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Raccomandata

Incarto

n.

32.2021.111

FC

Lugano

18 luglio 2022

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 ottobre 2021 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 15 settembre 2021 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nata nel 1968, di formazione

principale naturopata, analista di laboratorio e assistente di sala operatoria,

ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nell’ottobre 2000, adducendo

problemi psichiatrici (attacchi di panico e depressione), in seguito ritirata.

Una nuova domanda di prestazioni presentata il 4 novembre 2002, adducendo uno

stato ansioso depressivo, è stata respinta dall’Ufficio AI mediante decisione

del 30 aprile 2004, con la quale ha considerato l’assicurata pienamente abile

al lavoro svolto al 60% (doc. AI pag. 7 e 47).

Una nuova domanda di prestazioni

è stata presentata il 3 ottobre 2017. Eseguiti i necessari accertamenti medici

ed economici, inclusa una perizia pluridisciplinare del 25 novembre 2020 a cura

del __________, completata da un successivo complemento del 2 settembre 2021,

con decisione del 15 settembre 2021, confermativa di un progetto del 27

novembre 2020, l’Ufficio AI, avendo stabilito un’inabilità lavorativa nella sua

attività lavorativa unicamente nei periodi dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e

dal 23 luglio al 24 ottobre 2019, reputandola altrimenti abile in misura

completa, ha respinto il diritto a prestazioni. Nella decisione

l’amministrazione ha contestualmente osservato, in risposta alle osservazioni

dell’assicurata al progetto di decisione, che non sarebbe comunque dovuta

alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative, di

breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità del

100% dal 19 aprile al 27 giugno 2016 , 50% dal 16 settembre al 27 ottobre

2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre al 5

dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1. gennaio

2017 al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe in

ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa con

una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente

perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).

1.2. Con ricorso al TCA l'assicurata,

rappresentata dall’avv. __________ della RA 1, contesta la decisione,

censurando l’attendibilità della perizia del __________, e sostenendo di essere

inabile in misura completa e chiedendo quindi l’attribuzione di una rendita

intera. In via subordinata postula l’annullamento della decisione e l’esperimento

di una perizia “pluridisciplinare ad opera di periti esterni”. Produce

una certificazione medica già agli atti e documentazione riferita ai test

psicologici. Delle relative motivazioni si dirà, per quanto occorra, nel

merito. Chiede inoltre di essere ammessa all’assistenza giudiziaria con

gratuito patrocinio (doc. I).

1.3. Con

risposta di causa dell’8 novembre 2021 l’Ufficio AI, ritenuto come alla perizia

__________ debba essere conferito pieno valore probante, chiede la reiezione

del ricorso.

1.4. Con

osservazioni del 2 e 9 dicembre 2021, l’assicurata, tramite la sua legale, ha

confermato le proprie argomentazioni, chiesto ulteriori accertamenti medici e

allegato una nuova certificazione medica del 2 dicembre 2021 e un referto

relativo ad un’ecografia all’arto superiore destro del 3 dicembre 2021 (X e

XII).

L’Ufficio

AI, facendo riferimento all’allegato complemento peritale del __________ del 17

febbraio 2022 (comprensivo delle varie prese di posizione dei periti del __________)

e all’Annotazione del SMR, con osservazioni del 18 febbraio 2022 si è

riconfermato nelle sue allegazioni e conclusioni, ribadendo la correttezza di

quanto concluso sulla base della perizia pluridisciplinare (XVIII).

Il

4 marzo 2022 l’assicurata, tramite la sua patrocinatrice, ha fatto pervenire

una certificazione attestante un intervento oftalmologico eseguito il 14

febbraio 2022 (doc. E) e l’8 aprile 2022 ha formulato ulteriori osservazioni,

producendo una certificazione dell’8 aprile 2022 della curante e chiedendo

l’esecuzione di una perizia giudiziaria (XXII). In merito si è espresso

l’Ufficio AI il 4 maggio 2022, ribadendosi nelle proprie conclusioni (XXIV). Con

scritto 19 maggio 2022 la ricorrente, tramite la sua legale, ha nuovamente

sollevato censure in merito alla parzialità dei periti del __________ (XXVI).

Delle

relative ulteriori osservazioni sollevate dalle parti si dirà, ove necessario,

nel merito.

considerato in diritto

2.1. Il

TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente o meno

rifiutato di assegnare all’assicurata una rendita di invalidità.

2.2. Va rilevato che il 1. gennaio 2022,

ossia dopo l’emanazione della decisione impugnata, è entrata in vigore una

(importante) modifica della LAI e dell’OAI che concerne (anche) il diritto alla

rendita (cfr. RU 2021 705).

Occorre tuttavia ricordare che

per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già

insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del

diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore

al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,

pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).

In concreto al ricorso contro la

decisione emanata il 15 settembre 2021– data che, di principio, delimita

temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali – si

applicano le norme sostanziali in vigore fino a quel momento.

Per cui ogni riferimento alle

norme applicabili in concreto, salvo indicazione contraria, va inteso nel

tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre

quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità

di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per

l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,

2007, p. 1411, n. 46).

Per

incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,

derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un

lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività

abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo

d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure

d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata. La nozione d'invalidità di cui

all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1

LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità

al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente

esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in

media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo

anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive

che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Ai

sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da

invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non

fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato

deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può

conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto

guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p.

1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Secondo la

giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.4. Per quanto riguarda in particolare

l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale

delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha

stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I

148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b).

Al riguardo l’Alta Corte ha

inoltre avuto modo di precisare che:

" (…) Tra i

danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni

della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di

buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere

apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in

quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute

mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,

tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere

quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire

l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute

psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno

un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi

se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in

pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino

insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e

sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"

(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

In una sentenza I 384/06 del 4

luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla

salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno

specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di

classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.

pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13

luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007). Nella DTF

130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un

disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di

guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).

Nella STFA I 770/03 del 16

dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato

che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme

richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri

summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a

sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione

per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni

nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o

simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Nel 2015 il Tribunale federale ha

modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in

presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori

somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato

stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione

sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria

strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di

rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i

fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i

fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva

commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro

l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una

terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il

reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura

della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza

delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo

libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.

comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).

Inoltre, in due sentenze del 30

novembre 2017 (STF 8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e

143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata

per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e

di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di

indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò

significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il

precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria

per la concessione di una rendita AI non vale più in

maniera assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14

dicembre 2017). In tali due sentenze il TF è giunto alla conclusione che la descritta

procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è richiesta una

rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche

nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche

possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in

maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è

necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo

giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la

questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione

delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto da tale elemento non

emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata.

È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere

applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in

presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi

probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella

valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi

scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un

procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura

inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la

necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in

genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione

della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale

indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare

una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente

a sfavore della persona toccata.

Secondo

la giurisprudenza precedente del TF riguardante le depressioni da lievi a medio

gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo

se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il

cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale più in maniera

assoluta.

Ora

invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la

persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione

oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La

possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi

fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente

nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia

conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre

2017).

Con

sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie

8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha

ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non

perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel

contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche

caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi

esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione

impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio

2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa giurisprudenza è stata

confermata con la sentenza pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del 14

agosto 2018, consid. 2.6). Del resto, il Tribunale federale ha confermato la

giurisprudenza anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e

3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del

2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).

2.5. Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire

se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,

né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto

(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le perizie affidate dagli organi

dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a

medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le

proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati

concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano

indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM)

dell'AI, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro

d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere

osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e

7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo

dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la

DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF ha

concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione

attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione

invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è

di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid.

2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto

necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione

a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia;

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e

rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e

3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica i cui costi sono posti a carico dell'AI; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e

4.4.2).

Se vi sono dei rapporti medici

contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero

materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto

che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; sul valore probatorio

delle certificazioni dei medici curanti cfr. al consid. 2.9).

Va poi rilevato che, affinché un

esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere

diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:

esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in

particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e

cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta

Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo

questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,

in: SZS/RSAS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve

innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e

pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare

l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere

premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita

d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il

carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con

sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti

medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in

base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi

sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una

rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze

tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei

dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,

le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle

risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino

l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante

un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001 e

32.2019.174 del 13 luglio 2020; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in

DTF 130 V 352; STCA, consid. 2.10).

2.6.

2.6.1. Nelle osservazioni dell'8 aprile e

19 maggio 2022 la ricorrente chiede la ricusa dei periti del __________ e in

particolare delle dr.sse __________ e __________ e, di conseguenza, la non

presa in conto del referto peritale del 25 novembre 2020 e del complemento del

17 febbraio 2022. Una richiesta di ricusa riferita ad un vicecancelliere del

TCA era stata antecedentemente presentata in sede di ricorso (cfr. pag. 3).

Infatti, d’avviso della

ricorrente, tra l’altro, “alla lettura del complemento peritale emerge che

le sofferenze della ricorrente sono state descritte come fake news, e la

ricorrente come una persona che crede alle fake news, cioè in altre parole, stupida.

Ciò che rasenta la diffamazione ed è sicuramente contrario alla deontologia e

non va assolutamente tutelato”. Inoltre a suo avviso le citate specialiste

sarebbero parziali laddove escludono il carattere invalidante della stanchezza

e dell’affaticamento cronico e ridicolizzano il suo vissuto (XXII pag. 3).

2.6.2. Secondo l'art. 43 cpv. 1 LPGA,

l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari

accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni

date oralmente devono essere messe per scritto.

Il

cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e

ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del

caso, l'assicurato deve sottoporvisi. L’art. 44 LPGA dispone che se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai

servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può

ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.

Nella DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha modificato la propria giurisprudenza inerente la disposizione di

perizie amministrative e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica

dell’assicurazione per l’invalidità (SAM) e ha stabilito che tale atto debba

rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una decisione incidentale

impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni, rispettivamente

al Tribunale amministrativo federale. L’Alta Corte ha inoltre definito i

diritti di partecipazione delle parti in caso di disposizione di una perizia

amministrativa, rafforzandoli. In particolare, l’assicurato può fare valere

contro la decisione incidentale mediante la quale viene ordinata una perizia

medica, dei motivi formali di ricusa dei periti, come pure dei motivi

materiali, quali, ad esempio, la censura secondo cui la perizia

rappresenterebbe una “seconda opinione” superflua, contro la forma o

l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle

discipline) oppure contro l’esperto designato (segnatamente per quanto riguarda

la sua competenza professionale) (cfr. anche DTF 138 V 271 consid. 1.1;

sull’impugnabilità di decisioni incidentali riguardanti misure di accertamento,

cfr. DTF 137 V 210 e 138 V 271).

2.6.3. Secondo la

giurisprudenza, la ricusa di un perito giudiziario si esamina alla luce

dell’art. 29 cpv. 1 Cost che garantisce lo svolgimento di un processo equo

(cfr. DTF 125 II 541 consid. 4a). Questa disposizione assicura una protezione

equivalente a quella dell’art. 30 cpv. 1 Cost, trattandosi delle esigenze

d’imparzialità e d’indipendenza richieste dal perito (DTF 127 I 196 consid.

2b).

Conformemente alla giurisprudenza

(ripresa in STFA I 429/04 del 13 aprile 2006, consid. 2.4), per i periti

valgono di principio gli stessi motivi di astensione e di ricusazione previsti

per i giudici (DTF 120 V 364 consid. 3a). Le parti hanno in

effetti il diritto di esigere la ricusa di un perito la cui situazione o il cui

comportamento sono suscettibili di far sorgere dubbi circa la sua imparzialità.

Questa garanzia mira segnatamente a evitare che delle circostanze esterne alla

causa possano influenzare il giudizio a favore oppure a scapito di una delle

parti.

Un perito

dev'essere considerato parziale in presenza di circostanze atte a fare

diffidare della sua imparzialità. La parzialità è uno stato interiore

difficilmente dimostrabile. Per ricusare un perito non è pertanto necessario

provare che egli sia effettivamente parziale. È sufficiente l'esistenza di

elementi che permettano di motivare l'apparente parzialità e il rischio di

prevenzione. Nel valutare l'apparenza di parzialità e l'importanza di tali

circostanze non ci si può tuttavia basare sulle sensazioni o impressioni di una

parte. La sfiducia nel perito deve piuttosto apparire fondata da un profilo

oggettivo (DTF 134 V 20, 125 V 353 seg. consid. 3b/ee, 123 V 176 consid. 3d;

VSI 2001 p. 109 seg. consid. 3b/ee; RAMI 1999 no. U 332 pag. 193 consid. 2a/bb

con riferimenti). Poco importa dunque che certi atteggiamenti di un magistrato

o di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di

parzialità. Decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano anche

oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b).

Considerata la rilevanza che

rivestono i rapporti medici nel diritto delle assicurazioni sociali,

l'imparzialità del perito deve essere valutata con rigore (DTF 123 V 176 consid.

3d, 120 V 364 consid. 3).

Sempre

conformemente alla giurisprudenza (esposta nella citata STFA I 429/04,

consid. 2.5), semplici dissapori tra il giudice, rispettivamente

il perito, e una parte non giustificano una ricusa del magistrato,

rispettivamente del perito, a meno che denotino una riconoscibile prevenzione

(RDAT 1976 pag. 62). Per legittimare una ricusa non basta nemmeno un'antipatia,

ancorché dichiarata, ma occorre un'avversione marcata, grave e profonda

(Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, n.

4.2 all'art. 23 OG). L'avversione non può inoltre risalire troppo in là nel

tempo (Alfred Bühler, Erwartungen des Richters an den Sachverständigen, in: PJA

1999 pag. 570; sui motivi di ricusa cfr. segnatamente le STFA U 220/99

del 26 settembre 2000, U 183/01 dell'8 ottobre 2002 e le STF 8C_1058/2010

del 1. giugno 2011 e 8C_448/2015 del 17 dicembre 2015, pubblicata in SVR 2016

UV Nr. 27, p. 89 s.).

2.6.4. Nella concreta

evenienza, l’Ufficio AI ha conferito regolare mandato peritale, sulla base

dell’art. 44 LPGA, al __________ al fine di chiarire la situazione

valetudinaria della richiedente.

Ora, va

innanzitutto precisato che l’assicurata non ha contestato né la decisione di

eseguire una perizia tramite il __________, né la scelta dei periti, fatta

riserva per l’iniziale – poi superata – opposizione a sottoporsi a consulto

psichiatrico (doc. AI pag. 319). Con scritti 7 agosto e 19 settembre 2019 e 6

marzo 2020 l’amministrazione le ha infatti comunicato che per chiarire il suo

diritto alle prestazioni riteneva necessario sottoporla ad un esame medico

pluridisciplinare (doc. AI pag. 299, 319, 348) e che era stato designato

il __________, indicando il nominativo dei diversi specialisti che l’avrebbero

peritata. Nella medesima occasione sub “Indicazione”, l’amministrazione

ha pure puntualizzato che “Obiezioni fondate contro una/o o più degli

specialisti menzionati possono essere inoltrate per iscritto antro il 20 marzo

2020” (doc. AI pag. 349).

Ora, ricordato avantutto i

principi sviluppati dalla giurisprudenza sul valore probatorio delle perizie

esterne, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della

parità delle armi (cfr. fra le altre la STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008), va

qui osservato che l’assicurata (come visto, preventivamente resa attenta circa

il nome dei periti e segnatamente la necessità di una perizia pluridisciplinare

con accertamento anche psichiatrico a cura del dr. __________) non ha sollevato

obiezione nel termine assegnatole, né ne ha chiesto la ricusa, invocando motivi

formali o materiali, e nemmeno ha domandato di essere esaminata da altri

medici, limitandosi a esprimere la sua contrarietà a doversi

sottoporre a determinati esami invasivi (doc. AI pag. 360).

L’eccezione di ricusa appare quindi

comunque tardiva.

Per quanto riguarda invece alla

presunta parzialità palesata dai periti in sede di esecuzione del mandato

peritale, e, quindi, in sostanza a motivi di ricusa insorti successivamente,

quanto addotto dalla ricorrente non risulta sufficientemente motivato e non

merita comunque condivisione, giacché non adduce alcun valido elemento atto a

giustificare la ricusa dei periti del __________.

In realtà appare manifesto che

l’assicurata contesta essenzialmente i periti del __________ per il fatto di

aver formulato delle conclusioni che non andavano nel senso da lei auspicato e,

quindi, sostanzialmente per ragioni di merito. Ora, tali argomentazioni non

possono motivare una richiesta di ricusa, ma saranno tutt’al più motivo di

esame nel merito. Come anticipato sopra, poco importa che certi atteggiamenti

di un perito possano essere avvertiti dal ricusante come espressioni di

parzialità, ma decisivo è chiarire se tali impressioni soggettive appaiano

anche oggettivamente fondate (DTF 116 Ia 137 consid. 2a e 2b), essendo decisive

unicamente le circostanze constatate oggettivamente, piuttosto

delle impressioni individuali delle parti (DTF 134 I 20 consid. 4.2 e i

riferimenti ivi citati).

L’amministrazione ha in

proposito fatto rilevare, oltre alla sua tardività, che la richiesta di ricusa sarebbe

in ogni modo infondata considerato come la stessa si basi su una non corretta

interpretazione della riflessione delle perite interniste del __________, le

quali non hanno in ogni modo “né effettuato né lasciato trasparire

apprezzamenti sulle qualità personali dell'assicurata che, anzi, è stata

considerata con rilevanti capacità cognitive”.

Ora, effettivamente il fatto di

non aver ritenuto rilevante la documentazione cui ha fatto riferimento la

ricorrente, giacché non in linea con la medicina ufficiale ed accademica, non

può in alcun modo essere interpretato come un motivo per cui si possa

richiamare una presunta parzialità dei periti del __________. Né del resto il

fatto che essi hanno escluso il carattere invalidante della stanchezza e

dell’affaticamento cronico denunciato dalla ricorrente, permette, di per sé, anche

solo di lontanamente ipotizzare un atteggiamento parziale da parte dei periti.

Sia pure osservato che manifestamente a torto la ricorrente sostiene che il __________

abbia in qualche modo “ridicolizzato” il vissuto della ricorrente o che in

altro modo si sia espresso in modo parziale (XXII pag. 3). Contrariamente a

quanto da lei addotto, questo TCA non intravvede in che modo i periti abbiano

tratto “un apprezzamento denigratorio, esasperato” (XXVI pag. 2).

La ricorrente non ha in sostanza fatto

valere alcun motivo o circostanza che permettano anche solo di fornire

l’apparenza della prevenzione da parte dei periti del __________.

Questo Tribunale

ritiene pertanto di potere concludere, in sintonia con la giurisprudenza in

materia secondo la quale, fino a prova (anche se attenuata) del contrario,

l'imparzialità del perito deve essere presunta (STFA I 14/04 del 14 marzo 2006,

consid. 3.2.2; Auer/Malinverni/Hottelier, Droit

constitutionnel suisse, vol. II: Les droits fondamentaux, Berna 2000, pag. 579

cifra marg. 1205), che le argomentazioni generiche

sviluppate dall’assicurata (e dalla sua rappresentante) non giustificano alcuna

apparente prevenzione o rischio di parzialità e deve di conseguenza respingere

l’istanza di ricusa, in quanto manifestamente infondata.

Né peraltro può in concreto

essere accolta la richiesta di ricusa qualora la si volesse interpretare nel

senso che la ricorrente sembra voler chiedere che i periti non dovrebbero

potersi pronunciare ulteriormente, dopo l’esecuzione della perizia, considerato

come in ogni caso la fattispecie e l’esito della perizia e dei quesiti peritali

appaiano “aperti”, non predeterminati, non suscitando quindi l’apparenza

della prevenzione, come previsto dalla giurisprudenza. Ciò è ad esempio

il caso se l’esperto è chiamato a rispondere ad altri quesiti oppure soltanto a

chiarire, spiegare o completare la sua prima perizia (cfr. SVR 2009 IV Nr. 16

p. 41 ss. e riferimenti ivi menzionati).

Infine, per quanto concerne la richiesta

di ricusa riferita ad un vicecancelliere del TCA avanzata in sede di ricorso (cfr.

pag. 3), la stessa può restare inevasa, considerato come il giurista in

questione non è stato in alcun modo coinvolto nell’evasione del fascicolo ricorsuale.

2.7. Nell’ambito dell’evasione della

richiesta di prestazioni del settembre 2017, acquisita la documentazione

dell’assicuratore malattia e infortuni e valutati i certificati dei curanti,

sulla base dell’indicazione dei medici del SMR dr. __________ (psichiatra) e

dr. __________ (medico del lavoro), l’UAI ha predisposto l’esecuzione di una

perizia pluridisciplinare a cura del __________. Quest’ultimo, con referto 25 novembre

2020, dopo aver fatto capo a consultazioni specialistiche di natura

internistica (dr.ssa __________), psichiatrica (dr. __________), immunologica

(dr.ssa __________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________)

e endocrinologica (dr. __________), e effettuati i necessari accertamenti

presso il citato centro d’accertamento, sull’arco di diversi giorni dall’11

maggio al 9 giugno 2020, ha posto le diagnosi, senza influsso sulla capacità

lavorativa, dal punto di vista internistico di “Sindrome della stanchezza

cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro. Dolori

muscoloscheletrici a carattere diffuso, in relazione con reumatismo delle parti

molli. Nota pregressa rinocongiuntivite allergica. Nota pregressa asma

bronchiale allergica, controllata. Infetto urinario transitorio”. Dal punto

di vista delle altre specialità, esclusa l’esistenza di affezioni con influsso

sulla capacità lavorativa, sono state poste le diagnosi, tutte senza

ripercussioni sulla capacità lavorativa, di:

"

(…)

B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità

lavorativa

Stanchezza cronica, non spiegata da patologia primaria

neurologica, immunologica o internistica.

"Gender dysphoria FtM" (= female to male), in

trattamento ormonale con Testosterone.

Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS).

Dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con un

reumatismo delle parti molli.

Sindrome pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché

alterazioni degenerative in particolar modo con una discopatia a livello

cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia discale a livello Th11-Th12 nonché alterazioni

degenerative in stato dopo morbo di Scheuermann daTh8 aTh10.

Leggera periartropatia della spalla ds. nell'ambito di una

lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare.

Dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo

frattura malleolare laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare

nel 2014.

Gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco

mediale al ginocchio ds.

Sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con

disturbi esternalizzanti e tratti narcisistici.

Note pregresse rinocongiuntivite allergica e asma bronchiale

allergica controllata.

Verosimile foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica

xerotica.” (doc. AI pag. 451)

Dopo

aver proceduto ad un’esaustiva valutazione particolare e globale, i periti non hanno

ritenuto invalidante alcuna delle succitate affezioni, e hanno concluso che i

disturbi accusati non erano di entità tale da provocare delle limitazioni

significative dal punto di vista funzionale, ritenendo quindi l’assicurata

abile in misura completa sia nell’attività svolta che in ogni altra attività

adatta, fatta eccezione per periodi, della durata ciascuno di tre mesi,

successivi agli infortuni del 14 agosto 2018 (frattura del processo trasverso

di L5 a sin.) e del 23 luglio 2019 (lacerazione dell'articolazione

acromioclavicolare). Non vi erano consigli terapeutici da dispensare dal punto

di vista delle diverse specialità, ma dal punto di vista allergologo la perita

dr.ssa __________, ritenuto come la stanchezza diurna potesse essere correlata

ad una rinite cronica, consigliava un’adeguata terapia, descritta nel

dettaglio, così come una cura di detersione della cute. La dr.ssa __________ ha

infine comunque concluso che non vi era “nessun indizio per una malattia

sistemica, presenza di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo

delle parti molli senza comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia

con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale" (doc. AI pag. 453).

Nel

rapporto SMR del 27 novembre 2020 il dr. __________ ha condiviso integralmente

le conclusioni del __________ (doc. AI pag. 600), per cui con progetto di

decisione del 27 novembre 2020 l’amministrazione ha proposto il rifiuto della

domanda di prestazioni (doc. AI pag. 597).

L’assicurata

ha presentato le sue osservazioni, allegando dei documenti, fra i quali un

attestato generico di inabilità lavorativa reso dal dr. __________, generalista

curante (doc. AI pag. 114 seg.). La presa di posizione, con gli allegati, sono

stati sottoposti al __________, il quale, con complemento peritale del 2

settembre 2021, ha integralmente confermato la perizia del 25 novembre 2020, esponendo,

tra l’altro, quanto segue:

" (…) Ora, condurre

un quad o una moto pesante, come quella che peraltro l'A. affermava di condurre

e con cui è giunta al __________, certamente non sono compatibili con grosse limitazioni

a livello della funzionalità delle mani. Nella lettera del 30.11.2016 l'A,

stessa (vedi atti) scrive all'__________, non descrivendo problemi a livello

della mano, ma riferendo esauribilità, degenerazioni dell'apparato locomotorio.

L'A. in questa lettera ribadisce di essersi sempre molto impegnata nello sport,

di essere stata licenziata a più riprese, di essere considerata "troppo

vecchia". Tutte queste motivazioni non possono essere una giustificazione

valida per riconoscere un'incapacità lavorativa in ambito Al. Il 6.12.2016 la

Dr.ssa med. __________ affermava, che l'A. non poteva sovraccaricare le mani e riportava

le diagnosi già note. Per quanto concerne __________, essa ha riconosciuto l'incapacità

lavorativa del 50% dal 29.10 al 18.11.201;6 e dal 5.12.2016, ma atti medici ad

essa correlata non ve ne sono, come detto la MRI delle mani non è conclusiva e

non è sicuramente attribuibile a un infortunio, non abbiamo una visita medica a

questo riguardo, se non un certificato medico della curante. Il 23.12.2016 vi è

una densitometria ossea con osteopatia, senza la necessità a un'indicazione per

farmacoterapia o d’incapacità lavorativa del 100% riconosciuta da __________ e __________

a partire dal 5.12.2016 non è a nostro avvisò giustificata. L'11.1.2017 la Dr.ssa

med. __________, fisiatra curante, pone incapacità lavorativa al 50% per le

stesse diagnosi, che aveva già posto il 15.9.2016, aggiungendo recente trauma

alle mani con tendinopatia dell'adduttore del pollice ds. e per questo

giustificava un'incapacità lavorativa al 50%, ottimizzando le capacità

lavorative in mezza giornata. Il 30.1.2017 la valutazione della Dr.ssa med. __________

veniva sconfessata dal Dr. med. __________, che riteneva di non dover modificare

la sua valutazione peritale del 16.11.2016, attestava un'incapacità lavorativa

dello 0% in attività lavorativa adatta, attività confacente rispettosa delle limitazioni

stabilite. Valutava una capacità lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto

di aiuto di sala operatoria, ritenendo però l'A. abile in forma normale, 100%

per rendimento e presenza per attività confacenti, II Dr. med __________

prendeva posizione dopo aver preso visione dei documenti medici successivi alla

sua valutazione di novembre 2016. __________ ha quindi chiuso l'infortunio a

fine dicembre 2016, mentre l'__________ ha chiuso l’incapacità lavorativa a

partire dall'1.3.2017. A nostro avviso, quindi, queste percentuali di inabilità

lavorativa non sono completamente giustificate per mancanza di atti medici. Si

può riconoscere, a nostro avviso, un'incapacità lavorativa del 100% dal 27.10

al 18.11.2016 per l'evento, infortunistico acuto, malgrado anche in questo

caso, la scarsezza di dati in tal senso. Sulla base dei riscontri successivi, senza

lesioni oggettivate, riteniamo, che quanto da noi stabilito debba essere

considerato ampiamente motivato e giustificato (…)”. (doc. AI pag. 669 seg.)

Tali conclusioni sono state

confermate integralmente il 14 settembre 2021 dal SMR, per il quale “In modo

esaustivo, i periti dimostrano che i periodi d'inabilità lavorativa precedenti

il 14.08.2018 non sono giustificati da fatti medici oggettivi tranne: IL 100%

in ogni attività dal 27.10 al 18.11.2016 per evento infortunistico acuto,

malgrado anche in questo caso, i dati in tal senso siano scarsi. Per quanto

concerne le altre osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni

della perizia pluridisciplinare rispettivamente la presa di posizione SMR”

(doc. AI pag. 690). Di conseguenza, mediante decisione 15 settembre 2021,

l’Ufficio AI ha statuito:

" (…)

Decidiamo pertanto:

Non essendo assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità

lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una

conseguente perdita di guadagno, presupposto indispensabile ai sensi dell'art.

28 cpv. 1 lett. b LAI, il diritto ad una rendita d'invalidità non esiste. In

assenza di un grado d'invalidità, e potendo riprendere in misura completa la

sua abituale attività lavorativa, non esistono neppure i presupposti per

attuare dei provvedimenti d'integrazione professionale.

Esito degli accertamenti:

Dalla documentazione medica raccolta in fase d'istruttoria abbiamo

potuto appurare che la signora RI 1 ha presentato i seguenti periodi

d'inabilità lavorativa nella sua abituale attività:

100% dal 14.08.2018

0% dal 15.11.2018

100% dal 23.07.2019

0% dal 24.10.2019

Sempre a decorrere dal 24 ottobre 2019 è stata reputata abile per

lo svolgimento della sua abituale attività lavorativa.

Osservazioni al progetto:

Abbiamo preso atto degli/delle scritti/e-mail inoltrati/e dalla

signora RI 1 in data 18 dicembre 2020, 05 gennaio 2021, 14 gennaio 2021, 29

gennaio 2021 e di tutta la documentazione allegata. Quanto sopra è stato

sottoposto all'attenzione del Servizio Medico Regionale (SMR) per presa di

posizione. Si è quindi provveduto a richiedere un complemento al rapporto

peritale datato 25 novembre 2020. Riceviamo risposta da parte del __________

tramite scritto del 02 settembre 2021. In ragione di quanto sopra e della

risposta da parte del __________, I'SMR comunica che per quello che concerne le

osservazioni presentate, esse non confutano in alcun modo le conclusioni della

perizia pluridisciplinare e rispettivamente delle passate prese di posizione

dell'SMR stesso. Ad ulteriore complemento del progetto del 27 novembre 2020,

comunichiamo che anche tenuto delle inabilità giustificata dagli assicuratori __________

e __________ vi sarebbe stata una modifica di quanto sopra.

100% dal 19.04.2016

0% dal 27.06.2016 (interruzione anno d’attesa)*

50% dal 16.09.2016

100% dal 27.10.2016

50% dal 19.11.2016

100% dal 05.12.2016

50% dal 01.01.2017

0% dal 01.03.2017 (interruzione anno d'attesa)*

* Vi è interruzione notevole dell'incapacità al lavoro, secondo

l'articolo 28 capoverso 1 lettera b LAI, allorché rassicurato è stato

interamente atto al lavoro durante almeno 30 giorni consecutivi (art. 29ter,

OAI)

Non sarebbe in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno

d'incapacità lavorativa con una media almeno del 40% senza notevoli

interruzioni e con una conseguente perdita di guadagno. In ragione di quanto

sopra il summenzionato progetto di decisone viene confermato.” (doc. AI pag.

692)

La ricorrente insorge in questa

sede ritenendo che la sua situazione valetudinaria non sia stata adeguatamente valutata,

sulla base anche di nuova documentazione medica, sulla quale si è nuovamente

espresso il __________. Delle rispettive allegazioni si dirà, nella misura del

necessario, di seguito (cfr. consid. 2.8).

2.8. Dopo attento esame della

documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato

di salute dell’interessata sia stato accuratamente vagliato prima

dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la

perizia del __________ del 25 novembre 2020, nella quale i periti si sono

espressi su tutte le patologie lamentate, hanno esaminato accuratamente tutta

la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità

lavorativa sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate, ed

è quindi da considerare dettagliata, approfondita e rispecchiante i parametri

giurisprudenziali di cui ai consid. 2.4 e 2.5. Questo per i motivi che seguono.

2.8.1. Come

anticipato al consid. 2.7, l’amministrazione, al fine di chiarire la situazione

dell’assicurata, portatrice di diverse affezioni, soprattutto di natura

ortopedica, alla schiena, alla spalla e al menisco e vittima di diversi

infortuni, dopo aver valutato la documentazione medica prodotta e acquisita

dall’assicuratore infortuni, sentito il medico SMR, ha ritenuto opportuno

ordinare l’esecuzione di una perizia multidisciplinare affidata al __________.

Nel rapporto peritale del 25 novembre 2020 risulta che i periti hanno considerato

tutta la documentazione medica agli atti, incluse approfondite indagini

cliniche e radiologiche, e hanno precisato le ragioni per le quali al momento

della perizia l’assicurata andava considerata abile nella misura completa sia

nella sua attività abituale che in ogni altra attività leggera adeguata. Tale conclusione

va condivisa.

In effetti, i periti del __________

hanno dapprima ricordato che l’assicurata, nata nel 1968, di professione

addetta di sala operatoria e laboratorista, già titolare di uno studio di

massaggi, e molto attiva sportivamente, in seguito in disoccupazione e quindi attiva

in diversi altri lavori (come ad esempio operaia, laboratorista, impiegata di

call-center, bagnina, istruttrice canoista), aveva iniziato ad avere periodi di

inabilità lavorativa dal 1999 (una prima domanda di prestazioni AI era stata presentata

e poi ritirata nel settembre 2001 e una seconda nel novembre 2002). Dal 2017, terminate

le prestazioni di disoccupazione, è rimasta a carico della Pubblica Assistenza.

Attualmente l’interessata lamentava

soprattutto dolori alla colonna dorsale, in regione infrascapolare, con anche

crampi e dolori alle braccia bilateralmente, dolori in regione lombare

continui, che si esacerbavano al mattino o dopo sforzi. Descriveva facile

esauribilità, stanchezza cronica, ripresa lunga dopo sport o attività fisica, a

suo avviso da ricondurre al livello di ATP intracellulare diminuito, con la

precisazione che tale sintomatologia era migliorata dopo iniezioni di

testosterone.

Il __________ ha descritto

dettagliatamente l'anamnesi patologica, riepilogato gli infortuni patiti nel gennaio

2014 (caduta in moto), nel 2016 (caduta dal quad), nell'agosto 2018 (caduta

dalla canoa) e ricordato come nel giugno 2016 si fosse sottoposta ad un intervento

per la rimozione di tessuto cicatriziale e fibroso sottocutaneo in regione

toracica. Ha quindi rielencato nel dettaglio le varie affezioni lamentate e

attestate dai curanti, la documentazione agli atti, segnatamente la perizia dell’11

luglio 2016 della dr.ssa __________, psichiatra, per conto dell'__________ (che

escludeva patologie con influsso sulla capacità lavorativa; doc. AI pag. 323) e

quella del dr. __________ del 30 gennaio 2017 (attestante un'incapacità

lavorativa del 50% per l'ultimo lavoro svolto come aiuto sala e una capacità completa

per attività confacenti; doc. AI pag. 333).

Durante il soggiorno dell'A.

presso il __________, l’assicurata è stata sottoposta alle seguenti valutazioni

specialistiche.

Innanzitutto sul piano internistico

è stata valutata dalla dr.ssa __________, internista, la quale, effettuato

un esame clinico ed esaminati accuratamente gli atti e gli esami strumentali, di

laboratorio, cardiologici e radiologici, ha escluso la presenza di affezioni

internistiche con effetto sulla capacità lavorativa e posto le diagnosi, senza

influsso sulla capacità lavorativa, di “sindrome della stanchezza

cronica, senza elementi biologici, di laboratorio o altro, dolori

muscoloscheletrici a carattere diffuso in relazione con reumatismo delle parti

molli, nota pregressa rinocongiuntivite allergica, nota pregressa asma

bronchiale allergica, controllata, infetto urinario transitorio”.

Dopo aver descritto nel dettaglio

la sintesi della storia personale, professionale e sanitaria dell’assicurata,

con descrizione della situazione clinica, la perita ha concluso affermando di

ritenere che “i disturbi dell'A. siano amplificati da parte dell'A., come

evidenziato al SIMS valore di 17 (cut-off < 14) ed anche nel corso del suo

percorso lavorativo e valetudinario. Infatti, i sintomi soggettivi lamentati

dall'A. non trovano correlato oggettivo dal punto di vista clinico. La

sintomatologia soggettiva descritta di facile esauribilità e di dolori diffusi non

si spiegano con cause organiche oggettivabili. Vi sono discrepanze tra la

descrizione della sintomatologia particolarmente invalidante, la stanchezza

cronica e referti clinici blandi, così come anche le attività, che ha svolto

nel corso di tutti gli anni, in particolare sport fisicamente anche molto

impegnativi e le richieste fin dagli inizi anni 2000 di rendita At. L'A.

inoltre presenta una muscolatura ben sviluppata, pratica regolarmente sport aerobici

come nuoto e canoa, conduce quotidianamente una motocicletta di 650 di cilindrata

ed utilizza per altro testosterone per via sistemica”. Ha pure rilevato di

non aver evidenziato, durante il colloquio, disturbi della concentrazione e

della memoria.

Ha quindi concluso escludendo

ogni limitazione, di presenza o rendimento, per ogni attività lavorativa, fatta

eccezione per i periodi di degenza ospedaliera, affermando che l’assicurata aveva

le risorse e le capacità da mettere in campo, i problemi essendo da ascrivere

ad una sua difficoltà a vedersi ancora nel processo lavorativo

Per quanto riguarda la

valutazione neurologica, la stessa è stata affidata al dr. __________,

il quale, nel rapporto al __________ del 10 giugno 2020, ha sottolineato come

l’assicurata mettesse in primo piano un'importante stanchezza, da lei

riconducibile ad un calo di 1/8 di ATP cellulare, oltre che alle varie allergie,

e dolori articolari. Lo specialista ha descritto l'esame neurologico nei

dettagli, escludendo diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa. Senza influenza

sulla capacità lavorativa erano presenti stanchezza cronica e dolori

articolari, tuttavia non spiegabili da patologia primaria neurologica. Ha sottolineato

che l'esame neurologico era normale, senza reperti che potessero far sospettare

patologie neurologiche sottogiacenti. In conclusione dunque ha ritenuto

l’assicurata pienamente abile al lavoro, in ogni attività, sottolineando come i

sintomi descritti dall’interessata non trovassero alcun correlato organico.

A

tale approfondita e dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun

aspetto di rilievo e valutato tutti i reperti agli atti, sulla base di

un’accurata visita clinica e gli esami del caso, questo Tribunale non ha motivo

di non aderire.

Dal punto di vista psichiatrico,

l’assicurata è stata peritata dal dr. __________, il quale, effettuate due

valutazioni cliniche, dopo aver descritto l’anamnesi, la giornata tipo

dell’assicurata, la terapia assunta e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico

e gli atti, includenti gli esami psicologici effettuati dallo psicologo __________

(SIMS e MMPI), nonché l'esame clinico secondo AMDP System, nel suo rapporto del

27 maggio 2020 ha concluso non evidenziando alcun elemento patologico. Quale

diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa ha posto quella di sindrome

da disadattamento (ICD-10 F43.2) in personalità con disturbi esternalizzanti e

tratti narcisistici. Ha quindi esposto che l’assicurata, con antecedenti di

cure psichiatriche ambulatoriali e stazionarie a partire dagli anni 1999, con

periodi depressivi alternati a altri relativamente asintomatici, era stata “piuttosto

esposta a manifestazioni ansiose e neurodistoniche, con attacchi di panico

mentre più recentemente, a fronte di un pressoché azzeramento della

sintomatologia psichica, specie a livello professionale e sulla scorta di una

tendenza alla esternalizzazione, ha piuttosto mostrato dei problemi di

adattamento sociale con in particolare una certa difficoltà nella gestione dei

rapporti con i colleghi di lavoro”. Quest'ultimo aspetto era divenuto più

evidente dal momento del suo rientro in Ticino dalla __________. In ogni modo

lo specialista ha sottolineato come fin dall'adolescenza l'assicurata si fosse

“distinta per la forte spinta conoscitiva, che naturalmente la portava ad

investire le sue energie nel perseguire i suoi interessi e nel voler espandere

Fatti

i suoi campi di attività. In questo momento la tendenza esternalizzante dell'A.

è associata ad una certa percezione di un ambiente che pur non risultandole

palesemente ostile non le appare neppure benevolo nei suoi confronti o

perlomeno cosi in grado di assorbire senza qualche possibile urto le istanze di

una personalità emotiva che, pur senza cadere nel patologico, per affermarsi

ricorre normalmente a modalità dirette e quasi aggressive di interazione”.

Secondo il dr. __________ l’assicurata era pertanto pienamente abile al lavoro.

Anche a tale valutazione, tratta

sulla base di un approfondito esame clinico, che non ha tralasciato alcun

elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. Il dr. __________, infatti,

chiamato a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo averla

visitata, eseguiti gli esami più appropriati e studiata la documentazione agli

atti, ha descritto nei particolari l’anamnesi e l’esame psichico ed ha risposto

alle questioni poste dall’AI, che tengono conto degli indicatori standard posti

dal Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata

in DTF 141 V 281 ed estesa con una sentenza del 30 novembre 2017 a tutte le

malattie psichiche (cfr. DTF 143 V 409).

Va pure osservato che in

occasione del Consulto peritale psichiatrico, sono stati debitamente scissi i

fattori psicosociali estranei all'invalidità (p.es. le difficoltà economiche

derivate dall'essere al beneficio del sostegno sociale e il contesto ticinese -

rispetto quello tedesco - meno idoneo allo stile di vita dell'assicurata; cfr.

il pt. 7.1 del consulto peritale del dr. __________; cfr. in merito STF 8C_168/2021),

rispettivamente sia la parte di aggravamento dello stato di salute che i tratti

di personalità dell'assicurata (qualificati come esternalizzanti e

narcisistici), giungendo ad una conclusione chiara e motivata per la quale

l’assicurata presentava integre le proprie rilevanti capacità intellettive e

psichiche e, grazie alla resistenza allo stress/spirito di adattamento nella

norma (rappresentanti delle ulteriori risorse) poteva intraprendere un percorso

di auto-reintegrazione (cfr. il pt. E, pag.74, della perizia).

Per quanto riguarda la

valutazione reumatologica, la stessa è stata affidata al dr. __________,

il quale nel rapporto del 3 giugno 2020 ha dapprima elencato nel dettaglio la

sintomatologia elencata dall’assicurata, ha quindi descritto l'esame

reumatologico, compresi gli esami di laboratorio e radiologici. In conclusione

non ha posto alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ma

“soltanto”, la presenza delle diagnosi, non invalidanti, di “dolori muscoloscheletrici

a carattere diffuso in relazione con un reumatismo delle parti molli; sindrome

pan-vertebrale su leggere alterazioni statiche, nonché alterazioni degenerative

in particolar modo con una discopatia a livello cervicale C5-C6 e C6-C7, ernia

discale a livello Th11-Th12, nonché alterazioni degenerative in stato dopo

morbo di Scheuermann da Th8 a Th10; leggera periartropatia della spalla ds.

nell'ambito di una lacerazione parziale e lieve diastasi acromio-clavicolare;

dolori alle caviglie in particolar modo a ds. in stato dopo frattura malleolare

laterale della caviglia ds., nonché lesione del legamento fibulo-talare nel

2014: gonalgia bilaterale e stato dopo lesione meniscale al menisco mediale al

ginocchio ds.”. Ha quindi escluso la presenza di una malattia sistemica,

precisando che l’assicurata “presenta alcuni tender points per la diagnosi

di un reumatismo delle parti molli, senza comunque un quadro completo per la

diagnosi di fibromialgia, con presenza di alcune indicazioni di tipo funzionale”.

Dopo aver indicato che era

presente una sindrome pan-vertebrale e toracale, senza tuttavia compressioni o

irritazioni radicolari o deficit sensitivo o motorici, ha descritto reperti

clinici molto blandi, in presenza di una buona muscolatura, soprattutto alle

braccia ed alle estremità inferiori, osservando come anche le problematiche

post-infortunistiche avessero avuto un'evoluzione buona nel tempo. Con

riferimento ai disturbi muscoloscheletrici, alla stanchezza cronica e all'affaticamento

rapido – disturbi ripetutamente lamentati dall’assicurata –, ha fatto notare

come il trattamento si fosse tuttavia limitato ad un ambito della medicina

complementare e cinese, con blandi antidolorifici.

Vi erano inoltre delle

discrepanze fra la descrizione della sintomatologia (particolarmente

invalidante) e i reperti clinici piuttosto blandi e una muscolatura degli arti superiori

e inferiori ben sviluppata. Era a suo avviso “difficilmente spiegabile” che

l’assicurata, malgrado l’addotta carenza di energie e i dolori diffusi, svolgesse

regolarmente attività fisiche impegnative come condurre una motocicletta

potente e praticare nuoto e canottaggio. Il perito ha quindi escluso che i

disturbi accusati fossero di entità tale da provocare delle limitazioni

significative dal punto di vista funzionale, discostandosi in tal modo dalla

valutazione del dr. __________ del novembre 2016, che aveva rilevato delle

limitazioni funzionali in relazione a delle alterazioni strutturali. Ha quindi

valutato una piena capacità lavorativa nelle attività svolte ed in attività

adatte, al più tardi a 3 mesi dopo l'infortunio avvenuto alla spalla destra nel

2019, rilevando pure che vi erano quali fattori di stress, la sintomatologia

dolorosa diffusa, e la stanchezza cronica e l'affaticamento rapido e i cali

energetici. Trattavasi in ogni modo di fattori non spiegabili nell'ambito di

malattia reumatiche o degenerative alla colonna vertebrale o in relazione con

gli eventi post-infortunistici.

Anche a tale approfondita e

dettagliata valutazione, che non ha trascurato alcun aspetto di rilievo e

valutato tutti i reperti agli atti, illustrando chiaramente le ragioni per cui

non potevano essere riconosciute delle limitazioni della capacità lavorativa, va

prestata adesione.

L'assicurata è pure stata oggetto

di un’accurata valutazione endocrinologica, affidata al dr. __________, endocrinologo, il quale ha

fatto notare che la "gender dysphoria" era sempre stata

presente nell'assicurata che già nell'infanzia si era sentita maschio. Sofferente

di ovaie policistiche, a seguito di una mastopatia fibrotica, si era quindi sottoposta

a una mastectomia totale bilaterale nel 1996. Dal 2015 assumeva del testosterone,

nella convinzione che esso rallentasse l'invecchiamento ed il deperimento del

suo fisico. Lo specialista non ha quindi posto alcuna diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa, ma “unicamente”, senza influenza sulla capacità

lavorativa, quella di “Gender dysphoria FtM" (= female to male), in trattamento

ormonale con Testosterone. Sindrome anamnestica delle ovaie policistiche (PCOS)”,

precisando che la terapia ormonale attuale assunta corrispondesse alle linee

guida attuali e non era tale da causare riduzione della capacità lavorativa. In

conclusione ha sottolineato che la sintomatologia descritta, segnatamente la facile

esauribilità e i dolori, non era spiegabile né con una patologia ormonale né

con la terapia ormonale attuale, e ha concluso per una piena abilità lavorativa

in ogni attività.

Anche

tale esaustiva valutazione merita adesione completa.

Per

quanto riguarda infine la problematica immunologica, l'assicurata è stata

valutata dalla specialista dr.ssa __________, la quale ha descritto l’assicurata

come perspicace, competente, puntigliosa ed interattiva a riguardo delle sue

problematiche, senza segni di dolore e di stanchezza, né difficoltà mnemoniche,

o di concentrazione. Ha escluso diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa,

individuando “unicamente” quelle, non invalidanti, di “stanchezza cronica di

natura non immunologica; dolori muscolari scheletrici a carattere diffuso in relazione

con reumatismo delle parti molli; nota pregressa rinocongiuntivite allergica,

nota pregressa asma bronchiale allergica controllata; verosimile

foto-invecchiamento cutaneo al volto, cute atopica xerotica”. Ha pure

sottolineato che non vi era indizio clinico o di laboratorio per malattie

autoimmuni sistemiche, né per celiachia.

Riguardo

alla diagnosi di mitocondropatia, citata dai curanti, riferendosi alla

perizia della dr.ssa __________, il __________ ha indicato:

" A riguardo

della mitocondropatia, la nostra specialista consulente Dr.ssa med. __________

rileva che gli esami riguardanti il metabolismo ossidativocellulare

mitocondriale effettuati presso il laboratorio Dr __________, isolatamente non

rientrano nei criteri classificativi internazionali della sindrome da

stanchezza cronica CFS. I più comuni criteri sonò stati redatti dal gruppo di esperti,

che la nostra consulente cita nei dettagli. Fa notare come, fatta eccezione per

i test necessari all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono

tutt'oggi test diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un

protocollo di ricerca. Ricorda che questi test sono eseguiti a scopo di ricerca

e non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. Nella

pratica clinica, non sono raccomandati altri test aggiuntivi di laboratorio o

di neuroimaging per la diagnosi della CFS. La nostra consulente fa notare come

il sintomo di stanchezza è quindi di difficoltoso inquadramento clinico, sia per

la soggettività dell'espressione sintomatologica, in quanto sintomo

prevalentemente descrittivo e collegato al sistema auto-referenziante dell'individuo,

che ne è affetto, sia per l'assenza di marcatore biologici o indagini

strumentali ed esami clinici, che permettono di quantificarla. La nostra

consulente differenzia la fatica periferica da quella centrale. Ricorda che la

sindrome di CFS è comunque una diagnosi di esclusione. Segnala come restino

numerose incertezze, aree grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti

per questa sindrome particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un

inquadramento rigido, che non ha quindi il rigore metodologico formale di una

linea guida "classica" e la consueta automaticità tra livelli di

evidenzia e grading delle raccomandazioni. Nella fattispecie dell'A., i dolori

muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender points positivi e indicazioni

funzionali, la portano a concordare con la diagnosi reumatologica di reumatismo

delle parti molli o fibromialgia, che non ha ripercussione sulla capacità lavorativa.

Sia la stanchezza cronica, che la fibromialgia e reumatismo delle partì molli condividono

sintomi soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici

diagnostici.” (doc. AI pag. 448)

La specialista, analogamente al

dr. __________, ha ricordato che i disturbi muscoloscheletrici, la stanchezza

cronica, l'affaticamento rapido ed i disturbi di concentrazione erano comunque

trattati prevalentemente in ambito di medicina complementare e cinese. Quanto

alla terapia concomitante con testosterone, per cambio di genere, ne ha

riassunto gli effetti (segnatamente sulla memoria, sull’umore, sull’energia, guadagno

di massa muscolare e di forza, resistenza dei legamenti e nei tendini,

remineralizzazione ossea e consolidamento di fratture ossee), ritenendo che nel

caso specifico la prognosi fosse favorevole, “perché una vita attiva sia fisicamente

che intellettualmente si addice al curriculum studiorum, personale e lavorativo

dell'A. e quindi rappresenta il miglior antidoto all'isolamento, che acuirebbe

la percezione soggettiva del dolore creando un circolo vizioso di difficile

interruzione”. A riguardo della coerenza, secondo la specialista, la

sintomatologia soggettiva descritta (con facile esauribilità e dolori diffusi)

non si spiegava con cause immunologiche sistemiche e nemmeno sulla base di esami

di laboratorio non riconosciuti dalle linee guida internazionali. Ha quindi sottolineato

che vi erano “discrepanze fra la descrizione della sintomatologia

particolarmente invalidante, di cui l'A. soffre, che mette in relazione con una

stanchezza cronica ed i reperti clinici attuali piuttosto blandi, compresa una muscolatura

alle estremità superiori e inferiori ben sviluppata; quest'ultima è sicuramente

il risultato della sua corretta abitudine a praticare regolarmente sport

aerobici, come il nuoto e la canoa (ed a condurre quotidianamente una

motocicletta di 650 ec), ma anche al concomitante utilizzo per altra

indicazione di Testosterone per via sistemica”. Ha quindi ribadito di non

aver potuto evidenziare disturbi di concentrazione e di memoria. A suo avviso la

stanchezza diurna poteva essere correlabile al trattamento della rinite cronica

con antistaminico, di cui consigliava la sostituzione con altro medicamento. Ha

escluso la presenza di una malattia sistemica: in effetti malgrado l’esistenza

di alcuni tender points per la diagnosi di un reumatismo delle parti molli, non

vi era comunque un quadro completo per la diagnosi di una fibromialgia. A suo

avviso pertanto l’assicurata era da considerare totalmente abile al lavoro

(doc. AI pag. 450).

Anche

tale valutazione, approfondita e dettagliata, che non trascura alcun elemento

rilevante, appare condivisibile.

Alla

luce di tali dettagliati consulti specialistici, il __________ ha, come

anticipato, escluso la presenza di diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa e posto le diagnosi non invalidanti menzionate al consid. 2.7,

effettuato una valutazione globale e quindi ritenuto l’assicurata abile in ogni

attività a tempo pieno.

Va pure osservato che la

valutazione peritale è stata emessa per il tramite di una procedura probatoria

strutturata, e risulta senz’altro attendibile, avendo peraltro valutato

correttamente gli indicatori relativi alla coerenza/plausibilità in rapporto

alle risorse dell'assicurata, e alla stessa va quindi attribuito pieno valore probante

(cfr. il DTF 125 V 351).

In merito all’evoluzione della

capacità lavorativa, il __________ ha concluso che l’assicurata era da

considerare totalmente abile al lavoro, potendosi ritenere un'incapacità

lavorativa per la durata di 3 mesi, dall'infortunio del 23 luglio 2019 (lacerazione

dell'articolazione acromioclavicolare) e nuovamente dall’infortunio del 14

agosto 2018 (frattura del processo trasverso di L5 a sinistra). Hanno quindi

esposto quanto segue:

" D Discussioni

di aspetti della personalità eventualmente rilevanti

Come emerso al test psicologico si evidenziano nell'A. dei tratti

narcisistici di personalità unitamente a caratteristiche esternalizzanti, che

si palesano in comportamenti iperattivi e modalità di interazione dirette, che

non assumono significati aberranti o antisociali, ma sono unicamente volti ad

affermarsi socialmente, ad allargare il proprio bagaglio di esperienze e ad

espandere i campi di interesse.

E Discussione di fattori di stress e risorse

Quali fattori di stress vi è una storia di licenziamenti a più

riprese. Periodi di disoccupazione e da anni l'A. è a carico della Pubblica

Assistenza. Quali fattori anche determinanti vi è la madre ed il fratello

beneficiari di una rendita Al. L'A. comunque denota risorse intellettive ed

anche psichiche, che le permettono di investire nella realtà ed un indice di

tolleranza allo stress normale, per cui può affrontare una re-integrazione professionale.

F Verifica della coerenza

Come ribadito da quasi tutti i consulenti, che hanno valutato l’A.

nell'ambito dell'attuale perizia pluridisciplinare, vi è una chiara discrepanza

tra i disturbi soggettivi dell'A. e i dati oggettivi, assolutamente scarsi. È

chiara l'incongruenza tra le lamentele e i dolori, come le scarse risorse

energetiche descritte come altamente invalidanti dall'A. ed il fatto che l'A.

pratica regolarmente, ed ancora attualmente, nuoto, canoa e si sposta su una motocicletta

di 650 ec. Anche il test di SIMS ha avvalorato la presenza di incoerenza ed una

tendenza ad aggravare i sintomi, essendo risultato leggermente superiore al

cut-off (punteggio 17, cutt-off< 14).

G Capacità lavorativa nell'attività svolta finora

L'A. va considerata totalmente abile al lavoro nell'attività

finora svolta.

H Capacità lavorativa in un'attività adeguata

Anche in attività adeguata, l'A. va ritenuta totalmente abile al

lavoro.

l Motivazione della capacità e dell'incapacità lavorative

complessive

L'A. va ritenuta totalmente abile al lavoro, non ci sono riduzioni

di capacità lavorativa.”

A

tali conclusioni, che sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel

rapporto del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 600), e che sono il frutto di un

attento ed approfondito esame del caso, in assenza di certificazioni che

possano in qualche modo descrivere una differente situazione valetudinaria o un

diverso apprezzamento, va prestata adesione.

In

tale ambito occorre peraltro rilevare che diversamente dai (semplici) rapporti

medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA)

o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena

forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non

si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag.

470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353).

Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a

conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si

dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o

direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere

aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A

tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di

perito (fra tante sentenze STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 4.1;

8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017

consid. 5.3). Il giudice si scosta pertanto dalle risultanze peritali

solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili non presi in

considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente pertinenti

per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF 8C_55/2019 del 22

maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie, come meglio si dirà nel

considerando che segue.

2.8.2. Il TCA non ignora in effetti la

documentazione medica allestita dai curanti, i quali, pur concordando in

sostanza con le diagnosi poste dal __________, differiscono quanto alla

valutazione delle relative ripercussioni sulla capacità lavorativa

dell’assicurata.

Innanzitutto, mediante rapporto

del 14 settembre 2021 il dr. __________ del SMR, aderendo al complemento

peritale del __________ del 2 settembre 2021, ha confermato queste conclusioni

anche dopo aver preso visione della documentazione prodotta in fase di

osservazioni al progetto di decisione del 27 novembre 2020 (doc. AI pag. 596 e

690). Nelle sue osservazioni del 18 dicembre 2020 l’assicurata aveva in effetti

contestato il progetto di decisione, ritenendo che lo stesso banalizzasse la

sua situazione clinica, sottolineando gli infortuni avuti e la sindrome di

affaticamento cronico, lamentandosi che a suo dire né il __________ né l'AI non

erano mai entrati nel merito di una sindrome da affaticamento cronico, secondo

i criteri riconosciuti dai medici, negando ogni amplificazione da parte sua. Contestava

inoltre l’assenza di inabilità dal punto di vista psichiatrico, sottolineando di

essere affetta da “CFS”, ossia di una malattia internistica immunologica,

conseguente a un danno da HTNI realmente avuto, con complicazioni avute, rilevando

come tale patologia non fosse solo “stanchezza", ma una patologia

multifattoriale, basata su disturbi immunitari postvirali, post-intossicazioni

e altro. Ha pure rilevato che la cassa malati __________ e la __________,

contrariamente al __________, avevano riconosciuto inabilità lavorative e

concludeva ritenendosi inabile in misura del 90% e postulando la valutazione

della malattia di sindrome da affaticamento cronico da parte di un medico

esperto competente (doc. AI pag. 607). Le sue censure sono state da lei ribadite

negli scritti del 5 e 14 gennaio 2021 e 2 febbraio 2021 (doc. AI pag. 659).

Ora, il __________, nel complemento

peritale del 2 settembre 2021 (di 12 pagine), sulla base di nuove prese di

posizione dei diversi specialisti, esaminati anche gli atti richiamati dagli

altri assicuratori, ha concluso che le allegazioni dell’assicurata e la

documentazione prodotta, non fossero idonee a confutare la perizia del 25

novembre 2020 (doc. AI pag. 669).

A tale complemento, completo e

dettagliato, e frutto di un attento e approfondito esame, questo TCA deve

aderire.

In effetti, a ragione i periti

hanno innanzitutto rilevato che le incapacità riconosciute da __________ o

dalla __________, non necessariamente devono essere riconosciute anche dal __________,

rinviando in merito alle pertinenti conclusioni del perito dr. __________. In particolare,

riferendosi alla valutazione del 16 novembre 2016 del dr. __________, per il

quale vi era un’inabilità lavorativa del 50% nell'attività lavorativa svolta

(ma un’abilità completa in attività adeguate), il __________ ha ben spiegato i

motivi per cui tale incapacità lavorativa non poteva essere condivisa, “anche

in considerazione dell'iter successivo, delle attività lavorative e non, che

l'A, ha svolto nel corso degli anni dal 2016 a oggi”. Quanto all’inabilità

lavorativa dal 19 aprile 2016 attestata dal dr. __________ per burnout, la

stessa era in ogni modo stata esclusa dalla perizia dell’11 luglio 2016 della

dr.ssa _________, psichiatra (doc. AI pag. 323 e 676). Nemmeno quella riconosciuta

da __________ e __________ a partire dal 5 dicembre 2016 poteva essere

condivisa, non essendo giustificata alla luce delle approfondite valutazioni

mediche effettuate. La stessa, da ascrivere ad un infortunio del 26 ottobre

2016, con ematoma alla gamba sinistra e un dolore alla mano sinistra, con

reperto di “verosimile tendinosi inserzionale dell'estensore breve del pollice",

era in effetti in ogni modo contraddetta non solo dal fatto che l’assicurata

continuava a condurre una moto di grosse cilindrata – azione poco compatibile

con la presenza di limitazioni a livello della funzionalità delle mani –, ma anche

dal fatto che ella non descriveva problemi a livello della mano, ma riferiva

soprattutto esauribilità e degenerazioni dell'apparato locomotorio. Anche le

inabilità riconosciute dalla __________ nella misura del 50% dal 29 ottobre al

18 novembre 2016 e dal 5 dicembre 2016, non potevano essere condivise, in

assenza di atti medici concludenti, la MRI alle mani non essendo in ogni modo

conclusiva (doc. AI pag. 669).

Il __________ ha quindi

riproposto le prese di posizione dei consulenti, che confermavano la perizia,

tra l’altro come segue:

" Presa

di posizione del Dr. med. __________ del 12.2.2021: "ho preso visione

delle nuove osservazioni redatte dall'A. al progetto di decisione dell'UAI in

seguito alla perizia __________ del 25.11.2020 a proposito delle quali esprimo

quanto segue. A pagina 4 del suo scritto l’assicurata critica che nella perizia

ho evidenzialo una sua tendenza ad esagerare, la portata dei suoi sintomi quando

nei capitolo 4.3.3 parlo piuttosto riprendendo quanto è emerso nel test

psicologico di "minima tendenza da parte dell'A. ad accentuare la portata

di alcuni sintomi inusuali in particolare nell’ambito di disturbi neurologici e

amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso indizi che facciano

propendere per un tentativo di simulazione di disturbi psichici né di un loro

significativo aggravamento ". Per quel che riguarda infine la diagnosi di

sindrome da disadattamento da me posta l’A. non porta elementi tali da

pregiudicarla limitandosi a riportare le sue considerazioni in merito alla

stessa dissentendo sostanzialmente il fatto che della diagnosi possa non portare

ad una IL ".

Presa di posizione del Dr. med. __________ dell'8.2.2021:

"(…) Come argomento principale l'Assicurata presenta la sua convinzione di

soffrire di una mitocondriopatia (cronic fatigue syndrom CFS). Limitandomi alla

mia pertinenza endocrinologica, nelle fotocopie allegate leggo che la fatica del

CFS sia correlata con l’altezza degli autoanticorpi anti-tireoperossidasi

(TPO), autoanticorpi presenti nonostante la presenza di una perfetta eutireosi,

e una tendenza alla ipoglicemia. Il labor fatto nell’ambito della perizia __________

in discussione evidenzia però un TPO di 35.3 U/ml (valore di norma < 60 U/ml)

e una glicemia venosa di 6.0 mmol/l (valore di norma 4.1-6.1 mmol/l). Costato

quindi che tutte e due i parametri risultano perfettamente nella norma e di

conseguenza non corrispondono alla descrizione inoltrata dalla Assicurata.

Senza nuovi dati ormonali non vedo possibilità a discutere un'eventuale

modificazione della mia valutazione endocrinologica fatta nel 2020."

(doc. AI pag. 669 segg).

Sulla base delle dettagliate

prese di posizione degli specialisti, il __________ ha concluso che “le

osservazioni dell'A. si basano perlopiù sulla convinzione da parte dell'A., che

una diagnosi che si è praticamente autocertificata, su valori e dati non tutti scientificamente

provati, portino automaticamente ad un'incapacità totale, cosa che non è il

caso. Come ben espresso dagli specialisti, che tutti hanno evidenziato nell’a. risorse

e capacità e quindi hanno ritenuto che l'A. mostrasse un quadro clinico non in linea

con quanto da lei espresso, riteniamo che queste osservazioni non sono in grado

assolutamente di confutare le conclusioni della perizia __________, datata

25.11.2020.

A riguardo delle incapacità

lavorative riconosciute da __________ e __________, queste non risultano completamente

giustificabili, come riportato sopra” (doc. AI pag. 679).

Tale conclusione, condivisa

anche dal SMR (doc. AI pag. 690), fondata su un attento e preciso esame del

caso e della documentazione agli atti da parte di specialisti delle materie

interessate, merita di essere condivisa.

2.9. Come

verrà illustrato nel prosieguo, tali conclusioni non sono state smentite da

censure motivate o da altra documentazione medico-specialistica attestante

nuove affezioni o una diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora,

un peggioramento successivo alla perizia __________ e entro la data della

decisione contestata, ritenuto che per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola

sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr.

DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).

2.9.1. In

particolare, è stato prodotto uno scritto del 2 dicembre 2021 della curante

dr.ssa __________, che riferisce che l’assicurata dal 2011, anno nel quale ha

contratto infezione da H1N1, combatte con la sua resistenza fisica precaria. Malgrado

i tentativi effettuati, essa non riuscirebbe a lavorare, essendo efficiente

solo per un paio di ore, dopodiché crollerebbe inevitabilmente per una

stanchezza invalidante, a suo avviso in gran parte da attribuire a deficit di

ATP e quindi ad una mitocondriopatia come si evince dagli esami di laboratorio.

Considerati i tempi di recupero tra un'attività fisica anche intensa, tipo

attività sportiva o lavorativa, molto lunghi, il ritmo di attività dell'assicurata

non sarebbe proponibile per alcuna attività lavorativa. Sarebbe inoltre “da dimostrare

tramite documentazione scientifica l'azione metabolica della moto utilizzata dall'A.

per spostarsi”. La curante riferisce che l’assicurata possiede diversi

attestati di capacità, ma che di fronte alla mitocondriopatia presente non

possono essere sfruttati. In attesa di una farmacoterapia in grado di

ripristinare l'attività mitocondriale, quindi di rialzare i livelli di ATP,

bisogna rispettare le limitazioni fisiche presentate. Critica inoltre il fatto

che mentre il long COVID è oggi giorno accettato, diversamente un long MINI non

lo sia (doc. X/1).

È

pure stato prodotto un referto di un’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto

superiore destro (attestante esiti di possibile epicondilite esterna di grado

moderato, con associata minuta lesione intratendinea del tendine comune degli

estensori; doc. XIV/5) e uno scritto del 13 gennaio 2017 del dr. __________,

internista (che riferiva delle iniezioni di testosterone effettuate ogni 15-17

giorni, con effetto anabolico sulla muscolatura e le articolazioni e antinfiammatorio

percepito dalla paziente; doc. C).

Questa documentazione, unitamente

al ricorso e alle prese di posizione dell’assicurata, è stata come da prassi

sottoposta al __________, il quale ha nuovamente interpellato i diversi periti medici

specialisti e lo psicologo, e con nuovo complemento peritale del 17 febbraio

2022 (di ben 21pagine) ha concluso che la documentazione non apportava elementi

idonei a modificare le conclusioni della perizia del 25 novembre 2020 (doc.

XVIII/1). Nel suo rapporto, il __________ ha riesposto le prese di posizione

dei periti, in particolare quella del dr. __________ del 6 febbraio 2022 come

segue (per quanto riguarda la presa di posizione della dr.ssa __________ cfr.

in esteso al consid. 2.9.2):

" (…) A

pagina 4 del suo scritto l'A. dichiara che nella perizia ho evidenziato una sua

tendenza ad esagerare la portata dei suoi sintomi quando nel capitolo 4.3.3

parlo piuttosto, riprendendo quanto è emerso nel test psicologico effettuato

dallo psicologo Dr. __________, di "minima tendenza da parte dell'A. ad

accentuare la portata di alcuni sintomi inusuali in particolare nell'ambito di

disturbi neurologici e amnesici senza peraltro mostrare nel suo complesso

indizi che facciano propendere per un tentativo di simulazione né di un loro

significativo aggravamento".

Per quel che riguarda la diagnosi di sindrome da disadattamento da

me posta l'A. non porta elementi tali da pregiudicarla limitandosi a riportare

delle considerazioni personali in merito alla stessa dissentendo

sostanzialmente sul fatto che detta diagnosi possa a suo dire, per le

conseguenze che essa le arreca, non portare ad una IL. A questo proposito

rispetto alla diagnosi da me posta al p.to 6.2 della perizia ovvero la sindrome

da disadattamento in personalità con disturbi esternalizzanti e tratti

narcisistici voglio chiarire che essa non si configura come una alterazione

psicopatologica di rilevanza clinica tale da impedire all'A. di accedere al suo

bagaglio di risorse, capacità e competenze ne è a mio avviso da considerare

tale da impedire all'A. la possibilità di farne un proficuo uso ai fini di un

investimento nella realtà, l tratti narcisistici come d'altronde è emerso al

test MMPI-2-RF eseguito dallo psicologo __________ sono essenzialmente caratteristiche

di personalità che rendono l'A. particolarmente ego centrata portandola ad auto

conferirsi una eccessiva importanza. Ai tratti narcisistici, come si evince dal

test psicologico, si associano nell'A. dei pervasivi sintomi di natura

esternatizzante caratterizzati da momenti di impulsività e comportamenti

eccessivamente dominanti anche di tipo strumentale volti a farle raggiungere i

propri scopi, cosa questa che si evince dal test psicologico. Si tratta in

questo caso di caratteristiche di personalità non certamente correlabili con

una perdita di realtà ma che portano l’A. piuttosto, anche se alle volte

probabilmente al prezzo di incorrere in conflitti interpersonali ingenerati da suoi

comportamenti eccessivamente dominanti, ad imporre la propria innata

assertività e a farla valere nel gruppo di lavoro dove si trova a stazionare.

Tenuto conto di questi elementi che rimangono circoscritti alle sue

caratteristiche di personalità non ho ravvisato disturbi di rilevanza clinica

tale da inficiare la sua riuscita pragmatica motivo per cui la diagnosi

psichiatrica posta non è stata da me ritenuta invalidante. Per quanto attiene

alla mia interpretazione dei test psicologici (SIMS+MMPI-2-RF) effettuati dallo

psicologo Dr. __________ ho riportato fedelmente anche se in maniera succinta

le conclusioni ai punti 4.3.3, 7.1 e 8.4 della perizia. Rispetto a quanto

riportato dal rappresentante legale dell'A. nella lettera del 02.12.2021

rispondo dichiarando che appare plausibile che l'A. non riconosca la propria

patologia psichiatrica riportata al p.to 6.2 della perizia o che perlomeno non

ne colga gli aspetti eccessivi a livello comportamentale e degli atteggiamenti visto

che come generalmente accade nel caso di personalità con tratti narcisistici non

sono i soggetti in causa ma piuttosto quelli che sono a gravitare nel loro

raggio d'azione a ravvisarne il carattere problematico. Riguardo alle ulteriori

questioni postemi, in modo particolare a quanto riportato dalla rappresentante

legale dell'A. a pag. 15 del ricorso al TCA, preciso innanzitutto che

contrariamente a quanto sostenuto da quest'ultima può non sussistere una

contraddizione tra un reperto di amplificazione della sintomatologia dichiarata

al SIMS e il fatto di non avere oggettivato all'esame psichico delle alterazioni

della sfera cognitiva nel senso che i due reperti attenendo ad indagini distinte

possono benissimo coesistere. Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante

legale dell'A. a pag. 16 del ricorso quando nello specifico riferisce che avrei

attribuito all'A. una "visione distorta della realtà" preciso di

essermi limitato a riscontrare una difficoltà di inserimento nella realtà che

ho ricondotto diagnosticamente alta sindrome di disadattamento di cui l'A.

soffre sulla scorta delle sue caratteristiche di personalità che sono emerse anche

ai test psicologici effettuati dallo psicologo Dr. __________. Non ho

riscontrato un deficit delle prestazioni cognitive a cui poter fare in qualche modo

risalire quanto riportato dalla rappresentante legale dell'A. quando ella parla

di "prisma deformante della realtà dato dalla patologia psichiatrica

attribuita dal perito". Rispetto a quanto riportato dalla rappresentante

legale dell'A. al punto 4 (pagg. 17-20) del ricorso al TCA preciso innanzitutto

che a livello diagnostico ho descritto la presenza di "tratti

esternalizzanti" come caratteristica di personalità dell'A, e non ho

parlato di aspetti di "iperattività" come riferisce la rappresentante

legale dell'A. a pag. 18 del ricorso. A proposito della iperattività dell'A. mi

sono limitato a descrivere nelle conclusioni della perizia la presenza di

"comportamenti iperattivi" riprendendo quanto è emerso ai test

psicologici nel contesto dei tratti esternalizzanti facenti parte della

personalità emotiva dell'A. Faccio a questo proposito notare che nel caso di

una vera e propria iperattività la patologia psichiatrica afferente al registro

maniacale dei disturbi affettivi non avrebbe potuto effettivamente essere

arginata o controllata dalla persona che ne avesse sofferto mentre nel caso

dell'A. la questione di fatto non si pone in questi termini trattandosi nella

fattispecie di una strutturata patologia affettiva a tinta maniacale bensì di

un aspetto personologico sul quale, salvo i rarissimi casi di una perdita psicotica

di realtà (ma non è questo il caso), è comunque data una possibilità di presa

da parte del soggetto. La correlazione negativa tra disturbi psichici e fisici descritta

dalla rappresentante legale dell'A. a pag. 18 del ricorso a mio avviso quindi

non può essere sostenuta tenuto conto della premessa di cui sopra nel senso che

ribadendo quanto è stato attestato a livello diagnostico cade la presunzione di

malattia psichiatrica invalidante. Quanto riportato a pag. 19 del ricorso dalla

rappresentante legale dell'A, a proposito della sindrome da disadattamento da

me descritta a livello diagnostico se da un lato mette in luce le difficoltà

dell'A. nell'inserimento nella realtà per l'impatto che le sue caratteristiche

di personalità possono esercitare sull'ambiente lavorativo dall'altro non sono

indicative di trovarci alle prese con una personalità con caratteristiche

antisociali né con un livello di disfunzione dell'apparato psichico tale da

pregiudicarne l'esame di realtà. Rispetto quindi in modo particolare a quanto

riportato a pag. 20 dalla rappresentante legale dell'A. faccio notare che ciò

che è stato riportato nella perizia a proposito dell'assenza di criteri per un

disturbo antisociale e per disturbi con perdita psicotica di realtà mi ha

permesso di precisare il livello di gravita della patologia psichica dell'A. e

a farmi giungere infine alle mie conclusioni in merito alla capacità

valetudinaria dell'A.” (doc. XVIII/1 pag. 12)

(per quanto riguarda le prese di posizione del dr. __________ del

22 dicembre 2021, del dr. __________ del 6 gennaio 2022, e dello psicologo __________

del 21 gennaio 2022, cfr. doc. XVIII/1)

Il __________ ha quindi preso

posizione sulle diverse contestazioni sollevate dall’assicurata, ribadendo in

ogni modo che a parte le certificazioni della curante dr. __________, nessun

medico aveva sostanzialmente mai attestato un’inabilità duratura totale in ogni

attività, come ben si evince dal riepilogo dell’anamnesi allestito in occasione

della perizia __________, fatta eccezione per gli scarni e immotivati

certificati resi dal dr. __________, il quale il 9 gennaio 2020 si era limitato

a certificare genericamente un’inabilità lavorativa completa per tutto l’anno

2020 “per ragioni di salute”, ossia senza indicazione dei motivi o delle

patologie che giustificherebbero l’inabilità (doc. AI pag. 333). A ciò non può

evidentemente mutare il fatto – peraltro noto e considerato di conseguenza dai

periti del __________ – che la ricorrente misconoscerebbe di essere affetta da

una malattia psichiatrica,

Per quanto attiene

all’ecografia eseguita il 3 dicembre 2021 all’arto superiore destro (doc.

XII/4), che mette in evidenza la presenza di alterazioni compatibili con una

epicondilopatia esterna di grado moderato con associata minuta lesione

intratendinea del tendine comune degli estensori, il dr. _________, nel suo

complemento del 22 dicembre 2021, ha osservato, con completezza, che la recente

indagine radiologica non faceva che confermare una problematica di

epicondilopatia già valutata e interpretata nell'ambito della sintomatologia

dolorosa a carattere diffuso e della diagnosi di reumatismo delle parti molli. Si

trattava in ogni modo di una patologia che non portava a nuove limitazioni

funzionali e non permetteva di modificare le valutazioni sulla capacità

lavorativa espresse in sede peritale.

Con riferimento alle richiamate

affezioni postinfortunistiche, il __________ sottolinea come le limitazioni che

sono derivate all’assicurata sono state soltanto temporanee, come evidenziato

dagli esami clinici e radiologici eseguiti e come del resto confermato

dall’assicuratore infortuni che non ha riconosciuto alcuna rendita e anche dal

dr. __________ nella sua valutazione per l’__________ del 30 gennaio 2017 e dai

reperti radiologici agli atti.

Circa la critica che il __________

avrebbe erroneamente ammesso che l’assicurata pratica sport quotidianamente, a

prescindere dal fatto che la perizia non afferma ciò, va detto che la medesima ha

semplicemente evidenziato che l’assicurata pratica “regolarmente” nuoto e canoa

e si sposta, anche se non quotidianamente, su una motocicletta di 650 CC. Del

resto, dalle singole valutazioni peritali allegate alla perizia ben si evince

che i periti hanno osservato come la muscolatura dell’assicurata, pur aumentata

dal testosterone, sia anche stata verosimilmente incrementata da una rilevante

attività sportiva (punto A pag. 71 perizia __________, doc. AI pag. 449), e che

l’interessata, che appunto si presentava alle visite in motocicletta, avesse

ancora varie risorse al riguardo, e non apparisse affaticata. Parimenti essa è

apparsa veloce e concentrata in sede di evasione del test psicologico

somministratole, con risultati che escludono la presenza di disturbi psichici

cognitivi e neurologici, ma “soltanto” “disturbi esternalizzanti che si stagliano

su una personalità caratterizzata da tratti narcisistici." A ragione

il __________ ha in proposito osservato che “se l'A. è riuscita a rimanere

attenta e concentrata durante sia la lunga raccolta anamnestica avvenuta con la

Dr.ssa med. __________ il giorno della prima visita, sia durante i test

psicologici effettuati, a cui ha risposto con velocità, questo è sicuramente in

contrasto con una diagnosi di affaticamento cronico con incidenza sulla

capacità lavorativa o con deficit cognitivi”, osservando pure che

l’atteggiamento mostrato nei confronti dell’AI, al quale ella ha inviato lunghe

e articolate missive, mostrandosi presente e ben informata durante la raccolta

anamnestica, risultava “in contrasto chiaro con un grave deficit

dell'attenzione e della concentrazione e un affaticamento tale da incidere

sulla capacità lavorativa” (doc. XVIII/1 pag. 18 segg).

Le risorse ammesse dalla

perizia sono in altre parole frutto degli accertamenti medici esperiti in modo

assai approfondito, e non, come insinua la ricorrente, il risultato di deduzioni

tratte segnatamente dalla capacità di gestire la sua economia domestica.

In merito poi alla questione

riguardante l’uso del testosterone – che la ricorrente nega di assumere in

quanto transessuale, bensì per i suoi effetti secondari quali bisogno ridotto di

sonno, più energia – i periti __________ hanno osservato quanto segue:

" Come ben

riportato dalla Dr.ssa med. __________ nel suo rapporto, nell'atto del

20.3.2019 aII'Ufficio Al il Dr. med. __________ diagnostica un transessualismo

uomo-donna (ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di

genere, dove attesta anche che l'A. è totalmente abile al lavoro per la

problematica endocrinologica. Ora la legale contesta una diagnosi che è stata

posta dal curante stesso dell'A. e afferma, che il testosterone viene dato per

i suoi effetti collaterali. Sottolineiamo, che nessun medico proporrebbe un

trattamento con il testosterone per gli effetti collaterali, sarebbe un grave

errore medico. Ma la legale, riferendosi alla Dr.ssa med. __________ che ha

fatto la perizia immunologica, confonde e travisa le parole, e dice anche che

non è poi stata fatta nessuna correlazione tra il fatto che seppur la

ricorrente prenda testosterone, ella abbia sempre dichiarato stanchezza e

affaticamento, in particolare necessità di almeno 10 ore di sonno, peraltro la

necessità di 10 ore di sonno al giorno, non è certamente segno patognomonico di

una malattia accertata, ne impedisce un'attività lavorativa al 100%. Facciamo

altresì notare che all'esame clinico l'A. mostrava una buona tenuta muscolare e

questo è sicuramente compatibile con un esercizio quotidiano della muscolatura

e un utilizzo della stessa.” (pag. 17)

Tali conclusioni sono state in

particolare confermate dal dr. __________, il quale, nel suo complemento del 6

gennaio 2022, oltre a condividere la presa di posizione della dr.ssa __________,

ha pure sottolineato che nel caso della terapia con il testosterone non si

trattava di una terapia sostitutiva (in presenza di ipogonadismo, patologia in

questo caso esclusa), ma di una terapia ormonale per la patologia

(non-endocrinologica) del "transessualismo donna-uomo, in cura con

trattamento ormonale per cambio di genere", come indicato dal dr. __________,

il quale pure aveva precisato che in ogni modo non vi erano delle incapacità

lavorative dal punto di vista endocrinologico.

Inoltre, circa la richiamata sindrome

della stanchezza cronica, il __________ ha giustamente rimandato alla

giurisprudenza del TF in materia e sottolineato che “in caso di patologie

non oggettivabili, vanno valutati tanti altri fattori, che sono ben descritti e

anche riportati nella perizia, perché la struttura peritale si basa appunto su

questo e quindi se la sig.ra dice che sta tanto male, ma non ravvisiamo, ne

stanchezza, ne disagio, ne rallentamento, questo è un segno che invece viene considerate

come significativo per il Tribunale Federale. A tal proposito facciamo notare che

tutti i periti che hanno visitato l'A., non hanno valutato la presenza di una

sofferenza tale da giustificare un'incapacità lavorativa. Inoltre, bisogna

anche prendere in considerazione un complesso di cose, fra cui il SIMS, la

discrepanza tra le lamentele e la terapia che assume, infatti la signora descrive

che ha un problema di dolori, ma non assume nulla per i dolori.”

In merito il __________ fa pure

rilevare che con la diagnosi di Chronic Fatigue Syndrome si scontrerebbe

peraltro anche l’aspetto di iperattività nelle diagnosi psichiatriche.

Del resto, le problematiche

psichiatriche citate dalla ricorrente non trovano alcun riscontro in

certificati medici, rilevato come dagli accertamenti esperiti essa risulta presentare

un indice di tolleranza allo stress normale, con l’assunzione di un trattamento

farmacologico banale, fatta eccezione per il testosterone assunto per il

transessualismo, a conferma della presenza di patologie somatiche blande.

Contrariamente a quanto da lei addotto, secondo i periti del __________, sulla

base della valutazione seguita dal dr. __________, in assenza di un disturbo di

personalità chiaro con disturbi estremizzanti a tratti narcisistici, disturbo

di personalità mai diagnosticato nemmeno in passato, non può essere ammessa

alcuna incapacità lavorativa. Del resto il __________ ha con pertinenza

sottolineato la contraddittorietà di quanto attestato dal dr. __________, il

quale ha certificato la presenza di sindrome da affaticamento cronico fin dal

2003 laddove tuttavia l’assicurata ha in seguito lavorato pure al 100%.

Circa poi le critiche mosse ai

test SIMS e MMPI, e alla mancata attestazione di una diagnosi psichiatrica

invalidante, ricordato che per la giurisprudenza non sono le diagnosi che

determinano l'incapacità lavorativa, ma i limiti funzionali che derivano dalle

diagnosi andando valutata l'incapacità nella complessità del quadro clinico, va

detto che al __________, e in particolare al perito medico psichiatra

(piuttosto che allo psicologo), pertiene indiscutibilmente la competenza di una

corretta valutazione e contestualizzazione degli esiti di tali esami

psicologici. Ora, con motivazioni approfondite e frutto di un’attenta analisi

del caso, il __________ ha ribadito che nella fattispecie a fronte di una diagnosi

psichiatrica di F43.2, e non di F48.9, una limitazione della capacità

lavorativa non poteva essere ammessa. Si rimanda a questo proposito a quanto compiutamente

osservato dal dr. __________ nel complemento del 6 febbraio 2022 dianzi citato.

Laddove infine viene censurata nuovamente

la valutazione reumatologica, il __________ ha ribadito che la presenza di una tendenza

al reumatismo delle parti molli, in relazione a dolori muscoloscheletrici a

carattere diffuso, ma comunque in assenza di altra diagnosi organica, non

poteva avere carattere invalidante. Come già ricordato, i periti hanno sottolineato

come la muscolatura, pur essendo in parte incrementata dal testosterone, derivi

anche dall’attività sportina praticata.

In definitiva, nel caso

particolare nemmeno l'endocrinologo curante ha mai attestato incapacità, mentre

che gli unici che certificano un’incapacità lavorativa sono il dr. __________ e

la dr.ssa med. __________, con diagnosi (ove indicate), però, che, per quanto

detto sopra, non vengono supportate in altro modo.

In sostanza, come osservato

dall’UAI, quanto affermato dalla ricorrente, in particolare dove afferma la

presenza di una patologia psichiatrica senza tuttavia che alcun curante ne

abbia mai fatto menzione, dove nega il transessualismo, contrariamente a quanto

ribadito dal curante, sostiene deficit cognitivi che nessun perito ha potuto

evidenziare, si traduce in una critica soggettiva delle valutazioni peritali

che per contro si basano su un attento e approfondito esame della situazione.

Al terzo dettagliato e completo

complemento peritale del __________, di ben 21 pagine, nel quale vengono

affrontate singolarmente e con precisione le censure sollevate dalla curante, sulla

base di ulteriori valutazioni degli specialisti che avevano già accuratamente

valutato l’assicurata, questo Tribunale non può quindi che rinviare. Lo stesso

permette di concludere per l’assenza di elementi nuovi che non siano stati

adeguatamente esaminati nella perizia del 25 novembre 2020 o che in qualche

modo possano validamente metterne in forse le conclusioni.

2.9.2. Né

del resto l’ennesimo scritto dell’8 aprile 2022 della dr.ssa __________

permette di dipartirsi dalle conclusioni del __________. Con tale scritto la

curante afferma quanto segue:

" Seguo la

sig.ra RI 1 dal 2007, per problemi inizialmente disfunzionali, con recupero,

bensì lento, in seguito esiti di traumi sempre più invalidanti ad evoluzione

cronica, oltreché problematiche degenerative. La sig.ra RI 1 si trovava

all'estero nel 2011 quando è stata riscontrata infezione da H1N1e CFS. Ho

ripreso a seguirla nel 2014, in concomitanza a ripetuti traumi come si evince

dagli esami diagnostici effettuati, che hanno portato a fratture, contusioni e

distorsioni con recupero sempre più difficoltoso. Con una conoscenza sempre più

completa del funzionamento del sistema immunitario sono stati pubblicati

numerosi studi sulla cronicizzazione di infezioni virali e sulla frequente

inadeguatezza della risposta immunitaria. La sig.ra RI 1 ha assunto

antiossidanti e farmaci nell'ambito della microimmunoterapia che inizialmente

sono stati sufficienti per permettere alla paziente di confrontarsi con varie

sfide lavorative. La risposta immunitaria viene influenzata da vari fattori,

stress, alimentazione, traumi, ritmi circadiani... Secondo me i ripetuti traumi

fisici e lo stress lavorativo oltreché la distonia neurovegetativa pregressa

diagnosticata dal Curante hanno portato ad un collasso psicofisico definitivo

nel 2016. La sig.ra RI 1 è riuscita a lavorare spinta dal suo carattere

dinamico e sportivo, sempre motivata a mettersi in gioco, ma nel 2016 ha

definitivamente ceduto vinto dalle crescenti difficoltà dì risposta psicofisica.

Diversi studi hanno rilevato le correlazioni tra il sistema metabolico,

immunitario, neuroendocrino e la psiche. Parlare di reumatismi delle parti

molli è alquanto approssimativo. Gli innumerevoli esami di laboratorio ai quali

la paziente si è sottoposta rilevano:

- inadeguata risposta immunitaria con cronicizzazione di infezioni

virali

- deficit di ATP in mitocondriopatia oltre che alterazione di vari

parametri rilevabili dagli esami ematochimici

- sindrome da anticorpi antifosfolipici

E chiaro che queste alterazioni influenzano la risposta riparativa

a traumi, con recupero più difficoltoso oltreché favorire processi

degenerativi. Io non sono un'esperta di CFS, ma sono ormai noti i criteri

diagnostici e di laboratorio stabiliti da esperti.

Chiara la correlazione con infezioni virali croniche, chiara la

risposta immunitaria inadeguata, è ormai conosciuta la correlazione tra

inadeguata risposta immunitaria, infiammazione cronica di basso grado e flogosi

cerebrale con problematiche oltre che di stanchezza e depressione, di scarsa

resistenza psicofisica con malessere dopo sforzi anche minimi, disturbi del

sonno, rallentamento neuropsicomotorio. La gravità del quadro clinico dipende

da diversi fattori, in più l'andamento varia da un quadro clinico stabile, ben

gestibile, ad un graduale peggioramento ed in alcuni casi fortunati anche ad un

miglioramento. Non è possibile esprimersi su una prognosi plausibile, ci sono

troppe variabili. Bisognerebbe interpellare uno specialista di CFS per una

corretta valutazione della paziente. I pazienti affetti da CFS come la sig.ra RI

1 vanno ascoltati e presi in carico a livello multidisciplinare. Sono presenti

sufficienti elementi per giustificare una incapacità lavorativa.” (doc. XXII/1)

Tale certificato, che peraltro

nemmeno indica chiaramente in che misura l’assicurata sarebbe inabile al

lavoro, non permette di concludere diversamente, non apportando alcun elemento

nuovo e limitandosi in sostanza a ribadire quanto già affermato nel precedente

certificato del 2 dicembre 2021, sul quale il __________ ha, come dianzi

esposto, dettagliatamente preso posizione nel suo complemento del 17 febbraio

2022 (doc. XVIII/1).

Né del resto il rapporto

operatorio del 14 febbraio 2022 relativo al distacco della retina all’occhio

destro (doc. E), che peraltro sembra essersi svolto senza problemi e che non

attesta alcuna inabilità lavorativa, permette di concludere altrimenti.

E questo a prescindere dal fatto

che, richiamato il principio per cui per la giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola

sui fatti che si sono realizzati fino alla resa del provvedimento contestato (cfr.

DTF 132 V 220 consid. 3.1.1), detta problematica sarebbe tuttavia

insorta successivamente alla decisione contestata del 15 settembre 2021 e non potrebbe

quindi trovare considerazione in questa sede, ma dovrebbe se del caso, ossia

qualora dovesse causare un’inabilità lavorativa – fatto questo che sulla base

del certificato prodotto non sembra il caso – essere valutata nell’ambito di

una nuova domanda di prestazioni che l’assicurata ha la facoltà di presentare.

Le censure, nuovamente espresse

negli scritti dell’8 aprile e 19 maggio 2022 (XXII e XXVI) della patrocinatrice

della ricorrente, riferite in particolare alla mancata considerazione della

diagnosi di miocondriopatia e CFS, si esauriscono sostanzialmente in una

lista di pubblicazioni sull’argomento e, quindi, di allegazioni teoriche, ma

nulla mutano alla valutazione del caso concreto.

Valutazione di tale quadro

patologico che per contro è stata effettuata attentamente, come detto, dal __________.

Come già detto, in merito si sono espressi ripetutamente i periti e in

particolare la dr.ssa __________. Nella perizia del __________ in effetti la

specialista aveva rilevato che gli esami riguardanti il metabolismo

ossidativocellulare mitocondriale effettuati in laboratorio non rientravano nei

criteri classificativi internazionali della sindrome da stanchezza cronica

CFS. Ha fatto notare che, fatta eccezione per i test necessari

all'esclusione di altre condizioni patologiche, non esistono tutt'oggi test

diagnostici per la CFS, a meno che non facciano parte di un protocollo di

ricerca, ricordando che questi test sono comunque eseguiti a scopo di ricerca e

non sono utili né per la diagnosi, né per il management terapeutico. La

consulente ha pure sottolineato la difficoltà di inquadrare clinicamente il

sintomo di stanchezza, “sia per la soggettività dell'espressione

sintomatologica, in quanto sintomo prevalentemente descrittivo e collegato al

sistema auto-referenziante dell'individuo, che ne è affetto, sia per l'assenza

di marcatore biologici o indagini strumentali ed esami clinici, che permettono

di quantificarla”. Ha quindi ricordato che la sindrome di CFS è comunque

una diagnosi di esclusione, restando in ogni modo numerose incertezze e aree

grigie esistenti nella letteratura tra gli esperti per questa sindrome

particolarmente complessa e spesso sfuggente ad un inquadramento rigido. Nel caso

dell’assicurata, i dolori muscoloscheletrici a carattere diffuso, con alcuni tender

points positivi e indicazioni funzionali, la portavano a porre la diagnosi di

reumatismo delle parti molli o fìbromialgia, senza tuttavia alcuna ripercussione

sulla capacità lavorativa. Ha pure precisato che sia la stanchezza cronica, che

la fìbromialgia e il reumatismo delle parti molli condividevano sintomi

soggettivi e riferiti comuni ad entrambe ed assenza di biomarkers specifici

diagnostici. Tali conclusioni sono state confermate dalla specialista nella sua

ulteriore presa di posizione del 9 marzo 2021 (doc. AI pag. 677). Nuovamente

interpellata al riguardo, il 5 gennaio 2022, la dr.ssa __________ ha in merito

fatto valere come segue:

" In

risposta al ricorso della Signora RI 1 confermo che non esistono esami di

laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre metodiche specifiche validate

da linee guida internazionali, in grado di diagnosticare questa patologia. Non

è infatti chiaro se lo stress ossidativo dei processi autoimmuni possa essere

utilizzato per supportare un modello di sviluppo della malattia. Si dice che Io

stress ossidativo causi "disfunzione mitocondriale" nella CFS

(Chronic Fatigue Syndrome). L'importanza dello stress ossidativo e, tra le altre

cose, il disturbo mitocondriale correlato ha un ruolo nella fisiopatologia di

numerose e differenti patologie (autoimmuni o neurodegenerative, fibromialgia),

come per esempio nella malattia di Huntington svolgono un ruolo. l radicali

metabolici possono senza dubbio causare danni cronici alle cellule nervose e

muscolari, fino alla morte cellulare inclusa. Ma questo danno mitocondriale non

spiega perché i pazienti affetti da CFS sperimentino "solo"

stanchezza anormale e non sintomi di demenza, malattia del motoneurone o

degenerazione muscolare. l processi autoimmuni sono anche usati ripetutamente

per spiegare la CFS. Infatti, sintomi di stanchezza si possono osservare anche

in diverse malattie infiammatorie, presumibilmente mediate da citochine e altri

mediatori infiammatori. Tuttavia, le prove disponibili sono estremamente deboli

sul fatto che ciò porti anche allo sviluppo di una CFS indipendente. Sono

possibili alcune anomalìe minori del sistema immunitario. Possono essere

chiamate collettivamente disregolazione del sistema immunitario. Per questo non

esistono esami di laboratorio o marcatori biologici o morfologici o altre

metodiche specifiche validate da linee guida internazionali, in grado di

diagnosticare questa patologia, ma solo studi sperimentali.

In data 11.2.2017 il Dr. med. __________, descriveva una sindrome

neurovegetativa migliorata dopo assunzione di Testoviron (Ifl ogni 15 giorni)

per cambio di genere per transessualismo donna-uomo (ICD-10 F64.0) dal 2014.

La sindrome neurovegetativa descritta da Dr. __________, né

tantomeno la sindrome da stanchezza cronica non rappresentano un' indicazione

terapeutica né assoluta né relativa ( se non per motivi endocrinologici

associati ad una diagnosticata disforia di genere e come prescritto da

endocrinologo), né una giustificazione medica rimborsata da Cassa Malati per

l'uso prolungato di testosterone per i noti gravi effetti collaterali sistemici

ed in particolare endocrinologici nella fattispecie, se non per una precisa

indicazione endocrinologica specifica di trattamento ormonale mirato da

un'indicazione medica specifica; lo specialista endocrinologo comunque

concludeva che non vi sono diagnosi dal punto di vista endocrinologico con

ripercussioni sulla capacità lavorativa (rapporto medico del 20.3.2019 del Dr.

med. __________ specialista endocrinologo, __________ (277-282). Dal punto di

vista endocrinologico non vi sono controindicazioni per l'attività lavorativa.

Non vi sono diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa. Diagnosi

senza ripercussione sulla capacità lavorativa: transessualismo donna-uomo

(ICD-10 F64.0) in cura con trattamento ormonale per cambio di genere. Da un

punto di vista della capacità lavorativa la prognosi è buona e non vi sono

incapacità lavorative dal punto di vista endocrinologico.” (doc. XVIII/1 pag.

8)

Sul tema della Chronic Fatigue

Syndrome e del disturbo mitocondriale ripetutamente invocato dalla ricorrente, questo

TCA rinvia quindi alle predette considerazioni espresse da un medico

specialista, dopo attento e approfondito esame sia della problematica teorica

che nella fattispecie concreta.

Sia peraltro anche rilevato che

il __________, come detto, ha concluso che i disturbi lamentati dell’assicurata

erano da lei parzialmente amplificati e non trovavano riscontro nei reperti

organici oggettivabili, esclusa essendo quindi la presenza di una malattia

sistemica (segnatamente di una fibromialgia invalidante).

Né del resto le ripetute critiche

mosse alla valutazione psichiatrica eseguita dal dr. __________, il quale si è

espresso sulle condizioni dell’assicurata in ben tre occasioni senza modificare

la sua presa di posizione, contengono elementi nuovi o sono suffragati da certificazioni

di specialisti in psichiatria. La motivazione per cui l’assicurata sarebbe “al

momento impossibilitata di sottoporsi a visita medica psichiatrica” (doc.

XXVI) non apparendo né motivata né plausibile.

Come detto, la perizia del __________

ha eseguito la sua valutazione sulla base di un approfondito esame delle

condizioni dell’assicurata, avvalendosi della competente valutazione di ben sei

specialisti nelle varie discipline interessate, formulando quindi una

valutazione consensuale che ha tenuto conto della globalità delle affezioni di

cui l’assicurata è portatrice (doc. AI pag. 379), non ha omesso di approfondire

la severità e la persistenza dei disturbi psichiatrici, non tralasciando di

precisare anche i motivi per i quali occorreva tuttavia negare ogni valenza

invalidante.

Richiamato il principio

giurisprudenziale per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008

del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché

alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante

attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del

23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art.

28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29

settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi

menzionati; cfr. sopra al consid. 2.6), le differenti conclusioni della dr.ssa __________

– che peraltro si definisce non

esperta della problematica – non consentono, alla luce delle coerenti e

convincenti argomentazioni del __________, di scostarsi dalle conclusioni

tratte da quest’ultimo.

2.9.3. Occorre quindi concludere che

l’assicurata non ha prodotto documentazione rilevante o fornito elementi che

consentano in qualche modo a questo Tribunale di considerare inattendibili le

conclusioni del __________ e del SMR e, quindi, dell’Ufficio AI, dalle cui

conclusioni in merito alla capacità lavorativa della decisione contestata non è

quindi possibile dipartirsi. Né del resto l’assicurata ha prodotto

documentazione attestante un danno alla salute d’entità maggiore, la presenza

di altre patologie invalidanti o un peggioramento successivo alla perizia e

entro la data della decisione contestata (ribadito che per costante

giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui

fatti che si sono realizzati fino al momento del provvedimento contestato; cfr.

DTF 132 V 220 consid. 3.1.1).

Va qui ricordato che se da una

parte la procedura davanti al

TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il

giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva

che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata

dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158

consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di

collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare –

ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo

alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti

rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V

264 consid. 3b con riferimenti).

Del resto val la pena di

nuovamente ribadire che le conclusioni del __________ sono stata avallate

integralmente anche dal SMR (cfr. le Annotazioni del 27 novembre 2020, 14

settembre 2021 e 17 febbraio 2022; doc. AI pag. 600, 690, doc. XVIII/2). A

proposito del medico SMR non va dimenticato che per l’art. 59

cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI

per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono

la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo

l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le

mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti

per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi. Scopo e

senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per

gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti

sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche

conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità

funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara

separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla

base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può

ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza

9C_9/2010 del 29 settembre 2010,9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in

SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).

Alla luce delle risultanze di cui

sopra, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene

quindi elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno

dell'assicurata sino all'emanazione della decisione contestata (in concreto: il

15 settembre 2021) data che, come detto, segna il limite temporale del potere

cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid.

3.1.1 e riferimenti), senza che si renda necessario l'esperimento di

ulteriori accertamenti. Al

riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre

prove (valutazione anticipata delle prove cfr. DTF 130 II 425 consid.

2.1 con rinvii). Un tale modo di

procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.

Considerandi

2.

Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4

cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d). Considerato come la ricorrente non abbia apportato indizi

concreti atti a minare l’affidabilità della perizia fatta eseguire

dall’amministrazione, la sua richiesta di essere fatta oggetto di un nuovo

accertamento medico, segnatamente nella forma di una perizia giudiziaria ad

opera di “specialisti della CFS dell’ospedale universitario di __________”, va

disattesa. Per gli stessi motivi non vi è motivo di rinviare gli atti

all’amministrazione per accertamenti ulteriori.

Occorre peraltro in questa sede

nuovamente sottolineare come per la giurisprudenza il giudice si scosta dalle

risultanze peritali solo in presenza di elementi oggettivamente verificabili

non presi in considerazione nell’ambito dell’esame peritale e sufficientemente

pertinenti per rimettere in causa le conclusioni dell’esperto (cfr. STF

8C_55/2019 del 22 maggio 2019), ciò che non si avvera nel caso di specie.

Vanno respinte le allusioni

relative a mancanza di obiettività da parte degli specialisti __________. Per i

motivi già evocati al consid. 2.6.4 che precede, non vi sono motivi per

dubitare della loro serietà e professionalità.

Infine, circa la censura

riguardante il fatto che i periti non si sarebbero consultati, il __________ ha

ribadito correttamente che la giurisprudenza prescrive che la teleconferenza

deve essere eseguita in presenza di incapacità lavorativa attestata almeno da

due periti, affinché venga stabilito se le incapacità lavorative vanno sommate

o integrate, perché questa è una competenza squisitamente medica e non legale.

(pag. 18).

In effetti, a proposito della

valutazione globale delle patologie, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte,

per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di

diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni,

bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata

discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati (cfr. STF 9C_330/2012

del 7 settembre 2012;9C_913/2012 del 9 aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15).

La

questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se

del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di

principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA I 338/01 del 4

settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485; cfr. anche le STFA I

606/03 del 19 agosto 2005 e I

514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45).

Nella fattispecie, richiamati

questi principi giurisprudenziali, stante l’assenza di alcuna certificazione di

inabilità da parte dei consulenti, non essendoci quindi da valutare la

questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se

del caso, in quale misura, questo TCA conviene con il __________ circa la non

necessità di una valutazione plenaria in teleconferenza tra i periti atta a

valutare in maniera globale le ripercussioni delle diverse patologie sulla

capacità lavorativa residua dell’assicurata. Questo a prescindere dal fatto che

il __________ ha nondimeno dichiarato che i periti abbiano nondimeno discusso tra

di loro in merito agli esiti degli esami eseguiti.

Non esistono pertanto carenze

procedurali, rilevato peraltro come al referto peritale (e ai successivi

complementi) i periti interpellati abbiano regolarmente accluso le rispettive

firme.

Pertanto, visto quanto sopra,

ritenuta la perizia multidisciplinare del __________ del 25 novembre 2020 - la

quale rispecchia tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla

giurisprudenza (cfr. consid. 2.4 e 2.5) e alla quale va quindi attribuita piena

forza probante -, e i complementi del 2 settembre 2021 e 17 febbraio 2022 e gli

affidabili pareri del medico SMR (sul valore probatorio

delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. STF I 938/05 del 24 agosto 2006;

cfr. anche sopra al consid. 2.6) e richiamato pure il principio per cui

l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma la conseguenza dei

danni alla salute sulla capacità lavorativa (STF 9C_49/2012 consid. 6), il TCA ritiene dimostrato con il

grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle

assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti

ivi citati) che i disturbi accusati dall’assicurata non siano di entità

tale da provocare limitazioni significative dal punto di vista funzionale e che

l’assicurata, fatta eccezione per i periodi di inabilità lavorativa completa in

ogni attività dal 14 agosto al 15 novembre 2018 e dal 23 luglio al 24 ottobre

2019, vada considerata abile in misura completa nell’attività abituale e in

attività adeguate.

2.10

In assenza quindi di un’inabilità

lavorativa e di una conseguente incapacità al lavoro (art. 6

LPGA) di almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione

(art. 28 cpv. 1 LAI; cfr. sopra al consid. 2.3), a ragione con la decisione

censurata l'Ufficio AI non ha riconosciuto alla ricorrente alcuna prestazione

AI.

Nella decisione contestata

l’amministrazione ha inoltre a ragione osservato che non sarebbe comunque

dovuta alcuna prestazione nemmeno volendo considerare le inabilità lavorative,

di breve durata, ammesse dagli assicuratori __________ e __________ (inabilità

del 100% dal 19 aprile 2016 al 27 giugno 2016, 50% dal 16 settembre al 27

ottobre 2016, 100% dal 27 ottobre al 19 novembre 2016, 50% dal 19 novembre 2016

al 5 dicembre 2016, 100% dal 5 dicembre 2016 al 1. gennaio 2017, 50% dal 1.

gennaio al 1. marzo 2017 e in seguito dello 0%), considerato come non sarebbe

in ogni caso assolta la condizione connessa all'anno d'incapacità lavorativa

con una media almeno del 40% senza notevoli interruzioni e con una conseguente

perdita di guadagno (doc. AI pag. 692).

Ne consegue

che la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

All’assicurata va comunque fatto nuovamente presente che il

presente giudizio non pregiudica infatti eventuali suoi diritti nei confronti

dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla

data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere

cognitivo del giudice (DTF 130 V 140 e 129 V 4).

2.11

Secondo l'art. 69 cpv. 1bis

LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la

disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61 lett.

a e fbis LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la procedura

di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di

controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle

spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7

aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le

spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente, la quale ha tuttavia postulato l’assistenza

giudiziaria gratuita con gratuito patrocinio.

2.12

Ai

sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve

essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28

cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito

patrocinio è retta dalla Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio

d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.

I

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in

principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato

è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la

giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra

del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13

pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,

aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20

settembre 2004).

Il

gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa,

può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato che adempie per analogia le

condizioni di iscrizione al registro ai sensi dell’art. 8 cpv. 1 LLCA (cfr. STF

9C_740/2016 del 31 gennaio 2017; STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008; STFA 2

marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132

V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso

un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo

cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181).

Nel

caso concreto, dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e

dai relativi documenti allegati risulta che la ricorrente, nubile

e senza attività lucrativa, percepisce delle prestazioni dall’assistenza sociale

(V). L’assicurata non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per

cui l’intervento di un rappresentante legale appariva giustificato e di primo

acchito il ricorso non pareva essere considerato privo di fondamento.

D’altro canto, essendo l’avv. __________,

la quale risulta iscritta all’albo degli avvocati del Canton __________

(cfr. Anwalts- und Notariatsregister consultabile online su https://www.belogin.directories.be.ch/eanr/publication/ui/search),

impiegata presso un’associazione senza fine economico ai

sensi degli art. 60segg CCS e assimilabile ad un’organizzazione riconosciuta di

utilità pubblica (cfr. art. 1 degli Statuti della RA 1, reperibili sul sito,

secondo cui “RA 1 bezweckt als Selbsthilfeorganisation die

Wahrung, Förderung und Durchsetzung der Interessen von Menschen mit Behinderung

in sozialer, wirtschaftlicher, beruflicher, rechtlicher und gesellschaftlicher

Hinsicht”; cfr. __________) ed essendo quindi

intervenuta nella presente procedura a nome e per conto della RA 1 (cfr.

procura agli atti quale doc. A), i requisiti cumulativi per la concessione

dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata appaiono adempiuti (cfr.

DTF 132 V 200 consid. 5.1.3 con riferimenti; cfr. anche STF 8C_78/2019 del 10

aprile 2019 consid. 7.1 e 7.2).

Il

gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di

rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro

migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.

61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella

procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA I 569/02 del 15 luglio

2003.

consid. 5; U 234/00 del 23 maggio 2002 consid. 5a, parzialmente pubblicata

in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6). Inoltre la ricorrente è per il

momento esonerata dal pagamento delle spese processuali che sarebbero a suo

carico (STF I 885/06 del 20 giugno 2007).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. L’istanza

tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è

accolta.

§ Di

conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio della RA 1.

3.

Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese, per complessivi fr.

500.--, sono a carico della ricorrente. A seguito della concessione

dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta

in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti