Rifiuto rendita. Assicurato che soffre di più patologie. Valutazione SMR non è sufficiente. Rinvio atti per valutazione pluridisciplinare (in ambito oncologico, endocrinologico e neurologico)

Raccomandata

Incarto

n.

32.2019.190

PC/sc

Lugano

16 giugno 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Paola Carcano, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 ottobre 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 2 ottobre 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato il __________

1969, attivo presso la __________ quale cuoco a tempo pieno dal 1999 - in

malattia al 100% dal 16 novembre 2017, all’80% dal 9 gennaio 2018 e al 50% dal

5 marzo 2018 e continua - in data 11 giugno 2018 ha inoltrato una domanda volta

all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, indicando di essere affetto da: “1.

Ca papillifero della tiroide con metastasi linfonodali (Di. Sett. 2017),

tiroidectomia e svuotamento LK (novembre 2017), radioterapia (dicembre 2017);

2. Neuropatia N. peroneo dx da compressione con paresi residuale (novembre 2017);

3. Stenosi foraminale C5/C6 con contatto sulla radice C6 sx (Di. Ottobre 2017)”

(doc. 3, 10 e 15 incarto AI).

1.2. Dopo avere esperito gli

accertamenti medici ed economici del caso - e, in particolare, dopo avere

acquisito agli atti l’incarto LAMAL e il rapporto finale del 13 settembre 2018

(doc. 17 incarto LAI) insieme all’annotazione dell’11 luglio 2019 (doc. 30

incarto LAI) del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in

medicina interna generale, - l’UAI, con decisione del 2 ottobre 2019 (doc. 43

incarto AI; preavvisata il 26 agosto 2019: doc. 38 incarto AI), ha respinto la

richiesta di prestazioni, in quanto:

" Esito

degli accertamenti:

Dalla documentazione medica acquisita all'incarto il nostro Servizio medico

regionale (SMR), ha ritenuto che il danno alla salute di cui l'assicurato è

portatore, gli ha comportato i seguenti periodi di riduzione di rendimento in

ogni attività:

100% dal 14.11.2017 al 08.01.2018

80% dal 09.01.2018 al 05.03.2018

50% dal 06.03.2018 in avanti

A tale proposito abbiamo provveduto ad effettuare il raffronto dei redditi per

determinare il grado d'invalidità dal 14.11.2018 (dopo un anno d'attesa, art.

28 cpv. 1 lett. b LAI) in avanti.

Salario da valido

Senza il danno alla salute e lavorando quale cuoco lei sarebbe stato in grado

di percepire un salario annuo di Fr. 45'499.- per il 2018.

Salario da invalido

(…). La presente giurisprudenza impone quindi che il reddito da

invalido vada d'ora in poi determinato in applicazione dei valori nazionali

(tabella TA1). Utilizzando i dati forniti dalla citata tabella elaborata

dall'Ufficio federale di statistica l'assicurato nel 2018 avrebbe potuto

realizzare un salario annuo di Fr. 67'394 (attività semplici e ripetitive,

valore mediano).

(…).

Con una riduzione di rendimento del 50% e con diminuzione del 5% per ragioni

sociali, il salario da invalido è di Fr. 32'012.--.

Grado d'invalidità

Dal raffronto fra il reddito da valido (45'499) e quello da invalido

(32'012) risulta una perdita di guadagno del 30%.

Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40%, il diritto alla rendita non

esiste.

Misure d'ordine professionale non risultano attuabili.

Osservazioni:

Le osservazioni presentate in opposizione al progetto di decisione

del 26.08.2019 non apportano alcun elemento atto a poter modificare le

conclusioni alle quali l'amministrazione era giunta.

Per quanto concerne la richiesta di aumentare la deduzione dal

reddito da invalido almeno al 20% sono stati riesaminati i fattori di riduzione

contestati e risultano essere corretti.

L'assicurato ha un'abilità lavorativa del 50% in ogni attività

pertanto per determinare il grado d'invalidità è necessario considerare il

minor discapito economico che nel caso in questione viene dato utilizzando il

reddito da invalido in attività adeguate. Il grado d'invalidità del 30% viene

pertanto confermato.

In definitiva il progetto di decisione del 26.08.2019 risulta

corretto e deve pertanto essere confermato.

Decidiamo pertanto:

La richiesta di prestazioni è respinta.” (doc. 42 incarto AI;

n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).

1.3. Con tempestivo ricorso del 28

ottobre 2019 RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento

della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento di una

rendita intera rispettivamente, in via subordinata, che vangano “disposti

nuovi accertamenti per valutare l’attuale stato di salute del signor RI 1” (cfr.

doc. I, pag. 5 e 6).

La patrocinatrice dell’insorgente contesta la valutazione medica operata

dall’amministrazione, in quanto il suo cliente presenta un’incapacità

lavorativa dell’80% in qualsiasi attività professionale. Il suo assistito ha,

quindi, diritto ad una rendita intera. A suffragio delle proprie argomentazioni,

produce il certificato medico del 10 ottobre 2019 del medico curante, dr.ssa

med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C).

La rappresentante del ricorrente contesta pure l’applicabilità dei dati

statistici (TA 1, attività semplici e ripetitive) per determinare il reddito da

invalido del suo cliente. RI 1 ha 49 anni, dal 1999 lavora come cuoco nel

ristorante della compagna, non ha alcuna formazione specifica, ha terminato le

scuole medie e appreso il mestiere sul campo. Non percepisce una “Soziallohn”,

ma uno stipendio al 20% (fr. 758.40 mensili) - conformemente alla sua capacità

lavorativa residua - che è da ritenersi adeguato, poiché vi è una convenzione

collettiva di lavoro e quello che percepisce è superiore a quanto previsto

dalla medesima. Inoltre l’assicurato ha intrapreso un’attività lucrativa da lui

esigibile e confacente al suo stato di salute e ha messo a frutto la sua

capacità lavorativa nella maniera massima possibile. Per questi motivi, il

reddito da invalido deve essere quello che egli percepisce nella sua attività

abituale di cuoco al 20% e non quella derivante dalle tabelle TA 1. Anche in

questo caso il suo assistito ha, quindi, diritto ad una rendita intera.

La patrocinatrice dell’insorgente osserva che, quand’anche si volesse tenere

conto dei dati statistici delle tabelle, il reddito da invalido del suo cliente

ammonterebbe comunque a fr. 13'478.80 rispettivamente, considerata una riduzione

sociale del 10%, a fr. 12'131.- e, quindi, presenterebbe una perdita di

guadagno del 73.33%, a fronte di un reddito da valido di fr. 45'499.-. Avrebbe,

pertanto, parimenti diritto ad una rendita intera.

Da ultimo, la rappresentante del ricorrente ha chiesto che il suo assistito

venga posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il gratuito

patrocinio.

1.4. Il 28 ottobre 2019 (doc. V)

l’avv. RA 1 ha versato agli atti il certificato medico del 28 ottobre 2019

della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. V-1), il

referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla consultazione

neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________ del __________

(doc. V-2) e il referto radiologico RM cervicale del 17 maggio 2019 (doc. V-3).

1.5. L’11 novembre 2019 (doc. VII)

la patrocinatrice dell'insorgente ha versato agli atti il certificato

municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria debitamente compilato,

vidimato e corredato da svariata documentazione (doc. VII+1).

1.6. Nella risposta del 19

novembre 2019 l’UAI, dopo aver versato agli atti l'incarto LAI riguardante

l’assicurato, ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VIII). A suffragio

delle proprie argomentazioni ha versato agli atti l’annotazione del 13 novembre

2019 del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina

interna generale (doc. VIII-1).

1.7. In data 2 dicembre 2019 (doc.

X) la rappresentante del ricorrente ha ribadito che la decisione dell’UAI non

ha tenuto conto di tutte le problematiche di cui soffre il suo assistito, il

cui stato di salute è peggiorato, presentando una incapacità lavorativa di

almeno l’80%. Neppure una recente infiltrazione al Centro __________, su

indicazione del __________, ha dato gli esisti sperati. A suffragio delle

proprie argomentazioni ha versato agli atti il certificato medico del 28

novembre 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna

(doc. D-1), il referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla consultazione

neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________ del __________

(doc. D-4, già agli atti quale doc. V-2), il referto radiologico RM cervicale

del 17 maggio 2019 (doc. D-5, già agli atti quale doc. V-3), il referto medico

del 7 novembre 2019 relativo Elettroneuromiografia (ENMG) del 5 novembre 2019 del

dr.ssa med. __________ del __________ (doc. D-2 e D-3), il referto radiologico

RM colonna lombare nativo e con contrasto del 28 ottobre 2019 (doc. D-6) e il

referto medico del 15 ottobre 2019 della dr.ssa __________ del Centro __________

(doc. D-7).

1.8. Nelle osservazioni del 10

dicembre 2019 l’UAI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso con

argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.

XII). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti

l’annotazione del 13 novembre 2019 del medico SMR, dr.ssa med. __________,

specialista FMH in medicina interna generale (doc. XII-1).

1.9. In data 19 dicembre 2019

(doc. XIV) la patrocinatrice dell’insor-gente ha ribadito che la decisione

dell’UAI non ha tenuto conto di tutte le problematiche di cui soffre il suo

assistito, in particolare della ipocalcemia, e, quindi, l’amministrazione non

ha accertato in maniera sufficientemente approfondita lo stato di salute del

suo cliente, che è pure peggiorato nel tempo e non è abile al 50% come ritenuto,

a torto, dall’UAI.

1.10. Nelle osservazioni 9 gennaio 2020

l’UAI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, puntualizzando in

particolare quanto segue:

"

(…) preso atto dello scritto di controparte, riprese le

considerazioni già rese con le osservazioni del 10 dicembre 2019 basate sulla

valutazione del Servizio medico regionale (SMR) di stessa data, lo

scrivente UAI precisa:

- che la nuova

documentazione medica è successiva alla decisione impugnata del 2 ottobre 2019;

- che la

stessa non motiva una diversa valutazione del caso fino al momento di emanazione

della decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice, con

conferma delle conclusioni rese a livello medico-funzionale (cfr. rapporto

finale del SMR del 13 settembre 2018);

- che la nuova

diagnosi di ipocalcemia è stata indicata per la prima volta dalla dr.ssa med. __________

nel referto del 28 novembre 2019 presentato in fase ricorsuale;

- che tale

diagnosi non è confermata dal SMR in assenza di elementi strumentali oggettivi

(referti di laboratorio) e di sintomi neurologici attestati da specialisti.” (doc.

XVI; n.d.r.: le sottolineature non sono della redattrice).

1.11. Il doc. XVI è stato trasmesso

per conoscenza alla rappresentante del ricorrente (doc. XVII).

in diritto

2.1. Il TCA è chiamato a stabilire

se l’amministrazione ha corretta-mente o meno rifiutato di assegnare

all’assicurato una rendita di invalidità.

Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con

invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di

rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica,

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi

fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un

danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia

o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il

danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,

perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità

(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité

sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28 cpv. 2 LAI, in

vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una

rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono

invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a

un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA

il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli

avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in

condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali

provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V

30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Nel confronto dei redditi

la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se

ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione

fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Secondo la giurisprudenza

per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al

momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido

e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la

valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone

intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul

diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.2. Per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg.

(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza

8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale

federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la

propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze

dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno

il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in

tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle

armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1

CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio

l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei

mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in

particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Per quel che concerne il

valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui

temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle

censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza

dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le

conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125

V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V

160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in

fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.3. Nella presente fattispecie

con la decisione avversata l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni, in

quanto l’assicurato - che era stato, totalmente o parzialmente, inabile al

lavoro in qualsiasi attività lavorativa ininterrottamente a decorrere dal 14 novembre

2017- è stato considerato nuovamente abile al 50% (presenza a tempo pieno con

riduzione del rendimento del 50%) a partire dal 6 marzo 2018 e continua in ogni

attività (abituale e adeguata).

L’amministrazione ha indicato di essersi fondata sul rapporto finale del 13

settembre 2018 del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in

medicina interna generale, (doc. 17 incarto LAI) la quale - sulla base della

documentazione medica agli, in particolare dell’incarto LAMAL - ha posto la

diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di:

" Carcinoma

della tiroide,

- diagnosi 09.2017

- differenziato

di tipo papillare, multifocale, con metastasi linfonodali laterocervicali

bilaterali, pT2m, PN1b

- 14.11.2017

Tiroidectomia totale e svuotamento selettivo bilaterale del collo e di VI-VII

livello dei linfonodi, monitoraggio elettrofisiologico del n. vagus

- Radioterapia dal 18.11.2017 - 12.2017, 5550MBq

- Residuo tiroideo lobo destro

- Terapia sostitutiva con tiroxina, vitamina D e calcium

Neuropatia del nervo peroneo destro da compressione al caput

fibulae, con paresi

- ENG 17.11.2017

- Stecca di Heidelberg

Stenosi foraminale C5/C6 con contatto sulla radice C6 sinistra

- RM e consulto neurochirurgico 10.2017”

e la diagnosi senza

ripercussione sulla capacità lavorativa di:

" Ernioplastica

cervicale C6-C7 post-traumatica circa 1996

Appendicectomia all'età di 18 anni.” (doc. 17, pag. 2 incarto AI)

Il medico SMR ha considerato

RI 1, sia nell’attività abituale (cuoco) sia in attività adeguate, totalmente

inabile dal 14 novembre 2017 e parzialmente abile dal 9 gennaio 2018 (in misura

del 20%) e dal 6 marzo 2018 (in misura del 50%; presenza a tempo pieno con

riduzione del rendimento del 50%) e continua, con prognosi incerta/dubbia sia

nell’attività abituale sia in quelle adeguate. (doc. 17, pag. 2 incarto AI)

Il medico SMR ha, poi, stabilito l’esigibilità lavorativa (carico massimo: 15 kg;

alternanza della postura al bisogno inclusa; nessuna difficoltà nello svolgere

lavori di precisione; necessità di pause supplementari inclusa: doc. 17, pag. 2

e 3 incarto AI). Sub “Ulteriori risorse e limiti presenti e

disponibili” ha indicato:

" Astenia e

stanchezza; Non può dorso-flettere il piede destro, ha bisogno di portare una

stecca di Heidelberg; non deve fare movimenti bruschi con il collo.” (doc. 17,

pag. 3 incarto AI)

Il medico SMR ha puntualizzato che non erano applicabili terapie che avrebbero

migliorato o mantenuto verosimilmente la capacità lavorativa e che era indicata

una revisione, dopo un anno, per “possibilità di miglioramento della CL”

(doc. 17, pag. 3 incarto AI). Sub “Osservazioni conclusive” ha

indicato: “Assicurato in stato di trattamento d’un carcinoma della tiroide

metastatizzante, in terapia sostitutiva” (doc. 17, pag. 3 incarto AI).

L’amministrazione si è

fondata pure sull’annotazione dell’11 luglio 2019, con cui il precitato medico

SMR ha confermato il precedente parere, ritenendo indicata una revisione, dopo

due anni (doc. 30 incarto AI).

2.4. Il TCA osserva che dalle

tavole processuali emerge che, il 27 ottobre 2018 (doc. 12 incarto LAMAL), su

richiesta dell’assicuratore LAMal, la dr.ssa med. __________, specialista FMH

in medicina interna, ha attestato quanto segue:

" Diagnosi:

1. Ca

papillifero della tiroide con metastasi linfonodali bilaterali, stadio UCC:

pT2m, pN1b, Vol1, R1 (Di. Settembre 2017) con:

- tiroidectomia

totale con svuotamento linfonodale selettivo bilaterale (14 novembre 2017, __________);

- radioiodioterapia;

- ipoparatiroidismo e ipotireosi secondari all’intervento;

2. Neuropatia

del N. peroneo destro da compressione (post intervento di tiroidectomia),

diagnosi 14 settembre 2017 in risoluzione spontanea lenta;

Stenosi foraminale paramediana C5/C6

con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochirurgico ottobre

2017; dr.ssa __________).

Evoluzione sull’inabilità lavorativa:

Inabilità lavorativa al 100% dal

14.11.2017 al 8.01.2018, all’80% dal 09.01.2018 al 4.3.2018, al 50% dal

5.03.2018 a tutt’ora.

Cure attuali:

Antalgia con pregabalina, duloxina,

miorilassanti e AINS al bisogno. Sostituzione tiroidea e terapia con calcio e

calcitriolo. Controlli regolari presso ORL, medicina nucleare e neurologia.

Verrà ricoverato in dicembre nel servizio di medicina nucleare.

Prognosi dell’inabilità lavorativa:

Nel prossimo futuro è improbabile un

rientro lavorativo nella sua professione di cuoco al 100%.

Quante consultazioni presso di me nell’arco del mese? Ca. 2.

Terapia attuale

PREGABALIN Pfizer caps 150 mg 1-0-1;

Mydocalm 150 1-0-1;

Calciumsandoz 1000 0-0-1;

Calcitriol 0.5 ore 16.00;

Cymbalta 60 mg 1-0-0;

Tirosint 137 1-0-0-0.”

Nel mese di gennaio 2019

(doc. 13 incarto LAMAL), sempre su richiesta dell’assicuratore Lamal, la dr.ssa

med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha attestato quanto

segue:

" Diagnosi:

1. Ca

papillifero della tiroide con metastasi linfonodali bilaterali, stadio UCC:

pT2m, pN1b, Vol1, R1 (Di. Settembre 2017) con:

- tiroidectomia

totale con svuotamento linfonodale selettivo bilaterale (14 novembre 2017, ORL

Civico);

- radioiodioterapia;

- ipoparatiroidismo e ipotireosi secondari all’intervento;

2. Neuropatia

del N. peroneo destro da compressione (post intervento di tiroidectomia),

diagnosi 14 settembre 2017 in risoluzione spontanea lenta;

Stenosi foraminale paramediana C5/C6

con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochirurgico ottobre

2017; dr.ssa Kuhlen).

Evoluzione sull’inabilità lavorativa:

Persiste ad oggi un’inabilità lavorativa al 50%.

Cure attuali:

Antalgia con pregabalina, duloxina,

miorilassanti e AINS al bisogno. Sostituzione tiroidea e terapia con calcio e

calcitriolo. Controlli regolari presso ORL, medicina nucleare e neurologia. Valutazione

a dicembre con scintigrafia che mostra un’assenza di recidiva del tumore.

Prognosi dell’inabilità lavorativa:

Persiste inabilità al 50% per importanti

dolori cervicali, nevralgia al piede destro e malesseri vassovagali

probabilmente ascrivibile a ipocalcemia. Prevista valutazione cardiologica

tramite scintigrafia miocardica.

Quante consultazioni presso di me nell’arco del mese? Ca. 2.

Terapia attuale

PREGABALIN Pfizer caps 150 mg 1-0-1;

Mydocalm 150 1-0-1;

Calciumsandoz 1000 0-0-1;

Calcitriol 0.5 ore 8.00 e ore 16.00;

Cymbalta 60 mg 1-0-0;

Tirosint 137 1-0-0-0.”

Interpellata in proposito

dall’UAI, nell’annotazione dell’11 luglio 2019, il medico SMR, dr. med. __________,

specialista FMH in medicina interna generale, ha rilevato quanto segue: “(…)

Valutazione: Il RAF del 13.09.2018 rimane invariato. Prevedere una

revisione fra due anni” (doc. 30 incarto AI; n.d.r.: la sottolineatura non è

della redattrice).

Davanti al TCA l’assicurato ha versato agli atti il certificato medico del 10

ottobre 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna,

giusta il quale il “paziente è inabile al lavoro per malattia al 80% dal

21.10.2019 al 09.11.2019” (doc. C).

L’assicurato ha versato agli atti altresì il certificato medico del 28 ottobre

2019 (doc. V-1) del medesimo medico curante, mediante il quale ha attestato

quanto segue:

" il Signor RI

1 presenta un peggioramento delle sue condizioni di salute e che dal 21.10.2019

è in malattia all'80% per un tempo al momento non definibile. Come nuovo

aggiornamento delle sue patologie, oltre a quelle in vostro possesso vi è:

- lpocalcemia

cronica persistente su ipoparatiroidismo iatrogeno post tiroidectomia totale.

- Cervicalgia

cronica irradiante agli arti superiori in particolare cervicobrachialgia C6

destra (seguito in neurochirurgia __________, Dr.ssa __________, referto

allegato) con:

o IRM lombare maggio 2019: iniziale

ernia paramediana a destra C7-D1 senza conflitti. Spondilosi C5-C6.

o Infiltrazione periradicolare con

Kenakort 15 ottobre 2019, Dr.ssa __________, Centro __________.

o Stenosi foraminale paramediana

C5/C6 con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochir ottobre

2017).

o Stato dopo ernioplastica C6/7 1996) dopo incidente

stradale.” (doc. V-1).

L’assicurato ha versato pure agli

atti il referto radiologico RM cervicale del 17 maggio 2019 (doc. V-3), giusta

il quale:

" Referto

Non anomalie della giunzione occipito-cervicale.

Lordosi fisiologica e buon allineamento vertebrale.

Il segnale del midollo è normale, il canale spinale ha dimensioni

normali.

Livello C5-C6

Iniziale fusione dello spazio intersomatico. Spondilosi discreta

anteriore. Inizia spondilosi posteriore

paramediana a sinistra associata ad erniazione discale con lieve

obliterazione dello spazio subaracnoideo.

Non si evidenziano significative compressioni.

Progressa fusione C6-C7 ove il canale spinale ha dimensioni

normali, non segni compressivi.

Livello C7-D1

Iniziale ernia discale paramediana a destra senza rilevanti

compressioni.” (doc. V-3; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

L’assicurato ha versato

pure gli atti il referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla

consultazione neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________

e della dr.ssa med. __________ del __________ (doc. V-2), giusta il quale:

" Motivo

del consulto

Cervicobrachialgia C6 destra.

Diagnosi secondarie

Tiroidectomia totale e svuotamento laterocervicale bilaterale per carcinoma

differenziato della tiroide con secondarismi in sede laterocervicale

ricorrenziale (14.11.2017)

- Neuropatia

del nervo peroneo comune a destra determinante piede cadente.

Diagnosi

- Stenosi

foraminale C5-C6 bilaterale in contesto di spondilosi con/su:

• Stato dopo fusione C6-07 nel 1996 dopo incidente in macchina.

Storia clinica

Facciamo oggi conoscenza del signor RI 1, 49 anni, in buone

condizioni generali, di professione cuoco, accompagnato dalla moglie. Il

paziente riferisce di soffrire cronicamente di dolori cervicali irradianti agli

arti superiori ma che ultimamente, in particolare da luglio, tali dolori sono

peggiorati localizzandosi a livello cervicale destro, a livello della spalla

omolaterale associandosi a delle parestesie formicolanti lungo il dermatomero

C6 del braccio e dell'avambraccio coinvolgendo poi le prime tre dite della mano

destra. Contestualmente sono presenti delle parestesie formicolanti anche a

livello delle prime tre dita della mano sinistra. Fino ad oggi il paziente ha

eseguito fisioterapia con miglioramento della sintomatologia e un ciclo breve

di cinque giorni di antinfiammatori con beneficio.

Esame neurologico

Non deficit neurologici focali, in particolare non deficit

steno-estesici agli arti superiori. Noto piede cadente destro. Riflessi

osteotendinei degli arti superiori normoelicitabili e simmetrici. Non Hoffman,

Non Lhermitte.

Esami complementari

RM cervicale del 17.05.2019: esiti di pregressa fusione C6-C7; a

livello C5-C6 iniziale riduzione dello spazio intersomatico con spondilosi anteriore

discreta iniziale e anche posteriore specie in sede paramediana sinistra

associata a ernia discale con lieve obliterazione liquorale ma senza

compressioni; a livello C7-Th1 ernia discale paramediana destra senza

compressioni radicolari.

Procedere

Considerato il quadro clinico, neurologico e radiologico, abbiamo

illustrato al paziente e alla moglie la RM spiegando le motivazioni della

sintomatologia. Attualmente, vista l’assenza di deficit neurologici, non

abbiamo posto indicazioni neurochirurgiche ma abbiamo consigliato di eseguire

degli approfondimenti radiologici con una TC cervicale al fine di studiare

meglio la componente ossea della stenosi e approfondimenti

elettroneurofisiologici con ENMG degli arti superiori, PESS e PEM al fine di

indagare una sofferenza radicolare o midollare.

Per quanto riguarda la sintomatologia del paziente abbiamo

concordato di eseguire un’infiltrazione interlaminare C5-C6 destra presso il

Centro di Terapia del Dolore. Rivedremo il paziente a distanza di un mese

dall’infiltrazione per valutarne l’efficacia e con gli esami di

approfondimento. Rimaniamo a disposizione in caso di necessità.

Il caso è stato discusso con la dr.ssa __________.” (doc. V-2;

n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)

Interpellata in proposito

dall’UAI, nell’annotazione del 13 novembre 2019, il medico SMR, dr. med. __________,

specialista FMH in medicina interna generale (doc. VIII-1), ha rilevato quanto

segue:

" (…) Le

affermazioni soggettive d'un peggioramento della cervicalgia da luglio 2019 -

come indicato dal paziente durante la visita neurochirurgica del 17.09.2019 -

non hanno finora trovato un riscontro oggettivo nei referti clinici messi a

disposizione.

Fatti

I referti attualmente prodotti in ricorso non propongono dati che oggettivano

uno stato di salute peggiorato. Confermo, quindi, la validità delle conclusioni

indicate nel rapporto finale del 13.09.2018.”

In seguito l’assicurato ha

versato agli atti il certificato medico del 28 novembre 2019 della dr.ssa med. __________,

specialista FMH in medicina interna (doc. D-1), mediante il quale ha attestato

che:

" il Signor RI

1 presenta un peggioramento delle sue condizioni di salute progressivo negli

ultimi mesi e che dal 21.10.2019 è in malattia all'80% per un tempo al momento non

definibile. Segue un nuovo aggiornamento delle sue patologie, oltre a quelle in

vostro possesso:

1. lpocalcemia cronica persistente su ipoparatiroidismo

iatrogeno post tiroidectomia totale. Il contralto dell'ipocalcemia è sempre

stato complicato, maggiormente da giugno dove per motivi di intolleranza al

calcitriolo (importante nausea) abbiamo dovuto sospendere questa terapia. II

paziente presenta come sintomi dei malesseri persistenti, vertigini,

debolezza muscolare e dolori muscolari generalizzati, parestesie, tremori,

crampi e distimia. In valutazione con lo specialista Dr. __________, __________,

si sta valutando la richiesta alla cassa malati del riconoscimento di una

sostituzione con PTH sottocutanea.

Considerandi

2.

Cervicalgia cronica irradiante agli arti superiori in

particolare cervicobrachialgia C6 destra nel contesta di stenosi foraminale

(seguito in neurochirurgie __________, Dr.ssa __________ e centro del dolore

Dr.ssa __________, cfr. referti allegati) con:

a. IRM cervicale maggio 2019: iniziale ernia. paramediana a destra

07-D1 senza conflitti. Spondilosi discreta anteriore 05-C6. Iniziale spondilosi

posteriore paramediana a sinistre associata ad erniazione discale con lieve

obliterazione dello spazio subaracnoideo.

b. • Infiltrazione periradicolare per esacerbazione dei dolori su

stenosi foraminale C5-C6 bilaterale con Kenakort 15 ottobre 2019, Drssa __________,

Centro __________, senza beneficio, anzi con peggioramento dei dolori.

c. Stenosi foraminale paramediana 05/C6 con contatto suite radice

06.

a sinistre (IRM e consulta neurochirurgie ottobre 2017).

d. Stato dopo ernioplastica C6/7 (- 1996) dopa incidente stradale.

e. Eventuale accentuazione dei dolori su ipocalcemia.

3.

Dolori lombari e agli arti inferiori bilateralmente (Di:

ottobre 2019) su moderata discopatia L4-L5 (IMR ottobre 2019) e verosimilmente

anche su ipocalcemia.

4.

Persiste paresi del N. peroneale iatrogena condizionante

piede cadente a destra cronico.

Per tutti questi motivi un'inabilità lavorativa almeno al 80% è

chiaramente data.” (doc. D-1; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

L’assicurato ha versato agli

atti anche il referto medico del 15 ottobre 2019 della dr.ssa __________ del

Centro __________ (doc. D-7), giusta il quale:

" Riferiamo

del summenzionato paziente che in data 15.10.2019 è stato sottoposto a

un'infiltrazione peridurale cervicale con posizionamento di un catetere verso

l'emergenza radicolare C6 destra, con applicazione di 80 mg di Kenacort e 2 ml

di Ropivacain 0.2% seconda protocollo dell'International Spine Intervention

Society.

Diagnosi principale

Cervicabrachialgia C6 destra su/con

- stenosi foraminale C5-06 bilaterale in contesto di spondilosi

- stato dopo fusione C6-C7 nel 1996 dopa incidente in macchina.

Diagnosi collaterali

Tiroidectomia totale e svuotamento laterocervicale bilaterale per

carcinoma differenziato della tiroide con secondarismi in sede.

- Neuropatia

del nervo peroneo comune a destra determinante piede cadente.

Allergie

Non note.

Anamnesi

Il signor RI 1, di professione cuoco, lamenta da anni dolori

cervicali. Ultimamente i dolori irradiano nella zona delle spalle bilaterali,

maggiori a destra, associati a delle parestesie formicolanti lungo il

dermatomero C6/ 07 destro fino alle dite II-IV delle mani bilaterali, maggiori

a destra. La fisioterapia ha data un beneficio transitorio.

Esame clinico

Non deficit evidenti di forza e/o sensibilità tattile.

Esami complementari

RM COLONNA CERVICALE NATIVA- 17/05/2019

(…).

Descrizione procedura

(…).

Impressione e procedere

Il risultato sarà da valutare a distanza di 10 giorni.

Contatteremo o rivedremo il paziente in ambulatorio per la valutazione del

risultato.” (doc. D-7; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

L’assicurato ha versato agli

atti pure il referto radiologico RM colonna lombare nativo e con contrasto del

28.

ottobre 2019 (doc. D-6), giusta il quale:

" Indicazioni:

Dolori lombari irradianti agli arti inferiori. Cedimento con

caduta. Nota paresi peroneale a destra periferica. Stenosi del canale spinale,

ernia?

Referto:

Spazi L1-L2, L2-L3, L3-L4:

Lieve spondilosi ventrale, inoltre morfologia normale dei dischi

intervertebrali e delle faccette.

Non restringimento del canale spinale e dei forami di

coniugazione. Non compressione

radicolare e non alterazioni flogistiche.

Spazio L4-L5:

Moderata osteocondrosi e spondilosi con protrusione discale in

sede mediana, non

restringimento del canale spinale e dei forami di coniugazione,

non faccettopatia o flogosi con

captazione del liquido di contrasto.

Spazio L5-S1:

Discopatia con protrusione discale in sede mediana. Non

alterazioni flogistiche o degenerative

a livello delle faccette o in sede peri discale. Non compressione

di strutture nervose.

Conclusione:

• Moderata discopatia nei segmenti L4-L5 e L5-S1.

• Non spondilartrosi.

• Non alterazioni flogistiche a livello faccettario e peridiscale”.

(doc. D-6; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).

L’assicurato ha versato inoltre

agli atti il referto medico del 7 novembre 2019 relativo all’elettroneuromiografia

(ENMG) del 5 novembre 2019 del dr.ssa med. __________ del __________ (doc. D-2

e D-3), giusta il quale:

" Indicazione

Cervicobrachialgia C6 destra.

Anamnesi

Paziente affetto da esiti di fusione C6-07 nel 1996 dopo incidente

in macchina e tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale

per carcinoma differenziato della tiroide (11.2017).

Da due anni lamenta dolore cervicale con irradiazione a spalla e

lato esterno di braccio ed avambraccio, unitamente a formicolii alla mano di

destra. Viene richiesto uno studio EMGrafico nel sospetto di una radicolopatia

06.

destra. Dopo infiltrazione interlaminare C5-C6 destra il paziente riferisce

risoluzione dei formicolii e modificazione del dolore, ora avvertito più sul

versante interno del braccio fino al gomito (ma non oltre).

Esame clinico mirato

Non deficit di forza al testing segmentario. Sensibilità tattile

preservata. ROT deboli e simmetrici. Dolore alla mobilizzazione passive della

spalla ed alla pressione locale.

Conclusione

Lo studio ENG-EMGrafico è normale, senza indizi elettrofisiologici

per una sindrome del tunnel carpale, una plessopatia brachiale o una

radicolopatia C5,061C7 e 08 a destra.

Seguirà separatamente referto dei potenziali evocati.

Da parte mia non sono previsti altri controlli, ma rimango a

disposizione al bisogno.” (doc. D-2; n.d.r.: il grassetto non è della

redattrice).

Interpellata in proposito

dall’UAI, nell’annotazione del 10 dicembre 2019, il medico SMR, dr. med. __________,

specialista FMH in medicina interna generale (doc. XII-1), ha rilevato quanto

segue:

" (…)

Valutazione:

1.

diagnosi lpocalcemia:

- La diagnosi

di ipocalcemia costituisce una emergenza in medicina interna che richiede delle

misure immediate contro i disturbi neurologici, cardiaci, muscolari e cognitive

potenzialmente letali.

- Il fatto di

sostituire un preparato di Vitamina D (Calcitrolo) a giugno 2019 non

costituisce una sospensione della terapia sostitutiva di Calcium.

- Il medico

curante non fornisce dei parametri di laboratorio, e non risultano a

disposizione dei nuovi referti del Dr. __________, endocrinologo.

Il medico curante non sembra aver

informato gli specialisti: nei referti del neurologo, delle neurochirurghe o

dell'anestesista che hanno visitato l'assicurato non compare la diagnosi di

ipocalcemia.

- Gli

specialisti non rilevano vertigini, tremori, crampi o debolezza muscolare e

l'assicurato non menziona questi sintomi durante le visite. Il neurologo rileva

uno stato neurologico senza particolarità. L'elettroneurografia e l'elettromiografia

risultano normali. Le neurochirurghe rilevano delle buone condizioni generali

in assenza di deficit neurologici.

2.

diagnosi

Cervicalgia cronica irradiante agli arti superiori, in particolare

cervicobrachialgia C6 destra nel contesto di stenosi foraminale

Il neurologo rileva una sensibilità

conservata e dei riflessi simmetrici, non rileva un deficit di forza. L'ENG e

l'EMG risultano normali.

La RM cervicale del 17.05.2019 non

rileva delle compressioni. In confronto alla RM del 10.2017 non viene più

descritto un contatto sulla radice C5 a sinistra.

ln data 15.10.2019 è stato infiltrato

lo spazio epidurale con un anestetico ed un cortisonico. Il mancato beneficio

indica che l'ipotesi diagnostica non si è verificata: l'origine dei dolori

accusati non è nel midollo spinale o nelle radici della zona infiltrata.

3.

diagnosi Lombalgie:

La RM lombare del 28.10.2019 è senza

spondilartrosi, senza alterazioni flogistiche faccettarie o peridiscali. La

moderata discopatia L4-5 e L5-S1 rilevata nella RM del 28.10.2019 costituisce

un dato trovato in 80% di individui d'una popolazione generale asintomatica

della medesima fascia d'età dell'assicurato di 50 anni. Fonte: Systematic

Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations,

W. Brinjikji et al, Am J Neuroradiol 2013 Apr; 36(4):811-816.

4.

Il fatto

della paresi del nervo peroneale che causa un piede cadente a destra è già

conosciuto come diagnosi ed è stato considerato nei limiti funzionali.

Conclusione:

I referti non oggettivano un peggioramento clinico. Il RAF del

13.09.2018

rimane invariato.” (doc. XII-1; n.d.r.: le sottolineature non sono della

redattrice).

2.5

Chiamato ora a pronunciarsi

il TCA non può approvare l’operato dell’UAI, in quanto il rapporto del 13

settembre 2018 (come pure l’annotazione dell’11 luglio 2019) del medico SMR,

dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna generale (doc. 17 e

30.

incarto LAI) - sulla base della documentazione medica agli, in particolare

dell’incarto Lamal - non è sufficiente per concludere che RI 1 è abile al 50%

in qualsiasi attività a partire dal 6 marzo 2018 e continua.

A fronte delle patologie

di carattere oncologico, endocrinologico e neurologico di cui è affetto

l’assicurato (e del loro evolversi nel corso del 2018-2019, di cui si è già

ampiamente detto al consid. 2.4), considerato pure che nell’incarto Lamal non

figura alcuna valutazione specialistica (dello stato di salute dell’assicurato,

dell’esigibilità lavorativa e della sua capacità lavorativa residua) e che agli

atti mancano pure i questionari “rapporto medico: integrazione

professionale/rendita” (che non sono stati inviati/richiesti dall’UAI agli

specialisti curanti dell’assicurato), il rapporto del 13 settembre 2018 (come

pure l’annotazione dell’11 luglio 2019) - ove è stata peraltro indicata una

prognosi incerta/dubbia sia nell’attività abituale sia in quelle ritenute

adeguate - del medico SMR, specialista FMH in medicina interna generale (doc.

17.

e 30 incarto LAI), non consente al TCA di concludere, con la necessaria

tranquillità, che RI 1 sia abile al 50% (presenza a tempo pieno e riduzione di

rendimento del 50%), in qualsiasi attività (abituale, quale cuoco, e adeguata,

secondo l’esigibilità lavorativa posta dal medico SMR nel rapporto finale del

13.

settembre 2018, di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.4), a partire

dal 6 marzo 2018.

Tanto più che la decisione

contestata, che segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice

delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1; 130 V 140 e 129 V 4;

cfr. pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23

marzo 2015 consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto 2019, consid. 2.4; STCA

32.2018.169

del 20 agosto 2019, consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio

2020, consid. 2.8; STCA 32.2019.159 del 2 giugno 2020, consid. 2.8), risale al

2.

ottobre 2019.

I certificati medici esposti al consid. 2.4, possono essere considerati visto

che essi fanno riferimento ad una situazione clinica dell’assicurato anteriore

alla decisione dell’UAI e dunque, sono rilevanti nella presente procedura.

Giova qui difatti ricordare che, per costante giurisprudenza, il giudice delle

assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base

della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata e,

quindi, in concreto il 2 ottobre 2019. Fatti verificatisi ulteriormente possono

essere presi in considerazione se permettono un accertamento retrospettivo

della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2;

DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b;

STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.11).

Il TCA rileva, inoltre, che - contrariamente a quanto indicato dall’amministrazione

nelle osservazioni del 9 gennaio 2020

(doc. XVI: “la nuova diagnosi di ipocalcemia è stata indicata per la prima

volta dalla dr.ssa med. __________ nel referto del 28 novembre 2019 presentato

in fase ricorsuale”) - già nel mese di gennaio 2019, sempre su richiesta

dell’assicuratore Lamal, la dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina

interna, sub “prognosi dell’inabilità lavorativa” aveva attestato

quanto segue: “Persiste inabilità al 50% per importanti dolori cervicali,

nevralgia al piede destro e malesseri vassovagali probabilmente ascrivibile a ipocalcemia.”

(doc. 13 incarto Lamal). Sempre nelle medesime osservazioni (doc. XVI), l’UAI

ha pure osservato che “tale diagnosi non è confermata dal SMR in assenza di

elementi strumentali oggettivi (referti di laboratorio) e di sintomi

neurologici attestati da specialisti.”. Il TCA non può approvare l’operato

dell’UAI, in quanto agli atti - a parte l’incarto LAMal (ove, però, come

anzidetto, non figura alcuna valutazione specialistica) - mancano, come

anzidetto, i questionari “rapporto medico: integrazione

professionale/rendita” che l’UAI non ha inviato/ richiesto agli specialisti

curanti dell’assicurato e che dovrà, pertanto, raccogliere agli atti,

nell’ambito del rinvio di cui si dirà appresso.

È comunque utile sottolineare che, secondo la giurisprudenza federale in

materia di assicurazioni sociali, non è importante la diagnosi o l'insorgere

dell'evento (malattia o infortunio; cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8)

ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012

del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla

giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche

scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle

prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr.

STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231

consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24 del 28 agosto 2016, consid. 2.7.2; STCA

32.2018.123

del 6 giugno 2019, consid. 2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio

2020, consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.8).

In questo contesto è pure utile ricordare che, a fronte di una questione

squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per determinare il

grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre (come nel caso di

specie) di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole

valutazioni, bensì si deve far capo al giudizio globale che scaturisce dopo

ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati e, pertanto,

la questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possono sommare, e se

del caso in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di

principio il giudice non rimette in discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo,

“Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,

Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).

Dagli atti dell’incarto emerge, pertanto, la necessità di una valutazione specialistica

dello stato di salute dell’assicurato in ambito oncologico, endocrinologico e

neurologico.

Stante quanto precede, non consentono di giungere ad una diversa conclusione le

annotazioni del 13 novembre 2019 (doc. VIII-1) e del 10 dicembre 2019 (doc.

XII-1) del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna

generale, di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.4.

Analogamente a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12

aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato

che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi

espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA non può,

quindi, fondare il proprio giudizio sul rapporto finale 13 settembre 2018 (doc.

17.

incarto LAI) e sull’annotazione dell’11 luglio 2019 (doc. 30 incarto LAI) del

medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna

generale.

All’UAI incombeva, dunque, prima di emettere la decisione impugnata il 2

ottobre 2019 (che segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice

delle assicurazioni sociali: DTF 132 V 215 consid. 3.1.1; 130 V 140 e 129 V 4; cfr.

pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23 marzo

2015.

consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto 2019, consid. 2.4), accertare

in maniera completa ed esaustiva quale fosse il reale stato di salute

dell’assicurata mediante un approfondimento peritale esterno (cfr. art. 44

LPGA). Non avendolo fatto, gli atti devono essere rinviati all’amministrazione

affinché ponga rimedio alle proprie mancanze per l’allestimento - previo

aggiornamento degli atti medici - di una perizia plurudisciplinare (in ambito

oncologico, endocrinologico e neurologico), prima di emettere una nuova

decisione relativa al diritto alla rendita del ricorrente.

Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale

deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece

rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente

Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto

all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitavano di un complemento o perché vi erano

delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (cfr., fra le

tante: STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.9).

Rilevato come, per le

ragioni già diffusamente anziesposte, ci troviamo di fronte ad un accertamento

dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione,

affinché metta in atto l’accertamento peritale necessario, al fine di chiarire

lo stato di salute dell’assicurato e le sue conseguenze sulla sua capacità

lavorativa nell’attività abituale e in attività adeguate.

Alla luce di quanto appena esposto la decisione impugnata va annullata e

l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento - previo aggiornamento degli atti

medici dal profilo somatico (tenuto conto della documentazione medica versata

agli atti anche in questa sede) - di una perizia plurudisciplinare (in ambito

oncologico, endocrinologico e neurologico), in cui gli specialisti coinvolti

procederanno, come di consueto, ad una discussione globale. Giova qui difatti

ribadire che, a fronte di una questione squisitamente medica, secondo la

giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un

assicurato che soffre di diverse patologie (come nel caso di specie) non si

devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al

giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti

gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi

di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una

problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in

discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).

2.6

Da ultimo, il TCA osserva che

risulta prematuro esaminare in questa sede la fattispecie con riferimento alle

ulteriori censure ricorsuali (in particolare, che, nel caso di specie, il

reddito da invalido dovrebbe essere quello che l’assicurato percepisce nella

sua attività abituale di cuoco al 20% e non quella derivante dalle tabelle TA 1

rispettivamente che andrebbe in ogni caso considerata una deduzione sociale del

10%: cfr. doc. I, pag. 4) sollevate dalla patrocinatrice in questa sede. Tali

questioni dovranno essere affrontate se e quando dovesse emergere che

l’esercizio di un’attività lucrativa (parziale) è esigibile dal punto di vista

medico (DTF 138 V 457; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.13; STCA

32.2019.63

del 27 aprile 2020, consid. 2.13).

Per motivi di economia

processuale, il TCA ricorda il riserbo di cui deve dare prova il giudice delle

assicurazioni sociali nel sostituire il proprio apprezzamento a quello

dell’amministrazione (cfr. DTF 137 V 71, 132 V 393 consid. 3.3), nell’ambito

delle decurtazioni sociali operate dall’UAI. Per quanto concerne la tesi della

patrocinatrice dell’assicurato, secondo la quale il grado di invalidità

andrebbe stabilito prendendo in considerazione la perdita di guadagno

effettivamente patita dal suo cliente svolgendo l’attività abituale di cuoco al

20%, il TCA rileva sin d’ora che, conformemente alla giurisprudenza, una delle

condizioni necessarie affinché la perdita di guadagno concreta possa essere

considerata perdita di guadagno computabile, è quella che l'interessato

eserciti un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve ritenere

che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua (cfr. RAMI 1991 U

130, p. 270ss. consid. 4a). Questa condizione è espressione del principio

generale del diritto delle assicurazioni sociali che obbliga l'assicurato ad

intraprendere tutto quanto può da lui essere ragionevolmente preteso per

ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze delle sue affezioni

invalidanti (DTF 113 V 28 consid. 4a e riferimenti; cfr. anche DTF 115 V 52

consid. 3d e 114 V 285 consid. 3). Ad esempio in una sentenza U 334/02 del 22

aprile 2003 l’Alta Corte ha rilevato: "(…) Lorsque l'activité exercée

après la survenance de l'atteinte à la santé ne met pas pleinement en valeur la

capacité de travail résiduelle de l'assuré, ce dernier peut être tenu de quitter

son poste de travail, voire d'abandonner son entreprise au profit d'une

activité plus lucrative (arrêt A. du 10 décembre 2001, U 74/ 01; RCC 1983 p

246)."

(cfr. STCA 32.2018.143 del

18.

giugno 2019, consid. 2.6).

2.7

Alla luce di quanto appena esposto

(cfr., in particolare, consid. 2.5), il TCA rinuncia anche all'assunzione di

ulteriori prove.

Va ricordato che, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.

47.

n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure

STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un

tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente

all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e

sentenza ivi citata; STCA 32.2019.48 del 14 ottobre 2019, consid. 2.7; STCA

32.2018.216

del 25 ottobre 2019, consid. 2.10).

2.8

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis

LAI, in vigore dal 1. luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è

determinata fra 200.- e 1’000.- franchi in funzione delle spese di procedura e

senza riguardo al valore litigioso.

In concreto, visto l’esito

del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo

STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210

consid. 7.1 pag. 271 con riferimento; STCA 32.2018.216 del 25 ottobre 2019,

consid. 2.11), le spese per fr. 500.- vanno messe a carico dell’UAI che verserà

fr. 2’100.- al ricorrente a titolo di ripetibili.

Ciò rende priva di oggetto la richiesta di ammissione all’assiste-nza

giudiziaria con concessione di gratuito patrocinio (DTF 124 V 309, consid. 6 e,

tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011 del

14.

marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5; STCA

32.2017.99

dell'8 gennaio 2018; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid.

2.11; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.12).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi

dei considerandi.

La decisione impugnata è

annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità affinché

proceda conformemente ai considerandi.

2. Le spese, per complessivi

fr. 500.-, sono a carico dell’UAI, che verserà al ricorrente fr. 2'100.- (IVA

compresa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di

assistenza giudiziaria con concessione di gratuito patrocinio.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti