Rendita limitata nel tempo. Perizia pluridisciplinare SAM. Necessità di una perizia di decorso. Rinvio

Raccomandata

Incarto

n.

32.2019.168

PC/sc

Lugano

9 giugno 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 settembre 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 7 agosto 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nata il __________ 1958,

da ultimo attiva a tempo pieno quale venditrice indipendente in negozio e/o

mercati (dal 2005) e quale curatrice a titolo accessorio, in malattia dal 12

agosto 2014, in data 12/16 febbraio 2015 ha inoltrato una richiesta di

prestazioni AI per adulti, giustificata da “ernie discali operate già 2

volte, il disco è debole e rischio di chiodi” (doc. 3, 4, 6 e 7 incarto

AI).

1.2. L’UAI ha esperito gli

accertamenti medici ed economici del caso, in particolare raccogliendo agli

atti la perizia pluridisciplinare (in ambito: pneumologico, neurochirurgico,

reumatologico, neurologico e psichiatrico) del 27 ottobre 2017 del __________

(doc. 118 incarto AI), il rapporto finale del 31 ottobre 2017 (doc. 119 incarto

AI), il rapporto di visita medica SMR e il rapporto finale del 10 gennaio 2019

(doc. 162 e 163 incarto AI) e l’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto

AI) del medico SMR, dr. med. __________, medico generico FMH, e l’annotazione

del 18 luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia (doc. 185 incarto AI).

L’UAI, con decisione del 7 agosto 2019 (doc. 186 e 188 incarto AI; preavvisata

il 30 aprile 2019: doc. 173 incarto AI), a fronte di un’incapacità lavorativa,

nell’attività abituale (venditrice al mercato/gestione di un negozio di

abbigliamento e accessori), del 100% dal 12 agosto 2014, del 70% dal 1° maggio

2017 e del 100% dal 1° aprile 2018 rispettivamente, in attività adeguate, del 100%

dal 12 agosto 2014, del 30% dal 1° maggio 2017 e del 100% dal 1° aprile 2018 e

del 60% dall’11 gennaio 2019 e continua (da intendersi come presenza a tempo

pieno con riduzione di rendimento), ha statuito, in applicazione del metodo

generale del confronto dei redditi, quanto segue:

" Dal

01.08.2015 (alla scadenza dell'anno di attesa - art. 28 cpv. 1 LAI) la Signora RI

1 ha diritto ad una rendita intera d'invalidità, con grado del 100%, per un

periodo limitato fino al 31.07.2017 (tre mesi dopo l'oggettivazione di

un'esigibilità lavorativa in attività adeguate - art. 88a cpv. 1 0AI).

Dal 01.04.2018 (momento in cui oltre all'incapacità lavorativa

totale nell'abituale attività presente anche un'incapacità di guadagno di

almeno il 40%) la Signora RI 1 ha nuovamente diritto ad una rendita intera

d'invalidità, con grado del 100%, limitatamente al 30.04.2019 (tre mesi dopo

l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in attività adeguate e il

recupero di una capacità di guadagno - art. 88a cpv. 1 0AI).” (doc. 186 e 188

incarto AI)

1.3. Con tempestivo ricorso del 16

settembre 2019 RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1 di __________, ha postulato

l’annullamento della decisione impugnata ed, in via principale, il

riconoscimento di “una rendita intera di invalidità con grado

superiore al 70% (in via subordinata il diritto a tre quarti di rendita

con grado superiore al 60%) a tempo indeterminato, a far tempo dal 1° maggio

2019”

rispettivamente, in via subordinata, che gli atti vengano “rinviati

all’autorità inferiore affinché proceda a completare l’istruttoria mediante

perizia medica pluridisciplinare o quanto meno accurati accertamenti medici

completi volti ad accertare la situazione in cui versa la signora RI 1, sia dal

punto di vista organico che psichico, e la relativa incidenza sulla capacità

lavorativa residua in attività adeguate” (cfr. doc. I, pag. 15 e 16;

n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).

Il rappresentante della

ricorrente contesta sostanzialmente la valutazione medica operata

dall’amministrazione, in particolare, dal medico SMR, dr. med. __________, in

quanto lacunosa, superficiale ed immotivata. Contrariamente a quanto ritenuto

dall’UAI nella decisione avversata, la sua cliente non presenta una capacità

lavorativa del 40% in attività adeguate a far tempo dal 1° maggio 2019. Non

giova a tal riguardo la circostanza, addotta dal medico SMR nel suo rapporto

finale, secondo cui il dr. med. __________ (psichiatra curante della sua assistita)

si sarebbe pronunciato per una capacità lavorativa del 50% e, quindi, superiore

a quella da lui stabilita. Con ciò si dimentica, infatti, che l’incapacità

lavorativa nei casi complessi - quale è quello della sua cliente - in cui varie

patologie influiscono sull’effettiva possibilità di riprendere un’attività,

anche solo adeguata, occorre fare una valutazione dell’incidenza complessiva di

ogni problematica e procedere ad un giudizio complessivo. Nemmeno la

problematica neurologica/neurochi-rurgica e la patologia delle ossa

(osteoporosi con frattura delle vertebre) è stata adeguatamente approfondita

dal medico SMR. Già dalla perizia del __________ dell’ottobre 2017 si evinceva

la delicatezza di queste implicazioni e la prognosi assolutamente riservata con

un possibile ulteriore peggioramento. Vi erano, quindi, agli atti sufficienti

elementi per procedere ad un aggiornamento specialistico delle condizioni della

sua cliente per rapporto alla situazione neurologica/neurochirurgica, a fronte

degli accertati peggioramenti (frattura di 3 vertebre, vertebroplastica e fuga

di cemento). Il medico SMR, che si è limitato alla visita del 10 gennaio 2019,

non ha invece ritenuto - in maniera alquanto superficiale - di dovere procedere

con approfondimenti specialistici e ha dunque trascurato un elemento importante

che avrebbe dovuto esaminare d’ufficio ex art. 43 LPGA.

A fronte di una siffatta lacuna istruttoria, il patrocinatore dell’assicurata

chiede che i necessari approfondimenti riferiti anche alla patologia neurologica/neurochirurgica

delle ossa, oltre che alla sindrome ansiosa-depressiva che ha assunto carattere

di cronicità ed è in continuo peggioramento, vengano eseguiti dal TCA. La sua

assistita soffre pure una problematica alla spalla sinistra con ulteriore

deficit funzionale di tale articolazione. Nell’ipotesi che una nuova perizia

pluridisciplinare non possa entrare in considerazione, il rappresentante

dell’insorgente ritiene assolutamente necessario procedere quanto meno ad una

rivalutazione del __________ alla luce della nuova documentazione medica

prodotta in sede di audizione e con il gravame in disamina. Il legale non

comprende perché, a due anni di distanza, l’SMR si sia reputato competente per

stilare le conseguenze sulla percentuale di capacità lavorativa, senza

approfondimento alcuno o consultazione di specialisti.

Il rappresentante della ricorrente puntualizza, a titolo cautelativo

subordinato, che la sua assistita non sarebbe, in ogni caso, reintegrabile nel

mondo del lavoro e che, nel caso di specie, andrebbe comunque considerata una

deduzione sociale del 20% per tenere debitamente conto anche dell’età

dell’insorgente (quasi 61enne) e del grado occupazionale parziale.

A suffragio delle proprie argomentazioni ha chiesto l’esperimento di una “perizia

medica interdisciplinare volta a valutare il quadro clinico dell’interessata,

le capacità lavorative residue ed il relativo grado di invalidità” (cfr.

doc. I, pag. 13) e ha versato agli atti il certificato medico del 10 settembre

2019 del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C) ed

il certificato medico del 16 settembre 2019 del dr. med. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. D).

1.4. Nella risposta del 10 ottobre

2019 l’UAI, dopo aver versato agli atti l'incarto LAI riguardante l’assicurata,

ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV). A suffragio delle proprie

argomentazioni ha versato agli atti l’annotazione del 9 ottobre 2019 del medico

SMR, dr. med. __________ (doc. IV-1).

1.5. Il 25 ottobre 2019 (doc. VI)

il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del

22 ottobre 2019 del dr. med. __________ (doc. E), ribadendo la necessità di una

perizia pluridisciplinare (aggiornamento della perizia del 27 ottobre 2017 agli

atti dopo ben due anni ed in considerazione dei peggioramenti di cui vi è

evidenza agli atti con i vari rapporti dei medici curanti) volta a valutare il

quadro clinico attuale dell’assicurata, le capacità lavorative residue ed il

grado di invalidità. Il patrocinatore dell’assicurata ha ribadito di non vedere

per quale ragione non si debba procedere alla valutazione pluridisciplinare

richiesta e palesemente necessaria, in questa sede o rinviando gli atti

all’autorità inferiore.

1.6. Il 5 novembre 2019 l’UAI ha

ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà,

per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VIII).

1.7. Il 30 gennaio 2020 (doc. X)

il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti svariata documentazione

medica relativa alla problematica riguardante la spalla sinistra

dell’assicurata sfociata nell’intervento chirurgico del 24 gennaio 2020 a

seguito di una recidiva di rottura del sovraspinoso e del sottospinoso della

spalla sinistra (doc. F-L).

1.8. Il 3 febbraio 2020 (doc. XII)

il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del

30 gennaio 2020 del dr. med. __________ (doc. M).

1.9. Il 10 febbraio 2020 l’UAI ha

ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà,

per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XIV). A suffragio delle

proprie argomentazioni ha versato agli atti le annotazioni del 5 e 7 febbraio

2020 del medico SMR, dr. med. __________ (doc. XIV-1 e 2).

1.10. I doc. XIV e XIV-1 e 2 sono

stati trasmessi per conoscenza al patrocinatore dell’assicurata (doc. XV).

in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se RI 1 ha diritto a una rendita intera di invalidità anche

successivamente al 30 aprile 2019, come richiesto dal patrocinatore della

ricorrente.

Il rappresentante dell’assicurata non contesta difatti la decisione dell’UAI,

nella misura in cui ha riconosciuto alla sua cliente, nel periodo intercorrente

tra il 12 agosto 2014 ed il 30 aprile 2019, una rendita intera (grado di

invalidità: 100%) di invalidità dal 1° agosto 2015 (alla scadenza dell'anno di

attesa ex art. 28 LAI) fino al 31 luglio 2017, stabilendo poi un grado di

invalidità nullo, e nuovamente una rendita intera (grado di invalidità: 100%) di

invalidità dal 1° aprile 2018. Per contro egli censura invece che essa sia

stata limitata al 30 aprile 2019, visto che lo stato di salute della sua

assistita non sarebbe migliorato a decorrere dal mese di gennaio 2019,

contrariamente a quanto ritenuto dall’amministrazione, in base a quanto

indicato dal SMR.

2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al

guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla

salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio.

Gli elementi fondamentali

dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla

salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il

danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,

perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità

(SCARTAZZINI, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité

sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro

s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla

salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente

esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso

d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione

anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6

LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure

d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1

LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di

cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico,

non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI

prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al

guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione

ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)

almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine

di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI

prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono

invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,

ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se

sono invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla

rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha

rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,

ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29

cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a

cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività

lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il

reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16

LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito

del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e

dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli

avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in

condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali

provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V

30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi

la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò

non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata

sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313

consid. 3a).

Nella DTF 107 V 21 consid.

2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è

tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una

carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o

linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza

confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del

14 luglio 2006, consid. 5).

2.3. Per costante giurisprudenza,

quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un

certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo

successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di

decisioni amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143;

SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre

2005; I 38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24

febbraio 2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).

L’art. 17 cpv. 1 LPGA

stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce

una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta

proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.

Fatti

I principi

giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime

del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA

(DTF 130 V 343 consid. 3.5).

Se la capacità al guadagno

dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento

determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni

dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo

si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza

interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.

1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,

occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non

appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è

applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).

Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF

8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa

St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al

momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già

un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012

del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).

Giusta l’art. 29bis OAI,

se la rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado di

invalidità e l’assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di

nuovo un grado di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla

rendita per incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la

prima erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28

cpv. 1 lett. b LAI.

Infine, una diversa

valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente

esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso di

riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06,

pag. 64-65).

(STCA 32.2019.137 del 25

maggio 2020, consid. 2.5).

2.4. Per quel che concerne

l’invalidità psichica, con due sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30

novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale

ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi

persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della

persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, troverà in

futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò significa, in

particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non avrà più il

medesimo significato il precedente criterio della “resistenza alle terapie”

come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI (cfr.

comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nel 2015 il Tribunale

federale aveva modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una

rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche

oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141

V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi

casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una

procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo

potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando

da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un

altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione

complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra

l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una

terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il

reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura

della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza

delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo

libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova

(cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nelle due sentenze del 30

novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la procedura

appena descritta deve essere applicata in futuro all'esame di tutti i casi ove

è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in

particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave.

Le malattie psichiche

possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in

maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è

necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo

giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la

questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione

delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto da quell'elemento

non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona

toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve

essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in

presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi

probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella

valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi

scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un

procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o

addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata

secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità

pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un

esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità

lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa

comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una

limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote

conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Secondo la giurisprudenza

precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio

gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo

se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie".

Con il cambiamento di

prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera

assoluta.

Ora invece, come nelle

altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata

riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di

un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,

in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad

ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle

prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr.

comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Con sentenza 9C_845/2016

del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e

8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie

raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro

valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del

singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche

sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di

prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al

diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e

32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa giurisprudenza è

stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in

DTF 144 V 50.

(STCA 32.2017.176 del 14

agosto 2018, consid. 2.6).

Il Tribunale federale ha

confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409 e 143 V 418 anche in

seguito (cfr. STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 consid. 3.3.1 e 3.3.2;

8C_6/2018 del 2 agosto 2018 consid. 4.1, 4.2 e 4.3; 8C_309/2018 del 2 agosto

2018 consid. 3.2; 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 consid. 2.2.).

Vedi pure STCA 32.2018.145

del 21 ottobre 2019, consid. 2.3 e la STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020,

consid. 2.3.

2.5. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali

rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi

che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,

discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità

dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova

propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,

anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena

conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.

21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine;

STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

Da ultimo, affinché un

esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve

adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. CATTANEO, “La promozione

dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in

RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D.

CATTANEO, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie,

Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg.

(249-254).

Innanzitutto la diagnosi

deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri

posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF

9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V

294; MOSIMANN, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,

in: SZS 1999 pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre

pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità

della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener

conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto

tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi

sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del

carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali

le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal

paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto

dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi

handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita

27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V

352).

(STCA 32.2019.47 del 24

febbraio 2020, consid. 2.4).

2.6. L'Alta Corte ha già stabilito

che, se ad una perizia allestita esclusivamente sulla base degli atti

dell'incarto può essere riconosciuto valore probante nella misura in cui

quest'ultimo contenga sufficienti apprezzamenti medici che, a loro volta, si

fondano su un esame personale dell'assicurato (cfr. RAMI 1988 U 56, p. 370s.

consid. 5b ed il riferimento; “Aktegutachten”), tale giurisprudenza va

tuttavia relativizzata quando si tratta di valutare delle questioni che

necessitano di una perizia psichiatrica, nel senso che una perizia in questo

settore della medicina, di principio, deve essere allestita sulla base di un

consulto personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in

RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; STCA dell'8 agosto 2002 nella causa T., 35.2000.34;

STCA 35.2005.9 dell'8 novembre 2005, consid. 2.9; STCA 32.2005.134 dell'8

maggio 2006; STCA 32.2013.157 del 29 settembre 2014, consid. 2.9; STCA

35.2014.111 del 13 aprile 2015, consid. 2.10; STCA 35.2018.11 del 9 maggio

2018, consid. 2.8; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid. 2.5; STCA

32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.5).

2.7. Per quanto concerne l’aspetto

medico, dalle tavole processuali emerge che l’amministrazione ha incaricato il __________

di eseguire una perizia pluridisciplinare (in ambito pneumologico, neuro-chirurgico,

reumatologico, neurologico e psichiatrico) ed ha, quindi, acquisito agli atti

il relativo rapporto del 27 ottobre 2017 (doc. 118 incarto AI).

In tale ambito i medici del __________, dopo aver elencato gli atti ed esposto

dettagliatamente l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale,

patologica e sistemica), le constatazioni soggettive ed obiettive, e i reperti

esami (radiologici, pneumologici, neuropsicologici-psicodiagnostici e valutazione

integrata di Rorschach/MMPI-2), avevano sottoposto l'assicurata ad un consulto

pneumologico, neurochirurgico, reumatologico, neurologico e psichiatrico.

Dal punto di vista pneumologico,

l’assicurata è stata sottoposta il 3 maggio 2017 a una valutazione

specialistica da parte del dr. med. __________, specialista FMH in medicina

interna e malattie polmonari, che, ha posto la diagnosi senza influsso

sulla capacità lavorativa di BPCO GOLD II con componente enfisematosa su

tabagismo attivo. Il perito ha ritenuto che la malattia respiratoria presentava

una limitazione teorica unicamente per lavori fisici pesanti; per lavori fisici

sedentari leggeri, tenuto conto dei risultati dei test, in particolare del test

del cammino dei 6 minuti, non vi sono elementi per confermare un'incapacità

lavorativa persistente. Tuttavia ha ritenuto che fosse possibile attendersi un

peggioramento della malattia enfisematosa, con - a lungo andare - un'eventuale

limitazione della capacità lavorativa, in un'assicurata in cui persisteva in

quel momento un tabagismo importante. Dal lato terapeutico ha quindi

consigliato vivamente l'interruzione del consumo tabagico

(doc. 118, pag. 551-555 incarto AI).

Dal punto di vista neurochirurgico, l’assicurata è stata sottoposta il 9

maggio 2017 a una valutazione specialistica da parte della dr.ssa med. __________,

specialista FMH in neurochirurgia, che, ha posto la diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di Failed back surgery syndrome con sindrome

lombospondilogena cronica e dolore neuropatico alla gamba sinistra, in contesto

di svariati interventi neurochirurgici, gli ultimi avvenuti nel mese di marzo

2016. Senza influsso sulla capacità lavorativa ha descritto una sindrome

cervicale su sinostosi congenita C2-C3. Dal punto di vista valetudinario ha

giudicato l’assicurata abile al lavoro nella misura del 40-50% in qualità di

venditrice, al 100% per attività di tutrice e per attività adatta. In ambito

casalingo la capacità lavorativa risultava essere del 60-70%. Le riduzioni

della capacità lavorativa erano da ritenersi valide a partire dall'ottobre

2016, vale a dirsi a distanza di 6 mesi dall'ultimo intervento neurochirurgico

come pure dopo riabilitazione stazionaria ospedaliera. La prognosi è stata

giudicata molto riservata, la specialista non si aspettava nessun miglioramento

clinico, anzi un possibile ulteriore peggioramento. Anche dal lato terapeutico,

non si vedevano proposte, che potessero portare con alta probabilità ad un

miglioramento della capacità lavorativa dell'assicurata.

(doc. 118, pag. 547-550 incarto AI).

Dal punto di vista neurologico, l’assicurata è stata sottoposta il 1° giugno

2017 a una valutazione specialistica da parte del dr. med. __________,

specialista FMH in neurologia, che, ha posto la diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di radicolopatia S1 a sinistra, algica e con deficit

di sensibilità, senza deficit di forza, esiti di molteplici interventi a livello

della colonna vertebrale, come pure una possibile radicolopatia minore S1 a destra,

algica e con ipoestesia senza deficit di forza, dopo gli avvenuti interventi

neurochirurgici del marzo 2016. Il perito non ha potuto effettuare un esame

ENG/EMG a causa della forte angoscia dell'assicurata, riguardo a questa

procedura; tuttavia il quadro clinico appariva piuttosto chiaro, compatibile

anche con gli esiti delle varie risonanze magnetiche lombari, effettuate negli

anni e dai riscontri dei vari neurochirurghi. Ha quindi ritenuto, che, per

quanto riguarda le conseguenze delle radicolopatie S1 diagnosticate sulla

capacità di lavoro dell'assicurata, fosse giustificata in quel momento una

capacità lavorativa per motivi neurologici del 40-50% in qualità di venditrice;

come tutrice e in lavori adatti da effettuare principalmente in posizione

seduta, con possibilità di frequenti cambi di posizione e senza sforzi

maggiori, dal lato sempre neurologico, ha valutato una capacità lavorativa

dell'80%. Per i lavori casalinghi sussisteva dal lato neurologico una capacità

lavorativa del 60-70%. Tali riduzioni delle capacità lavorative, sono state

ritenute instaurate all'incirca dall'ottobre 2016, ossia 6 mesi dall'ultimo

intervento neurochirurgico dopo la degenza riabilitativa dell'estate 2016. La

prognosi non appariva favorevole, difficile immaginarsi un significativo

miglioramento dei dolori attuali dell'assicurata in un prossimo futuro,

piuttosto si riteneva vi fosse la possibilità di un'ulteriore accentuazione

della sintomatologia.

(doc. 118, pag. 526-534 incarto AI).

Dal punto di vista reumatologico, l’assicurata è stata sottoposta il 16

maggio 2017 a una valutazione specialistica da parte del dr. med. __________,

specialista FMH in reumatologia, che, ha posto la diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di quadro di periartropatia omero-scapolare

tendinopatica alla spalla destra con sintomatologia d'impingement in stato dopo

intervento chirurgico di riparazione del tendine del sovraspinoso e del

sottospinoso artroscopicamente nell'ottobre 2013, una rizartrosi a destra in

stato dopo intervento chirurgico per dito a scatto al flessore del pollice

della mano ds. nell'agosto 2010, un'artrosi femoropatellare a destra ed una

sindrome lombare con irradiazione a livello della gamba sinistra, dopo vari

interventi neurochirurgici. Senza influsso sulla capacità lavorativa ha

rilevato un quadro di periartropatia omero-scapolare tendinopatica della spalla

a sinistra, in stato dopo intervento chirurgico nel 2010 per problematica della

cuffia dei rotatori, in associazione ad una tendenza allo sviluppo di un reumatismo

delle parti molli a carattere fibromialgico e di una sindrome cervicale su

sinostosi congenita C2-C3. Il reumatologo si è astenuto dal valutare nello

specifico i disturbi a livello della colonna lombare, in quanto l'assicurata

sarebbe stata valutata in ambito peritale neurologico e neurochirurgico per

tali aspetti. Dal punto di vista medico assicurativo ha giudicato l’assicurata

abile al lavoro nella misura del 70% in qualità di venditrice; per quel che

riguarda l'attività di tutrice e un'attività adatta la capacità lavorativa era

del 100%. ln ambito casalingo ha giudicato una capacità lavorativa del 90%.

Tali capacità lavorative erano da ritenersi valide a partire dalla valutazione

peritale dello specialista, visto e considerato che antecedentemente l'assicurata

era sempre stata valutata in ambito globale, in particolar modo però in merito

ai disturbi alla colonna vertebrale, che lo specialista non aveva in quel

momento tenuto in considerazione. Dal lato terapeutico, non ha ritenuto che vi

possano essere approcci di tipo chirurgico o di tipo conservativo, che potessero

migliorare le condizioni di salute dell'assicurata, così da modificarne anche

la sua capacità professionale.

(doc. 118, pag. 535-546 incarto AI).

Dal punto di vista psichiatrico, l’assicurata è stata sottoposta il 18

maggio (durata colloquio: 80 minuti) ed il 1° giugno 2017 (durata colloquio: 25

minuti) a una valutazione specialistica da parte della dr.ssa med. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che, dopo avere avuto pure un

consulto telefonico il 20 giugno 2017 con lo psichiatra curante, dr. med. __________

ed avvalendosi pure degli approfondimenti testali comprensivi di test di

Rorschach/MMPI-2 del 12 maggio 2017 eseguiti in ambito di perizia SAM dal dr.

med. __________, ha posto la diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa di disturbo dell'adattamento (ICD-10 F 43.22). Senza influsso

sulla capacità lavorativa ha evidenziato una fobia specifica per i cani (ICD-10

F 40.318) e una fobia specifica per procedure mediche (ICD-10 F 40.232). Dal

punto di vista valetudinario ha giudicato assicurata abile al lavoro nelle

attività svolte sia di tutrice che di venditrice al 70%. In attività adatta la

capacità lavorativa era dell'80%, mentre in ambito casalingo la capacità

lavorativa era piena. Le riduzioni delle capacità lavorative dal punto di vista

psichiatrico sono state fatte risalire a partire dalla presa in carico

psichiatrica, cioè dal 17 giugno 015, con evoluzione in modo stazionario. Dal

lato terapeutico ha ritenuto indicato procedere a terapia EMDR, ricorrendo al

protocollo GRANT, terapia con anche un'utilità sul dolore cronico. Dal lato

farmacologico ha indicato come opportuno evitare le benzodiazepine, preferendo

per il quadro d'insonnia dei neurolettici tipici o atipici a bassissimo

dosaggio, nel caso di una deflessione ulteriore del sentimento d'insufficienza

personale si sarebbe potuto inoltre introdurre della sertralina, risultata

efficace anche nei sintomi post-traumatici. Un risultato atteso era sicuramente

impedire un peggioramento del quadro psicopatologico, nella maggior parte dei

casi era possibile assistere anche ad un miglioramento della sintomatologia

psichica. (doc. 118, pag. 510-525 incarto AI).

Sentiti quindi tutti i periti

coinvolti tramite teleconferenza del 26 ottobre 2017 alle ore 11.45,

globalmente, nel rapporto peritale del 27 ottobre 2017 (doc. 118 incarto AI), i

medici del __________, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle

visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento,

hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Failed back surgery syndrome con sindrome lombospondilogena cronica e

dolore neuropatico gamba sin., in contesto di:

- stato dopo

laminectomia L5 e parzialmente S1 bilaterale, foraminotomia del tetto

radicolare di S1, discectomia L5-S1 a sin. (6.10.2014),

- revisione ferita (10.11.2014),

- stato dopo

allargamento della laminectomia L5-S1 a sin., re-sequestrectomia L5-S1 a sin, e

nuova decompressione della radice Sia sin. (26.1.2015),

- stato dopo

stabilizzazione posteriore L4-L5 bilaterale ed Si a ds., con laminectomia L4 a

sin, e completamento di laminectomia L5-S1 a sin., decompressione delle radici

L4, L5 e S1 a sin, con fusione intersomatica sui due livelli (vite S1 a sin,

mal posizionata, viene rimossa ancora durante l'intervento) il 9.3.2016,

- stato dopo

sostituzione delle viti L4 e L5 a sin, per mal posizionamento e posa di viti in

S1 a sin. (STAP L4-L5-S1 a ds. e L4-L5-S2 a sin.), il 14.3.2016.

Attuale radicolopatia S1 a sin., algica e con deficit di

sensibilità, senza deficit di forza con/su:

- molteplici interventi a livello della colonna vertebrale,

- attuale

possibile radicolopatia minore Si a ds., algica e con ipoestesia senza deficit

di forza.

Periartropatia omero-scapolare tendinopatica alla spalla ds. con

sintomatologia d'impingement in stato dopo intervento chirurgico di riparazione

del tendine del sovraspinoso e del sottospinoso artroscopicamente (ottobre

2013).

Rizartrosi a ds. e stato dopo intervento chirurgico per dito a

scatto al flessore del pollice della mano ds. (agosto 2010).

Artrosi femoro-patellare a ds.

Disturbo dell'adattamento (ICD-10 F 43.22).

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Periartropatia omero-scapolare tendinopatica della spalla sin, e

stato dopo intervento chirurgico nel 2010 per una problematica della cuffia dei

rotatori.

Tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli a

carattere fibromialgico nell'ambito di una sindrome depressiva attualmente in

cura.

Sindrome cervicale su sinostosi congenita C2-C3.

Fobia specifica per i cani (ICD-10 F 40.218).

Fobia specifica per procedure mediche (ICD-10 F 40.232).

BPCO GOLD II con componente enfisematosa su tabagismo attivo.

lpotiroidismo in trattamento sostitutivo ormonale.

Osteopenia/osteoporosi.

Ipertensione arteriosa trattata.

Iperlipidemia trattata.” (doc. 118, pag. 391 e 392 incarto AI)

Quanto alla capacità lavorativa medico-teorica globale, i medici del SAM hanno

quindi ritenuto che “Globalmente l'A. risulta abile al lavoro nella misura

del 30% in qualità di venditrice di mercato e del 60% in qualità di tutrice;

per attività adatta la capacità lavorativa risulta essere del 70%” (doc.

118, pag. 46 incarto AI).

Per quanto concerne l’attività

abituale, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:

" Complessivamente

l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 30% in qualità di venditrice di

mercato e nel 60% in qualità di tutrice. In ambito somatico si giudica l'A.

capace al lavoro nella misura del 40-50% per attività di venditrice e al 100%

per attività di tutrice dal punto di vista neurochirurgico, capace al lavoro al

70% come venditrice e al 100% come tutrice dal lato reumatologico, capace al

lavoro nella misura del 40-50% come venditrice e dell'80% in qualità di tutrice

dal punto di vista neurologico. Dal lato psichiatrico si giustifica una

capacità lavorativa del 70% sia in attività di venditrice che in attività di

tutrice. Le capacità lavorative dal lato neurochirurgico e neurologico vengono

in parte sommate a quella reumatologica e psichiatrica, tenuto conto che il

reumatologo ha valutato altre problematiche a carico dell'apparato

osteo-muscolare, astenendosi di giudicare la patologia a carico della colonna

lombare, come pure dal lato psichiatrico la problematica psicoaffettiva crea

nell'A, deficit funzionali non correlabili a patologia somatica.

(…).

La capacità lavorativa dell'A. in attività da ultimo svolte è da intendersi

come riduzione del rendimento lavorativo.

(…).

Eventuali pause supplementari vengono conteggiate nella valutazione

sopraesposta.

(…).

La capacità lavorativa complessiva dell'A. in attività da ultimo svolte ä da

ritenersi valida a partire dal maggio 2017. Per quel che riguarda le

problematiche a carico della colonna vertebrale, valutate in ambito

neurochirurgico e neurologico, le capacità lavorative ad esse correlate sono da

ritenersi valide dall'ottobre 2016, vale a dirsi a distanza di 6 mesi dopo

l'ultimo intervento neurochirurgico e dopo il periodo riabilitativo in regime

stazionario ospedaliero. Dal punto di vista psichiatrico, la patologia

descritta con conseguente riduzione della capacità lavorativa, ha validità a

partire dal giugno 2015, vale a dirsi con l'inizio della presa a carico di cura

psichiatrica con l'attuale curante. Per quel che riguarda le problematiche

descritte dal punto di vista reumatologico, le capacità lavorative ad esse

correlate, si ritiene siano valevoli a partire dal maggio 2017, vale a dirsi a

partire dalla valutazione peritale specialistica da parte del Dr. med. __________,

in quanto le patologie a carico delle spalle, della mano e del ginocchio, come

pure la patologia fibromialgica non sono state valutate nello specifico

antecedentemente.” (doc. 118, pag. 398 incarto AI)

Per quanto concerne l’attività

adeguata, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:

" In

attività adatta l'A. risulta abile complessivamente nella misura del 70%: tale

riduzione della capacità lavorativa è dovuta a patologia neurologica, alla

quale si somma parzialmente la problematica psicoaffettiva. In attività adatta,

dal lato somatico, si deve tener conto dei vari limiti funzionali descritti sia

dal punto di vista neurochirurgico/neurologico, come pure dal lato

reumatologico. In particolare si ritiene, che l'A. non sia in grado di

sollevare carichi superiori ai 5 kg. Per quel che riguarda possibili lavori di

precisione l'A. ä limitata alla mano ds. in attività manuali fini, come per

esempio il cucito, nel tenere degli oggetti medio-pesanti e nel chiudere

ripetutamente la mano, nel lavorare con presa a pinza in modo continuo e

ripetuto. Dal lato psichiatrico un'attività adatta è da considerarsi

un'attività in un ambiente tranquillo, possibilmente in condizioni non

generanti stress, tenuto conto delle limitazioni sopraesposte. Collateralmente,

sottolineiamo, che nonostante dal lato pneumologico non vi siano diagnosi con

influsso attuale sulla capacità lavorativa, la malattia respiratoria dell'A.

presenta una possibile limitazione teorica per lavori fisici pesanti. La

limitazione teorica per lavori fisici pesanti è riconducibile ad un'incapacità

lavorativa del 100%.

(…).

La capacità lavorativa dell'A, in attività adatta risulta essere globalmente

del 70%, dovuta ad una somma parziale della capacità lavorativa dell'80% dal

lato neurologico alla capacità lavorativa sempre dell'80% per patologia

psicoaffettiva.

(…).

La capacità lavorativa globale del 70% dell'A. in attività adatta, è da

intendersi come riduzione del rendimento lavorativo.

(…).

Eventuali pause supplementari vengono conteggiate nella valutazione

sopraesposta.

(…).

La capacità lavorativa globale del 70% dell'A. in attività adatta, è da

ritenersi valida, a partire dall'ottobre 2016, vale a dirsi a distanza di 6

mesi dopo ultimo intervento neurochirurgico e dopo periodo riabilitativo in

ambito ospedaliero stazionario.” (doc. 118, pag. 398 e 399 incarto AI; n.d.r.:

la sottolineatura è della redattrice).

Per quanto concerne la reintegrazione

professionale, i periti del __________ hanno rilevato quanto segue:

" Dal punto

di vista medico si ritiene che difficilmente l'A. potrà essere reintegrata nel

mondo del lavoro, anche in attività lavorativa adatta, tenuto conto della

prognosi piuttosto negativa delle varie patologie dal punto di vista somatico,

principalmente riguardo ai disturbi alla colonna vertebrale, per i quali è da

attendersi un ulteriore possibile peggioramento della sintomatologia. Anche in

un'attività adatta, come potrebbe essere anche l'attività di tutrice a

tutt'oggi ancora in atto, si ritiene che tale impiego non sia potenziabile.

(…).

Indispensabile tenere conto di una prognosi riservata e verosimilmente negativa

a medio-lungo termine riguardo le varie problematiche dal punto di vista

somatico, in particolare per quanto riguarda i disturbi alla colonna

vertebrale.

(…).

I problemi che ostacolano il reinserimento sono dovuti al quadro clinico

stesso. Nella misura del 70% per attività di venditrice, del 40% per attività

di tutrice e del 30% in un'attività adatta. L'A. presenta inoltre una certa

difficoltà economica.

(…).

Dal punto di vista somatico, indipendentemente dal grado di motivazione

dell'A., si valuta sotto i vari aspetti somatici a medio-lungo termine una

prognosi sfavorevole, con possibile ulteriore peggioramento della

sintomatologia attualmente presentata. Dal lato psichiatrico invece,

l'introduzione di una terapia EMDR con modifica della terapia farmacologica,

può sicuramente impedire il peggioramento del quadro psicoaffettivo, assistendo

possibilmente anche ad un miglioramento della sintomatologia psichica.

(…).

Non sonò state evidenziate discrepanze tra i sintomi descritti dall'A.,

l'anamnesi e le varie Valutazioni cliniche durante le visite specialistiche. In

particolare non si descrivono segni di aggravamento né di simulazione.” (doc.

118, pag. 401-403 incarto AI)

Nel rapporto finale del 31

ottobre 2017 (doc. 119 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________, dopo

aver ripreso del diagnosi con e senza influenza sulla capacità lavorativa poste

dai periti del __________, ha fissato un'inabilità lavorativa totale dal 12

agosto 2014 al 30 aprile 2017 e del 70% (intesa come riduzione di rendimento)

dal 1° maggio 2017 e continua nell’attività abituale rispettivamente

un'inabilità lavorativa totale dal 12 agosto 2014 all’11 ottobre 2016 e del 30%

(intesa come riduzione di rendimento) dall’12 ottobre 2016 e continua in

attività adeguate (doc. 119 pag. 2 incarto AI).

Il medico SMR ha

puntualizzato un carico massimo di 5 kg, la necessità di alternanza della

postura al bisogno (inclusa) e nessuna difficoltà nello svolgere lavori di

precisione e nessuna necessità di pause supplementari.

Il medico SMR ha puntualizzato sub “Ulteriori limitazioni funzionali

necessarie per l’integrazione professionale”: “Controindicate eseguire

torsioni con la colonna, mansioni braccio destro sopra l’orizzonte, eseguendo movimenti

con forza e contro resistenza, come pure il doversi inginocchiare e salire le

scale ripetutamente. Facile affaticabilità, sentimenti di colpa con

autosvalutazione”. (doc. 119, pag. 2 e 3 incarto AI).

Il medico SMR ha osservato che la prognosi era stazionaria (doc. 119, pag. 3

incarto AI).

In seguito, il medico SMR, dr. med. __________, ha visitato l’assicurata in

data 10 gennaio 2019 e dal relativo rapporto (doc. 163 incarto AI) si evince

quanto segue:

" (…).

Rispetto alla visita peritale dell'ottobre 2017, si sono accentuate le

limitazioni funzionali del rachide con dolori e contratture muscolari diffuse,

ipotono ed ipotrofismo muscolare a cingoli e arti.

Diagnosi

Instabilità segmentaria L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 sinistra con:

1. Stabilizzazione

(Dr. Pintucci 09.03.2016) con posa di plurime barre L4/L5/S1 a sinistra ed

L4/L5 a destra; completamento con laminectomia e neurolisi L4, L4 ed S1 a sin.,

discectomia e posa di gabbie intersomatiche

Considerandi

2.

Sostituzione

vite L4 e L5 a sinistra e posa di vite S2 a sinistra (14.03.2016)

3.

Ernia discale

L5/S1 sintomatica bilateralmente con: discectomia e sequestrectomia L5/S1 a

sin. (Dr. __________ 26.01.2015): allargamento della laminectomia L5/S1 a sin.

neurolisi di S1 a sin.

4.

Decompressione

chirurgica (Dr. __________ 06,10.2014) con laminectomia L5 e parziale S1 bilat,

foraminotomia del tetto radicolare S1 bilateralmente, discectomia L5/S1 da sin.

Frattura patologica di D7/8 con vertebroplastica percutanea

(Dr. __________ 06.2018)

1.

Minimo stravaso intraforaminale di cemento a livello D7-D8

2.

Minima

laminectomia Th7 a destra con asportazione di materiale di cemento dal foramen

di coniugazione Th7/Th8 (Dr. med. M. Pintucci 21.07.2018)

3.

Biopsie ossee senza segni di tessuto maligno

Osteoporosi in trattamento con denosumab semestrale

BPCO enfisematosa stadio GOLD 1 B (basso rischio, sintomi

gravi) con:

- Numerose recrudescenze infettive e non

- Tabagismo attivo (49 py)

S.me depressiva (lascio i dettagli diagnostici e terapeutici al

Dr. med. __________).

Fattori di rischio cardiovascolare

- Ipertensione

arteriosa essenziale lieve-moderata con scarsa tolleranza a tutte le classi di

farmaci

- Ecocardiografia (17.12.2015) con: cinesi e morfologia normali

- Dislipidemia in cura

- Diabete mellito tipo Il

- ENG (Dr. __________ 30.03.2018): non segni di polineuropatia

- Doppler TsA (30.031018): ateromatosi diffusa non significativa

- Tabagismo 49 ply attivo

Ipertireosi con radioterapia (2005) attualmente in trattamento

sostitutivo

Placca sclerotica al III medio della corda vocale di sin. con:

- Displasia corde vocali su tabagismo attivo (controllo OBI

annuale)

- Biopsia (16.01.2012): displasia squamocellulare moderata

- Iperreflessia mesofaringea e mucosite endonasale

Rottura preinserzionale del sovraspinoso su impingement

sottoacromiale B1L con:

- Decompressione

sottoacromiale e riparazione dal sovraspinoso destro (31.10.2013 Prof __________)

- Decompressione

sottoacromiale e riparazione del sopraspinoso sinistra (2010 Prof. __________)

Valutazione/conclusione

La situazione dell'Assicurata nel corso degli ultimi mesi è

severamente deteriorata sia nelle capacità di funzionamento fisico che

psichico.

La sua compromissione è tale da rendere nulle le possibilità di un

suo recupero lavorativo nell'attività ultima svolta e questo in via definitiva.

L'umore è compromesso, ma l'Assicurata non vuole assumere nessun psicofarmaco e

la presa a carico della psicopatologia è sporadica.” (doc. 163, pag. 2 incarto

AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

Nel rapporto finale del 10

gennaio 2019 (doc. 162 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________, dopo

aver rilevato che lo stato di salute dell’assicurata era peggiorato dopo le

fratture patologiche al rachide, ha posto le diagnosi con ripercussione

sulla capacità lavorativa di:

" Instabilità

segmentaria L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 sinistra con:

1.

Stabilizzazione

(Dr. __________ 09.03.2016) con posa di plurime barre L4/L5/S1 a sinistra ed

L4/L5 a destra; completamento con laminectomia e neurolisi L4, L4 ed S1 a sin.,

discectomia e posa di gabbie intersomatiche

2.

Sostituzione

vite L4 e L5 a sinistra e posa di vite S2 a sinistra (14.03.2016)

3.

Ernia discale

L5/S1 sintomatica bilateralmente con: discectomia e sequestrectomia L5/S1 a

sin. (Dr. __________ 26.01.2015): allargamento della laminectomia L5/S1 a sin.

neurolisi di S1 a sin.

4.

Decompressione

chirurgica (Dr. __________ 06,10.2014) con laminectomia L5 e parziale S1 bilat,

foraminotomia del tetto radicolare S1 bilateralmente, discectomia L5/S1 da sin.

Frattura patologica di D7/8 con vertebroplastica percutanea

(Dr. __________ 06.2018)

1.

Minimo stravaso intraforaminale di cemento a livello D7-D8

2.

Minima

laminectomia Th7 a destra con asportazione di materiale di cemento dal foramen

di coniugazione Th7/Th8 (Dr. med. __________ 21.07.2018)

3.

Biopsie ossee senza segni di tessuto maligno

Osteoporosi in trattamento con denosumab semestrale

BPCO enfisematosa stadio GOLD 1 B (basso rischio, sintomi

gravi) con:

- Numerose recrudescenze infettive e non

- Tabagismo attivo (49 py)

S.me depressiva.” (doc. 162, pag. 2 incarto AI; n.d.r.: il

grassetto non è della redattrice)

Il medico SMR ha posto le

diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa di:

" Fattori

di rischio cardiovascolare

- Ipertensione

arteriosa essenziale lieve-moderata con scarsa tolleranza a tutte le classi di

farmaci

- Ecocardiografia (17.12.2015) con: cinesi e morfologia normali

- Dislipidemia in cura

- Diabete mellito tipo Il

- ENG (Dr. __________ 30.03.2018): non segni di polineuropatia

- Doppler TsA (30.031018): ateromatosi diffusa non significativa

- Tabagismo 49 ply attivo

Ipertireosi con radioterapia (2005) attualmente in trattamento

sostitutivo

Placca sclerotica al III medio della corda vocale di sin. con:

- Displasia corde vocali su tabagismo attivo (controllo OBI

annuale)

- Biopsia (16.01.2012): displasia squamocellulare moderata

- Iperreflessia mesofaringea e mucosite endonasale

Rottura preinserzionale del sovraspinoso su impingement

sottoacromiale B1L con:

- Decompressione

sottoacromiale e riparazione dal sovraspinoso destro (31.10.2013 Prof. __________)

- Decompressione

sottoacromiale e riparazione del sopraspinoso sinistra (2010 Prof. __________).”

(doc. 162, pag. 2 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

Il medico SMR ha, quindi,

fissato una capacità lavorativa nulla dal 28 aprile 2014 al 31 aprile 2017 e

del 30% dal 1° maggio 2017 al 31 marzo 2018 e ancora nulla dal 1° aprile 2018 e

definitiva (con prognosi stazionaria) nell’attività abituale rispettivamente una

capacità lavorativa nulla dal 28 aprile 2017 al 31 aprile 2017 e del 70% dal 1°

maggio 2017 al 31 marzo 2018 e ancora nulla dal 1° aprile 2018 al 10 gennaio

2019.

e del 40% dall’11 gennaio 2019 (intesa come presenza a tempo pieno con

riduzione di rendimento del 60%) con prognosi incerta/dubbia. Il medico SMR ha

puntualizzato un carico massimo di 3 kg, la necessità di alternanza della

postura al bisogno (inclusa) e nessuna difficoltà nello svolgere lavori di

precisione, la necessità di pause supplementari (inclusa).

Il medico SMR ha puntualizzato sub “Ulteriori risorse e limiti

presenti e disponibili”: “Attività amministrativa semplice e ripetitiva”

(doc. 162, pag. 4 incarto AI). Il medico SMR ha osservato che non era da

prevedere una revisione (doc. 162, pag. 4 incarto AI).

Con annotazione del 26 aprile 2019 il funzionario AI, M. Leone, ha

puntualizzato quanto segue: “Precisazione a riguardo dei periodi di IL/CL

indicati sul rapporto finale SMR del 10.01.2019. L’inizio della malattia di

lunga durata è il 12.08.2014, come da precedenti valutazioni agli atti e non

28.04.2014, rispettivamente 28.04.2017 come indicato nell’ultimo rapporto

(trattasi di errore di battitura).” (doc. 171 incarto AI).

In sede amministrativa, il patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti, in

allegato alle osservazioni del 3 giugno 2019 (doc. 179 incarto AI) al progetto

di decisione del 30 aprile 2019, il certificato medico del 19 maggio 2019 del

dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C), il

certificato medico del 23 maggio 2019 del dr. med. __________, specialista FMH

in neurochirurgica della Clinica __________ di __________ (doc. D) ed il

certificato medico del 20 maggio 2019 del dr. med. __________, specialista FMH

in psichiatria e psicoterapia (doc. E).

In particolare, lo specialista neurochirurgo ha attestato quanto segue:

" (…) scrivo

in merito a quanto accaduto negli ultimi due anni, ovvero conseguentemente

all'ultima lettera da me redata nel 2017 e indirizzata all'Ufficio Al di

Bellinzona.

Posso segnalare che negli ultimi due anni la signora RI 1 è stata

sottoposta ad un intervento di vertebroplastica transpeduncolare Th7, Th8, Th9

con una biopsia vertebrale in merito a cedimenti somatici spontanei.

La biopsia ha confermato un quadro di osteoporosi ed il quadro algico dorsale

derivante dalle fratture non è scomparso del tutto.

Va aggiunto inoltre che a seguito di un intervento chirurgico si è presentata

una complicazione di un'extravasazione di cemento con conseguente sindrome

neuropatica a carico di un nervo intercostale. Questa complicazione ha portato

ad una nuova procedura chirurgica di asportazione del cemento extravasato.

Purtroppo il decorso clinico dopo questa procedura non ha portato alla

risoluzione completa del quadro neuropatico derivante dalla compressione del

nervo intercostale.

Ci confrontiamo pertanto non solo con le problematiche degenerative del tratto

lombare e lombo-sacrale di cui abbiamo già discusso ampiamente in passato, ma

anche con una sintomatologia dolorosa medio-dorsale con associata sindrome

neuropatica intercostale a destra.

Credo pertanto si possa chiara evincere quanto siamo andati incontro ad un

chiaro peggioramento delle condizioni cliniche con conseguente disagio anche

sul piano psicologico.

Spero con questo scritto di aver esposto in maniera concisa, ma altrettanto

chiara il peggioramento osservato negli ultimi due anni. (…)”

Su richiesta del medico

SMR, dr. med. __________, dell’11 giugno 2019 (doc. 180 incarto AI), il 24

giugno 2019 il dr. med. __________, ha puntualizzato quanto segue (doc. 183

incarto AI):

" (…) La

summenzionata all'indomani degli eventi patologici somatici di giugno 2018 e

delle complicazioni intervenute a seguito dell'intervento neurochirurgico

effettuato dal neurochirurgo Dr. __________ che l'hanno messa di fronte ad una

importante problematica ortopedica legata alla compromissione del tessuto osseo

con conseguente fragilità: strutturale da osteoporosi ad elevato rischio di

rottura vertebrale spontanea ha mostrato una marcata angoscia legata alla

disattesa della sua aspettativa di miglioramento della propria condizione

valetudinaria percependosi come divenuta debole, cedevole e soprattutto

vulnerabile essendo a costante rischio di rottura e trovandosi impreparata ad

affrontare un percorso riabilitativo in sé difficile da sostenere tenuto conto

delle limitazioni fisiche e del sentimento di sfiducia nelle proprie

possibilità di ripresa. Il tutto vissuto come un fatto in se sul quale si

rendeva conto di non poter più contare su di una capacità di presa e di resa

l'ha portata a gravitare in uno spazio psicologico chiuso nel quale ha visto

tramontare tulle le sue speranze di un futuro migliore. Posta di fronte alla

impietosa realtà della irreversibilità della sua malattia la paziente ha dunque

palesato una sofferenza depressiva di media gravità causata da un lato

dall'esito infruttuoso delle terapie messe in atto e dall'altro dal venir meno

della possibilità di coronamento delle sue pulsioni desiderative. Per la

patologia di ordine psichiatrico di cui e affetta ritengo che alla paziente sia

da riconoscere una IL del 50% e rispettivamente una CL del 50% in attività

adatta. (…)”.

Nell’annotazione del 2 luglio

2019.

(doc. 182 incarto AI) il medico SMR, dr. med. __________ ha osservato

quanto segue:

" La perizia

__________ dell'ottobre 2017 ha definito una IL del 70% e del 30%

rispettivamente in attività ultimo svolta e confacente.

La successiva visita presso il SMR del gennaio u.s. ha

riconosciuto un netto peggioramento, del quadro clinico complessivo con

unicamente una esigibilità lavorativa in attività confacente del 40%.

A conforto di tale nostra valutazione e dopo le osservazioni al

progetto abbiamo pure interpellato il dr. __________ con delle domande

specifiche riguardo la misura della residua CL, il quale ci ha precisamente

indicato il 50%, per cui reputiamo la nostra valutazione dello scorso gennaio

con una IL 60% (per cui maggiore) corretta.

La non erogazione di una rendita non deriva dunque dall'aspetto

medico che è stato giudicato globalmente nella giusta misura e ben ponderato,

ma deriva dalla componente economica, che non permette alla signora RI 1 di

raggiungere un GI superiore al 35%, sebbene la IL sia molto superiore.”

Con annotazione del 17 luglio

2019.

il funzionario AI, __________, ha puntualizzato quanto segue:

" Tenuto

conto della presenza di diagnosi psichiatriche, si chiede una presa di

posizione anche del medico psichiatra SMR.” (doc. 184 incarto AI)

Con annotazione del 18 luglio

2019.

il medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia, ha osservato quanto segue:

" Confermo

la presa di posizione del Dr. __________ del 2 luglio u.s.”

(doc. 185 incarto AI).

Davanti al TCA il patrocinatore

dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del 10 settembre

2019.

del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C) ed

il certificato medico del 16 settembre 2019 del dr. med. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. D).

In particolare, lo specialista

psichiatra ha attestato quanto segue:

" (…)

clinicamente si è reso manifesto nei termini di una sofferenza depressiva di

medio-grave intensità con una incapacità lavorativa psichiatrica che ho stimato

nella misura del 50% in attività adeguata nel mese di giugno di quest’anno e

che successivamente a seguito di un ulteriore peggioramento ü andata

ulteriormente evolvendosi nel senso di una riduzione della capacità lavorativa

fino a risultare inferiore al 40%.”

Nell’annotazione del 9 ottobre

2019.

(doc. IV-1) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto segue:

" Riguardo

la definizione della capacità lavorativa residua in una attività adeguata

definita al 40% (dal 70%) nel gennaio 2019 dopo la visita SMR, essa è stata

attentamente valutata con confronto del quadro clinico e funzionale somatico

emerso nel contesto della perizia multidisciplinare del 27 ottobre 2017,

inasprendo inoltre le limitazioni funzionali e per la parte psichiatrica

richiedendo informazioni al dr. Mari (vedi risposta del 24 giugno 2019).

Come venditrice è emersa dopo tale visita una IL totale, avendo

tenuto in debita considerazione le valutazioni dei medici curanti.

Per cui la nostra valutazione risponde ai criteri in ambito di

esigibilità lavorativa secondo gli attuali criteri di medicina del lavoro.

Il rapporto del dr. __________ del 10 settembre 2019 riprende

questioni note e non apporta alcun nuovo elemento clinico; il rapporto del dr. __________

del 12 settembre 2019 indica un peggioramento clinico e funzionale della sfera

psichica da appurare, tuttavia risulta posteriore alla decisione resa, quindi

occorre far valere un peggioramento con nuova domanda.”

Il 22 ottobre 2019 il dr. med. __________,

ha puntualizzato quanto segue (doc. E):

" (…) ricollegandomi

a quanto riportato nei mio rapporto del 12.09.2019 e in modo particolare al

riferito peggioramento della condizione clinica della paziente le rendo noto

che questo l'ho potuto riscontrare nell'ambito della constatazione effettuata

in occasione della visita del 25.07.2019 durante la quale ho evidenziato un

ulteriore incremento della sintomatologia ansioso depressiva correlata alla

percezione di una diveniente condizione di sfaldamento della propria integrità

corporea e di riduzione delle resistenze alla luce di una sostanziale non

rispondenza ai provvedimenti terapeutici messi in atto, elementi clinici di cui

avrei avuto poi una conferma anche in occasione delle successive visite

avvenute in data 20.08.2019 e 03.09.2019.”

Il 30 gennaio 2020 (doc. X) il

patrocinatore dell’assicurata ha versato agli atti svariata documentazione

medica relativa alla problematica riguardante la spalla sinistra

dell’assicurata sfociata nell’intervento chirurgico del 24 gennaio 2020 a

seguito di una recidiva di rottura del sovraspinoso e del sottospinoso della

spalla sinistra (doc. F-L). Il 3 febbraio 2020 (doc. XII) il patrocinatore

dell’assicurata ha versato agli atti il certificato medico del 30 gennaio 2020

(doc. M) del dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, che ha

attestato quanto segue:

" (…) Nel

corso del 2019 lo stato clinico è ulteriormente peggiorato. Tale progressione è

da imputare alla rottura dei muscoli sovraspinato e sottospinato della spalla

di sinistra che l'hanno condotta ad un ulteriore intervento chirurgico di

ricostruzione eseguito il 24.01.2020. A questo si associa la progressiva

involuzione trofico-funzionale del rachide cervicale.

La risonanza magnetica della spalla sinistra eseguita 1'11.02.2019

documenta, e data, la severità del danno mentre le valutazioni cliniche

successive gli inutili tentativi di trovare una soluzione conservativa.

Tutto questo, memori del suo stato di salute globale già decaduto, ha

inesorabilmente determinato una sua ulteriore involuzione e con esso delle sue

modeste capacità funzionali e lavorative nonché del suo tono psichico e

affettivo.”

Nell’annotazione del 5 febbraio

2020.

(doc. XIV-1) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto

segue:

" La

suddetta documentazione non è atta a modificare la valutazione medica eseguita

prima dell'emanazione della decisione impugnata senza che si sia assistito ad

un peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata.

Il peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata interviene

però successivamente da novembre 2019”.

Nell’annotazione del 7 febbraio

2020.

(doc. XIV-2) il medico SMR, dr. med. __________, ha osservato quanto

segue:

" Anche la

nuova e retroattiva certificazione medica del 30 gennaio 2020 non è atta a

modificare la valutazione medica eseguita prima dell'emanazione della decisione

impugnata senza che si sia assistito ad un peggioramento dello stato di salute

dell'Assicurata. Il peggioramento dello stato di salute dell'Assicurata

interviene però successivamente da novembre 2019 (RM 22.11.2019) che condurrà

successivamente all'OP.”

2.8

Nella presente fattispecie

con la decisione avversata l’UAI ha riconosciuto all’assicurata una rendita

intera di invalidità (grado di invalidità: 100%) dal 1° agosto 2015 (alla

scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI) fino al 31 luglio 2017 (tre mesi dopo

l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in attività adeguate - art. 88a

cpv. 1 0AI), stabilendo un grado di invalidità nullo e nuovamente una rendita

intera di invalidità (grado di invalidità: 100%) dal 1° aprile 2018 fino al 30

aprile 2019 (tre mesi dopo l'oggettivazione di un'esigibilità lavorativa in

attività adeguate e il recupero di una capacità di guadagno - art. 88a cpv. 1

0AI), stabilendo un grado di invalidità del 36% (doc. 186 e 188 incarto AI).

L’amministrazione ha indicato di essersi fondata sul rapporto finale del 10

gennaio 2019 (doc. 162 incarto AI) e sull’annotazione del 2 luglio 2019 (doc.

182.

incarto AI) del medico SMR, dr. med. __________, e sull’annotazione del 18

luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria

e psicoterapia (doc. 185 incarto AI), precisando, in particolare, quanto segue:

" (…).

Dall'esame di tutta la documentazione medico-specialistica acquisita agli atti,

il nostro Servizio Medico Regionale ha potuto accertare le seguenti incapacità

lavorative:

- nell'attività

abituale di venditrice al mercato / gestione di un negozio di abbigliamento e

accessori:

100% dal 12.08.2014

70% dal 01.05.2017

100% dal 01.04.2018

- in attività

adeguate allo stato di salute e rispettose di tutte le limitazioni funzionali:

100% dal 12.08.2014

30% dal 01.05.2017

100% dal 01.04.2018

60% dal 11.01.2019

Le incapacità lavorative sono da intendersi come riduzione del

rendimento sull'arco di un'intera giornata di lavoro.”

(doc. 186, pag. 1 incarto AI)

Il TCA osserva che dalle tavole processuali emerge che l’assicurata è stata

peritata dal __________ (in ambito: pneumologico, neurochirurgico,

reumatologico, neurologico e psichiatrico) nei giorni del 3, 9, 12, 16, 18

maggio nonché 1° giugno 2017 (cfr. perizia __________ del 27 ottobre 2017 di

cui al doc. 118, pag. 1 incarto AI). In quell’occasione i periti del __________

hanno precisato che, dal punto di vista somatico, indipendentemente dal grado

di motivazione dell'assicurata, si valutava sotto i vari aspetti somatici a

medio-lungo termine una prognosi sfavorevole, con possibile ulteriore

peggioramento della sintomatologia attualmente presentata mentre, dal lato

psichiatrico, invece, l'introduzione di una terapia EMDR con modifica della

terapia farmacologica, avrebbe potuto sicuramente impedire il peggioramento del

quadro psicoaffettivo, assistendo possibilmente anche ad un miglioramento della

sintomatologia psichica (doc. 118, pag. 403 incarto AI). In seguito, nel corso

del 2018, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di vertebroplastica

transpeduncolare Th7, Th8, Th9 con una biopsia vertebrale, che ha confermato un

quadro di osteoporosi, in merito a cedimenti somatici spontanei. A seguito

dell’intervento chirurgico si è presentata una complicazione di

un'extravasazione di cemento con conseguente sindrome neuropatica a carico di

un nervo intercostale che ha portato, sempre nel corso del 2018, ad una nuova

procedura chirurgica di asportazione del cemento extravasato. Il decorso

clinico non sembrerebbe avere portato alla risoluzione completa del quadro

neuropatico derivante dalla compressione del nervo intercostale. L’assicurata

presenterebbe, quindi, le problematiche degenerative del tratto lombare e

lombo-sacrale, ma anche con una sintomatologia dolorosa medio-dorsale con

associata sindrome neuropatica intercostale a destra (cfr. certificato medico

del 23 maggio 2019 del dr. med. __________, di cui si è già ampiamente detto al

consid. 2.7). Rispetto alla perizia __________ del 27 ottobre 2017, anche la

problematica psichiatrica dell’assicurata ha subito un peggioramento, di cui si

è già ampiamente detto al consid. 2.7.

A questo proposito il TCA osserva di tenere conto dei certificati medici

indicati al consid. 2.7, nella misura in cui fanno riferimento ad una

situazione clinica dell’assicurata anteriore alla decisione dell’UAI e dunque, sono

rilevanti nella presente procedura. Giova qui difatti ricordare che, per

costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità

della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al

momento in cui essa venne emanata e, quindi, in concreto il 7 agosto 2019.

Fatti verificatisi ulteriormente possono essere presi in considerazione se

permettono un accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla

decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid.

1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; STCA 32.2019.63 del 27 aprile

2020, consid. 2.11). In questo contesto è pure utile ricordare che, a fronte di

una questione squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per

determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre (come

nel caso di specie) di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le

singole valutazioni, bensì si deve far capo al giudizio globale che scaturisce

dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati e,

pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possono

sommare, e se del caso in quale misura, è una problematica squisitamente

medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr., sul tema,

D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie

Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).

Nell’ambito della perizia del __________ del 27 ottobre 2017, i periti del __________

avevano puntualizzato che, la capacità lavorativa dell'assicurata, in attività

adatta risultava essere globalmente del 70%, dovuta ad una somma parziale della

capacità lavorativa dell'80% dal lato neurologico alla capacità lavorativa

sempre dell'80% per patologia psicoaffettiva (doc. 118, pag. 399 incarto AI).

In siffatte circostanze, il rapporto finale del 10 gennaio 2019 (doc. 162

incarto AI), lo stringato rapporto di visita medica SMR (doc. 163 incarto AI) e

l’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto AI) del medico SMR, dr. med. __________,

come pure l’annotazione del 18 luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________,

specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 185 incarto AI; che non ha

peraltro avuto nessun colloquio personale con l'assicurata: cfr. consid. 2.6)

non sono sufficienti per concludere, in particolare, che la ricorrente -

definitivamente inabile al lavoro nell’attività abituale dall’11 aprile 2018 -

presenta dall’11 gennaio 2019 una capacità lavorativa residua del 40% (presenza

al 100% con riduzione del rendimento del 60%) in attività adeguate, secondo le

limitazioni funzionali ivi indicate, di cui si è già ampiamente detto al

consid. 2.7.

Dagli atti dell’incarto

emerge pertanto la necessità di una valutazione di decorso dello stato di

salute dell’assicurata da parte dei periti del __________.

Stante quanto precede, non consentono di giungere ad una diversa conclusione

neppure le svariate annotazioni agli atti del medico SMR, dr. med. __________, di

cui si è già ampiamente detto al consid. 2.7.

Analogamente a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12

aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato

che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi

espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA non può,

quindi, fondare il proprio giudizio sul rapporto finale del 10 gennaio 2019

(doc. 162 incarto AI) e sull’annotazione del 2 luglio 2019 (doc. 182 incarto

AI) del medico SMR, dr. med. __________, come pure sull’annotazione del 18

luglio 2019 del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria

e psicoterapia (doc. 185 incarto AI).

In siffatte circostanze all’UAI incombeva, dunque, prima di emettere la

decisione impugnata il 7 agosto 2019 (che segna il limite temporale del potere

cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali: DTF 132 V 215 consid. 3.1.1;

130.

V 140 e 129 V 4; cfr. pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2

e 8C_792/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto

2019, consid. 2.4), accertare in maniera completa ed esaustiva quale fosse il

reale stato di salute dell’assicurata sia dal profilo somatico sia dal profilo

psichiatrico (in particolare, con riferimento all’evolversi delle patologie di

cui era affetta). In particolare, l’amministrazione avrebbe dovuto incaricare il

__________ di eseguire una perizia di decorso. Non avendolo fatto, gli atti

devono essere rinviati all’amministrazione affinché ponga rimedio alle proprie

mancanze per l’allestimento - previo aggiornamento degli atti medici dal

profilo somatico e psichiatrico - di una perizia di decorso del __________,

prima di emettere una nuova decisione relativa al diritto alla rendita della

ricorrente.

Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale

deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece

rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente

Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto

all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von

gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o

perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).

Rilevato come, per le

ragioni già diffusamente anziesposte, ci troviamo di fronte ad un accertamento

dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione

affinché metta in atto l’accertamento peritale di decorso necessario al fine di

chiarire lo stato di salute dell’assicurata e le sue conseguenze sulla sua

capacità lavorativa nell’attività abituale, in attività adeguate e quale

casalinga, come pure sulla sua reintegrazione professionale.

Alla luce di quanto appena

esposto la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’UAI per

l’allestimento - previo aggiornamento degli atti medici dal profilo somatico

(tenuto conto dei doc. F-M versati agli atti in questa sede) e psichiatrico -

di una perizia di decorso del __________, in cui gli specialisti coinvolti

procederanno, come di consueto, ad una discussione globale. Giova qui difatti

ribadire che, a fronte di una questione squisitamente medica, secondo la

giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un

assicurato che soffre di diverse patologie (come nel caso di specie) non si

devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al

giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti

gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi

di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una

problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in

discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).

Per quel che riguarda

invece l’aspetto psichiatrico, il TCA sottolinea che la capacità lavorativa

dell’assicurata dovrà essere valutata nell’ambito di una procedura probatoria

oggettiva fondata su indicatori e illustrata nella DTF 141 V 281 (cfr., su

questo tema, la STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019, al consid. 2.7.3). Per

costante giurisprudenza, l’esame degli indicatori deve infatti essere

effettuato innanzitutto dal perito psichiatra (cfr. STF 9C_401/2018 del 6

novembre 2018, pubblicata in SVR 4-5/2019 IV nr. 28; STCA 32.2018.107 del 2

agosto 2019, consid. 2.7.3; STCA 32.2018.216 del 25 ottobre 2019, consid. 2.6;

STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.11).

È qui pure utile

sottolineare che, secondo la giurisprudenza federale in materia di

assicurazioni sociali, non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento

(malattia o infortunio; cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma le sue

conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12

luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione

delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma

unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo

le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del

20.

gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234;

STCA 32.2017.24 del 28 agosto 2016, consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno

2019, consid. 2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020, consid. 2.4; STCA

32.2019.47

del 24 febbraio 2020, consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile

2020, consid. 2.11).

2.9

Da ultimo, il TCA osserva che

risulta prematuro esaminare in questa sede la fattispecie con riferimento alle

ulteriori censure ricorsuali (in particolare, che l’assicurata non sarebbe, in

ogni caso, reintegrabile nel mondo del lavoro e che, nel caso di specie,

andrebbe comunque considerata una deduzione sociale del 20% per tenere

debitamente conto anche della sua età, quasi 61enne, e del grado occupazionale

parziale: cfr. doc. I, pag. 13 e 14) sollevate dal patrocinatore in questa

sede. Tali questioni dovranno essere affrontate se e quando dovesse emergere

che l’esercizio di un’attività lucrativa (parziale) è esigibile dal punto di

vista medico (DTF 138 V 457;

STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.13).

Va ancora rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria

giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa

la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le

riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la

causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).

In concreto, con la

conferma (cfr. consid. 1.11 e 2.1) del diritto a una rendita intera di

invalidità dal 1° agosto 2015 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28

LAI) al 31 luglio 2017 e dal 1° aprile 2018 al 30 aprile 2019, non vi è spazio

per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del 10

novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo; cfr. STCA 32.2017.20 dell'8

settembre 2017, consid. 2.13 e rinvii ivi citati; STCA 32.2018.158 del 30

luglio 2019, consid. 2.8 e rinvii ivi citati e STCA 32.2018.168 del 14 agosto

2019, consid. 2.9 e rinvii ivi citati).

2.10

Alla luce di quanto appena

esposto (cfr. consid. 2.7-2.9), il TCA rinuncia anche all'assunzione di

ulteriori prove (in particolare, all’esperimento di una “perizia medica

interdisciplinare volta a valutare il quadro clinico dell’interessata, le

capacità lavorative residue ed il relativo grado di invalidità” (cfr. doc. I,

pag. 13)

Va qui ricordato che,

quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,

si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.

47.

n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure

DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c

con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere

sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V

162.

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti.

2.11

Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca

e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative

all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale

delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra

fr. 200.- e 1'000.- franchi in funzione delle spese di procedura e senza

riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009;

STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In concreto, visto l’esito

del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo

STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210

consid. 7.1 pag. 271 con riferimento), le spese per fr. 500.- vanno messe a

carico dell’UAI che verserà fr. 2'500.- alla ricorrente a titolo di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi. La decisione impugnata è annullata e gli atti

rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità affinché proceda conformemente ai

considerandi.

2. Le spese, per complessivi

fr. 500.-, sono a carico dell’UAI, che verserà alla ricorrente fr. 2'500.- (IVA

compresa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti