Domanda di rendita di invalidità respinta.Dall'esito della perizia pluridisciplinare è emersa una capacità lavorativa in qualsiasi attività del 60%. I periti hanno ben valutato anche i referti dei curanti giunti in seguito,da cui non emergono sufficienti elementi per scalfire le conclusioni del SAM

Raccomandata

Incarto

n.

32.2023.56

TB

Lugano

23 ottobre 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2023 di

RI 1

contro

la decisione del 27 aprile 2023 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Il 31 luglio 2019 RI 1, 1971,

attiva fino al 31 gennaio 2018 come cuoca e mamma diurna, ha chiesto di

beneficiare di prestazioni dall'assicurazione invalidità a causa della

distorsione dell'indice della mano destra (26 marzo 2018) e della caviglia

destra (25 maggio 2018, operata il 2 maggio 2019).

Nell'ambito dell'intervento tempestivo è emerso che dall'11

febbraio al 2 marzo 2020 (doc. 30) l'assicurata è stata ricoverata alla Clinica

__________ di __________ per disturbi psichici (doc. 21), così nel giugno 2020

(doc. 25) l'Ufficio assicurazione invalidità ha interpellato lo psichiatra

curante (dr. med. __________).

1.2. Il 27 ottobre 2020 (doc. 27) il

Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno esperire una perizia

pluridisciplinare, eseguita nei mesi di ottobre e novembre 2021 (doc. 43) e sfociata

nel rapporto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54), avallato il 13 dicembre

2022 (doc. 55) dal medesimo SMR (dr. __________), che ha stabilito un'inabilità

lavorativa totale dal 25 maggio 2018 alternata a un'inabilità del 50% o nulla

fino ad arrivare a una inabilità del 40% dal 3 marzo 2020, intesa come

riduzione del rendimento, tanto nell'attività abituale quanto in attività

adeguate.

Con il progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60)

l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di prestazioni

dell'assicurata. Dati i gradi di inabilità lavorativa accertati nell'abituale

attività e in attività adeguate (100% dal 25 maggio 2018 e 40% dal 3 marzo

2020, con nel mezzo gradi di invalidità del 50% e dello 0% secondo quanto

riconosciuto dall'assicuratore infortuni), e calcolata una perdita di guadagno

del 36% considerando una capacità lavorativa del 60% e una riduzione del

reddito da invalido del 5% per motivi personali (doc. 113), l'amministrazione

ha concluso negando una rendita.

1.3. Quali osservazioni l'8 marzo 2023 (doc.

71) l'assicurata ha prodotto il referto del 3 marzo 2023 del dr. med. __________,

il quale ha certificato un peggioramento clinico e psicopatologico dal novembre

2021 e ha chiesto il riconoscimento di una rendita intera per 12-18 mesi, tempo

necessario per ipotizzare un miglioramento psicopatologico. Questo rapporto è

stato subito trasmesso dall'SMR al Servizio Accertamento Medico (doc. 69), che

il 19 aprile 2023 (doc. 72) ha allestito un complemento peritale in ambito

psichiatrico, condiviso integralmente il 21 aprile 2023 (doc. 73) dal dr. med. __________,

il quale si è quindi confermato nella sua precedente posizione.

La decisione del 27 aprile 2023 (doc. A1) che ne è seguita ha

confermato perciò il progetto di decisione di rifiuto di prestazioni.

1.4. A titolo di opposizione (recte: ricorso)

il 25 maggio 2023 (doc. I) RI 1 ha trasmesso al TCA i certificati del 25 maggio

2023 (doc. Ibis) e del 3 marzo 2023 (doc. A2) allestiti dal dr.__________ e ha

precisato che gli accertamenti erano ancora in corso.

1.5. Nella risposta del 14 giugno 2023

(doc. X) l'Ufficio assicurazione invalidità ha ricordato di avere fondato la

valutazione della capacità lavorativa residua sulla dettagliata e completa

perizia pluridisciplinare del SAM in ambito psichiatrico, reumatologico e

internistico.

Per l'amministrazione, la ricorrente ha manifestato un dissenso

puramente soggettivo nei confronti della valutazione effettuata dall'Ufficio AI,

senza produrre eventuali elementi oggettivi di natura medica a sostegno delle

proprie tesi. Il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricalca in

sostanza quanto affermato dallo stesso specialista il 3 marzo 2023, già

prodotto in sede di audizione e perciò già oggetto di valutazione da parte sia

del perito del SAM che del medico dell'SMR. Pertanto, in assenza di prove atte

a inficiare queste due valutazioni, la perizia del SAM va considerata valida

base di giudizio. I documenti prodotti non sono tali da ritenere in maniera

convincente e oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore a

quella accertata o che giustificano di effettuare ulteriori indagini di natura

medica.

1.6. Chiesta (doc. VI) e ottenuta una

proroga (doc. VII), il 28 luglio 2023 (doc. VIII) la ricorrente ha prodotto della

documentazione medica e professionale (docc. B1-B6) e ha precisato di non più

lavorare come mamma diurna dal 31 gennaio 2018 (doc. B3), ma che già da tre

mesi prima era inabile al lavoro per malattia.

1.7. Il 23 agosto 2023 (doc. X)

l'Ufficio AI ha innanzitutto osservato che i periodi di incapacità lavorativa

nell'attività abituale sono stati determinati dal Servizio Accertamento Medico

e dal Servizio Medico Regionale sulla base dei certificati medici agli atti. Inoltre,

ha rilevato che il referto del 10 luglio 2023 del dr. med. __________ (doc. B1)

ripete in sostanza quanto indicato nei suoi precedenti rapporti e non evidenzia

nuove diagnosi rispetto a quelle riscontrate dal perito del SAM.

Il rapporto del 12 giugno 2023 (doc. B2) del dr. med. __________,

posteriore alla decisione impugnata del 27 aprile 2023, riferisce di una

problematica cervicale senza però indicare da quando essa sarebbe presente e

quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa dell'assicurata. Ad ogni

modo, difficoltà di concentrazione e necessità di cambiare la posizione di lavoro

erano limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM nella valutazione

di un'incapacità lavorativa del 40% in attività adatte.

Di conseguenza, in assenza di nuovi elementi oggettivi che possano

modificare la valutazione posta alla base della decisione impugnata, l'Ufficio

AI ha ribadito la sua richiesta di respingere il ricorso.

1.8. La ricorrente non ha formulato

ulteriori considerazioni (doc. XII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è sapere se

è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha attribuito

all'assicurata una rendita di invalidità, poiché ha ritenuto che con un'inabilità

lavorativa del 40% dal 3 marzo 2023 nell'abituale attività e in attività adatte,

si ha una perdita di guadagno del 36% che è insufficiente per avere diritto a

prestazioni.

2.2. Va

innanzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una

(importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore sviluppo

dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021 705). Per

la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto

in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto

intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al

momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,

con riferimento a DTF 130 V 329).

In concreto, al ricorso contro la

decisione emanata dall'Ufficio AI il 27 aprile 2023 - data che, di principio,

delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali dal

profilo materiale e temporale (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022) - si

applicano dunque le norme sostanziali in vigore al momento in cui si sono

realizzati i fatti rilevanti del caso (dal 2018 in poi), perciò le disposizioni

della LAI, OAI e LPGA sono applicabili nella versione valida fino al 31

dicembre 2021.

2.3. Secondo

l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno

alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché

il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité

dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno

1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende

qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione

ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui

agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1

LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità

al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere

ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione

ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)

almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al

termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive

che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla

rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha

rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,

ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29

cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1

LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività

lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il

reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il

grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30

consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Secondo la

giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.4. Preso atto del rapporto medico del

6 agosto 2020 (doc. 25) del medico curante dell'assicurata, dr. med. __________,

FMH psichiatria e psicoterapia, che ha indicato di averla in cura dal 2018, di

vederla 1-2 volte al mese, di avere posto le diagnosi di modificazione duratura

della personalità (F62.1) e di ansia generalizzata (F41.1) e di avere

certificato un'inabilità lavorativa totale dal 2019, il 27 ottobre 2020 (doc. 27)

Fatti

i dr. med. __________ e __________ del Servizio Medico Regionale hanno ritenuto

indicata una valutazione peritale pluridisciplinare (internistica: dr. med. __________;

psichiatrica: dr. med. __________; psicologica: __________; reumatologica: dr.

med. __________), affidata aleatoriamente il 18 maggio 2021 (doc. 36)/30 giugno

2021 (doc. 39) al Servizio Accertamento Medico di __________ e che ha avuto

luogo nell'autunno 2021 (doc. 43).

Nel suo referto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54) il SAM ha

riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2018

al 2021, l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica,

sistemica), i disturbi soggettivi e le affezioni attuali, la descrizione della

giornata, le terapie in atto.

Il 20 ottobre 2021 il dr. med. __________, FMH in medicina interna

generale, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata descrivendo nelle

constatazioni obiettive lo status, gli esami radiologici precedenti e gli esiti

degli esami psicodiagnostici eseguiti il 27 ottobre 2021 dal perito psicologo e

psicoterapeuta __________.

Il perito ha in seguito esposto le diagnosi con influsso sulla

capacità lavorativa e senza influsso.

Dopo la valutazione medica, il medico del SAM ha risposto ai

quesiti peritali sulla capacità lavorativa dell'assicurata, ritenendola piena,

dal profilo internistico, sia nell'attività precedentemente esercitata sia in

una attività adeguata.

Il rapporto del Servizio Accertamento Medico indica, poi, che la

ricorrente è stata valutata da altri specialisti (dallo psichiatra il 3 e il 17

novembre 2021 e dal reumatologo il 10 novembre 2021) e che le conclusioni

peritali si fondano su una esauriente discussione tra i medici periti del SAM. Inoltre,

l'incapacità lavorativa globale era determinata unicamente dalla patologia

psichiatrica sia per l'attività abituale che in attività adeguata.

Segue l'esposizione della valutazione medica integrativa

contenente un riepilogo del decorso della malattia e la motivazione delle

attuali diagnosi come pure il riassunto delle valutazioni specialistiche della

patologia psichiatrica e reumatologica rese rispettivamente dai dr. med. __________

e __________.

Dal lato psichiatrico, il dr. med. __________ ha indicato che i

disturbi ansiosi generalizzati sofferti dall'assicurata ruotavano attorno a un

nucleo di insicurezza e di sensibilità accentuata, una vulnerabilità emotiva

che si rendeva particolarmente evidente in certe situazioni e che l'ha portata,

dal primo episodio di ansia avvenuto nell'ottobre 2019, a manifestare diversi

altri episodi ansiosi parossistici fino alla strutturazione della sindrome

ansiosa generalizzata con tendenza alla anticipazione di quello che potrebbe

accadere e all'evitamento delle situazioni considerate rischiose/pericolose che

solitamente danno luogo a crisi ansiose. Con il passare del tempo la condizione

clinica ha scavato dentro la fiducia dell'assicurata portandola a sentirsi

insicura, indecisa, inefficace e incapace di fare fronte alle sue difficoltà.

Ha mostrato una difficoltà nella gestione delle relazioni interpersonali, dai

test è emersa una lieve ma significativa tendenza alla ideazione persecutoria

che l'ha resa facilmente incline alla diffidenza e alla attribuzione

all'esterno delle proprie difficoltà. Quest'ultimo aspetto era riconducibile ad

una modificazione duratura della personalità in senso ansioso-fobico-evitante

più che paranoide venutasi a creare come conseguenza della perdurante sindrome

ansiosa generalizzata. I provvedimenti terapeutici adottati dallo psichiatra

curante sono stati adeguati e hanno portato a lenti ma significativi

miglioramenti della condizione clinica dell'assicurata, la cui prognosi

rimaneva tuttavia incerta. Per il perito psichiatra, sia come mamma diurna che

in attività adatta, l'assicurata aveva una capacità lavorativa residua del 60%,

intesa come riduzione del rendimento.

Il dr. med. __________ ha indicato come l'attuale stato clinico era

caratterizzato soprattutto dalla presenza di diffusi dolori di carattere

fibromialgico, mentre la caviglia destra non presentava oggettivamente

patologie di rilievo, tanto che l'assicurata ha confermato di non lamentare

particolari dolori durante la giornata, se non quando camminava per più di due

ore.

Il consulente reumatologo ha perciò ritenuto che nell'attività

svolta di mamma diurna non v'era alcuna incapacità lavorativa, che era dunque

pari al 100%, mentre nell'attività di cuoca e di barista/cameriera la capacità

lavorativa era del 70% con una diminuzione del rendimento del 30% dall'agosto

2019. In attività adatta, invece, il perito l'ha giudicata abile al 100%,

mentre come casalinga v'era una lieve diminuzione, pari al 10%, riscontrando

una capacità lavorativa residua del 90%.

Quali diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità

lavorativa il Servizio Accertamento Medico ha indicato le diagnosi psichiatriche

e reumatologiche poste dai periti di Sindrome ansiosa generalizzata (ICD-10:

F41.1); Modificazione duratura di personalità (ICD-10: F62); Talalgia cronica a

destra su stato dopo trauma distorsivo della caviglia il 25 maggio 2018, stato

dopo artroscopia della caviglia con sinovectomia subtotale per sindrome da

impingement antero-laterale il 2 maggio 2019, residua sindrome del seno del

tarso con presenza di alcuni gangli, leggera fascite plantare al piede

sinistro; Leggera sindrome fibromialgica per le diagnosi reumatologiche. Gli

specialisti hanno poi elencato il sovrappeso con BMI 25,2 kg/mq quale diagnosi

rilevante senza influsso sulla capacità lavorativa.

Secondo i consulenti, l'assicurata presentava delle limitazioni

funzionali dovute alla malattia psichiatrica e alla patologia reumatologica. Le

due diagnosi psichiatriche hanno inciso sulle capacità dell'assicurata

rendendola meno in grado di gestire le sue relazioni a causa delle quote ansiose

e delle tendenze a vedere gli altri non favorevolmente disposti nei suoi confronti.

V'era una riduzione della resistenza, della tenuta, della tolleranza allo

stress, difficoltà nel gestire le proprie emozioni e tendenza alla

anticipazione che rendeva l'assicurata non solo ansiosa, ma pure maldisposta

nei confronti degli inevitabili cambiamenti della vita. Dal profilo

reumatologico, l'interessata non presentava alcuna limitazione della capacità

lavorativa per qualunque attività da svolgersi principalmente seduta o attività

che le permettevano di cambiare spesso la posizione e che non sollecitavano

particolarmente le caviglie. Infatti, essa presentava delle difficoltà a stare

per molte ore in piedi, non avendo tuttavia delle patologie che potevano

impedirne il reinserimento nel mondo del lavoro.

Quanto agli aspetti sulla sua personalità, il dr. __________ ha

indicato chiaramente come si constatavano tratti di personalità ansioso-fobici

ed evitanti, oltre a una tendenza all'attribuzione esterna delle proprie

difficoltà. Dai test psicologici è emersa una lieve tendenza all'accentuazione

della sintomatologia, non rivelandosi risposte che indicavano un deliberato

tentativo di simulazione. È inoltre emersa un'ansia somatizzata; la chiusura e

l'evitamento apparivano quindi come la principale difesa nei confronti di

situazioni in cui l'assicurata si sentiva sopraffatta da problematiche che

faticava a gestire.

Se per il perito psichiatra l'assicurata presentava una ridotta

tolleranza allo stress e un impoverimento delle proprie risorse, per il

consulente in reumatologia essa disponeva di sufficienti risorse per un

reinserimento lavorativo e per svolgere dei provvedimenti professionali.

Infine, nel rispondere ai quesiti sulla capacità lavorativa

dell'assicurata, gli specialisti che l'hanno peritata hanno giudicato che nell'attività

precedentemente esercitata - mamma diurna - e in un'attività adeguata detta

capacità era del 60%, intesa come riduzione del rendimento sull'arco di

un'intera giornata lavorativa.

In merito all'evoluzione della capacità lavorativa nel tempo, il

SAM ha indicato che con l'infortunio del 25 maggio 2018 l'assicurata presentava

un'incapacità lavorativa totale in qualunque attività; come stabilito dalla __________

ha poi riconosciuto le seguenti capacità lavorative: 50% dal 16 ottobre 2018,

100% dal 16 dicembre 2018; 0% dal 2 maggio 2019, 50% dal 1° luglio 2019, 100%

dal 1° novembre 2019 e 50% dal 9 dicembre 2019. Dopodiché, dall'11 febbraio al

2 marzo 2020 l'inabilità lavorativa era del 100% (degenza nella Clinica __________)

e dal 3 marzo 2020 la capacità lavorativa globale era del 60%.

Infine, sia il perito reumatologo sia l'esperto psichiatrico hanno

Considerandi

sottolineato l'importanza per l'assicurata di continuare con le terapie. Il

primo, ha evidenziato di praticare regolarmente lo stretching e il rinforzo

muscolare/propriocezione per la caviglia, per i dolori al tallone ha

consigliato un trattamento con onde d'urto e per i cronici dolori alla colonna

vertebrale lo svolgimento regolare di un corretto programma di ginnastica

medica per mantenere una buona tonicità muscolare. Il secondo, di proseguire

nella presa a carico psichiatrica volta al contenimento delle quote ansiose e

al sostegno dell'Io.

Nel rapporto finale del Servizio Medico Regionale del 13 dicembre

2022.

(doc. 65) il dr. med. __________, specialista in psichiatria e

psicoterapia, ha riconosciuto le diagnosi poste dai periti, ha indicato le

limitazioni funzionali (nessun carico massimo, necessità di alternanza della

postura al bisogno e di pause supplementari, tuttavia già incluse nella

valutazione dell'incapacità lavorativa, nessuna difficoltà nello svolgere

lavori di precisione) sia dal punto di vista psichiatrico sia reumatologico e

ha stabilito che l'incapacità lavorativa nell'attività abituale di mamma diurna

e in attività adeguate era del 100% dal 25 maggio 2018, del 50% dal 16 ottobre

2018, dello 0% dal 16 dicembre 2018, del 100% dal 2 maggio 2019, del 50% dal 1°

luglio 2019, dello 0% dal 1° novembre 2019, del 50% dal 9 dicembre 2019, del

100% dall'11 febbraio 2020 e del 40% dal 3 marzo 2020, da intendere come

riduzione del rendimento.

Al progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60) con cui

l'Ufficio assicurazione invalidità ha negato all'assicurata il diritto a una

rendita di invalidità e a provvedimenti professionali stante un grado di

invalidità del 36%, l'assicurata ha prodotto il rapporto del 3 marzo 2023 (doc.

A2) reso dal suo psichiatra curante.

Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha

affermato di conoscere l'assicurata sin dal 2019 e di avere iniziato a

rilasciare certificati di inabilità lavorativa dall'inizio del 2020 per un disturbo

d'ansia generalizzato (F41.1) e per una modificazione della personalità

successiva (F62.1), come confermato anche dal perito psichiatra.

Tuttavia, dal novembre 2021 ad oggi, ossia dopo la valutazione

peritale, il curante ha assistito a un peggioramento clinico e psicopatologico

dell'assicurata con accresciuti sentimenti di dipendenza e richieste di aiuto

nei confronti degli altri, un progressivo aumento del ritiro sociale e una

riduzione degli interessi, così come un aumento delle angosce ipocondriache e

atteggiamenti di evitamento accompagnati da un umore disforico, senza franchi

episodi depressivi diagnosticabili nell'attualità o noti nell'anamnesi remota

dell'assicurata.

Infine, il curante ha indicato che circa sei mesi prima c'era

stato un ultimo attacco di panico, che ha ulteriormente fatto precipitare la

situazione psicopatologica e funzionale residua, provocando nell'assicurata un

isolamento sociale insidioso portandola spesso a rinunciare a uscire di casa

per le incombenze quotidiane o per recarsi nel suo studio o in quello del

medico di famiglia.

In questo senso erano purtroppo risultate tuttora inefficaci le

modifiche al trattamento mediante l'introduzione di una rinnovata e più corposa

farmacoterapia a base di escitalopram 20mg/die, quetiapina a rilascio

prolungato 100mg/die, oxazepam 30mg/die, associata a una presa a carico

psicoterapeutica sul modello EMDR con una psicoterapeuta, oltre a interventi di

ergoterapia settimanali individuali e di gruppo al domicilio e all'aperto.

Lo psichiatra curante ha perciò chiesto di rivedere il progetto di

decisione a favore della concessione di una rendita completa, con un controllo

dopo 12-18 mesi, tempo necessario per ipotizzare un miglioramento

psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di

cure integrato.

Questo referto è stato sottoposto al Servizio Accertamento Medico,

che il 19 aprile 2023 (doc. 72) si è allineato alla presa di posizione del dr. __________,

suo consulente psichiatra, che si è così espresso al riguardo:

" Ho preso

visione del rapporto medico del 03.03.2023 redatto dal collega psichiatra Dr. __________

di __________ da te inviatami tramite lettera del 29.03.2023. Faccio notare che

lo psichiatra curante ha confermato la presenza delle diagnosi psichiatriche

(ICD10-F41.1 e ICD10-F61) che sono state evidenziate nella valutazione specialistica

effettuata nell'ambito della perizia SAM datata 12.11.2022 mentre per il resto

pur riportandolo come indice di un peggioramento clinico ha elencato una serie

di disturbi (e mi riferisco agli accresciuti sentimenti di dipendenza e

richieste di aiuto nei confronti degli altri, alle angosce ipocondriache, agli

atteggiamenti di evitamento senza franchi episodi depressivi diagnosticabili

nell'attualità o noti nell'anamnesi remota dell'A.) che a mio modo di vedere

erano già facenti parte della sindrome psicopatologica che era stata presa in

considerazione in occasione della perizia. Ritengo per questo motivo che quanto

riportato dallo psichiatra curante dell'A. non vada a modificare la valutazione

peritale da me effettuata nell'ambito della perizia SAM.".

A sua volta, il 21 aprile 2023 (doc. 73) il dr. med. __________

del Servizio Medico Regionale ha ritenuto completo, esaustivo e completamente

condivisibile il complemento peritale del dottor __________ e ha quindi

concluso che rimaneva valida la sua precedente posizione SMR.

A ciò ha fatto

seguito, il 27 aprile 2023, la decisione dell'Ufficio assicurazione invalidità,

che ha confermato integralmente il progetto del 19 gennaio 2023. L'amministrazione

ha rilevato che la documentazione medica prodotta dall'assicurata è stata esaminata

dal perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico e poi dal Servizio Medico

Regionale. Dopo attenta valutazione, ha ritenuto che quanto indicato dal dr.

med. __________ non apportava nuovi elementi medici oggettivi sufficienti da

permetterle di modificare quanto valutato nella perizia. Essa confermava perciò

la capacità lavorativa residua del 60% per lo svolgimento di qualsiasi attività

lucrativa e il relativo grado di invalidità del 36%.

Con il ricorso l'assicurata ha allegato due referti medici.

Il primo è quello del 3 marzo 2023 del dr. __________, già

prodotto in sede amministrativa quali osservazioni al progetto di decisione.

Il secondo è stato allestito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis) dallo

stesso psichiatra, il cui contenuto ribadisce in sintesi quanto affermato nel

suo precedente referto, e meglio:

" Con la

presente volevo segnalare la mia opposizione, come curante psichiatra

dell'assicurata, rispetto all'esito del progetto AI proposto.

L'assicurata soffre già di un disturbo d'ansia generalizzato

(F41.1) e di una modificazione della personalità successiva (F62.1) che

provocano una inabilità lavorativa, riconosciuta nel progetto AI al 36%.

Tuttavia, dal novembre 2021 (periodo della perizia del Collega) ad

oggi (marzo 2023), ho assistito ad un peggioramento clinico e psicopatologico

dell'assicurata per il quale risulta tuttora inefficace sia un aumento corposo

della terapia psicotropa sia l'aggiunta di una presa a carico psicoterapeutica

sul modello EMDR con la sig.ra __________ di __________, oltre a interventi di

ergoterapia settimanali individuali e di gruppo, sia al domicilio che

all'aperto.

Per tutti questi motivi, Vi chiedo una rivalutazione del progetto

AI a favore di una inabilità completa per 12-18 mesi, tempo necessario per

ipotizzare un miglioramento psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura

attraverso un approccio di cure integrato.".

Sulla scorta di questo parere, con la risposta l'Ufficio assicurazione

invalidità ha osservato che l'assicurata non ha prodotto elementi oggettivi,

segnatamente di natura medica, a sostegno delle proprie argomentazioni, visto

che il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricala in sostanza quanto

affermato nel suo rapporto del 3 marzo 2023, già oggetto di valutazione da

parte sia del perito del SAM sia del dr. __________ dell'SMR. Senza prove atte

a inficiare la perizia del SAM, la stessa va confermata.

La ricorrente ha poi in particolare prodotto, pendente causa, il

rapporto medico compilato il 6 agosto 2020 (doc. B6) dal dottor __________, già

agli atti dell'amministrazione, in cui essa ha evidenziato (in giallo) che lo

specialista ha certificato la sua inabilità lavorativa del 100% dal 2019 e che

al 6 agosto 2020 era tuttora in corso.

Inoltre, l'assicurata ha allegato il certificato medico del 12

giugno 2023 (doc. B2) reso dal dr. med. __________, FMH medicina interna

generale, il quale ha riferito che l'interessata soffriva di cervicalgie

croniche su ernia discale C7 e conseguente conflitto radicolare. Pertanto, la

paziente presentava una sindrome dolorosa e miogelosi con compromissione della

funzione articolare e frequenti limitazioni della mobilità come pure una

sindrome vertiginosa aggravata in momenti di riacutizzazioni algiche. Secondo

il curante, queste patologie avevano un impatto significativo sull'abilità

lavorativa, causavano difficoltà alla concentrazione e non le permettevano di

trascorrere tempi prolungati nella stessa posizione.

Infine, la ricorrente ha presentato il referto del 10 luglio 2023

(doc. B1) dello psichiatra dr. __________, che ha dichiarato che essa soffriva

già dal 2020 di un disturbo d'ansia generalizzato (F41.1) e di una

modificazione della personalità successiva a malattia psichica (F62.1),

diagnosi riconosciute nella valutazione peritale.

Lo specialista ha altresì rilevato che benché da fine 2021

l'assicurata assuma nuovi farmaci, quali quetiapina a rilascio prolungato a

200mg/die per ansiolisi e stabilizzare l'umore, tuttora doveva ricorrere

quotidianamente a 2-3 compresse di benzodiazepine (Seresta 15mg) in riserva per

gestire le crisi di ansia acute. Tutto ciò benché da ottobre 2022 partecipi a

una terapia individuale con sedute settimanali di EMDR con una psicoterapeuta,

trattamento d'elezione e riconosciuto a livello internazionale per i disturbi

espressi dall'assicurata, oltre a interventi di ergoterapia settimanali

individuali e di gruppo, sia al domicilio sia all'aperto. Pertanto,

l'assicurata non è più riuscita a riprendere una minima attività lavorativa,

poiché l'evoluzione di queste malattie ha portato a una cronicizzazione del

quadro clinico e a un forte ridimensionamento delle capacità lavorative residue

fino a renderle nulle.

Dispositivo

Per questi motivi, il curante ha chiesto di rivedere la decisione

AI a favore di un'inabilità completa per 18 mesi, tempo necessario per valutare

la possibilità di un minimo miglioramento del funzionamento globale

dell'assicurata, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di

cure integrato.

L'Ufficio AI ha osservato che l'ultimo referto dello psichiatra

curante ripete in sostanza quanto già indicato nei precedenti rapporti e che

non pone nuove diagnosi.

Il certificato del dr. med. __________, invece, è posteriore alla

decisione impugnata e riferisce di una problematica cervicale senza indicare

quando sarebbe insorta e quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa

dell'assicurata. Peraltro, le difficoltà di concentrazione e la necessità di

cambiare la posizione di lavoro, ha osservato l'amministrazione, erano dei

limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM quando ha valutato nel

40% l'inabilità lavorativa in attività adeguate.

2.5. Per costante giurisprudenza (STF

9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter

graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è

necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre

un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali

attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante

elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente

esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;

114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività

professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un

organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI

1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V

351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale

ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni

e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività

e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato

nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali

può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici interni che

si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non

sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle

conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022

del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,

consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020

del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio

della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto

dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni

(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

In seguito (STF 9C_168/2020 del

17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),

l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici

interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità

e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame

medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura

amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni

deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei

fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità

della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125

V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb;

Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,

pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto

perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.

Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di

chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici

curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione

medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura

differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018

del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.

5.3).

Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24

agosto 2006 concernente un caso di

assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato

il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito

dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha

sviluppato la seguente considerazione:

" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise

émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la

jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration

et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par

le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion

entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,

nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès

lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer

celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical

régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique

pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,

du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité

de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.

(…)".

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la

giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi

dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a

disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un

punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non

fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni

contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti

validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti

citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio

2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, a suo favore (STF

9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invaliden-versicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza

9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012

del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di

opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal

giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et

médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en

oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns

et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur

reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat

thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration

ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont

suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.6. Va ancora rilevato che affinché un

esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve

adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D.

Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti

dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la

nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo,

“Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,

Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista

in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V

49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann,

Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999

pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e

deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività

lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto

psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve

ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori

descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui

descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti

divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti

dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,

come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente

psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).

Per quel che concerne l'invalidità psichica, in due sentenze

8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e

143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la nuova procedura probatoria

illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo

cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata

siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo

in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF

143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche

(DTF 143 V 418). Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a

medio-gravi, che non avrà più il medesimo significato il precedente

criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per

la concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale

del 14 dicembre 2017).

Nel 2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per

l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi

senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni

psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17

giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una rendita AI deve

avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,

occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla

persona interessata considerando, da un lato, i fattori di carico esterno di

diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di

compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso

singolo.

Determinanti come indicatori sono, tra l'altro, l'intensità della

diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito

di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le

patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il contesto

sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere

nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza, la

persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del

Tribunale federale del 14 dicembre 2017).

Nelle due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è

giunto alla conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata

in futuro all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza

di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di

depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere

individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con

criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo

la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile

accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle

ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze

di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.

Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle

prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che

per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria

fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in

sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo

la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad

alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si

potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si

dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa

evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La

prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se

nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro

coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della

vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza

di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto

che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.

Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai

giudizi 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando

3.5.1 ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard

processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà

decidere nel contesto dell'esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del

22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).

Questa giurisprudenza è stata

confermata nella sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144

V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).

Da ultimo, il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza

di cui alle DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11

luglio 2018 al consid. 3.3.1 e 3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al

consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF

9C_77/ 2018 dell'8 agosto 2018 al consid. 2.2.

2.7. Nella presente fattispecie,

chiamato a verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le

condizioni di salute dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione

impugnata, dopo attento esame della documentazione medica agli atti questo

Tribunale conferma le conclusioni della perizia pluridisciplinare del SAM del

10 novembre 2022 e quindi l'operato dell'amministrazione.

Il Servizio Medico Regionale ha predisposto nel 2020 una perizia

pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.

Gli specialisti internista (dr. __________), reumatologo (dr. __________)

e psichiatra (dr. __________) hanno visitato personalmente l'assicurata nell'autunno

2021 e hanno valutato le sue condizioni di salute, prendendo in considerazione

i referti resi dai curanti che li hanno preceduti ed effettuando esami laddove

ritenuto necessario.

I rapporti che ciascun perito ha allestito sono stati integrati

nella perizia pluridisciplinare del 10 novembre 2022 del Servizio Accertamento

Medico, che ha analizzato lo stato di salute dell'insorgente, dall'anamnesi ai

disturbi soggettivi, dalle constatazioni oggettive alle diagnosi con e senza

influsso sulla capacità lavorativa, fino a rispondere alle domande peritali

sottoposte loro dall'Ufficio AI per definire la capacità di lavoro in attività

abituale e adeguata.

I periti, dopo avere discusso insieme i risultati a cui sono

giunti, hanno concluso che la valutazione percentuale della capacità lavorativa

globale medico-teorica del 60% (riduzione del rendimento del 40%) era

determinata unicamente dalla patologia psichiatria sia per l'attività abituale

sia per le attività adeguate.

Sulla scorta delle loro considerazioni, riprese dal Servizio

Medico Regionale nel rapporto finale del 13 dicembre 2022, l'Ufficio AI ha

emesso il 27 aprile 2023 un progetto di decisione di rifiuto di una rendita di

invalidità.

Questa conclusione è stata ribadita nella decisione impugnata

anche dopo che il dr. __________ del Servizio Medico Regionale, preso atto

delle conclusioni del Servizio Accertamento Medico che si è pronunciato il 19

aprile 2023 sul nuovo atto medico prodotto dall'assicurata con le osservazioni

al progetto di decisione, il 21 aprile 2023 si è riconfermato nel suo rapporto

finale.

Nemmeno i nuovi referti del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023

del dottor __________, come pure quello del 12 giugno 2023 del dr. __________,

hanno portato l'Ufficio AI a modificare le sue conclusioni.

2.8. Per quanto concerne le

problematiche psichiatriche, il TCA rileva che i tre referti del dr. med. __________

(del 3 marzo 2023, del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023) si sovrappongono,

giacché ripropongono in sostanza il medesimo quadro clinico e le stesse

considerazioni sullo stato di salute dell'assicurata. In tutti questi suoi rapporti

il curante ha infatti indicato che dopo la valutazione psichiatrica del dr.

med. __________, dal novembre 2021 v'è stato un peggioramento del quadro

clinico e psicopatologico della ricorrente. Tuttavia, né i nuovi farmaci

assunti né l'associata, da ottobre 2022, presa a carico psicoterapeutica sul

modello EMDR con una psicoterapeuta e le sedute di ergoterapia individuali o in

gruppo, sia al domicilio che all'aperto, sono risultati efficaci, tanto che nel

luglio 2023 egli ha precisato che l'assicurata doveva comunque ancora assumere quotidianamente

2-3 pastiglie di Seresta per le crisi d'ansia.

In merito alla terapia farmacologica, il Tribunale osserva che già

nell'agosto 2020 questo stesso psichiatra aveva dichiarato che l'interessata beneficiava

di Seresta 15mg 1 cp/die e di Xanax 0,25 mg in riserva, mentre quando un anno

dopo, nel novembre 2021, è stata visitata dal dr. med. __________ del SAM, la

terapia psicofarmacologica in atto era diversa e in riserva v'era il Temesta

1mg con 1 pastiglia al bisogno.

Quanto al certificato dello psichiatra curante del 3 marzo 2023,

in cui è indicato che a seguito di un peggioramento clinico e psicopatologico è

stata necessaria una nuova e più corposa terapia farmacologica e che sei mesi

prima v'era stato un ultimo attacco di panico che ha fatto ulteriormente

precipitare la situazione psicopatologica e funzionale residua, va rilevato che

il perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico ha ritenuto che nella sua

prima valutazione aveva già considerato il peggioramento clinico esposto ora dal

curante con un elenco di disturbi manifestati dall'assicurata.

A dire del consulente interpellato dall'Ufficio AI, gli

accresciuti sentimenti di dipendenza e le richieste di aiuto nei confronti di

altri, le angosce ipocondriache, gli atteggiamenti di evitamento senza franchi

episodi depressivi diagnosticabili, erano infatti già presenti nella sindrome

psicopatologica che egli ha considerato nell'autunno 2021. Non v'era quindi

motivo di modificare le sue conclusioni.

A ciò va aggiunto che malgrado il dr. __________ abbia rilevato un

peggioramento del quadro clinico e psicopatologico successivo alla valutazione

peritale e abbia affermato di avere modificato la terapia farmacologica (con

"un aumento corposo della terapia

psicotropa" come riferito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis)), tuttavia

le diagnosi che egli ha posto in tutti i suoi certificati, dal 2020 al 2023,

sono sempre rimaste le stesse, ovvero disturbo d'ansia generalizzato (ICD-10:

F41.1) e modificazione duratura della personalità successiva a malattia

psichiatrica (ICD-10: F62.1).

Queste patologie, come riconosciuto dallo psichiatra curante,

corrispondono a quelle individuate dal dr. med. __________.

Dai tre referti dello psichiatra nemmeno risulta che, alla luce

del presunto peggioramento della situazione, vi sia stato un incremento delle

sedute terapeutiche, restando perciò cristallizzate in una al mese come

indicato dalla peritata.

Inoltre, avendo il dottor __________ preso posizione sul rapporto

del 3 marzo 2023 confutando che si sarebbe di fronte a un quadro diverso - e

peggiore - rispetto a quello che egli ha personalmente riscontrato il 3

novembre 2021 durante un'ora e il 17 novembre 2021 durante mezz'ora di visita, e

considerato che i due seguenti certificati del dr. med. __________ sono

sostanzialmente identici, il Tribunale ritiene che il perito del SAM abbia accuratamente

vagliato lo stato di salute psichico della ricorrente anche alla luce di tutti

i referti da essa prodotti.

Riassumendo, dai rapporti redatti dal dottor __________ in tre

diversi momenti (marzo, maggio e luglio 2023), tuttavia sostanzialmente

sovrapponibili l'uno con l'altro, non emergono sufficienti elementi per

scalfire le solide considerazioni e conclusioni tratte dal perito nominato

dall'Ufficio AI per valutare le condizioni di salute della ricorrente, che il

dottor __________ ha ribadito in modo convincente anche nel suo complemento

peritale del 29 marzo 2023 dopo avere esaminato il referto del 3 marzo 2023 del

collega.

2.9. Dal profilo somatico, il referto

del 12 giugno 2023 del dr. med. __________, FMH medicina interna generale, non

specifica da quando sarebbero presenti le cervicalgie croniche su ernia discale

C7 e conseguente conflitto radicolare, così pure la sindrome dolorosa, la

miogelosi (o trigger points) e la sindrome vertiginosa aggravata in momenti di

riacutizzazioni algiche.

La scrivente Corte evidenzia che di tutto ciò l'assicurata non ha

riferito alcunché quando è stata visitata dal dr. med. __________ il 10

novembre 2021 e che questi disturbi sono emersi soltanto il 28 luglio 2023

(doc. VIII) con l'invio di questo referto.

Agli atti dell'Ufficio AI non v'è infatti alcuna informazione

riguardo a cervicalgie croniche né a un'ernia discale e neppure a una sindrome

vertiginosa. Vi sono documenti medici concernenti unicamente la caviglia destra

e, da un mese prima della valutazione peritale, anche il tallone sinistro stante

l'insorgenza di una fascite plantare.

L'assicurata ha soltanto riferito al perito, al capitolo sui

disturbi attuali, "saltuari dolori alla colonna

lombare. Ricorda come un paio di anni fa avesse pure svolto della fisioterapia

per i problemi alla schiena. Conferma di essere sempre molto tesa e contratta

con la muscolatura della colonna." (pag. 5).

D'altronde, all'esame del sistema locomotore il reumatologo ha

rilevato che la colonna vertebrale era in asse e che la mobilità dell'intero

rachide era buona, senza evocare particolari dolori. Era invece possibile

evocare leggeri diffusi dolori di carattere fibromialgico alla palpazione dei

classici tender points sia sul tronco sia alle quattro estremità. Per contro, lo

specialista ha chiaramente indicato che l'ulteriore stato articolare era privo

di particolarità di rilievo, tutte le piccole e le grosse articolazioni erano

ben mobili, indolenti e v'era assenza di sinoviti tenosinoviti.

L'indicazione posta dal dr. __________, secondo cui vi sarebbe una

miogelosi con compromissione della funzione articolare e frequenti limitazioni

della mobilità, contrasta perciò nettamente con quanto riscontrato il 10

novembre 2021 dal perito.

Lo stesso vale per la sindrome vertiginosa, di cui mai è stato

accennato dall'interessata al momento della perizia né poi.

Soltanto la sindrome dolorosa e miogelosi può semmai essere

ritenuta, avendo il perito, già nel 2021, evocato la presenza di dolori di

carattere fibromialgico alla palpazione del tronco e delle quattro estremità, tuttavia

di carattere leggero e diffusi.

Il medico internista li ha invece definiti tali da compromettere

la funzione articolare.

Considerato che il curante della ricorrente non ha precisato a

partire da quando sarebbero insorte queste patologie, e con esse le limitazioni

alla mobilità, tuttavia non ulteriormente specificate, e che il consulente

reumatologo ha per contro rilevato una situazione positiva del sistema

locomotore, non è possibile tenerne conto nel presente giudizio, che deve

considerare i fatti fino alla data in cui è stata emanata la decisione

impugnata e dunque fino al 27 aprile 2023.

Non vi sono quindi elementi oggettivi per ritenere che la

situazione somatica dell'assicurata si sia modificata - non è peraltro specificato

in quale misura e quindi in quale percentuale la capacità lavorativa sarebbe

diminuita - dopo la valutazione peritale del dottor __________, ma prima del

referto del dr. __________.

La ricorrente potrà perciò, semmai, fare valere questo suo nuovo

stato di salute con una nuova domanda di prestazioni.

2.10. Sulla scorta delle considerazioni

esposte, il TCA rileva dunque che tutti e tre i periti del SAM hanno ben

analizzato lo stato di salute della ricorrente, esponendo i disturbi soggettivi

e le constatazioni oggettive e fornendo delle dettagliate, chiare e complete

motivazioni a suffragio della loro posizione in merito alle diagnosi poste e

alle valutazioni mediche come pure alla capacità lavorativa stimata

dell'assicurata nell'attività precedente di mamma diurna - e pure come

cameriera/barista e cuoca dal profilo reumatologico - e in attività adatte.

Essi hanno altresì tenuto conto dei limiti funzionali che sia il perito

psichiatra sia il perito reumatologo hanno individuato.

Lo stesso dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel

suo rapporto finale SMR del 13 dicembre 2022 ha fatto proprie queste

conclusioni e ha tenuto conto di queste limitazioni funzionali stabilendo la

necessità di alternare al bisogno la postura e di effettuare pause

supplementari, necessità che ha però ritenute già incluse nel grado di capacità

lavorativa del 60% stabilito dai consulenti del Servizio Accertamento Medico.

Stando così le cose, si deve ritenere che l'assicurata non ha

apportato sufficienti prove per concludere, secondo il principio della

verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218

consid. 6), che il suo stato di salute è peggiore rispetto a quello ritenuto

dal Servizio Accertamento Medico prima e dal Servizio Medico Regionale poi.

Non vi sono dunque validi motivi per mettere in dubbio le

conclusioni a cui sono giunti i periti internista, reumatologo e psichiatra e

quindi per scostarsi dalle considerazioni e dalle conclusioni che il Servizio

Medico Regionale ha tratto il 13 dicembre 2022 e che ha confermato il 21 aprile

2023 sulle condizioni di salute e la capacità lavorativa dell'assicurata sia

dal profilo somatico sia psichico.

Va pertanto ritenuto che dal 3 marzo 2020, ossia da dopo il

ricovero della ricorrente presso la Clinica __________ per motivi psichici, la

sua capacità lavorativa residua è del 60% in qualsiasi attività, da intendere

come riduzione del rendimento del 40%.

Sulla scorta di queste considerazioni, per il TCA le affermazioni

dell'insorgente su una sua peggiore situazione clinica rispetto a quella

accertata dall'Ufficio AI, seppure ormai quasi due anni fa, rimangono quindi

una mera ipotesi di carattere soggettivo, che non va perciò indagata

ulteriormente.

Infatti, dopo avere esaminato l'intera documentazione medica a

disposizione, una nuova valutazione dello stato di salute della ricorrente non

è necessaria. Si deve invero ritenere che i referti a disposizione del

Tribunale siano già completi, sufficientemente dettagliati e chiari per

definire lo stato dell'assicurata fino alla emanazione della decisione

impugnata, senza che sia quindi utile l'esperimento di ulteriori accertamenti.

La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120

Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere

non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,

119 V 344 consid. 3c).

2.11. Quanto alle conseguenze economiche

del danno alla salute della ricorrente, poiché non sono state contestate come

tali dall'assicurata (che si è limitata a chiedere genericamente la concessione

di una rendita intera sulla base di un'incapacità lavorativa totale

diversamente da quella stabilita dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i

parametri di calcolo utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a

non verificare oltre il grado di invalidità del 36% ritenuto dall'Ufficio AI

con il metodo ordinario di raffronto dei redditi.

Va perciò confermato il rifiuto di concedere alla ricorrente una

rendita di invalidità e dei provvedimenti professionali atti a migliorare la

sua capacità di guadagno (il 5 gennaio 2023 (doc. 56) il consulente in

integrazione professionale non li ha ritenuti opportuni poiché, tenuto conto

delle diagnosi mediche e dei limiti funzionali individuati dai periti, ha

concluso che per l'assicurata erano esigibili tutte quelle attività non

qualificate, semplici e ripetitive, sedentarie tipiche del settore secondario e

terziario che rispettano i limiti funzionali stabiliti e il suo profilo

attitudinale), così come stabilito dall'Ufficio assicurazione invalidità il 27

aprile 2023.

2.12. Alla luce delle considerazioni

esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.

Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art.

61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,

rapida, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti. Dalla

medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. fbis LPGA, secondo

cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Per l'art. 69 cpv. 1bis

LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la

procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso

di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità

delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese

di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF

9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza,

le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono poste a

carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Il ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti