Richiesta di rimborso dei costi di scarpine su misura per un bambino affetto da piede varo equino congenito (infermità congenita n. 182). Conformemente agli accertamenti effettuati dall'UAI inizialmente presa a carico dei costi di scarpine preconfezionate, in seguito di scarpine su misura

Raccomandata

Incarto

n.

32.2022.59

cs

Lugano

9 gennaio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 31 agosto 2022 di

RI 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione del 24 giugno 2022 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato il __________ 2019, a

causa di una patologia congenita (piede equino varo adotto supinato congenito a

destra ed avampiede adotto e supinato congenito a sinistra), il 29 luglio 2019,

tramite i suoi genitori, ha inoltrato una domanda di provvedimenti sanitari.

1.2. Il 3 settembre 2019 “__________” ha

inoltrato all’Ufficio assicurazione invalidità (di seguito: UAI) un preventivo

di fr. 2'792.80 per un’ortesi della gamba-piede destro, un modello di gesso,

prima consegna, una staffa di abduzione Alpha Flex ed il montaggio della stessa

(pag. 31 incarto AI). Il 19 novembre 2019 il medesimo fornitore ha emesso un

preventivo di fr. 2'167.82 per il rinnovo dell’ortesi a destra in seguito alla

crescita del bambino (pag. 43 incarto AI), mentre il 10 dicembre 2019 ha

trasmesso un preventivo di fr. 184.51 per un sandalo sinistro per la staffa

Alpha Flex (allegato doc. 22 incarto AI).

1.3. Con comunicazioni del 3 dicembre

2019 (pag. 49 incarto AI) e del 2 gennaio 2020 (pag. 58 incarto AI) l’UAI ha

riconosciuto i provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita n.

182 OIC (piede varo equino congenito), rispettivamente la fisioterapia

ambulatoriale ai sensi dell’art. 13 LAI.

1.4. Con progetto di decisione del 17

gennaio 2020, l’amministrazione, dopo aver verificato, tramite la __________

(di seguito: __________), i preventivi de __________, ne ha rifiutato la presa

a carico, considerati i principi di semplicità, adeguatezza ed economicità.

L’UAI ha ritenuto che in luogo di mezzi su misura, l’assicurato avrebbe potuto

far capo a mezzi prefabbricati e/o preconfezionati (pag. 65 incarto AI).

1.5. In seguito alle osservazioni

presentate dall’interessato, acquisito un nuovo rapporto dalla __________ di

data 8 aprile 2020 (pag. 96 incarto AI), con decisione dell’11 maggio 2020

l’UAI ha confermato il rifiuto dell’assunzione dei costi dei preventivi de __________.

1.6. RI 1, rappresentato dal padre, RA 2,

a sua volta rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta

decisione, chiedendo la garanzia di assunzione dei costi relativi ai mezzi

ausiliari dei tre preventivi de __________ di __________ del 3 settembre 2019

(per ortesi tibiale destra e staffa di abduzione per fr. 2'792.80), del 10

dicembre 2019 (per scarpina sinistra preconfezionata per fr. 184.51) e del 19

novembre 2019 (per rinnovo ortesi destra causa crescita per fr. 2’167.82).

1.7. Con STCA 32.2020.65 del 7 dicembre

2020 questo Tribunale ha accolto il ricorso ai sensi dei considerandi,

annullato la decisione e rinviato gli atti all’Ufficio AI per ulteriori

accertamenti. Il TCA ha affermato che:

" (…)

Entrambe le soluzioni, sia quella adottata dal medico curante, dr. med. __________

di mezzi ausiliari su misura, sia quella indicata dall’UAI di mezzi ausiliari

preconfezionati sono adeguate (cfr. anche presa di posizione della __________

dell’8 aprile 2020: “[…] sia la soluzione preventivata, sia quella da noi

ipotizzata come alternativa, includono questa componente identica e quindi in

termini di funzionalità e per così dire adeguatezza, non c’è differenza”).

In generale, le ortesi e le stecche preconfezionate/prefabbricate

sono inoltre maggiormente semplici ed economiche rispetto a quelle su misura

come proposte dal dr. med. __________ (cfr. presa di posizione del 30 dicembre

2019 della __________: CHF 908.30 IVA inclusa per un sistema prefabbricato

completo e CHF 344.25 IVA inclusa per la sostituzione di entrambe le scarpine

in luogo dei preventivi di fr. 2'792.80 per un’ortesi della gamba-piede destro,

un modello di gesso, prima consegna, una staffa di abduzione Alpha Flex ed il

montaggio della stessa, di fr. 2'167.82 per il rinnovo dell’ortesi a destra in

seguito alla crescita del bambino e di fr. 184.51 per un sandalo sinistro per

la staffa Alpha Flex).

Tuttavia l’amministrazione non ha effettuato alcun accertamento medico

per stabilire se, nel preciso caso di specie, e non solo in generale, la

soluzione adottata dal dr. med. __________ era necessaria, come da lui

sostenuto (cfr. da ultimo lo scritto del 5 ottobre 2020: “[…] Per mantenere

la correzione ottenuta grazie ai gessetti, ed evitare un accorciamento del

tendine d’Achille, ho posto l’indicazione di un’ortesi su misura in posizione

di ipercorrezione sia del retropiede varo, che dell’avampiede addotto che

dell’equinismo (…) nel caso specifico di RI 1 la necessità di una stecca su

misura per il mantenimento delle correzioni ottenute è necessaria”) ed in

particolare se era l’unica possibile, oppure se quella proposta dall’UAI era

sufficiente. L’assicurato non ha infatti diritto alla migliore soluzione

possibile nel suo caso specifico (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016,

consid. 2.3), bensì, tra due soluzioni possibili, a quella necessaria ma anche sufficiente

(DTF 143 V 190 consid. 2.3 e DTF 142 V 523 consid. 6.3) e che si trova in un

rapporto ragionevole con i costi preventivati (sentenza 9C_640/2015 del 6

giugno 2016, consid. 2.3).

In una sentenza 9C_279/2015 del 10 novembre 2015,

al consid. 3.1, a proposito di una protesi tibiale, il Tribunale federale ha

rammentato che “Comme

pour tout moyen auxiliaire, la prise en charge de frais de renouvellement d'une

prothèse tibiale doit répondre aux critères de simplicité et d'adéquation (art.

8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l'expression du principe de la

proportionnalité, supposent, d'une part, que la prestation en cause soit propre

à atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à

cette fin et, d'autre part, qu'il existe un rapport raisonnable entre le coût

et l'utilité du moyen auxiliaire, compte tenu de l'ensemble des circonstances

de fait et de droit du cas particulier.“ Al consid. 4.2. il Tribunale

federale ha poi affermato che la questione da risolvere non è quella di sapere

se il mezzo ausiliario di cui è stato chiesto il rimborso risponde in maniera

maggiormente appropriata alla situazione della ricorrente, ma di sapere se i

criteri di semplicità e adeguatezza sono adempiuti, alla luce delle circostanze

di fatto e di diritto del caso particolare (“La question qu'il

convient de résoudre en l'espèce n'est toutefois pas de savoir si le pied

prothétique "Echelon" répond de manière mieux appropriée à la

situation de la recourante, mais de savoir si les critères de simplicité et

d'adéquation sont remplis, eu égard aux circonstances de fait et de droit du

cas particulier”).

Per poter stabilire se l’assicurato ha diritto, nel preciso caso

di specie, ad ortesi e stecche su misura e non a un sistema

preconfezionato/prefabbricato, è necessaria una valutazione specialistica (cfr.

DTF 143 V 190, consid. 6.1).

In concreto l’UAI si è limitata ad acquisire il parere della __________,

che ha competenze in ambito tecnico (cfr. marginale 3009 CMAI), senza

tuttavia né interpellare il medico curante specialista, dr. med. __________,

circa le eventuali particolarità del caso di specie e circa il motivo per il

quale il piccolo RI 1 necessiterebbe di soluzioni su misura e, soprattutto,

senza sottoporre la fattispecie par un parere specialistico in ambito sanitario

alla propria medico SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria, che si è

espressa unicamente in merito al riconoscimento dell’infermità congenita e

della fisioterapia (pag. 47 incarto AI), ma non in relazione alla eventuale

necessità di utilizzare mezzi di cura su misura in luogo di quelli preconfezionati/prefabbricati.

In assenza di qualsiasi valutazione medica relativa al caso

concreto, non è possibile confermare la decisione impugnata. Non va del resto

dimenticato che anche l’amministrazione rammenta come, in generale, “rimane

aperta la possibilità di prevedere altre soluzioni qualora i mezzi di cura

preconfezionati non siano applicabili” (doc. XVI).

Per poter valutare, con la necessaria tranquillità, l’intera

fattispecie, in un caso come quello in esame, dove il medico curante sostiene

che, perlomeno in un primo tempo, i mezzi di cura su misura sono

necessari (doc. XII/3), occorre procedere con un approfondimento medico atto a

stabilire se le misure proposte dall’UAI sono invece sufficienti.”

1.8. Esperiti gli accertamenti ritenuti

necessari, con annotazione del 26 gennaio 2022 il medico SMR ha stabilito che

l’UAI deve rimborsare il costo delle ortesi su misura solo a partire dall’11

agosto 2020 (doc. 102 incarto AI).

1.9. Con comunicazione del 28 gennaio

2022, l’UAI ha informato RI 1 che avrebbe preso a carico i costi di fr. 184.51

per scarpina preconfezionata, fr. 327.94 per scarpe ortopediche speciali, fr. 2'614.79

per ortesi gamba-piede e fr. 4'525.24 per ortesi coscia destra, sulla base

della richiesta del 4 ottobre 2021 de “__________” che aveva presentato un

nuovo preventivo per ortesi causa crescita (doc. 104-107 incarto AI).

1.10. Con decisione del 24 giugno 2022

(doc. A), preavvisata dal progetto dell’11 maggio 2022 (doc. 115 incarto AI),

l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto per le soluzioni su misura preventivate

prima dell’11 agosto 2020 ed ha riconosciuto il rimborso di fr. 908.30 (IVA

inclusa) quale contributo equivalente ad una prima fornitura di un’ortesi con

sistema prefabbricato e fr. 344.25 (IVA inclusa) per la sostituzione causa

crescita. L’amministrazione ha affermato:

" (…) A

seguito della Sentenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni del

07.12.2020, abbiamo proceduto a sottoporre al nostro Servizio medico regionale

la richiesta per una valutazione specialistica da parte del Dott. med. __________

(specializzato in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato

locomotore).

Dal rapporto medico del Dott. med. __________ del 26.02.2022 si

evince chiaramente che la prima volta che si riscontra e giustifica

medicalmente la necessità di incrementare l’intensità terapeutica della cura

del piede destro dell’assicurato tramite delle ortesi su misura sussiste ma

unicamente a partire dal 11.08.2020 (riferimento rapporto medico del Dott. __________).

Infatti il Dott. __________ nel suo rapporto indica che precedentemente al 2020

secondo il principio della probabilità preponderante l’assunzione dei costi

delle ortesi su misura non sono giustificati.” (doc. A)

1.11. RI 1, rappresentato dal padre RA 1,

a sua volta rappresentato dall’avv. RA 2, è insorto al TCA contro la predetta

decisione, chiedendo la garanzia dell’assunzione dei costi da parte dell’AI

relativi ai mezzi ausiliari proposti nei due preventivi della ditta __________

di __________ n. __________ del 03.09.2019 per CHF 2'792.390 e n. __________

del 19.11.2019 per rinnovo ortesi destra causa crescita per CHF 2'167.82.

Secondo il ricorrente l’Ufficio

AI ha dato seguito in modo inadeguato all’ordine di svolgere ulteriori

accertamenti. L’insorgente afferma che l’amministrazione ha incaricato il

Servizio medico regionale, nella persona del dr. med. __________, di chinarsi

sulle valutazioni esposte nei diversi rapporti medici specialistici stilati dai

curanti dalla nascita dell’assicurato, procedendo all’interpretazione dei

rapporti medici al fine di determinare da quando vi è un’esigenza per ortesi su

misura, senza chiedere espressamente agli specialisti di esprimersi in merito.

Per l’assicurato, il dr. med. __________

e la dr.ssa med. __________ avrebbero proceduto ad un’esegesi dei rapporti

medici specialistici allestiti nel corso della cura e si sarebbero concentrati

su alcuni passaggi di questi rapporti per concludere, sembrerebbe, che anche i

curanti, dr. med. __________ e dr. med. __________, condividerebbero la loro

opinione di una non esigenza di ortesi su misura fin dalla nascita.

L’insorgente non comprende

l’interesse di interpretare i rapporti specialistici altrui per giustificare

una propria conclusione invece di chiedere all’estensore di tali rapporti di

esprimersi in merito. Secondo il ricorrente nel rapporto del 26 gennaio 2022 il

medico SMR, dr. med. __________, esprime considerazioni di natura piuttosto

personale e non verificate, che avrebbero dovuto essere sottoposte al medico

specialista curante nella misura in cui divergono dalle sue indicazioni

terapeutiche, ovvero l’applicazione precoce di un’ortesi su misura.

Per l’assicurato non è

comprensibile che il medico SMR si esprima con riferimento a ipotesi che i

curanti specialisti avrebbero espresso tacitamente oppure ritenga di cogliere

contraddizioni nei loro rispettivi rapporti medici. Vi sarebbe

un’incomprensione di fondo riguardo i termini (e i tempi) delle prescrizioni

medico terapeutiche tra il medico dell’AI che interpreta i rapporti e lo

specialista che ha in cura l’assicurato fin dalla nascita e che è l’unico

specialista che lo ha visitato.

Il ricorrente sottolinea che se

già con l’utilizzo precoce di ortesi su misura non si sono evitate delle

complicazioni di decorso (con peggioramento della posizione del piede destro

durante la fase dinamica della deambulazione) si deve per forza di logica

concludere che l’uso di ortesi preconfezionate che “hanno una minore spinta

e una minore funzionalità” avrebbe comportato complicanze ancora maggiori

con costi medico chirurgici (e sofferenze) superiori.

Di conseguenza, secondo l’insorgente,

il primo argomento dei medici dell’SMR circa le complicazioni nonostante le

ortesi su misura, non è rilevante per la loro conclusione ma al contrario la

contraddice e non consente di escludere la semplicità, l’adeguatezza e

l’economicità del mezzo ausiliario prescritto dal medico specialista che ha in

cura il piccolo RI 1 e che è l’unico ad averlo visitato.

Secondo l’insorgente se da un

canto nell’annotazione del 18 marzo 2021 la dr.ssa med. __________ aveva

riconosciuto come fin dall’inizio il trattamento fosse mirato, tramite

l’applicazione di ortesi su misura, ad evitare la recidiva dell’equinismo e

mantenere le correzioni ottenute, dall’altro, non si comprende per quale

motivo, nella stessa annotazione, la medica SMR riscontra una divergenza o

modifica della prescrizione terapeutica nel senso di una prescrizione iniziale

di ortesi preconfezionate e successivamente di quelle su misura.

Per l’insorgente, alla luce dei

fatti e della logica, la prescrizione di ortesi su misura è stata nel caso

concreto sicuramente corretta, adeguata ed economica ritenuto che ha in tutta

evidenza consentito di evitare complicazioni ben più perniciose e costose.

Infine l’assicurato chiede di

interpellare formalmente il dr. med. __________ affinché si esprima in merito

al parere espresso dal dr. med. __________ sui suoi rapporti medici e sulle sue

indicazioni medico terapeutiche con esplicito riferimento a quando è data

l’esigenza di ortesi su misura.

1.12. Con risposta del 23 settembre 2022,

cui ha allegato una presa di posizione di 3 pagine e mezza del medico SMR, dr.

med. __________ (doc. IV/1), l’UAI propone la reiezione del ricorso, con

argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. IV).

1.13. Con scritto del 14 ottobre 2022

l’assicurato si è nuovamente espresso in merito, contestando il referto del

medico SMR (doc. VI). Egli rileva in particolare che il trattamento precoce con

ortesi su misura indicato dallo specialista ha consentito di risparmiare i

costi, i rischi e le sofferenze di un intervento chirurgico che seppure di

routine comporta rischi intrinsechi e avrebbe potuto non essere risolutivo. Le

osservazioni sono state trasmesse per conoscenza all’Ufficio AI in data 17

ottobre 2022 (doc. VII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Il 1° gennaio 2022 è entrata in

vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI (cfr. RU 2021 705).

Occorre

tuttavia ricordare che per la disamina del diritto a una prestazione

eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole

generali del diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le

disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che

deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF

130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).

In

concreto, poiché viene chiesta l’assunzione dei costi di mezzi ausiliari per un

periodo antecedente l’11 agosto 2020, si applicano le norme in vigore prima di

tale data, già citate nella STCA 32.2020.65 del 7 dicembre 2020 e riprese qui

di seguito.

nel merito

2.2. L'art. 8 cpv.

1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati

d'invalidità (art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, per

quanto: a. essi siano necessari e idonei per ripristinare, conservare o

migliorare la loro capacità al guadagno o la loro capacità di svolgere le

mansioni consuete; e b. le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti

siano adempiute.

Il diritto ai provvedimenti

d’integrazione non dipende dall’esercizio di un’attività lucrativa prima

dell’invalidità. Per determinare questi provvedimenti occorre tener conto della

durata probabile della vita professionale rimanente (art. 8 cpv. 1bis LAI).

Secondo l’art. 8 cpv. 2 LAI il

diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste

indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o

di svolgimento delle mansioni consuete.

Per l’art. 8 cpv. 2bis LAI il

diritto alle prestazioni previste nell’articolo 16 capoverso 2 lettera c esiste

indipendentemente dal fatto che i provvedimenti d’integrazione siano necessari

o meno per conservare o migliorare la capacità al guadagno o la capacità di

svolgere le mansioni consuete.

L’art. 8 cpv. 3 LAI rammenta che

Fatti

i provvedimenti d’integrazione sono:

a. i provvedimenti

sanitari;

abis

i provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione

professionale;

b. i

provvedimenti professionali (orientamento, prima formazione professionale,

riformazione professionale, collocamento, aiuto in capitale);

c. ...

d. la consegna di mezzi

ausiliari.

Conformemente alla giurisprudenza

(DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti;

DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a

raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti

possibili nel caso di specie (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La

legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia

necessaria e sufficiente (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid.

6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF 115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206

consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il

successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 143 V 190,

consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2; DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88

consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).

Fra i provvedimenti di

integrazione concessi in virtù della LAI è, in particolare, prevista la

consegna di mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 3 lett. d LAI).

Per la nozione e una casistica in

merito ai mezzi ausiliari vedi Erwin Murer, Stämpflis Handkommentar,

Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), Berna 2014, ad Art.

21-21quater, pagg. 850-852.

Questi provvedimenti (il cui

concetto e i cui presupposti sono regolati analogamente anche

nell’assicurazione infortuni e nell’assicurazione militare: “(…) Das UVG und das MVG halten sich weitgehend an den Hilfsmittebegriff

der IV, so dass zur Auslegung ebenfalls die Rechtsprechung und Lehre zu diesen

Versicherungszweigen heranzuziehen ist (z. B. MAESCHI, Art. 21). (…)”

Murer, op. cit., ad art. 21-21quater, pag. 850)) sono molto importanti in

quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute

e sostituiscono, nell'ambito dell'attività svolta o dell'integrazione sociale,

la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 4a edizione, Berna 2014, § 36 n. 1 e 2, pag. 255).

Il marginale 1004 della Circolare

sulla consegna di mezzi ausiliari nell’assicurazione invalidità (CMAI) prevede

che l’AI fornisce mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato ed economico. Sono

considerati soltanto i mezzi ausiliari con un rapporto qualità/prezzo ottimale.

L’assicurato non ha diritto al mezzo ausiliario migliore nel suo caso specifico

(sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3). Questo concetto è stato

ribadito nella DTF 143 V 190, consid. 2.3.

2.3. Fra i diversi provvedimenti di

integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti sanitari per la cura

delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino

al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari

per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

Il Consiglio federale designa le

infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le

prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo uso della delega di

competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle

infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21).

Secondo l'art. 1 cpv. 2 OIC, le

infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento

federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che

non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo

13 LAI.

L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che

il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a

nascita avvenuta.

Se la

cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia

precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso

si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura

dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari

necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti

validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e

funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

2.4. In concreto è pacifica la presa a

carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC

(piede varo equino congenito), in particolare al piede destro, come da garanzia

di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita in base

all’art. 13 LAI.

Nel caso di specie, la patologia

di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”.

Come emerge dalla STCA 32.2020.65

del 7 dicembre 2020, consid. 2.5., tale trattamento consiste, sin dalla

nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di

gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi

biomeccanici specifici.

Al termine della prima fase, se

necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille.

L’ultima fase concerne la

conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere

il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette

collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che

tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di

correzione ottenuta. L’apparecchio è mantenuto nel bimbo sino all’età di circa

3-4 anni.

Nel caso in esame il medico

curante, dr. med. __________, accertato che alla fine del trattamento con i

gessetti la correzione ottenuta era soddisfacente, non ha posto l’indicazione per

l’intervento di tenotomia. Egli ha invece ritenuto necessaria la confezione di

un’ortesi su misura in posizione di ipercorrezione sia del retropiede varo che

dell’avampiede adotto che dell’equinismo e di una stecca su misura per il

mantenimento delle correzioni ottenute (cfr. STCA 32.2020.65 del 7 dicembre

2020).

L’UAI non ha riconosciuto i mezzi

di cura su misura confezionati da __________, ma ha stabilito che i mezzi

preconfezionati costituiscono una soluzione semplice, adeguata ed economica per

la fattispecie ed ha deciso di rimborsare un importo complessivo di fr.

1'252.55, IVA inclusa, pari a fr. 908.30 per una prima fornitura di un’ortesi

con sistema prefabbricato e fr. 344.25 per la sostituzione causa crescita.

Il ricorrente chiede invece la

garanzia dell’assunzione dei costi da parte dell’AI relativi ai mezzi ausiliari

proposti nei due preventivi della ditta __________ di __________ n. __________

del 03.09.2019 per CHF 2'792.390 e n. __________ del 19.11.2019 per rinnovo

ortesi destra causa crescita per CHF 2'167.82

2.5. Secondo il marginale 1215 della

Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione

invalidità (CPSI) se sono necessari apparecchi di cura per l’attuazione di

provvedimenti sanitari accordati dall’AI (p. es. inalatori, occhiali correttivi

di anomalie congenite della vista, nebulizzatori, apparecchi per distillare e

cuscini di gomma piuma in caso di mucoviscidosi, sfere e tappeti nonché, ad es.

in caso di gravi disturbi motori come la paralisi cerebrale, Haverich a tre

ruote), le relative spese vanno a carico dell’AI giusta gli articoli 3 LPGA e

12–13 LAI.

Il marginale 1217 CPSI prevede

che gli apparecchi per la cura sono utilizzati su prescrizione medica;

eventualmente sarà necessario presentare un preventivo delle spese vistato dal

medico. Devono essere consegnati apparecchi semplici ed adeguati. Qualora l’uso

ulteriore di un simile apparecchio sia possibile e ragionevole, la consegna è

fatta in prestito. Se possibile, gli apparecchi che saranno presumibilmente

usati soltanto per poco tempo devono essere noleggiati. Le disposizioni

relative alla consegna di mezzi ausiliari si applicano per analogia (p. es.

proprietà, apparecchi più cari del modello usuale, noleggio, uso ulteriore

ecc.) (…).

Va ancora evidenziato che per

l’art. 59 cpv. 3 LAI gli uffici AI possono far capo a specialisti dell’aiuto

privato agli invalidi, ad esperti, a centri d’osservazione medica e

professionale, a servizi specializzati nell’integrazione degli stranieri, a

servizi d’interpretariato interculturale, nonché a servizi di altre istituzioni

preposte alle assicurazioni sociali.

Secondo l’art. 59 cpv. 5 LAI per

lottare contro la riscossione indebita delle prestazioni gli uffici AI possono

far capo a specialisti.

A questo proposito, circa la

FSCMA, la Circolare sui mezzi ausiliari in ambito AI (CMAI) prevede, ai

marginali 3009 e seguenti quanto segue.

È compito dell’ufficio AI

verificare che i mezzi ausiliari consegnati siano di tipo semplice e adeguato.

La FSCMA sostiene l’ufficio AI nella procedura di accertamento tecnico dei

mezzi ausiliari (marginale 3009 CMAI).

La FSCMA esegue accertamenti

tecnici su richiesta dell’ufficio AI in particolare per i mezzi ausiliari

seguenti: – elevatori per scale; – misure architettoniche (inclusi gli

adattamenti di bagni); – trasformazione di veicoli; – tecnica ortopedica (senza

scarpe); – carrozzelle; – scooter a partire da 4000 franchi – apparecchi di

comunicazione e di controllo ambientale (compresi gli strumenti di lavoro di

cui al n. 13.01* dell’Allegato OMAI; marginale 3010 CMAI).

Di regola la richiesta di una

seconda offerta è effettuata dall’assicurato o dalla FSCMA (marginale 3011

CMAI).

I documenti che l’ufficio AI deve

mettere a disposizione per un accertamento da parte della FSCMA devono

contenere le informazioni seguenti: – genere e evoluzione dell’invalidità; – mezzi

ausiliari di cui l’assicurato ha usufruito fino a oggi e di cui usufruisce

attualmente; – scopo concreto del mezzo ausiliario previsto; – eventualmente

ulteriori informazioni utili (ad es. provvedimenti professionali; marginale

3012 CMAI).

Dopo la consegna di un rapporto

di accertamento, la FSCMA deve essere in ogni caso informata sulla decisione

(positiva o negativa) dell’ufficio AI (marginale 3013 CMAI).

La FSCMA deve facilitare il

lavoro dell’ufficio AI: – stabilendo in modo obiettivo i bisogni degli

invalidi; – verificando se i mezzi ausiliari consegnati sono di tipo semplice e

adeguato ai sensi della legislazione dell’AI; – motivando sufficientemente le

consegne ritenute non giustificate; – valutando il rapporto qualità/prezzo

delle prestazioni; – esaminando i diversi aspetti di una consegna di mezzi

ausiliari alla luce delle relative disposizioni dell’OMAI e della CMAI; –

restando a disposizione dell’ufficio AI per ulteriori informazioni (marginale

3014 CMAI).

Gli accertamenti della FSCMA

costituiscono solo raccomandazioni. La responsabilità della decisione incombe

all’ufficio AI. Gli assicurati devono essere sempre informati di questo fatto

dai consulenti della FSCMA (marginale 3015 CMAI).

La FSCMA fattura agli uffici AI

gli accertamenti eseguiti in ogni singolo caso (marginale 3016 CMAI).

2.6. Nel caso di specie in seguito alla

sentenza di rinvio del 7 dicembre 2020 (inc. 32.2020.65), l’Ufficio AI, come emerge

dalla risposta di causa, ha effettuato numerosi accertamenti, e meglio:

-

verifica della situazione medica del ricorrente con richiesta della

produzione della documentazione al medico curante, dr. med. __________ (lettera

del 12 febbraio 2021; doc. 54-55 dell’incarto AI);

-

risposta del dr. med. __________ del 10 marzo 2021 e successiva

richiesta di completazione (doc. 60, 61 e 62 incarto AI);

-

richiesta di rapporti medici in data 1° aprile 2021 (doc. 65 incarto

AI);

-

trasmissione di 18 rapporti medici da parte del dr. med. __________ per

il periodo dal 12 agosto 2019 al 4 marzo 2021 (doc. 67 incarto AI);

-

scritto all’UFAS del 31 maggio 2021, con risposta del 29 giugno 2021

(doc. 70 e 74 incarto AI);

-

richiesta di nuova documentazione in relazione ai referti radiologici

eseguiti ed una foto recente dei piedi del ricorrente al dr. med. __________

(doc. 78 incarto AI);

-

valutazione dell’SMR del 24 settembre 2021 (doc. 81 e 82 incarto AI);

-

valutazione dell’SMR del 26 gennaio 2022, con conferma della presa a

carico delle ortesi su misura dall’11 agosto 2020 (doc. 102 incarto AI).

Nello specifico, l’Ufficio AI

il 12 febbraio 2021 ha in sostanza chiesto al dr. med. __________, capoclinica

presso l’Istituto __________, oltre alla trasmissione della documentazione

medica e scientifica a sua diposizione, (1) di indicare le ragioni cliniche che

l’hanno indotto a modificare l’approccio nel trattamento attuato da ortesi

preconfezionata a quella su misura; (2.1) di precisare nell’applicazione del metodo

Ponseti, se non procede con l’intervento chirurgico di tenotomia del tendine

d’Achille, se opta di regola per un trattamento con ortesi su misura al posto

di quelle preconfezionate; (2.2) per quali motivi clinici nel caso di specie

un’ortesi preconfezionata non può dare i medesimi risultati di quella su

misura, se risultano particolarità morfologiche del piede destro del ricorrente

tali da rendere non proponibile l’approccio con un’ortesi preconfezionata; (3)

come è evoluta la situazione del piccolo RI 1 dal 2019 ad oggi, se è stata

rivalutata la necessità o meno di continuare ad utilizzare un’ortesi tibiale su

misura per il piede destro (pag. 202-203 incarto AI).

Il dr. med. __________, il 10

marzo 2021, ha affermato:

" (…)

1. L’indicazione di ortesi per piede equino varo a destra ed

ortesi d’accompagnamento a sinistra con staffa d’abduzione su misura, si tratta

di un’ortesi tipo Dennis Brown. Non è stato modificato l’approccio del

trattamento.

Considerandi

2.

Il trattamento viene definito solo una volta terminati i

gessetti, quest’ultimi vengono cambiati ogni settimana. Alla fine del

trattamento gessato, si decide in base al risultato ottenuto sul piede, con

quale terapia continuare il trattamento, se con ortesi su misura o con ortesi

preconfezionata. Non è esclusa la necessità di entrambi i trattamenti, questo

dipende unicamente dal piede del paziente.

2.2

Le ortesi preconfezionate non sono adattabili alle necessità

personali di ogni paziente, nel caso particolare di RI 1 abbiamo scelto un’ortesi

preconfezionata. L’inizio del trattamento era mirato ad evitare la recidiva

dell’equinismo e mantenere le correzioni ottenute. Durante la crescita e le

visite successive, abbiamo avvertito una debolezza dei muscoli eversori in

confronto ai muscoli supinatori, per questo motivo ritengo necessario

continuare ad utilizzare le ortesi su misura.

3.

Siamo riusciti ad ottenere un piede plantigrado. Come risposto

alla domanda 2.2 riteniamo necessario continuare ad utilizzare un’ortesi su

misura che permette, con un appoggio tibiale, di effettuare una correzione del

blocco calcaneo pedidio, sia per la adduzione dovuta all’aumento del tono

dell’adduttore dell’alluce, sia per l’eversione dovuta alla debolezza dei

muscoli peronei.” (pag. 219 incarto AI)

Il 18 marzo 2021 la medica SMR,

dr.ssa med. __________, ha rilevato:

" (…) Al

punto 2.2 del suo scritto il Dr. med. __________ scrive che (sottolineatura

della redattrice) Le ortesi preconfezionate non sono adattabili alle

necessità personali di ogni paziente, nel caso particolare di RI 1 abbiamo

scelto un’ortesi preconfezionata. L’inizio del trattamento era mirato ad

evitare la recidiva dell’equinismo e mantenere le correzioni ottenute. Durante

la crescita e le visite successive, abbiamo avvertito una debolezza dei muscoli

eversori in confronto ai muscoli supinatori, per questo motivo ritengo

necessario continuare ad utilizzare le ortesi su misura.

A partire da questo rapporto medico si evince che all’inizio il

trattamento è stato impostato su ortesi preconfezionate, che però non hanno

portato ai risultati attesi, costringendo gli ortopedici a modificare la

terapia ed a prescrivere l’utilizzo di ortesi su misura, al fine di arrivare ad

ottenere un buon risultato dal punto di vista dell’appoggio del piede destro.

Siccome tale indicazione diverge da quella fornita nel rapporto

dello stesso Dr. med. __________ del 12.02.2020, dove indicava che alla fine

del trattamento con gessetti è stato deciso di posizionare un’ortesi tibiale

preconfezionata su misura, è necessario chiedere al Dr. med. __________ di

precisare la risposta data al punto 2.2, indicando espressamente se l’ortesi

preconfezionata sia stata effettivamente provata.

Il medico non ha allegato, come invece richiesto, nessun rapporto

medico riguardante il percorso terapeutico di RI 1.” (doc. 61 incarto AI)

Ricevuti i referti medici, la

medica SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria, ha affermato:

" (…) Al punto

2.

viene specificato che il trattamento viene definito solo una volta

terminati i gessetti (…) alla fine del trattamento gessato si decide in base al

risultato ottenuto sul piede con quale terapia continuare il trattamento, se

con ortesi su misura o con ortesi preconfezionata. (…)

Inoltre al punto 2.2. il medico scrive che le

ortesi preconfezionate non sono adattabili alle necessità personali di ogni

paziente, nel caso particolare di RI 1 abbiamo scelto un’ortesi preconfezionata.

Ora, in base alle informazioni ottenute dai rapporti medici di

consultazione, differentemente da quanto dichiarato dall'ortopedico, risulta

che in data 27.08.2019 (cioè al 6° controllo clinico, quindi a 6 settimane

dall'inizio del trattamento, ndr) il Dr. __________ scrive che alla

visita era presente l'ortotecnico che ha preso le misure per la

stecca che RI 1 dovrà portare quando terminerà il trattamento con i gessetti.

Non vi è nessun commento riguardo ad ortesi preconfezionate, come

invece scritto nella risposta attuale del Dr. __________ (nel caso particolare

di RI 1 abbiamo scelto un'ortesi preconfezionata) e non sembra siano state

mai prese in considerazione.

Il primo preventivo agli atti per ortesi è datato 03.09.2019 (GED

17.09.2019). Non vengono proposte ortesi pre-confezionate.

Sempre al punto 2.2 il medico ortopedico scrive che durante

la crescita e le visite successive, abbiamo avvertito una debolezza dei muscoli

eversori in confronto ai muscoli supinatori, per questo motivo ritengo

necessario continuare ad utilizzare le ortesi su misura.

Per la prima volta in data 09.06.2020 il Dr. med. __________

scrive che RI 1 gattona in modo asimmetrico e talvolta caricando completamente

entrambi i piedi, facendo più forza con il piede sinistro che con il destro.

Rispetto al piede sinistro abbiamo una lieve diminuzione della forza, in corrispondenza

dei tendini peronei, quindi nell'eversione dei piedi.

Al controllo clinico del 11.08.2020 il Dr. med. __________

descrive che Durante la fase dinamica si nota una diminuzione della forza

dei muscoli peronei. soprattutto a destra, creando quindi una lieve asimmetria

dei due piedi ed un aumento dell'abduzione che, come detto, è visibile solo in

fase dinamica.

Il medico nelle sue conclusioni scrive che Per ora abbiamo

avuto degli ottimi miglioramenti.

Piano piano RI 1 sta aumentando la propriocettività a

livello del piede e si dovrebbe risolvere questa lieve tendenza alla flessione

delle dita, dovuta molto probabilmente ad una fase di propriocettività che è ancora

in via di sviluppo.

Il medico specifica però che a questo punto anche delle ortesi

pre-confezionate vengono prese in considerazione, ma scartate per una carenza

nell'effetto che si vuole ottenere (Abbiamo discusso il procedere con

l'ortotecnico e abbiamo convenuto di rifare delle stecche nuove su misura

(ricordando che l'AI potrebbe non pagarle) oppure delle ortesi preconfezionate

che però hanno una minore spinta e una minore funzionalità).

Alla consultazione successiva, datata 20.10.2020 il Dr. med. __________

scrive che (il piede, ndr) destro presenta una buona mobilità passiva, una

flessione dorsale e un'eversione del piede leggermente più difficile rispetto

al piede sinistro. In fase dinamica si apprezza talvolta

questa permanente adduzione dell'avampiede, soltanto però

quando RI 1 deve eseguire delle rotazioni interne con l'arto inferiore in cui

vi è un'attivazione maggiore del tendine tibiale posteriore e del flessore lungo

dell'alluce, che porta a far modificare la stecca aumentando

ancora un po' l’eversione (...) e aumentare se

possibile anche la flessione dorsale, magari a 100° invece che a 90°. Per

quanto riguarda le scarpe anti-varo per ora aspettiamo, vista la buona

evoluzione avuta in questi ultimi mesi e visto che RI 1 ora deambula in maniera

autonoma, con notevoli miglioramenti, sia della stabilità che della

propriocettività a livello del piede).

Pertanto, per quanto apprezzabile dai rapporti medici agli atti,

dal punto di vista medico pediatrico appare giustificato a livello ortopedico

il cambio di terapia con ortesi su misura al momento dell'osservazione

dell'insufficiente spinta da parte delle ortesi e

dell'insorgere di una posizione patologica del piede destro

durante la fase dinamica, all'inizio della deambulazione, quindi al più presto

dal controllo del 11.08.2020.

Vi è da notare che in ogni caso il trattamento con ortesi su

misura, iniziato su RI 1 molto precocemente e ritenuto necessario dagli

ortopedici di __________, non ha impedito lo sviluppo delle possibili

complicazioni che si sono presentate nel decorso, con peggioramento

della posizione del piede destro durante la fase dinamica della

deambulazione.

Vista la complessità tecnica del caso e trattandosi di ortopedia,

branca di cui io non sono specialista, credo sia utile chiedere un parere anche

all’UFAS.” (pag. 271-272 incarto AI)

Interpellato in merito, il 29

giugno 2021 l’UFAS ha affermato:

" (…)

Riteniamo che la conclusione del vostro SMR sia corretta: dal punto di vista

medico ortopedico, la modifica della terapia con ortesi su misura è indicata

dal momento in cui si osserva una spinta insufficiente delle ortesi e insorge

una posizione patologica (cioè, dopo il controllo dell’11 agosto 2020).

Per rispondere definitivamente alla vostra domanda sono necessarie

conoscenze specifiche nel campo dell’ortopedia pediatrica, di cui non

disponiamo. Non siamo quindi in grado di darvi una raccomandazione definitiva e

vi consigliamo di far esaminare il caso da uno specialista in ortopedia e

ortopedia pediatrica.” (pag. 278-279 incarto AI)

Nuovamente interpellato, il dr.

med. __________ il 17 settembre 2021, ha affermato:

" (…) Non

sono state eseguite radiografie.

Per quanto riguarda le ortesi prescritte, i genitori hanno

spiegato che non riescono a farle portare a RI 1 come indicato, in quanto non

le tollera, si sveglia durante la notte e rifiutandole la mattina. Nei

controlli successivi abbiamo notato una recidiva per quanto riguarda la

supinazione e alla adduzione dell’avampiede, più evidenti durante la marcia,

motivo per il quale abbiamo indicato di riprendere il trattamento con i

gessetti seriali.

Attualmente sta eseguendo i gessetti per passare ulteriormente ad

un’ortesi rigida tipo Codivilla (coscia-piede) per riuscire a mantenere le

correzioni ottenute.

Alla fine del trattamento dei gessetti, verrà discussa anche

l’eventuale utilizzo di un’ortesi per il cammino tipo AFO articolata.” (pag.

292.

incarto AI)

Il 26 gennaio 2022 il medico

SMR, dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore, ha affermato:

" Per

rispondere alle domande poste nei mandati del 16.03.2021, 10.05.2021, 24.09.2021

e 14.12.2021 dopo consultazione collegiale con la Dr.ssa __________, FMH in

pediatria, siamo giunti alla conclusione di poter condividere solo parzialmente

le valutazioni esposte nel rapporto medico del Dr __________ del 12.02.2020 che

non collimano alle costatazioni riportate all'interno dei rapporti medici del

Dr __________ del 2020 rendendo non data secondo il principio della probabilità

preponderante l'assunzione dei costi delle ortesi su misura fino alla data dell'11.08.2020:

la prima volta che si riscontra la necessità di incrementare l'intensità terapeutica

alla cura in essere al piede destro dell'assicurato la si evince dai contenuti del

rapporto medico del Dr __________ dell'11.08.2020 il quale riportò: "Vedo RI

1.

in data odierna assieme all'ortotecnico. Esegue regolare fisioterapia. RI 1

oggi ha 12 mesi e mezzo i genitori riferiscono che nelle ultime settimane non

ha più portato le stecche, in quanto sono diventate piccole e non sono più

tollerate da RI 1. Abbiamo discusso il procedere con l'ortotecnico e abbiamo

convenuto di rifare delle stecche nuove su misura (ricordando che l'AI potrebbe

non pagarle) oppure delle ortesi preconfezionate che però hanno una minore

spinta e una minore funzionalità" lasciando quindi intendere chiaramente

l'indicazione all'utilizzo di ortesi su misura in quanto le ortesi

preconfezionate porterebbero ad una "minore spinta ed una minore

funzionalità"; i rapporti medici antecedenti la data dell'11.08.2020,

incluso il rapporto medico del 12.02.2020 del Dr. __________, non chiarirono

mai le motivazioni alla base della prescrizione di ortesi su misura invece di

ortesi preconfezionate, lasciando il dubbio circa della presa a carico dei

costi allo stesso Dr. __________ il quale nel suo rapporto medico

dell'11.08.2020 spiegò ai genitori dell'assicurato, riferendosi alle nuove

stecche su misura, che "l'AI potrebbe non pagarle".

Contestualmente si conferma invece la presa a carico delle ortesi

su misura preventivate successivamente la data dell'11.08.2020.

Per chiarire le motivazioni di tali decisioni è utile ricordare

che indipendentemente dalla tipologia di ortesi preconfezionata o su misura,

risulta indicata l'assunzione dei costi per le ortesi necessarie alla cura

della patologia al piede destro dell'assicurato affetto alla nascita da una

problematica di piede addotto varo supinato congenito, mentre il disturbo

presente al piede sinistro di avampiede addotto fu trattato con un'ortesi di accompagnamento.

Dalla nascita dell'assicurato (__________.2019) fino alla data del

11.02.2020

si procedette ad un trattamento conservativo della problematica ad

entrambe i piedi con gessetti; con rapporto medico del 12.02.2020 il Dr. med. __________,

riferendosi alla cura del piede destro, riferì: "RI 1 ha eseguito il

"metodo Ponseti" che prevede la confezione di gessetti seriale che

vanne cambiati una volta a settimana. Alla fine del trattamento con i gessetti,

abbiamo deciso di non eseguire l'intervento chirurgico di tenotomia del tendine

d'AchilIe motivo per cui, è stato deciso di posizionare un'ortesi tibiale

confezionata su misura e mirata, per evitare la recidiva dell'equinismo del retropiede.

Logicamente durante la crescita verrà rivalutata la necessità o meno di continuare

ad utilizzare un'ortesi tibiale su misura sul piede destro, ma riteniamo necessario

per il momento visto gli ottimi risultati ottenuti, di continuare con le stesse

procedure. (...)": da tale rapporto medico emerge la costatazione che il

trattamento con i gessetti portò ad un buon risultato terapeutico tale da non

richiedere il trattamento chirurgico.

D'altra parte invece nel rapporto medico dell'11.08.2020 il Dr __________

riportò: “Valutazione e procedere: Per ora abbiamo avuto degli ottimi

miglioramenti.

Piano piano RI 1 sta aumentando la propriocettività a livello del

piede e si dovrebbe risolvere questa lieve tendenza alla flessione delle dita,

dovuta molto probabilmente ad una fase di propriocettività che è ancora in via

di sviluppo.

Abbiamo lungamente discusso con i genitori e con l'ortotecnico la

necessità di avere ancore delle ortesi su misura, quindi verranno confezionate

nuovamente.

Come sappiamo, queste ortesi più vengono portate e più viene

diminuito il rischio di recidiva. Rivedrò RI 1 per il collaudo delle ortesi con

l'ortotecnico" chiarendo specificamente le motivazioni che indussero

all'indicazione alla prescrizione di ortesi su misura; anche il Dr.med. __________

nel suo rapporto medico del 10.03.2021 riferendosi sempre al piede destro

riportò di aver riscontrato nei vari controlli clinici: "una debolezza dei

muscoli eversori in confronto ai muscoli supinatori ed un aumento del tono dell'adduttore

dell'alluce anche per reversione dovuta alla debolezza dei muscoli peronei"

condizioni quest'ultime che chiarirebbero proprio la necessità di agire funzionalmente

sull'incremento del grado di dorsiflessione della tibiotarsica (spinta), in maniera

più marcata, giustificando l'utilizzo di una ipercorrezione meglio attuabile

con tutori dedicati anziché preconfezionati (si chiarisce la non esistenza in

commercio di tutori preconfezionati che permettano un aumento del talismo e

della dorsiflessione della tibiotarsica contemporaneamente).” (pag. 321-322

incarto AI)

In sede di risposta, il dr.

med. __________ ha prodotto una nuova annotazione del 9 settembre 2022, con la

quale ha affermato:

" (…) Per

rispondere alla domanda al punto 2 dell' Avvocato RA 2 ed ossia "per

quale ragione si è proceduto all'interpretazione dei rapporti medici

specialistici, al fine di determinare da quando vi un'esigenza per ortesi su

misura, e non si è invece espressamente chiesto agli specialisti di esprimersi

chiaramente in merito" si deve ricordare che le valutazioni offerte

nell'annotazione per/da SMR del 26.01.2022 sono espresse in risposta ad un

mandato dell'amministrazione dell'Assicurazione Invalidità e le risposte ai

quesiti devono risultare pertinenti nel merito; nella fattispecie si dovevano

rispettare le richieste demandate all'interno della sentenza del TCA del 07.12.2020

al punto 2.8 e 2.9 e volendo entrare nello specifico all'interno

dell'annotazione per/da SMR del 26.01.2022 veniva riportato testualmente: "Per

chiarire le motivazioni di tali decisioni è utile ricordare che indipendentemente

dalla tipologia di ortesi preconfezionata o su misura, risulta indicata

l'assunzione dei costi per le ortesi necessarie alla cura della patologia al

piede destro dell'assicurato affetto alla nascita da una problematica di piede

addotto varo supinato congenito, mentre il disturbo presente al piede sinistro

di avampiede addotto fu trattato con un'ortesi di accompagnamento", quindi

veniva chiaramente palesato il concetto che l'indicazione alla prescrizione

delle ortesi era data e si conveniva con tutte le decisioni terapeutiche

proposte dal Dr.med. __________ e Dr.med. __________; oggetto della

problematica era solo la scelta di aver utilizzato ortesi su misura in una fase

iniziale del trattamento terapeutico anziché ortesi preconfezionate, ma mai si

è messa in dubbio l'indicazione all'utilizzo delle ortesi nelle varie fasi indicate

dagli specialisti ed appare intuitivamente razionale comprendere che essendo

trascorso cronologicamente il tempo utile per una valutazione oggettiva, nel

merito di una visita di seconda opinione, per poter esprimersi sul quesito

prima esposto, l'unico mezzo su cui poter discriminare è dalla lettura della

documentazione medica agli atti, non essendo stati eseguiti esami radiologici nella

fase iniziale.

Non si possono condividere le osservazioni dell'Avvocato RA 2 al

punto 3 del ricorso del 31.08.2022, quando afferma: "Il Dr. Med. __________

(così come la Dr.ssa med. __________) si è dunque lanciato nell'esegesi dei

rapporti medici specialistici allestiti nel corso della cura e si è concentrato

su taluni passaggi di questi rapporti per concludere, sembrerebbe, che anche

gli specialisti curanti Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________

condividerebbero la sua opinione di una non esigenza di ortesi su misura fin

dalla nascita" in quanto non si è mai affermato che anche gli

specialisti curanti Dr. Med. __________ e Dr. Med. __________ avrebbero condiviso

l'opinione di una non esigenza di ortesi su misura fin dalla nascita, ma si è

costatato

dalla lettura della documentazione medica agli atti un decorso

clinico tutto sommato nella norma, con una buona risposta terapeutica; e ad

avvalorare tali costatazioni vi fu l'evidenza che si giunse alla scelta di non

procedere all'intervento chirurgico di tenotomia del tendine di Achille ma di trattare

la problematica in maniera conservativa tanto erano stati considerati positivi

i progressi raggiunti utilizzando il trattamento del confezionamento di

gessetti seriati; inoltre la prima volta che si riscontrò la necessità di

incrementare l'intensità terapeutica alla cura in essere al piede destro del

piccolo RI 1, la si evinse dal tenore delle considerazioni riportate

all'interno del rapporto medico del Dr __________ dell'11.08.2020; infine è

giusto ricordare anche che non furono mai chiarite le motivazioni scientifiche,

nel periodo di cura antecedente la data dell'11.08.2020, alla base della

decisione di procedere ad una scelta terapeutica di ortesi su misura invece

delle ortesi preconfezionate. Ed in effetti dalla lettura della documentazione medica

agli atti, dopo il confezionamento del sesto apparecchio gessato seriato al

piede destro del piccolo RI 1, fu constatata una risposta clinica tutto sommato

positiva ove nel rapporto medico del Dr. med. __________ del 03.09.2019, data

del confezionamento del sesto apparecchio gessato, fu riportato:

"Abbiamo analizzato la documentazione fotografica, abbiamo un

notevole miglioramento per quel che riguarda la posizione del piede destro,

ricordiamo che per quel che riguarda il piede sinistro abbiamo già terminato

l'utilizzo dei gessetti metodo Ponseti, abbiamo solo eseguito dei taping con la

fisioterapia. A livello del piede destro abbiamo un notevole miglioramento

nella Scala Pirani, una risoluzione completa dell'adduzione, un notevole

miglioramento della supinazione e anche un notevole miglioramento

dell'equinismo, ed è per questo che abbiamo deciso di non ancora eseguire la

tenotomia del tendine Achilleo. Eseguiamo quindi un nuovo gesso con il metodo

Ponseti in Soft Cast. In data odierna l'ortotecnico ha eseguito la misura per

il confezionamento delle stecche di Brown, che RI 1 dovrà portare fino ai 3

anni. Valutazione e procedere: Rivedremo RI 1 a distanza di una settimana per

fare un nuovo punto della

situazione" palesando quindi un decorso ed una risposta

terapeutica senza particolari complicazioni.

Non si possono condividere le valutazioni offerte dall'Avvocato RA

2.

al punto n.4 del suo scritto del 31.08.2022 quando riferisce: "Al

ricorrente questo procedere e questa motivazione, alla base della decisione

impugnata, risultano alquanto stravaganti poiché non si comprende l'interesse

di interpretare i rapporti specialistici altrui (con il rischio di sbagliarsi)

per giustificare una propria conclusione invece di chiedere chiaramente

all'estensore dei detti rapporti specialistici di esprimersi in merito"

in quanto da un lato con viene mai chiarito dove il procedere finora eseguito

sia stato singolare o al di fuori di un ordine prefissato dalla consuetudine o

dalla norma in quanto non si è mai divagato, non si è mai usciti fuori dai

limiti della dottrina medica e dai dettami della buona pratica clinica mentre

per quanto attiene la necessità di interpretare i "rapporti medici

altrui", si ribadisce ancora una volta che non si sono mai messe in

discussione le scelte terapeutiche e le indicazioni ai trattamenti (con quindi

nessun rischio di sbagliarsi), si è solo palesata l'assenza di motivazioni

scientifiche dottrinali a sottendere la scelta di procedere all'utilizzo di

ortesi su misura anziché di ortesi preconfezionate nella prima fase del

trattamento della deformità al piede destro dell'assicurato, ma la scelta

dell'utilizzo delle ortesi la si è condivisa pienamente; inoltre è stato

chiesto direttamente al Dr. med. __________ di esprimersi nel merito con

risposta scritta del Dr.med. __________ in data 10.03.2021.

Non si possono condividere le valutazioni offerte dall'Avvocato RA

2.

al punto n.5 del suo scritto del 31.08.2022 quando riferisce: "Orbene;

nel suo Rapporto 26.01.2022 il Dr. med. __________

esprime dunque, a parere del ricorrente, considerazioni di natura

piuttosto personale e non verificate, che avrebbero dovuto essere sottoposte al

medico specialista curante nella misura in cui divergono dalle sue indicazioni

terapeutiche, ovvero: l'applicazione precoce di un'ortesi su misura. Non è

comprensibile che il medico incaricato dall'Ufficio Al si esprime con

riferimento a ipotesi che i curanti specialisti avrebbero espresso tacitamente

oppure ritenga di cogliere contraddizioni nei loro rispettivi rapporti medici

("D'altra parte invece nel rapporto medico 11.08.2020 il dr. med. __________

riportò ..."; cfr. il Documento d'istruttoria 26.01.2022, pag. 2). A

parere del ricorrente vi è un'incomprensione di fondo riguardo i termini (e i

tempi) delle prescrizioni medico terapeutiche tra il medico dell'AI che

interpreta i rapporti e lo specialista che ha in cura rassicurato fin dalla

nascita e che è l'unico specialista che lo ha visitato", in quanto

tutte le considerazioni riportate provengono dalla lettura della documentazione

medica agli atti e possono essere verificate all'uopo; inoltre sempre dalla

lettura della documentazione medica non emerge in alcuna forma e neppure è

stato mai riportato dagli stessi medici specialisti, che ci sia stata una

tacita indicazione a continuare il trattamento terapeutico utilizzando un

trattamento con ortesi su misura, anzi chiamato ad esprimersi nel merito, il

Dr. med. __________, nel suo rapporto medico del 10.03.2021 riportò: "L'indicazione

di

ortesi per piede equino varo a destra ed ortesi

d'accompagnamento a sinistra con staffa di abduzione su misura, si tratta di

un'ortesi tipo Dennis Brown. Non è stato modificato l'approccio nel

trattamento. 2. Il trattamento viene definito solo una volta terminati i

gessetti, quest'ultimi vengono cambiati ogni settimana. Alla fine del trattamento

gessato, si decide in base al risultato ottenuto sul piede, con quale terapia

continuare il trattamento, se con ortesi su misura o con ortesi preconfezionata.

Non è esclusa la necessità di entrambi i trattamenti, questo dipende unicamente

dal piede del paziente. 2.2. Le ortesi preconfezionate non sono adattabili alle

necessità personali di ogni paziente, nel caso particolare di RI 1 abbiamo

scelto un'ortesi preconfezionata. L'inizio del trattamento era mirato ad

evitare la recidiva dell'equinismo e mantenere le correzioni ottenute.

Durante la crescita e le visite successive, abbiamo avvertito

una debolezza dei muscoli eversori in confronto ai muscoli supinatori, per

questo motivo ritengo necessario continuare ad utilizzare le ortesi su misura.

3.

Siamo riusciti ad ottenere un piede plantigrado. Come risposto alla domanda

2.2

riteniamo necessario continuare ad utilizzare un'ortesi su misura che

permette, con un appoggio tibiale, di effettuare una correzione del blocco

calcaneo-pedidio, sia per la adduzione dovuta all'aumento del tono

dell'adduttore dell'alluce, sia per reversione dovuta alla debolezza dei

muscoli peronei”, certificando l'iniziale decisione di approcciare una fase

iniziale del trattamento terapeutico con delle ortesi preconfezionate e che

solo in un secondo tempo, avendo constatato la "debolezza dei muscoli

eversori in confronto ai muscoli supinatori", fu intrapresa la scelta

terapeutica di continuare il trattamento correttivo utilizzando le ortesi su

misura.

Infine non si possono condividere le valutazioni offerte

dall'Avvocato RA 2 ai punti n. 6 e n. 7 del suo scritto del 31.08.2022 quando

riporta: "Il ricorrente sottolinea ancora il ragionamento logico

secondo cui se già con l'utilizzo precoce di ortesi su misura non si sono

evitate delle complicazioni nel decorso (con peggioramento della posizione del

piede destro durante la fase dinamica della deambulazione) si deve per forza di

logica concludere che l'uso di ortesi preconfezionate che "hanno una

minore spinta e una minore funzionalità" avrebbe comportato complicanze

ancora maggiori con costi medico chirurgici (e sofferenze) superiori. Si ha

pertanto, che il primo argomento sostenuto dai medici incaricati dall'Ufficio

Al, circa delle complicazioni nonostante le ortesi su misura, non sia rilevante

per la loro conclusione e anzi la contraddica. Di certo non consente di

escludere la semplicità, l'adeguatezza e, in fondo, l'economicità del mezzo ausiliario

prescritto dal medico specialista che ha in cura il bambino – il quale finora è

l'unico ad averlo visitato. Pertanto, se da un canto, nell'Annotazione 18.03.2021,

la Dr.ssa med. __________ aveva ben riconosciuto come fin dall'inizio il

trattamento fosse mirato, tramite applicazione di ortesi su misura, ad evitare

la recidiva dell'equinismo e mantenere le correzioni ottenute, dall'altro, non

si comprende perché, nella stessa 1 Cfr. rapporto 12.02.2020 del Dr. med. __________:

... Alla fine del trattamento con i gessetti, abbiamo deciso di non eseguire

l'intervento chirurgico di tenotomia del tendine d'Achille motivo per cui, è

stato deciso di posizionare un'ortesi tibiale confezionata su misura e mirata,

per evitare la recidiva dell'equinismo del retropiede. 4 annotazione, la Dr.ssa

__________ riscontra una divergenza o modifica della prescrizione terapeutica

nel senso di una prescrizione iniziale di ortesi preconfezionate e

successivamente di quelle su misura.

È dunque alla luce dei fatti e della logica che la prescrizione

precoce di ortesi su misura sia stata nel caso concreto sicuramente corretta,

adeguata ed economica nella misura in cui ha in tutta evidenza consentito di

evitare complicazioni ben più perniciose e costose" in quanto dalla

lettura della documentazione agli atti emerge l'oggettiva constatazione del

raggiungimento di un buon risultato clinico per quanto attiene la deformità del

piede destro del piccolo RI 1, a seguito del trattamento conservativo con il

confezionamento dei n.6 apparecchi gessati di correzione della deformità, al

punto tale da decidere di continuare il trattamento conservativo e non

procedere

invece al trattamento invasivo di tenotomia del tendine d'Achille,

pratica terapeutica chirurgica riconosciuta all'interno del metodo Ponseti.

Per queste motivazioni si chiarisce che le osservazioni riportate

dall'Avvocato RA 2 all'interno del ricorso del 31.08.2022 non modificano nel

merito le conclusioni riportate all'interno dell'annotazione per/da SMR del

26.01.2022.” (doc. IV/1)

2.7

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo

contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura

senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto, in

caso di lite di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza

l’avviso dei medici curanti anche se specialisti (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio

2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), a causa dei

particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. STF 9C_275/2022 del 6

settembre 2022, consid. 4.2 con rinvio alla DTF 125 V 351 consid. 3b/cc), come

pure in relazione allo scopo di trattamento del curante rispetto a quello di un

medico perito (cfr. STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022, consid. 4.2 con

rinvio alla STF 9C_662/2021 del 2 agosto 2022, consid. 5.2.1), per cui, secondo

esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a

pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia

che lo unisce a quest’ultimo (STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022, consid.

4.2).

2.8

Nel

caso di specie questo Tribunale, chiamato a verificare se, nel preciso caso di specie,

lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato

dall’amministrazione prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo

attento esame della documentazione agli atti, non ha alcun motivo per scostarsi

dalle conclusioni dei medici SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria e dr.

med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia

dell’apparato locomotore che, per i motivi che seguono, deve fare proprie.

I

due specialisti hanno esaminato approfonditamente tutta la documentazione messa

loro a disposizione dai curanti, dr. med. __________, capoclinica presso

l’Istituto __________, e dr. med. __________, anch’esso capoclinica presso il

medesimo istituto e, come stabilito con la STCA 32.2020.65 del 7 dicembre 2020,

hanno operato tutti gli accertamenti utili atti a stabilire se nel preciso caso

di specie il piccolo RI 1 necessitava di soluzioni su misura o se le ortesi

preconfezionate erano sufficienti (consid. 2.9 della citata sentenza).

Conformemente

a quanto evidenziato dal dr. med. __________, non essendo stati eseguiti esami

radiologici nella fase iniziale del trattamento con le ortesi, è stato

necessario far capo alla documentazione medica dei curanti, dr. med. __________

e dr. med. __________ (cfr., per la loro descrizione, il doc. 69 incarto AI).

Correttamente,

sulla base dei referti medici acquisiti agli atti (cfr. doc. 69 e 102 incarto

AI), i sanitari dell’SMR sono giunti alla conclusione che l’assicurato, nato il

__________ 2019, avrebbe potuto essere inizialmente curato tramite i gessetti e

le ortesi preconfezionate e solo dall’11 agosto 2020 avrebbe dovuto utilizzare

ortesi su misura.

Il

dr. med. __________ ha infatti accertato un decorso clinico nella norma, con

una buona risposta terapeutica, che non ha portato i dr. med. __________ ed __________

a procedere con un intervento chirurgico di tenotomia del tendine di Achille,

previsto, in caso di necessità, dal metodo Ponseti, ma che li ha indotti a

trattare la patologia in maniera conservativa, alla luce dei progressi positivi

raggiunti grazie all’utilizzo della tecnica dei gessetti.

Tant’è

che il 3 settembre 2019, poco tempo dopo la nascita di RI 1, il dr. med. __________

ha constatato una risposta clinica positiva dopo il confezionamento del sesto

apparecchio gessato al piede del ricorrente (“Abbiamo analizzato la

documentazione fotografica, abbiamo un notevole miglioramento per quel che

riguarda la posizione del piede destro, ricordiamo che per quel che riguarda il

piede sinistro abbiamo già terminato l’utilizzo dei gessetti del metodo

Ponseti, abbiamo solo eseguito dei taping con la fisioterapia.

A livello

del piede destro abbiamo un notevole miglioramento nella Scala Pirani, una

risoluzione completa dell'adduzione, un notevole miglioramento della

supinazione e anche un notevole miglioramento dell'equinismo, ed è per questo

che abbiamo deciso di non ancora eseguire la tenotomia del tendine Achilleo.

Eseguiamo quindi un nuovo gesso con il metodo Ponseti in Soft Cast. In data

odierna l'ortotecnico ha eseguito la misura per il confezionamento delle

stecche di Brown, che RI 1 dovrà portare fino ai 3 anni”).

Non

vi erano pertanto motivi oggettivi, vista la buona aderenza alla terapia con i

gessetti, per far capo alle ortesi su misura.

Solo

il 15 giugno 2020, il dr. med. __________, per la prima volta, indica che “RI 1

gattona in modo asimmetrico e talvolta caricando completamente entrambi i

piedi, facendo più forza con il piede sinistro che con il destro. Rispetto al

piede sinistro abbiamo una lieve diminuzione della forza, in corrispondenza dei

tendini peronei, quindi nell'eversione dei piedi” (pag. 239 incarto AI)

ed

al controllo dell’11 agosto 2020 lo stesso curante rileva che “Durante la

fase dinamica si nota una diminuzione della forza dei muscoli peronei,

soprattutto a destra, creando quindi una lieve asimmetria dei due piedi ed un

aumento dell'abduzione che, come detto, è visibile solo in fase dinamica”

(pag. 237 incarto AI), precisando che vengono prese in considerazione, ma

scartate, le ortesi preconfezionate a causa della carenza dell’effetto che si

vuole ottenere (“Abbiamo discusso il procedere con l'ortotecnico e abbiamo

convenuto di rifare delle stecche nuove su misura (ricordando che l'AI potrebbe

non pagarle) oppure delle ortesi preconfezionate che però hanno una minore

spinta e una minore funzionalità”; pag. 237 incarto AI).

Per

cui è con le considerazioni del dr. med. __________ dell’11 agosto 2020, che il

medico SMR, dr. med. __________ e la medica SMR dr.ssa med. __________, hanno giustamente

rilevato la necessità di incrementare l’intensità terapeutica della cura del

piede destro del ricorrente, tramite l’utilizzo di ortesi su misura.

D’altra

parte non sono state indicate le motivazioni scientifiche alla base della

decisione di procedere con ortesi su misura precedentemente a tale data,

neppure in seguito alle domande poste dall’UAI il 12 febbraio 2021 (doc. 54

incarto AI) ed il 1° aprile 2021 (doc. 65 incarto AI, con richiesta, rimasta

inevasa [cfr. doc. 67 incarto AI] di indicare se l’ortesi preconfezionata è

stata provata) al dr. med. __________, il quale ha comunque confermato la

scelta terapeutica iniziale di un trattamento con delle ortesi preconfezionate,

che solo successivamente, vista la "debolezza dei muscoli eversori in

confronto ai muscoli supinatori", è stata modificata utilizzando le

ortesi su misura (cfr. doc. 63 incarto AI: [“2.2.

Le ortesi

preconfezionate non sono adattabili alle necessità personali di ogni paziente,

nel caso particolare di RI 1 abbiamo scelto un’ortesi preconfezionata. L’inizio

del trattamento era mirato ad evitare la recidiva dell’equinismo e mantenere le

correzioni ottenute. Durante la crescita e le visite successive, abbiamo

avvertito una debolezza dei muscoli eversori in confronto ai muscoli

supinatori, per questo motivo ritengo necessario continuare ad utilizzare le

ortesi su misura”]).

Come

sottolineato dal medico SMR, dr. med. __________, dalla lettura della

documentazione agli atti emerge di conseguenza che è stato raggiunto un buon

risultato clinico per quanto attiene la deformità del piede destro del

ricorrente a seguito del trattamento conservativo con il confezionamento dei 6

apparecchi gessati di correzione della deformità, tale da indurre i curanti a

non procedere al trattamento, più invasivo, di tenotomia del tendine d’Achille.

Da

cui la conclusione secondo la quale a livello ortopedico è giustificato un

cambio di terapia con ortesi su misura al momento dell’osservazione

dell’insufficiente spinta da parte delle ortesi e dell’insorgere di una

posizione patologica del piede destro durante la fase dinamica, all’inizio

della deambulazione, ossia dall’11 agosto 2020. Del resto il trattamento con

ortesi su misura non può essere considerato efficace visto che non ha impedito

lo sviluppo delle possibili complicazioni che si sono presentate nel decorso,

con peggioramento della posizione del piede destro durante la fase dinamica

della deambulazione (cfr. pag. 271-272 incarto AI).

È

pertanto a partire dall’11 agosto 2020 che vi è un’indicazione per le ortesi su

misura, e meglio è da quella data che si può concludere che le ortesi su misura

siano, nel caso specifico, una misura semplice, adeguata ed economica (cfr.

anche presa di posizione dell’UFAS del 29 giugno 2021, pag. 278-279 incarto

AI).

In

precedenza, invece, la proposta dell’UAI di far capo ad ortesi preconfezionate era

sufficiente (cfr. STCA 32.2020.65 del 7 dicembre 2020, consid. 2.8, pag. 21-22,

con rinvio alla DTF 143 V 190 consid. 2.3 e DTF 142 V 523 consid. 6.3.) e si

trovava in un rapporto ragionevole con i costi preventivati (cfr. STCA

32.2020.65

del 7 dicembre 2020, consid. 2.8, pag. 21-22, con rinvio alla STF

9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3).

Le valutazioni dei medici SMR

sono da considerare dettagliate ed approfondite e quindi rispecchianti i

parametri giurisprudenziali ricordati al considerando precedente.

I

medici hanno esaminato approfonditamente l’evolversi dello stato di salute del

ricorrente prendendo in considerazione tutta la documentazione medica prodotta

dall’assicurato ed acquisita nel corso della procedura amministrativa.

A

questo proposito va rammentato che i servizi interni del SMR, se ritengono la

documentazione prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i

reperti esistenti. Il loro compito è di sintetizzare – a beneficio

dell’amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono

necessariamente di simili conoscenze specialistiche – la situazione medica. Non

è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue

direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. L’assenza di propri

esami diretti non costituisce, di per sé, un motivo per mettere in dubbio la

validità di un rapporto SMR se esso soddisfa altrimenti le esigenze di natura

probatoria generalmente riconosciute (sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR

2009.

IV n. 56 pag. 174; cfr. anche sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012,

consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).

Inoltre, a proposito dei medici

SMR, non va dimenticato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici

regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni

mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale

dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di

esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una

misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le

decisioni in ambito medico nei singoli casi. Scopo e senso del disposto come

pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare

capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla

rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze

medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale

della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione

di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle

indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può

ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza

9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in

SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).

Nel caso di specie, per i motivi

testé addotti, la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e

sufficienti per valutare se l’insorgente necessitava di ortesi su misura fino

ad agosto 2020, senza che si renda necessario l'esperimento di ulteriori

accertamenti, come l’interpello del curante, dr. med. __________, chiesto dal

ricorrente. Non va del resto dimenticato, da una parte che lo specialista è

stato già interpellato dall’UAI in data 12 febbraio 2021 (doc. 54 incarto AI) e

1° aprile 2021 (doc. 65 incarto AI) e dall’altra che se l’interessato,

rappresentato da un legale, ed in possesso di copia dell’incarto AI (cfr. doc.

108-109 incarto AI), avesse voluto produrre un’ulteriore presa di posizione del

suo curante, avrebbe potuto farlo. Infatti, occorre evidenziare che il principio inquisitorio che regge

la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni (a proposito del

principio inquisitorio, dell’obbligo di collaborare delle parti e delle

conseguenze concrete dell’applicazione di tali principi: sentenza 9C_384/2019

del 1° ottobre 2019, consid. 4.1 e seguenti) non è incondizionato, ma

trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare; quest'obbligo

non può perciò tradursi in una mera contestazione della presa di posizione di

controparte senza addurre degli elementi oggettivi a sostegno delle proprie

argomentazioni.

Infine, va fatto presente che se

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. DTF

130.

II 425 consid. 2.1 e rinvii). Un tale modo di procedere non lede il diritto

di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p.

28.

consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94

consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d).

2.9

Visto

quanto precede, il ricorso va respinto e la decisione impugnata confermata.

2.10

Secondo

l'art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni

dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008

del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le

spese per fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di fr. 500.-- sono poste

a carico del ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti