Domanda di revisione per presunto peggioramento.Dalla perizia reumatologica e pluridisciplinare è emerso stato di salute sostanzialmente invariato.Perizia psichiatrica in tedesco con traduzione contestata solo davanti al TCA,ciò viola il principio della buona fede.Posizione SMR più favorevole a ric

Raccomandata

Incarto

n.

32.2020.158

TB

Lugano

8 marzo 2021

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2020 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 13 novembre 2020 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1972, beneficia di un

quarto di rendita (grado AI 45%) dal 1° maggio 2013 (docc. 137-139) in presenza

di una inabilità lavorativa totale nell'attività abituale dal 24 gennaio 2007 e

del 50% in attività adeguate dal 23 gennaio 2013 così come stabilito dal perito

reumatologo nel 2013 (doc. 124). Il 28 gennaio 2019 (doc. 158) il dr. med. __________

ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di rivedere il diritto alla

rendita dell'assicurata a causa di un notevole peggioramento a livello del

ginocchio sinistro con una deambulazione limitata.

Con apposito formulario il 1° aprile 2019 (doc. 170) l'assicurata

ha chiesto la revisione della sua rendita segnalando che da dicembre 2018 erano

aumentati i dolori alla deambulazione.

1.2. L'Ufficio AI ha raccolto

documentazione medica presso i curanti dell'assicurata e il 10 maggio 2019

(doc. 174) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto necessaria una perizia

reumatologica presso il dr. med. __________ che l'ha peritata nel 2013 (doc.

177).

Sulla scorta del rapporto finale del 9 ottobre 2019 (doc. 179) dell'SMR,

l'amministrazione ha emesso il 12 dicembre 2019 (doc. 181) un progetto di

decisione di non aumento del grado di invalidità vista l'inabilità lavorativa

del 50% in attività adeguate.

1.3. A seguito delle osservazioni

dell'assicurata (doc. 190) e dei pareri medici allegati (docc. D-F), il dr.

med. __________ del Servizio Medico Regionale ha predisposto il 5 febbraio 2020

(doc. 191) una perizia pluridisciplinare (doc. 205) che ha avuto luogo nella

estate 2020 (doc. 217), a cui ha fatto seguito il 22 settembre 2020 (doc. 216)

il rapporto finale SMR.

Le osservazioni dell'assicurata del 9 novembre 2020 (doc. 221) al

rapporto peritale sono state esaminate dal dr. med. __________, il quale non ha

ritenuto di dovere sottoporre ai periti le domande supplementari presentate a

posteriori dall'assicurata.

1.4. Con decisione del 13 novembre

2020 (doc. A) l'Ufficio AI ha confermato di non aumentare il grado di

invalidità, perché dalla perizia reumatologica del 10 settembre 2019 del dr. __________

è risultata un'incapacità lavorativa totale nella sua attività abituale e

un'incapacità lavorativa del 50% in attività adeguate, quindi la situazione è

rimasta stabile rispetto al 2013. È stato dunque confermato il diritto a un

quarto di rendita AI.

1.5. Il 13 dicembre 2020 (doc. I) RI

1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di annullare

la decisione dell'Ufficio AI e di rinviargli gli atti per esperire un

complemento di indagine peritale in ambito ortopedico e psichiatrico e che poi

si ripronunci sulla richiesta di rendita intera basata su un'incapacità di

almeno il 70%.

La ricorrente, dopo avere ricordato che importanti disturbi ad

entrambe le ginocchia sono insorti agli inizi degli anni 2000 e che hanno

portato ad un intervento di protesi al ginocchio destro nel 2011, dopo

l'ottenimento nel 2013 di un quarto di rendita il suo stato di salute non si è però

evoluto come si aspettava. I disturbi all'apparato locomotore non sono

regrediti e anche per il ginocchio sinistro si prospettava una protesi.

Preso atto della perizia del __________, il 9 novembre 2020

l'assicurata ha contestato le risultanze del referto ortopedico e psichiatrico

(doc. B) chiedendo un complemento di perizia e formulando due domande, che però

l'Ufficio AI ha ignorato e ha subito emesso la decisione formale non ritenendo

esservi nuovi elementi medici.

La ricorrente ha evidenziato come l'amministrazione non sembri

abbia compreso la sua richiesta di complemento peritale per acquisire ulteriori

elementi determinanti per stabilire la sua capacità lavorativa, visto che la

riga e mezza con cui ha liquidato la sua richiesta non è pertinente e nemmeno

costituisce una motivazione, tanto che la decisione andrebbe annullata.

L'assicurato ha contestato l'affermazione secondo cui non avrebbe

argomentato con motivi medici, proprio perché essi devono essere oggetto di un

complemento peritale, a cui l'Ufficio AI non ha però voluto dare seguito.

In concreto, il perito ortopedico non avrebbe tenuto conto che

essa soffre da tempo di importanti disturbi anche al ginocchio sinistro, che

secondo il dr. med. __________ è destinato ad essere operato, rimandando il più

possibile l'intervento stante la sua giovane età. Pertanto, il ginocchio già

operato e l'intero apparato locomotore sono sottoposti a un maggior onere.

Tuttavia, il perito non ha accertato se lo stato del ginocchio sinistro, non

operato, influisce sulla capacità lavorativa e in che misura.

Per quanto concerne la perizia psichiatrica, dalla stessa non

emerge che si sia tenuto conto di una serie di difficoltà che la ricorrente ha

dovuto affrontare legate sia all'aspetto motorio, all'intervento che l'ha

portata a perdere quasi 50 kg, al riabituarsi a un'alimentazione corretta e sia

alle trasformazioni radicali del suo corpo. Si deve perciò chiedere al perito

se e in che misura l'impatto di questi interventi ha avuto sulla sua salute

psichica e sulla capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute.

La decisione deve pertanto essere annullata e l'istruttoria

completata come indicato, dandole poi modo di formulare delle osservazioni

sulle risultanze del complemento peritale. L'Ufficio AI dovrà in seguito emanare

una decisione che, a suo dire, si indirizzerà verso la concessione di una

rendita del 100%, visto che i nuovi accertamenti evidenzieranno un'incapacità

non inferiore al 70%.

Le conclusioni del perito secondo cui l'assicurata è inabile al

100% nella sua attività, ma al 50% in attività alternative, non trovano quindi il

suo accordo, visto che anche il dr. med. __________ ritiene che la sua

incapacità sia almeno del 70%, ciò che comporterebbe il riconoscimento di una

mezza rendita e non dell'attuale quarto.

1.6. Il 15 gennaio 2021 (doc. IV)

l'Ufficio assicurazione invalidità ha risposto che la documentazione medica

agli atti non fornisce elementi che permettano di ritenere in maniera

convincente ed oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore

a quella accertata e che giustifichino di effettuare ulteriori indagini di

carattere medico.

Per l'aspetto medico l'amministrazione ha fondato la valutazione

della residua capacità lavorativa sulle dettagliate, complete ed approfondite

perizie del dr. __________ e del __________, avallate pure dall'SMR. Da parte

sua, la ricorrente ha sollevato critiche puramente soggettive nei confronti

della valutazione che essa ha operato e non ha prodotto con il ricorso

eventuali elementi oggettivi, in particolare di natura medica, a sostegno delle

proprie argomentazioni. In assenza di prove, dunque, l'Ufficio AI ha ritenuto

entrambe le perizie valide basi di giudizio.

1.7. Il 1° febbraio 2021 (doc. VI)

l'insorgente ha prodotto il certificato del dr. med. __________ del 21 gennaio

2021 (doc. C2) che conferma tutti i suoi disturbi ancora presenti dopo la

perizia, ha ribadito che il 9 novembre 2020 ha posto all'Ufficio AI dei quesiti

peritali di completazione di natura ortopedica e psichiatrica che li ha

respinti senza motivazione e ha evidenziato che la perizia psichiatrica è stata

eseguita in lingua tedesca con un traduttore, ma che tale procedere ha impedito

un'esatta sua valutazione. Pertanto, la ricorrente ha altresì chiesto di

esperire una nuova perizia psichiatrica in lingua italiana e in subordine di

completarla con il quesito formulato il 9 novembre 2020.

1.8. Con osservazioni del 10

febbraio 2021 (doc. VIII) l'Ufficio AI ha rilevato che quanto certificato dal

dr. __________ è una ripetizione di quanto affermato in precedenza e dunque è

già stato vagliato dai periti e dall'SMR, così come il rapporto dell'__________

del 23 ottobre 2019 (doc. C3) essendo presente agli atti al momento della

perizia. In assenza di nuovi referti medici, l'Ufficio AI ha perciò rinunciato

a sottoporre al Servizio Medico Regionale la documentazione prodotta.

In merito ai nuovi quesiti peritali, l'amministrazione ha

osservato che all'assicurata è stata data la possibilità di porre delle domande

agli esperti quando è stata predisposta la perizia pluridisciplinare e che alle

sue osservazioni al progetto di decisione il dr. med. __________ ha risposto di

non ritenere necessario sottoporre i due quesiti ai periti, ritenendo che la

perizia fosse completa ed esaustiva.

Sulla presunta problematica linguistica legata alla valutazione

psichiatrica, l'Ufficio AI ha evidenziato che la ricorrente non ha mai accennato

a che vi siano state delle incomprensioni a livello linguistico, perciò la

censura va ritenuta tardiva e contraria al principio della buona fede, non

avendo inoltre contestato che la perizia sia avvenuta in tedesco con l'aiuto di

un interprete.

In ogni caso, l'assicurata non ha apportato nuovi atti medici

specialistici in grado di sovvertire le convincenti valutazioni del perito

psichiatra.

1.9. L'assicurata non ha espresso

nuove considerazioni (doc. IX).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha aumentato

il diritto attuale della ricorrente di un quarto a una rendita intera di

invalidità, poiché sulla base della perizia reumatologica del 7 ottobre 2019 è

stata ribadita la totale inabilità lavorativa dell'assicurata nella sua

attività abituale e del 50% in attività adeguate come già stabilito nel 2013.

2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al

guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla

salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno

alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché

il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité

dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno

1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende

qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione

ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui

agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1

LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità

al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione

ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)

almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al

termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive

che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla

rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha

rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,

ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29

cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1

LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività

lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il

reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il

grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30

consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non

tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione

professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC

1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini,

op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,

d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità

di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale

dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al

guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado

dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è

possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle

circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che

l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora

l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a

causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare

concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con STFA U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).

2.3. Se il grado di invalidità del

beneficiario della rendita subisce una notevole modifica, che incide quindi in modo

rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta

proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi

cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d'invalidità

e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l'art. 17

LPGA.

Fatti

I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di

rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art.

17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).

La revisione avviene d'ufficio quando, in

previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità o della

grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di

aiuto dovuto all'invalidità, è stato stabilito un termine al momento

della fissazione della rendita, dell'assegno per grandi invalidi o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);

o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare

una notevole modifica del grado d'invalidità, della grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità (art. 87 cpv. 1 lett. b OAI).

Invece, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve

dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o il

bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato

in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI).

Infine, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il

contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era

insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché

il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza,

una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni

previste nel capoverso 2 (art. 87 cpv. 3 OAI).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di

ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o

parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il

miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in

considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che

presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).

Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,

occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non

appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2

OAI).

Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione

della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una

prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e

STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del

cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità

che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre

2012, consid. 5.3).

Giusta l'art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa

dell'abbassamento del grado di invalidità e l'assicurato, nel susseguente

periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di

far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa

origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d'attesa

impostogli dall'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.

Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto

invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso

di revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005

pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).

Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art.

88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,

al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della

decisione (lett. a).

Essa può però intervenire anche retroattivamente dalla data

in cui avvenne la modificazione determinante, se l'erogazione illecita è causa

dell'ottenimento indebito di una prestazione per l'assicurato oppure se quest'ultimo

ha violato l'obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall'art. 77

(lett. b).

L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma

anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame

(riconsiderazione) (Meyer,

Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17

ATSG), pag. 395; Müller, Die

materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,

2003, pag. 95).

Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che

l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico

dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di

riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett.

a OAI, con effetto pro futuro, eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato

ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto ex

tunc (art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432; Müller, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA

ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto ex nunc

della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2

lett. a OAI (DTF 111 V 197).

2.4. La costante giurisprudenza ha

stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di

modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività

lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue

conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante

(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e

390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).

Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque

necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano

subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione

diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,

non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;

DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,

da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti

al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della

pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF

133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare

una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109

V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).

A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità

quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133

V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione

invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante

può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per

eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).

La revisione si occupa di modifiche nella situazione

personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico). Modifiche

di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una revisione di

una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche il valore

soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).

Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha

rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le

circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il

diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343

consid. 3.5).

Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la

situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della

fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante

(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza

9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,

l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17

cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige

in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole

dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.

Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia

in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012

consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).

Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale

federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita

si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione

dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve

essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e

completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198

consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF

9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre

2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di

salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro

clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e

6).

2.5. Nel caso di

specie, dal 1° gennaio 2012 l'assicurata è stata al beneficio di una rendita

intera di invalidità e dal 1° maggio 2013 ha diritto a un quarto di rendita con

grado AI del 45% stante un'incapacità lavorativa totale nella sua abituale

attività e del 50% in attività adeguate, che è stata determinata il 21 febbraio

2013 (doc. 124) dal dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna,

per conto dell'Ufficio assicurazione invalidità.

La domanda di revisione dell'assicurata del gennaio

2019 per un presunto peggioramento dal dicembre 2018 ha portato l'Ufficio AI a

sottoporla nuovamente a una perizia reumatologica presso lo stesso dr. med. __________,

che l'ha visitata il 10 settembre 2019 e il 7 ottobre 2019 (doc. 178) ha reso

la sua valutazione.

Il perito ha elencato gli atti medici che sono stati

messi a sua disposizione per il periodo successivo al 2013 e i disturbi

soggettivi lamentati dall'assicurata alle ginocchia e alla schiena. È poi

seguita l'anamnesi sociale, professionale e i disturbi attuali.

Eseguito l'esame clinico sul sistema neurologico e

sullo status osteo-articolare con rachide, testa e tronco, arti superiori, arti

inferiori, il perito ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa

di:

Gonartrosi bilaterale

su/con:

- artroscopia ginocchio sx con sinovectomia, lisaggio

con il "VAP" del menisco interno e condroplastica della rotula

03/2018.

- artroscopia/artrolisi ginocchio dx e lavaggio

artroscopico 07/2017.

- artroplastica totale ginocchio dx 03/2012.

- artroscopia ginocchio dx con parziale denervazione

della rotula 01/2012.

- artroscopia/artrolisi ginocchio dx, condroplastica

patellare e condilare interna, desinovializzazione patellare con il

"VAP" 03/2011.

- artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica rotula

e condilea dx, meniscetomia antero-interna, desinovializzazione d.d.p. e

ablazione del materiale di osteo-sintesi tibiale d.d.p. 03/2010.

- osteotomia tibiale sec. Emslie-Maquet, artrolisi

con sezione del "aléron" esterno, a dx 06/2010, a sx 01/2007.

- artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica e

meniscectomia interna dx 10/2005.

- marcata componente funzionale.

Lombalgie croniche, senza neurologia né alterazioni

radiologiche.

Quali diagnosi senza ripercussioni il reumatologo ha

individuato una sindrome polialgica diffusa di natura funzionale (allodinia

generalizzata), un bypass gastrico nel 2013 con successivi numerosi interventi

di chirurgia plastica correttiva, l'ipotiroidismo sostituito in stato dopo

morbo di Basedow e alcune allergie.

Nella sua valutazione lo specialista ha rilevato che

il ginocchio destro, come nel 2013, presentava un quadro iperalgico aspecifico

e diffuso, con una mobilità soddisfacente (flessione-estensione 120-0-0°),

migliorata rispetto alla precedente perizia. Clinicamente, anche per il

ginocchio sinistro v'era uno stato iperalgico diffuso e rispetto al 2013 era

oggettivabile una lieve limitazione della flessione del ginocchio, passata da

120° a 100°. Il quadro doloroso iperalgico lamentato dall'assicurata non

riguardava inoltre solo le ginocchia, ma in modo diffuso anche gli arti

inferiori, quelli superiori, così come tutta la colonna vertebrale. Per il

reumatologo, questa sindrome dolorosa generalizzata oltrepassava chiaramente il

concetto di una sindrome fibromialgica, anche se i tender points erano tutti

positivi. La problematica funzionale influenzava non solo la sintomatologia

algica, ma si ripercuoteva anche più in generale.

Questa sindrome funzionale del dolore spiegava

inoltre il fatto che i dolori erano per lo più refrattari a qualsiasi terapia

farmacologica, infiltrativa e chirurgica. Ne risultava una grande discrepanza

tra l'impotenza funzionale soggettiva e quella che si doveva considerare

oggettivamente in base ai reperti oggettivi.

Oggettivamente, la funzione del ginocchio

protesizzato era chiaramente migliorata rispetto al 2013, mentre i dolori non

lo erano per niente, ciò che era comunque da ricondurre a fattori di natura non

somatica. Rispetto al 2013 v'era per contro una diminuzione oggettiva della

mobilità del ginocchio sinistro, con una flessione passata da 120° a 100°. Come

il ginocchio destro, anche i dolori al ginocchio sinistro non sarebbero

migliorati molto probabilmente con un intervento protesico, come peraltro

ritenuto dal dr. med. __________. Globalmente, il perito ha ritenuto che

rispetto al 2013 il quadro clinico globale non era peggiorato, nel senso che

era leggermente migliorato il ginocchio destro e leggermente peggiorato quello

sinistro, mentre in precedenza la sofferenza riguardava più il ginocchio destro

di quello sinistro.

La diminuzione del peso corporeo di quasi 40 kg

rispetto a prima dell'intervento di bypass gastrico ha senz'altro avuto un

effetto positivo rallentando l'evoluzione del danno strutturale cartilagineo,

mentre non poteva evidentemente migliorare il dolore in se stesso.

I dolori lombari apparsi da 18 mesi non erano stati

ancora indagati; clinicamente risultava una limitazione dolorosa della mobilità

lombare di circa 1/3, senza disturbi neurologici irritativi o deficitari agli

arti inferiori e senza alcun correlato sulla radiografia della colonna lombare

eseguita in occasione della perizia. Anche qui il quadro algico era del tutto

aspecifico e diffuso.

Nonostante tutte le terapie e gli interventi

chirurgici non v'è mai stato praticamente alcun miglioramento soggettivo dei

dolori alle ginocchia, ciò che è da riferire principalmente alla sindrome

funzionale del dolore. Come per il ginocchio destro, anche per quello sinistro un

ulteriore intervento chirurgico di tipo protetico non avrebbe potuto migliorare

questo stato di cose; i dolori e la caricabilità del ginocchio destro non erano

soggettivamente migliorati nonostante una mobilità articolare oggettivamente

migliorata.

Nel rispondere ai quesiti peritali, l'esperto ha

indicato che, come già affermato nella sua precedente perizia, nell'attività

abituale l'assicurata era totalmente inabile al lavoro dal gennaio 2012. In

un'attività adatta, ossia in un'attività leggera e variata, ma prevalentemente

sedentaria, con i limiti funzionali allora stabiliti (poteva rimanere in

posizione seduta, eretta o camminare su terreni piani per circa 30 minuti,

salire o scendere non più di 1-2 rampe di scale servendosi del corrimano e non

portando pesi superiori a 5 kg, mentre non poteva lavorare in posizione

accovacciata o inginocchiata; il carico fisico in una tale attività era già di

per sé molto basso), globalmente il perito ha giudicato che la situazione

generale dell'assicurata in quanto a caricabilità era rimasta stabile rispetto

al 2013 e che i limiti funzionali allora stabiliti erano ancora validi. In

un'attività adatta così definita era ancora da ritenere una capacità lavorativa

del 50%, intesa come lavoro a metà tempo (4 ore al giorno) con pieno

rendimento.

Non v'erano particolari provvedimenti sul piano

somatico suscettibili di migliorare in modo significativo la capacità

lavorativa dell'assicurata a breve-medio termine. Un'eventuale artroplastica

totale anche del ginocchio sinistro avrebbe migliorato probabilmente la

capacità oggettiva, ma non quella soggettiva dell'assicurata né i suoi dolori.

Sentito il Servizio Medico Regionale (doc. 179), che

si è attenuto alla valutazione peritale, il progetto di decisione del 12

dicembre 2019 (doc. 181) non ha riconosciuto un aumento del grado di

invalidità, essendo la situazione dell'interessata globalmente rimasta stabile

rispetto al 2013.

Le osservazioni del 30 gennaio 2020 (doc. 190) dell'assicurata,

corredate dai certificati dei dr. med. __________, FMH ortopedia e chirurgia

ortopedica del 20 gennaio 2020, __________, FMH reumatologia del 29 gennaio

2020 e __________ del 28 gennaio 2020, hanno portato il dr. med. __________ del

Servizio Medico Regionale a richiedere una perizia pluridisciplinare in ambito psichiatrico,

neurologico, internistico e reumatologico (doc. 191). A richiesta

dell'assicurata (docc. 195 e 198), una valutazione ortopedica ha sostituito

quella in ambito reumatologico (doc. 200).

Il __________ è stato incaricato dall'Ufficio assicurazione

invalidità di peritare l'assicurata (doc. 202) e il 17 giugno 2020 ha avuto

luogo la visita personale da parte di tre specialisti, mentre il quarto esperto

(neurologo) l'ha visitata il 24 giugno seguente.

Nel rapporto peritale del 7 luglio 2020 (doc. 217) allestito dal

dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, sono stati

esposti degli estratti dal 2005 al 2019 dei referti medici agli atti, i

disturbi soggettivi, l'anamnesi somatica, professionale, sociale, le terapie in

corso, gli esiti dell'esame clinico e delle radiografie effettuate in loco e

successivamente in Ticino su indicazione del perito.

La diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa era di sospetto

scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio 3/2012,

patella baja e un totale di sei operazioni tra il 2005 e il 2017 a destra; condropatia

bicompartimentale avanzata nel ginocchio varo e stato dopo tre interventi

precedenti tra il 2005 e il 2018 a sinistra. La diagnosi senza ripercussioni

sulla capacità lavorativa era di lombalgia pseudo-sciatica su entrambi i lati

con bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione neurale; piedi piatti.

L'ortopedico ha riportato le precedenti esperienze lavorative e

l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata, come pure i precedenti

trattamenti e riabilitazioni e ha osservato che il dolore in entrambe le

articolazioni del ginocchio poteva essere compreso sulla base delle indagini

radiologiche, mentre il dolore lombare no. Il reumatologo dr. __________ aveva

già notato una bassa soglia del dolore con provata sensibilità al tatto nel

2011 e nel 2019, che si è manifestata anche durante la valutazione attuale. In

occasione della valutazione del 2019 non è stata eseguita alcuna scintigrafia

dell'articolazione del ginocchio destro e ora il chirurgo ha registrato a

destra il probabile scollamento della componente femorale della protesi totale

del ginocchio, ormai documentato. L'incapacità al 100% di lavorare

nell'attività precedente sembrava al perito un po' esagerata e l'incapacità del

50% a lavorare in un'attività adattata era incomprensibile. I limiti

specificati erano arbitrari e potevano essere determinati con precisione solo

valutando le prestazioni funzionali. Attività fisicamente medio-pesanti in

ambienti freddi e umidi, principalmente in piedi e camminando, in particolare

su scale, scale e piani inclinati, con spesso posizione inginocchiata, non

potevano più essere esercitate alla luce delle diagnosi indicate.

Nell'attività precedente di donna delle pulizie, attività

fisicamente al massimo medio-pesante, viste le diagnosi attuali, la capacità

lavorativa era del 20% dal maggio 2018 (inabilità lavorativa dell'80%). In

precedenza, dal marzo 2018 c'era un'incapacità lavorativa del 100% a causa della

riabilitazione postoperatoria.

Anche in attività adatte, per lo stesso motivo, da marzo ad aprile

2018 c'era un'inabilità lavorativa totale. Da maggio 2018 invece potevano

essere previste al 100% attività fisicamente leggere in ambienti temperati,

principalmente seduta, con la possibilità di stare in piedi occasionalmente,

senza correre e senza posizioni inginocchiate (incapacità lavorativa nulla).

In merito a possibili provvedimenti medici da adottare con effetti

sulla capacità lavorativa, l'ortopedico ha osservato che dopo che il

trattamento del dolore lombare non ha avuto successo e le lamentele non potevano

essere oggettivate nella misura necessaria, non poteva essere avanzata alcuna

ulteriore proposta terapeutica. Se verrà confermato lo scollamento della

componente femorale della protesi totale del ginocchio, il trattamento consisterà

in un solo intervento di revisione. Dopo un trattamento conservativo

infruttuoso del dolore all'articolazione del ginocchio sinistro, non c'erano ulteriori

opzioni di trattamento a breve termine; a medio termine, un impianto di protesi

totale del ginocchio probabilmente non sarebbe stato evitabile.

Nel rispondere ai quesiti posti dall'Ufficio AI, l'esperto ha

indicato che rispetto alla valutazione del 2019 c'era soltanto un sospetto

dello scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio

destro, variazione che è stata determinata in occasione della valutazione

attuale. Questo cambiamento dello stato di salute ha comportato dal marzo 2018

un'inabilità lavorativa del 100% come donna delle pulizie e in attività adatte,

mentre dal maggio 2018 dell'80% rispettivamente dello 0%.

Nella valutazione globale interdisciplinare effettuata oralmente il

18 agosto 2020 fra i quattro specialisti dell'__________, nel rapporto peritale

del 20 agosto 2020 sono state ribadite le due diagnosi con influsso sulla

capacità lavorativa e le conseguenze sulla capacità lavorativa come donna delle

pulizie e in attività adatte con i relativi limiti funzionali.

Nel rispondere ai medesimi quesiti peritali, è stato ribadito che

rispetto al 2019 è insorto il sospetto di scollamento della componente femorale

della protesi totale del ginocchio destro.

Dal profilo internistico non v'erano modifiche da segnalare.

Dal punto di vista psichiatrico lo stato di salute era cambiato

rispetto alla valutazione della psichiatra dr.ssa med. __________ del 10 agosto

2011, al punto che la diagnosi di un disturbo di personalità mista non poteva

essere fatta e doveva essere sollevato solo il sospetto di tratti di

Considerandi

personalità passivo-dipendenti. Nel corso degli anni potrebbe essersi

verificato un miglioramento dei problemi comportamentali con una maggiore

maturazione in una personalità immatura precedentemente descritta e un maggiore

adattamento alle richieste fatte.

Da un punto di vista neurologico non ci sono stati cambiamenti,

poiché non ci sono mai stati deficit neurologici focali.

I predetti cambiamenti ortopedici sono emersi con la valutazione

peritale del 2020, mentre in assenza di rapporti sull'andamento psichiatrico o

psicoterapeutico non era possibile stimare quando si è verificato il

miglioramento nelle anomalie comportamentali.

Dal profilo neurologico non vi sono stati cambiamenti.

Anche sugli effetti di questi cambiamenti sulla capacità

lavorativa i quattro periti hanno confermato i gradi stabiliti dall'ortopedico.

Sulla scorta di queste valutazioni, il 22 settembre 2020 (doc.

216) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha reso il suo

rapporto finale in cui ha riassunto gli esiti delle perizie del dottor __________

del 2013 e del 2019 come pure di quella dell'__________ del 2020, in cui i

periti hanno diagnosticato dei disturbi a livello lombare che però non

trovavano riscontro radiologico, dei dolori al ginocchio destro spiegabili con

sospetto scollamento della protesi del ginocchio nella parte femorale e dei

dolori al ginocchio sinistro su condropatia. Per questi specialisti dal maggio

2018.

l'impedimento come donna delle pulizie era dell'80%, mentre delle attività

adatte erano esigibili al 100%. Inoltre, v'era assenza di patologia neurologica,

di segni per un disturbo somatoforme e di un'inabilità lavorativa dal punto di

vista psichiatrico.

L'SMR ha indicato che lo stato di salute era dunque rimasto

invariato e al riguardo ha osservato che la recente perizia aveva valutato una

piena capacità lavorativa in attività adatta, ma si trattava di una differente

valutazione del medesimo problema; anzi, v'era a quel momento la presenza di un

sospetto per scollamento della protesi.

Le diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa ritenute

erano quindi di sospetto scollamento della protesi parte femorale del ginocchio

destro in stato dopo intervento di protesi totale e di condropatia

bicompartimentale del ginocchio sinistro.

Quali diagnosi senza influsso sono stati ritenuti una lombalgia in

presenza di bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione radicolare e un

sospetto per tratti di personalità accentuati (Z73.1).

I limiti funzionali previsti erano di un carico massimo di 5 kg e

la necessità di alternare la postura al bisogno, non inclusa nella

determinazione del grado di capacità lavorativa. Quali ulteriori risorse

l'assicurata era in grado di mantenere la posizione eretta, seduta o di camminare

su terreni piani per circa mezz'ora, salire o scendere di rado 1-2 rampe di

scale usando il corrimano, non portare pesi superiori ai 5 kg e non lavorare in

posizione inginocchiata o accovacciata.

L'interessata è stata quindi considerata dall'SMR totalmente

inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie da gennaio 2007, mentre in

attività adeguata abile al 50% dal 23 gennaio 2013, da intendere come riduzione

della presenza.

Le osservazioni formulate il 9 novembre 2020 (doc. 221) sulla

perizia pluridisciplinare dall'assicurata portano sull'esame ortopedico e sulla

valutazione psichiatrica effettuati nel giugno 2020.

Se, a dire dell'assicurata, il chirurgo ortopedico non avrebbe

tenuto conto che soffriva pure di importanti disturbi anche al ginocchio sano,

destinato ad essere anch'esso operato (protesi), il perito psichiatra non

avrebbe considerato tutta una serie di difficoltà che l'interessata ha dovuto

affrontare legate sia all'aspetto motorio sia all'importante intervento che ha

portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per quanto concerne il riabituarsi a

una alimentazione corretta sia ancora per quanto riguarda le trasformazioni del

corpo. Pertanto, l'interessata ha chiesto che al perito fosse chiesto se e in

che misura l'impatto degli interventi subiti ha avuto sulla salute psichica e

sulla capacità lavorativa.

Prendendo posizione su queste osservazioni, il 12 novembre 2020

(doc. 222) il dr. med. __________ ha rilevato l'assenza di nuovi elementi

medici e ha ritenuto che "la valutazione

peritale sia stata effettuata in modo completo. Da parte mia non ritengo che le

domande supplementari, poste a posteriori, siano da sottoporre ai periti.".

Il 13 novembre 2020 l'Ufficio AI ha emanato la decisione di non aumento

del grado di invalidità basandosi sulle risultanze della perizia del 2019 del

dottor __________, il quale ha confermato che globalmente la situazione

generale dell'assicurata era rimasta stabile rispetto al 2013.

2.6

Per costante giurisprudenza (STF

9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter

graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è

necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre

un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali

attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante

elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente

esigibili dall'assicurato (DTF 125

V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133

consid. 2 pag. 134; 114 V 310

consid. 3c pag. 314; 105 V 156

consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito

al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,

valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è

che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio

approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha

stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati

riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e

sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che

indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V

161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK

1986.

pag. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (=

SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le

perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate

dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del

24.

agosto 2006 concernente un caso di

assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito

dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha

sviluppato la seguente considerazione:

" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise

émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la

jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de

l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport

médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de

divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de

manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès

lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer

celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical

régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique

pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,

du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur

l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir

de tel. (…)".

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di

opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7

In concreto, le conclusioni

tratte dal Servizio Medico Regionale il 22 settembre 2020, ribadite

implicitamente nelle annotazioni del 12 novembre 2020 dopo avere sottoposto al

dr. med. Erba le osservazioni dell'assicurata

alla perizia pluridisciplinare, danno un quadro chiaro, completo e non

contraddittorio delle condizioni di salute della ricorrente.

In effetti, l'SMR si è basato sul rapporto peritale del 20 agosto

2020.

reso dal __________ dopo che gli specialisti hanno valutato la ricorrente

in ambito internistico, ortopedico, neurologico e psichiatrico.

Tutti e quattro gli esperti hanno personalmente visitato

l'assicurata e ne hanno esaminato lo stato di salute dopo avere considerato i

disturbi soggettivi lamentati dall'interessata e gli esiti della loro

osservazione oggettiva. Il chirurgo ortopedico ha pure effettuato delle

radiografie e disposto ulteriori esami (RMI e scintigrafia ossea) che la

ricorrente ha eseguito in un secondo momento.

Soltanto il perito chirurgo ortopedico ha riscontrato una

patologia tale da influire sulla capacità lavorativa della ricorrente, mentre

gli altri tre hanno rilevato solo delle patologie senza influsso sulla

capacità lavorativa, la più significativa delle quali era un sospetto di

accentuati tratti di personalità passiva-dipendente (ICD-10: Z73.1) evidenziata

dallo psichiatra dr. med. __________.

Ai fini della concessione di una rendita di invalidità,

determinante è qui osservare che né dal profilo internistico, né da quello

ortopedico e neurologico e neppure in ambito psichiatrico è stata accertata dal

maggio 2018 una qualsivoglia incapacità lavorativa della ricorrente in altre

attività adeguate al suo stato di salute, mentre nell'attività abituale di

donna delle pulizie l'incapacità lavorativa era dell'80% a causa dei problemi

alle ginocchia.

2.8

L'insorgente ha criticato che

il perito ortopedico non avrebbe considerato che essa soffre, da tempo, di

importanti disturbi anche al ginocchio sinistro tanto che il dr. med. __________,

chirurgo ortopedico che la segue da anni e che ha effettuato vari interventi

conservativi, oltre che ad avere impiantato la protesi nel ginocchio destro, ha

affermato che era destinato ad essere operato con l'impianto di una protesi.

Tale lamentela va respinta.

In effetti, già solo la diagnosi posta dal dr. med. __________

dimostra che il perito ha tenuto sì conto dei problemi della ricorrente ad

entrambi gli arti inferiori e non soltanto al ginocchio destro. Da un lato,

infatti, il chirurgo ortopedico ha diagnosticato un sospetto scollamento della

protesi parte femorale al ginocchio destro e, dall'altro, un'avanzata

condropatia bicompartimentale al ginocchio sinistro. È quindi evidente

che lo specialista ha considerato le problematiche riscontrate su entrambe

le ginocchia per potere definire la capacità lavorativa dell'assicurata sia

nella precedente attività di ausiliaria di pulizie sia in attività adeguate al

suo stato di salute.

D'altronde, egli ha chiaramente specificato queste problematiche

nel rispondere al terzo quesito posto dall'Ufficio AI:

" Die Arbeitsfähigkeit als Putzfrau, körperlich maximal mittelschwer,

primär stehend und gehend, beträgt aufgrund des Verdachts auf Lockerung der

femoralen Komponente der Knietotalprothese 3/2012, Patella baja und insgesamt

sechsmaliger Operation 2005 bis 2017 rechts sowie fortgeschrittener

bikompartimentaler Chondropathie bei Genu varum und Status nach dreimaliger

Voroperation 2005 bis 2018 seit 5/2018 bei voller Stundenpräsenz 20%

(Arbeitsunfähigkeit 80%)".

Anche nello spiegare come è giunto alle diagnosi indicate il

perito ha precisato che:

" Die

Schmerzen im rechten Kniegelenk und die pathologischen objektiven Befunde

desselben könnten durch die szintigraphisch verdächtige Lockerung der femoralen

Komponente der Knietotalprothese bedingt sein.

Die Schmerzen im linken Kniegelenk und die

pathologischen Untersuchungsbefunde desselben sind Folge der im MRI

nachgewiesenen bikompartimentalen fortgeschrittenen Chondropathie.".

Alla luce di ciò, come pure delle considerazioni che sono seguite

nel suo rapporto peritale, la lamentela della ricorrente rivolta all'operato

del perito ortopedico va respinta. Pertanto, nemmeno è necessario sottoporre

allo specialista il quesito che essa ha posto, avendo egli già implicitamente

risposto allo stesso.

2.9

Per quanto concerne l'aspetto

psichico valutato dal dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia, la ricorrente ha contestato che ha tenuto conto di tutta una

serie di difficoltà che essa ha dovuto affrontare, "legate sia all'aspetto motorio, così come

dell'importante intervento che ha portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per

quanto concerne il riabituarsi ad un'alimentazione corretta, sia per quanto

attiene alle trasformazioni radicali

del corpo. (…) Dicasi ancora che la perita si è confrontata con l'impatto di

tutte le ricostruzioni che la ricorrente ha dovuto mettere in conto e che non

sono ancora terminate (pelle cascante, seno, cosce, viso…). Si deve procedere

con detto complemento, ponendo la domanda a sapere se e in che misura l'impatto

degli interventi di cui sopra ha avuto sulla salute psichica della perizianda e

sulla sua capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute."

(doc. I punto 7).

Dal rapporto peritale psichiatrico risulta chiaramente, al

capitolo sulle precedenti malattie, che nel 2013 l'assicurata ha subito

un'operazione di bypass gastrico e che ha perso 50 kg di peso.

All'esame psichiatrico effettuato il 17 giugno 2020 l'interessata

ha spontaneamente dichiarato che il dolore costante sarebbe un peso. Nondimeno,

questa condizione non aveva portato ad alcun problema psicologico fino a quel

momento.

Nell'anamnesi psichica, al sottocapitolo sulle sofferenze attuali,

la ricorrente ha sostenuto di essere in buona salute mentale. Tuttavia, il dr. __________

l'avrebbe rimproverata per aver simulato il dolore, mentre il curante dr. med. __________

avrebbe comunque confermato i suoi dolori e che lei non simulerebbe.

L'assicurata si sarebbe sentita incompresa e non presa seriamente dal dottor __________

e sarebbe stata derisa dopo un intervento di bypass gastrico nel 2013. Nonostante

questi problemi, si sentirebbe equilibrata nel suo umore, ha voglia, gioia e

spirito di iniziativa. Non sarebbe più irrequieta, non irritabile o eccitabile.

Anche si concentrerebbe bene e non dimenticherebbe le cose. Per contro, sarebbe

un po' premurosa sui suoi sintomi e vorrebbe essere sana. Non sarebbero

subentrate paure e lei non avrebbe paure future o esistenziali, i pensieri

suicidi erano negati. La motivazione e gli interessi sarebbero sufficienti. Non

ci sarebbero disturbi del sonno e si addormenterebbe facilmente e per tutta la

notte. Sarebbe però rapidamente stanca, molto probabilmente a causa dei

farmaci. L'autostima e la fiducia in se stessa sarebbero buone.

Al sottocapitolo sui disturbi attuali e l'evoluzione della

malattia, l'assicurata ha indicato che dopo il ricovero in clinica psichiatrica

nel 1994 a causa di mobbing sul posto di lavoro, poi non sarebbero più insorti

problemi psichici e non sarebbe mai stata irrequieta o irritabile. Inoltre,

essa non era mai stata indipendente o insicura. Pertanto, stati d'animo

depressivi o disturbi d'ansia non si sarebbero mai verificati e ci sarebbero

sempre stati buoni contatti sociali.

Sulla scorta di queste affermazioni, secondo il TCA difficilmente

si possono intravvedere dei problemi psichici derivanti dagli interventi

chirurgici a cui l'assicurata si è sottoposta. Nemmeno la diretta interessata,

infatti, ha segnalato qualcosa al riguardo durante la valutazione peritale, se

non che dopo l'importante perdita di peso dovuta all'intervento di bypass

gastrico si è sentita derisa. Ma dalla descrizione del suo stato d'animo e del

suo stato psichico non risultavano affatto delle conseguenze psichiche negative,

anzi. La voglia di vivere, la gioia e la voglia di essere intraprendente erano

presenti, mentre erano assenti irrequietezza, irritabilità, paura per il futuro

e la sua esistenza.

2.10

In merito alla circostanza che

la perizia psichiatrica in questione è avvenuta in lingua tedesca con

l'intermediario di un traduttore e che ciò avrebbe impedito l'esatta

valutazione della ricorrente, poiché "nell'ambito

di un accertamento psichiatrico, per contro, la lingua, le espressioni

specifiche usate, il linguaggio del corpo e ogni sottigliezza che emerge solo

se ci si esprime nel proprio idioma" (doc. VI),

va osservato quanto segue.

Da un lato, dagli atti risulta chiaramente che

"Die Explorandin

spricht Italienisch und es wird die gesamte Untersuchung von der italienisch

sprechenden Dolmetscherin übersetzt. Damit

bestehen keine Verständigungsschwierigkeiten." (doc. 217 pag.

16).

Nel rapporto peritale, a pagina 2, è inoltre indicato il nome della

traduttrice.

D'altro lato, dalle annotazioni interne dell'Ufficio AI risulta

che il 2 luglio 2020 (doc. 214) l'assicurata si è lamentata che non è stata

contenta del trattamento che le hanno riservato i dr. med. __________ e __________,

riferendo in particolare che il chirurgo ortopedico non ha voluto vedere le sue

radiografie, ma ne ha ordinate delle nuove, insieme a una RMI e a una

scintigrafia da eseguire in Ticino, ciò che essa ha ritenuto inutile.

La ricorrente non ha dunque contestato, in quell'occasione, che il

colloquio con lo psichiatra è avvenuto in lingua tedesca con un traduttore e/o

che essa non è stata compresa dal perito a causa delle difficoltà della lingua.

Il TCA rileva come tale contestazione sia stata sollevata soltanto

pendente causa e quindi neppure con le osservazioni alla perizia pluridisciplinare

del 9 novembre 2020 e men che meno con il ricorso.

Pertanto, come ha osservato l'amministrazione, venire solo

recentemente a contestare questa circostanza viola il principio della buona

fede e, oltre a non essere tutelabile stante il ritardo con cui è avvenuta,

tale critica non va nemmeno accolta nel merito. Infatti, dalla valutazione

effettuata dallo specialista risulta che la questione psichiatrica della

ricorrente è stata indagata nel dettaglio, tanto per quanto concerne gli

aspetti passati quanto per quelli presenti. Pertanto, sono stati considerati

tutti gli elementi che la stessa assicurata ha fornito allo specialista, fra i

quali l'intervento di riduzione di peso. Come visto, all'esperto era quindi noto

questo avvenimento nella vita dell'interessata e, vista la sua specifica

formazione, non si può non ritenere che il dottor __________ non l'abbia

debitamente ed implicitamente soppesata nelle considerazioni che ha espresso sullo

stato di salute della ricorrente e, di riflesso, sulla sua capacità lavorativa.

Da quanto precede discende che la lamentela dell'assicurata va

respinta e la validità del rapporto peritale in ambito psichiatrico deve essere

confermata, avendo lo specialista esaminato nel dettaglio e compiutamente le

condizioni di salute della ricorrente.

Non è pertanto necessario fare esperire una nuova valutazione

specialistica, in lingua italiana, in campo psichiatrico, risultando la perizia

del 17 giugno 2020 già completa, sufficientemente dettagliata e chiara per

definire lo stato psichico della ricorrente.

2.11

Tutto ben considerato, dunque,

non vi sono elementi oggettivi tali per scostarsi dalle considerazioni e dalle

conclusioni che i periti internisti, ortopedici, neurologi e psichiatri hanno

tratto in merito alle condizioni di salute dell'assicurata, che il Servizio

Medico Regionale ha avallato.

Ciò nonostante, proprio perché è stato riscontrato uno stato di

salute invariato rispetto alla precedente valutazione e decisione del 2013, il

dr. med. __________ ha ritenuto che la perizia del __________, che ha giudicato

piena la capacità lavorativa dell'assicurata in attività adatta, era una

differente valutazione del medesimo problema. Anzi, per il Servizio Medico

Regionale a quel momento v'era la presenza di un sospetto per scollamento della

protesi del ginocchio destro.

Pertanto, l'SMR ha concluso ribadendo quanto giudicato dal dr.

med. __________ nel 2019, e meglio che dal 2007 l'assicurata era totalmente

inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie, ma dal 23 gennaio 2013 essa era

abile al 50% in attività adeguate.

In tal senso, quindi, le conclusioni dell'SMR sono più favorevoli

all'assicurata, poiché basandosi sulla perizia reumatologica del 2019 il dr. __________

ha ritenuto stabile la situazione accertata nel 2013 sempre dal dr. med. __________

e quindi ha confermato che sì la capacità lavorativa nell'attività abituale di

ausiliaria di pulizie era nulla, ma che in attività adeguate l'assicurata era

in grado di lavorare al 50%, mentre per i periti dell'__________ la capacità

lavorativa in attività adatte era del 100% dal maggio 2018.

Certo, nella decisione avrebbe dovuto essere inserito il fatto che

l'assicurata è stata sottoposta non solo nel 2019 a una perizia reumatologica,

ma anche a una pluridisciplinare nel 2020, come pure le summenzionate spiegazioni

date dal Servizio Medico Regionale per giustificare la conferma delle

conclusioni del perito reumatologo piuttosto che quelle del chirurgo

ortopedico.

Così stando le cose, la scrivente Corte si allinea alle

conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale e deve pertanto concludere che

i disturbi lamentati dalla ricorrente alle ginocchia non sono tali da

cagionarle un'inabilità lavorativa superiore a quella già accertata e

riconosciuta nel 2013 e che ha dato luogo a un quarto di rendita AI.

Non si fa perciò luogo a un aumento del grado di invalidità e il

ricorso deve di conseguenza essere respinto.

2.12

Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA

e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L'entità delle spese è

determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e

senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile

2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza,

le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico della ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono

poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti