Diritto alla rednita. Rinvio atti per accertamenti psichiatrici

Incarto

n.

32.2018.72

rg/sc

Lugano

13 luglio 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

segretaria:

Stefania Cagni

statuendo sul ricorso dell’8 maggio 2018 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 3 aprile 2018 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

considerato in fatto e in diritto

che - per decisione 7 giugno 2012

l’Ufficio AI aveva riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita intera – per

un grado d’in-validità del 100%) – dal 1. gennaio al 31 ottobre 2011 (doc. AI

53, 62);

- nel luglio 2014 l’assicurato

ha presentato una nuova doman-da di prestazioni per un danno alla salute

consecutivo ad infortunio. In esito agli accertamenti medici ed economici esperiti,

per decisione 3 aprile 2018, riconfermandosi nel progetto di decisione del 17

ottobre 2017, l’Ufficio AI ha riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita

intera dal 1 marzo 2015 al 30 settembre 2016 (doc. AI 195, 204);

- contro suddetta decisione

s’aggrava al TCA l’assicurato patrocinato dall’avv. RA 1. Contesta la valutazione

medica (in specie la perizia __________, la perizia reumatologica e la valutazione

SMR) ed economica (doc. AI 189) operata dall’ammini-strazione, producendo al

riguardo (anche) nuova documentazione medica (doc. C-M). Conclude postulando

l’annullamento del provvedimento impugnato con consecutivo riconoscimento del

diritto ad una rendita intera anche dopo il 1. luglio 2016, con contestuale

domanda di ammissione all’assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio;

- con la risposta di causa

l’Ufficio AI postula la retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti

medici e ciò sulla base della presa di posizione del medico SMR dr. __________

del 8 giugno 2018 secondo cui:

"

La Letteratura Medica identifica

(Kuhn et al.) molti sistemi di classificazione della rottura della cuffia

rotatoria sia per descrivere le lesioni parziali che quelle complete.

Ogni sistema classificativo ha come scopo quello di

studiare il trattamento più idoneo per la lesione considerata.

In un suo particolare studio basato su diversi sistemi

di classificazione preesistenti (DeOrio, 1984; Ellman, 1995; Harryman, 1991;

Patte, 1990; Wolfgang, 1974), Kuhn ha dimostrato che la maggior parte dei

chirurghi si trova d'accordo nel classificare le lesioni della cuffia rotatoria

in:

- Lesioni a spessore parziale;

- Lesioni a tutto spessore.

Per quanto riguarda le lesioni parziali vi è

unanime consenso nell'identificare se il lato coinvolto sia quello articolare o

quello bursale.

Molte variabili, come dimensione, forma, retrazione ed

infiltrazione grassa, sono importanti nella valutazione del paziente con una

lesione della cuffia sintomatica.

Per ciò che concerne la profondità di una lesione,

alcuni autori prendono come riferimento la misura di 6 mm per indicare una

lesione che coinvolge più o meno del 50% lo spessore del tendine.

Per quanto attiene, invece, alle lesioni complete

occorre descriverne dimensioni, tendini coinvolti, qualità e tipologia del

tessuto lesionato, immagini di infiltrazione grassa agli esami strumentali ed

atrofia dei muscoli Propri dei tendini coinvolti.

Scartati i sistemi di classificazione artroscopica

intraoperatoria, in quanto non utilizzabili per predire il tipo di intervento

chirurgico necessario, vengono di seguito spiegati alcuni sistemi

classificativi basati sulle immagini preoperatorie MRI o CT.

Nella classificazione di Burkhart le lesioni

della cuffia rotatoria vengono classificate in 4 forme:

- Lesioni di tipo 1: crescent shaped,

lesioni code nell'immagine coronale ma ampie nell'immagine sagittale;

- Lesioni di tipo 2: relativamente lunghe sul

piano coronale e code sulle immagini sagittali (a forma di U ed L);

- Lesioni di tipo 3: sono enormi ma

contratte, essendo lesioni lunghe sul piano coronale e larghe sulle immagini

sagittali;

- Lesioni di tipo 4: comprendono una lesione

massiva e artrosi gleno-omerale con perdita della distanza acromio-omerale

indicative di un'artropatia della cuffia dei rotatori.

Tuttavia, la classificazione per immagini di Burkhart

non espone informazioni sulle dimensioni, la retrazione e la qualità dei

tendini.

La classificazione di Patte valuta la retrazione

di lesioni della cuffia in vari studi ed suddivisa in 5 categorie principiali:

1) ampiezza delle lesioni della cuffia; 2) topografia della lesione nel piano

sagittale; 3) nel piano frontale; 4) aspetto topografico dei muscoli e dei

tendini lacerati; 5) stato del capo lungo del bicipite.

La parte più comunemente utilizzata come

classificazione è la retrazione del tendine del sopraspinato nel piano

coronale.

- Lo stadio 1 consiste in una lesione con una

minima retrazione;

- Lo stadio 2 è una lesione retratta medialmente

verso l'inserzione della testa omerale ma non sulla glenoide;

-

Lo stadio 3 è una lesione

retratta al livello della glenoide.

Anche in questa classificazione, la dimensione, la

forma e la qualità dei tessuti nonché la differenziazione dei tendini coinvolti

non sono incluse.

Snyder ha

proposto una classificazione per descrivere l'entità della lesione, la sua

posizione e la dimensione.

Innanzitutto ne classifica la posizione come:

- Articolare;

- Borsale;

- Completa.

Le rotture a spessore parziale sono

sottoclassificate come :

- 0: normale;

- 1: minima irritazione superficiale o

borsale o una leggera perdita capsulare su una piccola aera;

- 2: sfilacciamento e fallimento di alcune

fibre dei rotatori in aggiunta a danno della sinovia o della borsa;

- 3: lesioni più severe della cuffia dei

rotatori con sfilacciamento e frammentazione delle fibre tendinee che spesso

coinvolgono l'intera cuffia o un solo intero tendine e di solito < 3 cm;

- 4: grave rottura parziale della cuffia dei

rotatori con un notevole strappo di lembo e più di un tendine interessato.

Le descrizioni di cui sopra sono più qualitative che

quantitative e non dispongono di un adeguato accordo interosservatore.

Le lesioni a tutto spessore sono

sottoclassificate come:

- C1: lesione completa piccola, come una

punta di spillo;

- C2: lesione moderata, <2 cm di un solo

tendine senza retrazione;

- C3: lesione completa grande con un intero

tendine retratto minimamente, di solito 3-4 CM;

- C4: rottura massiva della cuffia dei

rotatori che coinvolge 2 o più tendini con retrazione associata e cicatrice del

tendine rimanente.

Anche questo sistema, come del resto gli altri, non

include tutti i fattori ritenuti importanti per classificare completamente le

lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.

La MRI preoperatoria, come si diceva, è in grado di

fornire indicazioni sul grado di atrofia muscolare ed infiltrazione grassa. La

presenza di queste ultime è correlata ad un outcome caratterizzato da scarsa funzionalità.

Warner,

propone una classificazione dell'atrofia della cuffia dei rotatori che si basa

sulla relazione che il muscolo ha con una linea retta che collega la coracoide

alla spina dorsale della scapola (valutando il sopraspinato) o la coracoide

alla punta della scapola (valutando l'infraspinato). Si veda figura qui sotto.

(…)

Goutallier ha

introdotto una classificazione dell'infiltrazione grassa del sopraspinato sulla

base della presenza di strisce grasse all'interno del ventre muscolare usando,

però, immagini CT:

- Stadio 0: muscolo normale;

- Stadio I: muscolo con alcune strisce

grasse;

- Stadio II: importante infiltrazione grassa,

ma c'è ancora più muscolo che grasso;

-

Stadio Ill: c'è tanto muscolo quanto grasso;

-

Stadio IV: è presente più grasso che muscolo.

Questa premessa si è resa necessaria per introdurre un

concetto fondamentale: solo alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori

richiedono un intervento chirurgico di riparazione, proprio perché non tutte

sono da considerarsi situazioni cliniche rilevanti e sovrapponibili per impegno

clinico. Le lesioni parziali non necessitano di riparazione nella maggior parte

dei casi.

Ora, nel referto di artro-RM della spalla sinistra del

25.09.2017, chiamato in causa dal rappresentante legale dell'assicurato, non è

presente la descrizione delle dimensioni della lesione, l'infiltrazione adiposa

e l'atrofia dei muscoli propri dei tendini coinvolti. Ma si può affermare

senz'altro che nessuno dei succitati sistemi classificativi è stato applicato.

A questo proposito, il Dr. med. __________, correttamente, nelle sue

conclusioni antepone gli "artefatti metallici con valutazione in

parte compromessa, in particolare nella porzione anteriore a cavallo fra

sottoscapolare e sovraspinato", all'esito diagnostico dell'esame effettuato.

Infatti, nella mia risposta del 28.11.2017 scrivevo

chiaramente che proprio per la presenza dei suddetti artefatti metallici l'attendibilità

dell'esame era, se non altro, discutibile. Sottolineavo poi come gli

stessi artefatti fossero già stati evidenziati all'esame MRI di spalla sinistra

del 11.10.2016, al punto che il radiologo refertante di allora, Dr.ssa med. __________,

scriveva che l'indagine aveva una "portata diagnostica limitata".

In particolare, la collega concludeva descrivendo gli importanti artefatti di

tipo ferromagnetico con distorsione delle immagini, la continuità (per

quanto valutabile) dei tendini del sopraspinato e del sottoscapolare, e,

ancora, l'impossibilità di valutare il tendine dell'infraspinato

(sottospinato).

Per tale ragione ritenevo scientificamente più

ortodosso limitarmi alla menzione della "piccola riflessione focale

transmurale" (referto di artro-RM del 25.09.2017) nella porzione

anteriore del tendine del sopraspinato, piuttosto che parlare di ri-rottura

certa. Quest'ultima, infatti, non era stata descritta né misurata secondo i

sistemi classificativi e i parametri più sopra riportati, e ciò che non è

misurabile non è scientifico. Scienza è il rigore dell'osservazione.

Occorre comunque ricordare che (Ani lesione della

cuffia rotatoria non si traduce puntualmente in un peggioramento dello stato

clinico. Molte lesioni della cuffia

rotatoria si risolvono sul piano funzionale mediante un processo di accomodazione,

ciò vuol dire che un eventuale deficit funzionale della spalla viene sopperito

dagli altri muscoli non coinvolti nella rottura.

Ne concludevo che le informazioni derivanti dalle immagini

MRI non erano dirimenti e dovevano essere messe in discussione sul piano della

definizione diagnostica (a causa degli artefatti ferromagnetici), mentre

ritenevo decisamente più ricche di informazioni le constatazioni oggettive,

quindi cliniche, del Dr. med. __________, rispettivamente del Dr. med. __________

e del Dr. med. __________, e ciò perché non basta nemmeno un reperto

strumentale, anche quando chiaro, per dimostrare uno stato patologico, ma

occorre, piuttosto, che detto reperto abbia delle sicure riverberazioni

sul piano clinico-funzionale che solo il medico è in grado di dimostrare

attraverso la valutazione semeiologica.

Nello specifico, la valutazione clinica della cuffia

dei rotatori viene impostata seguendo un protocollo metodico che include:

ispezione, palpazione, valutazione dell'articolarità attiva e passiva,

valutazione della forza muscolare, valutazione neurologica e test specifici per

le diverse patologie della spalla.

Inoltre, devono essere indagate le altre cause di

dolore riflesso della spalla: patologie cervicali, sindrome dello stretto

toracico superiore, distrofia riflessa.

L'ispezione valuta l'atteggiamento posturale, l'aspetto

del muscolo, eventuali deformità, tumefazioni, manifestazioni cutanee.

La palpazione deve saggiare le prominenze ossee, le

articolazioni, i tessuti molli.

La valutazione del movimento della spalla si deve

basare non solo sul grado ma anche sulla qualità del movimento, tenendo conto

che la spalla è l'articolazione più mobile del corpo e che alla sua

articolarità multiplanare contribuiscono anche la sterno-claveare, la

acromio-claveare e la scapolo-toracica.

Tutti i movimenti partono da una posizione definita ZSP

(Zero Starting Position), ossia paziente in piedi con arti superiori lungo il

corpo in posizione neutra. Poi si effettua la comparazione con l'arto

controlaterale. Si valuta quindi l'elevazione sul piano scapolare, la rotazione

esterna a braccio addotto, la rotazione esterna a 900 di abduzione, la

rotazione interna con braccio in abduzione di 90°, la rotazione interna con

mano dietro la schiena.

La forza muscolare deve essere valutata da test ad

elevata riproducibilità, solitamente in isometria, applicando una resistenza

graduale e assegnando un valore da 0 a 5 secondo la classificazione più nota

- 0 (ZERO): contrazione non palpabile;

- 1 (TRACE): contrazione palpabile ma assenza di

movimento, anche senza gravità;

- 2 (POOR): movimento possibile anche senza gravità;

- 3 (FAIR): movimento possibile contro gravità entro

un certo range;

- 4 (GOOD): movimento possibile contro resistenza ma

con minor forza;

- 5 (Excellent): forza normale contro massima

resistenza.

La valutazione neurologica deve verificare la

funzionalità motoria e sensitiva, i riflessi, l'atrofia muscolare.

Fatti

I test specifici per la cuffia dei rotatori vengono

effettuati seguendo la suddivisione topografica della cuffia secondo Patte,

e cioè:

- Lesioni antero-superiori che interessano il

sottoscapolare, il bicipite e il sovraspinoso;

- Lesioni superiori che interessano il bicipite o il

sovraspinoso;

- Lesioni postero-superiori che interessano il

sovraspinoso e una parte o tutto il sottospinoso;

- Lesioni massive.

Per valutare una lesione antero-superiore si

eseguono il test di JOBE, il Full Can test, il test di ERLS (External Rotation

Lag Sign; Herter e Gerber '96, positivo con lag sign a 20°), dolore su solco

bicipitale, test di SPEED, test di Yergason, LIFT-OFF test, IRLS (Internai

Roation Lag Sign; Hertel e Gerber '98), segno di NAPOLEONE (Belly-Press Sign),

Bear-Hug test.

Per una lesione superiore si effettuano il test

di JOBE, il Full Can Test, ERLS, test di YOCUM.

Per una lesione postero-superiore si effettuano

ancora il test di JOBE, il test di PATTE (a 90°), il ERLS, il DROP Sign

("Lag sign" a 90°).

Ora, mentre nel rapporto di visita di chiusura __________

il collega __________ esegue un esame obiettivo dettagliato fornendo, peraltro,

i gradi dell'escursione articolare, II collega __________, nel suo rapporto del

02.10.2017 non riporta alcun esame obiettivo condotto sull'assicurato. Di

conseguenza non vi è la dimostrazione di alcuna ricaduta clinica

sull'articolarità, né sulla forza e la resistenza muscolare della spalla

sinistra da parte della presunta "ri-rottura" della cuffia rotatoria,

né la dimostrazione di un peggioramento clinico rispetto a quanto valutato in

precedenza dal Dr. med. __________, dal Dr. med. __________ e dal Dr. med. __________.

Concretamente, nel rapporto medico del collega __________

non vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche del dolore riferito

dall'assicurato, né i segni di conflitto fra trochite ed acromion. Inoltre, non

vi è alcuna descrizione della ricerca del dolore davanti all'acromion alla

palpazione e in seguito a test attivi, come, ad esempio, il segno di Neer, il

segno di Hawkins, il segno di Yocum, il palm-up test, il segno di Yergason, il

test di Whipple.

Non è descritta alcuna amiotrofia della fossa

sopra-spinosa, non è descritta la manovra di Jobe, così come non è descritta

l'amiotrofia della fossa sotto-spinosa, né il segno di Patte. Non è descritta

nemmeno l'impotenza funzionale che si accompagna alle rotture della cuffia

rotatoria e che si traduce nell'abduzione attiva incompleta, nell'abduzione

passiva possibile, nell'incapacità a sostenere l'arto quando lo si abbassa,

configurando clinicamente una spalla pseudo-paralitica.

Rispondendo adesso alle osservazioni del rappresentante

legale dell'assicurato del 09.05.2018 (14.05.2018 in GED), si afferma quanto

segue:

- L'accertamento medico del 25.09.2017 (artro-RM

della spalla sinistra) non dimostra affatto alcun peggioramento clinico

della nota situazione alla spalla sinistra. Si sottolinea la discutibilità

dell'indagine strumentale eseguita ma, soprattutto, la mancanza di una

correlazione semeiologica accertata mediante visita medica.

- La "persistenza e l'aggravarsi della

sintomatologia dolorosa lamentata" non è stata affatto verificata

durante il consulto ortopedico del Dr. med. __________ del 02.10.2017 in

quanto, come già ricordato, il collega non ha fornito i rilievi di alcun esame

obiettivo sull'assicurato, non ha riportato alcun dato sullo stato trofico

muscolare nè fornito i gradi dell'escursione articolare, quindi non ha nemmeno

descritto le eventuali limitazioni di carico e funzionali aggiuntive rispetto a

quanto già noto e valutato. Infine, si è limitato a prescrivere nove (9) sedute

di fisioterapia senza alcuna terapia farmacologica adeguata al trattamento

della sintomatologia algica riferita né l'invio presso un __________ né la

proposta di un ennesimo intervento chirurgico.

- La RM della spalla sinistra del 12.10.2016, a

parte le ancorette metalliche nel trochite, che si riferiscono all'intervento

di ricostruzione e che provocano distorsione -delle immagini MRI, non

dimostra alcuna ri-rottura della cuffia rotatoria.

Si ribadisce ancora una volta che gli artefatti

ferromagnetici non sono affatto delle patologie, bensì sono dovuti alle

ancorette metalliche degli interventi precedenti. Le ancorette, come tali,

costituiscono sistemi di fissaggio che si avvitano o si impiantano a pressione

nell'osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in

sede il tendine lesionato. Queste ancorette non sono responsabili dei sintomi

riferiti dall'assicurato ma della distorsione delle immagini che non permette

alla MRI di valutare correttamente i tendini.

Nel suo rapporto di visita del 03.10.2016 e relativo al

controllo del 29.09.2016 dopo intervento del 10.12.2015, il Dr. med. __________

parla di un episodio nel quale l'assicurato, dopo aver sollevato il nipotino di

due anni, aveva accusato forte dolore alla spalla sinistra. ln quell'occasione,

però, l'esame della mobilità e della motilità non era differente rispetto

all'ultima consultazione, con valori simili: 140° di flessione, 40° di

rotazione esterna e rotazione interna e persino l'esame contrastato manuale

della forza non era differente. Ciò a dimostrazione del fatto che una

sintomatologia algica della spalla non si accompagna puntualmente a limitazioni

dell'articolarità e della forza e resistenza muscolare.

Nel rapporto di visita del Dr. med. __________ del

27.10.2016 e relativo al controllo del 21.10.2016, il collega, malgrado una

sintomatologia dolorosa solo in parte regredita (a detta dell'assicurato),

scrive che la valutazione clinica è del tutto simile a quella da lui

rilevata il 29.09.2016. Il collega poi invia l'assicurato al medico

circondariale della __________ indicando una nuova consultazione dopo due mesi

e mezzo circa.

Nel rapporto di chiusura SUVA del 26.10.2016, il

collega __________, come si diceva più sopra, fornisce il seguente reperto

oggettivo:

Oggettivamente buona muscolatura, spalla priva di edema

o arrossamento con una mobilità rispetto alla visita del dott. med. __________

del 29.09.2016 (dopo aver tenuto in braccio il suo nipotino) molto ridotta ma

passivamente ben libera. Mostra la forza solo dopo due - tre tentativi ed è in

grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra. All'orizzonte lamenta

di avare forti dolori rispetto alla visita del dott. med. __________,

soggettivamente peggiorati. Clinicamente ho notato una cuffia rotatoria

competente, una forza dopo alcuni tentativi simmetrica. Oggettivamente muscolatura

alla circonferenza del bicipite/tricipite simmetrica e all’avambraccio con la

differenza di un cm in più (parte dominante) a sinistra confronta a destra.

Proposte diagnostiche e terapeutiche

Non sono previste altre terapie o diagnostiche. La RM

non ha mostrato nessuna lesione della cuffia.

Gli esercizio di rinforzo possono essere eseguiti

dall'assicurato in modo indipendente. Da notare una muscolatura simmetrica e

nella norma confronta a destra.

Sottolineiamo la buona muscolatura della spalla,

reperto, questo, ben rilevato in tutte le visite specialistiche cui

l'assicurato è stato sottoposto, ivi compresa la più recente effettuata dalla

Dr.ssa med. __________ della __________, priva di edema o arrossamento, in

grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra, una cuffia rotatoria

competente con forza simmetrica. Addirittura, una circonferenza

bicipite/tricipite simmetrica come a destra, ma una circonferenza di avambraccio

maggiore di un cm a sinistra rispetto a destra.

Il collega __________ scrive chiaramente che la MRI non

aveva mostrato alcuna lesione della cuffia rotatoria.

Nel suo rapporto del 08.08.2016, allestito a seguito di

visione del rapporto di visita del Dr. med. __________, il Dr. med. __________

scrive chiaramente di un netto miglioramento della situazione clinica rispetto

a quella rilevata all'epoca della perizia. Inoltre, il collega conclude che non

vi sono nuove patologie.

Nel suo rapporto del 09.02.2017, il Dr. med. __________

scrive chiaramente che per la riacutizzazione della sintomatologia algica

riferita dall'assicurato la RM di controllo non evidenzia alcuna recidiva di

rottura ma, soprattutto, che l'esame clinico permette di valutare una mobilità

normale della spalla operata. Il collega __________, scrive poi che per le

attività leggere e i movimenti al di sotto delle spalle il dolore non è

molto significativo, mentre rimane importante per le attività dai 90° al

fondo corsa sia in flessione che abduzione, valutando questa situazione come

postumi ormai stabilizzati e non modificabili che permettono al paziente di

effettuare solo attività leggere e sino al livello delle spalle.

Anche nel rapporto medico della __________ del

10.04.2018, firmato dalla Dr.ssa med. __________, non è posta diagnosi

inequivocabile di rottura della cuffia rotatoria di sinistra. Ma procediamo

con la disamina del documento.

Il reperto clinico descrive

- Spalle simmetriche e nessuna atrofia a carico

della muscolatura del cingolo scapolare (esattamente come nella descrizione del

Dr. med. __________ del 26.10.2016);

-

Sensibilità della regione deltoidea

sinistra intatta;

-

Forza muscolare delle mani e dei

polsi simmetrica e conservata;

- Cicatrice artroscopica senza particolarità insieme

a due ulteriori cicatrici laterali ed in corrispondenza del terzo medio della

clavicola.

L'esame prosegue con la descrizione di un dolore diffuso

alla palpazione ventrale acromio-clavicolare di sinistra. Si osserva che un

simile reperto non è oggettivo bensì riferito dall'assicurato, anche perché, da

un punto di vista medico, a fronte di un reperto di spalle simmetriche in

assenza di atrofia a carico del cingolo scapolare, con una sensibilità intatta

della regione deltoidea di sinistra e con una forza muscolare delle mani e dei

polsi simmetrica e conservata, non trova alcuna spiegazione. Stesso

dicasi per i movimenti attivi con elevazione ed abduzione attiva solo fino a

450, rotazione esterna a 10°, mentre la rotazione interna è possibile fino al

gluteo. A questo proposito, si osserva che nel caso di lesione di un tendine si

apprezza la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine

e questo aspetto non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la

valutazione stessa. Si ricorda che alcuni test specifici della spalla non sono

affatto condizionati dal dolore come, ad esempio, l'abduzione contro resistenza

del braccio a 90° sul piano scapolare con 45° di rotazione esterna (Full Can

Test).

La collega __________, scrive poi che la mobilité

passiva è valutabile solo parzialmente con abduzione passiva fino a 60°,

rotazione esterna passiva fino a 50°. Si fa notare, però, come nella rottura

della cuffia rotatoria l'abduzione passiva è ben possibile.

La radiografia nelle due proiezioni AP e laterale

mostra un'àncora interossea senza sospetto di dislocazione. Non si

dimostrano alterazioni degenerative gleno-omerali di rilievo. Questo punto

è centrale, in quanto, come abbiamo visto nella premessa, nelle lesioni di

grado 4 della cuffia rotatoria, si evidenzia un'artrosi gleno-omerale con

perdita della distanza acromio-omerale indicative di un'artropatia della cuffia

dei rotatori, che in questo caso possiamo escludere. Vi è poi un'ipertrofia a

livello dell'epifisi laterale della clavicola, uno sperone acromiale ed un

osteofita. Come vedremo, è poco probabile che detti reperti spieghino i sintomi

riferiti dall'assicurato, come anche affermato dalla stessa collega __________.

L'ultrasonografia della spalla parla di una "possibile"

(non certa) rottura centro-distale del tendine del sovraspinato di circa 0.7 mm

(eventualmente si tratterebbe di una lesione parziale davvero minima) di larghezza

con retrazione di 1.3 cm, ma in DD (Diagnosi Differenziale) con la fissurazione

di un filo chirurgico sotto tensione del precedente intervento. Tuttavia, il

medico refertante prosegue affermando che per il resto la cuffia rotatoria è

intatta. Non solo, ma il sopraspinato, l'infraspinato ed il teres minor

sono normotrofici e non ipotrofici o atrofici. Pertanto, anche da questa

valutazione, non vi sono i criteri per definire e misurare con certezza

scientifica la presenza di una rottura della cuffia rotatoria ma solo eventuale.

ln ogni caso, una rottura del tendine del sopraspinato non può associarsi ad

uno stato trofico normale del muscolo corrispondente.

La borsa subdeltoidea si presenta lievemente ispessita

con una minima falda liquida. Non è presente un chiaro versamento

gleno-omerale.

Considerandi

Nel procedere, la collega __________ conclude per una "netta

sindrome dolorosa quasi pseudo-paralitica" che, in quanto tale, non

costituisce alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, e che

tuttalpiù tenta di definire alla meno peggio il quadro clinico esibito

dall'assicurato, ma che certamente non chiama in causa una nuova rottura della

cuffia rotatoria quale sicuro fattore scatenante la sintomatologia, non vi

sono infatti sufficienti e chiari elementi diagnostico-clinici per pronunciarsi

in merito.

La stessa collega __________ dubita che tale "configurazione

di impingement dell'outlet" sia in grado di spiegare completamente

tutti i massici disturbi riferiti dall'assicurato.

Data l'impossibilità di definire secondo i criteri

della Letteratura scientifica specialistica e, quindi, di giustificare dal

punto di vista medico la sintomatologia dell'assicurato, argomento da me sempre

sostenuto in tutta la trattazione del caso, la collega propone un'infiltrazione

sub-acromiale a scopo si terapeutico ma anche diagnostico. In caso di netto

miglioramento la collega sarebbe orientata a discutere un nuovo intervento di

decompressione e acromioplastica nonché di ispezione diretta del tendine del

sovraspinato. E questo conferma, ancora una volta, che le informazioni

diagnostiche ottenute dagli esami di MRI ed ultrasonografia non erano e non

sono dirimenti. Infatti, la collega si limita a scrivere che all'esame

ultrasonografico si vede una eventuale rottura ventro-distale del

sovraspinato in Diagnosi Differenziale con una eventuale fissurazione

del filo sotto tensione.

La collega prosegue affermando, come la Dr.ssa med. __________,

Il Dr. med. __________ e come ha sottolineato più volte il sottoscritto, che

alla MRI della spalla sinistra il tendine del sovraspinato non è nettamente

valutabile per gli artefatti metallici.

Ci troviamo dunque di fronte ad una situazione clinica

caratterizzata da sintomatologia algica riferita a carico della spalla sinistra

associata a forti limitazioni dei movimenti attivi e passivi su ogni piano, che

non è attualmente spiegata né dall'esame ,obiettivo né dagli esami strumentali

che, peraltro, non sono mai stati in grado di fornire quegli elementi

indispensabili per pervenire ad una diagnosi di certezza. Del resto, non

possiamo non notare che, malgrado la siffatta, severa sintomatologia algica

riferita, dagli atti disponibili non risulta la prescrizione di alcuna terapia

farmacologica analgesica fissa ed adeguata, comprendente FANS e/o oppiacei od

oppioidi, miorilassanti ed algomodulatori centrali in combinazione, così come

non esiste prova di una presa a carico presso un __________.

Non possiamo ancora non osservare che l'eventuale

scelta dell'intervento chirurgico di decompressione sottoacromiale e

acromio-plastica sarebbe guidata solo dalla sintomatologia algica riferita

dall'assicurato e non da un quadro morfologico-strumentale-clinico chiaro e ben

definito.

La collega ricorda, comunque, che è poco probabile che

la presenza di uno sperone osseo irritante dell'acromion possa spiegare tutti i

sintomi riferiti dall'assicurato.

In ogni caso, la procedura infiltrativa indicata dalla

collega __________ avrebbe dovuto essere effettuata in data 24.05.2018, ma agli

atti non disponiamo del rapporto medico relativo al suo esito e al successivo

procedere deciso dalla collega __________.

A questo proposito, alle 14:23 odierne, dopo almeno tre

tentativi falliti, sono riuscito a contattare telefonicamente il medico curante

dell'assicurato, Dr. med. __________ di __________, allo scopo di ottenere

informazioni complete sulla situazione clinica attuale insieme ai nuovi

rapporti medici della __________. Il collega, mi ha purtroppo comunicato di non

avere alcuna informazione in merito all'esito della procedura infiltrativa

fissata per il 24.05.2018 né dell'eventuale intervento chirurgico di

decompressione, quindi della situazione clinica attuale dell'assicurato. Il

collega ha anche precisato che non vede più l'assicurato da molto tempo in

quanto, quest'ultimo, non lo informerebbe più direttamente ma riceve i rapporti

scritti dalla Dr.ssa med. __________ che, fino ad oggi, non gli ha inviato

nulla di nuovo rispetto a quanto in nostro possesso.

Pertanto, chiedo l'acquisizione agli atti 'di tutta la

documentazione medica a partire dal 24.05.2018 in poi. In ogni caso, non ha

alcun razionale medico disporre una nuova perizia in fase di accertamenti

diagnostici, perdipiù nella prospettiva di un eventuale, nuovo intervento

chirurgico. Nel frattempo, confermo integralmente la mia precedente presa di

posizione del 28.11.2017 nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017.

Per quanto ora attiene agli aspetti psichiatrici, si

risponde alle osservazioni del rappresentante legale dell'assicurato come

segue:

- Nella sua valutazione psichiatrica del Luglio

2016, la Dr.ssa med. __________, al paragrafo 6 "discussione", rigo

8, pagina 10, scrive chiaramente "il quadro giunto a nostra

osservazione è correlato principalmente ad aspetti di tipo somatico ed

infortunistico, oltre che familiare ed economico che hanno verosimilmente

nel tempo determinato un disadattamento, fino a un esordio conclamato di quadro

depressivo come certificato negli atti".

- Più avanti, la collega scrive: "tale

quadro, tuttavia, non ha mai compromesso primariamente II

funzionamento lavorativo, mentre è segnalata nel 2010 una richiesta di

prestazioni Al unicamente per aspetti di tipo post-infortunistici".

Ora, dalle suddette considerazioni della perita

incaricata dal nostro Ufficio, si evince che la sindrome depressiva non è mai

originata come entità a sé stante e non ha mai presentato uno sviluppo

autonomo, ossia disgiunto dalla problematica infortunistica ed articolare a

carico della spalla sinistra, bensì ne fa intrinsecamente parte come alterazione

del quadro emotivo che notoriamente accompagna qualunque sofferenza di tipo

somatico, soprattutto se protratta nel tempo. A conferma di ciò, la collega

scrive ancora che "Il quadro psichiatrico attuale, nettamente

migliorato, non appare significativo nel determinare un disfunzionamento

lavorativo, ma segnalo una precarietà della stabilità psicopatologica determinata

dalla precarietà del quadro fisico e somatico".

Infine, a pagina 11 la perita scrive "non

disturbi cognitivi attuali, presenta buona memoria, buona capacità di rievocare

i fatti e situazioni". E ancora: "non presenta comorbidità con

disturbo da dipendenza né attuale né pregresso".

La Dr.ssa med. __________ afferma, infine: "Pertanto,

la prognosi psichiatrica è strettamente legata a quella di tipo somatico".

A fronte di tutte queste precisazioni, non si ravvisa

alcuna ragione medica ed inoppugnabile per la quale l'attestazione di incapacità

lavorativa per motivi psichiatrici debba essere cumulata a quella per motivi

ortopedici. Peraltro, la Dr.ssa med. __________ non fornisce alcuna spiegazione

rispetto ad una siffatta conclusione, fermo restando che tutte le riflessioni

offerte dalla stessa collega vertono incontestabilmente sul fatto che gli

aspetti psichiatrici dell'assicurato non hanno "vita autonoma" ma

sono compresi nella problematica articolare della spalla sinistra, anche

perché, come la stessa perita afferma, gli aspetti psichiatrici non hanno mai

compromesso primariamente il funzionamento lavorativo ed il quadro psichiatrico

attuale non appare significativo nel determinare un disfunzionamento

lavorativo.

Per le suddette ragioni, non si è ritenuto giustificato

cumulare l'attestazione di IL per motivi psichiatrici con quella per motivi

somatici, ma coerentemente con le riflessioni della perita, integrarla in

quest'ultima.

Alla luce di quanto ampiamente esposto qui sopra

confermo integralmente la mia precedente presa di posizione del 28.11.2017

nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017.

Tuttavia, per ciò che concerne il recente certificato

medico allestito dal Dr. med. __________ il 07.05.2018, si ricorda che in un

precedente episodio depressivo grave senza sintomi psicotici diagnosticato nel

Gennaio 2015 dal Servizio Psico-Sociale di __________ e ricordato dalla Dr.ssa

med. __________ nella sua perizia del luglio 2016, l'assicurato assumeva una

terapia con Sertralina 100 mg, Dalmadorm 15 mg, Temesta 1 mg per un quadro

clinico caratterizzato da gravi disturbi a carico delle funzioni cognitive

superiori, umore chiaramente deflesso, picchi d'ansia con agitazione,

ruminazioni, sentimenti di disperazione senza soluzione per il futuro, ridotto

piacere per attività ludiche.

Nel quadro clinico attuale descritto nel certificato

medico del Dr. med. __________ del 07.05.2018, sono comprese oscillazioni

timiche in senso depressivo con significativa accentuazione della quota

ansiosa, labilità emotiva, ritiro relazionale e perdita degli interessi, ma

stavolta con attestazione di Episodio Depressivo Maggiore di entità medio-grave.

Stante la nuova diagnosi formulata in ambito

specialistico, chiedo quindi cortesemente che il documento in questione venga

sottoposto al Dr. med, __________, specialista psichiatra FMH SMR.” (doc. VI/1);

- con scritto 28 giugno 2018

la patrocinatrice dell’insorgente, presa conoscenza della risposta di causa, ha

comunicato di aderire alla proposta dell’amministrazione, con protesta di spese

di procedura e congrue ripetibili e riconfermandosi pari-menti nella domanda di

assistenza giudiziaria con gratuito pa-trocinio;

- la presente vertenza non

pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad

esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il

TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 a-gosto 2015;8C_855/2010

dell’11 luglio 2011;9C_211/2010 del 18 febbraio 2011);

- secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità

al guadagno pre-sunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un dan-no

alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità con-genita, malattia o

infortunio. Gli elementi fondamentali dell'in-validit, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità con-genita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia ca-gionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité,

in: Meyer (Hrsg.), Schweizeri-sches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale

Sicher-heit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46). Secondo l’art. 28 cpv. 1

lett. b LAI l’assicurato ha diritto ad una rendita se ha avuto un’incapacità al

lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole

interruzione (e, per la lett. c, se al termine di questo anno è invalido [art.

8.

LPGA] almeno al 40%). Secondo il cpv. 2 del medesimo art. 28 LAI gli

assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%,

a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se

sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al

40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo

il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portato-re (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la

giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in

condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali

provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V

30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84). Per l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita

nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato

il diritto alle pre-stazioni conformemente all’art. 29 cpv. 1 LPGA;

- se la capacità al guadagno

dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento

determinante sopprime, al-l'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni

dal mo-mento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo

si deve in ogni caso tenere in considerazione al-lorché è durato tre mesi,

senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88

a cpv. 1 OAI). A-nalogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al gua-dagno,

occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non

appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis

è applicabile per ana-logia (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limi-tata nel tempo

(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137);

- nel caso

concreto, considerate le risultanze mediche agli atti, appare effettivamente

evidente la necessità di procedere ad ulteriore valutazione medica nel senso

indicato pertinentemente dal medico SMR nella sua surriferita annotazione resa

pendente lite (cfr. supra);

- in STF

9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha

precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una

perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha

ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che

necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen

Ausführungen”; cfr STCA 32. 2011.107 del 27 ottobre

2011), o perchè vi erano delle carenze negli accertamenti svolti

dall’amministrazione (“Eine Rück-weisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgaran-tien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen,

wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen

Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011);

- nel

caso concreto, stante la necessità di completare gli accertamenti eseguiti

dall’amministrazione, si giustifica il rinvio degli atti ad essa affinché

proceda ad una valutazione psichiatrica come indicato in risposta di causa, in

esito alla quale, effettate anche eventuali nuove valutazioni economiche che si

rendessero necessarie, dovrà essere emessa, nel rispetto dei dettami dell’art.

57a LAI, una nuova decisione impugnabile ai sensi degli

artt. 56 e segg. LPGA;

- secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è deter-minata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009;8C_393/2008 del 24 settembre 2008);

- visto l'esito della

vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio

AI;

- stante l’esito del gravame, patrocinato da un avvocato il ricorrente ha diritto ad un'indennità per

ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e art. 30 cpv. 1 Lptca) che appare equo

quantificare in fr. 2'000, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza

giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le

tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è accolto.

§ La decisione del 3

aprile 2018 è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’Ufficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.

2.- Le spese di procedura di fr.

500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI che verserà al ricorrente fr. 2000.--

per ripetibili (IVA Inclusa), ciò che rende priva d’oggetto la domanda di

assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

3.- Comunicazione agli interessati

i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di

diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il vicepresidente La

segretaria

giudice Raffaele Guffi Stefania

Cagni