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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

28 maggio 2019Italiano30 min

Source ti.ch

Fatti

i disturbi della percezione.

Concernente l'ultimo punto menzionato, su cui l'Al argomenta la

validità del loro rifiuto, abbiamo riferito l’“assenza di evidenti disturbi

della percezione", intendendo, nel contesto dell'osservazione

psichiatrica, l'assenza di dispercezioni tipo allucinazioni, appartenenti

prevalentemente alla sfera psicotica. Tuttavia, considerando in un senso più

ampio il termine "disturbo della percezione", come nell'ottica della

valutazione degli operatori Al, RI 1 presenta un disturbo psico-sensoriale a

livello genitale, con conseguenze comportamentali evidenti, che la portano ad

un'autostimolazione genitale ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (ad

esempio in classe o in attività di gruppo) e potenzialmente non strutturante

per l'elaborazione del suo vissuto emotivo. Tale comportamento sarebbe dunque

da considerare come un evidente disturbo della percezione inteso secondo i

criteri della valutazione dell'Assicurazione invalidità.

In conclusione i disturbi presentati dalla bambina sopracitata

rientrano a nostro avviso in un quadro d'infermità congenita N. 404, per i

quali dovrebbe essere riconosciuta.” (Doc. I)

1.3. Nella sua risposta del 26 luglio

2018 l’UAI, richiamata la presa di posizione del medico SMR, propone di

respingere il ricorso (cfr. doc. V/1).

1.4. In uno scritto del 14 agosto

2018 i dottori __________ e __________ hanno formulato le seguenti osservazioni:

" (…) Le

argomentazioni riportate nella risposta di causa risultano molto chiare.

Specificatamente i criteri, che definiscono la presenza di

disturbi della percezione, esplicitano la necessità di presenza di disturbi

somatici, che potenzialmente influenzino in maniera disfunzionale e patologica

determinate funzioni esecutive ed espressive. Fatto presente questo punto è

doveroso riconoscere la nostra erronea interpretazione del criterio

diagnostico, affermando, come descritto nel primo rapporto inviato all’Ufficio

AI, che RI 1 non presenta verosimili disturbi della percezione.

Nel contesto dell’analisi e della revisione diagnostica

confermiamo dunque l’inesattezza nel conferire l’infermità congenita 404 alla

paziente sopracitata, secondo i criteri della Guida all’IC 404 CPSI.

Tuttavia, per quanto emerge dalla nostra presa a carico, RI 1 soffre di severi

disturbi psichici dalla piccola infanzia, con impatto significativo nella

qualità dei comportamenti, delle relazioni, degli affetti, della motricità e

del linguaggio, per cui il riconoscimento di una patologia, come la necessità

delle prese a carico indicate su criteri clinici, dovrebbero essere rivedute e

riconosciute.

Chiediamo dunque la possibilità di poter riformulare la domanda

di provvedimenti sanitari concernente la situazione di RI 1, attraverso una

revisione dei contenti diagnostici, e ripresentarla presso i servizi dell’AI.”

(Doc. VII)

1.5. Il 4 settembre 2018 l’UAI ha

rilevato:

" (…) si

prende atto della richiesta della ricorrente e si ritiene quindi di dover

insistere nel chiedere la reiezione del ricorso per quanto concerne la domanda

di riconoscimento di provvedimenti sanitari concernenti l’OIC 404.” (Doc. IX)

considerato in diritto

2.1. Il TCA è chiamato a stabilire

se a ragione oppure no l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il

diritto alle prestazioni sanitarie in quanto non siamo in presenza di

un’infermità congenita secondo il n. 404 dell’OIC.

2.2. Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI

gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti

sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate

infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2

LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla

possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle

mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Il Consiglio federale

designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali

provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se

le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo uso della delega

di competenze di cui sopra, il Consiglio federale ha emanato l'ordinanza sulle

infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Esso dispone di un largo

potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art.

1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente

in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65;

Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con riferimenti).

Giusta l'art. 1 cpv. 2

OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il

Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché

le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non

eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.

Sono reputati

provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i

provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel

modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

Oggetto del diritto ai

provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle

singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite

si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto

di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in

questione.

Il diritto ai

provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al

trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte

dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza

medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.

Tra l'infermità congenita

e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da

quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di

questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).

Secondo la costante

giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il

parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100

V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et

pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).

2.3. L’Ordinanza sulle infermità

congenite al capitolo XVI “Malattie mentali e gravi ritardi dello sviluppo”

prevede quanto segue:

" 401. …

402. …

403. Oligofrenia

congenita (solo per la cura del comportamento eretistico o apatico)

404. Turbe

cerebrali congenite con conseguenza preponderante di sintomi psichici e

conoscitivi nei soggetti d’intelligenza normale, per quanto esse siano state

diagnosticate e curate come tali prima del compimento del nono anno di età

(sindrome psico-organica, sindrome psichica dovuta a una lesione diffusa o

localizzata del cervello e sindrome psico-organica congenita infantile)

l’oligofrenia congenita è classificata esclusivamente al N. 403.

405. Disturbi

dello spettro dell’autismo, per quanto i lori sintomi si siano manifestati

prima del compimento del quinto anno di età.

406. Psicosi

primarie infantili, per quanto i loro sintomi si siano manifestati prima del

compimento del quinto anno di età.”

La Circolare sui

provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI)

edita dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), a proposito

dell’infermità che figura alla cifra 404 specifica in particolare che:

" 404.5 Se

al compimento dei nove anni solo alcuni dei sintomi

3/12 menzionati

nel titolo sono attestati dal punto di vista medico, le condizioni del N. 404

OIC non sono soddisfatte. In questi casi bisogna verificare

accuratamente dal punto di vista medico che i criteri richiesti siano

rispettati conformemente alla «Guida all’IC 404» (v. Allegato 7). L’ufficio AI

decide se ricorrere eventualmente ad altri periti (esterni).”

La Guida all’IC 404

(Allegato 7 alla CPSI) nella sua Parte speciale prevede che:

" 2. Parte

speciale

2.1 Criteri di riconoscimento

Conformemente al N. 404.5 CPSI, le

condizioni per il riconoscimento dell’IC 404 sono considerate adempiute se

prima del compimento dei nove anni si riscontrano almeno i disturbi seguenti:

disturbi del comportamento (ossia un danno patologico dell’affettività o

della capacità di socializzare), disturbi della regolazione emozionale

basale, della percezione (disturbi percettivi, cognitivi o sensoriali), della

capacità di concentrazione e della capacità di memorizzare. Questi sintomi

devono essere rilevati cumulativamente. Tuttavia non è necessario che si

riscontrino contemporaneamente, ma possono anche, a seconda delle circostanze,

apparire in tempi diversi. Se al compimento dei nove anni sono attestati solo

alcuni di questi sintomi, le condizioni di cui al N. 404 OIC non sono

adempiute. I SMR devono verificare in modo critico e rigoroso che i criteri

richiesti siano rispettati e comprovati in modo chiaro ricorrendo, se

necessario, ad esperti esterni.

2.1.1 Disturbi del comportamento

I disturbi del comportamento, ossia

chiari disturbi dell’affettività e/o della capacità di socializzare, vanno

distinti dalle conseguenze dei disturbi della regolazione emozionale basale.

Nei rapporti medici vengono sovente indicati quali disturbi del comportamento

sintomi dei disturbi della concentrazione o della regolazione emozionale

basale; tuttavia, questi ultimi non adempiono le condizioni poste per

l’accertamento di «disturbi dell’affettività o della capacità di socializzare».

L’attività fisica ridotta o potenziata, l’impulsività, la disattenzione e la

distraibilità sono disturbi dell’attività e dell’attenzione, e non disturbi

dell’affettività e della capacità di socializzare. Nella letteratura

specializzata la nozione di affettività è utilizzata talvolta come sinonimo di

altri concetti per i quali non vi è una definizione unitaria, quali i

sentimenti, le emozioni, gli stati d’animo o l’umore, talvolta come qualcosa di

diverso. Secondo L. Ciompi, un affetto è una disposizione d’animo psicofisica

globale di qualità, durata e consapevolezza variabili provocata da stimoli

interni ed esterni. Nel caso dei bambini con un’IC 404 OIC, a livello

patologico l’affettività e la capacità di socializzare dipendono da un lato da

fattori organici (sistema nervoso centrale), dall’altro, da reazioni inadeguate

(proprie o provenienti dalla famiglia o dall’ambiente) ai deficit del bambino e

dalla conseguente inadeguatezza delle strategie di comportamento adottate in

relazione al disturbo. Non si tratta di disturbi affettivi secondo l’ICD-10

(decima revisione della classificazione ICD), bensì di danni patologici

dell’affettività e della capacità di socializzare descritti che rientrano nelle

seguenti definizioni:

Disturbi dello stato d’animo e

dell’affettività: stato depressivo-tristezza, irritabilità-disforia, mancanza

di fiducia in sé stessi, rassegnazione-disperazione, sensi di colpa-autoaccusa,

carenza di affettività, assenza d’interessi-apatia, labilità, irrequietezza

interiore-agitazione, eccesso di autostima-euforia.

Disturbi della capacità di

socializzare: eccesso di conformismo, timidezza-insicurezza, ritiro sociale-isolamento,

reticenza-mutismo, ostentazione, incapacità di tenere le

distanze-disinibizione, carenza di empatia, mancanza di reciprocità sociale e

di comunicazione.

Anche i comportamenti seguenti, in

quanto comportamenti oppositivi o antisociali, adempiono i criteri richiesti:

dominazione, comportamento di opposizione o rifiuto, aggressività verbale,

aggressività fisica, mentire-ingannare, rubare, scappare, marinare la scuola,

distruggere la proprietà, appiccare il fuoco.

Il disturbo dell’affettività e della

capacità di socializzare va valutato ponendo domande mirate e osservando il

comportamento. Bisogna valutare i reperti medici e i sintomi riscontrabili

durante l’esame e, a prescindere da questo, stimare le dimensioni che questi

sintomi possono assumere nei diversi contesti (famiglia, scuola, gruppo di

coetanei).

2.1.2 Disturbi della regolazione emozionale basale

La neuropsicologia definisce oggi la

regolazione emozionale basale come una parte delle funzioni esecutive associate

all’azione. Può in parte essere riscontrato anche mediante test psicologici.

Anche se definito nel contesto giuridico-assicurativo va inteso come impulso

generale all’azione e principio d’attivazione tonico sopramodale del bambino. I

disturbi della regolazione emozionale basale possono apparire sotto forma di

eccesso o carenza (ad es. il bambino deve essere sollecitato); sono

riscontrabili clinicamente o possono risultare dall’anamnesi. In caso di

iperattività emotiva, la persona, oltre alla tipica psicomotricità, lavora

velocemente, fa numerosi errori, parla velocemente, ha un livello di attività

molto elevato, trasgredisce sovente i limiti e prova in generale difficoltà a

rispettarli. In caso di carenza dell’attivazione emozionale, invece, la persona

lavora molto lentamente, prova difficoltà ad iniziare il lavoro o, se svolge

un’attività indipendente, tende ad arenarsi. Poiché nella situazione testistica

questo è riscontrabile soltanto in modo limitato, per poter stabilire una

diagnosi non si può fare a meno delle valutazioni dei genitori e degli

insegnanti.

2.1.3 Disturbi della percezione

Questi disturbi consistono

principalmente in deficit comprovati della percezione visiva o uditiva (i

deficit della percezione uditiva possono causare disturbi dello sviluppo del

linguaggio). Un disturbo della percezione è dato in caso di determinate

disfunzioni della percezione visiva o uditiva. In questi casi si deve

richiedere un accertamento chiaramente definito e particolareggiato eseguito

con tecniche di accertamento standardizzate. Vista l’importanza di questo

settore per le misure di promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono

molte.

Non è sempre facile distinguere

disturbi specifici della percezione uditiva da disturbi della capacità

di memorizzare. Sulla base di un’analisi qualitativa degli errori (ad es.

sillabe sbagliate, distinzione non chiara delle parole nella frase, anche nello

scrivere un testo dettato, ordine delle parole sbagliato) si deve inoltre

distinguere la difficoltà nella differenziazione dei suoni dalla difficoltà nel

percepirne correttamente la successione. Per valutare la capacità di

memorizzazione linguistico-acustica sono quindi presi in considerazione diversi

test, quali ad esempio il test di Mottier, memoria di cifre (nell’ordine

udito e in senso inverso), liste di parole e altri ancora: si tratta di

descrivere anomalie qualitative quali disturbi della differenziazione che

lasciano presumere una percezione acustica ridotta. Al riguardo l’osservazione

clinica e l’anamnesi possono essere d’aiuto.

Per il test di Mottier, ad

esempio, da un risultato soltanto quantitativamente inferiore alla media non si

deve senz’altro desumere un disturbo della differenziazione, in quanto questo

risultato può essere spiegato benissimo anche da difficoltà di memorizzazione.

In questo caso bisogna eseguire ulteriori accertamenti che comprovino i

disturbi della percezione uditiva, ad esempio con la differenziazione dei suoni

nella procedura di scelta secondo Monroe (test di distinzione delle parole)

o con l’elenco di binomi secondo Nickisch.

Moltissimi test permettono di

rilevare disturbi della percezione visiva: molti test d’intelligenza

comprendono appositi subtest (completamento di figure, disegno con i cubi,

ricostruzione di oggetti, riconoscimento di forme, finestra magica, triangoli).

Inoltre, con molti procedimenti provenienti dal settore della ricostruzione

visiva, quali la figura complessa di Rey o il DTVP (developmental

test of visual perception) si possono esaminare la distinzione tra forma e

sfondo, la costanza della forma, la posizione nello spazio, le relazioni nello

spazio e la percezione della forma a livello analitico e sintetico. È sempre

importante distinguere tra disturbi della percezione e difficoltà nella

riproduzione.

Sebbene le disfunzioni della percezione

propriocettiva e tattile siano più difficili da individuare, non vanno

sottovalutate, in quanto sono importanti per le funzioni esecutive ed

espressive. La grafestesia comprende la sensibilità tattile, la

localizzazione del contatto, la capacità di percepire la direzione seguita da

uno stimolo tattile e l’integrazione in un modello di rappresentazione. La stereognosia

è un processo complesso del sentire la forma degli oggetti che comprende

importanti elementi esecutivi e di espressione neuromotoria ma, da solo, non è

adatto a comprovare chiaramente disturbi della percezione. Anche la percezione

propriocettiva (ossia la capacità di percepire il proprio corpo e i suoi

movimenti) può essere alterata e compromettere lo sviluppo del bambino.

Tuttavia, con test standardizzati si possono difficilmente diagnosticare

disturbi della grafestesia, della stereognosia e della percezione

propriocettiva e sovente da difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente

problemi di percezione. In questi casi è importante valutare se sia plausibile

un nesso tra questa disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e

nella vita quotidiana. Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero

essere comprovati unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti.

Riassumendo si osserva che sovente i

disturbi della percezione, ossia disfunzioni percettive parziali, sono spesso

del tutto comprovabili. Questo significa però anche che in mancanza di questi

disturbi non è possibile riconoscere un’IC 404 e si può rinunciare ad esaminare

gli altri criteri (nel quadro del riconoscimento AI).

2.1.4 Disturbi della concentrazione

In linea generale la concentrazione è

definita come la capacità di focalizzare l’attenzione in una direzione

particolare. Con questa nozione s’intendono il riconoscimento dello stimolo, la

focalizzazione nel senso di attenzione selettiva, il mantenimento

dell’attenzione quale concentrazione e lo spostamento dell’attenzione o il

fatto di evitarne lo spostamento inadeguato, ovvero la distraibilità.

Per valutare questi disturbi sono

disponibili diversi test, p. es. test differenziali in entrambe le

versioni standardizzate adeguate all’età: nella Svizzera tedesca, DL-KG (differentieller

Leistungstest zur Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit

im Grundschlalter) e DL-KE (differentieller Leistungstest zur

Erfassung des Leistungsverhaltens bei konzentrierter Tätigkeit der

Eingagnsstufe der Grundschule), TAP (Testbetterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung) e Ki-TAP (Testbetterie zur

Aufmerksamkeitsprüfung für Kinder) (serie di test per valutare

l’attenzione), TEACH (test of every day life attention for children) e

KT 3 – 4 (Konzentrationstest für Dritt- und Viertklassen), mentre

il d 2 (Aufmerksamkeitsbelastungstest) non è assolutamente adatto

per i bambini in tenera età a causa della complicata discriminazione dei segni

e della breve durata del test.

Il gruppo dei subtest «non

distraibilità» del test d’intelligenza HAWIK-IV

(«Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV», in uso nella Svizzera

tedesca) valuta indirettamente i disturbi dell’attenzione.

Se l’oggetto dell’esame è la

distraibilità, taluni bambini danno buoni risultati nei test ben strutturati e

sovente anche molto limitati nel tempo (in particolare nei test al computer,

dove nella maggior parte dei casi la reazione a uno stimolo è diretta). In

questi casi è molto importante interpellare i genitori e gli insegnanti, in

quanto per loro natura i disturbi dell’attenzione compaiono piuttosto quando il

bambino vive in un contesto di gruppo, gli vengono chieste determinate

prestazioni ed è soggetto a numerosi stimoli.

2.1.5 Disturbi della capacità di memorizzare

Nella maggior parte dei casi i

disturbi della capacità di memorizzare sono definiti come un danno alla memoria

a breve termine. Moltissimi test valutano la memoria acustica a breve termine

(ad es. memoria di cifre, liste di parole, istruzioni, sillabe di Mottier).

Per la memoria visiva sono disponibili test di riconoscimento di visi o di

apprendimento visivo (Rey visual learning o DCS [Diagnostikum

für Cerebralschädigung]), nei quali vanno ricostruite con delle

bacchette immagini complicate). Molti test permettono quindi di valutare la

memoria a breve termine. Anche per la capacità di apprendimento sono

disponibili diversi test (DCS e VLMT [verbaler Lern- und

Merkfähigkeitstest] ossia test di apprendimento visivo e di capacità di

memorizzare), alcuni dei quali (la figura complessa di Rey o la wechsler

memory scale) consentono di valutare anche la memoria a lungo termine.

2.1.6 Intelligenza

Una delle condizioni per riconoscere

una problematica quale l’IC 404 è un’intelligenza normale, che può essere

valutata con molti procedimenti (K-ABC, HAWIK IV, ids [Intelligence and

developmental scales] ecc.).

Al riguardo vi sono diverse interpretazioni:

secondo una decisione del Tribunale federale, l’"intelligenza

normale" va fino al limite del lieve ritardo mentale, ossia fino a un QI

di 70. Un fallimento in determinati ambiti spiegherebbe il valore basso

ottenuto. In ogni caso deve essere appurato che i disturbi della percezione e

della capacità di memorizzare siano disfunzioni specifiche. Per un livello di

prestazioni sistematicamente basso vi saranno prestazioni inferiori alla media

anche nella percezione e nella capacità di memorizzare o in ambiti diversi da

quelli summenzionati. In questi casi, queste non devono essere indicate come

deficit specifico, ma corrispondono al livello di prestazioni generale del

bambino in questione. È quindi riscontrabile un disturbo generale

dell’apprendimento o un ritardo mentale (ICD-10 F7; «ritardo mentale»), e non

un disturbo specifico dell’attenzione connesso con diverse disfunzioni

parziali. In questi casi il criterio dell’intelligenza normale non è adempiuto

e un’IC 404 non può essere riconosciuta.

2.2 Diagnosi differenziale

Per l’IC 404 si tratta in sostanza di

una diagnosi di esclusione. Per prima cosa deve essere escluso un danno

acquisito durante la prima infanzia che potrebbe essere la causa di una

sindrome psicoorganica (trauma cranico, encefalite). Inoltre una molteplicità

di disturbi psichiatrici infantili acquisiti o reattivi può cagionare sintomi

dell’ADHD; ne fanno parte l’abbandono in tenera età, il maltrattamento,

disturbi relazionali, pretese eccessive a livello emozionale e/o psichico in caso

di situazioni sociali opprimenti, pretese eccessive a livello cognitivo in caso

di ridotta capacità intellettiva generale o la scarsa sollecitazione nel caso

dei bambini particolarmente dotati. Vi sono anche determinati o gravi disturbi

dello sviluppo che cagionano sintomi simili. Se si sospetta un disturbo

psichiatrico infantile, bisogna ricorrere a un medico specialista. Possono

esservi comorbidità in relazione all’IC 404, che però non possono costituire la

causa principale dei sintomi.

Nei rapporti medici è quindi molto

importante dimostrare plausibilmente - mediante un’anamnesi esatta, una chiara

descrizione dei reperti, i riscontri di test psicologici (intelligenza) e

considerazioni concernenti la diagnosi differenziale - l’assenza di eziologie

acquisite rilevanti, di modo che per il medico del SMR sia chiara l’esistenza

di un’infermità congenita.

Nel rapporto medico bisogna

dimostrare plausibilmente quanto segue:

1. I

criteri dell’AD(H)D (secondo il DSM-IV / ICD 10, compresa la durata dei sintomi)

sono rispettati. Le funzioni esecutive concernenti i criteri ai sensi del N.

404.5 CPSI (impulso e capacità di concentrazione) sono quindi adempiute.

Considerandi

2.

sintomi (secondo il DSM-IV / ICD 10) sono presenti in diversi ambiti della

vita.

3.

Rilevanti

disfunzioni parziali delle funzioni percettive (disturbi della percezione e

della capacità di memorizzare; N. 404.5 CPSI) devono essere documentate

mediante un esame del bambino (test psicologici).

4.

riscontra un disturbo del comportamento, ossia dell’affettività e/o della

capacità di socializzare.

5.

Con

una diagnosi differenziale si può escludere che altri disturbi psichiatrici

infantili costituiscano le cause eziologiche principali della patologia in

questione.

2.3

Strumenti diagnostici

Spetta a chi esegue l’esame scegliere procedimenti adatti (diversi

a seconda della lingua) per rispondere alle domande che gli sono state poste e

operare secondo le regole dell’arte. I molteplici test menzionati nel presente

manuale vanno quindi considerati come esempi e non costituiscono un elenco

esaustivo dei procedimenti riconosciuti. Va da sé che i procedimenti dovrebbero

essere standardizzati e convalidati secondo i criteri in uso per gli strumenti

psicometrici.

Alcuni pediatri ritengono che anche altri strumenti di esame siano

adatti per eseguire procedimenti di screening. Tuttavia, per diverse

considerazioni metodologiche i medici specialisti e i medici assicurativi dei

SMR pur accettandoli quali esami clinici orientativi, concordano con i

responsabili dei SMR nel ritenere che, da soli, questi procedimenti (non

standardizzati e non convalidati) non permettono di documentare con sufficiente

sicurezza i criteri di riconoscimento secondo il N. 404.5 CPSI. Se, secondo la

valutazione del SMR, i reperti non adempiono in modo sufficiente i criteri di

riconoscimento ai sensi del N. 404.5 CPSI, di regola la richiesta non viene

respinta, ma si chiede al richiedente di comprovare in modo plausibile, più

approfondito e preciso i punti documentati in modo insufficiente e di

completarli con altri risultati di test neuropsicologici. Il SMR può esigere

e/o ordinare l’attuazione di questi ulteriori accertamenti.”

2.4

Le direttive

amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il

giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019

consid. 6.1.1; STF 8C_688/2011 del 13 febbraio 2012 consid. 3.2.1; DTF 138 V 50 consid. 4.1 pag. 54; DTF 137 V 434 consid. 4.2

pag. 438; DTF 133 V 169 consid. 10.1 pag. 181).

Quest’ultimo deve tenerne

conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime

permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili

giustificata nel caso di specie (cfr. STF 8C_405/2018 del 22 gennaio 2019

consid. 6.1.1; DTF 142 V 442 consid. 5.2 pag. 445 seg.;

DTF 140 V 314 consid. 3.3 pag. 317; DTF 138 V 50 consid. 4.1; DTF 133 V 587 consid. 6.1 pag. 591; DTF

133.

V 257 consid. 3.2 pag. 258 seg.; DTF 132 V 125

consid. 4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1.; DTF 131 V

45.

consid. 2.3; DTF 130 V 229 consid. 2.1.; DTF 127 V 57

consid. 3a; STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377, consid. 1c, pag.

379.

e riferimenti; SVR 1997 ALV Nr. 83 consid. 3d, pag. 252, ALV Nr. 86 consid.

2c, pag. 262, ALV Nr. 88 consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c,

pag. 127 e ALV Nr. 98 consid. 4a, pag. 300).

Il giudice deve, invece,

scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (cfr.

DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA H 183/00 dell'8 maggio 2001; DTF 126 V 68

consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate; SVR 1997 ALV Nr.

86, consid. 2c, pag. 262, SVR 1997 ALV Nr. 88, consid. 3c, pag. 267-268 = DLA

1998.

N. 24, consid. 3c, pag. 127, SVR 1997 ALV Nr. 98, consid. 4a, pag. 300;

DTF 120 V 163 consid. 4b, DTF 119 V 65 consid. 5a; RCC

1992.

pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16; DLA 1992 N. 5, consid. 3b, pag.

91; DTF 117 V 284 consid. 4c, DTF 116 V 19 consid. 3c,

DTF 114 V 16 consid. 1, DTF 112 V 233 consid. 2a, DTF

110.

V 267 consid. 1a, DTF 109 V 4 consid. 3a; vedi inoltre

Bois, "Procédures applicables aux requérants d'asile" in RSJ 1988

pag. 77ss; Duc-Greber: "La portée de l'art. 4 de la

Constitution fédérale en droit de la sécurité sociale" in RDS 1992 II

pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de

l'assurance-chômage", Ed. Helbing & Lichtenhahn,

Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 296-297).

Secondo la giurisprudenza,

infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una

pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze

(DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

In una sentenza 2C_105/2009

del 18 settembre 2009, l'Alta Corte, a proposito delle direttive, ha ricordato

che:

" Simili

atti servono a favorire un'applicazione uniforme del diritto e a garantire la

parità di trattamento. Essi non hanno forza di legge e non fondano quindi

diritti ed obblighi dei cittadini né vincolano gli amministrati, i tribunali o

la stessa amministrazione. Ciò non significa tuttavia che siano irrilevanti per

le istanze di ricorso. Queste ultime verificano in effetti se le direttive

riflettono il senso reale del testo di legge e ne tengono conto nella misura in

cui propongono un'interpretazione corretta ed adeguata al caso specifico. Più

specificatamente, tali autorità non si scostano senza motivi importanti da

un'ordinanza amministrativa, se la stessa concretizza in modo convincente i

presupposti di legge e di regolamento a cui è subordinato l'ottenimento di una

determinata prestazione (DTF 133 II 305 consid. 8.1; 133 V 394 consid. 3.3; 130 V 163 consid. 4.3.1; 128 I 167 consid. 4.3)."

2.5

Nella presente fattispecie, i

dottori __________ e Sportelli del Servizio medico psicologico di __________ il

15.

febbraio 2018 hanno allestito un “Rapporto medico e specifiche per OIC 404”

nel quale figurano in particolare le seguenti indicazioni:

" (…) RI 1 è

stata segnalata al SMP di __________ nel novembre 2016. La valutazione SMP

ha posto diagnosi di Altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio

specifico nella prima infanzia, e indicazione per una presa in carico

psicoeducativa qruppale al CPE. RI 1 è stata ammessa al CPE di __________

nel settembre 2017 ed è stata integrata nel Gruppo __________ (giovedì

pomeriggio) e in un momento di accompagnamento individuale (mercoledì

pomeriggio), per un totale di due pomeriggi a settimana.

Disturbi del comportamento: RI 1 presenta un'agitazione

psicomotoria moderata-elevata, mostrandosi spesso in movimento. Tende a

ricercare in maniera indifferenziata il contatto relazionale con l'adulto,

prevalentemente fusionale, vivendo i momenti di separazione con difficoltà, in

particolare con la madre (opposizione con pianti o saluto distaccato). Con i

coetanei spicca una difficoltà nell'entrare in relazione, prediligendo

l'isolamento, dando l'impressione di vivere in maniera troppo intrusiva

potenziali interessi degli altri bambini nei suoi confronti.

Disturbi delle pulsioni: la bambina manifesta un vissuto

intrusivo dell'affettività e angosce di abbandono, impostate spesso su un

registro di tipo maniacale. Non sempre è in grado di mentalizzare e contenere

le sue reazioni emotive e in tali occasioni si rilevano inadeguatezze nei

comportamenti e nella gestione delle distanze relazionali. L'aggressività è tenuta

fortemente sotto controllo.

Disturbi della percezione: assenza di evidenti disturbi

della percezione.

Disturbi della concentrazione e dell'attenzione: presenza

incostante di scarse capacità di concentrazione e facile distraibilità.

Valutazione testistica: eseguito test della "Patte

Noire". La somministrazione del test 6 stata difficoltosa. I risultati

fanno emergere un mancato riconoscimento delle figure genitoriali, come pure

l'attribuzione dei ruoli ai personaggi. Forte conflittualità e confusione

attorno al tema edipico. Frequenti riferimenti ad elementi persecutori e

controllanti.

Diagnosi: Turbe cerebrali congenite

RI 1 presenta delle difficoltà nella sua formazione sin

dall'inserimento alla SE, in particolare dei disturbi comportamentali e della

sfera emozionale.

La bambina è riuscita a ben inserirsi nel gruppo __________ del

CPE, si rileva un'attenuazione dei disturbi comportamentali nel contesto

scolastico.

Si ritiene necessario come provvedimento sanitario una presa in

carico psicoeducativa gruppale a tempo parziale al CPE, la cui assenza potrebbe

compromettere ii percorso scolastico della paziente e lo sviluppo delle sue

capacità relazionali e cognitive, impedendo un'adeguata integrazione scolastica

e sociale.” (Doc. C)

La dott.ssa __________ del

SMR, FMH in pediatria, in data 17 aprile 2018 si è al riguardo così espressa:

" Bambina di

7.

anni 7/12 con altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio

specifico nella prima infanzia (F98.8).

Sulla base del rapporto medico non datato ricevuto in data

28.02.2018

dal Dr. Sportelli, pedopsichiatra, risultano assolte le seguenti

condizioni:

- Diagnosi e

trattamento: dall'inserimento alla scuola elementare, settembre 2017 (7 anni);

- Disturbi del

comportamento: agitazione psicomotoria moderata-elevata;

- Disturbi

delle pulsioni: inadeguatezze nei comportamenti e nella gestione delle distanze

relazionali, aggressività tenuta fortemente sotto controllo;

- Disturbi della percezione: assenti;

- Disturbi

della concentrazione e della facoltà di attenzione: facile distraibilità;

- QI: non valutato, verosimilmente nella norma.

Pertanto non risultano assolte tutte le condizioni per

riconoscere l'IC 404.

Si tratta di un rifiuto.” (pag. 23 inc. AI)

Nel ricorso i dottori __________

e __________ hanno confermato “l’assenza di dispercezioni tipo allucinazioni

appartenenti prevalentemente alla sera psicotica” ritenendo tuttavia, vista

“l’esistenza di un disturbo psico-sensoriale a livello genitale” se si

considerasse “in senso più ampio” il termine disturbo della percezione, esso

sarebbe in concreto realizzato (cfr. consid. 1.2).

Nelle sue Annotazioni del

16.

luglio 2018 la dottoressa __________ ha rilevato:

" (…) Per

valutare i "Disturbi della percezione" nell'ambito della valutazione

per IC 404 ci si riferisce principalmente all'Allegato 7 CPSI, Guida all'IC

404.

I Disturbi della percezione comprendono disturbi percettivi,

cognitivi o sensoriali, con influsso sulla capacità apprendimento.

Al punto 2.1.3 della citata Guida all'IC 404 si ritrova che

questi disturbi consistono principalmente in deficit comprovati della

percezione visiva o uditiva (i deficit della percezione uditiva possono

causare disturbi dello sviluppo del linguaggio). Un disturbo della percezione è

dato in caso di determinate disfunzioni della percezione visiva o uditiva.

In questi casi si deve richiedere un accertamento

chiaramente definito e particolareggiato eseguito con tecniche di accertamento

standardizzate. Vista l'importanza di questo settore per le misure di

promozione pedagogiche, le procedure adeguate sono molte.

Sulla base del rapporto medico del Dr. __________ ricevuto in data

28.02

, nonché del rapporto medico allegato del 15.02.2018 redatto dal Dr. __________

e dal Dr. __________, nel caso di RI 1, non risultano chiari disturbi

della percezione di tipo visivo o uditivo. Negli atti medici in nostro

possesso non risulta neppure se siano stati eseguiti accertamenti specifici, al

fine di diagnosticarne la presenza.

La Guida all'IC 404 descrive anche la possibilità di altri

disturbi della percezione, con deficit della percezione propriocettiva

e tattile (qrafestesia, sterognosia e disturbi della percezione propriocettiva).

Si tratta di disturbi che possono influire sulle funzioni esecutive ed

espressive, e che possono compromettere lo sviluppo di un bambino.

La grafestesia (o dermolessia) è la capacità di riconoscere

lettere, cifre e figure geometriche tracciate sulla pelle.

La stereognosia è la capacità di riconoscere con il tatto

le qualità fisiche degli oggetti, mediante la palpazione ad occhi chiusi.

La percezione propriocettiva (o propriocezione) è un

meccanismo molto sofisticato che ha Io scopo di fornire al cervello

informazioni su parametri. del movimento (velocità, forza, direzione,

accelerazione) e parametri fisiologici sullo stato e sui cambiamenti biologici

che si verificano nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni durante un

movimento

Come ben descritto nella Guida all'IC 404 CPSI con test

standardizzati si possono difficilmente diagnosticare disturbi della

grafestesia, della stereognosia e della percezione propriocettiva e sovente da

difficoltà neuromotorie si desumono erroneamente problemi di percezione. In

questi casi è importante valutare se sia plausibile un nesso tra questa

disfunzione e il danno funzionale del bambino a scuola e nella vita quotidiana.

Pertanto, i disturbi della percezione non dovrebbero essere comprovati

unicamente con anomalie riscontrate in questi ambiti. (...)

Ho letto lo scritto del 14.06.2018 del Dr. __________ e della

Dr.ssa __________: nel loro rapporto scrivono che la bambina presenta un

disturbo psico-sensoriale a livello genitale, con conseguenze

comportamentali evidenti, che la portano ad un'autostimolazione genitale

ripetitiva e non adeguata ai contesti sociali (.) e potenzialmente non

strutturante per l'elaborazione del suo vissuto emotivo.

Sulla base della Guida all'IC 404 tale disturbo non sembra

rientrare nei criteri dei disturbi della percezione nell'ambito dell'IC 404.

Pertanto confermo il rifiuto di prestazioni." (Doc. V)

Come visto (cfr. consid.

1.

) nel loro scritto del 14 agosto 2018 al TCA i dottori __________ e __________,

vista l’assenza di disturbi della percezione secondo i criteri che figurano

alla Guida all’IC 404 hanno riconosciuto di avere erroneamente ammesso

l’esistenza di un’infermità congenita 404.

Chiamato ora a

pronunciarsi il TCA, non può che giungere alla medesima conclusione,

considerato, da una parte che secondo la Circolare sui provvedimenti sanitari

relativi alla cifra 404 tutti i sintomi menzionati devono essere presenti (cfr.

consid. 2.3) e, dall’altra, che nel caso concreto i disturbi di percezione

risultano assenti.

Di conseguenza la

decisione del 5 giugno 2018 deve essere confermata.

2.6

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-vanno poste a carico

dell’assicurata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di procedura per

fr. 500.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti