Riduzione della rendita AI (da intera a 62%) perché l'assicurata non si è sottoposta alle cure imposte dall'Ufficio AI. Rinvio degli atti per allestire una perizia psichiatrica per stabilire se mancata aderenza alle cure è dovuta alla patologia

Incarto

n.

32.2023.128

cs

Lugano

18 marzo 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 novembre 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 16 ottobre 2023 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Con decisione del 24 dicembre 2021

l’Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha posto RI 1, nata nel 1991, al

beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità dell’82%), dal

1° aprile 2017. Contestualmente l’ha

diffidata a volersi sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di

concerto con un riallenamento ergoterapico.

1.2. Il 20 dicembre 2022

l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione della rendita. Accertato

uno stato di salute invariato e costatato che RI 1, senza fornire elementi

validi di giustificazione, non ha messo in atto le misure richieste, con

decisione del 16 ottobre 2023, preavvisata dal progetto del 19 luglio 2023,

l’Ufficio AI ha proceduto al ricalcolo del grado d’invalidità ed ha ridotto la

rendita al 62% a partire dal primo giorno del secondo mese che segue la

notifica della decisione (doc. A2), affermando:

" (…) A

livello medico era stata riscontrata un’inabilità lavorativa in misura del 100%

nella professione abituale (operatrice socio-sanitaria), mentre per quel che

concerne delle attività adeguate, l’inabilità era stata ritenuta pari al 70%.

Tale incapacità lavorativa

avrebbe potuto ridursi ad un 50% grazie all’adesione alle dovute cure mediche:

lei era stata pertanto diffidata, tramite la summenzionata decisione, a volersi

sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di concerto con un

riallenamento ergoterapico.

Dagli accertamenti

medici effettuati in ambito della revisione d’ufficio abbiamo constatato uno

stato di salute invariato. Inoltre è stata verificata la mancata adesione alla

diffida, senza elementi validi di giustificazione: procediamo dunque al

ricalcolo del grado AI considerando che la prospettata capacità lavorativa del

50% in attività adeguate sia stata raggiunta.” (pag. 433 incarto AI)

1.3. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,

è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo in via principale il

ripristino della rendita intera ed in via subordinata l’allestimento di una

perizia psichiatrica. Contestualmente ha domandato di essere posta al beneficio

dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (doc. I).

La ricorrente, che richiama

l’intero incarto AI, con riferimento all’art. 7b cpv. 3 LAI, ed alle STF

9C_82/2013 del 20 marzo 2013 e STF 8C_865/2017 del 19 ottobre 2018, rileva che

secondo il Tribunale federale una riduzione o un rifiuto temporaneo o permanente

delle prestazioni per violazione dell’obbligo di riduzione del danno richiede,

da un lato, la ragionevolezza della mancata adesione al trattamento medico o

dell’inserimento lavorativo, dall’altro il fatto che quanto impartito deve

essere idoneo a determinare un aumento significativo della capacità di

guadagno. Ciò non richiede una prova rigorosa ma piuttosto una certa

probabilità che l’adesione al trattamento medico o all’inserimento lavorativo

sarebbe potuto avvenire con successo.

Determinanti al fine di decidere

circa l’esigibilità o meno di un trattamento sono le circostanze concrete,

tenendo in considerazione la persona implicata (STFA U 199/04 del 14 luglio

2005, consid. 3.3; DTF 105 V 176). Rammentato il contenuto delle direttive

(marg. 5033, 5036, 5056 CPAI), la ricorrente sostiene che la decisione impugnata

non tiene conto del fatto che è affetta da una sindrome schizotipica (ICD10-

F21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori della norma (QI totale

77) che ha reso inesigibile l’adesione alla summenzionata terapia, come

accertato dal curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il

quale il 27 febbraio 2023 ha giustificato la mancata adesione alla terapia

farmacologica neurolettica con il riallenamento ergoterapico al fatto che un

tentativo di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese persecutorie.

La valutazione è stata confermata il 28 aprile 2023, quando il curante ha

espresso il suo disaccordo in merito alla valutazione dal __________.

L’insorgente rileva che l’Ufficio

AI, malgrado le constatazioni del medico curante, si sarebbe accontentato di

una visita presso il medico SMR in data 13 giugno 2023, durata nemmeno un’ora e

nell’ambito della quale sarebbero state tratte conclusioni non motivate in

merito all’assenza di elementi giustificativi alla mancata adesione della

terapia. In realtà ella non avrebbe aderito alla terapia per la diffidenza nei

confronti dei medici, che deriva proprio dal suo disturbo e per il quale non

può esserle imputata alcuna colpa. Non va inoltre sottaciuto che alla

ricorrente è stata riscontrata una significativa debolezza del funzionamento

cognitivo, ciò che ha comportato una difficoltà a comprendere quanto

impartitole con la decisione del 24 dicembre 2021, ovvero che ella avrebbe dovuto

sottoporsi ad una terapia farmacologica neurolettica di concerto con una

riallenamento ergoterapico.

1.4. Il 4 dicembre 2023 l’insorgente ha

prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria oltre ad un

rapporto del 23 novembre 2023 del dr. med. __________ (doc. V), trasmesso

all’UAI (doc. VI).

1.5. Dopo aver chiesto (doc. VII), ed

ottenuto (doc. VIII), una proroga, con risposta del 17 gennaio 2024, cui ha

allegato l’intero incarto ed un’annotazione del 13 dicembre 2023 del medico

SMR, dr. med. __________, l’Ufficio AI ha proposto la reiezione del ricorso,

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. IX).

1.6. La ricorrente si è nuovamente

espressa il 5 febbraio 2024, rilevando che il dr. med. __________ nel rapporto

del 23 novembre 2023 ha accertato che la diffidenza dell’assicurata verso un eventuale

trattamento farmacologico è un sintomo del disturbo stesso e non una deliberata

e consapevole opposizione alla cura e che tale aspetto nel corso della presa a

carico “si è rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare

ai colloqui specialistici con lo scrivente e con la psicologa per un periodo,

poiché ha vissuto con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia per

lei incomprensibili il costo degli stessi” (doc. XI). Secondo la

ricorrente, le crescenti valenze persecutorie nei confronti dei medici e delle

istituzioni, quali sintomo del disturbo stesso (sindrome schizotipica) di cui è

affetta, non sarebbero state prese in considerazione dall’Ufficio AI e meritano

di essere oggetto di ulteriori approfondimenti. L’amministrazione ha fondato le

sue conclusioni unicamente sul rapporto del medico SMR del 13 giugno 2023 al

quale, secondo l’insorgente, non può essere attribuita piena forza probatoria,

poiché le conclusioni ivi contenute, non sarebbero logiche e sarebbero state

assunte senza gli opportuni approfondimenti (doc. XI).

1.7. Il 16 febbraio 2024 l’Ufficio AI si

è riconfermato nella sua richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).

considerato in diritto

2.1. Va innanzitutto rilevato che il 1°

gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI

denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla

rendita (cfr. RU 2021 705).

Occorre ricordare che per la

disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in

precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto

intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento

della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,

pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).

Il calcolo delle rendite, il cui

diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato

secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità

subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5%

o un aumento fino al 100%) e l’assicurato, al momento dell’entrata in

vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55

anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020

(Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der Invalidenvorsorge

in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem, vorsorgliche

Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der beruflichen

Vorsorge, pag. 7).

In tal senso il marg. 9201 CIRAI

(Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione per l’invalidità,

valida dal 1° gennaio 2022) prevede che “le rendite correnti delle persone

assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno ancora compiuto 55 anni (persone

nate negli anni dal 1967 al 2003) sono trasferite nel nuovo sistema di rendite

lineare (art. 28b LAI), se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 17

LPGA (modificazione del grado d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)”.

Secondo il marg. no. 9102 CIRAI

in merito alla determinazione del diritto applicabile nel caso di prima

concessione di rendite con quote decrescenti o a tempo determinato e casi di

revisione, prevede “che se la modifica determinante avviene prima del 1°

gennaio 2022, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in

vigore fino al 31 dicembre 2021. Se la modifica determinante avviene dopo il 31

dicembre 2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in

vigore dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata

secondo l'articolo 88a OAI (v. N. 5500 segg.).”

Ai sensi della cifra marginale

9200 CIRAI, le rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022

hanno già compiuto 55 anni (uomini nati negli anni dal 1957 al 1966; donne nate

negli anni dal 1958 al 1966) rimangono nel vecchio sistema di rendite anche in

caso di revisione del diritto alla rendita. A queste persone restano pertanto

applicabili le disposizioni legali nel tenore in vigore fino al 31 dicembre

2021.

Infine, secondo il marg. no. 9103

CIRAI, nel caso di una persona assicurata che ha compiuto i 55 anni il 1°

gennaio 2022, le disposizioni della LAI e dell'OAI nella loro versione valida

fino al 31 dicembre 2021 si applicano fino all'estinzione o alla soppressione

del diritto alla rendita.

Nel caso di specie con decisione

del 24 dicembre 2021 l’Ufficio AI ha posto la ricorrente, nata nel 1991, al

beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità dell’82%), dal 1° aprile

2017 e contestualmente l’ha diffidata a volersi sottoporre ad una terapia

farmacologica neurolettica, di concerto con un riallenamento ergoterapico.

Con la decisione impugnata

l’Ufficio AI ha ricalcolato il diritto alla rendita dell’assicurata, poiché

quest’ultima non ha aderito alle misure imposte dall’amministrazione, tenendo

conto che l’incapacità lavorativa, in caso di adesione alle cure, avrebbe

potuto ridursi al 50% ed ha diminuito la rendita AI al 62% dal primo giorno del

secondo mese seguente la notifica della decisione (art. 88bis cpv. 2 lett. a

OAI)

In queste condizioni al caso di

specie trovano applicazione le nuove norme.

2.2. Secondo

l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno

alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il

danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,

perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L'assurance

invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band

XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro s'intende

qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione

ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui

agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha

diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di

svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o

migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.

ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante

un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido

(art. 8 LPGA) almeno al 40%.

Con il nuovo art. 28b LAI il legislatore ha voluto introdurre un

sistema di rendite (relativamente) lineare per la determinazione dell'importo

della rendita: gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono

invalidi almeno al 70% (cpv. 3) e ad un quarto di rendita se sono invalidi

almeno al 40% (cpv. 4), mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il

49%, l'importo della rendita viene computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità

supplementare (cpv. 4); se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il

69%, la quota percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un

assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il

Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la

valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il

grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30

consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b; Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213).

Secondo la

giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario

della rendita subisce una notevole modifica, la rendita sarà, per il futuro, aumentata

o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.

1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere

sul grado d'invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione.

Fatti

I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di

rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art.

17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).

La revisione avviene d'ufficio quando, in

previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità, è stato

stabilito un termine al momento della fissazione della rendita (art.

87 cpv. 1 lett. a OAI); o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti

che possono provocare una notevole modifica del grado d'invalidità (art. 87

cpv. 1 lett. b OAI).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di

ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o

parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il

miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in

considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che

presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).

Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione

della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una

prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1;

RCC 1984 pag. 137).

L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del

cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità

che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre

2012, consid. 5.3).

Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art.

88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,

al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della

decisione (lett. a).

L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma

anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame

(riconsiderazione) (Meyer,

Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17

ATSG), pag. 395; Müller, Die

materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,

2003, pag. 95).

Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che

l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico

dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di

riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett.

a OAI, con effetto pro futuro, eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato

ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto ex

tunc (art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432; Müller, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA

ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto ex nunc

della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2

lett. a OAI (DTF 111 V 197).

2.4. La costante giurisprudenza ha

stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di

modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività

lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue

conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante

(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e

390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).

Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque

necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano

subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione

diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,

non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;

DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,

da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti

al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della

pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF

133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare

una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109

V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).

A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità

quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133

V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione

invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante

può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per

eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).

La revisione si occupa di modifiche nella situazione

personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico).

Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una

revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche

il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).

Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha

rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le

circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il

diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343

consid. 3.5). Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la

situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della

fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante

(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza

9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,

l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17

cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige

in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole

dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.

Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia

in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012

consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).

Nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale federale ha

stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono

modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione dello

stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve

essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e

completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198

consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF

9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre

2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di

salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro

clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e

6).

2.5. Per costante

giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al

fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso

di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante

elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente

esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;

114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività

professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.

2.1.1).

Nella DTF 125 V

351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che

essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si

trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique

VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi

precisato nella DTF 135 V 465 che il giudice delle

assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici

interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione

che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022

del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,

consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020

del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio

della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto

dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

In seguito (STF 9C_168/2020 del

17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),

l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici

interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125

V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;

Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018

del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.

5.3).

2.6. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007:

Tribunale federale: TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno

sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di

valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia

persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC

1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK

1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;

Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).

Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte

ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore

somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul

tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.

254-257).

Nella

STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,

dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da

dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base

dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli

elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione

sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto,

se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione

dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà

diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è

una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten,

in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento

ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Nel

2015 il Tribunale federale ha quindi modificato la sua prassi per

l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi

senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni

psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17

giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve

avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,

occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla

persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di

diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione

(risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo.

Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei

sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie

come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie

associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della

persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi

ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona

assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF del 14

dicembre 2017).

Inoltre,

in due sentenze del 30 novembre 2017 (inc. 8C_841/2016 e 8C_130/2017),

pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che

la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui

la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da

accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le

malattie psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a

medio-gravi, che il precedente criterio della “resistenza alle terapie”

come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI non vale più in maniera assoluta (cfr. comunicato

stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017). In tali due sentenze il TF

è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata

all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di

disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione

lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e

dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri

oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la

scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile

accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle

ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze

di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto

da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative

della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie

psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,

soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per

problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella

valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi

scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un

procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o

addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata

secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità

pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione

della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale

indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare

una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote

conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Secondo la giurisprudenza precedente del TF riguardante le

depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere

considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle

terapie". Con il cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale

più in maniera assoluta.

Ora invece, come nelle

altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata

riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di

un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,

in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad

ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle

prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr.

comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).

Con

sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie

8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha

ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non

perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel

contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche

caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi

esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione

impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio

2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa

giurisprudenza è stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo

2018, pubblicata in DTF 144 V 50

(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).

Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409

e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e

3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del

2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).

Infine,

in DTF 145 V 215 il TF ha stabilito che le sindromi da dipendenza primaria,

come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di

principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.

2.7. Nel caso di specie, con

decisione del 24 dicembre 2021, l’Ufficio assicurazione invalidità ha posto RI

1, nata nel 1991, al beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità

dell’82%), dal 1° aprile 2017. Contestualmente l’ha diffidata a volersi

sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di concerto con un

riallenamento ergoterapico.

La decisione è

stata pressa in base alle risultanze mediche emerse dalla perizia

pluridisciplinare del __________ (internistica: dr.ssa med. __________,

specialista medicina interna generale; reumatologica: dr. med. __________, FMH

reumatologia; psichiatrica: dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia), redatta il 5 maggio 2021 (pag. 216 e seguenti incarto AI).

I periti hanno

posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome

schizotipica (ICD-10 F21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori

della norma (QI tot. 77), oltre a numerose altre diagnosi senza ripercussione

sulla capacità lavorativa (pag. 258 incarto AI).

Dal

consulto psichiatrico della dr.ssa med. __________ è emerso:

" (…) In

data 30.11.2020 si è svolto un colloquio telefonico con lo psichiatra curante

Dr. med. __________. Parla di un’alleanza terapeutica costruita nel corso degli

anni e focalizzata soprattutto sul favorire un distanziamento critico rispetto

alle molteplici relazioni disfunzionali. Ha provato sul piano farmacologico ad

introdurre della Quetiapina, ma senza successo, vista la totale assenza di

critica e la marcata diffidenza. Riporta di avere in passato indicato

un’inabilità lavorativa parziale in quanto l’assicurata ha sempre insistito su

un inserimento lavorativo, pur essendo di fatto priva delle necessarie risorse.

Concorda sull’opportunità di altri tentativi farmacologici da effettuarsi con

l’ulteriore consolidamento della relazione terapeutica. Si comunica anche

l’indicazione ad una curatela amministrativa. Nella discussione la Dr.ssa med. __________

ritiene che ci si confronta con una biografia caratterizzata da precoci

disturbi dell’attaccamento (verosimile contesto familiare problematico,

allontanamento delle figure genitoriali), difficoltà nell’acquisizione del

linguaggio ed in seguito disfunzionamento sul piano socio-relazionale e

professionale. Presenta deficit metacognitivi, sia nell’interpretare

correttamente gli stimoli provenienti dal mondo esterno che l’impatto dei

propri comportamenti sugli altri, fatica a riconoscere, gestire e contenere

l’emotività negativa, ipersensibile alle invalidazioni-frustrazioni, reagisce

con massicce difese proiettive che conducono a vere proprie distorsioni

nell’interpretazione dinamica degli eventi. È presente ansia relazionale

(accentuata da alcune difficoltà di espressione linguistica, di cui è

consapevole), diffidenza per la difficoltà ad interpretare le intenzioni altrui

e, al contempo, forti bisogni di accettazione da parte dell’altro di cui, senza

comprendere a pieno le intenzioni e le motivazioni, ricerca spasmodicamente la

vicinanza instaurando relazioni disfunzionali di dipendenza. Per un adeguamento

al contesto relazionale, per un periodo, ha abusato di sostanze senza però

sviluppare una duratura dipendenza. Il funzionamento interpersonale

deficitario, l’ansia sociale, l’ideazione paranoide, le distorsioni cognitive

con assente insight, l’emotività inappropriata sono aspetti stabili e di

pervasività tale da soddisfare i criteri per la diagnosi di sindrome

schizotipica (ICD-10 F 21). Alcuni elementi agli atti, suggeriscono l’esistenza

di aspetti deficitari per cui è stato richiesto sia un Rorschach che una WAIS.

Il proiettivo ha confermato una integrazione identitaria precaria compatibile

con l’ipotesi diagnosticata di una struttura psicotica di personalità. Per ciò

che concerne la WAIS, il funzionamento intellettivo è disomogeneo con limiti

significativi in ambito verbale (QI verbale=66) che confermano scarse competenze

nel comprendere, elaborare e organizzare informazioni presentate in forma

verbale. Invece le competenze legate a prestazioni pratiche che comportano

comprensione e organizzazione di materiale da elaborare in forma percettiva e

motoria sono migliori (QI performance=93). Il QI totale di 77 si colloca nella

media inferiore ma ancora entro il range di normalità. Tuttavia, basandosi

sulle descrizioni del DSM 5 relative al funzionamento adattivo (che determina

il livello di assistenza richiesto ed è utilizzato per gli specificatori di

gravità) l’assicurata presenterebbe molti aspetti che coincidono con un livello

di disabilità lieve in quanto in ambito concettuale: “compromesso il

pensiero astratto, la funzione esecutiva (pianificazione, elaborazione di

strategie, definizione delle priorità e flessibilità cognitiva)… è presente un

approccio ai problemi e soluzioni in qualche modo concreto.” In ambito

sociale: “l’individuo è immaturo nelle interazioni sociali, vi possono

essere difficoltà nel percepire accuratamente gli stimoli sociali. La

comunicazione la conversazione ed il linguaggio sono più concreti o immaturi.

Vi possono essere difficoltà a controllare le emozioni, limitata comprensione

del rischio nelle situazioni sociali, la capacità di giudizio sociale è

immatura, la persona è a rischio di essere manipolata (incredulità)”. In

ambito pratico: “può funzionare in maniera adeguata per ciò che concerne la

cura personale, può avere maggiore bisogno di supporto per le attività

complesse della vita quotidiana… la capacità di giudizio relativa al proprio

benessere e all’organizzazione del tempo libero richiede sostegno… un impegno

competitivo è spesso osservato in lavori che non enfatizzano abilità concettuali,

hanno generalmente bisogno di un supporto nel prendere decisioni che riguardano

la salute, l’ambito legale, nell’apprendere adeguatamente lo svolgimento di una

professione adeguata…”.

La consulente pone la diagnosi con

ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome schizotipica (ICD-10 F21)

in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori della norma (QI tot. 77). La

valutazione attuale conferma la presenza di una sindrome schizotipica associata

ad un funzionamento intellettivo ai limiti inferiori, con deficit più

significativi sul versante verbale. Circa la capacità lavorativa nell’attività

abituale ed in attività adeguate, la consulente ritiene nell’ultima attività

svolta di OSS la capacità lavorativa sia nulla. In ogni altra attività nel

libero mercato del lavoro, la nostra consulente stima una capacità lavorativa

del 30% (diminuzione del rendimento). con certezza a decorrere dal 2014, quando

è giunta all’osservazione psichiatrica ed è stata posta la diagnosi. In un

ambito lavorativo protetto si ritiene che la capacità lavorativa attuale sia

del 60% (riduzione del rendimento). L’introduzione di una terapia neurolettica

(con farmaco atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito

protetto è possibile fin d’ora e può stabilizzare il quadro, consentendo in un

secondo passaggio, delle MRE attraverso cui raggiungere a livello medico

teorico e previsionale, un 50% di capacità lavorativa in un ambito lavorativo

adatto. La nostra consulente descrive adatto un ambito a bassa responsabilità e

stimolazione, con mansioni semplici di tipo esecutivo che non richiedano

istruzioni verbali complesse, scarsa necessità di interazioni, gruppo che

consenta un rispecchiamento positivo. In ogni caso ritiene utile una

rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per valutare gli esiti e le

ripercussioni sulla capacità lavorativa degli interventi farmacologici e

ergoterapici.” (pag. 256-257)

La dr.ssa med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, nel suo consulto, ha inoltre precisato:

" (…)

L’assicurata segue una presa a carico psicoterapica dal 2014 ed in più passaggi

ha manifestato un sentimento di fiducia nel proprio terapeuta da cui, a

differenza di altri, non è sentita pressata o aggredita. È sicuramente

necessario proseguire la psicoterapia, focalizzata sul potenziamento degli

aspetti funzionanti e sulla messa in sicurezza rispetto a relazioni che la

pongono in situazioni di rischio. Allo stato attuale prevalgono aspetti deficitari,

di scarso funzionamento adattivo che sono anche all’origine di reazioni

paranoidi e notevoli quote ansiose, allorché si confronta con stimoli

ambientali che non riesce ad elaborare.

Si ritiene l’introduzione di un

neurolettico atipico, inizialmente a bassi dosaggi, possa risultare utile a

contenere gli stati emotivi disregolati e la disorganizzazione del pensiero.

Quando l’assicurata ha parlato di ansia e

disturbi del sonno a domanda esplicita perché non abbia richiesto dei

medicinali ha affermato, in modo proiettivo, che il suo problema è di essere

spesso “aggredita e schiacciata” nelle relazioni. Una maggiore

compliance farmacologica può essere comunque ottenuta attraverso la già

consolidata relazione terapeutica.

Sul piano prognostico, la sindrome

schizotipica, pur potendo mantenere caratteristiche cliniche stabili nel tempo

è indicativa di una vulnerabilità psicotica.

In tal senso l’associazione con il QI ai

limiti inferiori e lo scarso funzionamento adattivo descritto sono altri

fattori prognostici negativi che non consentono di escludere un’evoluzione

verso quadri psicotici d’innesto. La prognosi, a medio lungo termine è perciò

aperta.

Fattori in grado di influenzare

favorevolmente il decorso e gli esiti sono la prosecuzione del trattamento psichiatrico

integrato (anche farmacologico) e la possibilità di raggiungere una

collocazione socio-occupazionale compatibile con i suoi limiti. Il desiderio di

reperire un lavoro è sicuramente una risorsa anche se, purtroppo,

controbilanciato da incapacità progettuale e previsionale autonoma, scarsa

adesione al piano di realtà. Ê indicato da subito un inserimento in ambito

occupazionale protetto che sia selezionato in base alle sue limitazioni: il

contesto di gruppo, in quanto riveste un importante funzione di

rispecchiamento, dovrebbe essere il più possibile accogliente e normalizzante.

Si ritiene che la combinazione di una farmacoterapia ed un

allenamento-osservazione in ambito protetto per 12-18 mesi possa stabilizzare

maggiormente il quadro, rendendo possibili, solo in un secondo momento, misure

di reintegrazione in ambito adatto.

Si ritiene utile una rivalutazione del

quadro a distanza di 18-24 mesi, onde verificare l’esito delle misure proposte

a valutare il procedere.

Visto il quadro clinico (con rischio di

essere manipolata da terzi), si ritiene indicata, soprattutto qualora fosse

assegnata una rendita, l’istituzione di una curatela amministrativa. (…)” (pag.

331-332 incarto AI)

La consulente ha

inoltre affermato:

" (…) L’introduzione

di una terapia neurolettica (con farmaco atipico) di concerto con un riallenamento

ergoterapico in ambito protetto, possibile fin d’ora, può stabilizzare il

quadro, consentendo in un secondo passaggio, delle MRE attraverso cui

raggiungere, a livello medico teorico e previsionale, un 50% di CL in un ambito

lavorativo adatto, ovvero: ambito a bassa responsabilità e stimolazione, con

mansioni semplici di tipo esecutivo che non richiedano istruzioni verbali

complesse, scarsa necessità di interazioni, gruppo che consenta un rispecchiamento

positivo.

In ogni caso si ritiene utile una

rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per valutare gli esiti e le

ripercussioni sulla CL, degli interventi farmacologici ed ergoterapici” (pag.

334 incarto AI)

In conclusione i

periti hanno stabilito che nella precedente attività la capacità lavorativa è

nulla. Per contro in attività adatte la capacità lavorativa residua è del 30%

intesa come riduzione del rendimento, dal mese di agosto 2014, ritenuta

un’incapacità lavorativa totale dal 4 gennaio 2017 al 31 marzo 2017. In ambito

protetto l’assicurata può raggiungere una capacità lavorativa del 60%.

Essi hanno poi

aggiunto che l’introduzione “di una terapia neurolettica (con farmaco

atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito protetto è

possibile fin d’ora e può stabilizzare il quadro, consentendo in un secondo

passaggio, delle MRE attraverso cui raggiungere, a livello medico teorico e

previsionale, una capacità lavorativa del 50% in un ambito lavorativo adatto, ovvero

un’attività a bassa responsabilità e stimolazione, con mansioni semplici di

tipo esecutivo che non richiedano istruzioni verbali complesse, scarsa

necessità di interazioni, gruppo che consenta un rispecchiamento positivo. In

ogni caso è utile una rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per

valutare gli esiti e le ripercussioni sulla capacità lavorativa degli

interventi farmacologici e ergoterapici” (pag. 261 incarto AI).

Il medico SMR, dr.

med. __________, il 7 maggio 2021 ha confermato l’esito della perizia AI (pag.

342 incarto AI).

Con la decisione

del 24 dicembre 2021, l’Ufficio AI, dopo aver calcolato il grado d’invalidità

(82%), ha affermato:

" (…) Dalla

valutazione medica risulta che una terapia farmacologica neurolettica (con farmaco

atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapeutico, in ambito protetto è

possibile fin da subito e può stabilizzare il quadro clinico.

Lei è pertanto invitata a volersi

sottoporre regolarmente alle sopracitate cure, in modo da migliorare il suo

stato di salute e di riflesso la capacità lavorativa. Le spese sanitarie che

saranno originate da tali cure dovranno essere poste a carico della Cassa

malati nell’ambito della LAMal.

Nel corso della prossima revisione

d’ufficio, l’amministrazione verificherà se sarà stato dato un seguito a quanto

imposto, pena le specifiche sanzioni.

Qui di seguito vengono esposte le

disposizioni federali che regolano tale procedura.

La cifra marginale 1048 della Circolare

sull’invalidità e la grande invalidità (CIGI), disciplina che, in virtù

dell’obbligo di ridurre il danno (obbligo di auto integrazione), la persona

assicurata deve adoperarsi spontaneamente, per quanto possibile, a migliorare

la capacità di guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete:

In particolare, è tenuta a:

. trovare,

accettare o conservare ogni attività lucrativa esigibile adeguata alla sua

invalidità;

. procedere a tutti

i cambiamenti possibili ed esigibili nella sua attività lucrativa o nel suo

ambito di competenze per sfruttare al meglio la capacità lavorativa residua

(per esempio chi prima svolgeva lavori prevalentemente manuali può assumere

sempre più compiti amministrativi);

. sottoporsi ad

un trattamento terapeutico esigibile se indicato a migliorare la capacità al

guadagno in modo da ridurre o sopprimere la rendita (per esempio eliminare i

danni alla salute dovuti all’abuso di alcool o nicotina oppure all’obesità; RCC

1984 pag. 359); che i costi del trattamento medico siano assunti o meno dall’AI

è irrilevante;

. cambiare, se necessario,

domicilio se vi sono adeguate possibilità di guadagno (RCC 1983 pag. 246, 1970

pag. 331).

A questo punto, lei è resa attenta sulle

conseguenze sancite dall’art. 21 cpv. 4 LPGA in caso di una sua mancata

collaborazione nell’attuazione della cura medica:

“ Le prestazioni

possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se

l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze

giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro

i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a

una cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente

esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o

una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti

d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.”

(pag. 354 incarto AI)

Il 20 dicembre 2022

l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione della rendita (cfr. pag. 363

incarto AI).

Nel referto del 17

febbraio 2023 il curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha

rilevato che rispetto “alla mia precedente relazione la situazione

psicopatologica è rimasta complessivamente stazionaria, tuttavia la profondità

e irrisolvibilità delle tematiche risarcitorie a base paranoide hanno creato un

certo stallo anche nella relazione terapeutica. L’assicurata si è nuovamente

molto legata al padre per la gestione di Sé e amministrativa, sviluppando

crescente diffidenza verso le figure potenzialmente terapeutiche e le

istituzioni in genere”, aggiungendo, circa la situazione e sintomatologia

attuale: “prevalentemente deficitaria in termini di processualità del

pensiero, pianificazione e tenuta del focus, con interpretatività persecutoria

nelle relazioni, vulnerabilità ad essere manipolata e strumentalizzata da

terzi, dai quali fatica a difendersi. Presenta labilità nei confini con marcata

fragilità agli eventi esterni, che vive come intrusivi e destrutturanti, fino

alla riattivazione traumatica. Di fronte alle facili incomprensioni mostra

irritabilità e reattività” (pag. 387 incarto AI). Il medico ha concluso

affermando che “un intervento ulteriore da parte del servizio sociale o

dell’autorità contro una sua volontà o richiesta potrebbe rinforzare i vissuti

per securi e la sottostante irrisarcibilità, rinforzando pertanto ulteriormente

le difese paranoidi” (pag. 390 incarto AI).

Per quanto concerne

il piano terapeutico, il curante ha affermato che al “momento non è previsto

con lo scrivente un piano di trattamento specifico oltre la disponibilità al

sostegno. Un tentativo di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese

persecutorie” (pag. 388 incarto AI).

Interpellato in

merito dal medico SMR, dr. med. __________, circa l’assenza di cure, il dr.

med. __________ ha affermato:

" (…) Non

concordo con la valutazione del __________, poiché ritengo in primis che una

terapia neurolettica atipica non possa colmare né compensare gli aspetti

deficitari, che dominano il quadro clinico. Inoltre l’adesione alla stessa è al

momento, a mio parere, impossibile per la paziente, nella quale la diffidenza

verso le cure è un sintomo del disturbo stesso e non una sua deliberata e

consapevole opposizione. Tale aspetto, nel corso della presa a carico si è

rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare ai colloqui

specialistici con lo scrivente e la psicologa, poiché ha vissuto con crescenti

valenze persecutorie e come un’ingiustizia per lei incomprensibile il costo

degli stessi, per quanto ella dovesse corrispondere solo al 10% poiché coperti

dalla cassa malati.

Per questa reazione paranoide verso le cure, che si sta estendendo

alle istituzioni, ritengo che la prognosi sia sfavorevole e l’applicabilità di

quanto descritto dal __________ non sia esigibile neanche a livello medico

teorico, sia verso possibili cure che in qualsiasi contesto lavorativo, anche a

bassa responsabilità e stimolazione con mansioni semplici. Ricordo a questo

proposito le esperienze sfavorevoli già tentate nel contesto della prova di

reintegrazione, fallita dopo solo poche ore di interazione con gli altri

utenti, già descritta nei rapporti A.I. precedenti. In questo tentativo ella si

è sentita immediatamente e completamente invasa e sovrastata dagli altri,

sviluppando una ingestibile angoscia traumatica con vissuti persecutori e di

ingiustizia verso l’autorità istituzionale e collocante ed in genere.

Per quanto sopra ritengo inoltre che qualsiasi trattamento

imposto, oltre ad avere poche possibilità di una efficace risposta clinica

(proprio per la preponderanza degli aspetti deficitari più che produttivi),

possa ulteriormente rinforzare i vissuti persecutori, già difficili da

arginare.

Considerandi

Non posso neanche riprendere il tema con l’interessata, che al

momento, per quanto sopra, ha interrotto la presa a carico, allentandosi dalla

minima alleanza terapeutica che poteva essersi costruita negli anni.

Prima di una rivalutazione della rendita di tale portata, con i

rischi di reazione che si possono solo immaginare, suggerisco eventualmente una

rivalutazione clinica diretta della stessa da parte vostra” (pag. 407-408

incarto AI)

In una nota del 9

maggio 2023 del medico SMR, dr. med. __________, figura che:

" (…) In

data odierna mi ricontatta l’assicurata telefonicamente. Le spiego le

motivazioni della mia telefonata di ieri e della prossima convocazione ad

accertamento medico. L’assicurata mi conferma che non vede il dr. med. __________

da mesi e che si cura con pilates, yoga e sfogandosi con sua madre. Alla base

del distanziamento dal dr. med. __________ ci sarebbe il fatto che non si

sarebbe trovata bene con una psicologa che con lui collabora. Mi conferma di

non assumere psicofarmaci. Concordiamo che riprenderà contatti con il dr. med. __________

o un altro psichiatra, rimane la necessità della visita SMR.” (pag. 410 incarto

AI)

Il 30 maggio 2023

l’insorgente non si è recata all’appuntamento fissato con il medico SMR ed ha

trasmesso uno scritto della dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, dove

figura che si è presentata il 26 maggio 2023 accompagnata dal padre in uno

stato di angoscia per la visita del 30 maggio 2023. “Le ho raccomandato di

presenziare alla visita ed eventualmente di farsi accompagnare da una persona

di sua fiducia, ma potrebbe succedere che non riesca a farlo proprio per la

patologia di cui soffre. Auspico che si tenga conto della patologia citata e

che eventualmente si possa prevedere un’altra valutazione in un orario più

tardo del giorno in un’altra data, considerata anche l’insonnia secondaria”

(pag. 416 incarto AI).

Il 13 giugno 2023

l’assicurata è stata visitata dal medico SMR, dr. med. __________. L’insorgente

è giunta all’appuntamento accompagnata dal padre ed il colloquio è stato svolto

dalle 10.15 alle 12.40 (pag. 424 incarto AI). Descritta la vita quotidiana, i

disturbi soggettivi e lo status, confermata la diagnosi psichiatrica di

sindrome schizotipica (ICD 10 F21) in funzionamento intellettivo ai limiti

inferiori della norma (QI tot. 77), il dr. med. __________ ha affermato che l’insorgente

“conferma di non aver assunto farmaci afferenti alla sfera psichica in

questi anni. Conferma anche di aver interrotto i colloqui con il medico

psichiatra e con la psicologa. Dalla psicologa si sarebbe sentita aggredita

verbalmente, lo psichiatra le avrebbe detto che non era più utile essere

seguita” (pag. 425 incarto AI).

Il medico SMR ha

concluso, affermando:

" (…) L’assicurato

(recte: assicurata) non presenta disturbi dello stato di coscienza,

dell’orientamento. Presenta disturbi della concentrazione (lieve), disturbi

della memoria di fissazione (lieve). Si evidenziano disturbi formali del

pensiero: povertà di pensiero (lieve). Riferisce una fobia sociale, non si

evidenziano sintomi compulsivi e ossessivi. Non appaiono deliri, disturbi della

percezione, disturbi della coscienza dell’Io. Emergono disturbi dell’affettività:

umore depresso (lieve), anestesia affettiva (lieve), sentimento di perdita

della vitalità (lieve), sentimento di insufficienza personale (lieve), ansia

psichica soggettiva (lieve), irritabilità (lieve), labilità affettiva (medio),

perdita di speranza (medio), rigidità affettiva (medio). Si evidenzia

diminuzione della carica vitale (lieve), ritiro sociale (grave), insonnia da

risvegli multipli (medio) senza sonnolenza diurna, compromissione del

funzionamento sociale e lavorativo (grave).

(…).

Valutazione / conclusione

Durante la visita odierna non ho evidenziato elementi

psicopatologici che giustifichino la mancata adesione, da parte

dell’assicurata, ad una terapia adeguata alle sue condizioni cliniche e

all’assunzione di una farmacoterapia. Dal punto di vista medico psichiatrico,

sulla base di quanto emerso durante l’accertamento odierno, devo confermare le

conclusioni della perizia __________ del 05.05.2021. In particolare

l’assicurata non ha messo in atto le misure terapeutiche esigibili che avrebbero

condotto ad un recupero della sua CL del 20% nell’arco di 18 mesi.” (pag. 426

incarto AI)

Il 18 luglio 2023

il SIP ha redatto il rapporto finale da cui emerge che l’assicurata ha

interrotto nel 2012-2013 l’apprendistato di operatrice socio-sanitaria. Ella

non ha concluso una formazione per problemi di salute. “Emergevano attacchi

di panico quando doveva occuparsi dei compiti che le venivano assegnati, agli

esami, alle verifiche, ecc. Ha frequentato la scuola per Operatrice socio

sanitaria (OSS) che ha svolto per circa un anno prima di interromperla. L’a.ta

ha beneficiato di un percorso presso __________ a __________ nell’estate 2016

dove ha potuto effettuare diversi stage (v. SIP Corrispondenza integrazione del

13.12.2017). Successivamente allo stage presso il __________ di __________,

viene proposto all’a.ta un’opportunità di impiego al fine di svolgere un

apprendistato. L’a.ta rifiuta la proposta in quanto sostiene di non essere

pronta per affrontare un nuovo percorso formativo” (pag. 429 incarto AI).

Circa la

reintegrabilità e la valutazione delle attività esigibili adeguate, il SIP ha

rilevato che tale “pratica si basa su una rendita concessa parallelamente

all’obbligo di adeguarsi agli aspetti diffidati. In fase di revisione si

constata che l’A.ta non ha fatto quanto richiesto, considerato esigibile.

Dunque la CL è basata su una proiezione di abilità, che avrebbe raggiunto se

avesse fatto quanto richiesto, ovvero l’introduzione di una terapia

farmacologica neurolettica di concerto con un riallenamento ergoterapico in

ambito protetto fin da subito. Questo avrebbe permesso un quadro clinico

stabilizzato, consentendo in un secondo passaggio, delle MRE attraverso cui

raggiungere, a livello medico teorico e previsionale, una capacità lavorativa del

50% in un ambito lavorativo adatto. Per questo motivo ogni attività esigibile è

puramente teorica e non attuabile al momento, visto la mancata collaborazione

da parte dell’assicurata sui punti sopra indicati. Le attività teoricamente

esigibili sono professioni senza la richiesta di una formazione specifica,

semplici e ripetitive. (…) La CL del 50% è unicamente teorica e potrà essere

sfruttata solo una volta che l’assicurata avrà dimostrato in maniera adeguata

di aver adempiuto a quanto richiesto in termini di terapie e assunzione di una

farmacologia idonea. In caso di adempimento a quanto proposto sarà possibile

valutare eventuali PPR. Per questo motivo si può procedere con l’elaborazione

della pratica e il nuovo calcolo del grado di invalidità” (pag. 430 incarto

AI).

Con progetto di

decisione del 19 luglio 2023 l’Ufficio AI ha ricalcolato il grado d’invalidità

del 62% sulla base di una capacità lavorativa del 50% in attività adeguate,

come se l’assicurata avesse dato seguito alla richiesta di terapia. Con

decisione del 16 ottobre 2023 l’UAI ha confermato la riduzione della rendita.

Nelle more

processuali il ricorrente ha prodotto un referto del curante, dr. med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, del 23 novembre 2023, che ha affermato:

" (…) Ho

visitato la signora RI 1 in data odierna, dopo che ella aveva mantenuto

regolari contatti con lo scrivente Che ha trovato il proprio equilibrio, in un

quadro complessivo rimasto invariato sul piano funzionale.

Ribadisco che non concordo con la valutazione

del __________, poiché ritengo l’adesione ad eventuale trattamento

farmacologico, rimane ad oggi, a mio parere, impossibile per la paziente,

poiché la sua diffidenza verso un eventuale trattamento farmacologico è un

sintomo del disturbo stesso e non una sua deliberata e consapevole opposizione.

Tale aspetto, come anche descritto in precedenza, nel corso della presa a

carico si è rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare ai

colloqui specialistici con lo scrivente e con la psicologa per un periodo,

poiché ha vissuto con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia per

lei incomprensibile il costo degli stessi.

Per questa reazione paranoide verso le

cure, che si è ora esteso alle istituzioni, rinforzando la prospettiva di una prognosi

sfavorevole in termini di recupero funzionale e alleanza terapeutica.

L’applicabilità di quanto descritto dal __________

non è esigibile neanche a livello medico teorico, sia verso possibili cure che

in qualsiasi contesto lavorativo, anche a bassa responsabilità e stimolazione

con mansioni semplici. Ricordo a questo proposito le esperienze sfavorevoli già

tentate nel contesto della prova di reintegrazione, fallita dopo sole poche ore

di interazione con gli altri utenti, già descritta nei rapporti A.I.

precedenti. In questo tentativo ella si è sentita immediatamente completamente

invasa e sovrastata dagli altri, sviluppando una ingestibile angoscia

traumatica con vissuti persecutori e di ingiustizia verso l’autorità

istituzionale collocante ed in genere.

Per quanto sopra ritengo che qualsiasi

trattamento imposto, oltre ad avere poche possibilità di una efficace risposta

clinica (proprio per la preponderanza degli aspetti deficitari più che

produttivi), possa ulteriormente rinforzare i vissuti persecutori, già

difficili da arginare.

Tali aspetti vengono comunque ripresi nelle

visite e nei colloqui che l’assicurata, nel corso dell’ultimo anno ha accettato

di riprendere e mantenere.

Al momento le possibilità terapeutiche non

vanno oltre quello che è il riconoscimento del danno.” (doc. B1)

Il 13 dicembre 2023

il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato che nel referto “non sono

evidenziati elementi oggettivi che consentano di discostarsi dalla precedente

presa di posizione dell’Ufficio. Dal punto di vista medico psichiatrico rimane

quindi confermato quanto descritto nel rapporto di visita SMR del 13.06.2023”

(doc. IX).

2.8

L’art. 7 LAI

regola gli obblighi dell’assicurato.

Secondo il cpv. 1 l’assicurato

deve fare tutto quanto si può ragionevolmente esigere da lui per ridurre la

durata e l’entità dell’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) e per evitare

l’insorgere di un’invalidità (art. 8 LPGA).

Il cpv. 2 stabilisce che

l’assicurato deve partecipare attivamente all’esecuzione di tutti i

provvedimenti ragionevolmente esigibili che possono contribuire sia a

mantenerlo nel suo attuale posto di lavoro, sia a favorire la sua integrazione

nella vita professionale o in un’attività paragonabile (mansioni consuete). Si

tratta in particolare di: a. provvedimenti di intervento tempestivo (art. 7d);

b. provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione professionale

(art. 14a); c. provvedimenti professionali (art. 15–18 e 18b); d.

cure mediche conformemente all’articolo 25 LAMal; e. provvedimenti di

reintegrazione per i beneficiari di una rendita secondo l’articolo 8a

capoverso 2.

Secondo l’art. 7a LAI, che regola

i provvedimenti ragionevolmente esigibili, è considerato ragionevolmente

esigibile ogni provvedimento che serve all’integrazione dell’assicurato; fanno

eccezione i provvedimenti che non sono adatti allo stato di salute

dell’assicurato.

L’art. 7b LAI regola le sanzioni.

Secondo il cpv. 1 le prestazioni

possono essere ridotte o rifiutate conformemente all’articolo 21 capoverso 4

LPGA se l’assicurato non ha adempiuto gli obblighi di cui all’articolo 7 della

presente legge o all’articolo 43 capoverso 2 LPGA.

Il cpv. 2 stabilisce che in

deroga all’articolo 21 capoverso 4 LPGA, le prestazioni possono essere ridotte

o rifiutate senza diffida e termine di riflessione se l’assicurato: a. non si è

annunciato immediatamente all’AI nonostante un’ingiunzione dell’ufficio AI

conformemente all’articolo 3c capoverso 6 e ciò si ripercuote negativamente

sulla durata o sull’entità dell’incapacità al lavoro o dell’invalidità; b. non

ha adempiuto l’obbligo di notificazione ai sensi dell’articolo 31 capoverso 1

LPGA; c. ha ottenuto o ha tentato di ottenere indebitamente prestazioni

dell’assicurazione per l’invalidità; d. non fornisce all’ufficio AI le

informazioni di cui questo abbisogna per adempiere i suoi compiti legali.

Secondo il cpv. 3 la decisione di

ridurre o di rifiutare prestazioni deve tener conto di tutte le circostanze del

singolo caso, in particolare del grado della colpa dell’assicurato.

Infine, il cpv. 4 stabilisce che

in deroga all’articolo 21 capoverso 1 LPGA, gli assegni per grandi invalidi non

possono essere né rifiutati né ridotti.

2.9

L’art. 21 cpv. 4 LPGA prevede che:

" Le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte

o rifiutate se l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi

le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si

oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si

sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d’integrazione

professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento

della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. Non si possono

esigere cure e provvedimenti d’integrazione che rappresentano un pericolo per

la vita o per la salute."

L’art. 21 cpv. 4 LPGA si

riferisce al trattamento e all'integrazione nella vita lavorativa (cfr. DTF 133

V 512). In questo contesto, nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità si

applica il principio generale secondo cui la persona interessata deve compiere

tutti gli sforzi ragionevoli per attenuare al meglio le conseguenze di un danno

alla salute (STF 8C_5/2017 dell’11 aprile 2017 consid. 5.3.) (Kieser, ATSG

–Kommentar, 2020, art. 21 n. 115, pag. 437). Dalla persona

assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili

che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto,

quali la sua capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali,

l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il

mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa

(DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure Pratique VSI 2001 pag. 279 consid.

5a/aa e 5a/bb).

Quindi, secondo la

giurisprudenza riassunta in STF 8C_345/2022 del 12 ottobre 2022 consid. 5.1, l’assicurato

deve fare tutto quanto si può ragionevolmente esigere da lui per ridurre la

durata e l’entità dell’incapacità al lavoro e per evitare l’insorgere di

un’invalidità (art. 7 cpv. 1 LPGA). Deve partecipare attivamente all’esecuzione

di tutti i provvedimenti ragionevolmente esigibili che possono contribuire sia

a mantenerlo nel suo attuale posto di lavoro, sia a favorire la sua

integrazione nella vita professionale o in un’attività paragonabile (art. 7

cpv. 2 LAI). In particolare si tratta di provvedimenti di reinserimento per

preparare all’integrazione professionale e di provvedimenti professionali (art.

7.

cpv. 2 lett. b e c LAI). È considerato ragionevolmente esigibile ogni

provvedimento che serve all’integrazione dell’assicurato; fanno eccezione i

provvedimenti che non sono adatti allo stato di salute dell’assicurato (art. 7a

LAI). Le prestazioni possono essere ridotte o rifiutate ai sensi dell’art. 24

cpv. 4 LPGA segnatamente se l’assicurato non ha adempiuto a quanto stabilito

dall’art. 7 LAI (art. 7b cpv. 1 LAI). Da ultimo, la decisione di ridurre o di

rifiutare prestazioni deve tener conto di tutte le circostanze del singolo

caso, in particolare del grado della colpa dell’assicurato (art. 7b cpv. 3

LAI).

Secondo il marginale 5033 della

Circolare sulla procedura nell’assicurazione per l’invalidità (CPAI)

nell’ambito dell’accompagnamento di un assicurato durante l’esecuzione dei

provvedimenti d’integrazione (secondo il N. 5022) e/o delle cure mediche

bisogna verificare costantemente il raggiungimento degli obiettivi, anche per

capire se l’esigibilità è mantenuta. Se necessario, bisogna adeguare il

provvedimento o la cura (v. N. 1033 e 1034 CGC).

Per il marginale 5034 CPAI un

provvedimento sanitario d’integrazione dell’AI o una cura medica è tanto più

inesigibile quanto più grave è la lesione dell’integrità personale

dell’assicurato (sentenza del TF I 824/06 del 13 marzo 2007).

Ai sensi del marginale 5035 CPAI

in caso di misure terapeutiche occorre coinvolgere il SMR per valutare la loro

esigibilità.

Il medico curante deve essere

coinvolto in modo adeguato al fine di garantire il necessario scambio di

informazioni, la migliore esecuzione possibile del trattamento e una cura

medica adeguata (marg. 5036 CPAI).

Secondo il marginale 5037 CPAI

l’assicurato deve sfruttare in modo collaborativo, ottimale e duraturo le

possibilità di trattamento (ambulatoriale e stazionario) indicate e

ragionevolmente esigibili dal punto di vista del medico specialista (DTF 140 V

193).

Il marginale 5038 CPAI prevede

che il medico specialista determina quali concrete possibilità di trattamento

sono indicate e ragionevolmente esigibili. Finché secondo il medico specialista

rimangono indicate possibilità di trattamento ragionevolmente esigibili che non

sono state utilizzate o non sono state utilizzate a sufficienza, dal punto di

vista oggettivo non basta che l’assicurato abbia collaborato all’attuazione di

tutte le proposte terapeutiche del medico di famiglia o degli altri medici curanti

(v. DTF 137 V 64 consid. 5.2 pag. 70).

Infine secondo il marginale 5056

CPAI nessuna sanzione deve essere imposta all’assicurato se la violazione

dell’obbligo di ridurre il danno è giustificabile, per esempio perché non può

essere attribuita all’assicurato, in quanto quest’ultimo non era in grado di

adempiere i suoi obblighi in seguito a malattia.

2.10

Per

quanto riguarda il quesito di sapere se e quando un trattamento che promette un

essenziale miglioramento della capacità di guadagno di un assicurato sia

esigibile o meno, l’art. 21 cpv. 4 LPGA non ha sostanzialmente modificato quanto

previsto in precedenza (STFA U 348/04 del 12 ottobre 2006, consid. 2.3). Il

TFA, in una sentenza del 16 agosto 2006 (I 462/05), ha sviluppato la seguente

considerazione:

" (…)

3.

3.1

Entzieht oder widersetzt sich eine

versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins

Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine

neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb

das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder

dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und

auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit

einzuräumen. Behandlungs- und Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für

Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).

3.2

Art. 21 Abs. 4 ATSG ist auch im Bereich

der Invalidenversicherung anwendbar (Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 IVG). Er

stimmt inhaltlich weitgehend mit der Regelung von alt Art. 10 Abs. 2 IVG und

alt Art. 31 IVG (je in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002) überein. Die

hiezu ergangene Rechtsprechung ist somit zu beachten (vgl. Kieser,

ATSG-Kommentar, N 54 ff. zu Art. 21). Es betrifft dies insbesondere die

formellen Erfordernisse des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens im Bereich der

Invalidenversicherung (BGE 122 V 218; SVR 2005 IV Nr. 30 S. 113). Art. 7 Abs. 1

IVG in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung verweist bezüglich der Kürzung

und Verweigerung von Leistungen ausdrücklich auf Art. 21 Abs. 4 ATSG (vgl.

altrechtlich ZAK 1965 S. 507).

3.3

Was als zumutbar im Sinne von Art. 21 Abs.

4.

ATSG zu gelten hat, wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Da sich

diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. Kieser, a.a.O., N

60.

zu Art. 21), kann auf die zu Art. 31 Abs. 1 IVG ergangene Rechtsprechung

verwiesen werden. Danach sind bei der Beurteilung der Zumutbarkeit einer

Massnahme die gesamten objektiven und subjektiven Umstände des Einzelfalles zu

berücksichtigen. Namentlich bei medizinischen Massnahmen, die einen starken

Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen

können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S.

326.

Erw. 1). (…)"

(STFA I 462/05 del 16 agosto

2006, consid. 3)

L’Alta Corte, nella STF I 824/06 del

13.

marzo 2007 pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 7, chiamata a pronunciarsi nel caso

in cui un assicurato non si era sottoposto al trattamento psichiatrico

prospettatogli, in particolare, riguardo al successo del trattamento, ha

osservato:

" (…)

3.2

Eine Kürzung oder Verweigerung der

Leistung ist nach Art. 21 Abs. 4 ATSG im Weiteren davon abhängig, dass die

fragliche Massnahme eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit

verspricht. Vorausgesetzt wird also, dass die medizinische oder erwerbliche

Vorkehr geeignet ist, eine erhebliche Minderung des versicherten Schadens zu

bewirken.

3.2.1

Die Frage, ob die verweigerte Leistung

zu einer Steigerung der Erwerbsfähigkeit beigetragen hätte, wird zuweilen unter

dem Aspekt der Zumutbarkeit (so in Art. 18 Abs. 2 MVG), jedenfalls aber als

Problem des Kausalzusammenhangs zwischen der Verweigerung und dem Ausbleiben

der Zustandsverbesserung behandelt (vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Die Pflicht zur

Selbstverantwortung, Zürich 1999, S. 160 ff.). Die Kausalität muss

notwendigerweise prospektiv und damit hypothetisch beurteilt werden

(Meyer-Blaser, a.a.O., S. 84 Fn. 381 und S. 140 bei Fn. 587). Es bedarf keines

strikten Beweises, dass die verweigerte Massnahme tatsächlich zum erwarteten

Erfolg geführt hätte; es genügt, wenn die Vorkehr mit einer gewissen

Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre. Der erforderliche Grad an

Wahrscheinlichkeit ist wiederum unter Berücksichtigung der Schwere des mit der

Massnahme verbundenen Eingriffs in Persönlichkeitsrechte zu beurteilen (vgl.

oben E. 3.1.1): Bei therapeutischen Massnahmen, welche mit einem nur geringen

Eingriff verbunden sind, dürfen an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden

Besserung keine hohen Anforderungen gestellt werden (Jürg Maeschi, Kommentar

zum MVG, Bern 2000, N 24 zu Art. 18). Ist der Eingriff erheblich, wird eine

höhere Wahrscheinlichkeit, aber nicht ein sicherer Erfolg verlangt. In diesem

Sinne schützte das Eidgenössische Versicherungsgericht eine

Leistungsverweigerung, nachdem die versicherte Person eine

wirbelsäulenorthopädische Operation mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von

70-80 % abgelehnt hatte (Urteil I 462/05 vom 16. August 2006).

3.2.2

Die Vorinstanz nimmt gestützt auf die

Berichte des Dr. I. an, die Beschwerdegegnerin habe davon ausgehen dürfen, dass

mit einer Psychopharmakotherapie (und weiteren Behandlungsschritten) wieder

eine Teilarbeitsfähigkeit hätte erlangt werden können. Der Beschwerdeführer

wendet ein, Dr. I. habe einen solchen Erfolg nur als möglich bezeichnet.

Im Gutachten vom 19. November 2002 führt Dr.

I.________ aus, er könne sich vorstellen, dass eine sorgfältig austarierte

Medikation eine wesentliche Verbesserung bewirken werde; mit einer solchen

Behandlung bestehe eine gewisse Chance, dass mindestens eine

Teilarbeitsfähigkeit von 50-60 % wiederhergestellt werden könne. Der im Sommer

2005.

konsultierte Psychiater Dr. K.________ antwortete auf die Frage, ob eine

Psychotherapie die Arbeitsfähigkeit zu Beginn des Jahres 2003 wahrscheinlich

oder bloss möglicherweise verbessert hätte, die entsprechenden Möglichkeiten

seien rückwirkend nicht mehr (sicher) evaluierbar, jedoch: "Il est

vraisemblable que déjà à ce moment-là, la démarche n'était pas certaine. (...) Il est donc certain que la mesure

proposée était d'une efficacité possible et de nature à enrailler [recte:

enrayer] l'invalidation très menaçante chez ce patient" (Stellungnahme vom

18.

Oktober 2005). Es ist somit

davon auszugehen, dass der Erfolg der vorgeschlagenen Massnahme - prospektiv

betrachtet - in der Tat nicht als gewiss, aber immerhin als möglich erscheinen

musste. Nach dem Gesagten genügt dies, da die Behandlung - wie dargelegt (E.

3.1) - ohne weiteres zumutbar war. (…)"

(STF I 824/06 del 13 marzo 2007, consid. 3.2)

Secondo

la giurisprudenza federale, in virtù dell’obbligo generale di riduzione del

danno, un assicurato deve sottoporsi a un intervento che, secondo l’esperienza,

non implica difficoltà, non presenta un pericolo per la vita, comporterà con

certezza o con grande verosimiglianza la guarigione totale o un miglioramento

importante dell’affezione – conseguentemente un aumento notevole della capacità

di guadagno – e infine non provoca delle sofferenze eccessive. Determinanti al

fine di decidere circa l’esigibilità o meno di un trattamento sono le

circostanze concrete, tenendo in considerazione la persona implicata (STFA U 199/04 del 14 luglio 2005, consid. 3.3; RAMI 1995 U 213, pag. 68; RAMI 1996 U

244, pag. 144; DTF 105 V 176).

Per

quanto concerne l’aspetto soggettivo dell’esigibilità, nella succitata

STFA U 199/04 del 14 luglio 2005, il TFA, relativamente a un caso in cui

l’amministrazione aveva negato ulteriori prestazioni a un assicurato vittima di

una frattura traumatica del radio, in quanto lo stesso, dopo essere già stato

operato due volte, non si era sottoposto a un intervento di riosteosintesi che,

secondo i medici, avrebbe condotto a un’ottimale guarigione e alla piena

capacità lavorativa, ha deciso che l’operazione era esigibile sia dal profilo

oggettivo, che da quello soggettivo. Secondo l’Alta Corte, la corrispondenza

tra l’avvocato dell’assicurato e l’assicuratore LAINF e gli esiti degli

accertamenti complementari si riferivano infatti piuttosto all’esigibilità

oggettiva. Nulla risultava invece a quel momento riguardo a un particolare

timore, segnatamente a uno stato di panico, che è stato fatto valere soltanto

in seguito.

Il

TF, con STF 8C_356/2007 del 25 febbraio 2008 pubblicata in DTF 134 V 189,

nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni, ha affermato che

l’assicuratore può ridurre le proprie prestazioni se l’assicurato si rifiuta di

sottoporsi ad un trattamento medico ragionevolmente esigibile. Tuttavia, esso

deve precedentemente aver messo in mora per iscritto l’assicurato e averlo reso

attento sulle conseguenze del suo rifiuto (consid. 2). L’assicuratore può anche

ridurre le proprie prestazioni se l’assicurato, pur senza violare un’ingiunzione,

compromette il risultato del processo di guarigione con il suo comportamento.

Nella

STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019 la nostra Massima Istanza ha ribadito che “(…)

a norma dell'art. 21 cpv. 4 LPGA le prestazioni possono essere temporaneamente o

definitivamente ridotte o rifiutate se l'assicurato, nonostante una

sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato

termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto

gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un

provvedimento d'integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che

promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova

possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti

d'integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute. Al

riguardo, non è necessario disporre di una prova piena, bensì è sufficiente

sulla base di circostanze concrete di disporre di una certa probabilità che

l'intervento potrebbe avvenire con successo. Dipende in sostanza dalla messa in

atto della corretta procedura di avvertimento e di tempo di riflessione per

sapere da quale momento si deve concludere per un rifiuto dell'assicurato

(sentenza 8C_865/2017 del 19 ottobre 2018 consid. 3.3 con riferimento). (…)”

(STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019, consid. 3.5).

Con

sentenza 9C_155/2019 del 24 giugno 2019, il TF ha confermato la decisione (resa

nell’ambito di una procedura di revisione) con cui l’Ufficio AI aveva soppresso

il diritto ad una rendita all’assicurato che non si era sottoposto al

trattamento psichiatrico richiesto. L’Alta Corte – ritenuto che all’insorgente, a cui era stata preannunciato

il diritto ad una rendita e indicato (richiamandosi all’obbligo di ridurre il

danno) di sottoporsi a un trattamento psichiatrico precisando che ciò sarebbe

stato verificato nell’ambito della prossima revisione e che la mancata

collaborazione avrebbe potuto portare alla sospensione o alla riduzione della

prestazione (“(…) Am 11. März 2013 teilte sie

der Versicherten mit, dass die Ausrichtung einer ganzen Rente vorgesehen sei,

und forderte sie unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht auf, sich einer

mehrmonatigen stationären und anschliessend tagesklinischen psychiatrischen

Behandlung zu unterziehen. Dies werde sie mit amtlicher Revision per 1. März

2014.

überprüfen; die fehlende Mitwirkung könne zur Einstellung oder Kürzung der

Rente führen. (…)”)

–

si è confermata nella propria giurisprudenza adducendo:

" (…)

2.2.1

Entzieht oder widersetzt sich eine

versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins

Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine

neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb

das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder

dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und

auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit

einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für

Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).

Diese Bestimmung ist auch auf die

Invalidenversicherung anwendbar (Art. 1 IVG), wird aber im IVG wie folgt

ergänzt (zum Verhältnis der nachfolgenden Bestimmungen zu Art. 21 Abs. 4 ATSG

vgl. Urteil 8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz

über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 1 f. S. 81): Die

versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das

Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt

einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Art. 7 Abs. 1 IVG). Sie muss an

allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes

oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben

gleichgestellten Aufgabenbereich (Aufgabenbereich) dienen, aktiv teilnehmen.

Dies sind insbesondere medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG (Art. 7 Abs.

2.

lit. b IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der

versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem

Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Die Leistungen können

nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte

Person insbesondere den Pflichten nach Art. 7 IVG nicht nachgekommen ist (Art.

7b Abs. 1 IVG). Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von

Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass

des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3

IVG).

2.2.2

Die Anforderungen an die

Schadenminderungspflicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind streng, wo eine

erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich

wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (SVR

2007.

IV Nr. 34 S. 120, I 744/06 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_128/2015 vom

25.

Juni 2015 E. 1.2) resp. perpetuiert. Nach Art. 7a IVG gilt als Ausfluss

einer verstärkten Schadenminderungspflicht und Ausdruck des Prinzips

"Eingliederung statt Rente" der Grundsatz der Zumutbarkeit jeder

Massnahme, die der Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen Aufgabenbereich

dient (BGE 145 V 2 E. 4.2.3 S. 9; Urteile 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3;

8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2). Die Beweislast für die Unzumutbarkeit

einer Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 IVG liegt somit bei der versicherten

Person (Urteil 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3). Nach dem

Verhältnismässigkeitsprinzip müssen das Mass der Sanktion (Leistungskürzung

oder -verweigerung) und der voraussichtliche Eingliederungserfolg (Verbesserung

oder Erhaltung der Erwerbsfähigkeit) einander entsprechen. Die versicherte

Person ist grundsätzlich so zu stellen, wie wenn sie ihre

Schadenminderungspflicht wahrgenommen hätte (Urteil 8C_830/2012 vom 13. März

2013.

E. 2.2 mit Hinweisen; vgl. auch Art. 61 UVV [SR 832.202]). Für die Frage

nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg bedarf es keines strikten Beweises,

sondern es genügt eine - je nach den Umständen zu konkretisierende - gewisse

Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die versicherte Person

widersetzt oder entzogen hat, erfolgreich gewesen wäre (SVR 2019 IV Nr. 16 S.

48, 8C_865/2017 E. 3.3). (…)"

(STF 9C_155/2019 del 24 giugno 2019, consid.2.2.1 e 2.2.2)

In una STF 8C_562/2022 del 25

aprile 2023, il Tribunale federale ha affermato:

" (…)

4.2.2

Während Art. 7b Abs. 1 IVG für den Regelfall auf Art. 21 Abs.

4.

ATSG verweist, enthält Art. 7b Abs. 2 IVG vier

abschliessend aufgezählte Tatbestände, die, wenn erfüllt, die IV-Stelle

berechtigen, die Leistungen in Abweichung von Art. 21 Abs. 4 ATSG unverzüglich

und ohne Mahn- und Bedenkzeitverfahren zu kürzen oder zu verweigern. Es sind

dies die Verletzungen der Auskunfts-, Melde- und Anmeldepflicht sowie die

unrechtmässige Leistungserwirkung mitsamt dem Versuch dazu. Hervorzuheben ist

hier Art. 7b Abs. 2 lit. b IVG, der die

Leistungskürzung oder -verweigerung bei einer Meldepflichtverletzung nach Art. 31 Abs. 1 ATSG betrifft. Die Rechtsprechung hat

den Anwendungsbereich von Art. 7b Abs. 2 IVG auf

Fälle qualifizierter Pflichtverletzung beschränkt, z.B. strafrechtlich

relevante Betrugshandlung oder wenigstens bewusste Verfälschung medizinischer

Untersuchungsergebnisse, etwa durch Vortäuschen eines beeinträchtigten

Gesundheitszustandes mit dem Ziel, Versicherungsleistungen zu erschleichen; in

allen anderen Fällen ist selbst bei unentschuldbarer Verletzung der

Mitwirkungspflicht zunächst das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen

(MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 4. Aufl. 2022, S.

86.

Rz. 30 zu Art. 7-7b IVG mit Hinweis auf das Urteil

9C_744/2011 vom 30. November 2011; Urteil 8C_400/2017 vom 29. August 2017 E.

4.2).

(…)

6.2.1

Die Beschwerdeführerin

weist zu Recht darauf hin, dass die IV-Stelle den Beschwerdegegner mit

Schreiben vom 6. Juni 2019 nicht bloss in allgemeiner Form auf seine

Mitwirkungspflicht hingewiesen, sondern unter explizitem Hinweis auf Art.

21.

Abs. 4 ATSG ein eigentliches Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt

hatte. Der Beschwerdegegner war unter Ansetzung einer Frist von zweieinhalb

Monaten aufgefordert worden, eine "kontinuierliche, mindestens

wöchentliche Psychotherapie (...) " aufzunehmen und die Behandlungsaufnahme

zu melden. Über die Rechtsfolge der Rentenaufhebung bei Nichtaufnahme oder

vorzeitigem Abbruch der Psychotherapie war er ebenfalls informiert worden.

Damit verfügte er über alle Informationen zur Erfüllung seiner

Schadenminderungspflicht und konnte sich die nachteiligen Folgen seines

Verhaltens vergegenwärtigen, weshalb er sich dieses auch anrechnen lassen muss.

Soweit das kantonale Gericht - grundsätzlich zutreffend - angibt, eine

versicherte Person solle nicht die Folgen eines Verhaltens tragen, über dessen

Auswirkungen sie sich möglicherweise keine Rechenschaft abgelegt habe, lässt

sich daraus mithin nichts zu Gunsten des Beschwerdegegners ableiten.

(…).

6.2.3

In welchen

Konstellationen und unter welchen Umständen gemäss den Überlegungen der

Beschwerdeführerin und den letztinstanzlich dagegen vorgebrachten Einwänden der

Vorinstanz ein "einstufiges" oder ein "zweistufiges" Mahn-

und Bedenkzeitverfahren zur Anwendung kommen muss, kann an dieser Stelle offen

gelassen werden. Denn

durch die Koppelung der Therapieauflage mit der Rentenzusprache im Rahmen des

mit Schreiben vom 6. Juni 2019 initiierten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens vor

der Rentenverfügung durfte und musste vom Beschwerdegegner erwartet werden,

dass er der IV-Stelle einen allfälligen Therapieabbruch melden würde. Es

bestand keine Notwendigkeit, ihn ein weiteres Mal auf die Konsequenzen einer

Verletzung seiner Schadenminderungspflicht aufmerksam zu machen, da er bereits

wissen musste, dass der Therapieabbruch auch die Renteneinstellung nach sich

ziehen würde. Im Übrigen hätte der Beschwerdegegner sogar noch während des

Vorbescheidverfahrens Gelegenheit gehabt, die Psychotherapie wieder

aufzunehmen, da die Rente erst mit Erlass der Verfügung vom 29. Oktober 2021

eingestellt wurde. Die IV-Stelle durfte deshalb die Rente am 29. Oktober 2021

per sofort, insbesondere ohne Durchführung eines erneuten Mahn- und

Bedenkzeitverfahrens, einstellen. Es fällt in diesem Zusammenhang zwar auf,

dass sie sich in der Verfügung vom 29. Oktober 2021 zur Verhältnismässigkeit

der Sanktion der Leistungsverweigerung nicht weiter äusserte, obwohl Art.

21.

Abs. 4 ATSG sowie Art. 7b Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 IVG beim

Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen eine Einzelfallabwägung

vorsieht. Weiterungen dazu erübrigen sich aber bereits deshalb, weil dem

Beschwerdegegner aufgrund des engen zeitlichen Konnexes zwischen

Therapieauflage und Rentenzusprache bewusst sein musste, dass der

Therapieabbruch auch die Renteneinstellung zur Folge haben würde. Seine

unterlassene Meldung des Therapieabbruchs wiegt vor diesem Hintergrund umso

schwerer. Zudem war Dr. med. D.________ davon ausgegangen, dass sich der

Gesundheitszustand unter konsequenter Therapie beim hervorragend ausgebildeten

Verhaltenstherapeuten Dr. med. B.________ und der von der Klinik C.________

vorgeschlagenen stationären Behandlung massgeblich gebessert hätte (Bericht vom

16.

Juli 2021). Nicht zuletzt stellte er auch fest, das psychische Leiden sei

kein Grund gewesen, keinen Therapeuten aufsuchen zu können, respektive die

IV-Stelle nicht über den Therapieabbruch zu informieren (Bericht vom 21.

Oktober 2021). Deshalb war die Rentensistierung hier verhältnismässig. Die

Beschwerde ist begründet und gutzuheissen.”

2.11

In

concreto, dalle tavole processuali emerge che l’assicurata non si è sottoposta

alle cure mediche (terapia farmacologica neurolettica, di concerto con

un riallenamento ergoterapico) cui era stata diffidata ad adeguarsi con la

decisione di attribuzione della rendita intera del 24 dicembre 2021 allo scopo

di migliorare il suo stato di salute e, conseguentemente, la capacità

lavorativa in attività adatte e confacenti al suo stato valetudinario.

Questo

nonostante il fatto che nella decisione del 24 dicembre 2021 fosse stato

precisato che “(…) nel corso della prossima revisione d’ufficio, l’amministrazione

verificherà se sarà stato dato un seguito a quanto imposto, pena le specifiche

sanzioni (…)” e, richiamato il contenuto del principio dell’obbligo di

ridurre il danno giusta l’art. 1048 CIGI e espressamente e per esteso le

conseguenze di cui all’art. 21 cpv. 4 LPGA in caso di mancata collaborazione,

l’assicurata fosse stata resa espressamente attenta circa le sanzioni previste

nel caso in cui non si fosse sottoposta alle cure indicate al fine di

migliorare la sua capacità lavorativa.

Con

il ricorso l’insorgente giustifica tale mancanza rilevando che il proprio

curante, da un lato, contesta le conclusioni della perizia del __________

ritenendo che la cura indicata non avrebbe compensato gli aspetti deficitari

del quadro clinico e, d’altro lato, che l’adesione alla cura non sarebbe stata possibile

poiché la diffidenza nei confronti delle cure è un sintomo del disturbo stesso

e non una sua deliberata e consapevole opposizione. Occorrerebbe inoltre tenere

in considerazione che il suo funzionamento intellettivo è ai limiti inferiori

della norma (QI totale di 77) e che non avrebbe ben compreso il contenuto della

decisione.

Nella misura in cui viene

contestato il contenuto della perizia del __________ relativamente alla

necessità di introdurre una terapia neurolettica (con farmaco atipico) di

concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito protetto, la censura si

rivela tuttavia irricevibile in quanto tardiva, poiché le conclusioni sono

state tratte nell’ambito della precedente procedura sfociata nella decisione

del 24 dicembre 2021 cresciuta incontestata in giudicato.

Oggetto del contendere è pertanto

unicamente la questione di sapere se l’assenza di adesione alle cure figuranti

nella decisione del 24 dicembre 2021 è giustificata dalla patologia stessa

della ricorrente.

Nella perizia pluridisciplinare

del __________ la perita, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, dopo aver preso contatto telefonico anche con il dr. med. __________,

aveva accertato che il curante aveva provato sul piano farmacologico ad

introdurre la Quetiapina, ossia un neurolettico atipico indicato per la

schizofrenia e gli episodi maniaco-depressivi dei disturbi bipolari, compresa

la prevenzione delle recidive (cfr. www.compendium.ch), “ma senza successo,

vista la totale assenza di critica e la marcata diffidenza” e che il

medesimo “concorda sull’opportunità di altri tentativi farmacologici da

effettuarsi grazie all’ulteriore consolidamento della relazione terapeutica”.

Dal referto emerge poi che la dr.ssa __________ ha comunque ritenuto utile

introdurre un neurolettico atipico, inizialmente a bassi dosaggi, per contenere

gli stati emotivi disregolati e la disorganizzazione del pensiero e che “una

maggiore compliance farmacologica può essere comunque ottenuta attraverso la

già consolidata relazione terapeutica”. La specialista ha ritenuto che la

combinazione di una farmacoterapia ed un allenamento-osservazione in ambito

protetto per 12-18 mesi può stabilizzare il quadro e rendere possibili in un

secondo momento misure di reintegrazione in un ambito adatto. Per questo motivo

ha ritenuto utile a distanza di 18-24 mesi una rivalutazione della fattispecie

per verificare l’esito delle misure proposte e valutare il procedere.

Nell’ambito della revisione

intrapresa nel corso del mese di dicembre 2022, il medico curante, dr. med. __________,

nel rapporto del 17 febbraio 2023, ha dichiarato che lo stato di salute

dell’assicurata è rimasto stazionario, ma che la profondità e l’irrisolvibilità

delle tematiche risarcitorie a base paranoide hanno creato un certo stallo

anche nella relazione terapeutica, che l’interessata si è nuovamente molto

legata al padre per la gestione di sé ed amministrativa, sviluppando una

crescente diffidenza verso le figure potenzialmente terapeutiche e le

istituzioni in genere e che “un intervento ulteriore da parte

del servizio sociale o dell’autorità contro una sua volontà o richiesta

potrebbe rinforzare i vissuti per securi [recte: persecutori] e la sottostante

irrisarcibilità, rinforzando pertanto ulteriormente le difese paranoidi”

(pag. 390 incarto AI).

Circa il piano terapeutico lo

specialista ha affermato che al “momento non è previsto con lo scrivente un

piano di trattamento specifico oltre la disponibilità al sostegno. Un tentativo

di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese persecutorie” (pag.

386-388 incarto AI). Il 28 aprile 2023 il curante ha in sostanza confermato che

la ricorrente non si è sottoposta alle cure indicate nella decisione del 24

dicembre 2021, ha affermato che a suo parere una terapia neurolettica atipica

non potrebbe colmare né compensare gli aspetti deficitari che dominano il

quadro clinico ed ha aggiunto che l’adesione a tale cura sarebbe impossibile

giacché la diffidenza dell’assicurata verso le cure è un sintomo del disturbo

stesso e non una sua deliberata e consapevole opposizione (pag. 407 incarto

AI).

Il curante ha rilevato che

l’interessata non vuole più recarsi ai colloqui specialistici con lui e la

psicologa, vivendo con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia il

costo degli stessi.

Ella ha avuto una reazione paranoide

verso le cure che hanno in sostanza impedito la messa in pratica di quanto

richiesto con la decisone del 24 dicembre 2021.

Chiamato a pronunciarsi questo

Tribunale ritiene che quanto costatato dal dr. med. __________ è stato

confermato dalla mancata presenza della ricorrente alla visita che avrebbe

dovuto effettuare il 30 maggio 2023 presso il medico SMR, dr. med. __________,

ed alla quale non si è presentata proprio a causa della patologia di cui soffre

(cfr. presa di posizione del 26 maggio 2023 della dr.ssa med. __________, FMH

medicina generale) e dalla circostanza che l’insorgente ha affermato di aver interrotto

i colloqui con la psicologa non sentendosi bene (pag. 410 e 425 incarto AI).

È vero che nell’ambito della

visita poi riprogrammata per il 13 giugno 2023 il medico SMR, dr. med. __________,

afferma di non aver evidenziato elementi psicopatologici tali da giustificare la

mancata adesione da parte dell’assicurata ad una terapia adeguata alle sue

condizioni cliniche e all’assunzione di una farmacoterapia. Lo stesso

specialista ha tuttavia rilevato la presenza di un grave ritiro sociale e di

una grave compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.

Inoltre il curante, che segue

l’assicurata dal 2014 e che pertanto conosce da anni il funzionamento della

propria paziente, ha potuto accertare personalmente le difficoltà della

ricorrente a sottoporsi alle cure, non per sua volontà ma, a suo parere, a

causa della patologia di cui è affetta.

Questa Corte ritiene di

conseguenza che vi è perlomeno un minimo dubbio circa il contenuto del rapporto

interno del medico SMR, dr. med. __________, del 13 giugno 2023, non potendo

escludere con la necessaria tranquillità che la mancata adesione alle cure

impostele con la diffida contenuta nella precedente decisione, sia da mettere

in relazione alla patologia di cui è affetta l’insorgente, ossia la sindrome

schizotipica (ICD-10 F 21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori

della norma (QI tot. 77) e che pertanto la riduzione della rendita in seguito

alla presa in considerazione della teorica capacità lavorativa conseguente al

miglioramento di salute se l’assicurata avesse dato seguito all’ingiunzione,

non possa essere confermata.

Il TCA ritiene di conseguenza necessario

sottoporre l’insorgente ad una perizia medica psichiatrica esterna volta a

stabilire in quale misura la patologia dell’assicurata è la causa per la quale

ella non si è sottoposta alla terapia indicata nella decisione del 24 dicembre

2021.

Se alla base della mancata

aderenza alle cure vi è la malattia di cui è affetta, la rendita andrà

ripristinata, in caso contrario andrà confermata la riduzione della prestazione

al 62%.

A questo proposito va rammentato

che di norma, l'incarto può essere rinviato all'Ufficio AI (DTF

137.

V 210) o perché vi sono accertamenti peritali svolti

dall'amministrazione che necessitano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr. STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti dall'amministrazione

(“Eine Rückweisung an die

IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung

einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht

(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”;

cfr. STCA 32.2021.13 del 26 aprile 2021; STCA 32.2017.203 del 22 ottobre 2018;

STCA 32.2017.129 del 3 aprile 2018).

Ne

consegue che, annullata la decisione impugnata, fermo restando il diritto ad

una rendita AI con grado del 62%, gli atti vanno rinviati all’Ufficio AI perché

effettui i necessari accertamenti, consistenti nell’allestimento di una perizia

psichiatrica atta a stabilire se la mancata adesione alle misure indicate nella

decisione del 24 dicembre 2021 sono da attribuire alla patologia di cui è

affetta la ricorrente ed affinché, sulla base delle risultanze peritali, emetta

una nuova decisione.

A questo proposito va rammentato

che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria

giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa

la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le

riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la

causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).

In concreto, con la

conferma del diritto alla rendita nella misura del 62%, non

vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del

10.

novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo; cfr. STCA 32.2021.104 del

14.

febbraio 2022; STCA 32.2020.12 del 7 settembre 2020, consid. 2.6; STCA

32.2018.53

del 18 febbraio 2019, STCA 32.2016.120 del 10 maggio 2017; STCA

32.2014.70

del 30 marzo 2015; STCA 32.2014.126 del 27 luglio 2015).

2.12

Secondo

l'art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni

dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito del ricorso

(il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena vittoria [DTF 141 V

281.

consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023, consid. 7]), le spese per

complessivi fr. 500 sono poste a carico dell’UAI, che verserà alla ricorrente, patrocinata in causa da

un avvocato, le ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA), ciò che rende priva

di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio

formulata nel ricorso (DTF 124 V 301 consid. 6; STF 9C_274/2014 del 30

settembre 2014 consid. 5).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione impugnata, fermo restando il diritto alla rendita di invalidità con

grado AI del 62%, è annullata e l’incarto rinviato all’Ufficio AI affinché

proceda come ai considerandi.

2. Le spese di fr. 500 sono poste a carico

dell’Ufficio AI che rifonderà alla ricorrente fr. 1’800 (IVA inclusa) per

ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza

giudiziaria con gratuito

patrocinio.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta

invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma

del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti