32.2018.198

Necessità di un approfondimento peritale atto a stabilire se l'anomalia presentata dall'assicurata rientra tra le infermità congenite previste nell'allegato OIC (in particolare cifra 190 OIC)

11 novembre 2019Italiano27 min

Source ti.ch

Fatti

I genitori di RI 1 hanno,

in particolare, messo in evidenza i notevoli disagi per la figlia derivanti

dalla scoperta che, nella già delicata fase dello sviluppo, un seno cresceva e

l’altro no.

La conferma della gravità della situazione è stata poi confermata

a seguito di una visita effettuata presso la dr.ssa __________ con relativa

ecografia, momento a partire dal quale si è avuta “la certezza che l’albero di

sinistra non crescerà mai perché gli mancano i rami”.

I coniugi RA 1 hanno

aggiunto che RI 1 “ha sempre frequentato il nuoto per passione ma anche a

livello agonistico”, segnalando di cercare di “far fronte a questo suo

desiderio anche se solo un costume adattabile per protesi costa sui 180 frs.

che non viene riconosciuto né dall’AI, siccome riconoscono 500 frs. annui di

cui con due protesi una per tutti i giorni e una da tenere per il costume siamo

già fuori, né dalla Cassa malati, pur avendo la ricetta della dottoressa” (doc.

I).

1.3. Con risposta del 10 dicembre

2018 l’Ufficio AI ha nuovamente confermato la correttezza della propria

decisione, sottolineando come “in assenza di infermità riconosciute ai sensi

dell’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) non si giustifica il diritto a

provvedimenti sanitari necessari per la cura delle stesse giusta l’art. 13 LAI”

(doc. IV).

1.4. In data 18 dicembre 2018, i

genitori di RI 1 hanno evidenziato di non capacitarsi di come sia possibile

considerare che nel caso di specie non si sia in presenza, di fatto, di una

situazione analoga ad un’aplasia (essendo la percentuale di ghiandola mammaria

presente a sinistra solo del 3%), “senza poi contare l’aspetto psicologico da

sostenere in una bambina di 12 anni che si chiede continuamente perché” (doc.

VI).

1.5. Con osservazioni del 28

dicembre 2018, l’Ufficio AI, basandosi su quanto indicato dal SMR nelle

annotazioni del 27 dicembre 2018 (doc. VIII/1), ha confermato la correttezza

della decisione resa, vista l’assenza di infermità congenita giustificante il

diritto a provvedimenti sanitari giusta l’art. 13 LAI (doc. VIII).

1.6. In data 13 febbraio 2019, i

coniugi RA 1 hanno indicato di avere appreso, durante la visita presso il dr. __________

(il cui referto sarà prodotto appena possibile), che la malformazione del seno

sinistro di RI 1 “è dovuto sicuramente ad un difetto di programmazione delle

cellule ma non sa dirci di preciso in quale mese di gestazione ciò accade”.

I genitori di RI 1 hanno

ribadito che l’enorme differenza di volume tra i seni rende imprescindibile

l’utilizzo di protesi, il cui costo, tenuto conto anche del costume da bagno,

supera abbondantemente l’importo di frs. 500 all’anno riconosciuto dall’Ufficio

AI (doc. X).

1.7. In data 13 marzo 2019 i

ricorrenti hanno prodotto il preannunciato referto del dr. __________, datato

25 febbraio 2019 (doc. XII + 1-3).

1.8. Con osservazioni del 25 marzo

2019, l’Ufficio AI ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso, rinviando integralmente,

quanto ai motivi, al contenuto dell’annotazione del 22 marzo 2019 redatta dal

SMR (doc. XIV).

1.9. In data 28 marzo 2019, i

genitori di RI 1 hanno informato il TCA circa i “cambiamenti non positivi”

riscontrati nella gestione della situazione emotiva della figlia, tali da

spingerli “tramite il dr. __________ e con il consenso di RI 1” ad

intraprendere “un percorso di psicoterapia” (doc. XV).

1.10. Il 17 aprile 2019 i genitori

di RI 1 hanno trasmesso al TCA lo scritto con il quale il dr. __________ ha

chiesto un secondo parere al Prof. dr. __________ di __________ (doc.

XVIII/1.2).

1.11. In data 23 aprile 2019, i

ricorrenti hanno comunicato al TCA che la visita a __________ è stata fissata al

9 maggio 2019 (doc. XX/1).

Inoltre, i genitori di RI

1 hanno trasmesso al TCA il referto del 18 aprile 2019 con il quale il dr. __________

ha attestato che l’assicurata “presenta una serie di aspetti che fanno pensare

ad una problematica psicologica sottogiacente”, la cui valutazione è stata

affidata alla signora __________ (doc. XX/2).

1.12. Con scritto del 23 agosto

2019, i coniugi RA 1 hanno trasmesso il parere del Prof. dr. __________,

auspicando che la fattispecie in discussione possa rientrare nel codice 190

delle malformazioni genetiche (doc. XXII + 1).

1.13. Con osservazioni del 6

settembre 2019 l’Ufficio AI ha rilevato come il referto prodotto dai ricorrenti

confermi la diagnosi di ipoplasia già nota, ribadendo, per il resto, l’assenza

di infermità congenite che possano giustificare il diritto alla presa a carico

dei provvedimenti sanitari sulla base dell’art. 13 LAI.

L’Ufficio AI ha, inoltre,

aggiunto che “in merito a problematiche simili per le quali non è stata

riconosciuta infermità congenita in base all’art. 13 LAI e neppure

provvedimenti a carico dell’art. 12 LAI si rinvia alle sentenze dell’Alta Corte

RCC 1977 pag. 124 del 22 settembre 1976, I 475/00 del 27 marzo 2001,

9C_469/2017 del 10 gennaio 2018” (doc. XXIV +1).

Considerandi

2.1

Oggetto del contendere è

sapere se l’anomalia al seno sinistro dell’assicurata possa o meno essere

riconosciuta quale infermità congenita.

2.2

Secondo

l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti

d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare,

migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le

condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).

Secondo

l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21

esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita

professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.

L'art.

13.

cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni

hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle

infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali

provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca

importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo

uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato

l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa

autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare

per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei

criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli

aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173

consid. 2b con riferimenti).

Giusta

l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in

allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità

congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità

congenite giusta l'articolo 13 LAI.

L’art.

2.

cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti

sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.

la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia

precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso

si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura

dell’infermità congenita (cpv. 2).

Sono

reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita

tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a

conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.

3.

OIC).

2.3

Nell’elenco delle infermità congenite

riportate nell’Allegato all’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC), la cifra 112 riguarda “aplasie tegumentarie

congenite, per quanto sia necessaria un’operazione o una cura ospedaliera; la

cifra 113 concerne “amastia congenita e atelia congenita”; la cifra 190

riguarda “aplasia e forte ipoplasia dei muscoli striati”.

Circolare sui provvedimenti sanitari di integrazione dell’assicurazione

invalidità (CPSI) indica per l’infermità congenita 113 OIC “amastia congenita e atelia

congenita” quanto segue:

" L’aplasia

del muscolo pettorale nel caso di una sindrome di Poland rientra nel N. 190

OIC.

La micromastia non può essere riconosciuta quale infermità

congenita ai sensi del N. 113 OIC.”

Quanto

all’infermità congenita prevista alla cifra marginale 190 OIC “aplasia e forte

ipoplasia dei muscoli striati”, la CPSI indica che:

" nel caso

di sindrome di Poland, le aplasie muscolari possono essere assunte sotto il N.

190.

OIC (v. N. 10 e 177).

L’ipoplasia circoscritta del muscolo traverso dell’addome nella

regione della fovea mediale (luogo d’elezione per il passaggio dell’ernia

inguinale diretta [hernia inguinalis medialis] che deve essere considerata

un’affezione acquisita) non è un’infermità congenita, così come non lo è una

lacuna o una debolezza della linea alba, che può favorire la formazione di

un’ernia epigastrica.”

2.4

Dal profilo medico, nelle

annotazioni del 20 luglio 2018, la dr.ssa __________, spec. FMH in pediatria

del SMR, ha osservato:

" Ragazza di

12.

anni con ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra.

Sulla base del rapporto medico del 14.06.2018 della dr.ssa __________,

ginecologa, risulta che il seno destro mostra uno sviluppo B4, il seno sinistro

uno sviluppo B2.

Ecografia del 22.03.2018: a sinistra presenza di tessuto

ghiandolare retroareolare con estensione massima di 4 cm e spessore di 1 cm; a

destra componente ghiandolare normopresente, sia in sede retroareolare che in

periferia. Il muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra.

Pertanto non si tratta di un’amastia con assenza congenita della

mammella, e non vi sono i criteri per riconoscere l’IC cifra 113.

Non vi sono neppure i criteri per riconoscere l’IC cifra 112 o

l’IC cifra 190 come da proposta del mandato SMR del 22.06.2018.

Si tratta di un rifiuto.” (Doc. 20)

La dr.ssa __________ ha contestato tale opinione del SMR,

chiedendo in data 14 settembre 2018 una rivalutazione del caso, con la seguente

motivazione:

" Con la

presente vi chiedo di prendere in riesame il caso della sunnominata paziente

per la quale è stata chiesta una presa a carico dei provvedimenti necessari

nell’ambito di un’ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra. La domanda è

stata respinta poiché, come eruito dopo presa di contatto con il vostro medico

fiduciario, il regolamento non prevede un risarcimento in caso di ipoplasia

della ghiandola mammaria ma solo in caso di aplasia. Come descritto nella mia

lettera, nel caso specifico, comunque si tratta di un’anisomastia severa con

effettivamente riscontro ecografico di tessuto mammario residuo a sinistra ma

clinicamente questo residuo è irrilevante.

Mi sono permessa di richiedere ad una rivalutazione ecografica con

misurazione dei volumi delle ghiandole mammarie (v. referto allegato) allo

scopo di oggettivare l’evidente differenza dei volumi mammari e l’importante

impatto sulla paziente, come pure la necessità di procedere a provvedimenti

sanitari (protesi mammaria, costume da bagno adattato, ecc.). Come potete

leggere nel rapporto radiologico il volume della ghiandola mammaria a destra è

stato stimato a 223 ml mentre a sinistra si riscontrano solo 6.7 ml. Questo

significa che a sinistra il volume della ghiandola è pari al 5% di quello del

seno controlaterale.

In allegato trovate pure un’immagine per migliore presa di

coscienza della situazione (foto eseguita dalla mamma della paziente che vi

inviamo previo consenso ricevuto).

Alla luce di questi dati vi prego quindi di voler riesaminare la

situazione e considerare questo caso di ipoplasia alla stessa stregua di un’aplasia

della ghiandola mammaria.” (Doc. 27)

Con annotazioni del 20 settembre 2018, la pediatra del SMR ha

confermato il rifiuto di prestazioni, per le seguenti ragioni:

" Ragazza di

12.

anni con ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra.

Rapporto medico 14.06.2018 dr.ssa __________: sviluppo seno destro

B4, sinistro B2.

Sonografia del 22.03.2018: a sinistra presenza di tessuto

ghiandolare retroareolare con estensione massima di 4 cm e spessore 1 cm; a

destra componente ghiandolare normopresente, sia in sede areolare che in

periferia. Il muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra.

Sonografia dell’11.09.2918:

- A

sinistra disco di tessuto ghiandolare retro-areolare in assenza di tessuto

ghiandolare in periferia. Diametro 3.5x1.4x2.5 cm, volume stimato 6.7 ml

(<5% del volume mammario destro)

- A

destra tessuto ghiandolare normalmente sviluppato sia in sede centrale che

perifericamente, frammisto a tessuto adiposo come nella mammella normale.

Diametro 13x11x3cm, volume stimato 223 ml.

Ho letto le osservazioni della dr.ssa __________ del 14.9.2018,

come pure il nuovo referto ecografico dell’11.09.2018 e visionato le fotografie

allegate.

Come avevo già anticipato telefonicamente alla dr.ssa __________,

nel caso di RI 1 siamo in presenza di una micromastia e non di una amastia.

La c.m. 113 CPSI dice che una micromastia non può essere

riconosciuta quale infermità congenita ai sensi del N. 113 OIC.

Pertanto non siamo in presenza di un’infermità congenita ai sensi

dell’OIC.

Confermo inoltre che non siamo in presenza di un’aplasia

tegumentaria (OIC 112) e che il muscolo pettorale appare presente a sinistra,

escludendo l’OIC 190. “(Doc. 29)

2.5

In sede ricorsuale, i

genitori di RI 1 hanno nuovamente chiesto che l’anomalia presentata dalla

figlia possa essere riconosciuta quale infermità congenita, allegando nuovamente

il referto del 14 settembre 2018 della dr.ssa __________ (doc. A8).

Con annotazioni del 27 dicembre 2018, la dr.ssa __________ del SMR

ha ribadito il rifiuto di prestazioni, rilevando in particolare che:

" (…) Non mi

soffermo sul calcolo delle percentuali di ghiandola mammaria effettivamente

presenti dal lato sinistro, che all’ecografia non possono venire misurate con

precisione.

Confermo che nel caso di RI 1 non si può definire che vi sia

un’amastia sinistra, cioè l’assenza congenita della ghiandola mammaria, in

quanto è stata dimostrata la presenza di tessuto ghiandolare retroareolare,

seppur in quantità minore rispetto al lato destro, corrispondente quindi ad una

micromastia, cioè un’ipoplasia della ghiandola mammaria.” (Doc. VIII/1)

I coniugi RA 1, a sostegno delle proprie richieste ricorsuali,

hanno trasmesso al TCA anche un referto del 25 febbraio 2019 del Prof. dr. __________,

responsabile del Servizio multisito di chirurgia plastica, ricostruttiva ed

estetica __________, nel quale, posta la diagnosi di “notevole anisomastia

nell’ambito di una malformazione del seno, tipo seno tubolare, da entrambi i

lati, con ipoplasia della ghiandola a sinistra”, ha evidenziato:

" (…)

Valutazione e procedere

Indipendentemente alla massa ghiandolare presente (evidentemente

presente da entrambi i lati ma con ripartizione molto diversa) vedo segni di

malformazione del seno da entrambi i lati, che purtroppo non miglioreranno più

con l’età, visto che il seno sinistro non raggiungerà mai una forma né un

volume che corrisponde a quello di destra. Tuttavia avendo un solco

inframammario cranializzato a destra, un polo inferiore ipoplastico da entrambi

i lati ed un prolasso del complesso areolo-capezzolare a sinistra, penso che la

paziente presenta almeno 3 segni che possono parlare per una malformazione del

seno, tipo “seno tubolare” e quindi vedo chiaramente un valore di malattia che

in un futuro (fine della crescita) ha diritto di essere sottoposto ad un

trattamento chirurgico per correzione.

Quindi chiedo al medico di fiducia di rivalutare il caso per una

presa a carico per un intervento chirurgico, che ovviamente necessita di più di

una tappa.

A mio parere il discorso di relazione di tessuto ghiandolare

rispetto al tessuto non ghiandolare a livello del seno sinistro non è

ragionevole, visto che siamo tutti ben in chiaro che non si tratta di

un’aplasia del seno ma di un’ipoplasia.” (Doc. XII)

La dr.ssa __________, nelle annotazioni del 22 marzo 2019, ha così

commentato le considerazioni espresse dal Prof. dr. __________:

" (…) Le

considerazioni del dr. __________ confermano quanto già stabilito in

precedenza: nel caso di RI 1, in presenza di un’anisomastia, non vi sono le

condizioni per un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.

Il seno tubolare, o seno tuberoso, è un’anomalia malformativa causata

da modifiche del parenchima mammario e della fascia superficiale, che colpisce

il seno nella fase del suo sviluppo, a partire dalla pubertà. Spesso il seno

mostra differenze importanti nelle dimensioni tra l’uno e l’altro.

Si tratta di una delle anomalie più diffuse per quanto riguarda i

disturbi della ghiandola mammaria.

Non si tratta di una condizione che dà origine a disturbi, ma può

avere importanti ripercussioni sull’autostima.

L’unico modo per correggere queste anomalie è la chirurgia

plastica.

RI 1 ha diritto all’ottenimento di mezzi ausiliari, come già

comunicato dall’Ufficio AI il 27.07.2018.

In forza della c.m. 1029 CPSI gli interventi di chirurgia plastica

del seno non sono provvedimenti di integrazione secondo l’art. 12 LAI (RCC 1977

pag. 124).” (Doc. XIV/1)

I coniugi RA 1 hanno, inoltre, trasmesso al TCA il referto del 22

maggio 2019 redatto dal Prof. dr. __________, Co-direttore della

Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie dell’__________ di __________,

del seguente tenore:

" Diagnosen:

Angeborene tubuläre Hypoplasie der linken Brust.

Befunde:

Es zeigt sich eine deutliche Hypoplasie der linken Brust.

Brustdrüsengewebe ist vorhanden. Keine Druckempfindlichkeit.

Beurteilung und Procedere:

Wir klären die Patientin darüber auf, dass eine Korrektur möglich

ist, wir jedoch bis zum Abschluss des Brustwachstums, d.h. Wachstumsstopp über

12.

Monate mit eine Korrektur zuwarten würden. Eine Korrektur zu einem früheren

Zeitpunkt kann sich aufgrund der Veränderungen des Wachsenden Körpers negativ auswirken.

Im Gespräch wurden auch die verschiedenen Therapeutischen

Möglichkeiten im Einzelnen besprochen, aber die endgültige Empfehlung kann erst

nach Abschluss des Brustwachstums erfolgen.” (Doc. XXII/1)

Al riguardo, con annotazioni del 4 settembre 2019, la pediatra del

SMR ha rilevato:

" Il

rapporto medico inerente la visita clinica di RI 1 che ha avuto luogo il

9.5.2019

non porta nuove informazioni agli atti: viene confermata la diagnosi

di ipoplasia tubolare del seno sinistro.

In particolare, riguardo alla richiesta di riconoscimento dell’IC

190.

non viene menzionata l’aplasia o la forte ipoplasia dei muscoli striati.

L’ipoplasia menzionata nel referto riguarda il tessuto ghiandolare del seno

sinistro.

Nel rapporto medico del 14.06.2018 (GED 19.07.2018) la dr.ssa __________,

primario di ginecologia __________, scriveva che il muscolo pettorale sembra

essere presente a sinistra.

Pertanto il nuovo referto non propone nuovi elementi atti a

determinare una diversa valutazione del caso rispetto a quanto precedentemente

già valutato.” (Doc. XXIV/1)

La dr.ssa __________ del SMR ha

ribadito la propria posizione nelle annotazioni del 27 settembre 2019 (doc.

XXVIII/1).

2.6

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine

del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto

bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine

con rinvii).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore

probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità

del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il

TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va infine evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.

3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353)

e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto

affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione

dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in

RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate

alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima

sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In

particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und

[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico

l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione

riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza

di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite

dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto

dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi

handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita

27.

settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V

352).

2.7

Chiamato a

pronunciarsi, il TCA non può, senza che prima vengano svolti ulteriori

approfondimenti peritali, condividere la valutazione espressa dalla dr.ssa __________

del SMR nel rapporto finale del 20 luglio 2018, posto a fondamento della

decisione impugnata.

Se, da un a parte, questo

Tribunale condivide l’apprezzamento con il quale la pediatra del SMR ha escluso

che l’anomalia nella crescita del seno presentata da RI 1 possa rientrare nelle

infermità congenite previste alle cifre

112.

e 113 OIC - visto che anche gli specialisti interpellati dalla parte

ricorrente (cfr. doc. XII) concordano nel fatto che, nel caso di specie, non

siamo in presenza di una amastia, bensì di una ipoplasia (per un caso analogo in

cui è stata negata l’infermità congenita 113 OIC ad un assicurata che

presentava un seno tuberoso, cfr. STF 9C_469/2017 del 10 gennaio 2018; STF I

475/2000 del 27 marzo 2001) - lo stesso non può dirsi, per contro, con

riferimento alla cifra 190 OIC.

A tale proposito, infatti,

il TCA non può, con la necessaria tranquillità, condividere la motivazione con

la quale la dr.ssa __________ han escluso di essere in presenza dell’infermità

congenita contemplata alla cifra 190 OIC, visto che nel rapporto del Prof. dr. __________

l’ipoplasia menzionata riguarda il tessuto ghiandolare del seno sinistro e non

i muscoli e ritenuto che, nel rapporto del 14 giugno 2018, la dr.ssa __________

“scriveva che il muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra”

(doc. XXIV/1, corsivo della redattrice).

Ora, è vero che la dr.ssa __________,

nel referto del 14 giugno 2018 inviato al Prof. __________, ha indicato che “il

muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra”; la stessa ha

comunque pure aggiunto che la “ragazza ha una costituzione sportiva ed ha

eseguito nuoto da competizione per diverso tempo” (doc. 19/1, corsivo della

redattrice).

Vista l’importanza che

riveste tale aspetto, al fine della valutazione del diritto per l’assicurata di

beneficiare di provvedimenti sanitari, il TCA non può ritenere sufficiente, in

assenza di ulteriori approfondimenti atti a chiarire definitivamente la

questione, il riferimento fatto dalla pediatra del SMR ad una laconica e solo

ipotetica affermazione della ginecologa consultata dall’assicurata per

escludere di essere in presenza dell’infermità congenita di cui alla cifra 190

OIC.

Tale

modo di procedere del medico del SMR non appare corretto e non può essere

avallato dal TCA, in quanto non conforme agli articoli 59bis cpv. 2 LAI in

relazione con l’art. 49 cpv. 1 OAI (cfr. STF 9C_404/2018 del 22 agosto 2018;

DTF 142 V 58 consid. 5.1; 135 V 465 consid. 4.4.).

Giova

qui infatti ricordare che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici

regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le

condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità

funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA -

di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una

misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le

decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e senso del disposto

come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di

fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto

alle prestazioni. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze

medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale

della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione

di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle

indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente

pretendere da un assicurato e cosa invece no (vedi DTF 136 V 376 consid. 4.1; sentenze

9C_1001/2012 del 29 maggio

2013;9C_524/2010 del 27 ottobre 2010;9C_9/2010 del 29 settembre 2010,

9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con

riferimenti).

Conformemente

a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017,

pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato che il

rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi

espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA ritiene che,

nel caso di specie, il medico del SMR avrebbe dovuto chiarire se l’apparente

presenza del muscolo pettorale cui aveva fatto cenno la dr.ssa __________, fosse

effettiva oppure no.

Questo tipo di

accertamento - di fondamentale importanza ai fini della vertenza - incombeva innanzitutto

al SMR, il cui compito è proprio l’apprezzamento degli aspetti medici indispensabili

al fine di poter valutare il diritto a prestazioni (se del caso

scegliendo poi di ordinare un esame peritale).

Non avendolo fatto, si

impone un rinvio degli atti all’amministrazione affinché ponga rimedio a tale

mancanza, eseguendo gli approfondimenti peritali del caso.

In tale ambito, occorrerà in

particolare stabilire se i disturbi che affliggono l’interessata possano essere

ricompresi nell’infermità congenita prevista alla cifra 190 OIC, la quale è

bene sottolineare concerne sia l’aplasia, che la forte ipoplasia dei

muscoli striati (per un caso in cui è stato riconosciuto che il danno

presentato da un’assicurata, la quale mostrava un sottodimensionamento del

muscolo del petto e il mancato sviluppo del seno destro ricadesse,

contrariamente al parere dell’amministrazione, sotto l’infermità congenita di

cui alla cifra 190 OIC, cfr. sentenza S 10 95 del 12 aprile 2011 della Terza

camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni del Tribunale amministrativo

grigionese, cresciuta incontestata in giudicato).

Pertanto, posto che

secondo la giurisprudenza non ci si può fondare sulle risultanze degli accertamenti

medici interni all’amministrazione – di cui fanno parte pure i rapporti del SMR

– se sussistono anche solo lievi dubbi circa la loro affidabilità e

concludenza (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018

IV nr. 4; vedi anche DTF 135 V 465 consid. 4.7; STF 8C_370/2017 del 15 gennaio

2018.

consid. 3.3.1 e riferimenti), alla luce della documentazione

medico-specialistica prodotta dai genitori di RI 1 in corso di causa, questo

Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, fondare il proprio giudizio

unicamente sull’apprezzamento medico del SMR, ma ritiene imprescindibile la

messa in atto di un approfondimento peritale che valuti se l’anomalia

presentata dall’assicurata possa rientrare tra le infermità congenite previste

nell’allegato OIC, oppure no.

Quindi

in esito a tali complementi istruttori, l’amministrazione si pronuncerà

nuovamente sul diritto a prestazioni dell’assicurata.

2.8

Secondo gli art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402;

STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a

carico dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

La decisione impugnata del 19 ottobre 2018 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.7..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti