L'AI nega l'assunzione dei costi dei medicamenti per la cura dell'artite idiopatica giovanile ad assicurato minorenne affetto da infermità congenita non trattandosi di provv. d'integrazione ex art. 12 LAI, ma della cura diretta della malattia. Ricorso respinto

Raccomandata

Incarto

n.

32.2019.98

FC

Lugano

16 novembre 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini,

vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 maggio 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 2 aprile 2019 emanata da

in relazione al caso:

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

PI 1

rappr. da: ___________

rappr. da: ___________

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. PI 1, nato nel 2007, è stato

posto al beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento dell’infermità

congenita cifra 427 (strabismo e astigmatismo) dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno

2018 (cfr. comunicazione del 14 marzo 2011, doc. AI 8).

1.2. Con scritto del 7 novembre

2016 la RI 1 (di seguito: RI 1), presso cui PI 1 – tramite i suoi genitori – è

assicurato, ha notificato all’Ufficio AI l’infermità congenita “JIA-juvenile

idiopathische Artritis”, artrite giovanile idiopatica, chiedendo all’AI

l’assunzione delle spese di cura. Con ulteriore scritto del 24 marzo 2017 la

Cassa ha precisato la richiesta nel senso di valutarla secondo l’art. 12 LAI,

chiedendo la garanzia per i provvedimenti sanitari che includesse “l’assunzione

dei costi per le cure, i medicamenti (Ilaris, Actemra, etc), gli apparecchi su

prescrizione medica” (doc. AI 28).

Esperiti i necessari

accertamenti, con progetto di decisione del 14 dicembre 2018, l’Ufficio AI,

premesso che la possibile presa a carico andava esaminata in base all’art. 12

LAI e non secondo l’art. 13 LAI, l’artrite idiopatica giovanile non essendo

un’infermità congenita riconosciuta dall’AI, ha comunicato l’assunzione di

provvedimenti preventivi connessi alla patologia in base all’art. 12 LAI,

negando tuttavia espressamente la presa a carico dei costi per la cura diretta della

malattia e, quindi, dei medicamenti somministrati (Ilaris e Acterma).

Con separata comunicazione

del 14 dicembre 2018 l’Ufficio AI ha riconosciuto, per il periodo

dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia per provvedimenti sanitari

per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile ex art. 12 LAI nei limiti

della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia limitatamente ai provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni

stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento

ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche e ad esclusione di endoprotesi

articolari e medicamenti).

Dopo aver preso

conoscenza delle osservazioni 22 gennaio 2019 della RI 1 (che postulava

l’assunzione dei costi dei medicamenti inerenti alle cure dell’artrite

idiopatica giovanile), con decisione 2 aprile 2019 l’Ufficio AI, facendo espresso

riferimento alla nota marginale 731/931.2 della CPSI (Circolare sui

provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità) riferita

alla poliartrite cronica evolutiva giovanile, ha confermato il progetto di

decisione, precisando:

" (…)

Decidiamo pertanto:

La richiesta di prestazioni è respinta

Esito degli accertamenti:

Gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai

provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite

riconosciute (art. 13 della Legge federale sull'assicurazione per l'invalidità

(LAI)). Queste sono elencate in modo esaustivo nell'ordinanza sulle infermità

congenite.

In caso di infermità congenita non riconosciuta dall'Assicurazione

invalidità si verifica la possibilità di assumere i costi dei necessari

provvedimenti fino al compimento dei 20 anni di età secondo l'art. 12 LAI. I

provvedimenti sanitari sono a nostro carico nel caso in cui il processo

patologico evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.

Nella forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) l'AI

può, fino al compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi

per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano

già postumi tali da pregiudicare l'integrazione.

La fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento

ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche fanno parte di questi

provvedimenti.

L'applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di

medicamenti che agiscono sulla malattia primaria costituiscono provvedimenti

d'integrazione dell'Al. Se l'uso di una carrozzella diventato indispensabile,

nella maggior parte dei casi i criteri dell'articolo 12 LAI non sono più

adempiti.

Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica, si deve

esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari (art.

21 LAI).

Tramite richiesta del 07.11.2016, ricevuta il 10.11.2016, l'RI 1

ha chiesto la presa a carico dei costi per la cura dell'artrite idiopatica

giovanile presentata da PI 1.

In base a quanto precedentemente esposto, i medicamenti (Ilaris,

Actemra, ecc.) e la cura diretta della patologia in questione non possono

essere assunti dalla nostra Assicurazione.” (doc. AI 51)

1.3. Contro la succitata decisione

la RI 1 ha interposto ricorso al TCA, chiedendo che l’AI si faccia carico delle

spese dei medicamenti connessi alla cura dell’artrite giovanile idiopatica,

indicando l’infermità congenita cifra 428 (paralisi congenite dei muscoli

dell’occhio); in via subordinata chiede il riconoscimento delle prestazioni in

base all’art. 12 LAI e, in via ancora più subordinata, il ritorno degli atti

all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti.

1.4. Con la risposta di causa

l’Ufficio AI postula la reiezione del ricorso e la conferma della decisione

contestata.

1.5. Chiamato in causa, in data 6

giugno 2019 PI 1, rappresentato dai suoi genitori e dall’avv. RA 3, ha comunicato

di condividere le motivazioni e le richieste ricorsuali della cassa malati,

postulandone quindi l’accoglimento (IV).

considerato in diritto

2.1. Pacifica è la legittimazione

della RI 1– presso la quale l’assicurato, minorenne, è obbligatoriamente

assicurato (per il tramite dei suoi genitori) – a ricorrere contro la presente

decisione che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI

(art. 88 quater OAI). Trattandosi di una decisione concernente provvedimenti

sanitari ex art. 12 -14 (Müller, Das Verwaltungsverfahren in der

Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1868 pag. 366), essa ha infatti un

legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op.

cit, § 15 nr. 766, pag. 137).

2.2. Oggetto del contendere è

sapere se i costi per le cure (medicamenti e apparecchi su prescrizione medica)

prescritti per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile sistemica diagnosticata

a PI 1 possano essere presi a carico dall’Ufficio AI nell’ambito della garanzia

per provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI per la cura dell’infermità congenita n.

428 OIC (cifra che contempla la paralisi congenita dei muscoli dell’occhio) (petitum

principale del ricorso) oppure nell’ambito di provvedimenti sanitari ai sensi

dell’art. 12 LAI (richiesta subordinata).

2.3. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI,

gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per

quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o

avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai

diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b). Il cpv. 2 della medesima

disposizione stabilisce che il diritto alle prestazioni previste negli articoli

13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita

professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.

Fra i diversi

provvedimenti di integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti

sanitari per la cura delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce

che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti

sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2

LPGA).

Il Consiglio federale

designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può

escludere le prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2

LAI).

Facendo uso della delega

di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle

infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21, stato 1. marzo

2016).

Questa autorità dispone di

un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola

generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri

particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di

ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con

riferimenti).

Giusta l'art. 1 cpv. 2

OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il

Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite

evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite

giusta l'articolo 13 LAI.

L’art. 2 cpv. 1 OIC

dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più

presto a nascita avvenuta.

Se

la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia

precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso

si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura

dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari

necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti

validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e

funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

2.4. L’OIC elenca, sotto il

capitolo delle affezioni agli occhi (cap. XVII, lett. a), tra l’altro, lo “Strabismo

e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste un’ambliopia di 0,2 o meno

(dopo correzione)” (cifra 427) e le “Paresi congenite dei muscoli

dell’occhio (se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico)”

(cifra 428).

La Circolare sui provvedimenti

sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI), nella sua

versione in vigore dal 1. luglio 2020, prevede, alla 2. Parte (Obbligo di

versare prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei

provvedimenti), capitolo 1 (Particolarità delle infermità congenite) e sezione

1.14 (Organi dei sensi), quanto segue per quanto riguarda tali affezioni agli

occhi:

" (…)

Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste

un’ambliopia di 0,2 o meno (dopo correzione del vizio di rifrazione).

427.1

Lo strabismo concomitante unilaterale rientra in questa categoria

se l’occhio strabico dopo correzione presenta un’acuità visiva ridotta di 0,2 o

meno.

Se viene rilevata un’ambliopia congenita unilaterale, essa è

considerata come un microstrabismo a meno che la debolezza dell’acuità visiva

non sia dovuta ad un’anomalia di rifrazione o ad un altro motivo.

Per quanto riguarda la durata dell’obbligo di prestazione, si

vedano i N. 425.2 e 3.

Eventuali operazioni dello strabismo possono essere assunte anche

dopo il compimento dell’11° anno di età, ma al massimo fino al 20° anno di età,

senza che al momento dell’operazione i criteri per riconoscere un’infermità

congenita debbano essere ancora adempiti.

427.2

Uno strabismo alternante non è un’infermità congenita ai sensi

dell’OIC.

427.3

Se esiste un’ambliopia bilaterale di 0,2 o meno si deve far capo

ad un’altra infermità congenita. Per esempio possono entrare in linea di conto

Fatti

i N. 422 e N. 423 OIC, ma anche N. 403 OIC, poiché gli oligofrenici gravi

spesso fissano tardi centralmente.

Paresi congenite dei muscoli dell’occhio (se sono necessari

prismi, operazioni o trattamento ortottico)

428

Lo strabismo paralitico congenito, da non confondere con uno

strabismo concomitante ai sensi del N. 427 OIC, rientra in questo numero. (…)”

Dal canto suo la patologia

reumatologica descritta come artrite idiopatica giovanile non è contemplata

dalla lista delle affezioni congenite riconosciute dall’AI.

2.5. Innanzitutto, risulta privo

di pertinenza il riferimento della ricorrente all’affezione congenita di cui

alla cifra 428 OIC (cifra che riguarda, come detto, un’affezione agli occhi e

meglio le “Paresi congenite dei muscoli dell’occhio - se sono necessari

prismi, operazioni o trattamento ortottico -”).

In effetti, come ha

esposto l’amministrazione, nel caso del piccolo PI 1, in evasione della

relativa richiesta del dicembre 2010, dopo gli accertamenti medici del caso, è

stata riconosciuta quale infermità congenita agli occhi quella di cui alla cifra

427 OIC (Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale), mediante

provvedimento del 14 marzo 2011, con il quale l’amministrazione ha garantito la

presa a carico di provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI dal 1. gennaio 2009 al

30 giugno 2018 (doc. AI 9). In effetti, i trattamenti per lo strabismo con

necessità di correzione del vizio rifrattivo e trattamento dell’ambliopia (cfr.

referto dr. __________, oftalmologo, del 28 febbraio 2011, doc. AI 6), e in

particolare l’intervento subito dall’assicurato nel 2015, sono stati coperti

dall’Ufficio AI sulla base di tale comunicazione. La dott.ssa __________ del

SMR, nelle sue Annotazioni del 5 febbraio e 17 marzo 2017, ha con pertinenza

concluso che quanto descritto dal dr. __________ (nel rapporto medico del 27

dicembre 2016 e negli scritti 13 febbraio e 8 marzo 2017; doc. AI 19, 23, 24)

non evidenziava alcun riscontro relativo all’affezione di cui alla cifra 428

IC, ma rientrava nella diagnosi di strabismo concomitante, patologia (e le

relative cure) già riconosciuta quale affezione congenita cifra 427

(Annotazione SMR del 17 marzo 2017, doc. AI 26). A tale conclusione, espressa

dopo attenta valutazione dal medico specialista in pediatria del SMR, va

prestata adesione.

In forza della garanzia ex

art. 13 LAI concessa con la menzionata comunicazione del 14 marzo 2011, l’Ufficio

AI ha del resto assicurato la copertura dei costi in relazione agli interventi

subiti il 15 gennaio e 10 giugno 2016 (per il riposizionamento del muscolo

dell’occhio; doc. AI 24; cfr. scritto 20 marzo 2017 all’RI 1, doc. AI 27).

La presente vertenza riguarda

per contro esclusivamente la richiesta, formulata dall’assicuratore malattia con

gli scritti del 7 novembre 2016 e 24 marzo 2017, di presa a carico delle spese

di cura (in particolare medicamenti e apparecchi su prescrizione medica; doc.

AI 28), in relazione alla nuova diagnosi, non oftalmologica ma reumatologica,

di artrite giovanile idiopatiaca (“juvenile idiopatische Arthritis”)

posta nel gennaio 2015 (doc. AI 12, 28).

La richiesta principale

formulata nel suo ricorso dalla Cassa, vertente sulla copertura dei “provvedimenti

(Ilaris, Actemra, ecc.) in merito all’artrite giovanile idiopatica sistemica

cifra 428 allegato OIC”, è quindi, così come formulata, manifestamente

irricevibile, considerato come i costi menzionati si riferiscano appunto solo ed

esclusivamente alla cura della menzionata patologia reumatologica e non al

trattamento delle problematiche oftalmologiche di cui è affetto l’assicurato e che

la ricorrente riconduce - peraltro erroneamente - alla cifra 428 Allegato OIC.

Come confermato dal SMR, l’artrite

giovanile idiopatica sistemica non è un’affezione contemplata nella lista

delle infermità congenite ai sensi dell’OIC (cfr. annotazioni del SMR del 17

aprile 2017, doc. AI 30).

Laddove, nel suo ricorso, la

ricorrente adduce che il dr. __________ dell’__________ avrebbe “certificato

che l’artrite idiopatica giovanile di cui è affetto PI 1 è un’infermità

congenita ex cifra 428 allegato OIC” incorre in una manifesta svista, in

quanto il curante si era in quella sede in realtà limitato ad indicare l’esistenza,

da un lato, della diagnosi di artrite giovanile idiopatica sistemica posta dal

gennaio 2015, con la necessità dei relativi trattamenti medicamentosi

(anticorpo monoclonale) e ospedalieri, e, dall’altro, dell’affezione congenita

agli occhi necessitante non da ultimo dell’intervento chirurgico eseguito nel

gennaio 2016 (doc. AI 19). La sussistenza dei due quadri patologici - oftalmologico

(con la presenza di uno strabismo divergente) e reumatologico (con la diagnosi

di artrite idiopatica sistemica giovanile), è del resto pure confermata anche nel

rapporto 7 dicembre 2015 della dr.ssa __________ del __________ di __________

(doc. D/11).

Già si è detto che a ragione

del resto la dr.ssa __________ del SMR ha concluso che quanto rilevato dal dr. __________

riguardava, per quanto in relazione alle problematiche agli occhi, l’affezione

congenita di cui alla cifra 427 OIC (strabismo concomitante), già riconosciuta dall’AI

mediante comunicazione del 14 marzo 2011 (doc. AI 9 e 26).

Non potendo quindi l’artrite

idiopatica sistemica giovanile essere equiparata ad un’infermità congenita ai

sensi dell’art. 13 LAI, i chiesti provvedimenti sanitari non possono essere

presi a carico a tale titolo dall’Ufficio AI.

Occorre pertanto esaminare se PI

1 può beneficiare di provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI, come

peraltro richiesto dall’assicuratore malattia nello scritto 24 marzo 2017 (doc.

AI 28) e nella richiesta subordinata del ricorso.

2.6. Quale misura integrativa,

l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli

assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla

cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita

professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a

migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità

di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale

capacità.

A norma dell’art. 12 cpv.

Considerandi

2.

LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti

previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male.

A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei

provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del

diritto.

In particolare sono ritenuti provvedimenti

sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici,

intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una

malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità

del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per

migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di

svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante.

I provvedimenti devono essere di durata limitata e essere considerati

come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere

d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI; cfr.

anche cifra marginale 32 CPSI).

Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si

intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile.

L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico

unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati

patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di

funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo

durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid.

3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2°; Erwin

Murer, Invalidenversicherungsrecht (art. 1-27bis IVG), 2014, all’art. 12 n. 40,

48).

L’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12 LAI

presuppone dunque che la cura della malattia o dell’infortunio sia terminata e

che sussistano postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI

1999.

pag. 127).

La cura causale o sintomatica di ferite, infezioni, malattie

interne o parassitarie come pure i provvedimenti che servono al mantenimento

della vita o della salute e quelli che sono in stretta relazione temporale e

materiale con la cura dei postumi primari di un infortunio o di una malattia

non sono provvedimenti sanitari d’integrazione, ma provvedimenti che tendono

alla cura vera e propria del male (marginale 40-1/17 CPSI).

L’art. 12 cpv. 1 LAI persegue lo scopo di delimitare il campo di

applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione

contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio

secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla

durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione

contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid.

1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).

Va precisato che la legge,

con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i

provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere.

Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari,

volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da

ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali.

La giurisprudenza ha sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla

salute non stabilizzato avente carattere di malattia (Greber, Droit suisse de

la sécurité sociale, p. 217). Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a

lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico

dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che

esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione (DTF 115 V 194, 112 V

349, 105 V 19 e 149, 102 V 42). Provvedimenti aventi effetto stabilizzante sono

quindi sempre diretti contro uno stato patologico labile. Perciò una terapia continuata,

necessaria ad impedire l’avanzamento di una malattia o mantenerla stazionaria,

è da considerare quale cura vera e propria del male (DTF 108 V 218; SVR 1995 IV

Nr. 34 consid. 1a; ZAK 1989 p. 451ss.; RCC 1988 p. 96 consid. 1). Non

costituisce pertanto una conseguenza stabile di una malattia uno stato che è

mantenuto in equilibrio grazie a misure terapeutiche, indipendentemente dal

tipo di trattamento (EVGE 1969 p. 97; DTF 98 V 209). Fino a quando può essere

mantenuto in equilibrio, un tale stato è sì stazionario ma non stabile (o

relativamente stabile) ai sensi della citata giurisprudenza, provvedimenti

medici volti a stabilizzare una determinata affezione rispettivamente a

differire un peggioramento dello stato di salute non essendo a carico dell’AI

in quanto sempre incentrati su una patologia labile (ZAK 1988 p. 86; STFA del 7

luglio 2003 nella causa W. [198/03]). Una volta terminata la fase evolutiva

dell'affezione, sia essa primaria o secondaria, e subentrato uno stato

relativamente stabilizzato, ci si può porre il quesito, nel caso di assicurati

maggiorenni, se una misura terapeutica debba essere ritenuta un provvedimento

d'integrazione (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90 consid. 1a; DTF 115 V 194 consid. 3,

112.

V 349 consid. 2, 105 V 19, 149, 104 V 82 consid. 1; RCC 1975 p. 392).

D’altra parte, di regola

l'AI assume unicamente provvedimenti tesi direttamente all'eliminazione o

correzione di un difetto stabile oppure di un deficit funzionale, nella misura

in cui, dalla prognosi, si possa presumere un notevole successo reintegrativo.

Quest'ultimo, preso a sé, non costituisce un criterio determinante nel quadro

dell'art. 12 LAI, poiché, praticamente, ogni provvedimento sanitario che abbia

esito positivo influenza favorevolmente la capacità lucrativa e la vita attiva.

Se quindi un provvedimento serve a curare una malattia, non può essere assunto

dall’AI neppure se migliora la capacità di guadagno (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90;

DTF 120 V 279, 115 V 194, 112 V 349, 105 V 19, 100 V 101 consid. 1a, 98 V 208

consid. 2; STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004, I 842/02 del 4 luglio 2003).

Pertanto, condizione per l'assunzione dei provvedimenti sanitari d'integrazione

da parte dell'AI è che essi possano verosimilmente migliorare in modo duraturo

e sostanziale la capacità di guadagno dell'assicurato o prevenire una

diminuzione notevole della stessa.

Dal requisito della

correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili,

oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati

minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv. 2 LAI

prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano

un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8

capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni

senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute

fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al

guadagno totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati

ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere

diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così

assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione,

dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure – che possono essere

subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia,

ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) - si

otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile,

difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la

capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti).

Dev'essere,

in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per

contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno

stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata

indeterminata (cosiddetti provvedimenti d’integrazione profilattici o

preventivi, cfr. cifra 54 CPSI; STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2).

Detto diversamente, nel

caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento

sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare

verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura.

La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale,

dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione

fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente

dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che

senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo

futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà

possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse

notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti).

2.7

Nella

fattispecie, dal gennaio 2015 al piccolo PI 1 è stata diagnosticata un’artrite

idiopatica giovanile ed egli è di conseguenza stato preso in cura reumatologica

dal Servizio di pediatria dell’__________. Risulta dagli atti che tale

patologia, manifestatasi con episodi febbrili recidivanti a carattere ciclico,

un esantema cutaneo generalizzato, dolori articolari e malessere diffuso con

grave limitazione delle condizioni generali (certificati 11 e 22 maggio 2015

della dr.ssa __________ dell’__________, doc. D/1, D/6), è stata all’inizio

curata con antiinfiammatori e quindi con steroidei sistemici. Infine, sulla

base delle indicazioni della dr.ssa __________ del reparto di reumatologia

pediatrica del __________ di __________ (doc. D/11), è stato somministrato al

bambino dapprima, da maggio 2015, il medicamento Actemra (“IL6-monoklonalen

Antikörper”) e, quindi, visto il poco successo della terapia

rispettivamente la mancata regressione della patologia stessa, dal mese di

ottobre 2015 laris (“IL1-monoklonalen Antikörper”).

Il 21 giugno 2018

l’assicuratore malattia ha chiesto ai sanitari del __________ di indicare l’esatta

diagnosi posta nel caso di PI 1 con motivazione medica e trattamento (doc. H).

In risposta la dr.ssa __________ si è espressa come segue:

" (…)

Diagnose

Juvenile systemische Arhritis, Beginn 01/15

Steroidtherapie systemisch 02/15 - 07/15

St. n. Therapie mit Actemra 05/15 - 09/15

Aktuelle Therapie

Ilaris subkutan 150 mg alle 4 Wochen

Bei oben genanntem Patienten wurde im Jahr 2015

die Diagnose einer juvenilen systemischen Arthritis gestellt.

Klinisch waren bei ihm stets ein Exanthem sowie Fieber

im Vordergrund. Eine Arthritis konnte nur kurz zu Beginn objektiviert werden.

Weitere Symptome einer systemischen JIA mit Serositis, Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie

wurden ebenfalls nicht beobachtet. Die Therapie mit Ilaris wurde im Mai 2017 gestoppt.

Der Patient hat immer sehr gut auf die Interleukin-1 -Blockade angesprochen. Im

Januar 2018 traten erneut Fieberschübe auf, ebenfalls ein Exanthem sowie

Arthralgien Auffallend war das stark erhöhte Serum Amyloid A, typisch für

periodische Fiebersyndrome.

Da der Patient keinen typischen Verlauf für eine systemischen

JIA zeigte mit Übergang in eine Polyarthritis, sondern weiterhin Fieber und ein

Exanthem im Vordergrund stand, stellte sich die Frage nach der Differentialdiagnose

eines CAPS (Cryopyrin Associated Periodic Syndrom). Dieses genetisch verursache

Fiebersyndrom geht ebenfalls mit Fieber und einem Exanthem einher und wird mit

Interleukin-1 behandelt. Aufgrund dessen haben wir diese genetische

Untersuchung bei PI 1 durchgeführt. Laut meinen Informationen wurde von __________

eine Kostengutsprache bei Ihnen vorher eingeholt und laut Eitern bewilligt. (…)”

(doc. I)

Con la sua richiesta di

assunzione dei costi per la cura (medicamenti e apparecchi) dell’artrite

giovanile idiopatica diagnosticata all’assicurato (doc. AI 28), la ricorrente

si prevale del fatto che in tre casi simili gli Uffici AI di altri cantoni avrebbero

preso a carico misure sanitarie integrative per la medesima problematica,

allegando le tre decisioni (cfr. al consid. 2.9 che segue).

Richiesta in merito

dall’Ufficio AI, la dr.ssa __________ del SMR, nell’Annotazione 22 gennaio

2018, ha confermato che la poliartrite idiopatica giovanile è assimilabile alla

poliartrite cronica evolutiva nella forma giovanile (doc. AI 41).

2.8

L’artrite idiopatica

giovanile (AIG) è una patologia reumatologica costituita da infiammazioni

croniche alle articolazioni che si manifesta in età adolescenziale, infantile e

in tenera età. L’aggettivo "idiopatico" indica che la causa della

patologia è sconosciuta. Si manifesta attraverso gonfiori, dolori articolari,

febbre, eruzioni cutanee e infiammazioni oculari. La terapia farmacologica

della patologia ha come obiettivo principale la regressione continua

(remissione) dell’attività della malattia attraverso l’inibizione dei

meccanismi infiammatori, al fine di evitare danni permanenti alle articolazioni

e agli organi dei giovani pazienti. Vengono in genere somministrati farmaci

antireumatici non steroidei, preparati cortisonici, medicamenti di base e

farmaci biologici. Sono inoltre importanti il movimento e l’attività sportiva,

per la corretta esecuzione della quale possono essere prescritte fisioterapia e

ergoterapia (cfr. https://www.reumatismo.ch/reumatismo-dalla-a-alla-z/artrite-idiopatica-giovanile).

Risulta dagli atti che nel

caso del piccolo PI 1 la malattia è stata curata all’inizio con steroidei sistemici

e in seguito somministrando Actemra (IL6-monoklonalen Antikörper”) e,

quindi Ilaris (IL1-monoklonalen Antikörper”).

Actemra e Ilaris sono medicamenti

contenenti come principio attivo degli anticorpi

monoclonali (nel caso di Actemra il tocilizumab, nel caso di Ilaris il canakinumab)

in grado di inibire l'azione di una determinata

proteina che svolge un ruolo nei processi infiammatori che si verificano

nell'organismo. Vengono usati, fra l’altro, per la cura sia dell’artrite

giovanile poliarticolare idiopatica attiva (PJIA) sia dell’artrite idiopatica

giovanile sistemica (SJIA) (cfr. https://it.adlershop.ch/p/128768/actemra-injektionsloesung-162mg-0-9ml-fertigspritzen-4-stueck;

Per il caso della poliartrite

cronica evolutiva nella forma giovanile, la menzionata cifra marginale

731/931.2 della CPSI, facente parte della 2. Parte (Obbligo di versare

prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei provvedimenti), capitolo

2.

(Delimitazione dei provvedimenti sanitari in caso di postumi di malattie e

infortuni; affezioni acquisite; articolo 12 LAI), sezione 2.13 (Ossa e organi

locomotori), 2.13.1 (Poliartrite croniche, reumatismi articolari), dispone

quando e in che misura provvedimenti preventivi possono essere assunti

dall’Ufficio AI, come segue:

" Nella

forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) l’AI può, fino al

compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi (v. N. 54)

per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già

postumi tali da pregiudicare l’integrazione. La fisioterapia, gli apparecchi

tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche

fanno parte di questi provvedimenti.

L’applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di

medicamenti che agiscono sulla malattia primaria non costituiscono

provvedimenti d’integrazione dell’AI. Se l’uso di una carrozzella è diventato

indispensabile, nella maggior parte dei casi i criteri dell’articolo 12 LAI non

sono più adempiti. Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica,

si deve esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari

(art. 21 LAI).”

Va ricordato che, al pari

di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le

circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza

all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le

loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle

prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano

effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole

giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione

sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante

delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la

legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme

non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125

consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1).

2.9

Nella fattispecie concreta,

dall’esame degli atti questo Tribunale non può che concordare con la

valutazione operata dall’Ufficio AI e ciò per i motivi che seguono.

In effetti, richiamato

quanto esposto al consid. 2.6 che precede in merito all’art. 12 LAI, i

provvedimenti sanitari possono essere assunti nel caso in cui il processo patologico

evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.

Inoltre, giusta la

richiamata cifra marginale 731/931.2 della CPSI nel caso della forma giovanile

della poliartrite cronica evolutiva (PCE) e, quindi, anche nel caso

dell’artrite giovanile idiopatica (AGI), l'AI prende a carico provvedimenti

preventivi per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non

esistano già postumi tali da pregiudicare l'integrazione. Fanno parte di questi

provvedimenti “la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il

trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche”,

mentre che l'applicazione di endoprotesi articolari e soprattutto “la

consegna di medicamenti che agiscono sulla malattia primaria” non costituiscono

provvedimenti d'integrazione dell'Al.

Ora, seppur, come

ricordato al considerando che precede, le direttive dell’UFAS non possono

creare nuove regole giuridiche e rappresentano unicamente il punto di vista

dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non

un'interpretazione vincolante delle stesse, non vi è dubbio che tale direttiva

è volta ad assicurare l’applicazione uniforme dell’art. 12 LAI e non dispone

norme non conformi alle disposizioni legali applicabili. Tramite questa

direttiva non sono in effetti state introdotte limitazioni ad una pretesa

materiale che vanno al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (cfr. DTF

118.

V 32). Questo giudice non ha quindi motivo di scostarsene (cfr. anche in

questo senso Erwin Murer, op. cit. all’art. 12 n. 120; cfr. anche DTF 105 V

139, 97 V 50 consid. 3).

Nel caso del piccolo PI 1

la richiesta dell’assicuratore malattia tende all’assunzione dei costi dei

medicamenti (Ilaris, Actemra, ecc.) prescrittigli per la cura causale e/o

sintomatica dell'artrite idiopatica giovanile presentata. Essendo gli stessi

intesi direttamente alla cura vera e propria della patologia reumatologica, non

costituiscono provvedimenti d’integrazione ex art. 12 LAI e non possono pertanto

essere assunti dall’AI (cfr. cifre marginali 40-1/17 e 46 CPSI; cfr. DTF 115 V

194.

e i riferimenti al consid. 2.6).

Certo che, come esposto in

sede ricorsuale, con i trattamenti eseguiti la sintomatologia di cui soffre il

piccolo assicurato è, in determinati periodi, regredita in modo tale da essere

quasi scomparsa (cfr. certificazione della dr.ssa __________ del 7 dicembre

2015, doc. D/11), ma si è rilevata comunque persistente, tanto che

successivamente ad un periodo di relativa calma favorita dall’assunzione di

Ilaris, temporaneamente interrotta nel maggio 2017, da gennaio 2018 i sintomi (quali

segnatamente gli attacchi di febbre, l’esantema e i dolori articolari) si sono

ripresentati, come descritto dalla dr.ssa __________ nella certificazione del

27.

giugno 2018 (doc. I).

Come risulta quindi dal

succitato rapporto medico e confermato dal SMR, la terapia farmacologica proposta

non è in altre parole temporalmente definita, ma continuata e duratura in una

situazione labile.

Pertanto, i chiesti

provvedimenti sanitari sono destinati principalmente alla cura vera e propria

dell’affezione e non all’integrazione professionale ai sensi dell’art. 12 LAI

in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI. Essi non possono essere considerati di

durata limitata (cfr. cifra marginale 32 CPSI). Appare evidente che,

contrariamente a quanto richiesto per l’assunzione di provvedimenti sanitari

secondo l’articolo 12 LAI, la cura della malattia non sia terminata e che non

sussistono postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999

pag. 127).

Come tali i provvedimenti devono

quindi, se del caso, essere assunti dall’assicurazione base contro le malattie

e non dall’assicurazione per l’invalidità.

Quanto poi al richiamo a

quanto affermato dal dr. __________ del SMR nell’annotazione del 25 aprile 2017

(per il quale “In effetti la sentenza cui fa riferimento l’RI 1 indica

provvedimenti sanitari in base all’art. 12 LAI, in base alla quale sono a

carico dell’AI provvedimenti sanitari atti a migliorare l’integrazione

professionale e nelle mansioni consuete. Indubbiamente il trattamento previsto

potrà favorire una migliore integrazione professionale rispettivamente ad

evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Richiedo pertanto ai

giuristi di confermarmi o meno la correttezza della mia interpretazione nel

qual caso i medicamenti saranno a carico dell’AI. In caso contrario, ne

risponderà la cassa malati”; doc. AI 33), lo stesso non permette di

concludere diversamente. In effetti, un provvedimento terapeutico che si limita

alla sola soppressione dei sintomi non può essere considerato un provvedimento sanitario

ai sensi dell’articolo 12 LAI, anche se è indispensabile per l’integrazione

scolastica e professionale (sentenza del TF 8C_106/2014 del 9 aprile 2014

consid. 5.2; cifra 32-1/17 CPSI).

Come con pertinenza

ricordato dall’amministrazione nella risposta di causa, e richiamato quanto

esposto al consid. 2.6 in merito ai requisiti posti dall'art. 12 cpv. 1 LAI, la

giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile al

danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto, ogni

provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può,

di principio, essere posto a carico dell'Al, nemmeno qualora si possa prevedere

che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione. Nel contesto

dell'art. 12 LAI il successo della reintegrazione non costituisce di per sé un

criterio decisivo, in quanto praticamente ogni provvedimento sanitario riuscito

dal profilo medico ha nel contempo degli effetti favorevoli sulla capacità

lavorativa e sulla vita attiva. Se quindi un provvedimento serve a curare una

malattia, non può essere assunto dall’AI neppure se migliora la capacità di

guadagno (DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2,

105.

V 19 e 149, 104 V 82, 102 V 42; STFA 761/03 del 9 febbraio 2004).

A dette conclusioni non

possono mutare nemmeno le decisioni, prodotte con il ricorso, di Uffici AI di

altri cantoni, segnatamente dei Cantoni Zurigo, Berna e Grigioni concernenti il

riconoscimento di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI per la medesima

problematica reumatologica. Ora, a prescindere dal fatto che trattandosi di

decisioni di Uffici AI di altri cantoni, e non di pronunce di autorità

giudiziarie, le stesse non sono vincolanti per l’Ufficio AI del Cantone Ticino

e men che meno per lo scrivente tribunale, va in ogni modo detto che,

innanzitutto, il provvedimento del Canton Zurigo si esprime solo in maniera

generica sull’assunzione dei costi “für die Behandling der juvenilen

idiopathischen Arthritis gemäss Art. 12 IVG” , non assumendo quindi

espressamente i costi per i medicamenti. Quanto poi alle decisioni degli Uffici

AI dei cantoni Berna e Grigioni, gli stessi riconoscono, analogamente a quanto

fatto dall’Ufficio AI del Cantone Ticino (cfr. anche comunicazione del 14

dicembre 2018, doc. AI 43), l’assunzione dei costi per provvedimenti sanitari

in relazione al trattamento dell’artrite idiopatica giovanile limitatamente

a quanto previsto dalla sopra menzionata cifra marginale 731/931.2

della

CPSI, assumendo cioè i costi solo di provvedimenti preventivi intesi a impedire

future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per

il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche. Essi

escludono per contro espressamente la copertura dei costi per l’applicazione di

endoprotesi articolari e per i medicamenti che agiscono sulla malattia

primaria.

In

conclusione, visto quanto sopra, rettamente l’Ufficio AI ha respinto la

richiesta di prestazioni di assunzione dei medicamenti per la cura dell’artrite

idiopatica giovanile diagnosticata al piccolo PI 1, rimandando tuttavia alla

comunicazione del 14 dicembre 2018. Con questa comunicazione l’Ufficio AI ha

concesso, per il periodo dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia

per provvedimenti sanitari per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile

ex art. 12 LAI nei limiti della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia

limitatamente ai provvedimenti preventivi per

impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi

tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni

ortopediche e ad esclusione di endoprotesi articolari e medicamenti).

In simili

condizioni, a ragione l’Ufficio AI ha ritenuto non adempiute le premesse per il

riconoscimento dei costi per i medicamenti per la cura della patologia

reumatologica di cui soffre l’assicurato quale provvedimento sanitario.

Ne consegue

la conferma della decisione impugnata e la reiezione del ricorso.

2.10

Alla luce di quanto precede, non

appare necessario assumere mezzi di prova. Al riguardo, va fatto presente che

se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,

si rinuncerà ad assumere altre prove (DTF 122 II 469, 122 III 223 consid. 3,

119.

V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il

diritto di essere sentito giusta l'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p.

28.

consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d).

2.11

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis

LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è

determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della

vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico di RI 1.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di fr. 500.-- sono

poste a carico di RI 1.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti