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Decisione

32.2018.196

A seguito di una revisione d'ufficio, la rendita intera viene ridotta a metà a causa di miglioramento delle condizioni. Ricorso rigettato e conferma della decisione. Grado d'invalidità stabilito in ba

12 dicembre 2019Italiano55 min

Source ti.ch

Fatti

i medici curanti, ha ordinato una perizia pluridisciplinare eseguita del __________.

Dal referto datato 30 marzo 2018 risulta che i periti hanno fatto capo a

consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________),

reumatologica (dr. __________), pneumologica (dr. __________), oncologica (dr. __________)

e neurologica (dr. __________) e

sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e degli accertamenti eseguiti presso

il citato centro d’accertamento, hanno posto le seguenti diagnosi:

"

(…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa:

Carcinoma duttale invasivo multicentrico dei quadranti

inferiori del seno ds. (prima diagnosi 26.1,2015), stadio iniziale cT2 (m) cN1

MO (RE 10%, RP negativo, Ki-67 30-40%, HER2 score 3+, G3, stadio

anatomo-patologico dopo trattamento neoadiuvante ypTis ypN0 (O/16) RE 60-70%,

RP negativo, Ki-67 20%, HER2 3+, VO, RO, G3:

-

biopsia del quadrante

infero-interno in data 26.1.2015,

-

chemioterapia neoadiuvante con

Taxolo e Nab-Paclitaxel x9 dal 13.3 al 19.5.2015,

-

immunoterapia anti-HER2 (Trastuzumab/Pertuzumab)

x4 dal 13.3 al 5.5.2015,

-

chemioterapia neoadiuvante

Epirubicina/Ciclofosfamide x4 dal 26.5 al 29.7.2015,

-

mastectomia ds. con

linfoadenectomia ascellare, 24.9.2015,

- radioterapia parete

toracica ds. 50 Gy 18.11-24.12.2015,

- immunoterapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi 4.11.2015-12.08.2016,

- ricostruzione mammaria

con lembo microvascolare DIEP muscolo-rettoaddominale

19.9.2016,

- endocrinoterapia

adiuvante con Aromasin dal 26.2.2016 tuttora in corso,

- terapia osteoprotettiva

con Prolia dal 16.9.2016 tuttora in corso.

Lieve periatropatia omeroscapolare tendinotica

cronica ds. dal 2014:

- 2 piccole lesioni parziali non

transmurali del sovraspinato (sonografia funzionale del 4.12.2017).

Lieve sindrome cervicospondilogena

cronica:

- alterazioni degenerative aspecifiche

anamnestiche senza neurocompressione.

Deficit cognitivi interessanti le funzioni esecutive e

l'attenzione sostenuta, di origine incerta (nell'ambito di sindrome depressiva,

meno probabile nell'ambito di trattamenti oncologici

subiti).

Sindrome depressiva ricorrente con episodio di media

entità in atto (ICD-10 F33.1).

5.2 Diagnosi

senza influenza sulla capacità lavorativa:

Asma bronchiale Iieve.

Stato da embolia polmonare nel 2014 con persistenza di

terapia anticoagulante orale.

Stato da pregressa pleuropolmonite bilaterale nel

2013.

Stato dopo intervento cardiochirurgico per mixoma atriale

ds. nel 2014 con persistenza di terapia

anticoagulante orale?

Osteoporosi:

-

assenza di fratture,

- fattori di rischio: trattamento con inibitori

dell'aromatasi,

- trattamento con Prolia e in sostituzione vitamina

D-calcica.

Colon irritabile.

Calcolosi renale.

Ipoferritinemia in terapia sostitutiva per orale.

Anafilassia su somministrazione di terapia marziale

per via endovenosa.

Allergia al nichel.

Intolleranza al lattosio. (…)” (pag. 49 del doc. AI 145)

Dopo

aver proceduto ad un’esaustiva valutazione particolare e globale, in sede di

discussione peritale (punto no. 6 della perizia) i periti hanno ritenuto

invalidanti le affezioni oncologiche (in misura completa dal momento della

diagnosi nel gennaio 2015 sino al termine dell’immunoterapia nel terzo

trimestre del 2016, e in seguito del 50%), reumatologiche (abile al lavoro solo

in attività leggere), psichiatriche (50% d’abilità nella sua attività e in

attività adeguate). Per quanto concerneva la problematica psichiatrica i periti

del __________ hanno precisato che “lo stato psichico è dunque invariato

rispetto alla valutazione __________ del gennaio 2016 e da allora l’A. non è

stata ricoverata in ambito psichiatrico, né vi è stata una sostanziale modifica

del trattamento che è rimasto invariato, tranne l’introduzione di Quetiapina

alla sera, che ha portato ad un miglior controllo dell’insonnia”. Non

ritenendo cumulabili le singole incapacità lavorative, ma da integrare, essi

hanno concluso valutando come segue l’attuale capacità lavorativa globale:

" (…) Complessivamente,

dal punto di vista medico-teorico, l’A. risulta abile al lavoro nella misura del

50% sia per l’attività svolta di assistente di studio medico che per attività

adatta.” (pag. 55 punto 7)

Riprese

le conclusioni della perizia __________, con rapporto finale 3 aprile 2018 il

SMR ha quindi riscontrato un miglioramento dello stato di salute

dell’assicurata a far tempo dal settembre 2016, laddove andava ammessa una

ripresa dell’abilità lavorativa nella misura del 50% nella sua attività così

come in altre attività rispettose delle limitazioni poste (“non mansioni

pesanti sopra l’orizzontale con l’arto superiore sinistro. Difficoltà di

concentrazione, memoria, calo del tono dell’umore, facile affaticabilità”;

doc. AI 144). Di conseguenza, interpellato il consulente professionale (doc. AI

148), con il progetto di decisione del 8 maggio 2018 l’amministrazione ha

proposto la riduzione a una mezza rendita d’invalidità (doc. AI 149).

In

sede di osservazioni l’assicurata, tramite il suo patrocinatore, ha prodotto

uno scritto del 30 maggio 2018 del dr. __________, psichiatra curante, il quale

ha fatto presente che la situazione era sostanzialmente sovrapponibile a quella

all’epoca della decisione dell’ottobre 2016, nella perizia del dr. __________

essendovi una discrepanza tra la descrizione psicopatologica e l'attestata inabilità

lavorativa, e concludendo per una inabilità lavorativa almeno dell’80% in qualsiasi

attività, “ovvero sia sommando l'inabilità lavorativa per motivi neurologici

e quella per motivi oncologici” (doc. AI 153). Ha inoltre inoltrato uno

scritto del 5 giugno 2018 del dr. __________, il quale ha certificato di aver

curato l’assicurata per un carcinoma duttale invasivo multicentrico della mammella

destra dal gennaio 2015 e ha attestato la persistenza dell’inabilità completa

sino al 31 dicembre 2017. Detti certificati sono stati trasmessi al __________,

il quale ha preso posizione in proposito con scritto 13 agosto 2018, confermando

le conclusioni peritali (doc. AI 153 e 158; cfr. in esteso al consid. 2.6.2).

Di conseguenza, mediante

decisione del 8 ottobre 2018, l’Ufficio AI ha concluso quanto segue:

" (…)

Decidiamo pertanto:

La rendita versata finora sarà ridotta a una 1/2 rendita (grado

d'invalidità del 50%) a partire dal primo giorno del secondo mese che segue la

notifica della decisione.

La riduzione della prestazione decorre dal primo giorno del

secondo mese che segue la notifica della decisione (art. 88bis cpv. 2, lett. a

dell'Ordinanza sull'Assicurazione Invalidità (OAI)).

Esito degli accertamenti:

Esaminati gli atti acquisiti in sede d'istruttoria, segnatamente

sotto il profilo medico-teorico, in particolare dalla perizia pluridisciplinare

a cui si è sottoposta in data 28 novembre, 4, 6 e 12 dicembre 2017, nonché 10 e

18 gennaio 2018 presso il __________, risulta giustificato riconoscere che il

suo stato di salute sia migliorato e più precisamente:

in attività abituale ed in attività adeguata alle limitazioni

funzionali

50% dal 01.09.2016 a continua

(da intendersi come presenza-a tempo pieno con riduzione di

rendimento).

Visto che lei non potrebbe meglio valorizzare la sua capacità

lavorativa residua in attività alternative, si ritiene che alle inabilità lavorative

succitate accertate nell'abituale professione corrisponda, dunque, un'incapacità

lucrativa della medesima entità.

A decorrere da settembre 2016 lei presenta quindi una capacità di

guadagno residua del 50% ed un grado d'invalidità del 50%.

Abbiamo sottoposto la sua pratica ad un nostro consulente in integrazione

professionale il quale indica che, come da valutazione medica, lei ha una

capacità lavorativa del 50% nella sua attività abituale di aiuto medico.

Inoltre, visto l'iter professionale e i limiti funzionali non ci

sono i presupposti per attuare provvedimenti professionali per aumentare e/o migliorare

la capacità lavorativa e di guadagno.

Lei è ben formata nella sua abituale attività ed il mercato del

lavoro offre un'ampia rete di datori di lavoro, che potrebbe contattare

autonomamente ed inserirsi professionalmente.

Osservazioni al progetto di riduzione

di rendita del 08.05.2018:

In data 07.06.2018 abbiamo ricevuto delle osservazioni al progetto

dell'08.05.2018, contestandolo dal punto di vista medico, spiegando la sua

situazione e allegando un rapporto medico del Dr. __________ del 30.05.2018 e

un certificato medico del Dr. __________ del 05.06.2018.

Abbiamo sottoposto le osservazioni al nostro Servizio Medico Regionale

il quale ha chiesto un complemento di Perizia al __________ i quali, in data

13.08.2018, hanno

risposto comunicandoci che i nuovi atti medici non apportano modifiche

alla nostra valutazione.

Si conferma quindi il progetto di riduzione di rendita

dell'08.05.2018.

Reintegrazione

Attualmente non sono previsti provvedimenti di reintegrazione.

Una nuova verifica della situazione medica, personale e lavorativa

non escluderà, se sarà indicata, l'adozione di provvedimenti reintegrativi con

lo scopo di migliorare la capacità al guadagno. (…)” (doc. AI 160)

La ricorrente insorge in

questa sede ritenendo che la sua situazione valetudinaria non sia stata

adeguatamente valutata.

2.5. Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo

contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o

più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a

rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Va

poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto

affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione

dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in

RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono

citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la

DTF 127 V 294).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le

lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto

(STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004

pubblicata in DTF 130 V 352).

2.6. Premesso

quanto sopra, va rilevato che al fine di accertare se vi sia stato un valido motivo

di revisione, corrispondente nel caso in esame ad un miglioramento della

situazione valetudinaria, occorre paragonare i fatti al momento

del provvedimento del 13 ottobre 2016 con quelli all’epoca della decisione

contestata (cfr. doc. AI 90; cfr. consid. 2.3).

Ora,

nell’ambito della revisione avviata nel gennaio 2017, l’amministrazione, sulla

base delle conclusioni della perizia __________ e dei rapporti del SMR, ha accertato un sensibile miglioramento delle condizioni dell’assicurata

rispetto alla decisione di concessione della rendita, riconoscendo una ripresa

parziale (50%) della capacità lavorativa dal settembre 2016 tale da non più

giustificare la concessione di una rendita intera.

Per

i motivi che seguono questa conclusione va condivisa.

2.6.1.

È bene ricordare che nell’ambito dell’evasione della

richiesta di prestazioni dell’agosto 2014 l’amministrazione si era basata sulla

valutazione peritale psichiatrica della dr.ssa __________ del 2 gennaio 2016

(che aveva concluso per un’inabilità lavorativa del 50% in ogni attività per la

diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità

media, ICD10 F33.1”, doc. AI 63) e sulla certificazione del dr. __________

del 3 maggio 2016, il quale, riferito dell’insorgenza di un tumore al seno,

aveva attestato un’inabilità lavorativa totale dal 11 febbraio 2015 (doc. AI

77). Alla luce di queste certificazioni il 6 giugno 2016 il dr. __________ aveva

quindi concluso che, visto il sopraggiungere della problematica al seno destro

oltre alla problematica psichiatrica, all’assicurata andavano riconosciute

quali limitazioni “Umore deflesso, disforia e aumentata irritabilità,

riferisce degli episodi di aggressività, importante diminuzione della carica

vitale e dell'energia con aumentata affaticabilità, astenia, apatia, anedonia”,

e, quindi, un’inabilità lavorativa in ogni attività dal 2 febbraio 2014, del

50% dal 7 luglio 2014 e nuovamente totale dal 19 agosto 2014. Ha quindi posto

l’indicazione di procedere ad una rivalutazione clinica a gennaio 2017 (doc. AI

83). L’Ufficio AI ha quindi concesso una rendita intera dal febbraio 2015

mediante la decisione del 13 ottobre 2016 (doc. AI 85).

Ora,

con riferimento alla valutazione effettuata nell’ambito della revisione avviata

nel gennaio 2017, richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio

di rapporti medici di cui al considerando precedente, questo Tribunale non

intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono

giunti i periti del __________, i quali hanno compiutamente valutato, sino al

momento della resa della decisione contestata – per costante giurisprudenza il giudice

delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di

regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della

decisione contestata (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con

riferimenti) – le differenti affezioni di cui l’assicurata è portatrice,

giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni che stabilisce l’intervento

di un miglioramento a far tempo dal settembre 2016 con una ripresa parziale

dell’abilità lavorativa (del 50%) nell’attività abituale così come in attività

adeguate.

Dal

fascicolo processuale risulta in particolare che il __________ ha considerato

tutta la documentazione medica agli atti e, dopo una serie di accertamenti

pluridisciplinari ambulatoriali svoltisi sull’arco di 6 giorni, ha precisato

debitamente le ragioni per le quali se l’assicurata era stata inabile

totalmente dal gennaio 2015 all’agosto 2016 a causa della patologia oncologica,

dal settembre 2016 andava ritenuta nuovamente abile nella misura del 50%

nell’attività di aiuto medico così come in ogni altra attività adeguata, vale a

dire rispettosa delle limitazioni funzionali esposte.

In

definitiva quindi rispetto alla situazione all’epoca della prima decisione del

13 ottobre 2016 la situazione era da considerare migliorata, con un’inabilità

non più completa, ma parziale. Tale conclusione, confermata dal SMR nel

rapporto finale del 3 aprile 2018 (doc. AI 144), va condivisa.

In

effetti, per quanto riguarda l’aspetto neurologico, l’assicurata è stata

valutata dal dr. __________, il quale, dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato

neurologico, ha concluso per un “quadro di deficit cognitivi interessanti le

funzioni esecutive e l'attenzione sostenuta di origine incerta, nell'ambito di

una sindrome depressiva, o meno probabile nell'ambito di trattamenti oncologici

subiti dall'A”. Ha quindi osservato che i deficit constatati erano in ogni

modo “di lieve entità”, pur potendo interferire con un'attività lavorativa come

quella di aiuto medico. Secondo il perito erano riscontrabili limitazioni

concernenti soprattutto il rendimento sull'arco di una giornata intera,

giustificando al massimo una riduzione della capacità lavorativa nella misura

del 15%, anche in attività professionali adeguate. Tali riduzioni erano da

ammettere a partire dal giugno 2017, momento in cui era stata documentata la

sintomatologia cognitiva, anche se soggettivamente tale problematica era fatta

risalire già dal 2014. Il perito ha quindi consigliato il proseguimento delle

terapie in corso, e osservato che in assenza di indizi in favore di patologie

evolutive sottogiacenti era improbabile un peggioramento progressivo, ma

piuttosto, grazie alle misure riabilitative proposte, un miglioramento in

ambito cognitivo. Da tali approfondite conclusioni non vi è motivo di

scostarsi.

Per

quanto riferito alla sfera pneumatologica, il dr. ___________, dopo aver

descritto l'anamnesi e gli esami effettuati, ha esposto come la funzione

polmonare fosse completamente normale, in assenza di segni per un disturbo

ventilatorio di tipo ostruttivo, restrittivo o della diffusione. Ha quindi

escluso ogni problematica con influsso sulla capacità lavorativa, ma “soltanto”

un quadro di asma bronchiale leggera, uno stato da pregresse embolie polmonari

nel 2014 con pregressa pleuropolmonite bilaterale nel 2013, uno stato dopo

intervento cardiochirurgico per mixoma atriale ed uno stato dopo carcinoma

della mammella con radioterapia della parete toracica. Ha quindi escluso ogni limitazione

nell’attività di aiuto medico così come in altre attività adatte, precisando

soltanto che essendo l’assicurata asmatica non erano idonee “attività

lavorative con esposizione ad agenti irritativi non specifici delle vie

respiratorie”. Anche tali conclusioni, che peraltro la ricorrente non censura,

sono convincenti.

Per

quanto riguarda l’aspetto reumatologico, l’assicurata è stata valutata

dal dr. __________, il quale, rivalutato l'esame radiologico di colonna

cervicale in due proiezioni del 6 dicembre 2017, ed eseguita una sonografia

funzionale della spalla destra, ha posto quali diagnosi con influsso sulla

capacità lavorativa quelle sopracitate di “lieve periartropatia

omeroscapolare tendinotica cronica ds., nota dal 2014, con riscontro attuale di

due piccole lesioni parziali non transmurali del sovraspinato, lieve sindrome

cervicospondilogena cronica su alterazioni degenerative aspecifiche e senza

neurocompressione” oltre alle diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa di “osteoporosi in trattamento con Prolia ed uno stato da

carcinoma del seno ds. con ripetuti interventi ricostruttivi”. Ha quindi

concluso che dal lato reumatologico, l’assicurata era da considerare totalmente

abile al lavoro per qualsiasi attività, anche casalinga, fatta eccezione per

lavori pesanti, sopra l'orizzontale, causa i lievi problemi riscontrati alla

spalla destra ed alla colonna cervicale. Nemmeno da queste conclusioni vi è motivo

di scostarsi.

Quanto

d’altro canto all’aspetto oncologico, il dr. __________, specialista FMH

medicina interna oncologia ematologia, dopo aver posto la diagnosi di “carcinoma

duttale invasivo multicentrico dei quadranti inferiori del seno ds. con prima

diagnosi nel gennaio 2015, patologia sottoposta a trattamento chemioterapico

neoadiuvante, mastectomia ds. con linfoadenectomia ascellare nel settembre 2015

con successiva radioterapia della parete toracica sino al dicembre 2015,

proseguimento di immunoterapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi sino al

12.8.2016”, ha ricordato i trattamenti subiti dall’assicurata e ha infine

concluso che la malattia oncologica ed il trattamento specialistico avevano determinato

un'incapacità lavorativa completa dal momento della diagnosi (26 gennaio 2015)

sino al termine dell'immunoterapia (terzo trimestre 2016). A suo avviso

tuttavia in seguito l'incapacità lavorativa risultava stimabile al 50% nella

professione da ultimo esercitata di assistente studio medico, come pure per

altre attività lavorative, intendendo una riduzione del rendimento lavorativo.

La prognosi era da considerare buona, con possibilità di guarigione definitiva.

In un complemento del 22 dicembre 2017, lo specialista ha precisato che la

riduzione della capacità lavorativa al 50% era dovuta al complesso di sequele

della terapia oncologica ricevuta, considerata la terapia molto intensa, sia

dal punto di vista della terapia locoregionale, sia dal punto di vista

sistemico. Tali conclusioni meritano conferma.

Infine, per quanto riguarda

l’aspetto psichiatrico, l’assicurata è stata valutata dal dr. __________,

specialista FMH psichiatria e psicoterapia, il quale, dopo aver descritto

l'anamnesi e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, effettuato

un accurato esame clinico in due occasioni, ha concluso per la presenza di una patologia

affettiva di natura ricorrente con famigliarità psichiatrica positiva,

patologia che ormai da molti anni affliggeva l’assicurata e risultava in

trattamento specialistico. Ha quindi posto la diagnosi di “sindrome

depressiva ricorrente con episodio di media entità in atto (ICD-10 F33.1)”.

Secondo il perito, l’assicurata, a causa del suo stato di salute precario,

denotava in generale una diminuzione della resistenza che non le consentiva di

concludere le attività iniziate se non al prezzo di sforzi che poi però ella doveva

necessariamente pagare in termini di recupero delle sue già limitate forze. Per

comprendere la genesi dei disturbi affettivi ricorrenti occorreva “considerare

diversi fattori tra i quali soprattutto l'indole attiva e propositiva dell'A.

rimasta tale nonostante il passare del tempo, indole che unitamente alla fatica

ad accettare le proprie limitazioni fisiche la pone in conflitto con una

immagine idealizzata e super efficiente di sé portandola nell’ambito di una

spirale dell’esaurimento delle proprie energie psicofisiche a svolgere attività

che alla prova dei fatti non è più in grado di sostenere”. Ha quindi giudicato

l’assicurata abile al lavoro per l’attività svolta e per attività adatte nella

misura del 50%, dall’agosto 2014, vale a dirsi dall'inizio delle certificazioni

d'inabilità lavorativa da parte dello psichiatra curante. La riduzione della

capacità lavorativa era da intendere come riduzione del rendimento lavorativo. Il

perito ha osservato che vi era da attendersi un'evoluzione piuttosto cronica

stabilizzata dei disturbi psichici, con un trattamento in atto ottimale e

un’assicurata pienamente aderente allo stesso. Dopo aver osservato che

l’assicurata aveva affermato di “avere riscontrato dei leggeri miglioramenti

della propria condizione clinica grazie al clima di fiducia e al dialogo

costruttivo che è riuscita ad instaurare con il proprio psichiatra di

riferimento (dal quale si è sempre sentita compresa, aiutata e sostenuta) e

all'apporto altrettanto decisivo della terapia psicofarmacologica che le è

stata prescritta da parte di quest'ultimo”, il perito ha quindi concluso

che “lo stato psichico è dunque invariato rispetto alla valutazione __________

del gennaio 2016 e da allora l'A. non è stata ricoverata in ambito

psichiatrico, né vi è stata una sostanziale modifica del trattamento che è

rimasto invariato, tranne l'introduzione di Quetiapina alla sera, che ha

portato ad un miglior controllo dell'insonnia.”

Sui

motivi giustificanti la riduzione della capacità lavorativa e, quindi, le

limitazioni funzionali, il perito ha osservato che le stesse “consistono nei

deficit cognitivi emersi e in una riduzione della resa, della efficienza e

della resistenza in un contesto di generale debolezza a reggere la pressione e

gli stress aggravato dalla percezione di una propria condizione di

inadeguatezza rispetto agli standard elevati richiesti dalle immagini

idealizzate di sé che permeano lo stile di vita ma di cui l’A. non ha una piena

coscienza” (doc. AI 145/allegato). A tale valutazione, tratta sulla base di

un approfondito esame clinico, che non ha tralasciato alcun elemento di

rilievo, si deve aderire senza riserve. Il dr. __________, infatti, chiamato a

stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo averla visitata,

eseguiti gli esami più appropriati e studiata la documentazione agli atti, ha

descritto nei particolari l’anamnesi e l’esame psichico ed ha risposto alle

questioni poste dall’AI, che tengono conto degli indicatori standard posti dal

Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in

DTF 141 V 281 ed estesa con la DTF 143 V 409 a tutte le malattie psichiche.

Alla

luce di tali dettagliati consulti specialistici, il __________ ha, come

anticipato, concluso per un’inabilità lavorativa completa dal gennaio 2015

all’agosto 2016 a causa del riscontro della patologia oncologica, ma per una

ripresa della capacità parziale (50%) dal settembre 2016, nell’attività di

aiuto medico così come in ogni altra attività adeguata.

2.6.2. A

tali conclusioni, che peraltro sono state confermate anche dal medico SMR (doc.

AI 144), si deve aderire, ritenuto che, come verrà illustrato nel prosieguo, le

stesse non sono state smentite da altra documentazione medico-specialistica

attestante nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate

o, ancora, un peggioramento successivo alla perizia e entro la data della

decisione contestata, ribadito nuovamente che per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali

si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del

provvedimento contestato (DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).

Dalle

ben motivate conclusioni della perizia __________ non è in effetti possibile

scostarsi sulla base della documentazione prodotta dalla ricorrente.

Innanzitutto nella certificazione del 30 maggio 2018 il dr. __________ si è

espresso, tra l’altro, come segue:

“(…)

Pertanto sia la mia valutazione che quella del Dr. __________

erano sovrapponibili ritenendo la signora RI 1 inabile al lavoro in qualsiasi

attività, nella misura del 100%,

sia per motivi psichiatrici che per motivi oncologici

nel 2017.

Un altro rapporto del Dr. __________ del 5.10.2017

conferma l'incapacità lavorativa al 100% per qualsiasi attività dall’11.02.2015.

La valutazione del Dr. __________ per l’AI del 10.10.2017

conclude per

“… dal

lato neurologico si ritiene l'assicurata, in qualità di assistente di studio

medico, inabile al lavoro al 20% per gli aspetti cognitivi”.

È importante questa valutazione del Dr. __________, in

quanto aggiunge un 20% di incapacità lavorativa, che dal punto di vista psichiatrico, sono da sommarsi con l’inabilità

lavorativa psichiatrica stessa.

Nella valutazione neurologica, del consulente e

perito, Dr. __________, emerge come il neurologo

definisca la signora RI 1 inabile al lavoro nella misura del 15%

per tutte le attività lavorative e abile nella misura

dell'85%.

È difficile comprendere

come il neurologo definisca un’inabilità lavorativa del 15%, quando il Dr. __________, del __________, aveva definito un’inabilità

lavorativa del 20% per motivi cognitivi.

(…).

È arduo concordare coi periti che hanno ipotizzato una

capacita lavorativa al 50% a partire dal settembre del 2016, quando i medici

curanti hanno sempre redatto un'inabilità lavorativa completa e continuativa.

La mia attenzione si è poi soffermata sulla

valutazione peritale del Dr. __________, psichiatra, consulente del __________.

Il Dr. _________ nell'anamnesi riassuntiva scrive

"... per quel che riguarda i disturbi attuali dal lato psichico

l’assicurata riferisce l’insorgenza improvvisa di ansia senza motivo che

generalmente spariscono così come sono venute. Riferisce la presenza di

angoscia legata al raffrontare la giornata, di pensieri di ogni tipo

prevalentemente sul genere del tragico e del drammatico che le attraversano la

mente. Descrive questi pensieri ricorrenti come " la testa che comincia a

lavorare" senza essere in grado di dominare il treno di pensieri che

arriva e che investe "come se io non ci fossi...parto completamente non

c'è più niente da fare…".

Rispetto all'insieme degli interlocutori riferisce di

faticare molto a seguire i discorsi che vengono fatti, di stancarsi rimanendo

nella posizione di uditrice e di ascoltare passivamente solo per correttezza

nei confronti degli interlocutori quanto gli viene detto".

Pertanto in questa anamnesi riassuntiva il Dr. __________

esprime bene quanto gli viene detto dalla signora RI 1, ovvero delle importanti

difficoltà che la signora presenta quotidianamente e, continuativamente e più

volte durante la giornata.

Difficoltà che le impediscono, dal punto di vista

psichiatrico, un'attività lavorativa lucrativa.

Nell'esame clinico espressamente il Dr. __________

scrive “… mostra anche dei segnali di fatica mentale al termine delle visite

e segnala una difficoltà con la concentrazione laddove è confrontata con

stimoli esterni interferenti come rumori e chiacchere che evidentemente la

disturbano ...".

Questa valutazione mette in evidenza come la signora RI

1 presenta dei segnali di difficoltà della concentrazione e dell'attenzione ed

una facilità alla distraibilità.

Nelle conclusioni il Dr. __________ scrive “a causa

del suo stato di salute precario denota in generale una diminuzione della resistenza che non le consente

di concludere le attività iniziate se non al prezzo di sforzi che poi però ella deve

necessariamente pagare in termini di recupero delle sue già limitate forze”.

Questo passaggio della valutazione peritale sottolinea

le difficoltà della signora RI 1, ovvero

quelle di non riuscire a concludere le attività iniziate, se non con un dispendio

energetico notevolissimo, che necessita poi di un recupero lungo.

Parliamo di attività che appartengono alla quotidianità

e non attività lucrative, che sarebbero ancora più complesse da riuscire ad

iniziare, e portare a termine.

Il Dr. __________ nelle conclusioni scrive ancora “…

per comprendere la genesi dei disturbi affettivi ricorrenti sono a mio avviso da

considerare diversi fattori tra i quali soprattutto l’indole attiva e

propositiva dell’assicurata rimasta tale nonostante il passare del tempo,

indole che unitamente alla fatica ad accettare le proprie limitazioni fisiche

la pone in conflitto con un’immagine idealizzata e super efficiente di se

potandola nell’ambito di una spirale dell’esaurimento delle proprie energie

psicofisiche a svolgere attività che alla prova dei fatti non è più in grado di

sostenere”.

Già il perito significa chiaramente come la signora RI

1 sia all'interno di un circuito depressivo

rilevante che entra in conflitto con un’immagine idealizzata che porta ad un

esaurimento sostanzioso delle sue energie psicofisiche

non riuscendo a svolgere le attività della quotidianità, dunque ancora meno le

attività lucrative.

Rammento che in un'attività lucrativa la persona deve

essere in grado di rispondere velocemente alle richieste del datore di lavoro,

alle variazioni delle pretese durante la giornata, ai colleghi, nonché ad altre

persone. Capacità che la signora RI 1 non

ha più, così come bene esprime il perito.

Alla luce di quanto analizzato era ipotizzabile attendersi

che il perito avesse concluso per una sindrome

depressiva ricorrente, episodio attuale di media entità, con incapacità lavorativa

per motivi psichiatrici almeno dell'80%.

Il consulente invece termina per un'inabilità

lavorativa al 50%, poiché lo stato psicopatologico lo ipotizza sovrapponibile a

quello dell'ultima valutazione peritale per l'AI, risalente a due anni fa.

In conclusione nella valutazione psichiatrica del

consulente, Dr. __________, vi è una discrepanza tra la descrizione

psicopatologica e l'inabilità lavorativa che egli ha definito.

L'inabilità lavorativa che emerge dalla sua

valutazione della signora RI 1, corrisponde di più ad un'inabilità almeno

dell'80%, definita come inabilità lavorativa completa,

ovvero sia sommando l'inabilità lavorativa per motivi

neurologici e quella per motivi oncologici.” (doc. AI 153)

Il dr. __________, con

scritto del 5 giugno 2018, ha affermato:

" Con la

presente certifico che la paziente a margine è stata curata per un carcinoma

duttale invasivo multicentrico della mammella destra dal gennaio 2015.

Una chemioterapia neoadiuvante è stata somministrata dal 13.03. al

29.07.2015 con successiva mastectomia destra e linfoadenectomia ascellare.

Successivamente ha ricevuto una radioterapia sulla parete toracica fino al 24.12.2015

e una terapia con Trastuzumab per 12 mesi complessivi fino al 12.08.2016. Nel

settembre 2016 una ricostruzione mammaria con lembo microvascolare è stata

eseguita con successivo rimodellamento/trapianto di grasso autologo e

mastoplastica nell'aprile e dicembre 2017. Riceve tuttora un'endocrinoterapia

adiuvante con Aromasin. In questo contesto presenta sintomi climaterici con

rigidità articolare. Dopo la chemioterapia ricevuta la paziente ha notato una

riduzione soggettiva delle capacità cognitive con difficoltà di concentrazione,

dimenticanze. La valutazione neuropsicologica ha confermato alcuni deficit

delle funzioni esecutive. Le successive terapie e effetti collaterali

giustificano un'inabilità lavorativa al 100% sino al 31.12.2017.” (doc. AI 153)

L’amministrazione ha

sottoposto queste certificazioni al __________, il quale, interpellati i vari specialisti,

con complemento peritale del 13 agosto 2018 ha concluso che detta

documentazione non apportava elementi idonei a modificare le conclusioni della

perizia del 30 marzo 2018, affermando:

" (…) Riceviamo

ora, in un secondo tempo, un certificato medico del 5.6.2018 redatto

dall'oncologo curante Dr. med. __________, in cui si giustifica un'inabilità

lavorativa completa al 100% fino al 31.12.2017. Segue poi un rapporto medico

dello psichiatra curante, Dr. med. __________, rapporto del 30.5.2018, dove il

medico rileva una discrepanza fra quanto descritto dal punto di vista

psicopatologico nel nostro rapporto peritale da parte del Dr. med. __________ e

l'inabilità lavorativa da lui definita. Secondo il curante le limitazioni

funzionali presentate dall'A., sottolineando di come i deficit neuropsicologici

definiscano un'inabilità lavorativa maggiore di quanto da noi espresso e

valutato, siano da sommarsi e non da integrarsi con l'inabilità lavorativa psichiatrica

stessa; tali limitazioni funzionali giustificherebbero un'incapacità lavorativa

almeno per motivi psichiatrici dell'80%. Da ultimo si allega una valutazione

della sig.ra __________, del servizio sociale __________, in cui si afferma che

non sia possibile presupporre un miglioramento dello stato di salute dell'A.

dal settembre 2016 in poi, considerati i vari trattamenti che l'A. ha

continuato a seguire per patologia oncologica.

Abbiamo sottoposto la nuova documentazione medica ai vari

consulenti coinvolti nella nostra perizia pluridisciplinare.

Il Dr. med. __________, specialista FMH medicina interna,

oncologia-ematologia a Bellinzona, risponde come qui di seguito:

" Gentile Dr.ssa __________,

mi riferisco alla sua lettera del

12.07.20l8 e, come da voi richiesto, inoltro le osservazioni seguenti:

□ trattamento

oncologico medico ricevuto dalla paziente consisteva in una fase di chemioterapia

(terminata nel luglio 2015), una fase di immunoterapia somministrata dapprima

in modo concomitante alla chemioterapia e in seguito in modo concomitante

all’endocinoterapia (terminata nell'agosto 2016) e in una endocrinoterapia (iniziata

nel febbraio 2016). La terapia endocrina precauzionale iniziata nel febbraio

2016 è da considerarsi una terapia a lungo termine con una durata di almeno 5

anni, prolungabile ulteriormente. Gli effetti collaterali più intensi di questo

trattamento sono associati alla chemioterapia e in particolare una

affaticabilità aumentata è senz'altro da ricondursi alla chemioterapia durante

il periodo di chemioterapia e per un periodo ulteriore della durata media di 3-6

mesi. Nella fattispecie dell’assicurata l'ipotesi di una abilità lavorativa al

50% a partire dal terzo trimestre 2016 corrisponde ad una ipotesi di ricupero

della capacità lavorativa al 50% dopo ben 11 mesi dal termine della chemioterapia.

□ Gli

effetti collaterali dell'endocrinoterapia adiuvante consistono in effetti

associati alla deprivazione estrogenica, quali i sintomi climaterici e i dolori

osteoarticolari e sono per lo più assimilabili ai disturbi riferiti da molte

donne al momento del climaterio. Pur ammettendo un'importante variabilità interindividuale

e una maggiore intensità dei disturbi favoriti dalla pregressa chemioterapia,

risulta difficile imputare alla sola terapia endocrina una incapacità

lavorativa del 100%.

□ La

mia valutazione si basa unicamente sulla malattia oncologica e non tiene conto

delle comorbidità. Non è quindi sorprendente che vi sia una discrepanza fra la

valutazione del consulente oncologo e la valutazione dell'oncologo curante Dr. __________

che deve tener conto di tutte le comorbidità della sua paziente."

Il Dr. med. __________, specialista FMH neurologia a __________,

dopo aver preso atto della documentazione, risponde come qui di seguito:

" Cara Collega,

in riferimento alla pratica di

questa Assicurata (A.), ho preso atto della documentazione più recente

pervenuta.

Ricordo che avevo esaminato l’A.

dal punto di vista neurologico il 18 gennaio 2018 giungendo alle diagnosi con

influsso sulla capacità lavorativa di deficit cognitivi interessanti le

funzioni esecutive e l'attenzione sostenuta di origine incerta (nell'ambito di

una sindrome depressiva, meno probabile nell'ambito dei trattamenti oncologici

subiti dall'A.).

Sulla base dei reperti constatati e

descritti ritenevo l’A. inabile al lavoro del 15% dal punto di vista

neurologico per qualunque attività.

Abbiamo ora un rapporto del Dott. __________,

specialista FMH psichiatria e psicoterapia. Il dottor __________ riprende vari

documenti concernenti gli aspetti psichiatrici ed anche la valutazione

neurologica del Dott. __________, che in ottobre 2017 aveva ritenuto l’A.

inabile al lavoro al 20% per gli aspetti cognitivi.

Non vengono comunque apportati

nuovi elementi clinici rispetto a quanto già avevamo a disposizione.

In particolare ricordo che gli

aspetti neuropsicologici erano riferiti principalmente alla valutazione

neuropsicologica del dott. __________, capoclinica neurologia al __________,

del 30.06.2017.

Ricordo che a questo esame erano

stati constati "alcuni deficit che interessano principalmente le funzioni

esecutive di inibizione dello stimolo interferente e flessibilità mentale,

associati a un moderato deficit di attenzione sostenuta". Ricordo d'altro

canto che sono risultati nella norma a questo esame le abilità di memoria a

breve e lungo termine, la capacità di rievocazione di materiale visuospaziale a

lungo termine, le funzioni attentive visuospaziali, le capacità prassiche costruttive.

Ricordo inoltre lo stato neurologico

normale e la RM cerebrale normale, senza lesioni cerebrali che possano spiegare

un danno cognitivo di origine organica.

La componente psichiatrica può

sicuramente contribuire a determinare deficit neurologici di questo tipo e di entità

tutto sommato discreta.

Abbiamo pure una presa di posizione

della signora __________, del Servizio Sociale-__________ di __________: in

questo documento non emergono elementi significativi nuovi rispetto agli aspetti

neurologici.

La nuova documentazione non porta

dunque elementi oggettivi clinici nuovi rispetto a quanto già a disposizione in

occasione della valutazione del gennaio 2018 e di conseguenza ritengo di poter

confermare la valutazione allora espressa."

Il Dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia

a __________, presa visione della documentazione medica, in modo particolare

del rapporto medico dello psichiatra curante, risponde come qui di seguito:

" Cara Collega,

ho preso visione della documentazione

medica fattami pervenire tramite la sua lettera del 12.07.2018 e in modo

particolare del rapporto medico del 30.05.2018 dello psichiatra curante dell'A.

Dr. __________. À questo proposito per quanto attiene al rilievo posto inerente

alla discrepanza tra quanto da me descritto dal punto di vista psicopatologico

a livello peritale e l'inabilità lavorativa definita sulla base di quanto

constatato clinicamente ritengo di avere proceduto correttamente sulla base

della commisurazione del livello di gravità della patologia messa in evidenza.

Il collega Dr. __________ non solleva obiezioni in merito alla diagnosi posta

né alla entità o livello di gravità della stessa quanto piuttosto differisce

nella sua valutazione rispetto al peso da conferire alla ripercussione

funzionale che la patologia psichica di cui è affetta l’A. le causa. Posso

concludere dicendo che il collega non aggiunge a mio parere nuovi elementi clinici

che avrebbero eventualmente potuto indurmi a modificare la mia valutazione esprimendo

in sostanza un parere diverso rispetto ad un medesimo quadro

psicopatologico."

Sperando di aver risposto in maniera esaustiva ai vostri quesiti,

cogliamo l'occasione per presentare cordiali e collegiali saluti.

In conclusione, i nuovi atti medici non apportano modifiche alla

nostra valutazione peritale del 30.3.2018.” (doc. AI 158)

Ora,

tali allegazioni, ben motivate ed espresse dagli specialisti che avevano già

accuratamente valutato l’assicurata, che prendono attenta posizione sulle affermazioni

dello psichiatra e dell’oncologo curanti e sono state integralmente avallate e

condivise anche dal SMR (cfr. Annotazione del 14 agosto 2018, doc. AI 157),

meritano di essere confermate senza riserve.

Né del resto la ricorrente

produce nuova documentazione che attesti una modifica dello stato di salute

rispetto alla valutazione in ambito __________.

In questa sede ella si

limita in effetti a ribadire la contestazione della valutazione medica operata,

non producendo alcun documento nuovo né un’ulteriore presa di posizione dei

curanti in merito alle approfondite valutazioni e conclusioni espresse dal __________

nel complemento peritale del 13 agosto 2018 e senza addurre elementi nuovi che permettano

di considerare quantomeno ipotizzabile una modifica della situazione rispetto

alla valutazione del __________ e del SMR.

Sia soltanto osservato che

l’allegazione della ricorrente per cui in sostanza ella non sarebbe più in

grado di esercitare la professione di aiuto medico appresa, ma tutt’al più

soltanto un’attività amministrativa da svolgere senza contatti con i terzi,

senza rumori e scadenze impellenti e poco impegnativa, costituisce in sostanza

un’opinione soggettiva che tuttavia non trova riscontro nelle conclusioni degli

specialisti del __________ né, del resto, in nuove certificazioni dei curanti. Nella

sua perizia il __________ ha in effetti espressamente concluso che la

ricorrente nell’attività abituale di assistente di studio medico era da

considerare abile nella misura del 50%, la riduzione essendo da attribuire alle

patologie psichiatrica, oncologica e neurologica. Secondo il __________, “sia

l'aspetto psicoaffettivo che gli aspetti somatici hanno portato l'A. a

presentare difficoltà cognitive, con un rallentamento del rendimento

lavorativo, difficoltà nell'apprendimento di nuove nozioni, soprattutto se

impegnative dal punto di vista cognitivo. Si può riscontrare una riduzione

della resa, dell'efficienza e della resistenza in un contesto di generale

debolezza a reggere pressioni e stress, quadro questo aggravato dalla

percezione di una propria condizione di inadeguatezza rispetto agli standard

elevati richiesti dalle immagini idealizzate che l'A. ha di sé, che permeano lo

stile di vita, ma di cui l'A. non ha una piena coscienza. Le difficoltà di

concentrazione, di memoria, lo stato di calo del tono dell'umore condizionano

nell'A, la propria resistenza allo stress, aumentandone l'affaticabilità.”

(doc. AI 145 punto 8.1.1). Proprio a motivo di tali limitazioni l’assicurata

era da considerare, nell’attività abituale di assistente di studio medico, globalmente

abile al lavoro nella misura del 50%, riduzione da intendersi come riduzione

del rendimento lavorativo.

Pure immotivata risulta

l’eccezione riguardante la sommabilità delle differenti inabilità per le

diverse patologie, il __________ avendo concluso che la riduzione della

capacità lavorativa del 50% essendo da attribuire sia alla patologia

psichiatrica che a quella oncologica e a quella neurologica (doc. AI 145 punto

8.1).

Proprio a motivo delle diverse

limitazioni l’assicurata era da considerare, nell’attività abituale di

assistente di studio medico, abile al lavoro nella misura del 50%. Secondo il __________

tale riduzione della capacità lavorativa era dovuta all'integrazione della

capacità lavorativa del 50% dal punto di vista psichiatrico con la capacità

lavorativa dell'85% dal lato neurologico e del 50% dal lato oncologico. Un’integrazione

delle varie capacità lavorative risultava giustificata in quanto le patologie

dal punto di vista oncologico e neurologico portavano l’assicurata a presentare

le medesime limitazioni funzionali dovute a quella psichiatrica, con una

complessiva riduzione del rendimento lavorativo. A queste ben motivate conclusioni,

questo Tribunale deve conformarsi.

Ribadite altresì le

considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle

certificazioni dei medici di fiducia (anche se specialisti; cfr. STFA U

202/01 del 7 dicembre 2001; cfr. consid. 2.5; sia pure evidenziato che il TF,

nella STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, ha rilevato che “(…) il fatto

che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto dalla

giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto valetudinario

(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti). Al contrario, la

prassi prevede che, di principio, deve essere considerato con la necessaria

prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi

hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui,

secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di

dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto

di fiducia che lo unisce a quest'ultimo. (…)” (STF 9C_757/2016 del 10

febbraio 2017, consid. 4.2)) le certificazioni dei medici curanti

dell’insorgente non consentono pertanto di dipartirsi dalle conclusioni del __________

e del SMR che si sono espressi in modo coerente e privo di contraddizioni.

All’assicurata va del resto

ricordato che se da una parte la

procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i

fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,

dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la

sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione

della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in

particolare l'obbligo delle parti di apportare - ove ciò fosse ragionevolmente

esigibile - le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai

fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le

conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

Così stanti le cose, questo

Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari

e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino alla

resa del querelato provvedimento, senza che si renda necessario l'esperimento

di ulteriori accertamenti (valutazione

anticipata delle prove, fra le tante cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1 p.

429 e riferimenti; anche DTF 135 V 465). La domanda di effettuare una ulteriore perizia medica non può quindi essere

accolta.

Pertanto, visto quanto sopra,

ritenuta la perizia __________ del 30 marzo 2018 - la quale rispecchia tutti i

criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr.

consid. 2.5) e alla quale va quindi attribuita piena forza probante -, e il

complemento del 13 agosto 2018 così come gli affidabili pareri dei medici del

SMR (sul valore probatorio delle opinioni espresse dai

medici SMR, cfr. STFA I 938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid.

Considerandi

2.

) e non essendo provato un peggioramento duraturo e incidente sulla capacità

lavorativa, intervenuto prima della decisione contestata dell’8 ottobre 2018 (la quale delimita, come detto, il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali, cfr. DTF 132 V 220

consid. 3.1.1), il TCA

ritiene dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido

nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6, 126 V 360)

che lo stato di salute dell’assicurata sia migliorato rispetto al momento

della decisione di attribuzione della rendita intera del 13 ottobre 2016 con

una ripresa parziale dell’abilità lavorativa (del 50%) a far tempo dal 1.

settembre 2016, nell’abituale attività di aiuto medico così come in altre

attività adeguate alle limitazioni funzionali. Le conclusioni in

merito all’intervenuto miglioramento e alla capacità lavorativa della decisione

contestata vanno quindi confermate.

Alla luce di quanto precede, non

vi sono più le condizioni per riconoscere una piena inabilità lavorativa su cui

la decisione 13 ottobre 2016 si era fondata. Trattandosi di un rilevante miglioramento,

rettamente l’Ufficio AI ha proceduto alla revisione della rendita.

Sia peraltro in questa sede

richiamato altresì l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente

esigibile per ovviare alle

conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V

233.

consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati;

Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pp. 57, 551 e

572).

2.7

Dal lato economico, nella

decisione oggetto del presente ricorso l’amministrazione ha precisato che “visto

che lei non potrebbe potuto meglio valorizzare la sua capacità lavorativa

residua in attività alternative, si ritiene che alle inabilità lavorative

succitate accertate nell’abituale professione corrisponda, dunque,

un’incapacità lucrativa della medesima entità” (cfr. doc. AI 159).

In altre parole, invece

del consueto raffronto dei redditi, l’Ufficio AI ha quindi fissato

la perdita di guadagno direttamente in base all'incapacità di lavoro operando

un cosiddetto raffronto percentuale (“Prozentvegleich”; DTF 137 V

337.

consid. 3.1.1 con riferimento a DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF 9C_627/2017 dell'11 dicembre 2017 consid.

4.2

con riferimenti;9C_526/2017

del 14 novembre 2017 consid. 5.3;9C_225/2016 del 14 luglio 2016;9C_856/2010 del 27 giugno

2011; I 759/2005 del 21 agosto 2006; cfr. anche STCA 32.2016.68 del 28

agosto 2017; 32.2016.80 del 6 aprile 2017, 32.2012.28 del 5 novembre 2012).

In effetti, per la

giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di

professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà

valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché

si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante

capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato

esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168,

p. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b; STCA del 21 marzo 1995 nella causa S. F.,

del 31 maggio 1995 nella causa E. D., del 7 giugno 1995 nella causa M. Z. e del

26.

febbraio 1996 nella causa G).

Questo

metodo costituisce una variante ammissibile del raffronto dei redditi basato su

dati statistici: il reddito da valido è preso in considerazione nella misura

del 100%, mentre il reddito da invalido è preso in considerazione tenendo conto

dell'incapacità lavorativa, la differenza percentuale corrispondendo in tal

modo al grado d'invalidità (sentenze 8C_628/2015 del 6 aprile 2016 consid.

5.3.5

e 8C_211/2013 del 3 ottobre 2013 consid. 4.1 con i riferimenti pubblicata

in SVR 2014 UV n. 1 pag. 1; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die

Invalidenversicherung [IVG], 3a ed. 2014, n. 35 e seg. ad art. 28 a

LAI). L'applicazione di questo metodo si giustifica quando il salario da

valido e quello da invalido sono fissati in base agli stessi dati statistici,

oppure quando il lavoro precedentemente svolto è ancora possibile (perché il

contratto di lavoro per esempio non è stato sciolto), oppure quando questo

lavoro offre le migliori possibilità di reintegrazione professionale (perché

per esempio il salario prima dell'invalidità è superiore a quello da invalido)

(sentenze 9C_310/2009 del 14 aprile 2010 consid. 3.2 e 8C_294/2008 del 2

dicembre 2008 consid. 6.4.1).

Tornando alla fattispecie

in esame, correttamente l’amministrazione, sulla base anche di quanto affermato

dal consulente professionale nel rapporto del 30 aprile 2018 (per il quale “(…)

l’assicurata ha una CL del 50% nella sua attività abituale, come aiuto medico,

professione che garantisce la massima capacità di guadagno e di conseguenza il

minor discapito economico. Visto l’iter professionale e i limiti funzionali non

ci sono i presupposti per attuare provvedimenti professionali per aumentare o

migliorare la capacità lavorativa e di guadagno. L’assicurata è ben formata

nella sua attività abituale ed il mercato del lavoro offre un’ampia rete di

datori di lavoro, che l’assicurata può contattare autonomamente ed inserirsi

professionalmente”, doc. AI 148), ha applicato il raffronto dei redditi

percentuale considerando che l’assicurata, vista la sua formazione

professionale, poteva mettere a maggior frutto la sua residua capacità

lavorativa (50%) nella sua precedente attività lucrativa. Di conseguenza il

reddito da invalida che l’assicurata potrebbe conseguire mettendo a frutto la

sua capacità lavorativa residua del 50% quale aiuto medico (professione che

l’insorgente ha imparato e esercitato fino al 2014 quando ha dovuto

interromperla per motivi di salute) corrisponde al 50% del reddito realizzabile

senza il danno alla salute nella medesima professione, per un grado di

invalidità del 50%, che giustifica l'attribuzione di una mezza rendita.

Il TCA ritiene corretto

tale modo di procedere, non reputando che vi siano ragioni per calcolare

differentemente il grado di invalidità e, in particolare, il reddito da valida

dell’assicurata.

È comunque utile

aggiungere che l’interessata non avrebbe diritto ad una rendita di invalidità

di grado maggiore, neppure qualora si volesse procedere, come postulato nel

ricorso, al raffronto dei redditi mediante il metodo generale del confronto dei

redditi (cfr. consid. 2.2).

In effetti, come osservato

dall’amministrazione nella risposta di causa, anche in questa ipotesi, quale

reddito da valida per il 2016 andrebbe considerato un importo di fr. 70'974.15,

vale a dire il salario che l’assicurata avrebbe percepito continuando a

lavorare quale assistente di studio medico presso il dr. __________ (fr. 70'200.-

nel 2014, aggiornati al 2015 con l’aggiunta dello 0,4% rispettivamente + 0,7%

per il 2016, secondo l’adeguamento all’indice dei salari nominali).

Per quanto riguarda d’altra

parte la definizione del salario da invalida, utilizzando i dati forniti dalla

tabella elaborata dall'Ufficio federale di statistica (tabella TA1 2014 skill

level - donne - livello 2 di competenze - categoria 86-88 “Sanità e assistenze

sociale” nella quale rientra la professione di assistente di studio medico),

l’assicurata, svolgendo nel

2014.

la propria abituale attività, avrebbe potuto realizzare, in media, un

salario annuo lordo pari a fr. 64'341,60 (5'168 mensili per 40 ore settimanali,

adeguato a 41.5 ore e moltiplicato per 12). Dopo adeguamento all'indice dei

salari nominali, si ottiene per il 2016 un reddito annuo lordo di fr. 65'051,15

(+ 0,4% per il 2015 e + 0.7% per il 2016).

Di conseguenza, considerando la

capacità lavorativa del 50%, il reddito da invalida corrisponde per l'anno 2016

a fr. 32'525,60.

Dal raffronto di

quest'ultimo reddito con quello ipotetico da valida nel medesimo anno di fr. 70'974,15,

risulterebbe un'incapacità al guadagno pari al 54%, che pure conferisce il

diritto ad una mezza rendita d'invalidità.

L’amministrazione ha pertanto rettamente ammesso

la sussistenza di un motivo di revisione (cfr. al consid. 2.3) e di conseguenza

ridotto la rendita da intera a

mezza con effetto dal 1. gennaio 2018, ossia dal primo giorno del secondo mese che

segue la notifica della decisione contestata (art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI).

In

conclusione, visto quanto sopra, la decisione impugnata merita conferma, mentre

il ricorso va respinto.

2.8

Secondo

l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è

determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/ 2009 del 7 aprile

2009;8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della

ricorrente.

Per questi

motivi

dichiara

e pronuncia

1.

Il

ricorso è respinto.

2.

Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti