Domanda di revisione. Assicurato peritato dal SAM (perizia pluridisciplinare). Conferma della valutazione neurologica che esclude la presenza di un nervo trigemino invalidante. Rinvio per accertare l'eventuale peggioramento della patologia psichiatrica subentrato prima della decisione impugnata

Raccomandata

Incarto

n.

32.2022.29

BS/sc

Lugano

6 marzo 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi,

Ivano Ranzanici

redattore: Marco Bischof, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 6

maggio 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 23 marzo 2022

emanata da

Ufficio assicurazione

invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione

federale per l’invalidità

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1,

classe 1970, da ultimo attiva quale aiuto domestico, nell’agosto 2015 inoltrava

una domanda di prestazioni AI (doc. 1, inc. AI, se non indicato

diversamente i documenti citati si riferiscono agli atti dell’Ufficio AI prodotti

con la risposta di causa).

Con

decisione del 13 ottobre 2017 l’Ufficio AI respingeva la richiesta poiché

l’assicurata non presentava alcuna incapacità al guadagno (doc. 83). Per quel

che concerne la valutazione medico-teorica, tenuto conto della perizia

pluridisciplinare (di ordine internistico, reumatologico, neurologico, psichiatrico,

gastroenterologico e otorinolaringoiatrico) del 17 luglio 2017 eseguita dal __________

(doc. 69), l’assicurata era stata ritenuta totalmente inabile in qualsiasi

attività dall’11 marzo 2015 e dal 18 giugno 2015 abile all’80% (da intendere

come riduzione di rendimento) nella sua abituale attività ed al 100% in

attività adeguate (doc. 69).

1.2. A

seguito dell’inoltro dello scritto 8 novembre 2019 del dr. __________, neurochirurgo

presso il Servizio di Neurochirurgia dall’Ospedale __________ di __________ – che

sosteneva la presenza dal 2018 di un’algia facciale a destra invalidante (doc.

88) –, con lettera 20 novembre 2019 l’Ufficio AI, ritenendo assolte le

condizioni di un’entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni AI, ha

chiesto all’assicurata d’inoltrare il relativo formulario (doc. 86), ricevuto

il 23 dicembre 2019 (doc. 91).

Al

fine di accertare l’evoluzione dello stato di salute, in particolare la

segnalata algia facciale destra, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ di

esperire una perizia pluridisciplinare concernente le specialità di medicina

interna, reumatologia, neurologia, psichiatria e gastroenterologia (cfr. doc.

105 – 111). Con rapporto 14 gennaio 2021 i periti hanno ritenuto l’assicurata

abile all’80% nella sua abituale professione ed al 90% in attività adeguate. In

entrambi i casi le limitazioni – dovute a motivi reumatologici e

gastroenterologici – erano da intendere quale riduzione di rendimento in

un’attività a tempo pieno (doc. 117).

Riguardo

alle ripercussioni sulla capacità lavorativa, dovute come detto essenzialmente a

motivi reumatologici e gastroenterologici, i periti hanno evidenziato:

"

Per quanto riguarda le patologie reumatologiche, come descritto dal

nostro consulente, vi sono delle limitazioni per quanto riguarda il

sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25 kg) fino all'altezza

dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro manuale (le risorse fisiche

sono descritte in modo dettagliato nel consulto reumatologico). Secondo il

nostro consulente in reumatologia, un'attività adatta è un'attività leggera a

mediamente pesante, senza ulteriori particolari requisiti, esigibile con una

capacità lavorativa piena.

Secondo il consulente in

gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella

misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro

consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi

fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale,

ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con

una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali.

Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente

specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali.

Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi

strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito

reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre

diagnosi internistiche non comportano una limitazione della capacità

lavorativa.” (pagg. 514 e 515 inc. AI)

La

perizia è stata avallata dal Servizio medico dell’AI (SMR) con rapporto 18 gennaio

2021 (doc. 117).

Dopo

aver proceduto al consueto raffronto dei redditi, con progetto di decisione 27

gennaio 2021 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di prestazioni,

questa volta per via dell’assenza di un grado d’invalidità pensionabile (doc.

122).

Contestato

il prospettato rifiuto di erogare una rendita, con osservazioni 18 marzo 2021

l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA 1, ha prodotto nuova documentazione

medica (doc. 131).

Valutati

Fatti

i nuovi atti (rapporto 12 marzo 2021 del dr. __________, rapporto 25 gennaio

2021 relativo al ricovero ed alla degenza dal 22 gennaio 2021 all’11 febbraio

2021 presso la Clinica __________; sub doc. 131), con rapporto 2 aprile 2021 il

medico SMR dr. __________, considerato un peggioramento dello stato di salute,

ha ritenuto di aggiornare la situazione neurologica e psichiatrica dopo sei

mesi (doc. 134).

Raccolti

i rapporti datati 8 settembre 2021 del dr. __________ (doc. 138) e 18 ottobre

2021 del dr. __________ (doc. 139), quest’ultimo psichiatra curante, nonché la

documentazione medica prodotta con le suddette osservazioni 18 marzo 2021

dell’assicurata, il SMR ha chiesto al __________ una presa di posizione sui

nuovi atti medici (doc. 141).

Con

rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le osservazioni dei

consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica, i quali

hanno in sostanza confermato le loro valutazioni di cui alla perizia 14 gennaio

2021 (doc. 142).

Al succitato

complemento peritale il SMR, con annotazioni dell’11 gennaio 2022, ha prestato

adesione (doc. 143).

Di

conseguenza, con progetto di decisione 28 gennaio 2022 l’Ufficio AI ha negato

il diritto alla rendita e a provvedimenti professionali (doc. 145).

Con

osservazioni 8 marzo 2022 il legale dell’assicurata ha contestato il progetto

di decisione, allegando il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________ che ribadisce

il carattere invalidante della problematica neurologica (doc. 149).

Mediante

annotazioni dell’11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto che dal citato rapporto non

emergono nuovi elementi o una modifica della situazione medica che non sia

stata già valutata dal __________ (doc. 151).

Di

conseguenza, con decisione 23 marzo 2022 l’Ufficio AI ha confermato il diniego

di prestazioni (doc. 152).

1.3. L’assicurata,

sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la suddetta

decisione, postulandone l’annullamento con conseguente riconoscimento di una

rendita intera dal 1° gennaio 2019. Contesta la valutazione medico-teorica, in

particolare la valutazione neurologica e psichiatrica, ritendendo dato un

peggioramento dello stato di salute rispetto alla precedente valutazione del __________

del 2017. Per quel che concerne l’aspetto neurologico l’assicurata, con

riferimento alla refertazione del dr. __________, sostiene un’esacerbazione

dell’algia facciale a destra di natura invalidante, questo nonostante l’intervento

di alcolizzazione del ganglio di Gasser eseguito il 17 maggio 2019 e le altre

misure adottate che tuttavia, contrariamente a quanto sostenuto dal perito

neurologo, non hanno portato ad alcuna guarigione. Sostiene inoltre come

approssimativa la valutazione peritale psichiatrica, ritenendo data invece la presenza

di una sindrome da dolore persistente con influenza sulla capacità lavorativa.

1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI

ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.

In allegato ha prodotto la presa di posizione 12 settembre 2022 del __________

in merito alla documentazione medica prodotta con il ricorso, dove gli

specialisti interpellati hanno sostanzialmente confermato la valutazione pluridisciplinare

del 14 gennaio 2021.

1.5. Il 14 novembre 2022 l’assicurata ha

inoltrato delle osservazioni al complemento peritale del 12 settembre 2022 del __________,

producendo ulteriore nuova documentazione medica (XVII).

1.6. Da ultimo, con scritto 22 novembre

2022 l’Ufficio AI, allegate le annotazioni 21 novembre 2022 del SMR in merito

ai nuovi atti prodotti, ha chiesto la conferma della decisione contestata

(XIX).

considerato in

diritto

2.1. Oggetto

del contendere è sapere se a ragione o meno l’Ufficio AI ha respinto la seconda

domanda di prestazioni compilata dall’assicurata il 26 novembre 2019 e ricevuta

dall’amministrazione il 23 dicembre 2019 (doc. 91).

Va anzitutto rilevato che il 1° gennaio

2022, ossia prima dell’emanazione della decisione impugnata, è entrata in

vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore

sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021

705).

Per la

disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in

precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto

intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al

momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag.

446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).

Tornando

alla modifica legislativa di cui sopra, si rileva che il calcolo delle rendite,

il cui diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato

secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità

subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5%

o un aumento fino al 100%) e l’assicurato, al momento dell’entrata in

vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55

anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020

(Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der

Invalidenvorsorge in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem,

vorsorgliche Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der

beruflichen Vorsorge, pag. 7).

In tal

senso il marg. 9201 CIRAI (Circolare sull’invalidità e sulla rendita

nell’assicurazione per l’invalidità, valida dal 1° gennaio 2022) prevede che “le

rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno

ancora compiuto 55 anni (persone nate negli anni dal 1967 al 2003) sono

trasferite nel nuovo sistema di rendite lineare (art. 28b LAI), se sono

adempiute le condizioni di cui all’articolo 17 LPGA (modificazione del grado

d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)”.

Infine,

secondo il marg. no. 9102 CIRAI in merito alla determinazione del diritto

applicabile nel caso di prima concessione di rendite con quote decrescenti o a

tempo determinato e casi di revisione, prevede “che se la modifica

determinante avviene prima del 1° gennaio 2022, si applicano le disposizioni

della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021. Se la modifica determinante avviene dopo il 31 dicembre

2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore

dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata secondo

l'articolo 88a OAI (v. N. 5500 segg.).”

In concreto,

l’assicurata ha presentato la sua seconda domanda di prestazioni AI il 23

dicembre 2019 (cfr. consid. 1.2.). Ammettendo per ipotesi di lavoro

un’incapacità al lavoro del 100% da gennaio 2019, il diritto alla rendita sarebbe

nato, scaduto il termine annuo di attesa, al più presto il 1° gennaio 2020 e

quindi prima del 31 dicembre 2021, motivo per cui nel caso concreto è

applicabile il vecchio diritto, benché al momento della modifica legislativa

l’assicurata (classe 1970) non avesse ancora compiuto 55 anni.

2.2. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre

quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità

di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per

l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,

2007, pag. 1411, n. 46).

Per

incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,

derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un

lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività

abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo

d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità

al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o

parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che

entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle

misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo

l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale

o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione

d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere

giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita

se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni

consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante

provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto

un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno

senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8

LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28

cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se

sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al

60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado

d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che

l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado

d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del

reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello

che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore

(Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié

pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto

conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora

realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in

attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del

lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale

del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).

Secondo la

giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi

da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.3. Qualora

l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda di prestazioni, essa

deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare

verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile

dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso

applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso

(art. 17 cpv. 1 LPGA; art. 87ss. OAI; VSI 1999 pag. 8; Rüedi,

Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in

Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des

Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag.

15; DTF 117 V 198).

L’art. 17

cpv. 1 LPGA stabilisce che “se il grado d’invalidità del beneficiario

della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è

aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su

richiesta."

I principi giurisprudenziali

sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art.

41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg.

consid. 3.5).

In particolare, la

costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a

revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha

un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è

rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno

subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994

in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a,

109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30).

Se la capacità al guadagno

dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento

determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni

dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo

si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza

interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88

a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al

guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a

prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole.

L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88

a cpv. 2 OAI).

Nel

caso di nuova domanda il punto di partenza per la valutazione di una modifica

del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla

prestazione costituisce, dal profilo temporale, è l'ultima decisione cresciuta

in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita

dopo contestuale accertamento pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e

confronto dei redditi (DTF 130 V 71). Tale giurisprudenza è valida anche nel caso

di revisione della rendita (DTF 133 V 108).

2.4. Nel caso

in esame, con riferimento alla giurisprudenza citata al considerando

precedente, occorre valutare se successivamente alla decisione 13 ottobre 2017

di reiezione della domanda di prestazioni lo stato di salute della ricorrente

sia peggiorato in misura tale da giustificare la concessione di una rendita.

Va qui

ricordato che, a seguito della prima domanda di rendita l’Ufficio AI aveva

conferito mandato al __________ di allestire una perizia pluridisciplinare di ordine internistico (dr.ssa __________), reumatologico (dr. __________),

neurologico (dr. __________), psichiatrico (dr.ssa __________),

gastroenterologico (dr. __________) e otorinolaringoiatrico (dr. __________).

Dal rapporto 17 luglio 2017 (doc.

69) risulta che i periti avevano posto quale diagnosi con ripercussione sulla

capacità quella di disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45.4) e

del stigma, dolori addominali cronico-recidivanti, lieve periartropatia

omeroscapolare tendinotica cronica sulla spalla sinistra su calcificazioni a

livello del tendine sovraspinato a sinistra. Senza ripercussione sulla capacità

lavorativa erano state invece riscontrate cefalee croniche a partenza dalla

zona cervicale e moderata a destra e lieve a sinistra, stato postneuronite vestibolare/labirintite

probabilmente a sinistra, dolori epigastrici nell’ambito di gastrite cronica, steatoepatite

non alcolica con lieve aumento dei parametri infiammatori del fegato, obesità

di grado 2. I periti avevano poi ritenuto che le ripercussioni sull’attività

lavorativa derivavano dalle patologie descritte in ambito reumatologico e

gastroenterologico. Globalmente nell’attività svolta di aiuto domestico

l’assicurata era stata considerata abile al lavoro nella misura dell’80%, da intendere

quale riduzione del rendimento in un’attività a tempo pieno. In un’attività

adeguata è stata invece valutata una piena capacità lavorativa.

2.5. Dopo la seconda domanda di

prestazioni, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ una perizia

pluridisciplinare di decorso che ha coinvolto gli stessi specialisti

intervenuti nell’ambito della precedente perizia del 17 luglio 2017 del 2017,

eccetto per quel che concerne la valutazione psichiatrica affidata al dr. __________.

Dal relativo rapporto 14 gennaio

2021 risulta che i periti del __________, dopo aver esposto la consueta

anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica),

i disturbi soggettivi e le affezioni attuali e dopo aver proceduto alla

descrizione della giornata e continuato con le constatazioni obiettive,

fondandosi su un'esauriente discussione, hanno posto le seguenti diagnosi:

" B Diagnosi rilevanti con e

senza ripercussioni sulla capacità

Lavorativa

B.1 Diagnosi rilevanti con

ripercussioni sulla capacità lavorativa

Diagnosi reumatologica

Fibromialgia/sindrome somatoforme da

dolore persistente.

Diagnosi gastroenterologica

Dolori addominali cronici compatibili

con uno stomaco ed un intestino irritabile in un A. con un'anamnesi di

diverticolosi recidivante, senza più crisi acute di diverticoliti dopo il 2013.

B.2 Diagnosi

rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa

Diagnosi reumatologica

Pregressa lieve periartropatia

calcificata alla spalla sin.

Dolore facciale senza un'origine

reumatologica.

Diagnosi gastroenterologica

Discreto aumento delle ALAT nell'ambito

di una steatosi epatica non alcolica, con reperto sonografico normale e

funzionalità epatica normale.

Diagnosi neurologica

Possibile nevralgia del nervo trigemino

destro tra inizio 2019 e maggio 2019 con:

-

scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione

del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:

-

dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico,

verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico. Sindrome

del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sin.

Diagnosi psichiatrica

Sindrome somatoforme da dolore

persistente (ICD-10 F45.4).

Altre diagnosi internistiche

Nota ipertensione arteriosa in

trattamento farmacologico.

Stato dopo emitiroidectomia nel 2007.

Stato dopo chirurgia funzionale sinusale

endoscopica in data 22.2.2018 evacuando tramite uno stenoidotomia ds. una raccolta

di sieromuco obliterante il seno stesso.

Obesità con BMI 35 kg/m." (pagg.

513-514)

In

merito alle limitazioni dovute alle succitate affezioni, i periti del __________

hanno rilevato:

"

(…)

C Ripercussioni funzionali dei

reperti / delle diagnosi

Per quanto riguarda le patologie

reumatologiche, come descritto dal nostro consulente, vi sono delle limitazioni

per quanto riguarda il sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25

kg) fino all'altezza dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro

manuale (le risorse fisiche sono descritte in modo dettagliato nel consulto

reumatologico). Secondo il nostro consulente in reumatologia, un'attività

adatta è un'attività leggera a mediamente pesante, senza ulteriori particolari

requisiti, esigibile con una capacità lavorativa piena.

Secondo il consulente in

gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella

misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro

consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi

fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale,

ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con

una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali.

Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente

specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali.

Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi

strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito

reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre diagnosi

internistiche non comportano una limitazione della capacità lavorativa. (pagg.

514 e 515).

I

periti hanno in seguito proceduto alla discussione degli aspetti della

personalità rilevanti, dei fattori di stress e delle risorse ed alla verifica

della coerenza dei dati.

Globalmente

i periti hanno infine concluso per un’abilità lavorativa dell’80% nell’attività

precedentemente svolta e del 90% in attività adeguate. Secondo i periti, le

singole capacità lavorative non devono essere sommate, né integrate in quanto

le patologie che causano una diminuzione della capacità lavorativa comportano delle

limitazioni funzionali di rendimento e di carico che si sovrappongono.

Con

rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le prese di posizioni dei

consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica in merito alla

documentazione medica prodotta con le osservazioni 23 febbraio 2021 (doc. 131) e

sui rapporti 8 settembre 2021 e 18 settembre 2021 del neurologo e dello

psichiatra curante raccolti successivamente dall’Ufficio AI (doc. 137 e 139).

Al riguardo i periti hanno in sostanza confermato le loro precedenti valutazioni

di cui alla perizia 14 gennaio 2021 (doc. 142).

La

perizia e il relativo complemento sono stati avallati dal SMR con rapporti 18

gennaio 2021 e 11 gennaio 2022 (doc. 119 e 143).

Con

osservazioni 8 marzo 2022 al progetto di decisione 28 gennaio 2022, il

rappresentante dell’assicurata ha prodotto il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________

(doc. 149).

Con annotazioni

11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto come tale rapporto non apporti nuovi elementi e

non giustifichi una modifica della perizia __________ (doc. 151).

Con il

ricorso l’assicurata, fondandosi sulla documentazione da lei prodotta, contesta

la valutazione neurologica e psichiatrica della perizia __________.

2.6. Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza probante di

un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato

approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del

contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire

se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,

né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto

(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella DTF 137 V 210 il TF ha

concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione

attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione

invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è

di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid.

2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario

adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei

mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei

diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a

livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori

chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo

devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono

posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e

4.4.2).

Se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola

fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.7. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il Tribunale federale ha stabilito che è decisivo al proposito che il

danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di

valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia

persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC

1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK

1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;

Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).

Nella

DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un

disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di

guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).

Nella

DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF

9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio

2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso

la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,

intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali

criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche

accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in

evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in

tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza

possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente

l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico

(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer

Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti

ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di

provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona

assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der

Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der

Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der

Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit,

San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).

Nella

STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,

dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da

dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base

dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli

elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione

sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto,

se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione

dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà

diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è

una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

Considerandi

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Nel

2015.

il Tribunale federale ha modificato la sua prassi per l’accertamento del

diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause

organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni

psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17

giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve

avvenire in una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre

valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona

interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione

del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse)

in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come

indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi,

l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come

anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate,

sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona

interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti

della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata

sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del

14.

dicembre 2017).

In due

sentenze del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF

ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi

persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della

persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve trovare

applicazione per tutte le malattie psichiche.

Ciò

significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il

precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione

necessaria per la concessione di una rendita AI non vale più in maniera

assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nelle

succitate due sentenze in parola il TF è giunto alla conclusione che la

descritta procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è

richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare

anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie

psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio

soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una

classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una

diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo.

Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un

disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la

diagnosi non è più centrale.

Nella

DTF 145 V 215 il TF ha infine stabilito che anche le sindromi da dipendenza

primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea

di principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.

Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409

e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e

3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF

8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto

2018.

al consid. 2.2 (STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).

2.8

Nella

fattispecie in esame questo Tribunale, dopo attento esame della documentazione

medica agli atti, ritiene di non avere motivo per mettere in dubbio le singole

valutazioni operate dai periti del __________ in ambito internistico,

reumatologico, gastroenterologico, neurologico e psichiatrico. Quest’ultima valutazione

(psichiatrica) necessita tuttavia di un aggiornamento di decorso, così come

verrà illustrato nel prosieguo.

I

rapporti degli specialisti sono dettagliati ed approfonditi e quindi

rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando 2.6. Il

TCA constata, infatti, che i periti del __________ hanno tenuto conto di tutte

le problematiche lamentate dall'assicurata ponendo le diagnosi concernenti

l’insieme dei disturbi, valutando le limitazioni funzionali e le relative

ripercussioni sulla capacità lavorativa al termine di un’analisi approfondita

di tutti i referti medici dei curanti (anche specialisti). Questo Tribunale

ritiene tale modo di procedere corretto e non intravvede motivi per rimettere

in discussione l’operato dei periti.

Per

quel che concerne la valutazione neurologica e quella psichiatrica, oggetto di

contestazione del presente ricorso, va detto quanto segue.

2.8.1

La

componente neurologica, come visto, è stata esaminata dal dr. __________.

Nel rapporto 3 agosto 2020, dopo aver proceduto alla consueta anamnesi, al

dettagliato esame clinico, ha posto le diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa:

"

Possibile nevralgia del nervo trigemino destro tra inizio 2019 e maggio

2019.

con:

-

scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione

del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:

-

dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico,

verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico.

Sindrome del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sinistra”.

Inoltre,

egli ha in particolare rilevato (sottolineatura del redattore):

"

Allo stato neurologico emerge un atteggiamento della paziente in genere

osservabile nei disturbi somatoformi. Ossia importante lentezza in tutti

i movimenti durante l'esame, non presente nei movimenti spontanei e cedimenti

praticamente istantanei in tutte le sedi, sia agli arti superiori che inferiori

alla prova della forza muscolare, senza paresi nei movimenti spontanei.

Importante instabilità alla manovra di Romberg che scompare prontamente con manovre

di distrazione quando la manovra di Romberg diventa stabile. Non vi sono

segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per

spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la

visita. Tra l'altro non vi sono neanche segni della sindrome del tunnel

carpale oggettivata nel 2016 con segni di Phalen e Tinel negativi per il nervo

mediano al polso, nessun deficit sensitivo corrispondente in paziente che non

accusa neanche sintomi tipici per cui è presumibile che non vi sia stata alcuna

progressione della sindrome del tunnel carpale dal 2016 ad ora, non ho visto

necessità di ripetere l'esame ENG.

Per quanto riguarda il dolore descritto

dalla paziente all'emicapo destro, non è localizzato a livello del semifaccia

come dovrebbe essere in caso di una patologia del nervo trigemino, ma coinvolge

proprio tutto l'emicapo destro e addirittura andando oltre alla metà

dell'emicapo destro coinvolgendo anche una parte dell’emifaccia di sinistra,

dolore che non ha una distribuzione anatomica. Inoltre la descrizione

attuale del dolore orienta chiaramente verso un dolore non neuropatico

organico ma piuttosto somatoforme, ricordo che la paziente descrive i dolori

come segue: "come le ossa che si spostano", "come sentirmi

svenire localmente", "come una confusione in testa locale",

"come se la terra si muovesse" oppure come "la testa fosse spaccata

in due dal dolore". Anche l'assenza di un beneficio da parte di tutti i

farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti, orienta per

un dolore non organico.

Rimane il dubbio sull'inizio della

sintomatologia algica nel gennaio 2019, pare da quanto descritto dalla paziente

che ai tempi vi siano state anche delle scosse all'emifaccia di sinistra, scosse

che ora non vi sono più, sono scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del

ganglio di Gasser. l sintomi descritti hanno del tutto le connotazioni di

una problematica somatoforme. ben compatibile con la diagnosi espressa nella

perizia del __________ del 2017 di disturbo somatoforme da dolore persistete.

Tra l'altro la paziente attualmente non descrive neanche più le cefalee

descritte nel 2016, cefalee croniche ai tempi accusate a partenza dalla regione

cervicale dalla spalla sinistra.

Anche questo cambiamento è a favore di

una somatizzazione rilevante.

Come già nel 2016 non trovo attualmente

una diagnosi neurologica responsabile di un'incapacità lavorativa, i dolori

accusati dalla paziente all'emicapo destro sono parte integrante di un disturbo

somatoforme da dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico, è

unicamente possibile che vi sia stata un'incapacità lavorativa per motivi

neurologici all’inizio del 2019 fino all'intervento del maggio 2019, quando la

paziente pare avere effettivamente presentato una sintomatologia compatibile

con una nevralgia del nervo trigemino destro, ora non più presente.”

Pertanto,

il perito ha accertato l’assenza di un’incapacità lavorativa dal punto di vista

neurologico. Il dr. __________ ha inoltre precisato che “non vi sono

segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per

spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la

visita”.

Per

quel che concerne i dolori alla parte destra della faccia oggetto della

contestata valutazione, il dr. __________ ha ben spiegato i motivi per cui ha

escluso che si tratti un dolore neuropatico del trigemino, visto che non è stato

localizzato a livello della semifaccia. Certo, il perito ha parlato di una

possibile algia del trigemino sorta nel gennaio 2019, poiché “pare da quanto

descritto dalla paziente che ai tempi vi siano state anche delle scosse

all'emifaccia di sinistra, scosse che ora non vi sono più, sono

scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del ganglio di Gasser” eseguito

nel maggio 2019 (sottolineatura del redattore).

Il

perito non nega la presenza di una somatologia dolorosa all’emicapo destro,

ma l’ha ritenuta “parte integrante di un disturbo somatoforme da

dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico”. In tal senso egli

ha infatti precisato che “anche l'assenza di un beneficio da parte di

tutti i farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti,

orienta per un dolore non organico” (sottolineatura del redattore).

Nell’ambito

del complemento peritale 7 gennaio 2022, con rapporto 14 dicembre 2021 il dr. __________

ha proceduto alla valutazione del rapporto d’uscita dell’Ospedale __________ di

__________ del 25 gennaio 2021, del rapporto d’uscita della Clinica __________ datato

25.

febbraio 2021 con annesso rapporto della psicologa __________, del rapporto

12.

marzo 2021 del dr. __________ prodotti con le osservazioni 18 marzo 2021 al

progetto di decisione (doc. 132), nonché del rapporto 8 settembre 2021 del dr. __________

(doc- 137) e del rapporto medico 18 ottobre 2021 dello psichiatra dr. __________

(doc. 139). Egli ha in particolare evidenziato (sottolineature del redattore):

"

(…) In pratica la paziente viene ricoverata all’Ospedale __________ di __________

dall’11.01 al 22.01.2021, si pone diagnosi di neuropatia trigeminale dolorosa

post-traumatica a destra atipica, mettendo in diagnosi differenziale un dolore

facciale idiopatico persistente. Purtroppo nel rapporto non vi è nessuna

descrizione del dolore, ricorso che la paziente alla visita nel luglio 2020 nel

mio studio descriveva un dolore che non aveva assolutamente le caratteristiche

di un dolore nevralgico né di un dolore trigemino atipico. In seguito

degenza presso la Clinica __________ di __________ dal 22.01 all’11.02.2021,

ivi viene descritto il dolore come caratteristica nevralgiche in sede cutanea

paranasale, della muscosa nasale destra e quindi in un punto piuttosto molto

limitato, senza però riscontro di chiari punti trigger, inoltre sintomi

descritti come una percezione di deformazione morfologica del volto a causa dei

dolori, sintomatologia che appunto ha tutte le caratteristiche di un dolore

non neurologico ma piuttosto di una problematica somatoforme.

Poi il 12.03.2021 il Dr. med. __________

commenta la perizia della __________, ritiene che la perizia non ha colto

l’entità del quadro algico facciale e le ripercussioni di esso in ambito lavorativo

e no, che i dolori a livello facciale sono stati tratti in modo marginale.

Sinceramente nella mia valutazione ho approfonditamente valutato i dolori

accusati dalla paziente all’emifaccia destra, sicuramente non ho tralasciato

quest’aspetto.

Penso che il Dr. med. __________ non abbia

letto la descrizione del dolore da parte della paziente, in base a questa

descrizione fornita dalla paziente non si può assolutamente porre diagnosi di

un dolore nevralgico. Ricordo che la paziente descriveva il dolore come “le

ossa che si spostano”, “come sentirmi svenire localmente”, “come una confusione

in testa locale”, “come se la terra si muovesse”, “come se la testa fosse

spaccata in due dal dolore”. In più la distribuzione del dolore ben oltrepassa

il territorio d’innervazione del nervo trigemino. Le caratteristiche di una

nevralgia del nervo trigemino sono completamente diverse. Tra l’altro anche

a __________, come suddescritto, la paziente descriveva il dolore come una

percezione di deformazione morfologica del volto. In effetti sono tutti sintomi

che non entrano nella sfera neurologica. Proprio a riguardo il Dr. med. __________,

psichiatra trattante, pone la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore

persistente, come già emerso durante la valutazione psicologica presso la

Clinica __________ di __________.

Durante la degenza di gennaio

all’Ospedale __________ di __________ si parlava anche di una cefalea di nuova

insorgenza all’emicapo di sinistra, inquadrata inizialmente come cefalee a

grappolo per poi cambiare diagnosi verso una cefalea muscolotensiva su rigidità

cervicale. Si tratta di un cambiamento piuttosto sorprendente essendo le

caratteristiche dell’una e dell’altra completamente diverse. Anche a __________

si parlava ancora di una cefalea frontotemporale sinistra recente riscontro

d’eziologia indeterminata ma senza specificare maggiormente le caratteristiche

del dolore, che poi non viene neanche più discusso particolarmente. Pare che

poi questo tipo di dolore non sia più rilevante, non venendo neanche più

menzionato dal Dr. __________ nel suo rapporto del 12.03.2021 e nel rapporto AI

del settembre 2021.

Infine alla MRI del gennaio 2021 veniva

descritto un verosimile contatto tra l’arteria cerebellare superiore destra ed

il nervo trigemino a destra, aspetto non maggiormente considerato da parte del

Dr. med. __________ e quindi anche presumibilmente anche da parte sua ritenuto

un reperto casuale, in ogni caso non potrebbe spiegare i sintomi accusati

dalla paziente.

In pratica dalla nuova documentazione

non emergono aspetti diversi rispetto a quello già scritto nella mia periziata

datata 03.08.2020.” (Doc. Z)

In sintesi,

il perito neurologo ha nuovamente escluso l’origine neurologica della

sintomatologia all’emifaccia destra.

Anche

nel rapporto inviato il 30 agosto 2022 dal perito neurologo, facente parte

della presa di posizione 12 settembre 2022 del __________ in merito alla

documentazione medica prodotta dall’assicurata con il ricorso (in particolare

quella successiva al complemento peritale del 7 gennaio 2022, vale a dire i rapporti

6.

marzo 2022 e 11 aprile 2022 del dr. __________, rapporto 22 aprile 2022 del

medico curante, dr. __________), il perito neurologo ha sostanzialmente

confermato la propria valutazione:

"

(…) ho preso atto dei nuovi documenti inviatemi e in particolare i

rapporti del Dr. __________ del 06.3.22 e dell’11.4.22, del Dr. __________ del

22.4.22, del Dr. med __________ 4.5.23 e del PS del Ospedale __________

dell'08.3.22.

In generale dai rapporti non

emergono nuovi aspetti. In particolare il Dr. med. __________ nel suo

rapporto del 6.3 descrive una sintomatologia invariata, sottolineando anche

lui che i dolori sono diffusi e oltre l'emivolto destro coinvolgono anche il

collo ed il torace (al PS

dell'Ospedale __________ del 8.3 si

parlava addirittura di un coinvolgimento anche della schiena), quindi un

territorio che ampiamente supera quello di innervazione del nervo trigemino,

per cui non si può sostenere che siano dolori legati ad una nevralgia (anche atipica)

del nervo trigemino. Il territorio di dolori accusati supera inoltre ampiamente

la faccia per cui non si può parlare neanche di dolori facciali atipici. Non

vi è un correlato anatomico che potrebbe spiegare questi dolori diffusi

riferiti, fatto che nel contesto globale dell’atteggiamento e dei disturbi descritti

dalla paziente; combinato all'inefficacia dei trattamenti farmacologici

effettuati orientano proprio per una problematica somatoforme alla base della

sintomatologia algica diffusa della paziente.

In tal senso non vedo motivo per cui

cambiare le mie valutazioni precedenti, non emergono nuovi aspetti. (…)”

Con

scritto 14 novembre 2022 il patrocinatore della ricorrente ha fra l’altro allegato

la presa di posizione 17 ottobre 2022 del dr. __________:

"

(…) dopo aver preso atto delle conclusioni della rivalutazione peritale

del __________, datata 12.09.2022, le comunico alcune osservazioni a

completamento di quanto avevo esposto nel mio scritto datato 11.04.2022.

Dopo anni di tentativi di gestione del

quadro algico, in particolare facciale destro, posso affermare che il contesto

non mi pare assolutamente di tipo somatoforme, termine che rischia di far

desistere la figura del Curante da ulteriori sforzi diagnostici e terapeutici.

Ribadisco che ci troviamo di fronte ad

una paziente con dolore idiopatico, cronico, costante, invalidante e

refrattario a tutti i trattamenti tentati, compresa un'alcolizzazione del

ganglio di Gasser (attualmente è in valutazione presso il Centro d__________

all'Ospedale __________, I’utilizzo di Ketamina in infusione).

Per quanto vi sia un contesto algico a

volte anche a carico di collo e tronco, probabilmente conseguente ad uno stato

di prostrazione prolungato, i dolori all'emivolto destro costituiscono la

problematica per la quale la paziente viene ciclicamente rivalutata; i dolori

in altre sedi sono secondari e, se volessimo leggere la situazione sotto un

altro punto di vista, basterebbe pensare che, nel caso in cui si riuscisse a

trattare il dolore al volto, la paziente potrebbe tornare ad una qualità di

vita quasi normale.

Per quanto concerne le algie

facciali, non possiamo inoltre sino ad ora escludere un soggiacente conflitto

neuro-vascolare.

Indipendentemente dalla distribuzione

dei dolori, mi auguro che venga presa in considerazione sia la limitazione, che

questi disturbi comportano in ogni ambito, sia lo stato psicologico della

paziente di fronte alla mancanza di trattamenti efficaci attuali, come pure di

possibilità di cura nel medio e lungo termine.” (doc. EE)

Per

contro, con annotazione 21 novembre 2022 il dr. __________ del SMR ha ritenuto che

dal succitato rapporto “non risulta una modifica dello stato clinico

dell’assicurata. Il dr. med. Valci conferma la sua valutazione clinica,

valutazione clinica già espressa in precedenza” (XIX 1).

Certo,

il dr. __________, specialista in neurochirurgia, ed il medico curante hanno costantemente

sostenuto la presenza di una nevralgia del nervo trigemino a destra invalidante.

Tuttavia, come visto sopra, il perito specializzato in neurologia, branca

medica di competenza per l’accertamento di una nevralgia del trigemino [“la

neurologia è la specialità medica dedicata alla prevenzione, alla gestione e al

trattamento delle malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale

(cervello, midollo spinale) o il sistema nervoso periferico (radici, nervi

e muscoli”), da www.swissmedical.net; “La

nevralgia del trigemino è un grave dolore facciale dovuto a un malfunzionamento

del 5° nervo cranico (nervo trigemino). Questo nervo trasporta le

informazioni dal viso al cervello e controlla i muscoli implicati nella

masticazione”, da www.msdmanuals.com;

sottolineature del redattore] – ha ben spiegato come le algie facciali non

siano da ricondurre ad una patologia neurologia, né primaria, secondaria ed

idiopatica, ma piuttosto rientranti nella sfera di un disturbo da dolore

somatoforme che è stato diagnosticato sia dal perito psichiatra che dallo

psichiatra curante, di cui si dirà successivamente.

Da

ultimo, nel succitato rapporto il neurochirurgo curante dr. Valci non esclude

un possibile soggiacente “conflitto neuro-vascolare”, senza

tuttavia specificare eventuali conseguenze sulla capacità lavorativa.

Visto

quanto sopra, alla valutazione peritale neurologica, frutto di una perizia

strutturata e rispecchiante i criteri di completezza esposti dalla citata

giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), ed ai successivi complementi del dr. __________,

confermati dal SMR, va prestata adesione e conferito valore probatorio pieno.

2.8.2

Nell’ambito

della perizia __________ l’aspetto psichiatrico è stato esaminato dal

dr. __________. Nella sua perizia del 5 agosto 2020 lo specialista in

psichiatrica e psicoterapia, riportato un estratto degli atti relativi alla

sfera psichiatrica e le costatazioni obiettive, ha diagnosticato una sindrome somatoforme

da dolore persistente (ICD 1010 F45.4) senza influsso sulla capacità

lavorativa.

Lo

specialista ha poi proceduto alle seguenti valutazioni (sottolineature del

redattore):

"

(…)

7.1

Sintesi della storia

personale, professionale e sanitaria

dell'assicurato

e descrizione della sua situazione psichica, sociale e medica attuale

Siamo confrontati

con una donna che da anni lamenta un quadro algico persistente da cui è resa

stanca ed estenuata e che visto il risultato insufficiente delle misure mediche

terapeutiche che sono state messe in atto finora non le consente di guardare

certo con molto ottimismo al proprio futuro né di rispondere alle

sollecitazioni che richiedono una efficienza di cui in effetti non dispone. Nonostante

la presenza dei dolori persistenti l’A. si sente sostenuta dai suoi famigliari

di cui percepisce l’affetto che le consente perlomeno di sentirsi accolta e in

qualche misura riconosciuta nel ruolo di persona che proprio per il fatto di

avere sempre sofferto negli ultimi anni ha indirettamente meritato la qualifica

di essere oggetto del riconoscimento da parte del proprio entourage. Il

trovarsi al centro dell’interesse dei suoi cari a mio modo di vedere l’ha posta

in una condizione psicologica che rendendola in un certo senso ragguardevole ai

loro occhi per il fatto di non aver ceduto di fronte alla sofferenza può averla

di conseguenza preservata da altri disturbi riferibili a patologie

psichiatriche di maggiore gravità rispetto a quella di cui l’A. è affetta e

nella quale è stabilizzata.

7.2

Valutazione del percorso precedente di terapie, riabilitazioni, provvedimenti

d'integrazione ecc. e discussione delle possibilità di guarigione

- Parere sul

percorso delle terapie, motivazione per l'interruzione di interventi:

l'A. per la problematica diagnosticata non è stata seguita finora a livello

specialistico.

- Se del caso,

determinare se i problemi di cooperazione siano da ricondurre alla malattia o

alla mancanza di risorse: vedi quanto riportato sopra.

- Per la

valutazione del potenziale d'integrazione stabilire se i trattamenti eseguiti

fino a quel momento siano stati adeguati e siano state esaurite tutte le

possibilità terapeutiche: vedi quanto riportato sopra.

- Valutare la

prognosi sul decorso della malattia: tenendo conto della evoluzione qui

osservata propendo per una prognosi di cronicità dei disturbi accusati dall’A.

- Se del caso,

indicare ulteriori opzioni di trattamento: nessuna di ordine psichiatrico.

7.3

Valutazione della coerenza e

della plausibilità

Non ho messo in

luce discrepanze tra quanto esposto dall'A. e quanto emerso nell’anamnesi e

nella documentazione che è stata messa disposizione.

7.4

Valutazione di capacità,

risorse e problemi

Nessuna

limitazione per motivi strettamente psichiatrici (pagg. 586.587)

Con

rapporto 18 ottobre 2021 lo psichiatra curante, dr. __________, ponendo la

diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e di

sindrome ansiosa (ICD-10 F41.9), senza aver attestato una valutazione dell’incapacità

lavorativa, ha in particolare evidenziato: “Emerge quindi la

psicopatologia caratterizzata da una modificazione dell’elaborazione del dolore

che diventa l’elemento più significativo della sua giornata. Avevamo

discusso dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale

attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui

si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti

(sottolineatura del redattore; pag. 671).

Con scritto

29.

novembre 2021 – facente parte della perizia complementare __________ del 7

gennaio 2022 –, a commento del succitato rapporto dello psichiatra curante, il

dr. __________ ha evidenziato:

"

(…) Per quanto attiene alla parte strettamente psichiatrica non ho messo

in rilevo elementi psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella

valutazione specialistica effettuata nell’ambito della perizia __________

datata 14.01.2021 motivo per cui sono a confermare integralmente quanto in essa

riportato.” (pag. 683 incarto AI)

Con

scritto 4 maggio 2022 lo psichiatra curante ha poi fatto presente:

"

In relazione al rapporto medico AI del 06.10.2021 mi corre l’obbligo di

rettificare l’inesattezza dell’ultima frase “Avevamo discusso

dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale,

attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui

si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti”.

Il concetto adeguato che sostituisce la

frase da rettificare è: “La signora RI 1 aveva preso altri appuntamenti poi

annullati per la presenza di sovrapposizione di dolori e per difficoltà di far

coincidere gli orari”.” (doc. V)

Nella

presa di posizione 9 agosto 2022, facente parte del complemento __________ del

12.

settembre 2022, il perito psichiatra ha rilevato:

"

Ho preso visione del rapporto medico AI del 04.05.2022 redatto dal

collega psichiatra Dr. __________ di __________ e della documentazione medica

da te inviatami tramite lettera del 08.08.2022 non rilevando elementi

psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella valutazione specialistica

effettuata nell’ambito della perizia __________ datata 14.01.2021 che pertanto

confermo nella sua integralità.” (doc. XI/1)

Infine,

in data 24 ottobre 2022 lo dr. __________ ha fornito la seguente relazione

medica riassuntiva:

"

In relazione alla sua richiesta del 3 ottobre 2022, le comunico che ho

letto attentamente i documenti inviati, rispetto alla signora RI 1. Il Dottor __________,

consulente psichiatra per il servizio accertamento medico AI, nello scritto del

9.08.2022

chiosa che non rileva elementi psicopatologici discrepanti, rispetto

a quanto rilevato nella valutazione specialistica effettuata nell'ambito della

perizia __________ datata 14.01.2021, che pertanto conferma nella sua

integralità. Nel mio rapporto medico per l'assicurazione invalidità del 2

settembre 2021 ponevo diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente,

sindrome ansiosa e sottolineavo l'importanza di iniziare una psicoterapia

cognitivo comportamentale, attraverso delle tecniche di mindfulness per la

gestione del dolore. La Signora RI 1 durante la presa a carico iniziata il

19.04.2021, diverse volte aveva annullato degli incontri per una

sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far coincidere gli orari, e ciò lo

scrivevo nel mio certificato del 4 maggio 2022. Da allora la signora RI 1, che

viene seguita in psicoterapia specifica dalla Dr.ssa __________, psicologa e

psicoterapeuta, attiva nel mio studio, è stata vista in tutto una volta. Altri

appuntamenti sono stati effettuati in video chiamata poiché la Signora non

riusciva, a sua detta, a venire presso lo studio. Gli ultimi tre incontri le

sedute sono state caratterizzate da una comunicazione monosillabica, a tratti

mutacica, poiché RI 1 sentiva che i dolori le impedivano qualsiasi tipo di

comunicazione con il terapeuta. Pertanto dal punto di vista dell'intervento

psicoterapico, non si è riusciti a creare un'alleanza terapeutica tale da poter

incidere sulla significativa problematica da dolore che la Signora presenta. In

effetti è indispensabile poter effettuare degli incontri regolari continuativi

in presenza per poter stimolare delle competenze cognitive nuove e differenti.

Il trattamento di mindfulness che è riconosciuto come uno dei trattamenti

significativi per ridurre la percezione del dolore, caratterizzato da un ciclo

di otto sedute, settimanali, con una seduta finale di follow up. Purtroppo la signora

RI 1 non ha aderito, probabilmente per la percezione profonda del dolore che

ha, a questo trattamento. Non abbiamo potuto neanche intervenire con un

trattamento cognitivo di ristrutturazione dei circuiti neuropsicologici

disfunzionanti, iperfocalizzati sulla percezione del dolore. Pertanto ci

troviamo confrontati con una signora che è entrata all'interno di un circuito

del dolore che è diventato prioritario a livello della sua esistenza e che la

porta a mettere in atto comportamenti di evitamento, anche di quei contesti di

cura che potrebbero favorire una maggiore articolazione del proprio

funzionamento.” (Sottolineature del redattore; doc. FF)

Ora, visto

quanto sopra, questo TCA non può escludere, con la necessaria tranquillità, un

peggioramento dello stato di salute psichico, con ripercussioni sulla sua

capacità lavorativa, intervenuto successivamente alla perizia psichiatrica e prima

dell’emissione della decisione impugnata che delimita dal punto

di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali

(STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022; DTF 144 V 210 consid. 4.3.1, 136 V 24

consid. 4.3, 130 V 445 consid. 1.2 con rinvii).

In

primo luogo occorre evidenziare che, come riportato sopra dallo psichiatra

curante, il 19 aprile 2021 l’assicurata aveva iniziato con lui una presa a

carico, interrotta “per una sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far

coincidere gli orari” e poi ripresa tuttavia solo per un breve periodo essendo

l’interessata “entrata all'interno di un circuito del dolore che è diventato

prioritario a livello della sua esistenza e che la porta a mettere in atto

comportamenti di esitamento, anche di quei contesti di cura che potrebbero

favorire una maggiore articolazione del proprio funzionamento.” Quindi lo

psichiatra curante ha evidenziato le forti ripercussioni della problematica del

dolore sul comportamento dell’assicurata.

Inoltre,

nel rapporto 5 agosto 2020 il perito psichiatra ha ritenuto che la percezione

dell’affetto dei suoi famigliari ha permesso all’assicurata di “trovarsi al

centro dell’interesse dei suoi cari”, circostanza che, sempre secondo il

dr. __________, “l’ha posta in una condizione psicologica che rendendola in

un certo senso ragguardevole ai loro occhi per il fatto di non aver ceduto di

fronte alla sofferenza può averla di conseguenza preservata da altri

disturbi riferibili a patologie psichiatriche di maggiore gravità rispetto

a quella di cui l’A. è affetta e nella quale è stabilizzata” (sottolineatura

del redattore). Ora, nelle annotazioni personali del 2 maggio 2022 (doc.

AA) l’assicurata ha descritto l’iter della sua malattia, riportando in dettaglio

le sofferenze e le implicazioni nel quotidiano dei dolori accusati, rilevando

che “vivo in un costante stato di ansia, angoscia, nervosismo e delusione in

quanto oltre ad avere un’algia pressoché fissa 24/24 h, ho dei picchi di dolore

fortissimo, che non sono prevedibili e soprattutto, sembra che a oggi non vi è

una cura alcuna”. Certo, anche nell’ambito della perizia l’assicurata ha

riferito che “la sua giornata è caratterizzata da dolori costanti di giorno

e di notte, in pratica non le danno requie e le impediscono di dormire”. Dolori

che, a mente del TCA, nel frattempo si sono tuttavia verosimilmente acutizzati visto

il relativo lungo tempo trascorso dalle visite peritali avvenute il 22 luglio

ed il 5 agosto 2020. Inoltre, diversamente da quanto accertato

nella perizia dell’agosto 2020, nelle succitate annotazioni l’assicurata

ha fra l’altro fatto presente uno stato di ansia e di angoscia. Non solo, nel

suo citato scritto l’insorgente ha pure evidenziato che “ogni volta che sono

costretta a coricarmi, spero che sia l’ultima, l’ultima in tutti i sensi”

(sottolineatura del redattore), esprimendo quindi intenti suicidali, ciò che

non era stato il caso durante le visite peritali (“… non verbalizza

intenzioni suicidali”; punto no. 4.3 della perizia).

Ora, si

potrebbe obbiettare che lo scritto 2 maggio 2022 dell’insorgente è successivo

alla decisione contestata (23 marzo 2022) – la quale, come detto sopra, delimita dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice

delle assicurazioni sociali – e che pertanto quanto ivi descritto non è

rilevante ai fini del presente giudizio. Tuttavia, vista la cronicità dei

dolori accusati, a mente di questa Corte, non è da escludere che, secondo il

grado della verosimiglianza preponderante, quanto indicato dalla ricorrente non

fosse già presente prima della pronunzia impugnata. Del resto, nel

rapporto 11 aprile 2022 il dr. __________ – quindi poco tempo dopo la decisione

del 23 marzo 2022 – ha in particolare rilevato uno sfinimento psicologico che “…

si traduce, nel caso specifico, in periodi nell’arco della giornata, in cui la

paziente non è in grado di parlare, alimentarsi, uscire dal letto. “(doc.

R).

Vero

che il perito si è espresso sulla documentazione acquisita dopo la perizia,

limitandosi tuttavia ad indicare di non aver rilevato elementi psicopatologici

discrepanti rispetto a quanto accertato in perizia, senza spiegare alcunché.

Visto

quanto sopra, a mente del TCA, è data la necessità di una valutazione approfondita

di decorso dello stato di salute psichica dell’assicurata successivo alla

perizia dell’8 agosto 2020, in particolare in merito all’eventualità di una

ripercussione della problematica dolorosa sulla capacità lavorativa.

Questa Corte rileva che, nell’ambito della

valutazione peritale psichiatrica di decorso, la capacità lavorativa

dell’assicurata dovrà essere valutata nell’ambito di una procedura probatoria

oggettiva fondata su indicatori e illustrata nella DTF 141 V 281 (cfr., su questo

tema, STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019, al consid. 2.7.3; cfr. anche

consid. 2.7), ciò che è per altro stato

fatto dal perito dr. __________ nella sua valutazione del 5 agosto 2020.

Il TCA, di norma, rinvia l’incarto all’Ufficio AI o perché vi sono carenze

negli accertamenti svolti dall’amministrazione o perché vi sono accertamenti

peritali svolti dall’amministrazione che necessitano, come nel caso di specie, di

un complemento (cfr. DTF 137 V 210; STCA 32.2017.143 e 32.2018.39 e 40 del 7

maggio 2018, consid. 2.16 e STCA 32.2018.222 del 2 aprile 2019, consid. 2.3).

Alla

luce di quanto esposto sopra, la decisione impugnata va annullata e l’incarto

rinviato all’Ufficio AI per l’allestimento di una perizia psichiatrica di

decorso da parte del perito psichiatra.

Va

infine ricordato che, a seguito del succitato accertamento, andrà poi

effettuata una discussione globale tra i quattro specialisti (internista,

reumatologo, neurologo e gastroenterologo) in questione. A fronte di una

questione squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per

determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre, come

nella fattispecie in esame, di diverse patologie non si devono difatti

semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al

giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti

gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi

di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una

problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in

discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).

Sulla base degli dei nuovi accertamenti, l’amministrazione si pronuncerà

tramite nuova decisione sul diritto dell’assicurata a prestazioni AI.

2.9

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In

concreto, visto l’esito del ricorso (il

rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_307/2021 del 25 agosto 2021 consid. 6; DTF 141

V 281 consid. 11.1 e 137 V 210 consid. 7.1 con riferimenti) le spese di fr. 500

sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente,

patrocinata in causa da un avvocato, fr. 2'000 di ripetibili (art. 61 cpv. 1

lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

La

decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione

invalidità affinché proceda conformemente al consid. 2.8.2.

2. Le spese di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio

AI, il quale verserà alla ricorrente fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA

inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti