32.2018.215

Reiezione di una nuova domanda di prestazioni. Rinvio degli atti all'Ufficio AI per esperire una perizia psichiatrica aggiornata.

25 ottobre 2019Italiano25 min

Source ti.ch

Fatti

i succitati atti medici, con annotazioni del 20 settembre 2018 i dr. med. __________

(medico generico) e __________ (specialista in psichiatria e psicoterapia) del

SMR hanno concluso:

" Possiamo

riconoscere una totale IL per il periodo di ricovero che intercorre dal 14

febbraio 2018 al 22 marzo 2018. In seguito si è ripristinato lo stato quo ante.

Lo psichiatra curante afferma infatti che le condizioni

dell’Assicurato sono attualmente sovrapponibili a quanto certificato nel

passato con un minimo miglioramento dopo l’ospedalizzazione.” (doc. 239 inc.

AI)

Con

il presente ricorso, in sostanza l’assicurato ritiene dato un durevole

peggioramento dell’aspetto extra-somatico, contestando l’assenza di un disturbo

psichico invalidante e ricordando come nel succitato rapporto 27 marzo 2018 della

Clinica psichiatrica di __________ è stata evidenziata una sindrome post

traumatica in un quadro depressivo tale da richiedere un’urgente nuova

ospedalizzazione.

sostegno di quanto asserito, pendente causa il ricorrente ha prodotto il

rapporto 14 dicembre 2018 dello psichiatra curante. Ribadendo la diagnosi da

lui posta, il dr. med. __________ fa riferimento alla degenza clinica dal suo

paziente per rimarcare la presenza di una patologia extra-somatica invalidante,

evidenziando che in virtù di un ulteriore abbassamento del tenore dell’umore è

stato programmato un nuovo ricovero clinico (V/2).

Nelle

annotazioni 19 dicembre 2018 lo psichiatra del SMR, dr. med. __________, ha così

valutato il menzionato scritto dello psichiatra curante:

" Ho preso

nozione dello scritto del Dr. __________ del 14.12.2018, il quale fa costante

ricevimento alla lettera d’uscita dall’Ospedale __________ di __________,

documento già analizzato in precedenza con l’annotazione del 20.09.2018.

Non sono pertanto presentati elementi nuovi in ambito psichiatrico

rispettivamente modificazioni significative di fatti noti.

Rimangono valide le precedenti prese di posizione SMR.” (doc.

VIII/1)

data 8 maggio 2019 il ricorrente ha prodotto il rapporto 28 marzo 2019 del dr. __________,

primario del reparto di psichiatrica dell’Ospedale __________, in merito al

secondo ricovero dell’assicurato, dimesso il 29 marzo 2019 (XV/1), oltre al

rapporto 28 marzo 2019 della dr.ssa __________ del Servizio di reumatologia

all’Ospedale __________ (XV/2).

Con

annotazioni 13 maggio 2019 il SMR ha valutato come segue i due summenzionati

rapporti:

" Ho preso

nozione del rapporto dell’Ospedale di __________ del 28.03.2019 rispettivamente

della Dr.ssa __________ del 28.03.2018.

Il rapporto della Dr.ssa __________ si riferisce ad una visita di

controllo avvenuta nella stessa data e non riporta nuove informazioni mediche.

Il rapporto di __________ è un rapporto provvisorio di dimissioni

da un breve ricovero in cui appare sia stata impostata una diversa titolazione

della terapia già intrapresa a livello ambulatoriale rispettivamente sia stata

consigliata ancora una presa a carico psicoterapica già ritenuta opportuna

durante il precedente ricovero (vedi presa di posizione SMR del 20.09.2018 e

19.12.2018). Non è certificata alcuna diagnosi nè sono chiare le date del

ricovero definito breve.

In conclusione, in assenza di elementi oggettivi nuovi o che

lascino intuire modifiche di fati medici già noti, si confermano le precedenti

valutazioni SMR.” (doc. XVII/1)

2.4. Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né

l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o

rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.

1c; in fine con rinvii).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Infine,

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle

conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha

dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

2.5. Con

due sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre, 2017 pubblicate in DTF

143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza

sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità

lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla

luce di indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie

psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a

medio-gravi, che non avrà più il medesimo significato il precedente criterio

della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per la

concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale

del 14 dicembre 2017).

Nel

2015 il Tribunale federale ha modificato la sua prassi per l’accertamento del

diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause

organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni

psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17

giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve

avvenire in una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre

valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona

interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione

del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse)

in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come

indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi,

l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come

anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate,

sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona

interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti

della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata

sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del

Considerandi

14.

dicembre 2017).

Nelle

due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla

conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata in futuro

all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di

disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione

lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e

dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi.

Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è

presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi

solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni

funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione

psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto

da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative

della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie

psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,

soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per

problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella

valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi

scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un

procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o

addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata

secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità

pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione

della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale

indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare

una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote

conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale

riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti

potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una

"resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato dal

Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta.

Ora invece, come

nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona

interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo

la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità

di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a

medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente

nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia

conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale

del 14 dicembre 2017).

Con

sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie

8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha

ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non

perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel

contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche

caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi

esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione

impugnata è o no conforme al diritto federale.

Questa

giurisprudenza è stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo

2018, pubblicata in DTF 144 V 50

(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).

Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409

e 143 V 418 anche nelle recentissime STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al

consid. 3.3.1 e 3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e

4.

, STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8

agosto 2018 al consid. 2.2 (STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).

2.6

Nella

fattispecie in esame questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di

salute dell’assicurato è stato accuratamente vagliato, non può confermare

l’operato dell’amministrazione, rispettivamente del proprio servizio medico, in

particolare per quanto concerne l’aspetto extra-somatico, oggetto principale

del contendere.

Questo

per i seguenti motivi.

2.6.1

Dal

lato psichiatrico occorre far presente che rispetto a quanto accertato nella

sentenza del 27 novembre 2017 (cfr. consid. 1.1), che confermava la decisione

amministrativa del 27 marzo 2017 di diniego di prestazioni, la situazione risulta

cambiata.

Dal

punto di vista diagnostico occorre ricordare che nella succitata sentenza

questo Tribunale aveva confermato sia la perizia psichiatrica del dr. med. __________

(cfr. perizia __________ del 6 dicembre 2016) che quella della dr.ssa med. __________

(resa nel 21 giugno 2010 per conto del __________; cfr. consid. 1.1) e quindi

l’assenza di una patologia psichiatrica invalidante. In quell’ambito, nel rapporto

28.

aprile 2017 lo psichiatra curante aveva posto la diagnosi di disturbo

depressivo ricorrente secondario ad una modificazione duratura della

personalità dopo esperienza catastrofica (ICD 10 F62.0).

Nella

presente causa occorre far riferimento al primo ricovero alla Clinica psichiatrica

di __________ (dal 14 febbraio al 27 marzo 2018) dalla cui lettera d’uscita si

legge, quale diagnosi psichiatrica, un episodio depressivo in sindrome

post-traumatica da stress (ICD 10 F43.1). Durante quel ricovero l’assicurato è

stato sottoposto al test di Rorschach e al Million Clinical Mutiaxial Inventory

III che ha confermato una sindrome post-traumatica da stress in un quadro

depressivo con aspetti negativistici ed una tendenza alla somatizzazione (sub

doc. 225 inc. AI). Va rilevato che i succitati test non sono stati eseguiti

nell’ambito della perizia __________ del 6 dicembre 2016.

Anche

dal rapporto 28 marzo 2019 del dr. med. __________, dell’Ospedale di __________,

si evince che il secondo seppur breve ricovero era dovuto a “una deflessione

timica associata a tensione endopsichica e disturbi del sonno in quadro di

disturbo post traumatico da stress” (XV/1).

Vero

che nel rapporto 13 agosto 2018 all’Ufficio AI lo psichiatra curante ha scritto

che le “condizioni del paziente sono attualmente sovrapponibili a quanto certificato

nel passato con un minimo miglioramento dopo ospedalizzazione”. Ha fatto

riferimento ad una situazione già valutata dalla perizia 6 dicembre 2016 del __________,

confermata nella sentenza del 27 novembre 2017, in cui non era stata

riscontrata alcuna affezione psichiatrica.

Tuttavia,

nella più esaustiva lettera del 14 dicembre 2018 il dr. med. __________ ha pertinentemente

ha fra l’altro evidenziato:

" (…) A

motivo di queste indagini approfondite ritengo che la decisione negativa

dell’Ufficio AI nella richiesta di prestazioni, non riconoscendo una malattia

psichiatrica, probabilmente basandosi su una valutazione effettuata per conto

dell’amministrazione in precedenza di una perizia che sostanzialmente è stata

delegittimata e non confermata dalla storia clinica del paziente e dalle

diagnosi poste, oltre che dal sottoscritto, dai colleghi della clinica psichiatrica

di __________. (…)” (doc. V/2)

Pertanto,

in presenza di due ricoveri, anche se il secondo dopo la decisione contestata ed

oggetto del “rapporto provvisorio” del 28 marzo 2019 di dimissioni, una modifica

della diagnosi confermata da tests rende necessario un approfondimento della

componente extra somatica, almeno una presa di posizione da parte del perito

psichiatra che aveva visitato l’assicurato. In tale ottica la valutazione del

SMR di ritenere invariata la situazione psichica, eccetto che per il periodo

del primo ricovero, non può essere confermata.

2.6.2

Dal

punto di vista somatico non risulta essere subentrata una rilevante e durevole

modifica rispetto alla perizia del __________.

una parte nel succitato rapporto 14 dicembre 2018 lo psichiatra curante fa

riferimento ad “una nuova patologia possibile di carattere diabetico”

che sarebbe stata segnalata al medico curante, dr. __________ (V/2). Dall’altra

l’assicurato non ha prodotto documentazione che possa attestare la presenza di

un diabete di natura invalidante. Nel già citato rapporto 17 luglio 2018 il dr.

med. __________ non menziona il diabete. È invece riportato (“diabete mellito

tipo II, recente diagnosi”) nel rapporto 28 marzo 2019 della dr.ssa med. __________

del Servizio di reumatologia presso l’Ospedale __________, steso in occasione

di un controllo ambulatoriale, in cui ha riportato per esteso le diagnosi

(XV/2) senza specificare la gravità delle stesse.

Infine,

nelle succitate annotazioni 13 maggio 2019 il SMR ha rettamente rilevato che

quanto contenuto nel rapporto della dr.ssa med. __________ “non riporta

nuove informazioni mediche”. Trattasi infatti di una ricapitolazione delle

note diagnosi (con l’aggiunta della diagnosi, non di sua competenza, di

sindrome depressiva), oltre all’evoluzione di cicli di fisioterapia (XV/2).

2.6.3

conclusione, confermata la valutazione per la parte somatica somatica operata

dall’Ufficio AI, va ribadita la necessità di un approfondimento d’ordine

psichiatrico.

Quanto

al rinvio degli atti all’amministrazione va rilevato che nella STF 9C_243/2010

del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali

casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria

e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo

di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano

accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un

complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107

del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti

dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es

dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen,

eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder

Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA

32.2014.134

del 21 luglio 2015; STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011), ciò che quest’ultimo è il caso in esame.

queste condizioni, in accoglimento del ricorso, viste la non completa

istruzione della causa da parte dell’amministrazione, la decisione impugnata va

annullata e gli atti rinviati a quest’ultima affinché proceda conformemente ai

considerandi e si pronunci nuovamente, previa messa in atto della procedura di

preavviso ex art. 57a cpv. 1 LAI, sul diritto alla rendita dell’assicurato.

2.7

Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un

avvocato, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g

LPGA) che appare equo quantificare in fr. 1'800.--, ciò che rende priva di

oggetto la domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale

(DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012

consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).

2.8

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio

AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione 2 novembre 2018 è annullata e gli atti rinviati

all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si pronunci

nuovamente sul diritto alla rendita del ricorrente.

2. Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI,

il quale verserà al ricorrente fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA

inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria

con gratuito patrocinio.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti