32.2017.80

Domanda di prestazioni. Riconosciuto diritto ad una rendita intera dal 1. maggio 2012 e a un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 30 dicembre 2013.Conferma della valutazione medica (SAM), dell'i

22 gennaio 2018Italiano82 min

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Fatti

i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di

rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di

indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò

significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non

avrà più il medesimo significato il precedente criterio della "resistenza

alle terapie" come condizione necessaria per la concessione di una rendita

AI. (…)”.

2.5. Se, però, un assicurato

maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido,

l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non

è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non può cagionare una

vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere

da questi l'esercizio di un’attività lucrativa.

Per questo motivo l'art. 8

cpv. 3 LPGA parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete

all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità, SVR

1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V

136). In questo senso l’art. 28a cpv. 2 LAI prevede che l'invalidità

dell’assicurato che non esercita un’attività lucrativa ma svolge le mansioni

consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che intraprenda

un’attività lucrativa è valutata, in deroga all’articolo 16 LPGA, in funzione

dell’incapacità di svolgere le mansioni consuete.

A sua volta, l'art. 27

cpv. 1 OAI precisa che per mansioni consuete di una persona senza attività

lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli

usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e

di pubblica utilità e che per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni

attività svolta dalla comunità.

L’invalidità viene così

valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare

mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158

consid. 3c). Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della

sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere

posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag.

139; Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; Maurer,

Bundessozialversicherungsrecht, 1994, pag. 145). Di regola si presume che non

vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella

sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo

concernono. Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito

che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa

eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire

personalmente (RCC 1984 pag. 139). L'importanza dell'attività della persona che

si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla

situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si

distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o

altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge

collabora nell'impresa dell'altro.

2.6. Nel caso in cui, invece,

l'interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori

invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa, torna applicabile l’art.

28a cpv. 3 LAI, secondo cui se l'assicurato esercita un'attività

lucrativa a tempo parziale o collabora gratuitamente nell'azienda del coniuge,

l'invalidità per questa attività è valutata secondo l'articolo 16 LPGA. Se

svolge anche le mansioni consuete, l'invalidità per questa attività è

determinata secondo il capoverso 2. In tal caso, occorre determinare la parte

dell'attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell'azienda del

coniuge e la parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il

grado d'invalidità nei due ambiti.

Questo metodo di

graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto") è stato

ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.

Anche in altre occasioni

l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad assicurati che

svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e consacrano il

resto del loro tempo all'attività casalinga, è conforme alla legge e alla

volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell'art. 8

CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in

Plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005,

pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.).

Questa giurisprudenza è

stata ribadita ulteriormente nelle DTF 137 V 334, 133 V 504 e 133 V 477.

In una sentenza pubblicata

in DTF 134 V 9, l'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza e ha

ammesso la possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi

dell'attività lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito

dell'applicazione del metodo misto. Una eventuale ridotta capacità nell'ambito

professionale o nell'ambito dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo

l'art. 27 OAI) in seguito a maggiori sforzi compiuti nell'altro settore

d'attività va tuttavia presa in considerazione solo a determinate condizioni.

Ricordato che il metodo

misto è previsto per le persone che esercitano un’attività lucrativa e che

oltre a questa conducono un’economia domestica o svolgono altre mansioni ai

sensi dell’art. 8 cpv. 3 LPGA (art. 5 cpv. 1 vLAI nel tenore in vigore sino al

31 dicembre 2002), secondo giurisprudenza la riduzione del tasso di occupazione

esigibile in un’attività lucrativa senza che questo tempo libero venga

consacrato allo svolgimento delle mansioni consuete è irrilevante ai fini del

metodo di valutazione dell’invalidità. In quest’ultima fattispecie è

applicabile il metodo ordinario (DTF 131 V 51).

Chiamata a pronunciarsi in

un caso in cui si trattava di valutare l'invalidità per gli

assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale senza

consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete,

l’Alta Corte, nella DTF 142 V 290, ha stabilito che “(…)

la giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che concerne il metodo di confronto dei

redditi applicabile alle persone che esercitano un'attività lucrativa a tempo

parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni

consuete, deve essere precisata nel senso che la limitazione nell'ambito

lucrativo - in funzione dell'estensione del tasso ipotetico d'attività

lucrativa parziale - deve essere considerata in modo proporzionale (consid. 7.

(…)” (regesto della DTV 142 V 290).

Ancorché non applicabile

alla presente fattispecie va ricordata la giurisprudenza sviluppata dal TF dopo

la sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016 nella causa Di Trizio contro Svizzera –

divenuta definitiva a seguito del rifiuto, in data 4 luglio 2016, da parte

della Grande Camera della Corte europea dei diritti dell’uomo, della richiesta

avanzata dalla Svizzera di un riesame della stessa –, nella quale la

seconda sezione della Corte europea dei diritti dell’uomo, chiamata a

pronunciarsi in una fattispecie in cui il TF aveva confermato la soppressione

del diritto alla rendita nel caso di un’assicurata che, dopo la nascita di due

gemelli, con l’applicazione del metodo misto non raggiungeva più un grado

d’invalidità pensionabile (STF 9C_49/2008 del 28 luglio 2008), ha tuttavia

dichiarato (per 4 voti contro 3) che vi è stata una violazione dell’art. 14

combinato con l’art. 8 CEDU, che non va esaminata separatamente la violazione

dell’art. 14 combinato con l’art. 6 CEDU e che non va esaminata separatamente

neppure la violazione dell’art. 8 CEDU preso da solo.

Nella STF 9F_8/2016 del 20

dicembre 2016, pubblicata in DTF 143 I 50 (pronunciandosi sulla domanda

di revisione della STF 9C_49/2008 del 20 luglio 2008 a seguito della succitata

sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016 della Corte europea dei diritti dell’uomo),

la nostra Massima istanza ha concluso che vi è una violazione dell’art. 14

combinato con l’art. 8 CEDU allorquando le scelte (rientranti nella sfera di

protezione dell’art. 8 CEDU) prese dalla persona assicurata costituiscono la sola

causa del cambiamento di status e a seguito dell’applicazione del nuovo metodo

di calcolo del grado d’invalidità (metodo misto) risulta la soppressione della

rendita in via di revisione rispettivamente la limitazione temporale del

diritto alla rendita riconosciuta con effetto retroattivo. In una tale

costellazione, allorquando questa è riconducibile unicamente ad un cambiamento

di status e meglio al passaggio da assicurato con un’occupazione a tempo pieno

a quella di assicurato attivo parzialmente con mansioni consuete, per

ristabilire uno stato conforme alla CEDU bisogna rinunciare alla soppressione

della rendita ai sensi dell’art. 17 LPGA. Il TF ha pertanto concluso che in questo

caso la soppressione del diritto ad una rendita non è conforme alla CEDU.

L’Alta corte – rilevato che le precedenti considerazioni portavano

all’accoglimento della domanda di revisione della STF 9C_49/2008 del 28 luglio

2008 e rinviando alla Lettera circolare n. 355 del 31 ottobre 2016 dell’UFAS –

ha infine specificato che il giudizio del 2 febbraio 2016 della Grande Camera

della Corte europea dei diritti dell’uomo, all’infuori della costellazione

descritta al considerando 4.1, nulla mutava all’applicabilità del metodo misto.

Nella STF 9C_604/2016 del

1° febbraio 2017, pubblicata in DTF 143 I 60, il TF si è confermato nella

giurisprudenza di cui alla DTF 143 I 50 estendendola anche al caso di riduzione

della prestazione in caso di revisione.

Nella STF 9C_525/2016 del

15 marzo 2017 il TF ha sottolineato come l'UFAS medesimo nella Lettera

circolare n. 355 del 31 ottobre 2016 ha segnalato che il Consiglio federale sta

cercando di trovare una soluzione adeguata al problema (in argomento vedi le

STCA 32.2017.53 del 13 novembre 2017 e 32.2016.86 del 15 maggio 2017).

Va qui rilevato che con il

1. gennaio 2018 sono entrati in vigore gli articoli 27 e 27bis cpv.

2-4 OAI nel loro nuovo tenore (cfr. RU N. 107 del 19 dicembre 2017, pagg.

7581-7582) e che, al riguardo, dal comunicato stampa del 01.12.2017 dell’UFAS

intitolato “Maggiore equità nel calcolo del grado d’invalidità dei

lavoratori a tempo parziale”, risulta che “(…) il Consiglio federale

introduce un nuovo modello di calcolo per determinare il grado d'invalidità dei

lavoratori a tempo parziale, che contribuisce a migliorare la conciliabilità

tra famiglia e lavoro e soddisfa anche le richieste della Corte europea dei

diritti dell'uomo. Nella sua seduta del 1º dicembre 2017, il Consiglio federale

ha fissato l'entrata in vigore della relativa modifica d'ordinanza al 1º

gennaio 2018. (…)” (cfr. la succitata comunicazione agli atti).

Detti articoli non possono

tuttavia essere applicati alla presente fattispecie visto che, per consolidata

prassi (STF 2C_471/2009 del 23 luglio 2010 consid. 5.3), in caso di modifica

delle basi legali e in mancanza, come si avvera in concreto, di

regolamentazione transitoria contraria, si applicano le disposizioni in vigore

al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (cfr. anche la DTF 132 V

215 consid. 3.1.1). Per contro le norme procedurali, in assenza di disposizioni

transitorie, trovano immediata applicazione.

In argomento vedi anche la

STF 9C_553/2017 del 18 dicembre 2017 e la Lettera circolare AI n. 372 dell’UFAS

del 9 gennaio 2018.

2.7. Al fine di determinare il

metodo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve anzitutto

appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente

prima dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito verificare, fondandosi

sulla globalità delle circostanze, se, ipoteticamente, in assenza del

danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività

lavorativa. Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa

immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non

esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non

fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita

all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute

invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto

modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare

sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni

finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,

le affinità e la personalità dell'assicurato. A nessuno di questi elementi va

tuttavia attribuita un'importanza decisiva, per esempio nemmeno al mancato

raggiungimento del minimo d'esistenza nel caso del mancato esercizio di

un'attività lucrativa rispettivamente alla necessità economica di una simile

attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in

argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30 agosto 2012 consid. 3 e la giurisprudenza

ivi citata; vedi inoltre Meyer/Reichmuth, Rechtssprechung des Bundesgerichts

zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 60-62 e Blanc, La procédure

administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).

Questa valutazione deve

ugualmente prendere in considerazione la volontà ipotetica dell’assicurato che,

in quanto fatto interno, deve essere in regola generale dedotta da indizi

esterni (STF 9C_64/2012 dell’11 luglio 2012 consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20

dicembre 2006, consid. 4.1.).

Va ancora rilevato che il

metodo di calcolo non resta immutato. Ad ogni revisione si deve infatti

accertare quale sarebbe stata l'attività esercitata dall'assicurato se non

fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994

pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120

V 150; Meyer/Reichmuth, op. cit., pagg. 312-313; Blanc, op. cit., pag. 190-191).

2.8. Deve

innanzitutto essere premesso che al fine di stabilire il grado d’invalidità,

nella fattispecie in esame l’Ufficio AI, applicando il metodo misto e sulla

base dei dati forniti dalla ricorrente, ha valutato al 60% la parte dedicata

all’attività lavorativa e al 40% la quota dedicata alle mansioni domestiche.

Tale

suddivisione (rimasta incontestata) deve essere confermata, la relativa

conclusione essendo stata presa sulla base delle dichiarazioni rese

dall’assicurata in sede d’inchiesta domiciliare del 14 novembre 2013 (doc. AI

60/180, punto b) e del datore di lavoro (doc. AI 18/37, punto 2.9).

Quanto all’utilizzazione

del metodo misto – considerato che nella fattispecie concreta la

decisione di lavorare a tempo parziale non risulta essere riconducibile a dei

motivi familiari rientranti nella sfera di protezione dell’art. 8 CEDU, non

trattandosi quindi di una costellazione come quella descritta nelle DTF 143 I

50 e 143 I 60 –, conformemente alla succitata giurisprudenza federale

(cfr. consid. 2.6), nulla osta alla sua applicazione.

2.9. Nella fattispecie in esame,

come accennato (cfr. consid. 1.2), l’amministrazione, vista la richiesta di

perizia del 24 novembre 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI

94/251-252), ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM.

Dalla perizia

pluridisciplinare del SAM del 18 febbraio 2016 (doc. AI 117/286-386), risulta

che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di

natura reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e psichiatrica

(dr.ssa __________).

Sulla base delle

risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il

citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Sindrome da dolore cronico non specifica con tendenza alla

fibromialgia.

Sindrome cervicospondilogena cronica con:

- modiche

alterazioni degenerative senza neurocompressione,

- stato dopo

trauma con probabile colpo di frusta il 23.3.2011.

Sindrome lombospondilogena cronica con:

- modiche

alterazioni degenerative senza neurocompressione.

Periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a ds. con:

- modica

tendinopatia del sovraspinato senza lesioni transmurali (sonografia 3.11.2015).

Piccola lesione del corno posteriore del menisco mediale al ginocchio

ds. (MRI 11.7.2011).

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Lieve sindrome del tunnel carpale ds.

Disturbo dell'adattamento non specificato di tipo persistente di

rilevanza lieve. (…)" (doc. AI 117/309-310)

In sede di discussione i

periti hanno rilevato che:

" (…)

Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione

tra i medici periti del SAM. L'unica patologia che comporta un'inabilità

lavorativa è quella reumatologica.

Si tratta di una cittadina svizzera di 56 anni, sposata, una figlia,

domiciliata a __________. L'A., nata e cresciuta in __________, ha conseguito

in patria il diploma in dattilografia presso una scuola superiore. Poco dopo si

sposa e raggiunge con il marito i genitori di quest'ultimo ad __________. Dopo

la nascita della figlia nel 1979, lavora come cameriera ai piani presso un

albergo di __________. Dal 1983 al 1992 lavora come cameriera ai piani e

governante presso l'Albergo __________ a __________. Da luglio 1993 lavora come

ausiliaria di cure (ha eseguito un corso presso la __________ di tre mesi),

presso la Clinica __________ di __________ (nel reparto clinico di convalescenza

soprattutto per pazienti dopo interventi chirurgici ortopedici e oncologici e

pazienti psichiatrici), dall'1.1.2010 nella misura del 60%, corrispondente a 24

ore la settimana (l'A. descrive che di regola lavorava per una giornata intera,

in giorni non fissi, secondo il piano mensile). Viene descritta un'incapacità

lavorativa prolungata al 100% dall'infortunio della circolazione del 23.3.2011:

da allora I'A., non ha più ripreso alcuna attività lucrativa, il rapporto di

lavoro con la Clinica __________ è stato sciolto il 31.12.2011 dal datore di

lavoro. Inizialmente copertura da parte dell'Assicurazione Infortuni __________,

che dopo vari accertamenti, con decisione del 29.10.2012, sancisce che le

prestazioni per il trattamento medico e per l'indennità giornaliera sono

riconosciute fino al 31.10.2012. Subentra poi l'Assicurazione malattia che

riconosce l'indennità per perdita di guadagno fino a dicembre 2014: da allora

l'A. è senza introiti. Negli atti, soprattutto in seguito all'infortunio del

23.3.2011, vengono descritte diverse patologie, soprattutto in ambito

reumatologico / ortopedico, neurologico e psichiatrico. È stata inoltrata una

richiesta di prestazioni Al in data 15.11.2011. Per conto dell'Ufficio Al del

Canton Ticino viene eseguita una perizia reumatologica datata 11.12.2012 da

parte del Dr. med. __________, specialista FMH reumatologia, __________ (che

ritiene l'A. abile nella misura del 50% nell'attività di ausiliaria di cure,

nella misura del 100% in un'attività adatta allo stato di salute e nella misura

del 70% come casalinga) e un’inchiesta economica per le persone che si occupano

dell'economia domestica (datata 26.11.2013) che sancisce un impedimento nella

misura del 29%. Nel progetto di decisione dell'Ufficio Al del Canton Ticino del

4.9.2014 all'A. viene assegnato un grado Al 100% con diritto a rendita intera

dall'1.3.2012 che viene diminuita a ¼ di rendita grado 42% dall'1.9.2012 al

30.11.2013 (dopodiché vi è un grado Al del 31%). Nell'ambito delle osservazioni

vengono inoltrati nuovi atti medici. Il Servizio Medico Regionale nel suo

rapporto del 24.11.2014 ritiene indicato procedere con una valutazione medica

peritale interdisciplinare con valutazioni in ambito reumatologico,

psichiatrico e neurologico. In data 15.9.2015 l'Ufficio Al del Canton Ticino ci

incarica di effettuare una perizia interdisciplinare.

Durante il soggiorno dell'A. presso il SAM, abbiamo potuto

evidenziare le seguenti patologie decisive per la valutazione del caso:

Patologia reumatologica

In questo ambito l'A. è stata valutata dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato

clinico ed il referto della documentazione radiografica (descritta al capitolo

4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5,

giungendo alle seguenti conclusioni.

" Questa

paziente ha una lunga storia di dolori polidistrettuali. È già stata valutata

da 7 reumatologi (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________,

Dr. __________, Dr. __________ e Dr. __________). Tutti concordano con la

presenza di una sindrome da dolore cronico/sindrome somatoforme/fibromialgia e

tutti concordano con l'assenza di lesioni strutturali gravi a livello delle

localizzazioni dei dolori.

Dal mio

punto di vista questa valutazione è corretta. La paziente lamenta una lunga serie

di disturbi non organici che attribuisce agli infortuni subiti. Vi è un

correlato oggettivo tutt'al più parziale nel senso che l’esame clinico e gli

esami strumentali a disposizione mostrano modiche alterazioni degenerative a

carico della colonna vertebrale, della spalla destra e del ginocchio destro

conformi all’età dell'assicurata.

La sindrome

del dolore cronico e le modiche alterazioni degenerative incidono sul lavoro di

assistente di cura e in attività analoghe in modo oggettivamente lieve mentre

per quanto riguarda l’attività di casalinga o attività leggere e adatte non vi

è attualmente, dal mio punto di vista, alcun influsso sulla capacità

lavorativa.

disturbi della paziente sono assimilabili a una sindrome dolorosa cronica non oggettivabile

rispettivamente a una sindrome somatoforme o a una fibromialgia (per questa

diagnosi non sono tuttavia attualmente riempiti i criteri di classificazione

ACR 1990 o ACR 2010)."

Sulla base di queste costatazioni il nostro consulente valuta

l'attuale grado di capacità lavorativa, dal punto di vista reumatologico, nella

misura del 70% nell'attività da ultimo esercitata e nella misura del 100% in

un'attività adatta allo stato di salute e come casalinga.

Patologia neurologica

In questo ambito I'A. è stata valutata dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato

clinico ed il referto degli esami effettuati (descritti al capitolo 4.2), il

nostro consulente giunge alle seguenti conclusioni.

" Anche

all'attuale stato neurologico la paziente descrive un'ipoestesia

facio-brachiocrurale a destra senza distribuzione dermatogena come già nelle

precedenti valutazioni neurologiche e non neurologiche. Non vi è però un

coinvolgimento della sensibilità profonda, anche i riflessi in tutte le sedi

sono ben evocabili e simmetrici, segni piramidali assenti. A causa della sintomatologia

algica non è valutabile la forza muscolare all'emisoma destra senza comunque

riscontro di paresi di un gruppo muscolare appartenente ad un'unica radice

nervosa o ad un nervo periferico.

effettuato anche una valutazione ENG dei nervi mediano ed ulnare di destra,

esame che conferma una sindrome del tunnel carpale d'entità lieve, già

diagnosticata nel 2012 dal servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________.

Essa può al massimo determinare le parestesie accusate dalla paziente a livello

della mano destra ma non i dolori all'arto superiore destro.

eseguito poi anche una valutazione EMG dei muscoli deltoide e brachio-radiale

di destra, innervati rispettivamente dalle radici C5 e C6 di destra, senza

riscontro di anomalie, ossia senza segni di un danno neurogeno acuto o cronico.

Anche questo risultato combacia con quello descritto dal servizio di neurologia

dell’Ospedale __________ di __________ nel 2012.

Globalmente

quindi a parte una lieve sindrome del tunnel carpale destra non vi sono dei segni

oggettivabili di un danno del sistema nervoso centrale o periferico, nessun'argomento

per patologie endocraniche o mielopatie oppure per radicolopatie né in sede

cervicale né lombare. In base alle caratteristiche dell'emisindrome sensitiva destra

descritta dalla paziente essa è effettivamente da inquadrare come disturbo somatoforme,

ricordo che a riguardo sono già stati effettuati in passato anche i potenziale

evocati motori e somatosensoriali risultati nella norma.

Infine

la paziente descrive anche delle cefalee, non si tratta però di cefalee a se

stanti ma di cefalee legate ai dolori cervicali, quindi da inquadrare nell’ambito

di una problematica cervicocefalica che a sua volta sarà valutata nell’ambito

della consulenza reumatologica. In altre parole queste cefalee non sono

un'entità a se stante ma fanno parte del contesto globale dei dolori descritti

dalla paziente soprattutto in sede cervicale. Dal lato neurologico posso porre

diagnosi di: lieve sindrome del tunnel carpale destra.

Dalla

diagnosi neurologica suddescritta non deriva un'incapacità lavorativa per

qualsiasi attività professionale inclusa l’attività abituale della paziente,

inoltre nessuna riduzione della capacità lavorativa per i mestieri casalinghi.

Tenendo

conto dei vari atti medici messimi a disposizione non risulta neanche che in passato

è mai stata fatta una vera diagnosi neurologica ma piuttosto delle diagnosi reumatologiche,

gli stati neurologici anche in passato non hanno mai evidenziato dei segni

oggettivabili e dal lato strettamente neurologico non è mai stata attestata

un’incapacità lavorativa."

Patologia psichiatrica

In questo ambito l'A. è stata valutata dalla nostra consulente

Dr.ssa med. __________ (consulto allegato), che dopo aver descritto l'anamnesi

e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, è giunta alle seguenti

conclusioni.

" Ho

sottoposto l'A. al Test IES-rev ( Scala sull'impatto degli eventi - Assessing

Psychological Trauma and PTSD -A Handbook for Pratictioners Chapter 15 : the Impact

of Event Scale- ), rileva le eventuali difficoltà che le persone a volte

provano dopo aver subito eventi stressanti. Le risposte alle varie affermazioni

del test vengono indicate per livelli di sofferenza o disturbo riferito all'evento

stressante, nel corso degli ultimi sette giorni. Pertanto viene

evidenziato lo stato attuale di sofferenza.”

" Abbiamo

identificato come momento critico disfunzionale ancora presente, quindi

attuale, l’incidente del 2011. Abbiamo escluso "l’inseguimento"

perché nel raccontarlo mi ha descritto che è vero che si era molto spaventata

(me l'ha descritto nei dettagli), ma poi si è rivelato che la persona che la

stava "inseguendo" era un investigatore mandato dall’assicurazione.

Alla

valutazione del Test IES ritrovo un cut-off di 16, molto al di sotto del valore

di 32 che è il valore di assenza di un PTSD (disturbo postraumatico da stress),

quindi già dal valore totale non siamo di fronte alla presenza di un disturbo

postraumatico, così pure le sotto scale quale quella dei sintomi di evitamento

abbiamo un 13/32, per quanto riguarda i sintomi intrusivi (cioè pensieri ed immagini

che vanno ad intrudere la normale produzione psichica) abbiamo un 3/28, mentre

per quanto riguarda l'iperarousal uno 0. Quindi riassumendo abbiamo una condizione

dell'A. che va ad escludere la presenza di sintomi legati ad un disturbo

postraumatico da stress.

Così,

dai colloqui, quello che in realtà emerge è proprio il suo essere, forse un

poco rassegnata, ma che la disturba maggiormente, non facendola vivere serena,

è questo contenzioso ancora presente con l’assicurazione per l'incidente oltre

che alla preoccupazione circa i suoi problemi di salute fisica."

" A mio

parere, supportata dalla lettura degli atti, dai colloqui avuti con l’A., dal

risultato negativo del Test IES, e per quanto riguarda i criteri di Forster

ritrovo che nell’A. il quadro somatoforme non si colloca in una dimensione in

cui esiste una patologia psichica d'importante intensità, gravità e durata,

anzi la condizione psichica è lievissima tale da non richiedere terapia farmacologica.

Non esiste un ritiro sociale, e a mio parere una volta risolto il contenzioso

assicurativo, dovrebbe recuperare la tranquillità ed il disagio, lieve, attuale."

Sulla base di queste considerazioni la nostra consulente pone la

diagnosi (senza influsso sulla capacità lavorativa) di disturbo dell'adattamento

non specificato di tipo persistente di rilevanza lieve. Non vi sono diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa.

“ Come già espresso la condizione psichica attuale,

come anche riferito dal rapporto medico del 4.11.2015 della Dr.ssa med. __________

con "discorso polarizzato sui dolori e le vertenze assicurative... " unicamente

esprimeva il fatto di essere provata per le vertenze assicurative ancora in

corso e del fatto di non aver alcuna entrata economica" è una reazione,

con disagio, alla sua situazione di vita attuale, ma con una componente

patologica molto lieve e che non incide sulla capacità lavorativa.”

“ Nel passato vi è stata una riduzione della capacità

lavorativa praticamente da luglio 2012 con un'incapacità lavorativa al 50% fino

al settembre 2013. Successivamente a quella data non vi è nessuna incapacità

lavorativa, che vado a confermare con la mia valutazione di oggi in quanto le condizioni

di sconforto, di ansia e di nervosismo sono legati alla sua condizione sia

fisica che di contenzioso anche con l’assicurazione". (…)"

(doc. AI 117/310-314)

Visti tutti gli atti

medici raccolti – dopo un’attenta valutazione e posta la seguente

valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…)

l'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorico globale dell'A. nell'attività

da ultimo svolta come ausiliaria di cure è considerata nella misura del 70%. (…)”

(doc. AI 117/314) – i periti hanno espresso la seguente valutazione

circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione e hanno così

risposto ai quesiti posti dall’avv. RA 1 (cfr. doc. AI 95/254):

" (…)

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale

8.1.1 A

quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità

lavorativa?

Conseguenze sull'attuale capacità lavorativa derivano dalle

patologie descritte in ambito reumatologico, mentre invece, come descritto nei

capitoli precedenti, dal punto di vista neurologico e psichiatrico vi è

attualmente una capacità lavorativa piena in qualsiasi attività.

Come descritto dal nostro consulente, dal punto di vista

reumatologico l'A. presenta una lieve diminuzione della capacità lavorativa in

attività pesanti a mediamente pesanti che può essere giustificata dalla

presenza di modiche alterazioni degenerative cervicali e lombari e di una modica

tendinopatia del sovraspinato nonché di una piccola lesione a livello del corno

posteriore del menisco mediale del ginocchio ds. Sono dunque mediamente

limitati lavori molto pesanti e leggermente limitati lavori mediamente pesanti

come anche posizioni inergonomiche, movimenti ripetitivi di

flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti ripetitivi di

flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di torsione delle

ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a piedi (oltre un'ora

senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto accidentati, il salire e

scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre lievemente limitati

lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore ds. attorno e sopra l'orizzontale.

Secondo il nostro consulente, attualmente, come assistente di cura l'A. è abile

al lavoro nella misura del 70% (riduzione del rendimento). Da un punto di vista

soggettivo la situazione è gradualmente peggiorata soprattutto nel corso

dell'ultimo anno e mezzo senza che alcuna nuova lesione possa spiegare questo

vissuto soggettivo. Da un punto di vista oggettivo la situazione è gradualmente

migliorata per quanto riguarda gli aspetti traumatici, in accordo con la

valutazione del Dr. med. __________. Il nostro consulente ritiene che la sua

valutazione coincide pienamente con la valutazione del Dr. med. __________ per

quanto riguarda gli aspetti ortopedici.

8.1.2 Indicare

la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al

giorno.

Sulla base di quanto descritto al punto 8.1.1 l'attuale capacità

lavorativa globale, nell'attività da ultimo esercitata di ausiliaria di cure, è

considerata nella misura del 70%.

8.1.2.1 Se

la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale

percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente

ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.

Va inteso come riduzione del

rendimento nell'arco dell'intera giornata lavorativa.

8.1.2.2 Se

la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se

vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.

Vedi sopra.

8.1.2.3 Se

si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state

conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

Eventuali pause supplementari sono già

state conteggiate.

8.1.3 Facendo

riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa

indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?

Sulla base di quanto descritto dai nostri consulenti e di quanto

descritto negli atti, l'A. può essere ritenuta totalmente inabile al lavoro in

qualunque attività dall'infortunio del 23.3.2011 sino a maggio 2012 (come

descritto dal Dr. med. __________ nella sua perizia reumatologica dell'11.12.2012).

In seguito, tenendo in considerazione la valutazione del Dr. med. __________ e

tenendo in considerazione la patologia psichiatrica, analogamente a quanto

descritto dal Servizio Medico Regionale nel suo rapporto dell'1.5.2014 (le incapacità

lavorative descritte in ambito reumatologico e psichiatrico non vanno sommate ma

integrate, in quanto le patologie che causano una diminuzione della capacità

lavorativa comportano delle limitazioni funzionali che si sovrappongono) l'A. è

inabile al lavoro nella misura del 50% come ausiliaria di cura, in un'attività

leggera ed adatta vi è un'incapacità lavorativa nella misura del 50% da maggio

2012 a settembre 2013 (da settembre 2013 capacità lavorativa piena) e come

casalinga vi è un'incapacità lavorativa nella misura del 30% (29%

dall'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia domestica

del 26.11.2013). A partire dalla perizia medica del Dr. med. __________ del

12.6.2014 l'A. è ritenuta globalmente abile al lavoro nella misura del 70% come

assistente di cura e nella misura del 100% in un'attività adatta (come

casalinga nell'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia

domestica del 26.11.2013 viene descritto un impedimento nella misura del 29%).

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata

9.1.1 Quali

caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso

di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza

limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)

Dal punto di vista reumatologico,

come già descritto nel capitolo precedente, I'A. presenta una lieve diminuzione

della capacità lavorativa in attività pesanti a mediamente pesanti che può

essere giustificata dalla presenza di modiche alterazioni degenerative

cervicali e lombari e di una modica tendinopatia del sovraspinato nonché di una

piccola lesione a livello del corno posteriore del menisco mediale del

ginocchio ds. Sono dunque mediamente limitati lavori molto pesanti e

leggermente limitati lavori mediamente pesanti come anche posizioni inergonomiche,

movimenti ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti

ripetitivi di flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di

torsione delle ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a

piedi (oltre un'ora senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto

accidentati, il salire e scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre

lievemente limitati lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore destro

attorno e sopra l'orizzontale.

Le risorse fisiche sono descritte in

modo dettagliato alla fine del consulto reumatologico.

Sulla base di queste constatazioni,

secondo il nostro consulente in reumatologia, l'A. è in grado di svolgere

qualunque attività leggera ed adatta a tempo pieno e con pieno rendimento. Come

già descritto nei capitoli precedenti, dal punto di vista neurologico e

psichiatrico vi è una capacità lavorativa piena in qualunque attività.

9.1.2 Indicare

la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al

giorno.

In un'attività adeguata vi è

attualmente una capacità lavorativa globale, sulla base di quanto descritto al

punto 9.1.1, nella misura del 100%.

9.1.2.1 Se

la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale

percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente

ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.

Abilità lavorativa del 100%.

9.1.2.2 Se

la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se

vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.

Vedi sopra.

9.1.2.3 Se

si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state

conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.

-.-

9.1.3 Facendo

riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa

indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?

Sulla base di quanto descritto dai nostri consulenti e di quanto

descritto negli atti, l'A. può essere ritenuta totalmente inabile al lavoro in

qualunque attività dall'infortunio del 23.3.2011 sino a maggio 2012 (come

descritto dal dr. med. __________ nella sua perizia reumatologica

dell’11.12.2012). In seguito, tenendo in considerazione la valutazione del Dr.

med. __________ e tenendo in considerazione la patologia psichiatrica,

analogamente a quanto descritto dal Servizio Medico Regionale nel suo rapporto

dell'1.5.2014 (le incapacità lavorative descritte in ambito reumatologico e

psichiatrico non vanno sommate ma integrate, in quanto le patologie che causano

una diminuzione della capacità lavorativa comportano delle limitazioni

funzionali che si sovrappongono) l'A. è inabile al lavoro nella misura del 50%

come ausiliaria di cura, in un'attività leggera ed adatta vi è un'incapacità

lavorativa nella misura del 50% da maggio 2012 a settembre 2013 (da settembre

2013 capacità lavorativa piena) e come casalinga vi è un'incapacità lavorativa

nella misura del 30% (29% dall'inchiesta economica per le persone che si

occupano dell'economia domestica del 26.11.2013). A partire dalla perizia

medica del Dr. med. __________ del 12.6.2014 l'A. è ritenuta globalmente abile

al lavoro nella misura del 70% come assistente di cura e nella misura del 100%

in un'attività adatta (come casalinga nell'inchiesta economica per le persone

che si occupano dell’economia domestica del 26.11.2013 viene descritto un impedimento

nella misura del 29%).

9.1.4 Esprimersi

anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle

diverse funzioni.

Nell'inchiesta economica per le persone

che si occupano dell'economia domestica del 26.11.2013 è stato descritto un

impedimento nella misura del 29%. Se necessario si potrebbe effettuare una

nuova inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia

domestica.

9.2 Reintegrazione professionale

9.2.1 Sono

medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione

nella libera economia?

Sì.

9.2.2 In

caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?

Da subito.

9.2.3 Di

quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?

Devono essere rispettate le limitazioni descritte al punto

9.1.1.

9.2.4 Se

in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è

presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato

attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.

Non si tratta di revisione.

9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.

9.3.1 Adeguatezza

della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee

guida?

Secondo il nostro consulente in reumatologia

non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute. Dal suo

punto di vista l'A. non deve essere operata particolarmente per quanto riguarda

la lesione meniscale. La decisione a riguardo di interventi chirurgici non deve

essere lasciata a chirurghi ortopedici. In accordo con il Dr. med. __________

l'unica presa a carico possibile di questa sindrome del dolore cronico con

rivendicazioni assicurative è una presa a carico multidisciplinare orientata a

cure conservative.

Da un punto di vista oggettivo non

sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine in assenza di

qualunque lesione strutturale rilevante (rispettivamente non conforme all'età).

Secondo il nostro consulente in

neurologia la prognosi per quanto riguarda la sindrome del tunnel carpale a ds.

è favorevole, i dati ENG attuali corrispondono all'incirca a quelli descritti

dal servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________ nel 2012 con

un decorso quindi stabile. In quell'occasione è stato effettuato anche un esame

ENG del nervo mediano sin. che avrebbe evidenziato anche in questa sede una

lieve sindrome del tunnel carpale che il Dr. med. __________ non ha indagato

maggiormente per l'assenza di sintomi in questa sede. Se mai la sindrome del tunnel

carpale dovesse diventare più sintomatica sarebbe anche facilmente da trattare

con per esempio un approccio chirurgico abbastanza semplice.

Secondo la nostra consulente in

psichiatria non è necessario alcun intervento di tipo terapeutico dal punto di

vista psichiatrico: la prognosi a medio-lungo termine potrà evolvere verso una

continua evoluzione positiva nell'ambito di una risoluzione delle sue vertenze

assicurative.

9.3.2 Quale

miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare

con una terapia adeguata e in quanti mesi?

Vedasi risposta al quesito precedente

9.3.1.

9.3.3 Altri

suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di

lavoro, mezzi ausiliari ecc.)

-.-

10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

10.1 Altri quesiti del medico SMR.

Non ce ne sono.

10.2 Si chiede

al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo

rappresentante legale.

Domande particolari poste dall’avv. RA 1

1. l’A

presenta un danno alla salute fisica?

Sì, dal punto di vista reumatologico

I'A. presenta modiche alterazioni degenerative a carico della colonna

cervicale, lombare, del tendine sovraspinato e del menisco mediale descritte in

dettaglio in precedenza.

Dal lato neurologico l'A. presenta

una lieve sindrome del tunnel carpale a ds.

Considerandi

2.

L'A.

presenta in particolare un danno alla salute alla spalla ds./braccio ds.?

Per quanto riguarda la spalla ds.

l'A. presenta una modica tendinopatia (sonografia del 3.11.2015) del

sovraspinato mentre la MRI descrive lesioni interstiziali. Si tratta di una

disomogeneità del tendine che è normale all'età dell'A.

Dal lato neurologico l'A. presenta

una lieve sindrome del tunnel carpale a ds.

3.

caso affermativo di che problema si tratta?

A livello della spalla ds. vi è una

tendinopatia del sovraspinato e dal lato neurologico una sindrome del tunnel

carpale.

4.

caso affermativo di che problema si tratta?

Secondo il nostro consulente in

reumatologia tale problematica limita minimamente la capacità lavorativa

dell'A. in lavori pesanti a mediamente pesanti e molto ripetitivi, soprattutto

attorno e sopra l'orizzontale. In un lavoro adatto, questa modica tendinopatia

non influenza la capacità lavorativa. La sindrome del tunnel carpale non limita

la capacità lavorativa dell'A.

5.

Tale

problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?

No.

6.

L’A.

presenta un danno al ginocchio ds. e meglio al menisco?

L'A. presenta una piccola lesione del

corno posteriore del menisco mediale che raggiunge la superficie articolare.

7.

caso affermativo: di che problema si tratta?

Lesioni meniscale.

8.

Tale

problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che

misura?

Tale problema può limitare la

capacità lavorativa dell'A. in misura minore in attività molto pesanti a

pesanti e in lunghi spostamenti a piedi, su terreni accidentati, su scale e

scale a pioli nonché nella posizione inginocchiata ed ai movimenti molto

ripetitivi di flessione-estensione delle ginocchia in carico. È utile notare

come lesioni su base degenerativa del corno posteriore del menisco mediale

siano reperti estremamente comuni in soggetti oltre i 50 anni.

9.

Tale

problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?

No.

10.

L'A. presenta delle contratture muscolari?

No.

11.

In caso affermativo: di che problema si tratta?

Il nostro consulente in reumatologia

descrive che non si trovano contratture muscolari agli atti od in occasione

della sua visita per la perizia multidisciplinare SAM.

12.

Tale

problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che

misura?

No.

13.

Tale

problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?

No.

14.

L'A.

presenta un danno vertebrale?

L'A. presenta modiche alterazioni

degenerative descritte in dettaglio nella radiologia a carico della colonna

cervicale e lombare. Si tratta di alterazioni degenerative che sono estremamente

comuni in soggetti oltre i 50 anni in accordo con la valutazione del Dr. med. __________.

15.

In caso affermativo: di che problema si tratta?

Modiche alterazioni degenerative.

16.

Tale

problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che

misura?

Le alterazioni degenerative possono

limitare leggermente la capacità lavorativa in attività molto pesanti a pesanti,

movimenti ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco.

17.

Tale

problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?

No.

18.

Quale/i

altro/i danno/i alla salute presenta attualmente l'A.?

Secondo il nostro consulente in

reumatologia il problema principale è una sindrome da dolore cronico, cioè

dolori polidistrettuali senza correlato organico o con tuttalpiù un correlato

molto parziale.

Come descritto dalla nostra

consulente in psichiatria, l'A. non presenta danni alla salute di tipo

psichiatrico, ma una reazione si disfunzionale ma non tale da impedirle l'attività

lavorativa completa dal punto di vista psichiatrico: quindi dal punto di vista

psichiatrico non si ha una limitazione della sua capacità lavorativa né in attività

lucrative, né come casalinga.

19.

caso affermativo: di che problema si tratta?

Si tratta di una sindrome da dolore

cronico non specifica / fibromialgia / sindrome somatoforme.

20.

Tale

problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che

misura?

Tale problema limita la capacità

lavorativa in modo importante da un punto di vista soggettivo mentre da un

punto di vista oggettivo l'influsso di questa sindrome del dolore cronico sulla

capacità lavorativa è nullo.

21.

Tale

problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?

No.

22.

Per

il suo danno alla salute attuale, I'A. subisce globalmente una riduzione

della funzionalità e/o della capacità lavorativa? E in particolare nella

funzione di assistente di cure?

Le problematiche reumatologiche

citate sotto le diagnosi con ripercussione sulla capacità limitano la capacità

lavorativa dell'A., come assistente di cura, nella misura del 30%.

Dal punto di vista neurologico e

psichiatrico vi è una capacità lavorativa piena in qualsiasi attività

lavorativa.

23.

quali compiti l'A. ha delle limitazioni e in quale misura?

Vedasi le risposte ai quesiti 8.1.1 e 9.1.1.

24.

danno alla salute è soggetto a peggioramento?

Secondo il nostro consulente in

reumatologia non sono da prevedere cambiamenti rilevanti a medio-lungo termine.

Secondo il nostro consulente in neurologia è possibile che la sindrome del

tunnel carpale a ds. in futuro possa peggiorare, anche se l'evoluzione negli

ultimi tre anni mostra un decorso del tutto stabile: comunque anche se dovesse

peggiorare in futuro, sarebbe in genere facilmente trattabile.

Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio

Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,

affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 117/314-323)

Viste le succitate

risultanze mediche, il medico SMR dr. __________, nel rapporto finale del 4

luglio 2016 (doc. AI 118/387-391) ha confermato un incapacità lavorativa

(riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 al 22 maggio 2012 in

qualsiasi attività, del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno 2014

nell’attività abituale e del 50% dal 23 maggio 2012 e dello 0% dal 1. settembre

2013.

in un’attività adeguata. Quanto all’attività di casalinga il medico SMR ha

confermato un’inabilità (riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 e

del 30% dal 23 maggio 2012.

L’assicurata, con

osservazioni del 22 aprile, del 19 maggio e dell’8 giugno 2016 (doc. AI

128/409-411, 129/412-414 e 135/420-424), ha contestato la valutazione medica

producendo, in particolare, lo scritto del 6 giugno 2016 del dr. __________ che

si è così espresso in merito alla perizia del SAM: “(…) Ad 5:

Diagnosi: La periartropatia omero-scapolare cronica tendinotica era stata

investigata con RM il 31.10.2011, dove viene descritta una tendinopatia (tumefazione)

all'interno del tendine sovraspinato con rotture interstiziali, borsite

sotto-acromeale e sotto-deltoidea cioè con componente infiammatoria. Ad

8.1.1

Il deficit funzionale più importate è la diminuita mobilità e caricabilità

della colonna cervicale e lombare associati a tensioni muscolari dolorose.

Nella diagnosi al punto 5 viene elencata correttamente la sindrome

cervicospondilogena e lombospondilogena cronica. Anche in questo concordano

tutti gli specialistici reumatologici eppure nella perizia la sintomatologia

vertebrale cronica non viene valutata come deficit funzionale. Non sono

sicuramente le modiche alterazioni degenerative a giustificare la limitazione

della capacità lavorativa che viene valutata nella misura del 70% come

assistente di cura. Anche fra reumatologi si possono avere opinioni divergenti.

Ritengo comunque che in una perizia pluridisciplinare si debba tenere in

considerazione anche l'opinione degli altri specialisti reumatologi che sono di

parere completamente opposto. Nel rapporto del Dr. __________ del 25.03.15 si

legge: la A. non può più fare l'assistente di cura, la prognosi è sfavorevole.

Nella mia lettera all'Avv. RA 1 dell’8.08.2014 scrissi: ritengo che la A. sia

inabile al lavoro di assistente di cura al 100% e lo rimanga in modo

definitivo. Ad. 9.3.1 Se la decisione a riguardo di interventi

chirurgici non deve essere lasciata a chirurghi ortopedici, chi altro deve prendere

tale decisione? Non sono dell'avviso che siano assenti lesioni rilevanti e lo

spiego più avanti. Ad. 10.3.1 [ndr. recte 10.2.1; così come in tutti

i punti 10.3 che seguono si tratta in realtà del rispettivo punto 10.2] È

importante distinguere tra danni strutturali (per esempio: frattura o deformazione

di una vertebra) appurati tramite l'esame radiologico, e il danno funzionale che

consiste in una limitazione della mobilità associata a contratture muscolari

dolorose. Tale limitazione viene diagnosticata con l'esame clinico ed è spesso

dovuta a disfunzioni vertebrali ipomobili (vertebre parzialmente bloccate). Le

alterazioni degenerative descritte si riscontrano spesso in età avanzata

all'esame radiologico. Possono causare disturbi ma non sempre lo fanno . Il vero

danno vertebrale nella fattispecie consiste come già accennato, nella sindrome

vertebrale cronica. All'esame clinico della A. si reperiscono disfunzioni

vertebrali ipomobili in sede cervicale alta (C1-C3) causando anche cefalee e

sensazioni di capogiro, al passaggio cervico-toracale con irradiazioni alla

spalla e al braccio destro, e in sede lombare inferiore. La conseguente

limitazione della mobilità è associata a contratture muscolari dolorose

(tendomiopatie d'inserzione e a catena lungo gli arti). Ad. 10.3.2 Le alterazioni

riscontrate all'esame RM della spalla destra non sono normali all'età della A. Ad.

10.3.8

Si tratta di una lesione traumatica. Ad. 10.3.10 Contratture

muscolari sono state descritte a più riprese: nel mio rapporto del 06.05.2013,

nel rapporto del Dr. __________ del 26.04.2013 e in quello del Dr. __________

del 25.03.15. Tali contratture si riscontrano tutt'ora all'esame clinico,

all'ispezione e palpando i muscoli con le dita. 10.3.11: vedasi 10.3.10.

10.3.14

e 15: vedasi 10.3.1 Ad 10.3.16: Si, al

punto che l'A. non potrebbe più fare il lavoro come assistente di cura che ha

fatto fino all'incidente del 2011 . Per questo lavoro è inabile al 100%. Ad.

10.3

: La sindrome da dolore cronico non è il problema principale. Tale

sindrome è secondaria, cioè si è sviluppata per i dolori persistenti durante il

lungo periodo. Anche la sindrome fibromialgica è oggettivabile ed è definita

secondo i criteri ACR (American College of Rheumatology). La vera causa

principale dei disturbi consiste nella sindrome cervicale e lombovertebrale cronica,

che è la vera causa primaria dei dolori e delle limitazione funzionali. Ogni

reumatologo FMH è in grado di fare correttamente questa diagnosi con il solo

esame clinico senza avere necessariamente un correlato radiologico. Si può

avere un torcicollo e una lombaggine molto dolorosi anche in età giovanile con

un rachide radiologicamente sano. Perciò non è corretto ridurre la sindrome vertebrale

e addirittura la capacità lavorativa (vedi Nr. 8.1.1) alle modiche alterazioni

degenerative riscontrate all'esame radiologico. Nella diagnosi sono elencati

anche la periartropatia omero-scapolare, la lesione del menisco mediale che

sono sicuramente anche un danno alla salute ma ignorati nella risposta. 10.3.22

vedasi 8.1.1 e 10.3.16. Ulteriori osservazioni da tenere in

considerazione: - La signora RI 1 ha subito un infortunio il 23.03.11 senza

avere avuto alcuna colpa. Ha perso il posto di lavoro e non ha più potuto riprendere

un'attività lavorativa. È sempre stata in cura medica: deve assumere regolarmente

medicamenti, consultare diversi medici, fare trattamenti fisioterapici e

manipolativi del rachide. - Viene seguita da una psichiatra per sindrome

ansioso depressiva mentre non era mai stata in cura psichiatrica prima del 23.03.11.

- Ha sempre seguito le terapie ambulatoriali e stazionarie che le sono state

prescritte senza un miglioramento duraturo. Si può perciò affermare che

l'evento abbia provocato un danno all'integrità sia fisica che psichica. - Bisogna

tenere conto anche del decondizionamento dovuto a oltre 5 anni di assenza dal

lavoro. L'insoddisfazione della A. carica di tensione per il dilungarsi delle vertenze

assicurative, con la contemporanea riduzione della tolleranza al dolore ha portato

da un lato ad uno stato di scontentezza e dall'altra a un incremento della sindrome

dolorosa somatoforme con ulteriore riduzione della capacità lavorativa. Da notare

che la A. da diversi anni è in cura psichiatrica anche se, secondo la perizia psichiatrica

si tratta di una componente patologica molto lieve. Contrariamente a quanto esposto

dalla consulente in psichiatria al punto 9.3.1 l'A. è tutt'ora in cura dalla

Dr.ssa __________. La possibile evoluzione positiva nell'ambito di una risoluzione

delle vertenza assicurative potrebbe sfociare in un evoluzione completamente negativa

in caso di una risoluzione sfavorevole per la paziente. Questo porterebbe ad un

sicuro peggioramento della situazione psichica e della sindrome dolorosa somatoforme.

(…)” (doc. AI 135/421-423).

Il SAM, interpellato

dall’Ufficio AI su indicazione del medico SMR dr. __________ (cfr. doc. AI

131/416, 132/417 e 136/426), nel complemento del 19 luglio 2016 (doc. AI

137/427-429) ha precisato che “(…) in riferimento alla perizia

interdisciplinare del 18.2.2016 effettuata presso il SAM di __________, il

Servizio Medico Regionale dell'Ufficio Al ci ha inviato della nuova documentazione

chiedendo in merito una presa di posizione del perito reumatologo. Abbiamo

pertanto messo a disposizione la documentazione inviata al nostro consulente Dr.

med. __________, specialista FMH reumatologia, __________, che con il suo

rapporto del 4.7.2016, ci ha fatto pervenire la sua presa di posizione, che

riportiamo integralmente e con cui ci allineiamo. "La ringrazio della documentazione che mi ha

inviato. Si tratta di una lettera dell’avvocato RA 1 del 22.4.2016, di una

lettera dello stesso avvocato del 19. 5.2016 e dell’8 6.2016 e di una presa di

posizione del reumatologo curante Dr. med. __________ del 6.6.2016 allo stesso

avvocato RA 1. Le osservazioni del Dr. __________ non cambiano la mia valutazione

e non aggiungono elementi nuovi. Nella lettera del 22.4.2016 l’avvocato RA 1

contesta il fatto che la diagnosi di stato dopo distorsione della caviglia

destra con le relative adesioni nel 2010 sia stata annoverata tra le diagnosi

senza ripercussione sulla capacità lavorativa. Dal mio punto di vista le

lesioni descritte non sono lesioni gravi e non guarite attualmente in modo tale

da non più incidere sulla capacità lavorativa." (…)” (doc. AI

137/427).

Il dr. __________,

nell’annotazione del 4 agosto 2016, ha quindi concluso che “(…) in

considerazione delle osservazioni da parte del SAM a quanto riportato in fase

di audizione non vi sono dei cambiamenti delle esigibilità a livello

puramente medico rispetto al rapporto SMR del 25.2.1016. (…)” (doc. AI 140/437).

L’Ufficio AI, viste le

risultanze mediche suenunciate e ritenuta la valutazione economica (il

rapporto del consulente in integrazione professionale del 25 aprile 2013 sub

doc. AI 59/176-178, l’inchiesta domiciliare del 14 novembre 2013 sub doc. AI

60/179-184 e le tabelle con le riduzioni al reddito ipotetico da invalido

allestite il 21 marzo 2016 sub doc. AI 121/394-397 e 122/398), con decisione

del 4 aprile ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera

dal 1. maggio al 31 agosto 2012 ed ad un quarto di rendita dal 1. settembre

2012.

al 31 dicembre 2013 (cfr. consid. 1.2).

2.10

Per poter graduare

l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre

di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri

specialisti.

Il compito del medico

consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale

misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel

fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano

ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo

2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2

pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158).

Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni

sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente

ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio

delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF

ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In una sentenza

9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il

TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e

l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del

SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto

senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010

del 27 ottobre 2010).

Tuttavia, nel caso in cui

sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei

pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali

rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25

agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139

V 225 e 135 V 465).

Va poi evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 9C_757/2016 del 10

febbraio 2017 consid. 4.2;8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;8C_5/2011 del 27

giugno 2011;8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);

Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo fatto

che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).

2.11

Questo Tribunale, richiamata

la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici,

non ha motivi che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti

i periti del SAM nel loro rapporto 18 febbraio 2016 con complemento del 19

luglio 2016 (cfr. doc. AI 117/286-386 e 137/427-429, in parte riprodotti al

consid. 2.9).

Valutati i dati soggettivi

ed obiettivi, riportate le diagnosi con e senza influenza sulla capacità

lavorativa, il SAM ha proceduto alla discussione dei dati medici, tenendo conto

sia delle valutazioni specialistiche esterne che degli accertamenti eseguiti

durante la permanenza dell'assicurata presso il centro peritale (nei giorni 29

ottobre e 3, 4, 12 e 26 novembre 2015). Essi sono quindi giunti ad una

conclusione logica e priva di contraddizioni che stabilisce un’inabilità

lavorativa (riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 al 22 maggio

2012.

in qualsiasi attività, del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno

2014.

nell’attività abituale e del 50% dal 23 maggio 2012 e dello 0% dal 1.

settembre 2013 in un’attività adeguata.

In particolare, i periti

hanno approfonditamente esposto che, dopo il mese di settembre 2013, le

limitazioni erano da ricondurre alla problematica reumatologica, mentre che sul

piano neurologico e psichiatrico (fatto salvo, appunto, il periodo dal maggio

2012.

al settembre 2013 per quanto riguarda l’aspetto extra somatico) non vi era

alcuna diminuzione della capacità lavorativa. I periti e i consulenti si sono

espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato

accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione e hanno

valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni

risultanti dalle visite effettuate presso il SAM. Al referto va pertanto

attribuita piena forza probante.

In particolare, non è

possibile concludere differentemente avuto riguardo alle osservazioni del 6

giugno 2016 del dr. __________ (cfr. doc. AI 135/421-423, riprodotto in esteso

al consid. 2.9).

Infatti, il citato esame

RM-spalla destra del 31 ottobre 2011 (doc. AI 24/106 menzionato negli atti sub.

doc. AI 117/288), è stato considerato dai periti del SAM che, rispondendo ai

quesiti posti dall’avv. RA 1 circa il danno alla salute alla spalla destra,

hanno precisato che “(…) per quanto riguarda la spalla ds. l’A. presenta una

modica tendinopatia (sonografia del 3.11.2015) del sovraspinato mentre la MRI

descrive lesioni interstiziali. Si tratta di una dismogenità del tendine che è

normale all’età dell’A. (…)” (doc. AI 117/320).

Quanto alle asserite

diverse opinioni dei reumatologi coinvolti, le stesse sono state considerate

dai periti del SAM i quali si sono allineati a quanto concluso dal consulente

dr. __________ che, nel consulto del 4 novembre 2015 (doc. AI 117/350-361), ha,

tra l’altro, evidenziato che “(…) questa paziente ha una lunga storia di

dolori polidistrettuali. È già stata valutata da 7 reumatologi (Dr. __________,

Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________

e Dr. __________). Tutti concordano con la presenza di una sindrome da

dolore cronico/sindrome somatoforme/fibromialgia e tutti concordano con

l'assenza di lesioni strutturali gravi a livello delle localizzazioni dei

dolori. Dal mio punto di vista questa valutazione è corretta. La paziente

lamenta una lunga serie di disturbi non organici che attribuisce agli infortuni

subiti. Vi è un correlato oggettivo tutt'al più parziale nel senso che l’esame

clinico e gli esami strumentali a disposizione mostrano modiche alterazioni

degenerative a carico della colonna vertebrale, della spalla destra e del

ginocchio destro conformi all’età dell'assicurata. La sindrome del dolore

cronico e le modiche alterazioni degenerative incidono sul lavoro di assistente

di cura e in attività analoghe in modo oggettivamente lieve mentre per quanto

riguarda l’attività di casalinga o attività leggere e adatte non vi è

attualmente, dal mio punto di vista, alcun influsso sulla capacità lavorativa. I

disturbi della paziente sono assimilabili a una sindrome dolorosa cronica non

oggettivabile rispettivamente a una sindrome somatoforme o a una fibromialgia

(per questa diagnosi non sono tuttavia attualmente riempiti i criteri di

classificazione ACR 1990 o ACR 2010). […] Da un punto di vista soggettivo la

situazione è gradualmente peggiorata soprattutto nel corso dell'ultimo 1½ anno

senza che alcuna nuova lesione possa spiegare questo vissuto soggettivo. Da un

punto di vista oggettivo la situazione è gradualmente migliorata per quanto

riguarda gli aspetti traumatici, in accordo con la valutazione del Dr. __________.

La mia valutazione coincide pienamente con la valutazione del Dr. __________

per quanto riguarda gli aspetti ortopedici. Non condivido la difesa a

oltranza dell'incapacità lavorativa totale della paziente da parte dei medici

curanti. Ritengo che le osservazioni dei curanti siano in larga misura basate

su considerazioni astratte più che non su dati oggettivi. Non vi sono infatti,

da un punto di vista oggettivo, lesioni strutturali rilevanti che correlino con

il vissuto negativo dell'assicurata. Da un punto di vista reumatologico

(senza tener conto degli aspetti psichiatrici e psicosociali) non vi sono

ragioni perché l'assicurata non ritorni a un'attività lavorativa. (…)”

(doc. AI 117/355 punto 1. B e 357 punto 11, le sottolineature sono del

redattore).

Quanto all’assunto del dr.

__________ secondo il quale “(…) il vero danno vertebrale nella

fattispecie consiste come già accennato, nella sindrome vertebrale cronica.

All'esame clinico della A. si reperiscono disfunzioni vertebrali ipomobili in

sede cervicale alta (C1-C3) causando anche cefalee e sensazioni di capogiro, al

passaggio cervico-toracale con irradiazioni alla spalla e al braccio destro, e

in sede lombare inferiore. La conseguente limitazione della mobilità è

associata a contratture muscolari dolorose (tendomiopatie d'inserzione e a

catena lungo gli arti). (…)” (doc. AI 135/422, punto 10.3.1), questo

Tribunale rileva quanto segue. Il dr. __________ – a prescindere dalla

questione di natura squisitamente medica (che non tocca a questo Tribunale

dirimere) circa la questione a sapere se il dolore cronico sia il problema

principale (come concluso dai periti del SAM) o se tale sindrome sia secondaria

a quella cervicale e lombovertebrale cronica (come sostenuto dal dr. __________)

–, non pone delle limitazioni funzionali sostanzialmente diverse

rispetto a quelle ritenute dai periti del SAM e si limita ad indicare delle

disfunzioni vertebrali ipomobili in sede cervicale alta (C1-C3) e lombare

inferiore che causerebbero anche cefalee e sensazioni di capogiro di cui non

indica né la frequenza né l’intensità. Anche l’asserita limitazione della

mobilità associata a contratture muscolari dolorose – a prescindere dal

fatto che dette contratture non sono state ravvisate dal consulente dr. __________

e dal dr. __________ nella perizia del 12 giugno 2014 (cfr. doc. 57/134-149

dell’incarto Lainf; vedi anche la presa di posizione del 6 ottobre 2014 del dr.

__________ sub doc. 66/179-181 dell’incarto Lainf) – non è stata meglio

descritta. Sempre il dr. __________, nelle osservazioni del 6 giugno 2016 (cfr.

doc. AI 135/421-423), ha considerato anche aspetti extra somatici di cui egli

nemmeno è specialista.

Dal canto loro i periti

del SAM, nel complemento del 19 luglio 2016 (doc. AI 137/427-428), si sono allineati

al dr. __________ che, circa le succitate osservazioni 6 giugno 2016 del dr. __________,

ha rilevato che “(…) le osservazioni del Dr. __________ non cambiano la mia

valutazione e non aggiungono elementi nuovi. (…)” (doc. AI 137/427).

Nemmeno è possibile

seguire l’insorgente laddove sostiene che “(…) si rileva in particolare che

la perizia SAM non ha considerato correttamente la valutazione medica

specialistica 23 aprile 2015 del Dr. __________. Si evidenzia come la perizia

SAM nel riassunto degli atti riassume in modo incompleto tale documento,

omettendo di indicare la valutazione della capacità lavorativa ridotta del 20%

in attività adatta, dovuta alle molte limitazioni descritte (cambiare posizione,

camminare ogni 60 minuti, evitare di mantenere posizioni inergonomiche, di

sollevare pesi oltre 10 kg, di lavorare accovacciata o inginocchiata, evitare

lavori ripetitivi con il braccio vicino o sopra l'orizzontale ecc. (cfr. Perizia

medica specialistica 23 aprile 2015 del Dr. med. __________, pag. 12). D'altra

parte la perizia reumatologica SAM del 4.11.2015, è inesatta laddove

circoscrive le precedenti valutazioni reumatologiche sostanzialmente alla

fibromialgia (pag. 6, p.to 1 B), ma anche quando indica l'assenza negli atti di

contratture muscolari (pag. 9, risposta 11), attestate invece dalla valutazione

medica specialistica 23 aprile 2015 del Dr. __________ (pag. 10, risposta 14). La

valutazione reumatologica del SAM non è quindi completa, precisa e approfondita

e di riflesso neppure la valutazione globale della perizia SAM che la riprende.

Pertanto si deve piuttosto considerare la perizia medica specialistica 23

aprile 2015 del Dr. med. __________, FMH reumatologia (doc. F: perizia medica

specialistica 23 aprile 2015 Dr. med. __________). In presenza di opinioni

mediche contrastanti può ritenersi opportuna una perizia giudiziaria. (…)”

(I, punto 5, pag. 6).

Questo Tribunale rileva

innanzitutto che la perizia del 23 aprile 2015 del dr. __________ figura tra

gli atti della perizia pluridisciplinare del 18 febbraio 2016 (cfr. doc. AI

117/334-346) e che, essendo stata menzionata in esteso sotto gli “Atti da

noi richiesti o portati dall’A.” (cfr. doc. AI 117/293-294), è stata

sicuramente presa in considerazione dai periti del SAM.

Dalla descrizione degli

atti risulta, in particolare, che “(…) viste le sue problematiche l’A. non

può più esercitare il mestiere di assistente di cura in maniera normale

(impedimento nella misura del 100%). In un mestiere adatto la sua capacità

lavorativa può risultare ridotta del 20%, questo per tenere conto delle sue

problematiche fisiche e della necessaria riduzione della capacità lavorativa

che ne deriva. (…)” (doc. AI 117/294).

Inoltre, le limitazioni

funzionali poste dal dr. __________ – “(…) La paziente può

esercitare, in misura dell’80%, ancora attività in cui possa cambiare posizioni

da seduta ad in piedi a camminare ogni 60 minuti. Deve evitare il mantenimento di

posizioni inergonomiche del rachide cervicale e lombare. Deve evitare di

sollevare pesi superiori a 10 kg in maniera ripetuta. Non ha particolari

problemi in lavori di precisione. Deve evitare di lavorare su terreni

dissestati, salire a scendere frequentemente scale. Per la spalla dx deve

evitare lavori ripetitivi con il braccio vicino o sopra l’orizzontale. (…)”

(doc. AI 117/345, punto 32) – coincidono sostanzialmente con quelle

ritenute dai periti del SAM laddove hanno concluso che “(…) sono dunque

mediamente limitati lavori molto pesanti e leggermente limitati lavori

mediamente pesanti come anche posizioni inergonomiche, movimenti ripetitivi di

flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti ripetitivi di

flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di torsione delle

ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a piedi (oltre un'ora

senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto accidentati, il salire e

scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre lievemente limitati

lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore ds. attorno e sopra

l'orizzontale. (…)” (doc. AI 117/314).

A torto l’insorgente

pretende poi che “(…) con perizia medica specialistica 23 aprile 2015 il Dr.

med. __________, FMH in reumatologia (doc. F: perizia medica specialistica 23

aprile 2015 Dr. med. __________), ha chiarito che dal 1.11.2012 non vi è più

stato miglioramento dello stato di salute (p.to 6.2). Pertanto considerata

l’invalidità del 42% dal 23.05.2012, stabilita dall’AI, non si giustifica una

successiva riduzione del grado d’invalidità, considerato che non vi è più

stato miglioramento. (…)” (I, punto 6, pagg. 6 e 7).

Le conclusioni del dr. __________

si riferiscono infatti al solo aspetto infortunistico (in particolare il nesso

causale). In effetti, con la STCA del 24 ottobre 2013 (incarto 35.2013.33), questo

Tribunale – annullata la decisione su opposizione del 12 aprile 2013 con

la quale l’assicuratore infortuni aveva dichiarato estinto il proprio obbligo a

prestazioni dal 1. novembre 2012, in quanto i disturbi presentati

dall’assicurata non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità

naturale con l’evento del marzo 2011 – ha annullato la decisione su

opposizione impugnata indicando che “(…) l’assicuratore LAINF resistente, a

cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre una perizia a cura di

uno specialista in reumatologia/ortopedia e, alla luce dei relativi esiti,

definire di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurata a decorrere dal 1°

novembre 2012. (…)” (STCA del 24 ottobre 2013, incarto 35.2013.33, consid.

2.

, pag. 13).

La perizia pluridisciplinare

del 18 febbraio 2016 del SAM è stata invece richiesta, come accennato (cfr.

consid. 1.2), proprio vista l’annotazione del 24 novembre 2014 nella quale il

medico SMR dr. __________ ha addotto che “(…) nonostante valutazioni

antecedenti per AI (dr. __________: ormai sorpassata per tempo intercorso) e

per __________ LAINF (dr. __________: valutazione solo per nesso di causalità)

e a complemento degli antecedenti rapporti SMR. Si giustifica una rivalutazione

clinica globale che si possa esprimere sia su decorso delle esigibilità

(indipendentemente da fattore infortunistico) e prognosi oltre a esigibilità di

trattamenti psichico di sostegno. (…)” (doc. AI 94/251, la sottolineatura è

del redattore).

In particolare, dopo che

il dr. __________ aveva concluso per una capacita lavorativa del 50%

nell’attività abituale di ausiliaria di cure e del 100% in un’attività adeguata

dal 23 maggio 2012 (cfr. la perizia reumatologica dell’11 dicembre 2012 con complemento

del 22 marzo 2013 sub doc. AI 46/141-153 e 55/169), si sono resi necessari

ulteriori accertamenti medici di natura psichiatrica (aspetto, questo, che non

è stato considerato nell’ambito Lainf).

Infatti la dr.ssa __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto medico del 18 aprile 2014 (doc.

AI 77/217-218), ha indicato di avere in cura l’assicurata dal 16 luglio 2012

precisando che “(…) non vi sono criteri per porre diagnosi di disturbo di

personalità né per sindromi nevrotiche. Dal punto di vista psichiatrico ha

presentato fino al settembre scorso un episodio depressivo di media gravità

(ICD-10 F32.1) evoluto attualmente in un episodio di lieve gravità (F32.0). Ho

certificato fino al 06.09.2013 un’incapacità lavorativa al 50%. Attualmente

sulla base dell’episodio depressivo di grado lieve non vi è alcuna incapacità

lavorativa dal profilo psichiatrico. (…)” (doc. AI 77/218). La stessa

specialista, nel rapporto del 4 novembre 2015, ha attestato che “(…)

l’evoluzione dal 18.04.2014, data dell’ultimo mio rapporto, è stata positiva

nel senso che l’assicurata ha continuato a presentare un episodio depressivo di

grado lieve e non ho certificato alcuna incapacità lavorativa dal profilo

psichiatrico. All’ultimo colloquio il tono dell’umore era lievemente deflesso,

il decorso era polarizzato sui dolori e sulle vertenze assicurative, non

presentava disturbi cognitivi né disturbi psicotici né disturbi ansiosi.

Unicamente esprimeva il fatto di essere provata per le vertenze assicurative

ancora in corso e del fatto di non avere alcuna entrata economica. (…)”

(doc. AI 112/280).

Dal canto loro i periti

del SAM hanno confermato la valutazione della dr.ssa __________ che, nel

consulto del 21 gennaio 2016 (doc. AI 117/376-384), non ha posto alcuna

diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa precisando che “(…) nel

passato vi è stata una riduzione della capacità lavorativa praticamente da

luglio 2012 con un’incapacità lavorativa del 50% fino al settembre 2013.

Successivamente a quella data non vi è nessuna incapacità lavorativa, che vado

a confermare con la mia valutazione di oggi in quanto le condizioni di

sconforto, di ansia e di nervosismo sono legati alla sua condizione sia fisica

che di contenzioso anche con l’assicurazione. […] La prognosi a medio-lungo

termine potrà evolvere verso una continua evoluzione positiva nell’ambito di

una risoluzione delle sue vertenze assicurative. (…)” (doc. AI

117/382-383).

Stante tutto quanto sopra

questo Tribunale ribadisce che non ha alcun motivo per scostarsi dalla valutazione

dei periti del SAM, confermata anche dal medico SMR dr. __________ (cfr. il

rapporto finale del 25 febbraio e l’annotazione del 4 agosto 2016 sub doc. AI

118/387-391 e 140/437), che hanno concluso che, dopo un’inabilità lavorativa

(riduzione del rendimento) totale dal 23 marzo 2011 al 22 maggio 2012 in

qualsiasi attività, nell’attività abituale di ausiliaria di cure l’incapacità

lavorativa è del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno 2014 mentre che

in un’attività adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti la capacità

lavorativa è del 50% dal 23 maggio 2012 e del 100% dal 1. settembre 2013.

Questo vale anche avuto

riguardo al certificato medico del 6 luglio 2017 del dr. __________ (doc. L).

Al riguardo questo Tribunale può fare propria la valutazione del medico SMR dr.

__________ che, nell’annotazione del 13 luglio 2017, ha concluso che “(…) dall’attuale

rapporto del dr. __________ [ndr.: si riferisce al succitato doc. L] non

risultano nuovi elementi. Permangono quindi valide le conclusioni SAM in

assenza di una modifica dello stato di salute. (…)” (X/1).

Viste le suesposte

risultanze questo Tribunale ritiene pertanto che non sia necessario procedere

ad ulteriori accertamenti medici. Di conseguenza, nella misura in cui l’insorgente

chiedesse l’esperimento di una perizia giudiziaria – “(…) In presenza di

opinioni mediche contrastanti può ritenersi opportuna una perizia giudiziaria.

(…)” (I, punto 5, pag. 6) – la domanda va disattesa.

Al riguardo,

va ricordato che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce

l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione

anticipata delle; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure DTF 130 II 425

consid. 2.1 pag. 429; 122 II 464 consid. 4a pag. 469; 122 III 219 consid. 3c

pagg. 323-324 e 119 V 335 consid. 3c pagg. 343-344 tutte con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito

conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre

2010.

consid. 5.4; SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo

al previgente art. 4 cpv. 1 v. Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

2.12

In merito alla valutazione

economica, ribadita l’applicabilità del metodo misto (cfr. consid. 2.8), va

rilevato quanto segue.

2.12.1

Dal 23 maggio 2012 (dopo la

prima modifica dello stato di salute e momento in cui l’incapacità lavorativa

era del 50% in qualsiasi attività), a ragione l’amministrazione ha ritenuto che

l’assicurata non avrebbe potuto meglio valorizzare la sua capacità lavorativa

residua in attività alternative. Dal canto suo l’insorgente non ha contestato

gli importi ritenuti dall’Ufficio AI (dopo la seconda modifica dello stato di

salute dal settembre 2013 quando la capacità lavorativa in un’attività adeguata

era del 100%) di fr. 39'005.-- quale reddito da valido e di fr. 26'429.14 quale

reddito ipotetico da invalido (31'093.10 ridotti del 15% = 26'429.14; cfr. la

tabella allestita il 21 marzo 2016 e l’allegata riduzione al reddito ipotetico

da invalido sub doc. AI 121/394-398).

Infatti, partendo da una

diversa valutazione della capacità lavorativa in un’attività adeguata (50%

contro il 100%), l’importo indicato dall’insorgente di fr. 13'214.-- quale

reddito da invalido – “(…) L’assicurata potrebbe percepire un reddito

di CHF 13'214.--all’anno (…)” (I, , punto 7, pag. 7) – si ottiene

riducendo del 50% il reddito ipotetico di fr. 31'093.10 e applicando la

riduzione del 15% (31'093.10 x 50% ridotti del 15% = 13'214.56; cfr. la tabella

allestita il 21 marzo 2016 e l’allegata riduzione al reddito ipotetico da

invalido sub doc. AI 121/394-398).

Ritenuto quindi che

l’aspetto economico non è stato contestato dall’insorgente, questo Tribunale può

procedere come ha fatto l’amministrazione nel calcolo dei gradi d’invalidità

dal maggio 2012 e dal settembre 2013 (in questo senso cfr. le STCA 32.2017.40

del 20 settembre 2017 consid. 2.6; 32.2016.137 del 23 maggio 2017 consid. 2.8;

32.2016.122

del 10 maggio 2017 consid. 2.8; 32.2016.109 dell’8 maggio 2017

consid. 2.10; 32.2016.108 del 2 maggio 2017 consid. 2.9 e 32.2016.107 del 10

aprile 2017 consid. 2.6).

2.12.2

Periodo dal maggio 2012

Per la parte salariata – ritenuta

la capacità lavorativa del 50% nell’attività abituale e ribadito che l’insorgente

non avrebbe meglio valorizzato la sua capacità lavorativa residua in

un’attività alternativa – va ritenuto un tasso d’inabilità del 50%.

Per la parte casalinga –

ritenuto l’impedimento del 29% stabilito nell’inchiesta domiciliare del 14

novembre 2013 (cfr. doc. AI 60/179-184) – l’amministrazione ha considerato

un’inabilità del 29%.

Visti i gradi

d’impedimento, per la parte salariata del 50% e per quella casalinga del 29%,

rispettando la suddivisione dei campi d’attività (60% salariata e 40%

casalinga; cfr. consid. 2.8) e in applicazione del metodo misto (cfr. consid. 2.6 e 2.8) il grado d’invalidità globale si attesta al 42% (60

[parte salariata] x 50% [impedimento parte lucrativa] + 40 [parte casalinga] x

29% [tasso di impedimento nelle mansioni consuete] = 30% + 11,6% = 41,6%,

arrotondato al 42% secondo la DTF 130 V 121 consid. 3.2).

Questo grado d’invalidità conferisce

il diritto ad un quarto di rendita d’invalidità (cfr. consid. 2.2).

Anche volendo applicare,

per la parte casalinga, un impedimento pari al 30% (così come indicato

dall’insorgente e considerato dal medico SMR dr. __________ che ha attestato

un’incapacità nelle mansioni consuete di casalinga del 100% dal 23 marzo 2011 e

del 30% dal 23 maggio 2012; cfr. il rapporto finale SMR del 25 febbraio 2016

sub doc. AI 118/388), il risultato non cambia.

Anche in questa ipotesi il grado d’invalidità globale si attesta infatti al 42% (60

x 50% + 40 x 30% = 30% + 12% = 42%).

2.12.3

Periodo dal settembre 2013

Per la parte salariata –

ritenuta la capacità lavorativa del 100% in un’attività adeguata e considerati un

reddito da valido di fr. 39'005.-- e da invalido di fr. 26'429.14 – va

ritenuto un tasso d’inabilità del 32.24% ([39'005 - 26'429.14] x 100 : 39'005 =

32.

%).

Per la parte casalinga –

ritenuto l’impedimento del 29% stabilito nell’inchiesta domiciliare del 14

novembre 2013 (cfr. doc. AI 60/179-184) – l’amministrazione ha considerato

un’inabilità del 29%.

Visti i gradi

d’impedimento, per la parte salariata del 32.24% e per quella casalinga del

29%, rispettando la suddivisione dei campi d’attività (60% salariata e 40%

casalinga; cfr. consid. 2.8) e in applicazione del metodo misto (cfr. consid. 2.6 e 2.8) il grado d’invalidità globale si attesta al 31% (60

[parte salariata] x 32.24% [impedimento parte lucrativa] + 40 [parte casalinga]

x 29% [tasso di impedimento nelle mansioni consuete] = 19.34% + 11,6% = 30,94%,

arrotondato al 31% secondo la DTF 130 V 121 consid. 3.2).

Questo grado d’invalidità non

conferisce il diritto ad una rendita d’invalidità (cfr. consid. 2.2).

Anche volendo applicare,

per la parte casalinga, un impedimento pari al 30% (così come indicato

dall’insorgente e considerato dal medico SMR dr. __________ che ha attestato

un’incapacità nelle mansioni consuete di casalinga del 100% dal 23 marzo 2011 e

del 30% dal 23 maggio 2012; cfr. il rapporto finale SMR del 25 febbraio 2016

sub doc. AI 118/388), il risultato non cambia.

Anche in questa ipotesi il grado d’invalidità globale si attesta infatti al 31% (60

x 32.24% + 40 x 30% = 19.34% + 12% = 31.34%, arrotondato al 31% secondo la DTF

130.

V 121 consid. 3.2).

2.13

Da quanto sopra esposto

risulta che a ragione l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il

diritto ad una rendita intera dal 1. maggio 2012 (dopo l’anno di carenza e 6

mesi dopo la domanda di prestazioni AI del novembre 2011 ex art. 29 cpv. 1 LAI)

fino al 30 agosto 2012 (dopo tre mesi dal miglioramento del maggio 2012 ex art.

88a cpv. 1 OAI) e ad un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 30 dicembre

2013.

(dopo tre mesi dal miglioramento del settembre 2013 ex art. 88a cpv. 1

OAI).

Parimenti a ragione, dopo

il 30 dicembre 2013, non è più stato riconosciuto il diritto ad una rendita non

raggiungendo il grado d’invalidità la soglia pensionabile del 40%.

2.14

In simili circostanze, visto

tutto quanto precede, la decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso

respinto.

2.15

Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA

e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L'entità delle spese è

determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7

aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito delle

vertenze, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico

dell'insorgente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese per complessivi

fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti