Conferma perizia pluridisciplinare di un SAM rispetto ad una perizia privata pluridisciplinare. L'assicurata è da considerare pienamente abile al lavoro e quindi non ha diritto ad una rendita

Raccomandata

Incarto

n.

32.2023.140

BS/sc

Lugano

2 settembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Marco Bischof, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 6 novembre 2023

emanata da

Ufficio assicurazione

invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione

federale per l'invalidità

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1, nata nel 1978, di professione

funzionaria amministrativa-contabile, nel marzo 2021 ha presentato una domanda

di prestazioni AI per adulti (doc. 5 inc. AI; se non differentemente indicato,

la documentazione fa riferimento al dossier AI prodotti con la risposta di

causa).

1.2. Con sentenza 32.2022.3

del 14 aprile 2022 questo TCA ha respinto il ricorso dell’assicurata,

rappresentata dall’avv. RA 1, contro la decisione incidentale 30 novembre 2021

con la quale l’Ufficio AI aveva limitato a quattro specialità mediche la

perizia pluridisciplinare da eseguire.

Raccolta ulteriore documentazione

medica, l’amministrazione ha infine deciso di ordinare al __________ una

perizia multidisciplinare in ambito internistico, neurologico,

gastroenterologico, psichiatrico, pneumologico e reumatologico.

Con rapporto 19 settembre 2023 i

periti non hanno riscontrato una patologia invalidante (doc. 107).

Tenuto poi conto dell’annotazione

31 ottobre 2023 del dr. med. __________ del SMR, che ha aderito alla perizia

pluridisciplinare, con decisione 6 novembre 2023, debitamente preavvisata,

l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni ritenendo l’assicurata abile

al 100% sia nell’abituale che in attività adeguate (doc. 121).

1.3. L’assicurata,

sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la

suddetta decisione, postulandone l’annullamento. In via principale chiede il

riconoscimento almeno di un grado d’invalidità del 60%; in via subordinata la

retrocessione degli atti all’amministrazione affinché proceda ad ulteriori

accertamenti medici.

Con

riferimento alla precedente procedura (cfr. consid. 1.1.), la ricorrente

ribadisce la necessità di accertamenti in ambito ORL e reumatologico, rilevando

inoltre come il __________ non abbia considerato gli aspetti metabolico-endocrinologo,

fisiatrico e ortopedico. Sostiene inoltre che debba essere ordinata una valutazione

peritale pneumologica, poiché sta eseguendo una riabilitazione respiratoria. La

ricorrente chiede infine l’esecuzione di una valutazione funzionale EFL,

l’esame di eventuali provvedimenti da utilizzare in ambito lavorativo ai fini

di limitare l’incapacità lavorativa, il tutto preceduto da una valutazione in

ambito neuro-fisico per testare la residua resistenza, attenzione e

concentrazione.

L’insorgente

ritiene poi la perizia del __________ incompleta, parziale e lacunosa. In particolare

sostiene che il centro peritale non abbia trasmesso ai periti i quesiti da lei

formulati. Allega inoltre una perizia (privata) multidisciplinare del 4

dicembre 2023 eseguita dal dott. __________ (specialista in medicina legale,

delle assicurazioni e medicina del lavoro) che ha coinvolto un esperto in

neuropsicologia (dr.ssa __________), in psichiatra (dr. __________) e

neurologia (dr. __________). Essi hanno concluso per un’inabilità lavorativa

del 60%.

1.4. Con

la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la

conferma della decisione contestata. Ha prodotto un complemento peritale del 10

gennaio 2024 del __________ con le prese di posizione dei medici specialisti

coinvolti nella perizia pluridisciplinare riguardo alla succitata perizia

privata, i quali hanno concluso che la nuova documentazione non apporta

elementi medici che non siano stati già analizzati (IV).

1.5. Il

15 febbraio 2024 la ricorrente ha contestato la risposta di causa. Ha prodotto

le osservazioni 3 febbraio 2024 del dr. __________, del 25 gennaio 2024 del dr.

__________ e del 26 gennaio 2024 del dr. __________ al complemento peritale __________,

ribadendo la validità delle loro valutazioni (VIII).

1.6. In

data 4 marzo 2024 la ricorrente ha inviato il rapporto medico 29 febbraio 2024

della neurologa dr.ssa med. __________ (XII).

1.7. Il

28 marzo 2024 l’Ufficio AI, confermando la richiesta di reiezione del ricorso,

ha allegato lo scritto 18 marzo 2024 del __________ con le osservazioni degli

specialisti alla nuova documentazione, i quali hanno ribadito la validità della

loro valutazione pluridisciplinare (XIII).

1.8. Il

17 aprile 2024 l’assicurata, per il tramite del suo legale, adduce una

violazione dell’obbligo di accertare i fatti da parte dell’Ufficio AI, avendo quest’ultima

fatto capo a complementi peritali del __________ i cui referti non possono

beneficiare della valenza probatoria poiché prodotti dopo il ricorso (XV). L’insorgente

ha poi prodotto le contro-osservazioni 14 aprile 2024 dei dr. __________, __________

e __________ in merito (XV 1-3).

1.9

In data 2 maggio 2024 la ricorrente ha prodotto il rapporto 25 aprile 2024 dello

__________ e analisi di laboratorio e immagini elaborate (XIX).

1.10. Con

scritto 6 maggio 2024 l’Ufficio AI ha allegato un altro complemento del __________,

datato 3 maggio 2024, nel quale i periti hanno preso posizione in merito alle menzionate

contro-osservazioni, confermando nuovamente la perizia del 19 settembre 2023

(XXI).

1.11. In

data 13 maggio 2024 l’Ufficio AI ha prodotto le annotazioni SMR 7 maggio 2024

in merito al menzionato rapporto __________. In assenza di nuovi elementi

medici, il citato servizio medico ha ribadito la validità della perizia

pluridisciplinare (XXII).

1.12.

Con scritto 21 maggio 2024 il legale dell’assicurata ha allegato il rapporto 3

maggio 2024 dell’__________ (__________) con risultati di laboratorio (XXIV),

ad ulteriore conferma – a suo dire – della presenza di una neuropatia invalidante

delle piccole fibre, negata dal __________ (XVII).

1.13.

Il 17 giugno 2024 il rappresentante dell’assicurata ho prodotto altri esami

di laboratorio (XXVI).

1.14. In

data 24 giugno 2024 l’amministrazione ha trasmesso le annotazioni dello stesso

giorno del SMR riguardo all’ultima documentazione prodotta, ritenendola non

rilevante (XXVIII).

1.15. Il

2 luglio 2024 l’assicurata ha confermato le proprie tesi ricorsuali (XXX).

1.16. Infine,

il 5 agosto 2024 il legale dell’assicurata ha prodotto un certificato medico

attestante un’inabilità al 100% dal 6 agosto 2024 al 9 settembre 2024 (XXXII).

considerato in

diritto

2.1. Oggetto del contendere è sapere se

l’assicurata ha diritto o meno ad una rendita.

Va anzitutto ricordato che il 1°

gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI

denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il

diritto alla rendita (cfr. RU 2021 705).

La

Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità

(CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° luglio 2023), prevede alla

cifra 9101 che “Se la decisione sulla prima concessione di una rendita è

emanata dopo il 1° gennaio 2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa

data, sono applicabili le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in

vigore fino al 31 dicembre 2021”.

Le

cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della

riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI),

edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° gennaio 2022)

prevedono che:

" Conformemente

alle DT LAI, le rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui

diritto secondo l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31

dicembre 2021. Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv.

1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto alla rendita non sono

necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1

LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima

nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l’invalidità è insorta

prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le

rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente

conformemente all’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.

Per le decisioni di rendita emanate a partire dal 1° gennaio 2022

valgono le regole seguenti:

in caso di insorgenza dell’invalidità e inizio del diritto alla

rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:

- prima

fissazione della rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre

2021,

- modifica del

grado d’invalidità tra il 1° gennaio 2022 e il 31 dicembre

2031 → C DT US AI;

in caso di nascita del diritto alla rendita secondo l’art. 29 cpv.

1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:

- prima fissazione della rendita → DR in vigore

dal 1° gennaio 2022.”

Secondo

le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di

rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti

al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e

ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale

diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna

applicabile il diritto attualmente in vigore.

Nel caso in esame, l’assicurata

ha presentato una domanda di prestazioni nel marzo 2021, ragione per cui

l’eventuale diritto a prestazioni sarebbe in ogni caso insorto dopo la modifica

legislativa (cfr. art. 28 cpv. 1 lett. b e 29 cpv. 1 LAI).

Visto quanto precede, nel caso

concreto è applicabile il nuovo diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.

2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in

relazione con gli artt. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità

al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno

alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo questa

definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité,

in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale

Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro

s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla

salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente

esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso

d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione

anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6

LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure

d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità secondo

l'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è dunque di carattere giuridico economico e

non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1

LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità

al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione

ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)

almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al

termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

Con il

nuovo art. 28b LAI il legislatore ha introdotto un sistema di rendite

(relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della rendita: gli

assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%

(cpv. 3) e ad un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4),

mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della

rendita viene computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità supplementare

(cpv. 4); se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota

percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).

Ai

sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da

invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse

diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato

deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può

conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto

guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p.

1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Secondo

la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.3. Nel caso in esame dopo la STCA

32.2022.3 del 14 aprile 2022 l’Ufficio AI ha incaricato il __________ di

eseguire un accertamento pluridisciplinare in ambito internistico (dr.ssa med. __________),

neurologico (dr. med. __________) gastroenterologico (dr. med. __________),

psichiatrico (dr.ssa. med. __________), pneumologico (dr. med. __________) e

reumatologico (dr.ssa med. __________).

Dal

relativo rapporto 19 settembre 2023 risulta che i periti, visitata

l’assicurata, dopo aver proceduto al consueto riassunto degli atti, esposta l’anamnesi

(familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica), elencati

Fatti

i disturbi soggettivi, le affezioni attuali, riportata la descrizione della

giornata e le constatazioni obiettive, fondandosi su un'esauriente discussione

tra di loro, hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

4.3 Diagnosi

rilevanti con breve esposizione delle limitazioni funzionali emerse dai

reperti. senza ripercussioni sulla capacità lavorativa

4.3.1 Diagnosi

rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa

Nessuna

4.3.2 Diagnosi

rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa

Vertigine percettiva posturale persistente (PPPD-Persistent

Postural-Perceptual Dizziness).

Polineuropatia delle piccole fibre confermata da biopsia cutanea.

Emicrania con aura visiva.

Probabile sindrome delle gambe senza riposo.

Sindrome dolorosa paravertebrale cronica in lievi alterazioni

degenerative segmentali del rachide cervicale e lombare.

Tendenza fibromialgica (11 su 18 punti fibromialgici positivi).

Tendenza ad iperlassità legamentare.

Piedi cavi bilateralmente.

Possibile lieve asma bronchiale.

Stato dopo asportazione di tumore a basso grado di malignità del

sottocute della parete toracica superiore sin. 2017.

Pregresso tabagismo.

Iperomocisteinemia (48,2 umol/L) associata a deficit di acido

folico (4,8 nmol/L).

Lieve sovrappeso (BMI 25,9 kg/m2).

Ipertrigliceridemia (2,2 mmol/L).

Allergia a mezzo di contrasto. (…)” (inc. AI pag. 535)

In merito alle ripercussioni

funzionali dei reperti/delle diagnosi i periti, dopo discussione, hanno

rilevato:

" (…)

4.3.3 Ripercussioni funzionali dei reperti / delle diagnosi

Dal punto di vista reumatologico la Dr.ssa med. __________

descrive i seguenti limiti funzionali: “può molto spesso sollevare e portare

pesi fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino

all’altezza dei fianchi, talvolta tra 10-15 kg fino all’altezza dei fianchi, di

rado tra 15-25 kg fino all’altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino

all’altezza dei fianchi; l’A. può spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra

l’altezza del petto di talvolta pesi oltrepassanti 5 kg sopra l’altezza del

petto. L’A. può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso

maneggiare attrezzi molto leggeri, molto spesso maneggiare attrezzi leggeri,

talvolta maneggiare attrezzi di media entità, di rado maneggiare attrezzi

pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.

L’A. può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, può spesso

effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta

ed inclinata in avanti, spesso la posizione in piedi ed inclinata in avanti,

talvolta assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la

flessione delle ginocchia. L’A. può assumere molto spesso la posizione seduta

di lunga durata, spesso la posizione in piedi di lunga durata. L’A. può molto

spesso camminare fino a 50 m, molto spesso oltre 50 m, molto spesso camminare

per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può

spesso salire le scale”. In ambito pneumologico, in considerazione della

presenza di una lieve asma bronchiale, l’A. è da considerare teoricamente non

idonea per lavori con elevata esposizione ad agenti irritativi non specifici

delle vie respiratorie (fumi, polveri, sostanze irritanti). (…)” (inc. AI pag.

536)

Riguardo agli aspetti della

personalità, hanno precisato:

" (…)

4.4 Discussioni di aspetti della personalità

La Dr.ssa med. __________ riferisce che non vi è un disturbo di personalità,

tuttavia sono emersi tratti di personalità del registro ansioso, connotati da

una difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti, necessità “di controllo” anche

attraverso una spiegazione razionale dei propri sintomi, oltre che aspetti alexitimici.

(…)” (inc. AI pag. 536)

Sui fattori di stress e di

risorse gli specialisti hanno rilevato:

" (…)

4.5 Discussione di fattori di stress e risorse

Un fattore di stress è rappresentato dal non essere ancora

riuscita a comprendere la causa alla base dei disturbi fisici presenti e il non

aver ancora elaborato la ferita narcisistica rispetto alla perdita della

propria integrità fisica e della propria autonomia.

Inoltre le situazioni di stress possono teoricamente peggiorare

dei sintomi di un intestino irritabile ma non in modo tale da rendere l’A.

inabile al lavoro. Tuttavia la perizianda mostra di avere alcune risorse in

particolar modo un aspetto pragmatico che la porta a non avere un atteggiamento

regressivo ma a cercare di trovare anche delle strategie al fine di risolvere e

mitigare i disturbi presenti. Oltre a quanto sopra l’A. è in possesso di un

diploma in qualità d’impiegata di commercio e di un diploma cantonale di

funzionaria amministrativa degli enti locali ed ha maturato una lunga

esperienza soprattutto come contabile amministrativa cantonale, lavorando per

il __________ dal 2012 al 2020.

Dal punto di vista sociale può contare sul supporto del marito,

con il quale riferisce una buona intesa. Infine nonostante i descritti problemi

di salute, è riuscita a mantenere una normale strutturazione della giornata e

ad instaurare dei rapporti positivi con i medici curanti sottoponendosi con

costanza ai trattamenti proposti. (…)” (inc. AI pag. 536-537)

In conclusione, l’assicurata è

stata ritenuta abile al 100%, senza alcuna riduzione di rendimento, in ogni

ambito lavorativo, compresa quindi la sua originaria attività amministrativa / contabile.

I periti hanno poi risposto alle domande del legale dell’assicurata (punto n.

4.11 della perizia).

A seguito delle osservazioni 27

ottobre 2023 dell’assicurata, con annotazioni 31 ottobre 2023 il dr. med. __________

del SMR ha avallato la perizia pluridisciplinare (pag. 120).

Con il ricorso l’assicurata,

fondandosi sulla documentazione da lei prodotta, contesta la valutazione pluridisciplinare

del __________, ritenendo data un’inabilità globale del 60%.

2.4. Per costante giurisprudenza (cfr.

STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità,

all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di

documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri

specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo

stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato

è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio

per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili

dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né

l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o

rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.

1c; in fine con rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se vi sono dei rapporti medici

contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero

materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto

che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.5. Per quanto riguarda in particolare

l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale

ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da

non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).

Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte

Considerandi

ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore

somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul

tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.

254-257).

Nella DTF 130 V 352 (confermata

in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29

luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha

precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di

una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la

presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza

di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso

patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione

duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,

(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano

terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal

processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla

malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso

di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché

di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona

assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der

Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der

Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der

Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und

Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).

Nella STF I 770/03 del 16

dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato

che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme

richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri

summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a

sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione

per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni

nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o

simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Nel 2015 il Tribunale federale ha

modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in

presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori

somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato

stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione

sul diritto a una rendita AI deve avvenire in una procedura probatoria

strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di

rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i

fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i

fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva

commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro

l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una

terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il

reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura

della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza

delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero).

Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.

comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

In due sentenze del 30 novembre

2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF ha stabilito che la giurisprudenza

sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità

lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla

luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.

Ciò significa, in particolare per

depressioni lievi fino a medio-gravi, che il precedente criterio della “resistenza

alle terapie” come condizione necessaria per la concessione di una rendita

AI non vale più in maniera assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale

federale del 14 dicembre 2017).

Nelle due sentenze menzionate il

TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata

all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di

disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione

lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e

dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri

oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la

scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile

accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle

ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze

di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Nella DTF 145 V 215 il TF ha

infine stabilito che anche le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le

malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di principio, a una

procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.

Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409

e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e

3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018

del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 al consid.

2.2

(STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).

2.6

Nella fattispecie in esame, la

ricorrente ribadisce la necessità di un accertamento in ambito ORL e reumatologico,

come pure riguardo agli aspetti metabolico-endocrinologo, fisiatrico e

ortopedico. Inoltre, chiede l’esecuzione di una valutazione funzionale EFL,

l’esame di eventuali provvedimenti da utilizzare in ambito lavorativo ai fini

di limitare l’incapacità lavorativa, il tutto preceduto da una valutazione in

ambito neuro-fisico per testare la residua resistenza, attenzione e

concentrazione.

A tal riguardo, nel complemento

peritale 10 gennaio 2024 il __________ ha spiegato (sottolineature del

redattore):

" Dal punto

di vista metabolico sono state rilevate tramite gli esami di laboratorio del 1.2022,

eseguiti in ambito peritale, un'ipertrigliceridemia (2,2 mmol/I) ed

un'iperomocisteiriemia (48,2 mol/l) associata a deficit di acido folico, (4,8

nmol/I). Per il resto valori rientra norma per quanto riguarda l'esame

ematologico, la funzionalità renale, Ia funzionalità epatica ed indici di

colestasi, indici di flogosi, funzionalità tiroidea e colesterolemia. Le

alterazioni di cui sopra, non giustificano una riduzione della capacità Iavorativa,

ma rappresentano una predisposizione all’insorgenza di eventuali patologie (problematiche

a carico delle vie biliari, eventi cardio e cerebrovascolari) che al momento, fortunatamente,

I'A. non ha sviluppato e che ci si augura che non manifesti neppure in futuro,

anche grazie ad un buon monitoraggio ed all'introduzione di provvedimenti medici,

peraltro indicati al punto 8.3 della perizia internistica ed al punto 4.10 del

consenso.

Per ciò che concerne il contenuto del ricorso datato 6.12.2023, si

segnala che riguardo la valutazione ORL, chiesta dall'Avv. RA 1, non solo non

emergono negli accertamenti eseguiti a suo tempo dall'A., patologie in tale

ambito, ma che in merito alla

necessità dello svolgimento di un accertamento in tale disciplina,

si è già espresso negativamente il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con sentenza

del 14.4.2022. Si sottolinea pure che, nonostante il rappresentante legale

affermi (a torto) che la

valutazione peritale sia incompleta, l'A. è stata sottoposta, come

chiaramente ricavabile dalla perizia, a valutazione: reumatologica (Dr.ssa med.

__________), pneumologica + prove di funzionalità respiratoria (Dr. med. __________),

neurologica (Dr. med. __________), gastroenterologica (Dr. med. __________),

psichiatrica (Dr.ssa med. __________) ed internistica (Dr.ssa med. __________),

inoltre sono stati eseguiti esami di laboratorio ed ECG, i quali, come

evidenziato le conclusioni peritali, non hanno portato

alla definizione di diagnosi con ripercussione sulla capacità

lavorativa. A tal proposito sì sottolinea che non è sufficiente un elenco,

seppure lungo, di diagnosi per determinare incapacità lavorativa, né si può

ritenere che vi sia, a prescindere, un'interazione tra le stesse con

conseguente impatto funzionale.

(…).

Per quel che riguarda la valutazione neuropsicologica effettuata

dalla psicologa signora __________, la stessa riporta di risultati nella norma

e scrive che: "pur non evidenziando la valutazione delle prestazioni

deficitarie, si vuole mettere in evidenza quanto segue: l’A. riferisce di

doversi concentrare moltissimo per poter affrontare le prove; il setting privo

di rumori e stimoli distraenti ha permesso di valutare /e prestazioni in

condizioni ottimali, tuttavia, nella quotidianità non è possibile avere un tale

setting, tant'è vero che I’A. verbalizza importanti difficoltà a svolgere anche

le attività del quotidiano." Da ciò si ricava che di fatto non sussistono

dei deficit cognitivi e dei disturbi neuropsicologici, ma semplicemente vengono

riportati i sintomi e i disturbi verbalizzati dall'A. (…)

Questo TCA non ha motivo per non

aderire alle precise, esaurienti e convincenti spiegazioni del __________. Non

è pertanto necessario esperire gli ulteriori accertamenti chiesti dal

ricorrente.

Anche per quanto riguarda la

richiesta di una valutazione funzionale EFL, di un esame di eventuali

provvedimenti professionali da utilizzare in ambito lavorativo ai fini di

limitare l’incapacità lavorativa, la stessa non merita accoglimento, ritenuto

che, come già evidenziato e come verrà in seguito ribadito (cfr. consid. 2.10),

nell’ambito della perizia pluridisciplinare all’assicurata non sono state

riscontrate patologie invalidanti.

Va

poi ricordato che per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito ai

sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. deve, tra l'altro, essere dedotto il diritto

per l'interessato di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul

provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, di partecipare

all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al

riguardo (DTF 127 I 56, 126 I 16, 124 V 181, 375). Sono in ogni caso ammesse

soltanto le prove giuridicamente determinanti ai fini del giudizio; possono inoltre

essere respinti i mezzi di prova atti a provare una circostanza già chiara, i

mezzi di prova che non porterebbero alcun chiarimento alla fattispecie o,

ancora, che sono noti all’autorità per sua conoscenza diretta o indiretta (DTF

120.

V 360). Quindi, se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono

all'amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento

diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino

una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non

potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Dieterle/Kieser, op. cit., pag. 212;

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 1998,

pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; DTF 122 II 469, 122 III 223). In tal caso

non sussiste una violazione del diritto di essere sentito conformemente

all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV N. 10 pag. 28; DTF 124 V 94).

2.7

Con scritto 17 aprile 2024 (cfr. consid.

1.8) il legale dell’assicurata sostiene una violazione dell’obbligo di

accertare i fatti da parte dell’Ufficio AI, avendo l’amministrazione fatto capo

a complementi peritali del __________, i cui referti specialistici non possono

beneficiare della valenza probatoria in quanto prodotti nell’ambito

giudiziario.

Va ricordato che l’obbligo di accertare i fatti incombe in

primo luogo all’amministrazione in forza dell'obbligo derivante dall’art. 43

LPGA, secondo il quale l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio

i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno (STF

9C_675/2009 del 28 maggio 2010, consid. 8.3). L'amministrazione non

può infatti rimandare gli

approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla

procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in

questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che

è quello di sgravare in definitiva i tribunali (STF 9C_675/2009 del 28 maggio 2010,

consid. 8.3 e riferimenti).

Inoltre,

secondo costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale

l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia

giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo

amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p.

282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1;

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.), quando si consideri anche che, come accennato, determinante

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì

il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con

rinvii).

Nel caso

in esame, i complementi peritali non costituiscono nuovi e approfonditi

accertamenti. Trattasi invece di delucidazioni, di prese di posizione in

risposta a critiche/censure sollevate. Quindi l’accertamento peritale come tale

non perde valenza probatoria piena ai sensi del consid. 2.4.

Dispositivo

Per questi motivi la censura dev’essere

respinta.

Va del resto rilevato che i

complementi peritali sono stati trasmessi dal TCA al legale dell’assicurata con

assegnazione di un termine per presentare al riguardo osservazioni. L’insorgente,

tramite il suo patrocinatore, ha pertanto avuto modo di esprimersi in merito e

quindi il suo diritto di essere sentito è stato debitamente salvaguardato.

2.8. Ora, questo Tribunale, chiamato a

verificare se lo stato di salute dell’assicurata è stato accuratamente vagliato

dal __________, non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni formulate

nella perizia pluridisciplinare del 19 settembre 2023, poiché la stessa va

considerata dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri

giurisprudenziali ricordati al consid. 2.4.

In

effetti, i periti hanno considerato tutta la documentazione medica agli atti e

l’insorgente non ha prodotto documentazione specialistica atta a mettere in

dubbio le conclusioni a cui essi sono giunti.

2.8.1. Nell’ambito della perizia del __________,

dal punto di vista psichiatrico l’assicurata è stata valutata dalla

dr.ssa med. __________. Nel suo rapporto 30 novembre 2022 (pagg. 598-624) la

specialista in psichiatria e psicoterapia, dopo aver visitato l’assicurata ha

proceduto al consueto elenco degli atti, all’anamnesi, alle costatazioni

obbiettive. In particolare, per quanto concerne la valutazione medica, essa ha

rilevato:

" (…) Sul

piano psichiatrico non è mai stata presa in carico dal punto di vista

specialistico psichiatrico, mentre vi è stata una presa a carico psicologica

tra il1999/2000 per insonnia, e successivamente nel 2017 dopo la diagnosi

oncologica, in quanto l'incertezza della diagnosi e del procedere terapeutico

aveva creato nell'ambiente intorno a sé un'ansia che ella faceva fatica a

tollerare e per questo aveva chiesto un supporto, supporto che poi è stato

sospeso dopo la conclusione degli interventi di ricostruzione del 2018, ma che durante

la valutazione peritale psichiatrica è stato ripreso. A livello farmacologico,

non ha mai assunto psicofarmaci ad eccezione di un tentativo con Cymbalta 30 ma

a seguito del riscontro di una sindrome da gambe senza riposo, terapia che non

ha tollerato e che ha sospeso dopo due giorni, quindi un tempo estremamente

basso per poter valutare un'eventuale efficacia. Per quanto riguarda la

personalità, emerge una certa difficoltà nell'adattamento ai cambiamenti, un

bisogno di controllo rispetto alla situazione e una difficoltà nell'adattarsi

ai cambiamenti fisici presenti che la portano a vivere una riduzione della

propria autonomia, motivo per lei di grande disagio. (…)” (inc. AI pag.

617-618)

La perita non ha riscontrato

patologie extra-somatiche, poiché (sottolineatura del redattore):

" (…) Attualmente

l'A. riferisce una difficoltà ad accettare i sintomi avvertiti sul piano fisico

dalle quali si sente limitata; pur mostrando un autentico disagio e sofferenza

rispetto ai sintomi fisici che la portano a sperimentare la sensazione di un

mancato controllo del proprio corpo e i vissuti di incertezza dettati dal non

aver ancora compreso le cause alla loro base, sul piano nosografico non

appaiono soddisfatti i criteri per un disturbo da disadattamento, essendo la

loro intensità e pervasività sottosoglia. Non si apprezza un umore depresso, l'ansia

appare molto lieve, non ha espresso preoccupazioni o sentimenti di incapacità

ad affrontare la situazione e il solo funzionamento psichico non mostra una

compromissione delle competenze cognitive, affettive, relazionali rispetto al

funzionamento premorboso.

Per quanto riguarda un disturbo somatoforme, anche in questo caso

non trovo soddisfatti i criteri secondo ICD, in quanto il corteo di sintomi presenti

non soddisfa una sindrome da somatizzazione. non è emerso un conflitto

emozionale né problemi psicosociale che possano essere individuati come fattori

causali, non è emersa dalla malattia un vantaggio primario o secondario. Anche

i criteri per una sindrome ipocondriaca non sono soddisfatti in quanto non è

emersa una persistente preoccupazione riguardante la possibilità di avere una o

più malattie somatiche gravi e progressive. (…)” (inc. AI pag. 618-619)

Per quel che concerne la

valutazione medico-assicurativa, la specialista ha segnatamente rilevato

(sottolineatura del redattore):

" (…) L'A.

si è sottoposta a psicoterapia per alcuni mesi dopo la diagnosi oncologica, trattamento

che ha nel frattempo ripreso. Penso che tale decisione sia positiva e che la possa

aiutare ad accettare le limitazioni percepite e superare la ferita narcisistica

rispetto alla perdita della propria integrità fisica e della propria autonomia.

Mostra di avere alcune risorse in particolar modo un aspetto pragmatico che la

porta a non avere un atteggiamento regressivo ma a cercare di trovare anche

delle strategie alfine di risolvere e mitigare i disturbi presenti. (…)” (inc.

AI pag. 619)

Infine la perita, escludendo

qualsiasi disabilità psichica, non ha di conseguenza riscontrato alcuna

incapacità lavorativa.

Contrariamente a quanto valutato

dalla perita, nella valutazione 4 dicembre 2023, prodotta con il ricorso (cfr.

consid. 1.3), il dr. __________ ha invece ritenuto dato un grave Disturbo da

Sintomi Somatici e disturbi correlati (DSS in DSM-V):

" (…) anamnesticamente

si rileva resistenza già in età preadolescenziale della presenza in ambito

famigliare di fattori stressogeni a valenza psicopatogenetica rappresentati dalla

riferita grave inadeguatezza genitoriale della figura materna e della

persistente conflittualità genitoriale, che hanno di certo contribuito a

determinare nella paziente una disfunzionale fragilità dell'lo -con persistenza

di modalità difensive quali negazione , scissione e conversione, incapacità di

contenere vissuti depressivi ed abbandonici e di rielaborare ferite

narcisistiche determinate da eventi traumatizzanti la psiche o il corpo.

In tale assetto personologico meiopragico l'evento tumorale di

per sé in grado di generare comunemente ansie ed angosce relative alle

possibili complicazioni compresa la propria sopravvivenza, ha verosimilmente

giocato un ruolo decisivo nel determinare una condizione di scompenso

psicopatologico di significato clinico.

Di fatto la paziente, già predisposta a rappresentare

simbolicamente in ambito somatico inaccettabili e traumatici vissuti psichici,

dopo tale evento patologico ha strutturato un grave Disturbo da Sintomi

Somatici e disturbi correlati (DSS in DSM-V) oltre che una rilevante

regressione personologica di tipo infantile tesa al soddisfacimento inconscio

di primitivi bisogni di cure ed accudimento affettivo ora ricercato sia in

ambito sanitario che matrimoniale. (…)” (doc. I pag. 9)

In merito alla succitata

diagnosi, con presa di posizione 8 gennaio 2024 la perita psichiatra ha

osservato in particolare (sottolineature del redattore):

" (…) La

diagnosi posta dal Dr __________ di Disturbo da Sintomi Somatici (DSS) secondo

il DSM V appartiene alla categoria "Disturbo da sintomi somatici e

disturbi correlati " e viene definita dal codice F 45.1, lo stesso che

nell'ICD 10 viene attribuito alla "Sindrome somatoforme indifferenziata".

Il criterio diagnostico A del DSM per il DSS recita, "uno o più sintomi

somatici che procurano disagio o portano alterazioni significative della vita

quotidiana". Nel caso in esame non si assiste ad alterazioni importanti

della vita quotidiana: nei colloqui avuti con la scrivente l'Assicurata aveva

descritto una giornata strutturata, dove era in grado di provvedere ai propri bisogni,

si occupava di mansioni domestiche, di attività amministrative, non si palesava

un ritiro sociale in tutti gli ambiti della vita, svolgeva attività di suo

gradimento come suonare il piano, ricamare, produrre candele ect. Si

evidenziava una vita varia, strutturata con varie attività che cercava di fare

senza mostrare un atteggiamento passivo-rinunciatario o regressivo.

Il criterio B del DSS recita: "pensieri, sentimenti o

comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici associati a

preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti criteri:

1-pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei propri sintomi (il

Dr __________ nel suo esame scrive "... Non si evidenziano disturbi del

contenuto identico" cosi come anche nella mia valutazione), 2-livello

costantemente elevato di ansia per la salute per i sintomi (tale del sintomo

non è evidenziato nel suo status e durante la mia valutazione era di grado

lieve), 3- tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o

preoccupazioni riguardanti la salute (l'Assicurata nonostante i sintomi fisici

lamentati riesce a dedicare tempo ad altre attività, non ha espresso preoccupazioni

eccessive rispetto alla sua salute).

Il criterio C recita: "sebbene possa non essere

continuamente presente alcuno dei sintomi la condizione di essere sintomatici è

persistente (tipicamente da più di sei mesi)". Il consulente

psichiatra sostiene che si sia di fronte ad un quadro clinico

grave. Secondo il DSM V esso si verifica quando sono soddisfatti due o più

sintomi specificati nel criterio B (criterio che non appare soddisfatto a mio

avviso secondo le argomentazioni da me poste), oltre ai quali ci sono molteplici

sintomi fisici (o un sintomo fisico molto grave).

Ritengo che la diagnosi formulata dal consulente psichiatra

Dr __________ si sia basata esclusivamente sui sintomi riferiti dall'Assicurata

senza tener conto del suo funzionamento, ad esempio descrivendo la sua giornata

tipo, come richiesto nella struttura della perizia AI.

In ultimo nel consulto psichiatrico non trovo riportati i

limiti funzionali, né il consulente si esprime sulla capacità lavorativa né in

termini di riduzione né rispetto al suo eventuale inizio.

Il Dr __________ invece attesta nell'attualità che vi sia

un'incapacità lavorativa del 60% per qualsiasi attività medico teorica

(abituale e confacente). Non si esprime quindi sulla capacità antecedente, e

come detto sopra nella perizia sul piano psichiatrico non vi sono elementi che mettano

in luce un peggioramento del quadro clinico rispetto alla mia valutazione nel

2022.

In conclusione, non trovo, dalla nuova documentazione,

elementi che mi portino a discostare rispetto alla mia valutazione diagnostica e

sulla capacità lavorativa che quindi riconfermo; inoltre non intravvedo

elementi cimici che evidenzino un cambiamento dello stato di salute rispetto

alla mia valutazione del 2022”. (…)” (doc. IV/1 pag. 10-11)

Queste conclusioni sono

contestate dal prof. __________, contenute nelle osservazioni 3 febbraio 2024

del centro peritale dr. __________:

" (…) Al

termine delle sue conclusioni in atti la Dott.ssa __________ afferma

erroneamente che la diagnosi di me formulata "si sia basata esclusivamente

sui sintomi riferiti dall'Assicurata senza tener conto del suo funzionamento,

ad esempio descrivendo la sua giornata tipo". Di fatto, nel caso che

trattiamo, diversamente dalla collega, il mio metodo di indagine

psicodiagnostico non si è limitato all'esame psichico della paziente e alla

raccolta di dati attestati dell'anamnesi

patologica, ma anche, in sintonia con le indicazioni in auge

ormai dagli anni '50 della psichiatria psicoanalitica, ad esaminare l’assetto

personologico della paziente, valutare attentamente le sue dinamiche famigliari

e i riferiti precedenti disturbi ad impronta psicosomatica sofferti sin

dall'adolescenza. Credo che il non aver impiegato questo approccio

psicodiagnostico, abbia precluso alla Dott.ssa __________ di interpretare con

valido criterio semeiotico il complesso quadro sintomatico della RI 1 e

coglierne il significato clinico in ambito psicopatologico, così da giungere

alla formulazione di una diagnosi psichiatrica.

Ad esempio, la collega afferma di non aver potuto fare diagnosi

di "sindrome da somatizzazione in quanto" non era emerso un conflitto

emozionale né problemi psicosociali che potessero essere individuati come

fattori causali, né era emersa dalla malattia un "vantaggio primario o

secondario". Dalla mia descrizione relativa all'assetto personologico della

paziente caratterizzata da una franca meiopragia dell'l’ho con persistenza di

difese primitive quali la negazione, la scissione e la conversione e dai

rilevati vissuti abbandonici nella relazione genitoriale, appare del tutto

comprensibile:

·

Che i presumibili vissuti ansiosi, abbandonici ed angoscianti

reattivi all'evento tumorale, così come accaduto già nel suo percorso

esistenziale addirittura in occasione di banali eventi lesivi della sua

integrità fisica, fossero negati a livello di coscienza ed espressi

simbolicamente a livello somatico.

·

Che i succitati vissuti emozionali, in ordine ai vantaggi

derivati dall'evento tumorale, abbiano permesso alla paziente il soddisfacimento

inconscio di bisogni di attenzione ed accudimento risalenti alla sua infanzia,

gratificazione ottenuta con la ricerca e la costante adesione da parte della

paziente ai trattamenti terapeutici proposti in varie sedi specialistiche e con

l'assunzione di un ruolo infantile nel rapporto con il marito e i familiari.

·

In tale assetto personologico favorente la negazione dei

vissuti affettivi e rafforzato da uno stile educativo coartante ribadito dalla

paziente nel colloquio con lo scrivente allorquando afferma che "sin da

piccola è stata abituata a non mostrare la sua sofferenza inferiore ..."

risultava certamente improbabile che la stessa potesse esprimere angosce o

preoccupazioni relative alle sue condizioni di salute permettendo anche allo

specialista di poter così individuare aspetti psicopatologia disadattivi.

La collega inoltre afferma che "nel caso in esame non si

assiste ad alterazioni significative della vita quotidiana" per quanto da

lei rilevato nei colloqui effettuati con l'Assicurata nel 2022. Dai dati

clinici in mio possesso e analiticamente descritti nella mia relazione nel

capoverso "colloquio Psichiatrico", tale considerazione mi appare

davvero inadeguata al caso, sia a fronte della quantità e qualità del corredo

sintomatologico cronicamente sofferto della Paziente che per l'invalidante impatto

sul suo funzionamento personale, relazionale e lavorativo.

In conclusione, non ritengo che le osservazioni della Collega Uslenghi

siano probanti di mie negligenze relative ai criteri diagnostici vigenti nel

DSM V, quanto rappresentino il non raro esito discordante di un accertamento

psichiatrico condotto con diverso approccio diagnostico.

Pertanto, non posso che riconfermare in capo alla signora RI 1

la diagnosi formulata nella mia relazione datata 1.12.2023, di Grave Disturbo

da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati (DSS in DSM V) associato a rilevante regressione

personologica di tipo infantile tesa al soddisfacimento inconscio di primitivi

bisogni di cure ed accudimento affettivo ora ricercato in ambito sanitario.

(…)” (doc. VIII pag. 3-4)

Con scritto 6 marzo 2024 la

dr.ssa med. __________, con riferimento a suddetta presa di posizione, ha

rilevato (sottolineature del redattore):

" (…) Noto

che la sua presa di posizione non aggiunge nuovi elementi rispetto a quelli

precedentemente contenuti nella sua valutazione del 01.12.2023 su cui avevo già

preso posizione. Non trovo in questa nuova documentazione sul piano

psichiatrico, quindi nel mio campo di specialità, risposte alle mie

osservazioni contenute nel mio precedente elaborato del 08.01.2024.

Come avevo già sottolineato nella mia presa di posizione,

secondo l'anamnesi professionale raccolta, l'A. ha comunque continuato la sua

attività lavorativa dopo il 2017 e quindi dopo l'evento tumorale; infatti è

stata dichiarata inabile al lavoro per alcuni mesi per poi riprendere al 20% da

febbraio 2018 e poi al 100% dal maggio 2018 fino al 20.08.2020 quando è

attestata una inabilità lavorativa nella misura del 50%. con successivo aumento

della inabilità lavorativa al 100% a partire dall'1.11.2020. Da allora non ha

più lavorato. Pertanto non comprendo ancora oggi come il disturbo

psichiatrico diagnosticato dal Dr __________, comparso nel 2017 (il Dr __________

nella sua prima valutazione concludeva che sul substrato psichico preesistente

il sarcoma diagnosticato nel 2017 aveva portato alla comparsa e strutturazione

del Disturbo da Sintomi Somatici) e giudicato come grave, abbia influito sulla

capacità lavorativa, come sostenuto nella perizia del Dr __________, solo anni dopo

e senza che il consulente psichiatra nella sua valutazione si sia espresso per

un eventuale peggioramento del disturbo da lui diagnosticalo visto che fino

al 2020 vi è stata una piena capacità lavorativa.

Come già riportalo ed argomentato nella mia presa di posizione a

cui rimando non ho trovato i criteri secondo la Classificazione Internazionale

che soddisfino tale entità diagnostica, né li trovo in questa nuova documentazione

esaminata.

Ribadisco che ancora una volta nella valutazione psichiatrica

non trovo riportati i limiti funzionali, né il consulente si esprime sulla

capacità lavorativa né in termini di riduzione percentuale né rispetto al suo

eventuale inizio; anche nella attuale presa di posizione psichiatrica, come in

quella precedente del Dr __________ sul piano psichiatrico non vi sono elementi

che mettano in luce un peggioramento del quadro clinico rispetto alla mia valutazione

nel 2022 che quindi riconfermo nella sua interezza”. (…)”

(doc. XIII/1 pag. 5)

Con rapporto medico 9 aprile 2024

il dr. __________ ha in sostanza confermato la diagnosi da lui posta,

confermando pure la natura invalidante dei disturbi psicopatologici di cui l’assicurata

è portatrice (doc. XVIII pag. 2).

Infine, la dr.ssa med. __________

nel suo scritto 30 aprile 2024 ha ribadito la propria posizione (sub XXI/1).

Ora, in primo luogo va rilevato

che secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è

importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in

argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che

non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su

divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il

diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni

mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF

134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).

Per questi motivi, le differenze

diagnostiche non sono rilevanti. Determinate sono invece le conseguenze sulla

capacità lavorativa provocate dall’affezione psichiatrica, ciò che nel caso

concreto la perita non ha riscontrato. La sua valutazione è stata eseguita nel

rispetto della procedura probatoria strutturata secondo gli indicatori (cfr.

consid. 2.5).

La perita ha infine evidenziato

che, con riferimento alla summenzionata valutazione, dal “consulto

psichiatrico non trovo riportati i limiti funzionali, né il consulente si

esprime sulla capacità lavorativa né in termini di riduzione né rispetto al suo

eventuale inizio”.

Alla valutazione peritale dalla

dr.ssa med. __________ va pertanto riconosciuto valore probatorio pieno.

2.8.2. Dal punto di vista neurologico,

l’assicurata è stata peritata dal dr. med. __________. Nel rapporto 21 dicembre

2022 (pagg. 628-638) lo specialista in neurologia, dopo aver riportato il riassunto

degli atti, riferite le anamnesi, descritto lo status neurologico, preso

visione della documentazione radiologica, non ha ritenuto data la presenza di

una patologia neurologica invalidante. Nella sua valutazione egli riferisce che

si tratta di un’assicurata con vari sintomi soggettivi che corrispondono ad una

sindrome vertiginosa non dovuta ad una patologia organica neurologica

(PPPD: Persistent Postural – Perceptual Dizziness. Riferisce pure di un’emicrania

con aura, una sindrome delle gambe senza riposo ed una polineuropatia delle

piccole fibre. Lo specialista ha poi ricordato che la paziente è stata sottoposta

ad estese indagini in ambito neurologico, oftalmologico e ORL senza che fossero

constatate patologie organiche maggiori al di fuori di quelle già citate, che

non hanno alcuna ripercussione sulla capacità lavorativa (pag. 632).

Diversamente a quanto valutato dal

perito, nel rapporto 27 novembre 2023 prodotto con il ricorso (cfr. consid.

1.3), il dr. __________ nelle conclusioni, diagnosticata una neuropatia delle

piccole fibre, ha ritenuto “una possibile correlazione tra i disturbi

della visione e la sintomatologia vertiginosa, interpretati come “dizziness”

(sottolineatura del redattore) e disturbo neuropatico”, precisando “di

valutare il deficit dispercettivo dell’equilibrio, la riferita alterazione delle

propriocezione e l’alterazione stereotassica della visione interpretati come

disturbo funzionale in realtà possibile conseguenza della neuropatia. Necessità

di valutare altre possibili causa in particolare le canalopatie “(sub doc.

A3).

Con osservazioni 18 dicembre 2023

il perito neurologo, prendendo posizione sul succitato rapporto 27 novembre

2023 del dr. __________ (allegato alla documentazione trasmessa dall’amministrazione

in sede di risposta; cfr. consid. 1.4), ha in primo luogo ben spiegato, con

supporto di articoli scientifici, che “ipotizzare dunque che questa

polineuropatia, sulla quale per altro non vi sono dubbi concernenti la diagnosi

presso la paziente causi il disturbo dell’equilibrio soggettivo della paziente

e tutti gli altri sintomi citati è sicuramente una forzatura “

(sottolineature del redattore).

Con riferimento al rapporto 28

febbraio 2024 della dr.ssa med. __________, specialista in neurologia (cfr.

consid. 1.6), il 56 marzo 2024 il perito ha riferito (sottolineatura del

redattore):

" (…) La

Dott.ssa riferisce che la sindrome vertiginosa soggettiva episodica, favorita

da cambiamenti posturali e dalia visione di movimento è discretamente

migliorata con Rezirkane. Si discutono

eventuali esami ulteriori per definire l'origine della neuropatia

delle piccole fibre.

Anche dalla valutazione della Dott.ssa __________ emerge dunque

chiaramente che non si ritiene presente una relazione della sindrome

vertiginosa soggettiva con la neuropatia delle piccole fibre, diagnosi che

vengono citate separatamente e proprio per la sindrome vertiginosa si ipotizza

invece una cosiddetta PPPD- Persistent Postural Perceptual Dizziness come riportato

nella mia prima valutazione del 21 dicembre 2022.

Concludendo, sono sicuramente d'accordo, come d'altronde era stato

discusso fin dalla prima valutazione del dicembre 2022 scritto, che la paziente

è affetta da una polineuropatia delle piccole fibre. Non ritengo però che

tutti i sintomi da lei riportati, al di fuori dei disturbi sensitivi, possano essere

ricondotti a questa patologia e questo anche sulla base della letteratura

medica ma anche del reperto clinico che, come anche riportalo dal Dr. __________,

era normale per quel che riguarda i test d'equilibrio e di marcia.

Anche secondo il rapporto della Dott.ssa __________, pure neurologa,

non si cita una possibile relazione tra la sindrome vertiginosa e la neuropatia

delle piccole fibre.

Penso dunque di poter nuovamente confermare la mia valutazione del

dicembre 2022. (…)” (doc. XIII/1 pag. 6-7)

Infine, nella presa di posizione

23 aprile 2024 agli scritti 12 aprile 2024 del dott. __________ e 10 aprile

2024 del dott. __________, il perito ha in particolare rilevato (sottolineature

del redattore):

" (…) Nel

rapporto del 12 aprile 2024 del Dr. __________ vi è un ulteriore commento

concernente la situazione neurologica che fa riferimento al rapporto del Dr. __________

del 10.04.2024. Si ritiene che il lungo elenco di sintomi descritti dalla

paziente concernenti vertigini, astenia, facile stancabilità, stanchezza

cronica, capogiri o disturbi dell’equilibrio, brividi alternati a sensazione di

calore non giustificati, difficoltà di adattamento alla luce e diplopia “sono

stati riscontrati o riferiti dalla perizianda”. A questo proposito faccio

notare che nessun sintomo di questi è stato riscontrato o per meglio dire

oggettivato presso la perizianda come avevo già discusso nelle mie precedenti

valutazioni: anche il Dr. __________ aveva scritto nel suo rapporto del

27.11.2023 che “la deambulazione appare normale per tratti brevi, normali i

cambiamenti di posizione, non latero-pulsione, normale la deambulazione su

talloni e punte”. Nel suo rapporto non vi erano reperti oggettivi descritti

all’esame clinico che correlassero con tutti i sintomi della paziente. Si

può dunque solo affermare che si tratta di sintomi riferiti dalla perizianda ma

non oggettivati. Come già discusso in precedenza si tratta di sintomi

estremamente variegati e che ritengo, anche alla luce della letteratura medica

da me citata in occasione del precedente rapporto del 06.03.2024, che non siano

spiegabili con la polineuropatia delle piccole fibre.

Per quel che riguarda invece i riferimenti citati dal Dr. __________

nel suo ultimo rapporto e in particolare nel sito www.washingtonpost.com/healt/pain

ho rilevato unicamente che si tratta del sito del noto quotidiano Washington

post ma non di una rivista medica, mentre con www.ainsf.com (ripreso anche dal

dottor __________) non ho trovato riferimenti medici ma solo riferimenti ad un

sito di Game Technology. Ritengo che i due articoli da me citati in

precedenza costituiscano un'ottima base per la discussione oggettiva e alla luce

di dati scientifici del caso senza ricorrere ad articoli riportati in un quotidiano

non specialistico come può essere il Washington post.

Facendo riferimento anche alle precedenti valutazioni e prese di

posizione posso dunque da parte mia confermare quanto già discusso in

precedenza. (…)” (doc. XXI/1 pag. 3-4)

Orbene, questo TCA non può che

confermare la valutazione peritale. Facendo riferimento alla perizia del dr.

med. __________, la polineuropatia delle piccole fibre non è stata ritenuta

invalidante, non risultando oggettivabili i sintomi descritti dalla perizianda.

Inoltre, il perito, come la dr.ssa __________, non hanno riscontrato una

possibile relazione tra la sindrome vertiginosa e la neuropatia delle piccole

fibre.

2.8.3. Sempre in ambito __________ l’assicurata

è stata peritata il 13 dicembre 2022 dalla dr.ssa med. __________, specialista

in reumatologia. Nel suo rapporto 3 gennaio 2024 (pagg. 544 – 566) la

perita riporta l’elenco atti steso dal __________, riferisce le anamnesi,

descrive lo status reumatologico e prende visione degli esami di laboratorio.

Nella sua valutazione essa ha rilevato (sottolineatura del redattore):

" (…) L’assicurata

lamenta dal 2015 diffusi dolori al sistema locomotore a carattere ricorrente

prevalentemente a carico del rachide cervicale e lombare, senza franche

caratteristiche infiammatorie, associati ad altri sintomi quali vertigini,

sensazione di ottundimento ed episodi di cefalea. Negli anni, dopo aver

eseguito numerosi accertamenti specialistici, veniva ipotizzata la presenza di

un Somatic Disoder. In ambito scheletrico venivano descritte lievi

alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare che tuttavia non hanno

modificato, fino all’attuale valutazione peritale reumatologica, le risorse

fisiche dell’assicurata. Ritengo che l’attività svolta dall’assicurata sia

già adeguata ai suoi problemi di salute. (…)” (inc. AI pag. 562)

In un lavoro adatto allo stato di

salute, la perita ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del

100% in una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, a decorrere dal maggio 2018

(pag. 563).

Prendendo posizione il 21

dicembre 2023 in merito alla più volte citata valutazione medico-legale del

dott. __________, la dr.ssa __________ ha rilevato (sottolineature del

redattore):

" (…) Va da

subito osservato che il Dott. __________ noti ha una formazione specialistica

in ortopedia rispettivamente reumatologia, sottolineo inoltre come al 'interno

della valutazione medico-legale l'A. sia stata sottoposta a nuove valutazioni

neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche, mentre non vi è alcuna

valutazione specialistica reumatologica e che le conclusioni riguardanti, secondo

il Collega, la "drastica riduzione della capacità lavorativa" che si

attesta, secondo la sua valutazione, al 40%, si basano su valutazioni mediche

non inerenti al mio campo di specialità, che fanno altresì riferimento a

documentazione medica già presente agli atti ed attentamente valutata dalla

sottoscritta in ambito peritale.

Sottolineo inoltre che la diagnosi a cui ero giunta di

"tendenza fìbromialgica", fa riferimento a una sindrome fibromialgica

primaria (quindi non secondaria a malattie autoimmuni), malattia eterogenea,

non di tipo autoimmunitario, con una trasmissione genetica non definita, che

presuppone la presenza di un corollario simtomatologico eterogeneo, già

valutato in ambito peritale dalla sottoscritta il 3.1.2023. Non intravvedo

quindi patologie riportate dal Dott. __________

inerenti al mio campo di specialità in grado di modificare le

risorse fisiche presenti nell'A. il 3.1.2023, di conseguenza non posso giungere

ad una diversa valutazione della capacità lavorativa

dell'A., sia per l'attività abituale, sia per un lavoro adatto a!

suo stato di salute. (…)” (IV/1 pag. 7)

A tal riguardo, il dr. __________

nel suo scritto del 3 febbraio 2024 ha precisato:

" (…) Inoltre,

nei riguardi della diagnosi di sindrome dolorosa paravertebrale cronica

formulata dalla stessa Dott.ssa __________ alla visita del 13-12-2022, si

ritiene che non sia necessaria specifica formazione ortopedica per rilevare i

segni coerenti con tale afflizione, immediatamente obiettivabili da qualsiasi

collega, anche non specialista, all'esame ispettivo-palpatorio e alla richiesta

di

movimentazione attiva del tronco oltreché alla luce delle

risultanze degli specifici esami strumentali. (…)” (doc. VIII, pag. 5)

Infine, nella presa di posizione

8 marzo 2024 la dr.ssa med. __________, ribadendo le motivazioni per cui

ritiene che le affezioni reumatologiche non siano invalidanti, ha osservato

(sottolineatura del redattore):

" (…) Aggiungo

infine, in risposta a quanto affermato dal Dr. med. __________ circa la

facilità diagnostica della sindrome dolorosa

paravertebrale cronica sia dal punto di vista clinico che

radiologico, che quest’ultima, da me obiettivata, è secondaria a solo lievi

alterazioni rilevate alle indagini radiologiche, come sottolineato nelle mie

conclusioni diagnostiche, fatto supportato anche da quanto indicato nell'esame

clinico eseguito in sede peritale, in cui non obiettivavo franche limitazioni

articolari del rachide, né segni di radicolopatia, quanto piuttosto una dolenzia

palpatoria diffusa, in linea con la diagnosi di tendenza fibromialgica da me

accertata. (…)”

(doc. XIII/1 pag. 7)

Ora, anche in questo ambito

specialistico non vi sono motivi per non aderire alla valutazione peritale

della dr.ssa med. __________, la quale, con motivazioni convincenti e concludenti,

non ha riscontrato un quadro reumatologico da cui risulti un’incapacità

lavorativa. Essa non ha infatti identificato patologie invalidanti, escludendo,

come visto, limitazioni del rachide e segni di radicolopatia. La perita ha anche

riportato una tendenza fibromialgica non invalidante. A tal riguardo va

fatto presente che in una recente sentenza 9C_435/2022 del 20 giugno 2023, al

consid. 5.1 il Tribunale federale ha ribadito che la diagnosi di fibromialgia è

di competenza di un reumatologo e di una psichiatra, di modo che l’accertamento

adeguato è l’allestimento di una perizia interdisciplinare, che tenga conto sia

degli aspetti reumatologici che degli aspetti psichiatrici. Ciò che corrisponde

al caso concreto, avendo, come visto, il SAM proceduto anche ad una valutazione

psichiatrica in cui la perita non ha riscontrato una simile patologia,

motivando inoltre l’assenza di un disturbo somatoforme.

2.8.4. L’assicurata è stata poi peritata dal

punto di vista gastroenterologico e pneumologico. I rispettivi periti, dr. med.

__________ e __________, nei loro rapporti del 18 novembre 2022 e 15 dicembre

2022 non hanno riscontrato patologie invalidanti.

Le loro conclusioni, frutto di un

accurato e minuzioso esame, non sono state oggetto di contestazione da parte

dell’assicurata. Non è stata del resto prodotta nuova documentazione relativa

alle succitate discipline mediche.

2.8.5. In merito alla capacità lavorativa

complessiva, nella perizia 19 settembre 2023 il __________ ha rilevato che

tutti gli specialisti concordano per una piena abilità in tutti gli ambiti

(punto 4.6 della perizia), quindi sia nell’attività finora svolta di funzionaria

amministrativa-contabile che in attività adeguate (punti 4.7 e 4.8 della

perizia). I periti hanno poi esaurientemente risposto alle domande poste il 24

novembre 2022 dal legale dell’assicurata in merito alla capacità lavorativa

(punto 4.11 della perizia).

2.8.6. Non

da ultimo va fatto presente che, come correttamente evidenziato dalla perita

psichiatrica nel suo rapporto 30 aprile 2024, la valutazione complessiva del

60% d’inabilità lavorativa contenuta nella perizia (privata) multidisciplinare

del 4 dicembre 2023 del dott. __________ è stata eseguita “senza definire la

data di inizio e le limitazioni, senza discussione tra i periti e senza

distinzione tra le singole capacità lavorative per ciascuna specialità presa in

esame “(XXI).

In tale ambito va detto che, secondo

la giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di

un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente

sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale

che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti

interessati (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012; STF 9C_913/2012 del 9

aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15). La questione di sapere se i singoli gradi di

inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una

problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in

discussione (cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002

n. 72, pag.485).

Quindi, contrariamente al __________

(cfr. consid. 2.8.5), nella perizia privata – oltre all’assenza di una valutazione

delle eventuali singole inabilità lavorative – manca una valutazione globale ai

sensi della giurisprudenza, motivo per cui alla valutazione complessiva di

un’invalidità del 60% non può essere prestata adesione.

2.9. Infine, riguardo alla nuova

documentazione medica prodotta dal legale dell’assicurata il 2 maggio 2024, il

21 maggio 2024 e il 17 giugno 2024, va in primo luogo ricordato

che per costante giurisprudenza

il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si

basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa

della decisione contestata (DTF 136 V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid.

1.2 con rinvii), ciò che nel caso in esame corrisponde al 6 novembre 2023.

Inoltre,

come verrà esposto in seguito, i nuovi atti medici prodotti non apportano

elementi che permettono di discostarsi dalla perizia __________.

In

particolare, valutando il rapporto 24 aprile 2024 dello __________, nelle

annotazioni 7 maggio 2024 il dr. med __________ del SMR ha rilevato che si

tratta di un controllo periodico a distanza senza segni per una ripresa della

malattia (XXII/1). Trattasi di un pregresso (2017) tumore infiammatorio

miofibroblastico, la cui recidiva è stata esclusa dallo __________ (“Non vi

sono altri sintomi dubbi di recidiva”; la rivalutazione radiologia, tramite

sonografia eseguita ad agosto non ritrova segni radiologici per recidiva

tumorale”; doc. C1).

In

merito al rapporto 3 maggio 2024 dell’__________, vero che è stata riportata,

fra l’altro, quale diagnosi principale una neuropatia delle piccole fibre

sensitiva idiopatica, ciò che risulta anche nella perizia del __________. Nel

rapporto __________ non vi sono però indizi che permettano d’ipotizzare l’esistenza

di una neuropatia invalidante. In particolare gli episodi vertiginosi, di

annebbiamento visivo soprattutto durante la marcia, riportati nell’anamnesi,

sono stati ampiamente indagati nella perizia multidisciplinare. Inoltre l’__________

riferisce come l’esame effettuato “non (sottolineatura del redattore)

documenta elementi per ipotensione ortostatica o di autonomia”, registrando

solo episodi di ipertensione sisto-diastolica in posizione ortostatica e

durante sforzo fisico, consigliando una presa a carico per eventuale

ipertensione (doc. D), affezioni, queste ultime, non invalidanti.

Anche

gli esami di laboratorio prodotti il 17 giugno 2024 senza ulteriore

documentazione clinica non sono rilevanti, tant’è che nell’annotazione 24

giugno 2024 il dr. __________ del SMR ha concluso che “l’attuale

documentazione medica non aggiunge nuovi elementi di rilievo per

l’apprezzamento della esigibilità lavorativa dell’assicurata” (XXXVII/1).

2.10. In

conclusione, viste le affidabili e concludenti risultanze della perizia

pluridisciplinare del __________ datata 19 settembre 2022, alla quale va

conferito valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.5), richiamato inoltre

l'obbligo che incombe alla persona assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per

ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla

salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi

citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999,

pag. 57, 551 e 572), è da ritenere dimostrato con il grado della

verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali

(DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati) che RI

1 risulta abile al 100% sia nell’abituale attività che in altre attività

adeguate.

Ne

consegue che, confermata la decisione contestata, il ricorso va respinto.

2.11. Secondo l'art. 69 cpv. 1bis

LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la

disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61

lett. a e fbis LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la

procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso

di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità

delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le

spese per fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Le

spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti