Assicurata casalinga e salariata presenta una nuova domanda. Dalla perizia pluridisciplinare e dai complementi peritali risulta un peggioramento rispetto alla domanda precedente. I periti del SAM hanno compiutamente analizzato il suo stato di salute e tutti i referti dei curanti prodotti anche dopo

Raccomandata

Incarto

n.

32.2019.48

TB

Lugano

17 febbraio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 24 gennaio 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Nel settembre 2012 (doc. 2) RI

1, 1967, attiva professionalmente al 57% come operaia in un panificio, ha

richiesto delle prestazioni per adulti all'assicurazione invalidità essendo da

marzo inabile al 100% per problemi alla spalla destra.

Avendo ripreso dal 1° novembre 2012 l'attività a tempo pieno, con

decisione del 24 gennaio 2013 (doc. 19) l'Ufficio AI ha negato all'assicurata

il diritto alla rendita.

1.2. A seguito di un nuovo

intervento chirurgico alla spalla destra nel gennaio 2013, nell'estate 2013

(doc. 20 e 24) l'assicurata ha presentato una nuova domanda AI lamentando anche

disturbi psichici. L'Ufficio assicurazione invalidità ha raccolto la necessaria

documentazione interpellando i medici curanti e il suo datore di lavoro. Nel

mese di aprile 2014 l'assicurata ha subito un altro intervento alla spalla e il

29 luglio 2014 (doc. 50) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale

ha disposto una perizia pluridisciplinare (reumatologica, neurologica e

psichiatrica) per valutare l'evoluzione dello stato di salute dal 2012, che ha

avuto luogo nel maggio 2015.

Sulla scorta del Rapporto finale SMR del 17 settembre 2015 (doc.

77) e dell'esisto dell'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia

domestica effettuata il 5 ottobre 2015 (doc. 78), con decisione del 4 maggio

2016 (doc. 100) l'Ufficio AI ha confermato il suo progetto di assegnazione di

una rendita di invalidità provvisoria del 25 novembre 2015 (doc. 90),

concedendo all'assicurata una rendita intera dal 1° aprile 2014 e un quarto di

rendita dal 1° febbraio al 31 maggio 2015.

1.3. Alla luce dei nuovi referti

medici prodotti dalla rappresentante dell'assicurata e visto che la decisione è

stata erroneamente intimata direttamente all'assicurata (doc. 108), l'amministrazione

ha proceduto ad aggiornare la documentazione interpellando nuovamente i curanti

(doc. 112) ed è emerso che un intervento di ricostruzione del sovraspinato

della spalla ha avuto luogo il 16 settembre 2016 (doc. 131). Il 27 aprile 2017

(doc. 132) il Servizio Medico Regionale ha così deciso di fare esperire una

nuova perizia pluridisciplinare che valutasse l'evoluzione dello stato di

salute dal 2015 in poi, che ha avuto luogo nell'estate 2017.

Preso atto del rapporto peritale dell'8 novembre 2017 (doc. 139)

reso dai medesimi periti che hanno valutato l'assicurata nel 2015, del rapporto

del 29 dicembre 2017 (doc. 143) relativo alla nuova inchiesta economica domiciliare,

del rapporto finale SMR del 25 maggio 2018 (doc. 148) e della valutazione del

consulente in integrazione professionale (doc. 152), con progetto di decisione

del 26 luglio 2018 (doc. 158) l'Ufficio AI ha attribuito all'assicurata una

rendita di invalidità di tre quarti dal 1° aprile 2014, poi di un quarto dal 1°

luglio 2017.

Le osservazioni dell'assicurata (doc. 160), corredate da nuovi

referti medici, sono state trasmesse al Servizio Accertamento Medico (doc. 161)

e, visto il complemento peritale (doc. 167), l'8 novembre 2018 (doc. 168) il

dr. med. __________ dell'SMR si è riconfermato nel suo rapporto del 25 maggio

2018 e ciò anche alla luce del referto del dr. __________ giunto in seguito

(doc. 175).

Con decisione del 24 gennaio 2019 (doc. A) l'Ufficio AI ha

confermato il progetto di decisione e ha attribuito all'assicurata una rendita

di tre quarti (grado AI 67%) dal 1° aprile 2014 al 31 gennaio 2015 così pure

dal 1° agosto 2015 al 30 giugno 2017 (grado AI 68%), poi di un quarto dal 1°

luglio 2017 (grado AI 42%).

1.4. Il 25 febbraio 2019 (doc. I) RI

1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di

annullare la decisione e di riconoscerle il diritto a una rendita intera di

invalidità dal 1° luglio 2017.

La ricorrente ha rilevato come il miglioramento ritenuto dalla

amministrazione non corrisponda alla realtà, così come ben certificato dai

medici curanti che la seguono da tempo (docc. B, C e D), referti che l'Ufficio

AI ha scartato senza troppo pensarci.

Non va infatti dimenticata, dal profilo fisico, la diagnosi

permanente posta dal dr. med. __________ e, dal profilo psichiatrico, la

sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10;

F33.1) che è stata diagnosticata da tempo, che la porta ad essere totalmente

inabile al lavoro.

Inoltre, essa non è nemmeno stata convocata per un esame

interdisciplinare che permettesse di accertare la sua reale situazione. L'assicurata

ha pure contestato l'affermazione della perita psichiatra secondo cui non vi

sarebbe una sufficiente presa a carico sotto il profilo

psichiatrico/psicoterapeutico. Non è quindi ravvisabile un miglioramento delle

sue condizioni generali quando già solo la valutazione dell'assistente sociale

ha rilevato un impedimento maggiore nell'attività come casalinga.

Vista la validità dei referti dei medici curanti, i quali

escludono una capacità lavorativa della ricorrente, quest'ultima ha chiesto l'erezione

di una perizia super partes.

1.5. Nella sua risposta del 18

marzo 2918 (doc. VII) l'Ufficio AI, dopo avere riassunto la fattispecie, ha

esposto la presa di posizione del dr. med. __________ a cui ha sottoposto i

referti medici prodotti con il ricorso e ha confermato la decisione impugnata,

non ritenendo esservi elementi tali da modificare le valutazioni peritali, che

si sono basate su accertamenti approfonditi e completi. È stato confermato un

temporaneo peggioramento dello stato di salute dopo l'intervento del 16

settembre 2016 fino a metà 2017 con successiva inabilità lavorativa del 12,5%

in attività adeguate con riduzione del rendimento del 50%.

Il grado di invalidità della ricorrente è stato determinato sulla

base del metodo misto essendo salariata e casalinga e tenendo conto, dal 1°

gennaio 2018, delle relative nuove norme.

1.6. Il 29 marzo 2019 (doc. IX) l'insorgente

ha evidenziato che il rapporto del dr. med. __________ (doc. B) ribadisce l'esistenza

di una sindrome depressiva ricorrente episodio di gravità media e che la

prognosi, dopo un anno e mezzo dalla perizia SAM, sia a medio e lungo termine

sfavorevole e l'inabilità lavorativa totale. Pertanto, l'amministrazione non si

può limitare a dire che tale situazione invalidante è già stata valutata, senza

tenere conto della durata della situazione e della mancanza assoluta di

miglioramento, visto che i curanti attestano il contrario.

Il dr. med. __________ (doc. C) ha invitato la ricorrente a

rivolgersi al Centro del dolore e ha constatato una situazione invalidante.

Infine, il medico curante, dr. med. __________ (doc. D), ha

ribadito che le patologie presenti necessitano di cure continue e portano a un'inabilità

lavorativa maggiore rispetto a quanto ritenuto.

1.7. L'Ufficio AI non ha formulato

ulteriori osservazioni (doc. X).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità ha concesso

all'assicurata, salariata al 57% e casalinga al 43%, il diritto a una rendita

di invalidità di un quarto dal 1° luglio 2017 poiché, sulla base della perizia

pluridisciplinare dell'8 novembre 2017, del complemento peritale del 5 novembre

2018 e dell'inchiesta domiciliare del dicembre 2017, dal profilo medico è stata

accertata un'inabilità lavorativa del 12,5% con riduzione del rendimento del

50% dal 15 marzo 2017 in attività adeguate, mentre del 20%, dal maggio 2015,

nelle mansioni consuete come attività di casalinga.

Dal calcolo effettuato con il metodo misto di raffronto

risulterebbe dal 15 marzo 2017, tenuto conto del grado di invalidità come

casalinga del 24,5%, un grado AI complessivo, arrotondato, del 42%, perciò tre

mesi dopo il miglioramento la rendita di invalidità di tre quarti riconosciuta in

precedenza sarebbe di un quarto.

Fatti

I periodi dal 1° aprile 2014 al 31 gennaio 2015 e dal 1° agosto

2015 al 30 giugno 2017, durante i quali l'amministrazione ha attribuito all'assicurata

una rendita di invalidità di tre quarti (grado AI 67% e 68%), non sono

contestati e non vanno esaminati.

2.2. Secondo

l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno

alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché

il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité

dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno

1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende

qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione

ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui

all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1

LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità

al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione

ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)

almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al

termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive

che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla

rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha

rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,

ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29

cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1

LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività

lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il

reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il

grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30

consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi la

giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,

come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche

e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività

ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale

dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La

situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della

residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui

differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in

maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di

una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid.

2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la

Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta

a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente

formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non

riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora

TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).

2.3. Se, però, un assicurato

maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione

nei suoi confronti del concetto di incapacità di guadagno non è possibile,

poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può cagionare una vera e

propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da

questi l'esercizio di una attività lucrativa.

Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 LAI) parifica

l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al

guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità; SVR 1996 IV Nr.

76 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136).

In questo senso, l'art. 28a cpv. 2 LAI prevede che l'invalidità

dell'assicurato che non esercita un'attività lucrativa ma svolge

le mansioni consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che

intraprenda un'attività lucrativa è valutata, in deroga all'articolo 16 LPGA,

in funzione dell'incapacità di svolgere le mansioni consuete.

L'art. 27 cpv. 1 prima frase OAI, nel tenore in vigore fino al 31

dicembre 2017, precisa a sua volta che per mansioni consuete di una persona

senza attività lucrativa occupata nell'economia domestica s'intendono in

particolare gli usuali lavori domestici, l'educazione dei figli nonché le

attività artistiche e di pubblica utilità.

Secondo la prassi amministrativa, per il confronto si considerano

soltanto attività assimilabili a quelle lucrative (come il lavoro domestico,

amministrazione di patrimoni, attività benevole gratuite, ecc.). Sono quindi

escluse le attività del tempo libero (N. 3082 delle Direttive concernenti l'invalidità

e la grande invalidità (CIGI), edite dall'UFAS, in vigore dal 2015 nel tenore

in essere fino al 31 dicembre 2017). L'invalidità viene così valutata sulla

base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare mediante un'inchiesta

domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158 consid. 3c). Si

paragonano quindi le attività svolte dall'assicurato prima della

sopravvenienza del danno alla salute con quelle che può svolgere posteriormente,

applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; Duc, Les assurances sociales en Suisse,

1995, pag. 458; Maurer,

Bundessozialversicherungsrecht, 1994, pag. 145).

Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità

se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno

parzialmente, le incombenze che lo concernono. Questa presunzione può tuttavia

essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è

ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori

che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139). L'importanza dell'attività

della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura

familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze

locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella

con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un

coniuge collabora nell'impresa dell'altro.

Va qui segnalato che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio

2018, l'art. 27 cpv. 1 OAI prevede che per mansioni

consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di assicurati occupati nell'economia

domestica s'intendono gli usuali lavori domestici nonché la cura e l'assistenza

ai familiari.

Il nuovo art. 27 cpv. 2 OAI stabilisce che per

mansioni consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di membri di comunità di

religiosi s'intende ogni attività svolta nella comunità.

Con la modifica dell'Ordinanza sono state adeguate

le attività nell'ambito delle mansioni consuete svolte dalle persone occupate

nell'economia domestica (R. Leuenberger -

G. Mauro, “Changements dans la méthode mixte”, in Sécurité sociale

1/2018 pag. 40 segg. (45-46)).

Come emerge dalle spiegazioni pubblicate dall'Ufficio

federale delle assicurazioni sociali alla Modifica dell'ordinanza del 17

gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) – Valutazione dell'invalidità

per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale (metodo

misto) – in merito agli adeguamenti dal 1° gennaio 2018 concernenti l'applicazione

del metodo misto in seguito alla sentenza 7186/09 della Corte europea dei

diritto dell'uomo del 2 febbraio 2016, si è dunque posto l'accento sulle

attività che possono essere equiparate a un'attività lucrativa ai sensi dell'art.

7 cpv. 2 LAI.

Si tratta delle attività che soddisfano il criterio

dei terzi, vale a dire che, in caso di impossibilità dell'assicurato di

svolgerle da sé, possono essere tipicamente eseguite da terzi dietro pagamento.

Le attività volontarie svolte al di fuori dell'economia domestica, come le

attività artistiche o di pubblica utilità, non possono invece essere equiparate

a un'attività lucrativa e quindi riconosciute come mansioni consuete, se non in

casi speciali (DTF 130 V 360 consid. 3.3.2). Queste occupazioni non vanno

dunque disciplinate in modo generale dall'OAI e pertanto non sono più

espressamente menzionate nell'Ordinanza (cfr. punto 1.2 pag. 6 delle citate

spiegazioni dell'UFAS).

Come evidenziato dall'Ufficio federale sugli

adeguamenti del metodo misto (cfr. punto III pag. 9), dal 1° gennaio 2018 il

nuovo art. 27 OAI pone quindi l'accento sui lavori domestici necessari che

possono essere equiparati ad un'attività lucrativa.

Per stabilire se un'attività nell'ambito delle

mansioni consuete possa essere equiparata a un'attività lucrativa, è

determinante il criterio dei terzi e quindi bisogna chiedersi se si

tratti di un'attività che può essere eseguita da terzi (persone o ditte) dietro

pagamento.

È per esempio il caso di lavori domestici necessari

come la pianificazione e l'organizzazione della conduzione dell'economia

domestica, la preparazione dei pasti (inclusa la pulizia della cucina), la

pulizia dell'abitazione, gli acquisti e le altre mansioni nonché il bucato e la

manutenzione dei vestiti. Se non possono essere ripartite tra gli altri

familiari nel quadro dell'obbligo di ridurre il danno, infatti, queste attività

dovranno essere affidate a servizi esterni a pagamento (persone di servizio).

Oltre ai citati classici lavori domestici, va

considerata anche la cura e l'assistenza ai familiari; rilevante è però che

essi vivano nella stessa economia domestica dell'assicurato.

Va ancora osservato che sia per i lavori domestici

che per la cura e l'assistenza ai familiari, non si tiene però conto delle

attività che vengono già svolte da terzi. Sono infatti prese in considerazione

esclusivamente le attività che vengono affidate a terzi a proprie spese solo dopo

l'insorgere del danno alla salute. Se, per contro, l'assicurato ricorreva a

prestazioni di terzi a proprie spese già prima dell'insorgere del danno

alla salute, allora per queste attività non v'è una limitazione di cui tenere

conto, dato che continuano ad essere svolte da terzi come prima.

Ritenuto come la modifica riguardante le mansioni

consuete nell'economia domestica ha dunque lo scopo di porre l'accento sulle

attività fondamentali di ogni economia domestica, le attività puramente

ricreative – le attività artistiche e di pubblica utilità vanno qualificate

quali attività puramente ricreative, se non possono essere eseguite da terzi

dietro pagamento - non rientrano tra le attività da considerare nell'ambito

delle mansioni consuete (DTF 125 V 157 consid. 5c/bb).

Le nuove norme dell'Ordinanza hanno comportato la

modifica della Circolare sull'invalidità e la grande invalidità nell'assicurazione

per l'invalidità (CIGI) la quale, valida dal 1° gennaio 2015 e nella versione

in vigore dal 1° gennaio 2018, ai NN. 3081 segg. spiega come deve procedere l'assistente sociale nella sua inchiesta domiciliare per calcolare il

grado di invalidità in generale.

Per ciò che concerne il caso in esame, di regola si ritiene che i

lavori di una persona sana occupata nell'economia domestica comprendono queste

cinque attività usuali: pasti, pulizia e ordino dell'alloggio, acquisti e altre

commissioni, bucato e cura dei vestiti, cura e assistenza ai figli e/o ai

familiari, per le quali è assegnato un rispettivo limite massimo (N. 3087

CIGI).

Il grado di disabilità per ogni singola attività risulta dal

confronto percentuale tra la ponderazione senza disabilità – stabilita dall'assistente

sociale (N. 3083 CIGI) - e la limitazione dovuta alla disabilità (N. 3085

CIGI).

2.4. Nel

caso in cui, invece, l'interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza

dei fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa, torna

applicabile l'art. 28a cpv. 3 LAI, secondo cui se l'assicurato

esercita un'attività lucrativa a tempo parziale o collabora gratuitamente nell'azienda

del coniuge, l'invalidità per questa attività è valutata secondo l'articolo 16

LPGA. Se svolge anche le mansioni consuete, l'invalidità per questa attività è

determinata secondo il capoverso 2. In tal caso, occorre determinare la parte

dell'attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell'azienda del

coniuge e la parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il

grado di invalidità nei due ambiti.

Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo

misto") è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal

TFA in DTF 125 V 146.

Anche in altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo

misto, applicato ad assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a

tempo parziale e consacrano il resto del loro tempo all'attività casalinga, è

conforme alla legge e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata

una violazione dell'art. 8 CEDU (STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente

pubblicata in Plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre

2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151).

Questa giurisprudenza è stata ribadita ulteriormente nelle DTF 137

V 334, DTF 133 V 504 e DTF 133 V 477.

In una sentenza pubblicata in DTF 134 V 9, l'Alta Corte ha

precisato la propria giurisprudenza e ha ammesso la possibilità di prendere in

considerazione gli influssi reciprochi dell'attività lucrativa e dello

svolgimento di mansioni consuete nell'ambito dell'applicazione del metodo

misto. Una eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o dell'adempimento

delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI) in seguito a maggiori sforzi

compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in considerazione solo

a determinate condizioni.

Ricordato che il metodo misto è previsto per le persone che

esercitano un'attività lucrativa e che oltre a questa conducono un'economia

domestica o svolgono altre mansioni ai sensi dell'art. 8 cpv. 3 LPGA (art. 5

cpv. 1 vLAI nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 2002), secondo

giurisprudenza la riduzione del tasso di occupazione esigibile in un'attività

lucrativa senza che questo tempo libero venga consacrato allo svolgimento delle

mansioni consuete è irrilevante ai fini del metodo di valutazione dell'invalidità.

In quest'ultima fattispecie è applicabile il metodo ordinario (DTF 131 V

51).

Chiamata a pronunciarsi in un caso in cui si trattava di valutare l'invalidità per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a

tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle

mansioni consuete, l'Alta Corte, nella DTF 142 V 290, ha stabilito che la giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che concerne il metodo di

confronto dei redditi applicabile alle persone che esercitano un'attività

lucrativa a tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo

svolgimento delle mansioni consuete, deve essere precisata, nel senso che la

limitazione nell'ambito lucrativo - in funzione dell'estensione del tasso ipotetico

d'attività lucrativa parziale - deve essere considerata in modo proporzionale (cfr.,

al riguardo, STCA 32.2015.119 e STCA 32.2015.120, entrambe del 2 agosto 2016).

Ancorché non applicabile alla presente fattispecie, va ricordata

la giurisprudenza sviluppata dal TF dopo la sentenza 7186_09 del 2 febbraio

2016 nella causa Di Trizio contro Svizzera - divenuta definitiva a seguito del

rifiuto, in data 4 luglio 2016, da parte della Grande Camera della Corte

europea dei diritti dell'uomo, della richiesta avanzata dalla Svizzera di un

riesame della stessa -, nella quale la seconda sezione della Corte europea dei

diritti dell'uomo, chiamata a pronunciarsi in una fattispecie in cui il Tribunale

federale aveva confermato la soppressione del diritto alla rendita nel caso di

un'assicurata che, dopo la nascita di due gemelli, con l'applicazione del

metodo misto non raggiungeva più un grado di invalidità pensionabile (STF

9C_49/2008 del 28 luglio 2008), ha tuttavia dichiarato (per 4 voti contro 3)

che vi è stata una violazione dell'art. 14 combinato con l'art. 8 CEDU, che non

va esaminata separatamente la violazione dell'art. 14 combinato con l'art. 6

CEDU e che non va esaminata separatamente neppure la violazione dell'art. 8

CEDU preso da solo.

La Corte europea - ricordato che non incombe a lei annullare e/o

abrogare delle disposizioni di diritto interno riconosciute contrarie alla CEDU

e che le sue sentenze hanno essenzialmente un carattere declaratorio - ha

precisato che la Svizzera può scegliere liberamente, nella misura in cui queste

soluzioni siano compatibili con le conclusioni di questo giudizio, in quale

maniera conformarsi all'art. 46 CEDU evidenziando che, avuto riguardo all'insieme

delle circostanze e al principio della sicurezza del diritto, la violazione

della CEDU ravvisata nel caso esaminato non esige che si rimettano in

discussione gli atti o le situazioni giuridiche analoghe stabilite

precedentemente a questa sentenza (sul tema vedi pure la STCA 32.2015.66 del 17

marzo 2016).

Nella STF 9F_8/2016 del 20 dicembre 2016, pubblicata in DTF 143 I

50, pronunciandosi sulla domanda di revisione della STF 9C_49/2008 del 20

luglio 2008 a seguito della succitata sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016

della Corte europea dei diritti dell'uomo, la nostra Massima istanza ha

evidenziato che la pronuncia della Corte europea concerneva un'assicurata che,

al beneficio del diritto ad una rendita quale salariata al 100%, si è vista in

seguito negare il diritto alle prestazioni solo perché, ritenuta la nascita dei

figli e la conseguente riduzione del grado di occupazione, è stata considerata

come una lavoratrice a tempo parziale con mansioni consuete (conduzione di un'economia

domestica).

Questo nuovo status, essendo un motivo di revisione, ha avuto come

conseguenza il cambiamento del metodo da applicare per il calcolo del grado di

invalidità - dal metodo ordinario del confronto dei redditi (valido nei casi di

assicurati con un'occupazione a tempo pieno) si è passati al metodo misto

(valido nei casi di attività a tempo parziale e svolgimento di mansioni

consuete) - che, nel caso concreto, ha portato alla soppressione della rendita

in via di revisione rispettivamente alla limitazione temporale del diritto alla

rendita riconosciuta con effetto retroattivo.

L'Alta Corte ha perciò concluso che vi è una violazione dell'art.

14 combinato con l'art. 8 CEDU allorquando le scelte (rientranti nella sfera di

protezione dell'art. 8 CEDU) prese dalla persona assicurata costituiscono la sola

causa del cambiamento di status e a seguito dell'applicazione del nuovo metodo

di calcolo del grado d'invalidità (metodo misto) risulta la soppressione

della rendita in via di revisione rispettivamente la limitazione temporale del

diritto alla rendita riconosciuta con effetto retroattivo.

In una tale costellazione, allorquando questa è riconducibile

unicamente ad un cambiamento di status e meglio al passaggio da assicurato con

un'occupazione a tempo pieno a quella di assicurato attivo parzialmente con

mansioni consuete, per ristabilire uno stato conforme alla CEDU bisogna

rinunciare alla soppressione della rendita ai sensi dell'art. 17 LPGA.

Il Tribunale federale ha pertanto concluso che in questo

caso la soppressione del diritto ad una rendita non è conforme alla CEDU. Per

la ricorrente ciò ha significato che il diritto alla mezza rendita andava

ripristinato anche dopo il 31 agosto 2004.

La nostra Massima istanza - rilevato che le precedenti

considerazioni portavano all'accoglimento della domanda di revisione della STF

9C_49/2008 del 28 luglio 2008 e rinviando alla Lettera circolare n. 355 del 31

ottobre 2016 dell'UFAS - ha infine specificato che il giudizio del 2 febbraio

2016 della Grande Camera della Corte europea dei diritti dell'uomo, all'infuori

della costellazione descritta al considerando 4.1, nulla mutava all'applicabilità

del metodo misto (STCA 32.2016.21 del 17 febbraio 2017).

L'interpretazione data dal Tribunale federale nella DTF 143 I 50

(STF 9F_8/2016 del 20 dicembre 2016) è stata criticata dalla dottrina (u. Kieser, Gemischte Methode: ein Blick

auf die bisherige Rechtsprechung, in: HAVE 2016 pag. 471 seg. (474);

A. Mengis, IV Mutloser Entscheid

des Bundesgerichts, in: Plädoyer 1/17 pag. 12 seg.).

Con sentenza 9C_604/2016 del 1° febbraio 2017, pubblicata in DTF

143 I 60, il Tribunale federale ha confermato il contenuto della DTF 143 I 50,

aggiungendo al considerando 3.3.3 che la stessa non si applica soltanto nel

caso di soppressione di una rendita in caso di revisione allorquando questa è

riconducibile unicamente ad un cambiamento di status e meglio al passaggio da

assicurato con un'occupazione a tempo pieno a quella di assicurato attivo

parzialmente con mansioni consuete, ma anche nel caso di riduzione della

prestazione in caso di revisione.

Nella STF 9C_525/2016 del 15 marzo 2017 il TF ha sottolineato come

l'UFAS medesimo nella direttiva n. 355 del 31 ottobre 2016 ha segnalato che il

Consiglio federale sta cercando di trovare una soluzione adeguata al problema (sull'argomento

vedi la STCA 32.2017.53 del 13 novembre 2017 e la STCA 32.2016.86 del 15 maggio

2017).

Come detto, il 1° gennaio 2018 sono entrati in vigore gli articoli

27 e 27bis cpv. 2-4 OAI nel loro nuovo tenore (cfr. RU N. 107 del 19

dicembre 2017, pagg. 7581-7582). Al riguardo, dal comunicato stampa del 1°

dicembre 2017 dell'UFAS intitolato “Maggiore equità nel calcolo del grado d'invalidità

dei lavoratori a tempo parziale”, risulta che “(…) il Consiglio federale introduce un nuovo modello

di calcolo per determinare il grado d'invalidità dei lavoratori a tempo

parziale, che contribuisce a migliorare la conciliabilità tra famiglia e lavoro

e soddisfa anche le richieste della Corte europea dei diritti dell'uomo. Nella

sua seduta del 1° dicembre 2017, il Consiglio federale ha fissato l'entrata in

vigore della relativa modifica d'ordinanza al 1° gennaio 2018. (…)”.

2.5. Al fine di determinare il

metodo di calcolo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve

anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa

immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito

verificare,

fondandosi sulla globalità delle circostanze, se, ipoteticamente,

in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività

lavorativa.

Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa

immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non

esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non

fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita

all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute

invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto

modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare

sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni

finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,

le affinità e la personalità dell'assicurato.

A nessuno di questi elementi va tuttavia attribuita un'importanza

decisiva, per esempio nemmeno al mancato raggiungimento del minimo d'esistenza

nel caso del mancato esercizio di un'attività lucrativa rispettivamente alla

necessità economica di una simile attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996

AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30

agosto 2012 consid. 3 e la giurisprudenza ivi citata; vedi inoltre Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts

zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 61-62 e Blanc,

La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).

Questa valutazione deve ugualmente prendere in considerazione la

volontà ipotetica dell'assicurato che, in quanto fatto interno, deve essere in

regola generale dedotta da indizi esterni (STF 9C_64/2012 dell'11 luglio 2012

consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20 dicembre 2006, consid. 4.1).

Va ancora rilevato che il metodo di calcolo non resta immutato. Ad

ogni revisione si deve infatti accertare quale sarebbe stata l'attività

esercitata dall'assicurato se non fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF

117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo

parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150; Meyer,

op. cit., pag. 288; Blanc, op.

cit., pag. 190-191).

2.6. Inoltre,

trattandosi di una nuova domanda di prestazioni AI, va ricordato che giusta l'art.

87 cpv. 3 OAI, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il

contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era

insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché

il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza,

una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni

previste nel capoverso 2, che prevede che se è fatta domanda di revisione, nella

domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o

il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura

rilevante per il diritto alle prestazioni.

Se tale condizione non è

soddisfatta, l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una

decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica

suscettibile di influenzare il diritto alla rendita, l'amministrazione è

obbligata ad entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF

117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen

der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitäts-verlag Freiburg

Schweiz, 2003, pagg. 84-86; Valterio,

Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985,

pag. 270).

Se l'amministrazione entra nel

merito della nuova domanda, deve esaminare la fattispecie da un punto di vista

materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità

resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115).

In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di

rendite in corso. L'art. 17 cpv. 1 LPGA si applica infatti per analogia anche

in caso di nuova domanda facente seguito al rifiuto di una rendita per difetto

di invalidità pensionabile (DTF 130 V 71 consid. 3.2; DTF 117

V 198 consid. 3a; STF 9C_916/2009 consid. 5.2; art. 41 vLAI; Pratique VSI 1999

pag. 8; Rüedi, Die

Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in

Schaffauer/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des

Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999,

pag. 15).

In particolare, la

costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a

revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha

un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è

rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno

subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994

in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a,

109 V 116 consid. 3b, 105 V 30).

Affinché sia possibile la

revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o

economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla

perdita di guadagno. D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto

da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1

LAI. In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se,

posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione

invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione,

rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag.

38 consid. 1a, 1985 pag. 336; STFA del 29 aprile 1991 nella causa G.C., consid.

4).

Nella DTF 141 V

9, al considerando 6.1 il Tribunale federale ha precisato che se i fatti

determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da

lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da

giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito

nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza

rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1;

9C_718/2016 del 14 febbraio 2017 consid. 6.2; STF 9C_378/ 2014 del 21 ottobre

2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013).

2.7. Nel

caso di specie, l'assicurata ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nel

2012 e una seconda nel 2013, oggetto del contendere.

Per ogni domanda, l'Ufficio AI

ha richiamato dai medici curanti la documentazione determinante e, unitamente

ai referti prodotti dall'interessata, l'ha di volta in volta sottoposta al

Servizio Medico Regionale per valutazione.

Per quanto concerne la domanda

qui in esame, la stessa è stata presentata dopo l'evento che il 3 maggio 2013 ha

portato l'assicurata ad essere operata (capsulotomia e decompressione

sottoacromiale) alla spalla destra e a essere inabile totalmente.

Raccolta la documentazione

medica interpellando i curanti, il dr. med. __________ del Servizio Medico

Regionale ha ritenuto opportuno sottoporre l'assicurata a una perizia

pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.

Nel suo referto peritale del 31

agosto 2015 (doc. 73) il SAM ha posto la diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa di sindrome dolorosa residua alla spalla destra su periartropatia

omeroscapolare tendinotica calcarea da luglio 2011; asportazione di una

calcificazione e ricostruzione della cuffia dei rotatori su tendinite calcarea

il 21 marzo 2012; capsulite retrattile; capsulotomia e decompressione

sottoacromiale il 3 maggio 2013; probabile infezione low grade da

staphylococcus capitis; capsulotomia adesiolisi, borsectomia, asportazione di

un'ancoretta il 3 aprile 2014; terapia antibiotica; lieve atrofia generale

della muscolatura della spalla destra da ridotta utilizzazione dell'arto

superiore destro. Disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti-persistente

di lieve intensità (ICD-10; F43.23).

Il dr. med. __________, FMH in

neurologia, ha valutato nullo il grado di capacità lavorativa nell'attività esercitata

da ultimo, mentre ha ritenuto che l'assicurata era in grado di svolgere un

lavoro leggero e adatto durante 7 ore al giorno con un rendimento dell'80%.

Come casalinga era inabile al lavoro al 20% a causa dei lavori pesanti e

ripetitivi che non può svolgere.

Il dr. med. __________, FMH in

neurologia, non ha riscontrato patologie rilevanti e quindi ha ritenuto l'assicurata

abile al 100%.

La psichiatra, dr.ssa __________,

ha visto l'interessata due volte e ha concluso che la condizione algica della

spalla, che la limitava nella possibilità di essere attiva e con una presenza

sintomatologica psichica quali impoverimento psichico accompagnato da una certa

anestesia psichica, l'ansia, l'insonnia, il pessimismo, l'inibizione della

carica vitale e dell'energia, comportava un'incapacità lavorativa del 30%. Dato

il disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti-persistente di

lieve entità, la capacità lavorativa in qualsiasi attività era del 70% e come

casalinga del 100%.

La valutazione medico-teorica

globale della capacità lavorativa nell'attività di operaia presso il panificio

era dunque dello 0%dal marzo 2012.

Per quanto concerne la capacità

lavorativa residua in altre attività, i periti hanno ritenuto che i vari gradi

di incapacità fissati dai singoli esperti non dovevano essere sommati, ma

integrati, in quanto le patologie che causavano una diminuzione della capacità

lavorativa comportavano delle limitazioni funzionali che si sovrapponevano. Dal

maggio 2015 era dunque esigibile un'attività adeguata durante 7 ore al giorno

con rendimento dell'80%, da intendere come riduzione del tempo di lavoro e del

rendimento. Come casalinga, la capacità lavorativa globale era dell'80%.

Secondo il reumatologo, non v'erano

possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute essendo in presenza

di una sindrome da dolore cronico alla spalla destra, una riabilitazione attiva

non avrebbe potuto essere svolta a causa dei dolori.

Per la psichiatra, l'assicurata

doveva continuare la presa a carico specialistica per la bilanciatura tra

terapia farmacologica efficace e le problematiche epatiche, oltre che un

sostegno psico-terapeutico per affrontare ciò che l'aspettava dal punto di vista

somatico.

Basandosi dunque su queste

valutazioni peritali, il Servizio Medico Regionale, dr. med. __________, il 17

settembre 2015 (doc. 77) ha ritenuto l'assicurata totalmente inabile dal 21

marzo 2012 nella sua attività precedente e in altre adeguate, mentre dal 1°

ottobre 2012 inabile al 50% in attività adeguate, dal 1° novembre 2012 inabile

allo 0%, dal 5 aprile 2013 nuovamente incapacità al 100%, dall'ottobre 2014 al

50% e dalla perizia SAM, ossia dal maggio 2015, inabile al 20%, da intendersi

come riduzione della presenza e riduzione del 20% del rendimento.

L'assicurata poteva svolgere

solo lavori molto leggeri e non ripetitivi. Il rendimento era ridotto sia dai

dolori cronici alla spalla destra sia dai dolori notturni con conseguente sonno

molto disturbato e non ristoratore. L'interessata aveva quindi bisogno di

periodi di recupero durante il giorno e il rendimento era ridotto durante le

ore di lavoro.

Un'inchiesta economica per le

persone che si occupano dell'economia domestica è stata eseguita il 5 ottobre

2015 e nel suo rapporto del 15 seguente (doc. 78) l'assistente sociale ha

concluso per un grado di invalidità del 22,5%.

A seguito del progetto di

decisione del 25 novembre 2015 (doc. 90) di attribuzione di una rendita di

invalidità provvisoria (rendita intera dal 1° aprile 2014 e un quarto di

rendita dal 1° febbraio 2015), l'assicurata ha prodotto all'Ufficio AI dei

certificati medici da parte dei chirurghi ortopedici e del suo psichiatra, che

sono stati sottoposti al vaglio del Servizio Accertamento Medico, il quale nel

suo complemento del 22 febbraio 2016 (doc. 98) ha ribadito la validità delle

perizie dei singoli specialisti.

Dopo l'emanazione della

decisione del 4 maggio 2016 (doc. 100) l'assicurata ha trasmesso all'amministrazione

un referto del dr. med. __________, medico curante, un parere del dr. __________,

chirurgo ortopedico che ha eseguito l'artro-IRM della spalla destra e il

referto del dr. med. __________, suo psichiatra dal 2013, che ha certificato

una sindrome depressiva di media gravità.

La documentazione medica agli

atti è stata quindi aggiornata e il 27 aprile 2017 (doc. 132) il dr. med. __________

dell'SMR ha ritenuto necessario effettuare una nuova perizia pluridisciplinare di

decorso per valutare l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal

2015 in poi.

I medesimi periti interpellati

due anni prima hanno così rivalutato le condizioni di salute dell'interessata.

La perizia è stata allestita l'8 novembre 2017 (doc. 139), dopo

che il Servizio Accertamento Medico ha avuto modo di visitare l'assicurata i

giorni 12 luglio, 2, 23 e 28 agosto 2017 per accertamenti

pluridisciplinari ambulatoriali.

Riassunti i certificati medici messi a sua disposizione dal 2015

all'aprile 2017, il SAM ha esposto l'anamnesi familiare, personale-sociale,

professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, la descrizione

della giornata e la terapia.

Nelle constatazioni obiettive il perito ha descritto lo status

dell'assicurata, gli esiti degli esami di laboratorio effettuati il 12 luglio

2017 e degli esami radiologici del 28 agosto 2017.

Il 10 agosto 2017 il dr. med. __________,

specialista FMH in neurologia, ha sottoposto l'assicurata a una valutazione e

nel suo rapporto del giorno seguente ha esposto l'anamnesi con le constatazioni

soggettive dell'interessata (dolori alla spalla - che rispetto al maggio 2015

erano peggiorati - e al braccio destro) e lo stato neurologico (movimenti

cervicali dolenti e limitati in tutte le direzioni senza irradiazione algica

agli arti superiori, arti superiori con trofismo e tono muscolare normali,

forza immediata normale al braccio destro, ma con un importante risparmio

antalgico).

Nelle sue conclusioni il perito

ha osservato che già nel maggio 2015 l'assicurata presentava soprattutto dolori

alla spalla destra e vi erano cefalee. Da allora si è verificato un

peggioramento soprattutto per quel che concerneva i dolori alla spalla destra,

divenuti più costanti e limitanti. Anche in questa occasione a livello di

spalla e braccio destro v'era un risparmio antalgico piuttosto importante sotto

sforzo, ma non v'erano reperti oggettivi neurologici indicativi di una

concomitante lesione delle strutture nervose associata ai dolori al braccio

destro. Questi erano da valutare principalmente in ambito reumatologico. Le

cefalee erano soggettivamente peggiorate, ma si inserivano ancora nell'ambito

di una sindrome algica cronica cervicobrachiale e, di per sé, le cefalee non

costituiscono motivo per un'incapacità lavorativa. Complessivamente, dunque,

dal punto di vista neurologico non v'erano patologie determinanti un'incapacità

lavorativa né v'erano proposte terapeutiche.

Quale diagnosi senza

influsso sulla capacità lavorativa il perito ha indicato dolori cronici alla

spalla destra non imputabili a patologia neurologica; cefalee tensive con

evoluzione cronica.

L'assicurata era dunque abile

al 100% e la prognosi favorevole.

Il dr. med. __________, FMH

reumatologia e medicina interna, ha visitato l'assicurata il 28 agosto 2017 e

nel suo rapporto di pari data ha esposto l'anamnesi attuale, per sistemi,

sociale, le limitazioni soggettive e lo status (internistico, neurologico, del

rachide, delle articolazioni sacroiliache, delle spalle, delle anche e delle

ginocchia).

La diagnosi riprende quella

posta nel 2015, a cui il perito ha aggiunto lieve atrofia generale della

muscolatura della spalla destra da ridotta utilizzazione dell'arto superiore

destro; reintervento di riparazione della cuffia dei rotatori il 16 settembre

2016; sonografia del 28 agosto 2017: nessuna atrofia muscolare, importante

rimodellamento del tendine del sopraspinato (normale dopo chirurgia), non

sicure lesioni transmurali; capsulite retrattile e impotenza funzionale.

Nella valutazione, lo

specialista ha fatto riferimento al suo precedente parere in cui aveva

sconsigliato fortemente ulteriori interventi chirurgici. A suo dire, il piccolo

passaggio di mezzo di contrasto attraverso il tendine già plurioperato non

rappresentava una formale indicazione per un reintervento in presenza di una sindrome

da dolore cronico con una componente somatoforme in primo piano e una possibile

componente somatica, tanto più che l'assicurata aveva già sviluppato una

capsulite retrattile in occasione degli altri interventi.

Il reumatologo ha osservato che

al momento della sua seconda valutazione era presente una situazione di dolore

cronico e un fenomeno di amplificazione di sintomi di alto grado. Egli era

convinto che l'interessata potesse fare di più rispetto a quello che diceva,

avendo riscontrato una discordanza tra la prova delle funzioni complesse

durante l'esame clinico e l'uso del braccio ad esempio nel dare la mano. Un

altro elemento che parlava contro un'importante inattività della spalla era l'assenza

di una rilevante atrofia sia clinicamente sia alla sonografia.

A dire del perito, anche

qualora una nuova artro-IRM avesse nuovamente mostrato un passaggio del mezzo

di contrasto tra il compartimento articolare e lo spazio sottoacromiale, egli

sconsigliava molto vivamente un nuovo intervento. Inoltre, una ulteriore presa

a carico di questa situazione di dolore cronico doveva essere basata su misure

conservative che implicassero anche un sostegno psichiatrico. L'assicurata

presentava ancora una capsulite retrattile con una rotazione esterna passiva

nettamente ridotta a destra. L'impotenza funzionale era solo in parte spiegata

dai reperti clinici.

Quanto alla capacità

lavorativa, il lavoro di operaia non era più esigibile, mentre in attività

adeguate faceva stato il precedente parere del 2015 fino al nuovo intervento

del 16 settembre 2016. Dopo l'operazione, l'assicurata era totalmente inabile

al lavoro per tre mesi poi progressivamente nuovamente abile al lavoro fino a

raggiungere la situazione attuale dopo ulteriori 3 mesi (cioè a 6 mesi dall'intervento).

A 6 mesi dall'intervento la capacità lavorativa corrispondeva a quella attuale.

Non erano da prevedere

cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine in presenza di una sindrome da

dolore cronico.

La diminuzione della capacità

lavorativa era dovuta ai dolori e alla limitazione funzionale della spalla

destra. L'interessata poteva svolgere lavori leggeri fino all'altezza delle

spalle, lavori che non dovevano implicare l'uso della forza o sollecitazioni

molto ripetitive della spalla stessa e dell'arto superiore destro dominante.

Lavori sopra l'altezza delle spalle non potevano più essere svolti, così come

lavori pesanti a mediamente pesanti. Il sollevamento e trasporto di pesi non

doveva superare i 15kg vista la maggior fragilità di un tendine ricostruito a

più riprese; fino all'altezza della vita l'assicurata poteva sovente maneggiare

pesi fino a 9 kg.

Le limitazioni funzionali erano

in parte dovute al danno alla salute, ma in parte a fattori non assicurati.

Non v'erano possibilità

terapeutiche per migliorare lo stato di salute; un piano di riabilitazione era

possibile da un profilo reumatologico, così come effettuare provvedimenti di

integrazione professionale o riformazione professionale.

Lo stato di salute era

invariato rispetto alla precedente perizia. Dall'ultimo intervento la

situazione non era cambiata né dal punto di vista dell'interessata né da quello

del reumatologo. Come in precedenza, era presente un notevole potenziale di

integrazione professionale che avrebbe potuto essere valorizzato attraverso un

riallenamento al lavoro.

Come accertato nel 2015, l'assicurata

era in grado di svolgere un'attività leggera e adatta e che tenesse conto delle

limitazioni indicate. In tali circostanze, a partire da 6 mesi dopo l'ultimo

intervento chirurgico essa era in grado di lavorare almeno 7 ore al giorno, ma

con un rendimento dell'80% circa. Come casalinga era inabile al lavoro in

misura del 20% a causa dei lavori più pesanti e ripetitivi che venivano

delegati al marito.

Il perito ha evidenziato un'importante

discrepanza tra i sintomi e la valutazione clinica. L'amplificazione dei

sintomi era di grado elevato.

L'assicurata è stata peritata

anche dal profilo psichico e la dr.ssa med. __________, specialista in

psichiatria, l'ha visitata il 2 e il 23 agosto 2017 per la durata di 60 e 30

minuti. Riassunti nel rapporto dell'11 settembre 2017 i referti aventi valenza

in ambito psichiatrico dal 2015 in poi, l'esperta ha esposto i dati clinici scaturiti

dall'esame clinico secondo AMDP 8-System, in cui ha riportato l'anamnesi, il

referto psichico reso sulla base di un periodo di valutazione di 15 giorni

precedenti il primo colloquio e confermato nel secondo colloquio.

La specialista ha comparato i

sintomi tra la valutazione attuale e quella del maggio 2015, riscontrando un lieve

disturbo della concentrazione, la difficoltà alla memorizzazione tipica della

sindrome depressiva, mentre rispetto al consulto del 2015 per i disturbi

formali del pensiero v'erano ancora ruminazioni mentali non ossessive di grado

tra lieve e moderato. V'era inoltre un peggioramento dell'umore con deflessione

del tono accompagnata da una perdita di speranza che rispetto a due anni prima

era ulteriormente crollata specialmente dopo l'ultimo intervento del 2016. L'assicurata,

con il passare del tempo, non vedendo un cambiamento positivo delle sue

condizioni fisiche stava sempre peggio dal punto di vista psichico e ciò si

manifestava con disforia, ossia umore cattivo, l'assicurata si era presentata

maldisposta e critica nei confronti degli altri, scontenta e irritata, ciò che

la portava a una chiusura verso gli altri con ritiro sociale piuttosto

importante, che era peggiorato rispetto alla precedente valutazione peritale.

Oggi l'assicurata era maggiormente irritabile e presentava un'inquietudine e

una agitazione interiore; v'era un'inibizione della carica vitale e dell'energia

che era evidente anche ai colloqui. Durante il giorno era permanente la

condizione di "stare male psichico", a cui si aggiungevano le

tendenze suicide, cioè la presenza attualmente ancora di pensieri di tipo

suicidario - come nel luglio 2016 con il tentativo farmacologico -, però

frenata dal pensiero del nipotino e della figlia. Come due anni prima era

presente la rabbia per la sua condizione che non sarà più quella della vita

precedente. V'era un peggioramento nella fase di addormentamento e dei risvegli

notturni multipli determinati dalla presenza dei dolori, caratterizzati anche

da pensieri negativi che aumentavano la sua disforia.

Nel referto somatico il periodo

di valutazione è stato anch'esso di 15 giorni prima il primo colloquio e

confermato nel 2° colloquio. La perita ha riscontrato che per i disturbi degli

impulsi v'era un peggioramento a carico del desiderio sessuale e la presenza di

ansia somatica che andava ad aggiungersi all'ansia psichica soggettiva.

Per valutare le conseguenze

sulla capacità di lavoro, l'esperta ha paragonato il questionario con la

descrizione delle risorse e deficit - secondo schema MINI ICF-APP del 2015 con

quello attuale, non riscontrando un grado di disabilità nel rispetto delle

regole e nell'assertività, mentre un grado di disabilità lieve nel giudizio e

nelle relazioni intime, un grado di disabilità moderato nell'organizzazione dei

compiti, nella flessibilità, nelle competenze, nella cura di sé e nella mobilità,

un grado tra moderato e grave nella persistenza, nel contatto con gli altri e

nelle attività con gli altri; infine, la disabilità era grave nella

integrazione nel gruppo.

Nell'anamnesi

psicofarmacologica sono stati esposti i farmaci prescritti dallo psichiatra

curante nel 2013 e nel 2016.

La perita ha poi descritto le

attività e le abitudini dell'assicurata, il trattamento psichiatrico attuale e

le sue constatazioni, rilevando, in particolare, che rispetto al consulto di

due anni prima v'era stato nell'ambito dell'esame obiettivo psichiatrico un

peggioramento.

In conclusione, la psichiatra

ha ritrovato preoccupazioni riguardanti i sintomi fisici e la propria salute

così intense da causare all'assicurata disagio/compromissione clinicamente

significativi, che richiedevano chiaramente un'attenzione clinica. L'esperta ha

spiegato i criteri per porre una diagnosi di disturbo da sintomi somatici e ha

indicato che era inoltre presente il tipico quadro sintomatologico depressivo

con un umore depresso con inibizione della carica vitale e dell'energia,

irritabilità e inquietudine interiore e tra i sintomi depressivi più frequenti

l'insonnia da risvegli multipli legati alla componente algica, questo

accompagnato a ruminazioni mentali non ossessive, tipiche anche del disturbo

somatoforme. Era pure presente una difficoltà alla concentrazione/attenzione.

La dr.ssa med. __________ era concorde con il dr. med. __________ che, per il

perdurare della condizione algica, l'aver sperato in una risoluzione del dolore

dopo l'intervento alla spalla, ma la delusione dal risultato che non ha portato

a un cambiamento, v'è stata una evoluzione del quadro depressivo

"reattivo" in un conclamato disturbo depressivo maggiore, confermato

anche dal tentativo di suicidio del luglio 2016 e dal quadro clinico che la

perita ha ritrovato.

La diagnosi posta era dunque di

Disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4) / Disturbi da

sintomi somatici con dolore predominante moderato (DSM-V 330.82). Episodio

depressivo di media gravità (ICD-10; F32.1) / Disturbo depressivo maggiore,

episodio singolo, moderato, con ansia (DSM-V 296.22).

Nell'ultimo lavoro di operaia

la capacità lavorativa era del 50% come limitazione di rendimento. La

psichiatra ha rilevato che dall'ultimo consulto la riduzione della capacità

lavorativa si era evoluta, dove aveva valutato la capacità lavorativa

psichiatrica nel 70% che, a suo avviso, si era mantenuta tale sino al terzo

intervento alla spalla (settembre 2016), per poi ridursi, da allora, al valore

attuale riscontrato del 50% in seguito alla delusione della mancata risoluzione

del problema alla spalla, con la trasformazione di un disturbo dell'adattamento

in un disturbo depressivo maggiore e l'insorgenza di un disturbo somatoforme.

A medio-lungo termine, la

prognosi era favorevole se l'assicurata veniva presa in carico anche dal

profilo psicoterapeutico; si sarebbe potuto avere un miglioramento del quadro

psicopatologico dopo quattro mesi di sedute di psicoterapia, una alla

settimana, con una capacità lavorativa del 70%.

Le possibilità terapeutiche che

potevano migliorare lo stato di salute erano di seguire uno stile di vita

corretto associato a una psicoterapia cognitiva comportamentale o EMDR.

Inoltre, vista la pregressa patologia epatica, al posto degli antidepressivi

sarebbe stato meglio introdurre la vorioxetina e sospendere le benzodiazepine

che danno dipendenza e incidono sulla memoria e la concentrazione e per l'assicurata

erano poco efficaci.

Erano possibili provvedimenti

di integrazione professionale.

L'assicurata era in grado di

svolgere altre attività al 50%, che potevano risultare terapeutiche nel farla

uscire dall'isolamento sociale e dalle ruminazioni mentali, con l'accortezza di

avere pochi colleghi di lavoro e la possibilità di avere un lavoro di bassa

responsabilità. Come casalinga, l'abilità era dell'80%, perché l'assicurata

poteva stabilire i modi e i tempi delle attività.

Il 7 novembre 2017 alle ore 14.50 i periti del Servizio

Accertamento Medico e i dr. med. __________ e __________ hanno avuto modo di

discutere del caso in teleconferenza in modo esaustivo. Alla luce delle

consultazioni dei due specialisti, il SAM ha posto le diagnosi con e senza

influsso sulla capacità lavorativa stabilite dai singoli esperti.

Nella valutazione medico-teorica globale dell'attuale

capacità lavorativa della ricorrente nella precedente attività svolta, i

periti hanno ritenuto che dalla precedente perizia medica del 31 agosto 2015 l'assicurata

presentava una immutata capacità lavorativa nulla come operaia a causa delle

patologie di tipo reumatologico e psichiatrico.

La capacità lavorativa dell'assicurata in attività adeguate,

tenendo conto sia delle limitazioni funzionali elencate dal perito reumatologo

che l'aveva ritenuta in grado di lavorare almeno durante 7 ore al giorno con un

rendimento dell'80%, sia della valutazione dal punto di vista psichiatrico

secondo cui v'era una capacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività

lucrativa fermo restando alcuni accorgimenti, non dovendo poi sommare, ma

integrare, dette incapacità lavorative, da metà marzo 2017 (sei mesi dopo l'operazione)

era esigibile in ragione di 7 ore al giorno con un rendimento del 50%, da

intendere come riduzione del tempo di lavoro combinato con una riduzione del

rendimento.

Nella attività domestiche l'interessata era abile all'80%

dal punto di vista medico-teorico globale.

Sulla scorta di questa perizia pluridisciplinare, il 25 maggio

2018 (doc. 148) il dr. med. __________, attivo presso il Servizio Medico

Regionale, nel rapporto finale SMR ha confermato le diagnosi stabilite dagli

esperti del Servizio Accertamento Medico, così come i gradi di incapacità

lavorativa e le limitazioni reumatologiche e psichiatriche, precisando essere,

dal giorno dell'ultima operazione (16 settembre 2016), del 100% sia nell'attività

precedente sia in attività adeguate e dal 15 marzo 2017 del 12,5% (7 ore con

riduzione del rendimento del 50%) in attività adeguate. Il medico SMR ha

osservato che v'è stato un temporaneo peggioramento dello stato di salute dell'assicurata

dal 16 settembre 2016 a metà marzo 2017.

Come casalinga, secondo i rapporti di inchiesta domiciliare, l'ultimo

reso nel dicembre 2017, il grado di invalidità era del 22,5% dal marzo 2012 e

del 24,5% dal 16 settembre 2016.

A seguito del progetto di decisione del 26 luglio 2018, con cui l'Ufficio

AI le ha attribuito dapprima tre quarti di rendita dal 1° aprile 2014 e poi,

dal 1° luglio 2017, un quarto di rendita AI, l'assicurata ha prodotto i

certificati del 19 aprile 2017 e del 22 agosto 2018 del medico curante dr. med.

__________, FMH medicina interna e malattie infettive, così pure il parere del

16 agosto 2018 del dr. med. __________.

Nel primo referto, il curante ha posto le diagnosi con e senza

ripercussione sulla capacità lavorativa dell'interessata, rilevando che dopo l'operazione

alla spalla del 2014 la problematica non è sostanzialmente migliorata e né l'infiltrazione

del marzo 2016 né l'operazione al sovraspinato del settembre 2016 sono state

risolutive, anche se quest'ultima sembrava avere migliorato leggermente la

situazione, ma permaneva una sindrome algica e una diminuita mobilità

articolare, dove l'uso della spalla era estremamente limitato.

L'epatopatia è stata trattata e al momento era silente.

Quanto all'infezione alla spalla, la terapia antibiotica è stata

sospesa nel 2014 e non è apparsa una recrudescenza della sintomatologia

infettiva, perciò egli ha escluso una causa infettiva a giustificazione dei

dolori. Era plausibile una causa verosimilmente meccanico-ortopedica.

Nel suo secondo referto di oltre un anno dopo, nella sua visita l'internista

ha trovato una paziente con umore altamente deflesso, incline al pianto,

sintomatologia da riferire a una esacerbazione depressiva verosimilmente

multifattoriale, per la quale era in cura dallo specialista.

Altre patologie con ripercussione sulla vita quotidiana erano la

problematica dolorosa alla spalla destra più volte operata e la sindrome

cervico-brachiale destra. Per tali patologie assumeva dei farmaci

antidolorifici maggiori.

V'era inoltre l'epatopatia autoimmune tuttora in trattamento.

Per la sindrome depressiva e somatica, il curante ha giudicato che

l'interessata era tuttora inabile al lavoro in maniera completa.

Lo psichiatra durante, dr. med. __________, il 16 agosto 2018 ha

riferito di avere in cura l'assicurata dal 13 luglio 2013 e che la sua

situazione psichica si era aggravata negli ultimi mesi, in particolare

attraverso una riesacerbazione dei suoi sintomi depressivi: era fortemente

depressa, molto ansiosa, scoraggiata, presentava un pessimismo generale in

particolar modo dopo avere ricevuto il progetto di decisione dell'AI. Era

totalmente inabile al lavoro, non essendo in grado di svolgere nemmeno un'attività

leggera.

La diagnosi era di sindrome depressiva ricorrente episodio attuale

di gravità media (ICD-10; F33.1), con un'evoluzione piuttosto negativa. Il

curante ha osservato che negli ultimi anni la situazione psichica dell'assicurata

continuava a peggiorare e prima, a causa dell'epatopatia, non poteva assumere

farmaci antidepressivi importanti, perciò ha fatto ancora più fatica a

sopportare la situazione.

Inoltre, la problematica alla spalla non migliorava e tutto l'insieme

di queste problematiche ha sicuramente avuto un'influenza negativa sulla

persistenza dei sintomi depressivi.

Già da diversi mesi lo psichiatra ha provato a modificare la

psicofarmacoterapia e ad adattare la cura al suo stato psichico, ma non ha

avuto grandi risultati. Malgrado l'interessata fosse seguita regolarmente con

colloqui di sostegno, la sua situazione rimaneva comunque critica.

Su invito dell'SMR (doc. 161), il 5 novembre 2018 (doc. 167) il

Servizio Accertamento Medico si è pronunciato su questi tre referti medici

attraverso gli specialisti già interpellati.

In particolare, il reumatologo ha affermato che detti rapporti non

riguardavano elementi nuovi in ambito reumatologico e perciò non cambiavano la

sua valutazione. Il neurologo ha osservato come dai due certificati del dr.

med. __________ e da quello dello psichiatra curante non siano emersi

particolari nuovi aspetti concernenti eventuali problematiche neurologiche.

La dr.ssa __________ ha rilevato che la diagnosi dello psichiatra

curante divergeva da quella da lei posta nel suo ultimo consulto dell'11

settembre 2017 di un episodio depressivo di media gravità (ICD-10; F32.1) associata

ad un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4). Questa sua

diagnosi descriveva un peggioramento che ha riscontrato rispetto alla sua

valutazione del 2015: da una capacità lavorativa del 70% a una del 50% dal

terzo intervento alla spalla (16 settembre 2016). Per l'esperta, la sua

diagnosi non si discostava, per quanto riguardava la gravità, da quella

formulata dal dr. med. __________ di sindrome depressiva ricorrente episodio

attuale di gravità media (ICD-10; F33.1), di cui la caratteristica

differenziale era solo quella di ripetuti episodi di depressione, in cui l'episodio

in atto era di moderata gravità, identico a un F32.1, cioè all'episodio

depressivo di media gravità da lei diagnosticato. Inoltre, non v'era nessuna

differenza dal punto di vista sintomatologico. La specialista ha poi messo in

dubbio la terapia farmacologica prescritta dal curante visto che non aveva dato

risultati efficaci, riproponendo il progetto terapeutico che lei aveva

suggerito nel suo rapporto peritale di un anno prima.

Sulla base delle prese di posizione dei consulenti, il SAM ha

affermato che la nuova documentazione non apportava elementi tali da modificare

le conclusioni della perizia medica dell'8 novembre 2017.

Alla luce di queste prese di posizione, anche il dr. __________ ha

confermato il suo rapporto finale del 25 maggio 2018 (doc. 168).

Prima dell'emanazione della decisione del 24 gennaio 2019 l'assicurata

ha trasmesso all'Ufficio AI il sommario del 13 novembre 2018 delle

consultazioni avute con il dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e

traumatologia dell'apparato locomotore, il quale ha posto la diagnosi

permanente di sindrome cervicobrachiale destra su probabile stenosi foraminale

destra e discopatia C5-C6 con osteocondrosi delle limitanti adiacenti e

riduzione dello spazio intersomatico e la diagnosi di esito da 4 interventi

alla spalla destra, l'ultimo con asportazione della capsula.

Nella sua ultima visita di controllo del 18 settembre 2018 il

chirurgo ha rilevato che i dolori erano gestibili anche se presenti on/off

tutti i giorni. L'assicurata era stata valutata anche dal neurocentro senza

riscontrare anomalie o deficit anche con esame di EMG. Egli ha quindi spiegato

alla paziente che, a suo dire, le anomalie restavano nella norma e non

presentavano un vero conflitto radicolare. Non sussisteva sicuramente un'indicazione

chirurgica, perciò essa avrebbe valutato terapie alternative.

L'SMR si è espresso il 20 dicembre 2018 (doc. 175) rilevando che

non emergeva alcuna nuova patologia influente sulla capacità lavorativa dell'assicurata

che non fosse già stata constatata e valutata, perciò riconfermava il rapporto

del 2018.

Con il ricorso l'assicurata ha prodotto tre nuovi referti.

Il primo è stato allestito l'11 febbraio 2019 (doc. B) dal dr.

med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale ha ribadito che l'interessata

soffriva di una sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di gravità

media (ICD-10; F33.1) che era stata diagnosticata già da diverso tempo. I

sintomi e i disturbi descritti in precedenza permanevano tuttora, causando un'inabilità

lavorativa nella misura completa da diverso tempo.

Lo psichiatra ha osservato che l'assicurata era seguita anche dal

dr. __________ e da altri specialisti a causa della problematica alla spalla e

di vari altri disturbi organici che le causavano un malessere fisico

importante.

Per quanto concerne l'evoluzione della patologia depressiva, il

curante ha evidenziato che malgrado fosse regolarmente seguita presso il suo

studio medico e fosse al beneficio di una farmacoterapia importante, che nelle

ultime settimane ha cercato di intensificare specialmente con il dosaggio del

farmaco antidepressivo, la situazione psichica dell'assicurata non accennava a

migliorare, essa era sofferente, con un umore depressivo, stati d'ansia,

angoscia, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio e durante gli ultimi

colloqui piangeva in continuazione. Con la ricezione della decisione AI l'interessata

soffriva ancora enormemente, visto che si sentiva incompresa, il suo malessere

non era preso seriamente in considerazione dall'Ufficio AI e tutto ciò ha fatto

peggiorare la situazione.

Lo psichiatra ha concluso di continuare a prescrivere determinati

psicofarmaci per evitare un ulteriore peggioramento, ma ormai la situazione era

da considerare cronica ed egli non credeva che potesse migliorare a breve medio

termine; la prognosi a medio lungo termine rimaneva sfavorevole.

Il sommario delle consultazioni del 19 febbraio 2019 (doc. C)

indica che il dr. med. __________ ha rivisto l'assicurata per un controllo il

23 gennaio 2019. In quell'occasione, il chirurgo ha annotato che il dolore era

invariato anche dopo trattamento infiltrativo e, come spiegato alla paziente,

allo stato attuale un intervento chirurgico non poteva migliorare la

situazione, non avendo una chiara compressione radicolare. Egli le ha suggerito

di chiedere al Centro del dolore se potevano prenderla in cura.

Il 21 febbraio 2019 (doc. D) il dr. med. __________, FMH in

medicina interna e malattie infettive, ha riferito di avere rivisto la paziente

un mese prima e ha confermato la presenza sia dell'importante sindrome

depressiva in cura specialistica dal dr. med. __________, sia della

problematica dolorosa cervicale e cinto scapolare con brachialgia a destra,

tuttora necessitante di trattamento con derivati oppiacei. Per tale patologia l'assicurata

era in cura dai dr. med. __________ e __________.

A suo avviso, queste patologie costituivano sempre una causa di

incapacità lavorativa maggiore.

Per l'epatite autoimmune, per la quale era ancora in terapia, la

situazione rimaneva stabile e non comportava un'incapacità lavorativa, ma era

naturalmente concausa di ansietà, visto che la prognosi di un'epatite autoimmune

è difficilmente preventivabile.

Pendente causa, il 12 marzo 2019 (doc. VII/1) il dr. med. __________

del Servizio Medico Regionale si è pronunciato su questi tre certificati,

osservando che la diagnosi posta dal dr. med. __________ era la stessa

psicopatologia citata nei suoi precedenti formulari medici inviati all'AI ed

ampiamente valutata dalla perizia psichiatrica della dr.ssa __________ l'11

settembre 2017.

Anche la patologia rispettivamente sindrome cervicobrachiale

destra rilevata dal dr. med. __________ era una patologia già conosciuta e

valutata il 9 novembre 2017 dal neurologo dr. med. __________ come non

influente sulla capacità lavorativa. Infine, l'epatite autoimmune è stata

certificata come non invalidante dallo stesso medico curante. Pertanto, in

assenza di comprovate nuove patologie invalidanti, l'SMR ha confermato il suo

rapporto medico del 25 maggio 2018.

2.8. Per costante giurisprudenza

(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter

graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è

necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre

un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali

attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante

elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente

esigibili dall'assicurato (DTF 125

V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133

consid. 2 pag. 134; 114 V 310

consid. 3c pag. 314; 105 V 156

consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito

al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,

valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è

che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio

approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986 pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del

24 agosto 2006 concernente un caso di

assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito

dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha

sviluppato la seguente considerazione:

" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise

émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la

jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration

et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par

le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion

entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,

nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès

lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer

celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical

régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique

pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,

du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité

de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel."

(…).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di

opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert."

(…).

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Da ultimo, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto

affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia

del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.

571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in:

Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea

2008, pagg. 203 e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista

in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V

49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann,

Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999

pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e

deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività

lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto

psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve

ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori

descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui

descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti

divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,

il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,

come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente

psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).

2.9. Va ancora ricordato che per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino

intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977

pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984

pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30

giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:

" (…) Tra i

danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità

ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie

mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non

sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non

costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni

della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di

buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere

apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in

quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute

mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,

tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere

quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza

di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è

quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF

127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".

Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro

per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,

la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre

1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182

consid. 2a con riferimenti).

Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute

psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in

psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza

del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.

4). (…)”.

Nella DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per potere

concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità

di guadagno duratura (sul tema cfr. D.

Cattaneo, Le perizie nelle assicurazioni sociali, op. cit., pagg.

254-257).

Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V

49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di

un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della

situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono

considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di

prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività

risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un

danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.

Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra

i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato

afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;

l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato

sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di

subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto

psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein,

Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:

Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno

studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre

affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta

Corte si è così pronunciata:

" (…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen

Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der

Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4

S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.

45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches

Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010

E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008

E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.

April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten

Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung

(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend

wirkt. (…)”.

Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V

281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi

(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di

lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono

stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso

particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la presunzione

secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno

sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V

418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura

probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti,

secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona

interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere

applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi

(DTF 143 V 409), ma anche per tutte

le malattie psichiche (DTF 143 V 418).

Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale

riguardante le depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr., fra

le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9

marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre

2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti

potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza

alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con

il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non

vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche,

la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare,

sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità

lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere

ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve

ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento

delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata

(cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).

2.10. Questo Tribunale, chiamato a

verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente

vagliato dall'Ufficio AI prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo

attenta analisi della documentazione medica agli atti non può che confermare l'operato

dell'amministrazione.

A seguito delle domande di prestazioni del 2012 e del 2013, l'Ufficio

AI ha debitamente interpellato i medici curanti dell'assicurata e ha trasmesso

i referti medici raccolti al Servizio Medico Regionale, il quale ha ritenuto

necessario sottoporla a una perizia specialistica in ambito psichiatrico,

reumatologico e neurologico, compito che è stato eseguito nel 2015.

Dopodiché, alla luce di altri pareri medici e dell'intervento

chirurgico del settembre 2016, il medico SMR ha ritenuto opportuno aggiornare

la situazione, perciò i periti che già avevano valutato l'assicurata nel maggio

2015 l'hanno rivista nell'agosto 2017, confermando sostanzialmente nel novembre

2017 lo stato di salute precedentemente riscontrato (abile per 7 ore al giorno

in un lavoro leggero e adatto con rendimento dell'80% dal profilo

reumatologico), fatto salvo un peggioramento dal profilo psichico (da abile al

70% al 50%), ciò che ha portato a ritenerla globalmente come capace di svolgere

un'attività adeguata durante 7 ore al giorno, ma con rendimento del 50%.

I nuovi referti medici specialistici indaganti le condizioni di

salute dell'assicurata sul piano somatico e psichiatrico, prodotti con le

osservazioni al progetto di decisione, sono stati valutati nel novembre 2018 dai

medesimi periti del SAM e poi dal Servizio Medico Regionale, il quale ha pure

esaminato i successivi referti degli stessi chirurgo ortopedico, psichiatra e

medico curante prodotti nel 2019 con il ricorso.

Per quanto concerne l'aspetto somatico, i periti del

Servizio Accertamento Medico hanno avuto modo di esaminare l'assicurata

mediante esami di laboratorio e radiologici agli atti, oltre che dal profilo

neurologico e reumatologico. Essi si sono basati sulla documentazione medica

risalente al 2015 fino ad arrivare ai giorni in cui hanno valutato di persona

la ricorrente nell'agosto 2017, mentre per il periodo precedente si sono

fondati sugli atti dal 2012 fino alla valutazione del maggio 2015.

Dall'esame diretto dell'interessata è emerso, da parte del dr.

med. __________, FMH in neurologia, un risparmio antalgico piuttosto importante

sotto sforzo a livello della spalla e del braccio destro. Non v'erano però

reperti oggettivi neurologici indicativi di una concomitante lesione delle

strutture nervose associata ai dolori al braccio destro, che andavano indagati

in ambito reumatologico. Le cefalee erano di tipo tensivo, eventualmente come

diagnosi differenziale da considerare anche cefalee cervicogene, che

soggettivamente erano peggiorate, ma che si inserivano nell'ambito di una

sindrome algica cronica cervicobrachiale e, di per sé, le cefalee non

costituiscono motivo per un'incapacità lavorativa. Pertanto, per il neurologo

non v'erano patologie determinanti un'incapacità lavorativa né proposte

terapeutiche.

Egli ha confermato tale conclusione nel complemento peritale del 5

novembre 2018, non essendovi motivi medici di modifica.

In occasione della nuova perizia avvenuta nell'estate 2017 il dr.

med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha rivisto anch'egli l'assicurata

a distanza di due anni dalla prima valutazione peritale.

Durante la seconda valutazione lo specialista ha esposto nel

dettaglio lo stato clinico reumatologico, le diagnosi di sua competenza e il

decorso delle affezioni individuate, come pure ha precisato i limiti funzionali

e di carico esigibili.

Dopo avere criticato l'esecuzione di un terzo intervento alla

spalla destra nel settembre 2016, il reumatologo ha osservato di essere di

fronte a una situazione di dolore cronico e a un fenomeno di amplificazione di

sintomi di alto grado, sia per l'uso del braccio fatto dall'assicurata durante

la visita peritale, sia perché non si era in presenza di un'atrofia - né

clinicamente né alla sonografia - dovuta a una rilevante inattività della

spalla. D'avviso del perito, l'ulteriore presa a carico di questa situazione di

dolore cronico doveva essere basata non su un nuovo intervento chirurgico, ma su

misure conservative che implicassero anche un sostegno psichiatrico. Inoltre, l'impotenza

funzionale era solo in parte spiegata dai reperti clinici.

Egli ha quindi, come nel 2015, valutato la capacità lavorativa

dell'assicurata come nulla nell'ultima attività, mentre in un'attività adatta

allo stato di salute, dopo sei mesi dalla terza operazione e quindi da metà

marzo 2017, come di almeno 7 ore al giorno con rendimento dell'80% e quale

casalinga dell'80%.

I referti medici prodotti successivamente dall'interessata non

riguardavano elementi nuovi in ambito reumatologico, perciò nel complemento

peritale del 5 novembre 2018 l'esperto non ha mutato la sua valutazione, che è

stata dunque ripresa dal Servizio Medico Regionale nel suo scritto dell'8

novembre 2018, che confermava il suo rapporto finale SMR del 25 maggio 2018.

Il dr. med. __________ dell'SMR non ha modificato la sua presa di

posizione nemmeno dopo avere esaminato i nuovi rapporti medici prodotti dall'assicurata

con il ricorso. Infatti, nella sua annotazione del 12 marzo 2019 egli ha

vagliato con attenzione i certificati del 2019 dei dr. med. __________, __________

e __________ e, per quanto attiene all'aspetto somatico, ha riferito che la

patologia e la sindrome cervicobrachiale destra citate dal chirurgo ortopedico

erano conosciute in passato ed erano già state valutate nell'ambito dei mandati

peritali e il neurologo dr. med. __________ non aveva ritenuto aventi influsso

sulla capacità lavorativa. Questi referti, quindi, non aggiungevano nulla di

nuovo alla situazione che era già stata vagliata dal SAM.

Il TCA rileva, inoltre, che il più recente parere del dr. med. __________

non aggiunge elementi nuovi al caso, visto che si limita ad indicare che l'infiltrazione

non ha apportato dei miglioramenti dal profilo dei dolori lamentati dall'assicurata

e che le consigliava dunque di rivolgersi al Centro del dolore, suggerimento di

cui, però, non è comunque noto se sia stato messo in pratica e, se del caso,

quali esiti abbia dato.

Infine, la problematica dell'epatite autoimmune, come indicato

dallo stesso medico curante dr. __________, non dava luogo come tale ad una

incapacità lavorativa, seppure fosse lecito che desse delle preoccupazioni e delle

ansie all'interessata.

Quanto alla questione psichica, la dr.ssa med. __________

ha avuto due colloqui con l'interessata, al termine dei quali ha riscontrato

una caratteristica depressiva sia nel fattore formale sia sostanziale, che ha

portato a un peggioramento della capacità lavorativa psichiatrica dopo il

consulto del 16 luglio 2015, in cui essa l'aveva stabilita nel 70% e che si è

mantenuta fino al terzo intervento alla spalla destra del 16 settembre 2016. Dopodiché,

non avendo ottenuto alcun miglioramento da questa ennesima operazione

chirurgica, la delusione dell'assicurata sulla mancata risoluzione del problema

alla spalla è andata aumentando e con essa il disturbo dell'adattamento individuato

nel 2015 si è trasformato in un disturbo depressivo maggiore e nell'insorgenza

di un disturbo somatoforme.

In tal senso, quindi, la perita concordava con il collega __________

secondo cui, per avere inutilmente sperato nella risoluzione del dolore dopo l'intervento

alla spalla, v'è stata un'evoluzione del quadro depressivo reattivo in un

conclamato disturbo depressivo maggiore, confermato anche dal tentamen del

luglio 2016.

Come lo psichiatra curante, dunque, anche l'esperta del SAM ha

individuato un episodio depressivo di gravità media, che essa ha qualificato

come ICD-10; F32.1, mentre il dr. med. __________ ha posto la diagnosi di

sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10;

F33.1).

È la stessa perita psichiatra a spiegare il parallelismo fra

queste due diagnosi, affermando che "La

mia diagnosi non si discosta, per quanto riguarda la gravità, da quella

formulata dal dr. __________, quale di una sindrome depressiva ricorrente

episodio attuale di gravità media (ICD-10 F.33.1) di cui la caratteristica

differenziale è solo quella di ripetuti episodi di depressione, in cui l'episodio

in atto è di moderata gravità, identico ad un F.32.1, cioè all'episodio

depressivo di media gravità come da me diagnosticato. Peraltro non vi è

nessuna differenza dal punto di vista sintomatologico, del quadro da me

descritto." (doc. 167

pag. 2 e 3).

Essa ha criticato l'approccio farmacologico e psicoterapeutico

adottato dallo psichiatra curante, il quale non avrebbe scelto l'approccio

migliore per curare la condizione psicopatologica dell'assicurata che,

pertanto, si è mantenuta ed è a causa della quale che la dr.ssa med. __________

aveva individuato nel 2017 un'incapacità lavorativa psichiatrica del 50% che,

visto il quadro descritto dallo psichiatra curante, "esattamente sovrapponibile a quello da me ritrovato"

(doc. 167 pag. 3), essa ha ora confermato.

Sempre confrontandosi con l'opinione dello specialista che dal

2013 ha in cura l'assicurata, l'esperta del SAM ha concluso il suo complemento

peritale affermando che "non ho

ritrovato elementi di reale novità, ma mi posso permettere di pensare ad una

non sufficiente presa in carico psichiatrica/psicoterapeutica, ed in tal senso,

mi appare difficile sostenere, qualsiasi modifica della mia posizione di

allora, se non un rammarico per una carente presa in carico psichiatrico."

(doc. 167 pag. 3).

Anche alla luce del citato parere specialistico in ambito

psichiatrico, l'8 novembre 2018 il dr. __________ ha confermato le sue

conclusioni tratte nel rapporto finale del 25 maggio 2018, e meglio di un

disturbo somatoforme da dolore persistente e di un episodio depressivo di media

gravità.

L'ultimo referto del dr. med. __________, datato 11 febbraio 2019,

non ha modificato le conclusioni del Servizio Medico Regionale, visto che lo

psichiatra ha posto nuovamente come diagnosi una sindrome depressiva di gravità

media, che già aveva menzionato nei suoi precedenti certificati e che era stata

esaminata dalla dr.ssa __________ nella perizia dell'estate 2017.

Non solo. Infatti, la specialista si era già pronunciata al

riguardo anche nel complemento peritale del 22 febbraio 2016, spiegando nel

dettaglio i motivi per cui, a quel momento, essa non concordava con la diagnosi

posta dal collega.

Inoltre, la scrivente Corte rileva come quest'ultimo referto dello

psichiatra curante non si confronti con le dettagliate spiegazioni fornite

dalla perita nei suoi rapporti allestiti l'8 novembre 2017 e il 5 novembre

2018. Egli si è infatti limitato ad indicare che la ricorrente era regolarmente

seguita presso il suo studio medico - ma senza precisare la frequenza e il tipo

delle sedute - ed era al beneficio di una psicofarmacoterapia importante che

aveva cercato di intensificare nelle ultime settimane senza però ottenere

successo, visto che l'assicurata era sempre sofferente, con umore depresso,

stati d'ansia, angoscia, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio e crisi

di pianto durante i colloqui. Il dr. __________ non ha però messo in dubbio,

specificatamente, le risultanze della perizia della collega, ma si è limitato a

descrivere degli stati che, peraltro, anche la perita aveva riscontrato.

In altre parole, il referto prodotto con il ricorso non si

confronta sufficientemente con le chiare e complete argomentazioni esposte

dalla dr.ssa __________ sia nel rapporto peritale sia nel suo complemento di un

anno dopo.

Quest'ultima ha riconosciuto esserci stato un peggioramento delle

condizioni di salute della ricorrente dalla sua valutazione del 2015 a quella

del 2017 - e 2018 -, ma non comunque al punto tale da ammettere una totale

incapacità lavorativa, visto che, se aiutata efficacemente, l'interessata

poteva evolvere verso un miglioramento delle condizioni psicopatologiche.

Certo, la cronicizzazione della situazione dopo un anno e mezzo

dalla valutazione peritale sembrerebbe indicare che le terapie messe in atto,

psicofarmacologiche e psicoterapeutiche, non abbiano dato i risultati sperati

dall'esperta. Ma un eventuale peggioramento posteriore all'emanazione della

decisione impugnata non va comunque esaminato ora dal TCA, non essendo l'oggetto

del contendere che è delimitato dal profilo temporale dalla decisione impugnata

(DTF 129 V 1 consid. 1.2, DTF 132 V 215), ma darà semmai luogo a una domanda di

revisione all'Ufficio AI.

D'avviso della scrivente Corte, i periti del Servizio Accertamento

Medico hanno dunque esaminato attentamente le condizioni di salute dell'assicurata

sia dal profilo somatico sia psichico, vagliandone l'anamnesi, tenendo conto

dei dati soggettivi e dei riscontri oggettivi emersi dall'esame clinico che

essi hanno effettuato di persona sulla ricorrente e paragonandone i risultati

ottenuti nel 2017 con quelli riscontrati nel 2015 e quindi verificando

dettagliatamente se v'erano state delle modifiche importanti sia a favore sia a

sfavore del suo stato di salute.

Il dr. med. __________ ha confermato integralmente il parere dei

periti reumatologo, neurologo e psichiatra sia nel suo rapporto finale SMR del

25 maggio 2018 sia nel suo successivo dell'8 novembre 2018 e in corso di causa

del 12 marzo 2019.

Alla luce di tutte queste considerazioni vanno quindi confermate

le conclusioni mediche a cui è giunto il Servizio Accertamento Medico l'8

novembre 2017 e il 5 novembre 2018 e che sono poi state corroborate, come

visto, dal Servizio Medico Regionale.

Da quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato

di salute dell'assicurata, così come da essa richiesta, non è dunque affatto

necessaria. Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere

che la documentazione a disposizione del TCA è chiara e sufficiente per l'evasione

della presente causa, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di

ulteriori accertamenti, segnatamente l'allestimento di una "perizia super

partes".

La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art.

29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c).

In virtù delle considerazioni esposte riguardanti l'aspetto

medico, emerge pertanto che la capacità lavorativa della ricorrente è

peggiorata dalla prima valutazione peritale del 2015 a quella avvenuta nell'estate

2017 da parte degli stessi medici specialisti intervenuti già due anni prima.

Per ciò che concerne il periodo in esame, il medico del Servizio Medico

Regionale ha stabilito che l'assicurata, dall'intervento alla spalla in poi,

era inabile al 100% come operaia e in attività adeguate. Tuttavia, trascorsi

sei mesi dal 16 settembre 2016, quindi dal 15 marzo 2017, in attività adatte al

suo stato di salute la ricorrente era abile per 7 ore al giorno, ossia era

incapace al lavoro in ragione del 12,5%, ma con riduzione del rendimento del

50% per motivi psichici.

Nelle attività domestiche come casalinga, i periti hanno ritenuto

la ricorrente abile dal punto di vista medico-teorico globale nella misura dell'80%.

Peraltro, questa percentuale corrisponde sostanzialmente al grado di invalidità

del 22,5% rispettivamente del 24,5% stabilito dall'assistente sociale nelle due

inchieste domiciliari effettuate nel 2015 e nel 2017.

I gradi di inabilità lavorativa così determinati vanno dunque

posti alla base del presente giudizio, tanto nell'attività di operaia quanto in

attività adeguate e pure nelle mansioni consuete come casalinga. Non è data

quindi un'incapacità lavorativa totale.

2.11. Per quanto concerne l'aspetto

economico, poiché esso non è stato contestato come tale dall'assicurata

(che ha preteso che, sulla base della sua incapacità lavorativa che a suo dire è

peggiorata nel tempo ed è totale, dovrebbe esserle riconosciuta una rendita

intera di invalidità dopo la valutazione peritale del 2017), così come non sono

stati messi in dubbio i gradi di impedimento nello svolgimento delle mansioni

consuete accertate dall'assistente sociale nel dicembre 2017 - in cui è stato

proposto un peggioramento del 10% negli impedimenti nel lavare, stendere,

stirare, cucire -, ciò porta il TCA a non verificare oltre il grado di

invalidità stabilito dall'Ufficio AI nel 2019. Va dunque confermato che tre

mesi dopo il miglioramento post intervento alla spalla destra, quindi dal 1°

luglio 2017, la ricorrente ha diritto a un quarto di rendita (grado AI 42%).

2.12. In virtù delle considerazioni

esposte, il ricorso deve pertanto essere respinto e confermata la decisione di concessione

del diritto a un quarto di rendita dal 1° luglio 2017.

I periodi precedenti di attribuzione di un diritto alla rendita,

come detto, non sono stati contestati dalla ricorrente.

2.13. Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA

e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in

funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133

V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre

2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.

500.-vanno messe a carico della ricorrente.

2.14. Quest'ultima ha tuttavia

chiesto di essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria facendo valere

la sua indigenza essendo al beneficio delle prestazioni complementari all'AI.

Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere

posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative

condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).

L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio

e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul

patrocinio d'ufficio (LAG).

L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza

giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri

della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi

diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.

L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che

prevede che:

"

1 L'assistenza giudiziaria si estende:

- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;

- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;

- all'ammissione al gratuito patrocinio.

Considerandi

2.

L'assistenza

giudiziaria è concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i

presupposti, l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.

3.

Essa è

esclusa se la procedura non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza

giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento

dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è

palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e

riferimenti).

In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole

difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una

persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad

avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si

esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1,

DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157,

pag. 492, n. 1).

A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di

esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è

infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente

meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si

debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i

propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le

prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le

prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non

possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I

304.

consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini,

op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).

Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte, il

ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.

Infatti, la ricorrente non ha apportato dei certificati medici

atti a contrastare le conclusioni tratte dai periti reumatologo, neurologo e

psichiatra e confermate a più riprese dal Servizio Medico Regionale, ma si è

limitata a proporre delle attestazioni il cui contenuto era già stato

sostanzialmente presentato in corso della procedura amministrativa e che quindi

sia gli esperti nominati dall'Ufficio AI sia il dr. med. __________ avevano già

vagliato nel dettaglio e non le avevano ritenute giustificanti un'inabilità

lavorativa totale. Le sue condizioni di salute, come esaminato e valutato dai

tre periti, erano in effetti tali da potere svolgere all'87,5% ancora una

qualsiasi attività lucrativa adeguata leggera che rispettasse le limitazioni fisiche

e psichiche indicate, fermo restando una riduzione del rendimento del 50%.

Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi

necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre l'adempimento

delle altre due condizioni.

L'istanza di assistenza giudiziaria deve essere così respinta.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza di assistenza

giudiziaria è respinta.

3. Le

spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti