Rifiuto di provvedimenti sanitari a minorenne (rifiuto dell'assunzione dei costi relativi a cure dentarie necessarie per il trattamento di carie). Decisione confermata

Raccomandata

Incarto

n.

32.2024.51

FC

Lugano

11 novembre 2024

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 23 aprile 2024

emanata da

Ufficio assicurazione

invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione

federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI

1, nato il __________ 2020, è affetto dalla nascita da diverse infermità

congenite (n. 176, 241, 251, 313, 395 elenco OIC; in particolare una complessa cardiopatia cianogena con

ventricolo unico, n. 313 OIC), riconosciute dall’Ufficio AI, e per la cura

delle quali è stato accordato il diritto a provvedimenti sanitari di diversa

natura.

Nel

settembre 2022 l’assicurato, per il tramite dei medici curanti e dei genitori,

ha chiesto all’Ufficio AI l’assunzione dei costi relativi a cure dentarie necessarie

per il trattamento di carie destruenti dei denti dell’arcata superiore, per la

somma complessiva di fr. 2'422.20.

Esaminata la documentazione agli

atti, fondandosi sulle annotazioni del SMR (Servizio medico regionale dell’AI),

con progetto di decisione del 19 gennaio 2024 prima e – dopo valutazione della

nuova documentazione medica prodotta – con decisione 23 aprile 2024 poi, l’Ufficio

AI ha respinto la richiesta di prestazioni. Richiamato quanto previsto

dall’art. 13 LAI e dalla cifra 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari

d'integrazione dell’AI (CPSI), l’amministrazione ha in sostanza esposto che in

presenza di un’infermità congenita la cura di un danno alla salute è a carico

dell’AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con l’infermità

congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante.

Nella fattispecie, non essendo stata chiarita con certezza la causa della carie

ai denti dell’assicurato, non era stato possibile dimostrare uno stretto

rapporto tra la stessa e i sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o le altre

infermità congenite di cui egli soffre), ragione per cui non era possibile

assumere i costi delle cure dentarie eseguite il 24 novembre 2022. Per contro,

l’Ufficio AI confermava di aver coperto le spese della narcosi.

1.2. Contro

la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dai genitori, ha interposto

il presente ricorso al TCA, postulando la presa a carico dell’intervento ai

denti per un totale di fr. 2'422 (doc. C1), allegando una certificazione del 19

maggio 2024 della dr.ssa __________, pediatra curante, per la quale “la

situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti

salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi

legata alla cardiopatia congenita” (I).

1.3. Con

risposta del 25 giugno 2024 l’Ufficio AI propone la reiezione del ricorso e

ribadisce la validità della decisione contestata (IV).

Facendo

riferimento alle diverse annotazioni del proprio servizio medico, ribadisce che

Fatti

i costi per gli interventi eseguiti ai denti non possono essere assunti dall'AI,

ma, se del caso, dalla Cassa malati, in quanto essi non si trovano in uno

(stretto) nesso di causalità con una delle infermità congenite di cui è affetto

il piccolo RI 1 (segnatamente la n. 313 OIC).

1.4. L’8

luglio 2024 l’assicurato, tramite i genitori, ha preso posizione in merito alla

risposta di causa, producendo ulteriore documentazione (IX e doc. C1-C19). Il

26 agosto 2024 anche l’amministrazione ha inoltrato le sue osservazioni, sulla

base dell’allegata annotazione SMR del 22 agosto 2024 (XI).

Delle

rispettive allegazioni si dirà, nella misura del necessario, nel prosieguo.

considerato in diritto

2.1. Nella fattispecie concreta occorre

esaminare se l’Ufficio AI ha correttamente negato al piccolo RI 1 – portatore di

diverse infermità congenite (n. 313 elenco OIC: malformazioni congenite del cuore e dei vasi, n. 395: sintomi

neuromotori quali chiari schemi motori patologici o altri sintomi documentati,

quali possibili sintomi precoci di una paralisi cerebrale, n. 251: malformazioni

congenite della laringe e della trachea, n. 241: malformazione congenita dei

bronchi, oltre che n. 176) e in particolare di una complessa cardiopatia

cianogena con ventricolo unico (n.

313 OIC) – la garanzia per l’assunzione dei costi, a titolo di provvedimenti

sanitari, delle cure dentarie resesi necessarie per la rimozione di carie.

Va rilevato che il 1° gennaio

2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI, oltre

all’abrogazione e riformulazione dell’OIC in un’ordinanza dipartimentale,

ovvero l’OIC-DFI. Tale modifica concerne (anche) il riconoscimento delle

infermità congenite nei bambini, adolescenti e giovani adulti (cfr. RU 2021

705; cfr. anche Dupont, Ist die Weiterentwicklung der IV auch eine

Weiterentwicklung für Kinder mit Geburtsgebrechen? in: SZS/RSAS 1/2022, pag. 10

e segg.).

Occorre tuttavia ricordare che

per la disamina del diritto alla garanzia per provvedimenti sanitari

eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole

generali del diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni

in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere

valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445

consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329; cfr.

anche Kieser, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts ATSG, 4a ed., 2020, all’art. 82 n. 3 e segg.).

In

concreto al ricorso contro la decisione emanata il 23 aprile 2024 – data che,

di principio, delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle

assicurazioni sociali – si applicano le norme sostanziali in vigore a quel

momento, ritenuto altresì che il provvedimento concerne l’assunzione di costi

relativi agli interventi dentari eseguiti il 24 novembre 2022 (doc. C1).

Per cui ogni riferimento alle

norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore dal 1° gennaio

2022.

2.2. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che

fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti

sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

Il diritto a tali provvedimenti

esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita

professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI, i

provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di

malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali

che: sono diagnosticate da un medico specialista (lett. a); compromettono la

salute (lett. b); presentano una certa gravità (lett. c); richiedono cure di

lunga durata o complesse (lett. d); e possono essere curate con i provvedimenti

sanitari di cui all’articolo 14 (lett. e).

Le infermità congenite per le

quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 sono stabilite

dal Consiglio federale (art. 14ter cpv. 1 lett. b LAI).

Facendo uso della delega di cui

sopra, l’Esecutivo federale ha emanato l’ordinanza sulle infermità congenite

(OIC), abrogata e riformulata in un’ordinanza dipartimentale, ovvero l’OIC-DFI

del 3 novembre 2021, entrata in vigore il 1° gennaio 2022.

Giusta

l’art. 1 OIC-DFI le infermità congenite per le quali sono concessi

provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 della LAI sono enumerate in

allegato.

In particolare, e per quanto di

rilevanza nella fattispecie, secondo la cifra 313 OIC-DFI costituiscono

patologie congenite interessanti il cuore, i vasi e il sistema linfatico, che

possono essere prese a carico dall’AI le “malformazioni congenite del cuore e

dei vasi, a condizione che siano necessari una terapia (p. es.

medicamentosa, mediante catetere od operativa) o controlli regolari da parte di

un medico specialista”.

2.3. I provvedimenti sanitari necessari

volti alla cura delle infermità congenite ai sensi dell'art. 13 LAI devono, in

linea di principio, essere finalizzati alla cura dell’infermità congenita in

quanto tale nonché delle conseguenze e delle manifestazioni collaterali che, da

un punto di vista medico, ricadono nell’insieme dei sintomi dell’infermità

congenita interessata e elencata alle singole cifre dell’allegato OIC [Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), 2022, all’art.

13 n. 2].

Secondo la giurisprudenza

tuttavia il diritto ai provvedimenti sanitari di cui all’art. 13 LAI si estende

anche, in via eccezionale e in casi rari (“in seltenen Fällen”, “dans des rares

cas”, DTF 100 V 41 consid. 1 e 97 V 54 consid. 1) – e fatta salva la

responsabilità per il rischio di integrazione ai sensi dell'art. 11 LAI, che

non è oggetto di discussione in questa sede –, al trattamento e alla cura di

danni alla salute secondari che, sebbene non rientrino nell’insieme dei

sintomi dell’infermità congenita, sono secondo l’esperienza medica una conseguenza

frequente di tale infermità (DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971

pag. 560; cfr. Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 14).

In questi

casi deve però esistere un nesso molto stretto [“sehr enger”, “très étroit”; cfr.

Murer, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), 2014, op. cit. all’art.

13 n. 52; cfr. anche DTF 100 V 41 e 97 V 54] e qualificato di causalità

adeguata tra l’infermità congenita e il danno alla salute secondario,

direttamente o indirettamente originato dalla prima, e inoltre la cura del

danno secondario deve rivelarsi necessaria [DTF 129 V 209 consid. 3.3, 100 V 41

consid. 1a; STFA I 438/02 del 14 ottobre 2004, SVR 2005 IV n. 22 pag. 86; STFA

I 43/98 del 19 maggio 2000, VSI 2001 pag. 75 consid. 3; Murer, op. cit., all’art.

13 n. 52). Se ciò è il caso, il diritto all'assunzione dei costi per la cura

dell'infermità congenita è dato anche se in senso stretto non vi è un’infermità

congenita (Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 14 e giurisprudenza

citata; Murer, op. cit., all’art. 13 n. 52 con riferimenti dottrinali e di

giurisprudenza).

Non è invece necessario che

l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita.

Anche conseguenze indirette possono esserlo [Pra 1991 Nr. 214 pag. 903 consid. 3b;

Valterio, Commentaire – Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), 2018, all’art.

13 n. 11 con riferimenti].

Solo se nel singolo caso esiste

questo nesso causale qualificato tra il danno alla salute secondario e

l'infermità congenita e il trattamento si rivela necessario, l'assicurazione

per l'invalidità è tenuta a pagare le misure mediche nell'ambito dell'art. 13

IVG (DTF 100 V 41 con riferimenti; AHI 2001 pag. 79 consid. 3a). Infine, la frequenza

del danno alla salute secondario non è l'unico criterio decisivo per ammettere un

nesso causale adeguato e qualificato (STF 9C_319/2008 del 20 agosto 2008 consid.

2.2; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005 consid. 1.3 e I 438/02 del 14 ottobre 2004

consid. 1.3, pubbl. in SVR 2005 IV n. 22 pag. 86 e segg.).

In ogni modo, affinché il

rapporto di causalità adeguata tra l’affezione congenita e il danno alla salute

secondario sia adeguato è necessario non solo che l’una appaia come la causa

necessaria dell’altro, ma anche che la prima sia idonea, nel corso normale

delle cose e secondo l’esperienza generale della vita, a causare un siffatto

risultato (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 11 con riferimenti). Il

riconoscimento di un simile legame di causalità stretto deve in ogni modo essere

sottoposto ad un apprezzamento restrittivo ove si consideri che ai sensi

dell’art. 13 LAI il diritto dell’assicurato è di principio limitato al

trattamento dell’infermità congenita come tale (Valterio, op. cit., all’art. 13

n. 12). L’AI non deve in effetti prendersi carico di un trattamento che non è

in rapporto di causalità adeguata con l’infermità congenita per il fatto, per

esempio, che potrebbe migliorare le prospettive di guadagno future

dell’assicurato (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 12). Se l’affezione

congenita ha soltanto “favorito” l’insorgenza del danno alla salute secondario,

non è dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della

giurisprudenza (Murer, op. cit, all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio

2005).

Infine, la questione se

l'assicurazione per l'invalidità copra gli effetti secondari di un'affezione congenita

per la quale il Consiglio federale stesso ha limitato la portata delle

prestazioni si pone esclusivamente entro i limiti temporali da esso stabiliti.

Per esempio, gli effetti secondari di un'infermità congenita menzionati al

punto 395 dell'allegato all'OIC danno diritto a prestazioni solo fino alla fine

del secondo anno di vita (DTF 129 V 20).

In tal senso, il marginale no. 11

della CPSI (nella versione aggiornata valevole dal 1° gennaio 2022) prevede:

" La cura di

un danno alla salute conseguenza dell’infermità congenita è a carico

dell’AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi

dell’infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in

modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali

condizioni particolari per il riconoscimento dell’affezione secondaria quale

infermità congenita (v. N. 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di

causalità tra un’infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno

soddisfatti requisiti elevati (DTF 100 V 41 consid. 1a e DTF 129 V 207 consid.

3.3).

Esempi:

• In caso di

infermità congenita, l’operazione destinata a sopprimere i disturbi del

transito intestinale (disturbi da pervietà) dovuti a un neurofibroma è a carico

dell’AI quale conseguenza diretta dell’infermità congenita riconosciuta secondo

il n. 481 OIC-DFI. La correzione di un’anomalia di rifrazione provocata da una

disostosi (n. 123 OIC-DFI) può essere presa a carico dall’AI in virtù del n.

123 OIC-DFI indipendentemente dalle condizioni particolari elencate al n. 425

OIC-DFI.

• Gli accessi

spasmodici cerebrali o i sintomi neurologici dovuti a una malformazione

cerebrale o a un idrocefalo vanno assunti in virtù del numero della relativa

infermità primaria, ovvero il n. 386 o 381 OICDFI e non secondo il n. 387 o 390

OIC-DFI.”

I marginali no. 12-13.1 CPSI dispongono

inoltre:

" 12 Le

affezioni intercorrenti che sopravvengono durante il trattamento stazionario di

un’infermità congenita, che non sono però una conseguenza diretta di

quest’ultima, possono essere curate allo stesso tempo a carico dell’AI solo se

e fintantoché sono d’importanza manifestamente secondaria.

13 Se un trattamento dentario è reso notevolmente più difficile da

un’infermità congenita figurante nell’OIC-DFI, l’AI può assumere le spese per

la necessaria anestesia generale, ma non quelle per il trattamento dentario e

le eventuali relative anestesie locali. In generale, un trattamento sotto

narcosi è possibile soltanto in clinica (v. N. 403.2).

13.1 L’AI non può assumere le spese di un trattamento della

medesima entità che anche nel caso di un bambino sano della stessa età potrebbe

essere eseguito solo sotto anestesia generale.2

(sulla

validità delle direttive e delle circolari UFAS cfr. DTF 139 V 125 consid.

3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3 e il consid. 2.4

che segue).

In base a questi principi, il

Tribunale federale ha, ad esempio, ammesso un nesso qualificato di

causalità adeguata tra l'incapacità patologica di deglutire di un bambino

gravemente disabile e la cosiddetta polmonite da aspirazione (STFA 1962 pag.

215), tra l'idrocefalo e un certo grado di strabismo (DTF 97 V 54), tra la

leucopenia e la condizione causata dalla gengivite (Pra 1991 n. 214 pag. 903

consid. 4a), tra la psicosi primaria o l'oligofrenia grave e l'ipotonia

muscolare (STFA I 125/96 del 7 novembre 1997), tra la sindrome di Prader-Willi

e l'obesità (STFA I 43/98 del 19 maggio 2000 consid. 3b, VSI 2001 pag. 76), tra

la condizione retinoblastica che ha richiesto l'enucleazione dell'occhio

sinistro di un bambino di tre anni e i suoi problemi comportamentali (STFA I 355/01 del 12 ottobre 2001), tra le malformazioni congenite del diaframma, del

cuore e dei vasi e il reflusso gastro-esofageo congenito, da un lato, e la

necessità di ricoverare un assicurato a causa di una gastroenterite e di

problemi respiratori, seguiti da ossigenoterapia domiciliare e fisioterapia

respiratoria, dall'altro (STFA I 283/04 del 15 aprile 2005).

A tal proposito va pure menzionato che in una pronuncia del 21

ottobre 2004 il TCA, accogliendo il ricorso di un assicurato minorenne

beneficiario di provvedimenti sanitari per la cura di un vizio cardiaco

cianotico congenito (OIC 313), ha obbligato l’Ufficio AI ad assumere il

trattamento di una encefalopatia ipossico-ischemica, scatenata in parte da un

infetto delle vie respiratorie, messo in relazione diretta con l’affezione

congenita assicurata (STCA 32.2004.24).

Il Tribunale federale ha per

contro negato un legame qualificato di causalità adeguata tra la

distrofia muscolare progressiva e una frattura della gamba dovuta a una caduta

(STFA 1965 pag. 160 consid. 3), tra il sordomutismo e la nevrosi da abbandono

(RCC 1965 pag. 415), tra un difetto congenito del setto ventricolare e

l'endocardite o la pancardite (RCC 1966 pag. 304, 1967 p. 559), tra i disturbi

cerebrali accompagnati da debilità mentale e la schizofrenia (DTF 100 V 41),

tra una miopatia congenita con disturbi motori cerebrali e una lesione ai denti

subita in seguito a una caduta (STFA I 218/97 del 22 gennaio 1998), tra un’agenesia parziale congenita o ipoplasia

congenita dei polmoni rispettivamente un’immunodeficienza congenita e la

carie (STF 9C_ 674/2009 del 26 febbraio 2010), tra epilessia congenita e lesioni

ai denti in seguito a una caduta (VSI 1998 pag. 255 consid. 2b) e infine tra

una grave asfissia perinatale e le carie ai denti (STFA 801/04 del 6 luglio

2005). Del resto il TF ha pure considerato che, nella misura in cui esse non

facevano parte dell’infermità congenita, le conseguenze di un errore medico

commesso nel quadro della presa a carico di tale infermità non danno diritto

alla presa a carico delle misure mediche secondo l’art. 13 LAI (STF 9C_75/2017

del 25 marzo 2017; cfr. Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 13; per ulteriore casistica cfr. Meyer/Reichmuth,

op. cit., all’art. 13 n. 15; Murer, op. cit. all’art. 13 n. 53-58; Valterio, op.

cit, all’art. 13 n.13).

2.4. Ai fini

del presente giudizio giova pure ricordare che, al pari di ogni altra Ordinanza

amministrativa, le Direttive dell'UFAS (incluse le circolari), pur non avendo

valore vincolante di legge, si prefiggono comunque di esplicitare

l'interpretazione attribuita da un'autorità amministrativa a determinate

disposizioni legali al fine di favorire un'applicazione uniforme del diritto e

di garantire la parità di trattamento (DTF 137 V 82 consid. 5.5 = SVR 2012 EL

Nr. 1). Esse costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza

all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le

loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle

prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni non hanno

valore di legge e, di conseguenza, non vincolano né gli amministrati né i

Tribunali, ma esplicano effetto solo nei confronti dell’amministrazione.

Servono a creare una prassi amministrativa uniforme e presentano per tale scopo

una certa utilità; non possono tuttavia uscire dal quadro stabilito dalla norma

superiore che sono tenute a concretizzare. In altri termini, in assenza di

lacune, le direttive non possono prevedere qualcosa di diverso da ciò che

deriva dalla giurisprudenza o dalla legge (DTF 141 V 175 consid. 4.1; 133 V 346

consid. 5.4.2). Non creano inoltre delle nuove regole giuridiche e

rappresentano il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una

norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse. Il giudice

ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve

scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle

disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid. 3.3.4, 133 V 257 consid.

3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1).

Il giudice deve

tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime

permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata

nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid. 4.4; 132 V 203 consid. 5.1.2; 131 V 45

e 286 consid. 5.1). Deve invece scostarsene quando esse sono incompatibili con

i disposti legali in esame (DTF 130 V 229 consid. 2.1.; 126 V 68 consid. 4b;

125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate).

Secondo la

giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte

limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da

leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

2.5. Nella

fattispecie l’Ufficio AI, come anticipato, sulla base dell’art. 13 LAI ha

riconosciuto il diritto ai provvedimenti sanitari per la cura di diverse infermità

congenite e in particolare in connessione con la complessa cardiopatia cianogena con ventricolo unico (n. 313

OIC) di cui l’assicurato è portatore, segnatamente riconoscendo la garanzia per

la fisioterapia, l’ergoterapia, le cure infermieristiche a domicilio, il

monitor per la saturazione e la frequenza cardiaca, l’alimentazione artificiale

a domicilio, la polisonnografia.

In concreto si tratta di

stabilire se la cura delle carie ai denti presentate dall’assicurato possano

essere riconosciute come provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 13 LAI.

Ora, è incontestato che la carie

ai denti non ricade nell’insieme dei sintomi collegati alle infermità congenite

di cui è portatore l’assicurato, segnatamente all’affezione congenita cardiaca n.

313 elenco OIC (e nemmeno alle

affezioni n. 176, 241, 251, 395 elenco OIC; cfr. consid. 2.1).

Litigioso

è il quesito di sapere se esiste nondimeno un collegamento tra le diagnosticate

affezioni congenite (in particolare la cardiopatia complessa cianogena con

ventricolo unico, OIC n. 313) e la carie quale danno alla salute secondario

rispettivamente se tra loro esista, come richiesto dalla giurisprudenza

suesposta (cfr. consid. 2.3), uno

stretto nesso di causalità adeguato e qualificato, ciò che presuppone

che la carie sia, secondo l’esperienza medica, una conseguenza frequente dell’infermità

congenita. Occorre inoltre che la cura del danno secondario si riveli necessaria.

2.6. Dagli atti risulta che RI 1,

affetto da una sospetta malattia sindromale con diverse problematiche e in

particolare da una cardiopatia complessa cianogena con ventricolo unico (OIC n.

313; doc. AI pag. 296) e al beneficio di diversi provvedimenti sanitari, ha

presentato, in base al certificato del 5 settembre 2022 della dentista curante,

gravi carie destruenti dei denti dell'arcata superiore che potevano rappresentare

un fattore di rischio per endocardite batterica (doc. AI pag. 285). Con rapporto

del 19 settembre 2022 la dr.ssa __________, cardiologa pediatrica, ha certificato

che l’assicurato soffriva di una cardiopatia congenita complessa di tipo cianogeno

per la quale era già stato operato diverse volte e che presentava un alto

rischio per endocardite, ragione per cui era necessario curare urgentemente le

diverse carie per poter affrontare un nuovo intervento chirurgico cardiaco

(operazione di Fontan) nella primavera 2023 (doc. AI pag. 287).

Con annotazione 28 ottobre 2022

la dr.ssa __________, pediatra del SMR, confermato che l’Ufficio AI avrebbe

potuto assumersi i costi per la narcosi, al fine di poter valutare

esaustivamente la richiesta riguardo all'assunzione dei costi della cura

dentaria stessa, ha comunicato che era “necessario che venga precisata la

causa delle carie, e presentato un preventivo dei costi precisando quanti e

quali denti sono affetti da carie” (doc. AI pag. 297).

Con scritto 28 novembre 2022 la

dr.ssa med. dent. __________, medico assistente presso la Kinderzahnmedizin

dell'Ospedale __________ di __________, ha confermato che il risanamento delle

carie di RI 1 era necessario in quanto una cavità orale senza infezioni era

molto importante anche per la salute cardiaca. Riguardo alla causa dei danni ai

denti ha affermato di supporre che le carie fossero da attribuire al consumo

frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare [“der

Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und

unregelmässiger Zahnhygiene vermutet”], precisando nondimeno che al momento

della consultazione (il 24 novembre 2022) questo non aveva potuto essere

confermato e l’igiene orale era molto buona (“zum Zeitpunkt der Konsultation

an unserem Institut konnte dies nicht bestätigt werden und die Mundhygiene war

sehr gut”, doc. AI pag. 309).

Con annotazione del 2 marzo

2023 la pediatra del SMR, facendo riferimento alla certificazione della dr.ssa

med. dent. __________, e segnatamente al fatto che in base alla stessa veniva

supposto che la causa dei danni ai denti fosse da attribuire al consumo

frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare, ha

concluso che “in questo caso non è possibile riconoscere questi trattamenti

in connessione con un’infermità congenita (c.m. 11 CPSI) e pertanto i costi

delle cure dentarie non sono a carico dell’AI” (doc. AI pag. 370).

Dal canto suo, la dentista

curante dr.ssa __________, dopo aver con scritto 12 luglio 2022 confermato la

presenza di “carie occlusali aggressive dei molari da latte oltre a carie

della superfice buccale degli incisivi superiori” (doc. AI pag. 409), il 5

aprile 2023, facendo seguito ad un primo progetto di decisione dell’Ufficio AI

del 22 marzo 2023 con cui veniva respinta la richiesta di assunzione dei costi

delle cure dentarie (doc. AI pag. 379), ha certificato che “la necessità di

cure delle severe lesioni cariose dei denti da latte del piccolo paziente RI 1

è certamente da correlarsi alla condizione di patologia cardiaca del paziente

stesso”, precisando che “il mantenimento di lesioni cariose di tale

entità aumenta significativamente il rischio di endocardite e di ulteriore

compromissione cardiaca” (doc. AI pag. 413).

Con annotazione del 25 maggio

2023 il medico SMR, richiamate le cifre n. 11 e 13 CPSI e quanto affermato

dalla dr.ssa __________, ha confermato che “alla luce della c.m. 11 CPSI non

era possibile assumere i costi delle cure dentarie” (doc. AI pag. 431).

Con una prima decisione del 21

giugno 2023 (poi annullata), l’amministrazione ha quindi confermato il diniego

della copertura dei costi (doc. AI pag. 436).

Il 19 luglio 2023, facendo

seguito ad uno scritto del 29 giugno 2023 della dr.ssa __________, pediatra

curante, la specialista in pediatria del SMR ha esposto quanto segue:

" (…)

Valutazione

Secondo la c. m. 11 CPSI la cura di un danno alla salute conseguenza

dell'infermità congenita è a carico dell'AI se le manifestazioni patologiche

sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita e nessun

fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi

non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il

riconoscimento dell'affezione secondaria quale infermità congenita. Per poter

riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un

danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

La c.m. 13 CPSI precisa inoltre che Se un trattamento dentario è

reso notevolmente più difficile da un'infermità congenita figurante

nell'OIC-DFI, l'Al può assumere le spese per la necessaria anestesia generale,

ma non quelle per il trattamento dentario e le eventuali relative anestesie

locali. In generale, un trattamento sotto narcosi è possibile soltanto in clinica.

Pertanto, in questo caso riconosciamo la narcosi necessaria per le

cure dentarie e l'ospedalizzazione, in relazione al OIC 313.

Tuttavia, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i costi

delle cure dentarie se si trattasse di una conseguenza con manifestazioni

patologiche in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita.

Ad oggi in questo caso non è stata spiegata la causa e l'origine

della formazione delle carie e se la stessa può essere considerata in relazione

diretta con l'infermità congenita di RI 1. L'igiene dentaria è stata valutata

come buona.

Pertanto, alla luce di tutte le informazioni agli atti, chiediamo

alla Dr.ssa __________ di spiegare qual è la causa che ha portato alla

formazione di carie con gravi danni ai denti dell'arcata superiore e in quale

modo sarebbe conseguenza dell'infermità congenita di cui è affetto RI 1, e

inoltre se ritiene plausibile che la "somministrazione di latte caldo in

fase di addormentamento" sostituita in seguito da "biberon con acqua,

mantenuto sia in fase di addormentamento che durante la notte" (v. lettere

del 30.06.2022 e del 08.08.2022 della Prof. Dr. med. __________, capoclinica di

Medicina del Sonno __________, nostro incarto GED 23.02.2023) sia all'origine

delle lesioni cariose, come noto e descritto ampiamente in letteratura

("baby bottle caries", "bottle feeding during bedtime or

sleeping has been associated with the initiation and development of caries in

children" - v. Referenze).” (doc. AI pag. 449)

Il 6 settembre 2023 la dr.ssa __________

ha dato seguito come segue alla richiesta dell’amministrazione del 20 luglio

2023:

" (…) La

carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più

strettamente legata al consumo dì sostanze zuccherine. Tra le altre, vi è una

particolare composizione della flora batterica del cavo orale forse anche

facilitata dal necessario uso di antibiotici nel primo anno di vita ed una

predisposizione genetica. Sebbene nelle abitudini alimentari di molti bambini

vi è l'assunzione di latte in serata, non tutti sviluppano carie. Inoltre, la

Dr.ssa __________ ha chiaramente indicato che il bambino ha sane abitudini di

igiene orale, cioè la regolare pulizia dei denti quindi anche prima di andare a

letto. Questo escluderebbe un nesso di causalità stretto tra l'assunzione del

latte e la grave situazione di carie del bambino.

In conclusione, la causa della carie non può essere chiarita con

certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il

vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie.

Al contrario, la mancata bonifica dentaria impedisce la cura

dell'affezione cardiaca congenita e la sua presenza espone il bambino ad un

altissimo rischio di endocardite (infezione a carico delle valvole e del cuore)

Considerandi

con la possibilità di scompenso cardiaco

acuto e decesso del bambino. Infatti, un'operazione di correzione

di un vizio congenito in presenza di endocardite batterica è un'urgenza

cardiochirurgica gravata da un elevato tasso di mortalità.

In conclusione, la mancata bonifica dentaria ha come conseguenza

l'impossibilità di una correzione cardiochirurgica della patologia congenita.

Inoltre, la persistenza e l’aggravarsi di carie dentarie rappresenta una fonte

quotidiana di possibile infezione delle valvole del cuore ed espone il bambino

ad un elevato rischio di endocardite,

possibile scompenso acuto ed esito infausto.” (doc. AI pag. 488 e

451)

In merito la dr.ssa __________

del SMR, con annotazione del 22 settembre 2023, ha concluso:

" (…) Ho

preso visione dello scritto del 06.09.2023 della Dr.ssa med. __________, che

risulta in parte opinabile.

Infatti l'igiene orale prima di andare a letto non permette di

proteggere i denti durante la notte se vengono nuovamente somministrati liquidi

in seguito (v. letteratura citata risposta SMR 19.07.2023).

In base alle informazioni agli atti, a RI 1 il biberon con latte

(poi nel decorso sostituito con acqua) è stato dato dopo l'igiene orale

serale (v. risposta SMR 19.07.2023 e citati: "somministrazione di

latte caldo in fase di addormentamento" sostituita in seguito da "biberon

con acqua, mantenuto sia in fase di addormentamento che durante la

notte", rif. v. lettere del 30.06.2022 e del 08.08.2022

della Prof. Dr. med. __________, capoclinica di Medicina del Sonno __________,

nostro incarto GED 23.02.2023).

A prescindere da queste considerazioni, secondo la c.m. 11 CPSI La

cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico

dell'AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i

sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel

processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare

le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell'affezione

secondaria quale infermità congenita. Per poter riconoscere un effettivo

rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla

salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Ciò significa che, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i

costi delle cure dentarie se si potesse dimostrare uno stretto rapporto con i

sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o altre infermità congenite di cui

soffre RI 1, OIC 176/OIC 251/OIC 241).

In questo caso, come confermato dalla pediatra, "la causa

della carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è

descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la

comparsa e/o persistenza delle carie".

Pertanto nel caso di RI 1 confermo che non è possibile riconoscere

i trattamenti dentari in connessione con un'infermità congenita, e pertanto i

costi delle cure dentarie non sono a carico dell'AI.

Come già confermato in precedenza, riconosciamo la narcosi

necessaria per le cure dentarie e l'ospedalizzazione, in relazione al QIC 313.2.”

(doc. AI pag. 493)

Con nuovo progetto di decisione

del 19 gennaio 2024 l’amministrazione ha quindi preannunciato il rifiuto della

copertura dei costi per la cura delle carie (doc. AI pag. 508).

Il 19 febbraio 2024 la dr.ssa __________

ha affermato:

" (…) Confermo

la mia presa di posizione che la carie ha un'origine multifattoriale quindi

anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze

zuccherine. Gli interventi multipli correttivi a cui è stato sottoposto il

bambino hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di

allattamento con latte ipercalorico (per il raggiungimento e mantenimento dì un

adeguato peso) hanno verosimilmente alterato la flora batterica orale favorendo

l'insorgenza di carie. Pertanto la situazione cariosa può essere stata favorita

e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione

del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita.” (doc. AI pag.

548)

Con Annotazione del 10 aprile

2024.

la pediatra del SMR si è riconfermata nelle sue posizioni (doc. AI pag.

601) e, di conseguenza, con la decisione contestata del 23 aprile 2024 l’Ufficio

AI ha respinto la richiesta, motivando:

" (…) Secondo

il riesame degli atti da parte del nostro Servizio medico, l'igiene orale prima

di andare a letto non permette di proteggere i denti durante la notte se

vengono nuovamente somministrati Iiquidi in seguito (letteratura: "baby

bottle càries", "bottle feeding during bedtime or sleeping has been

associated with the initiation and development of caries in children").

In base alle informazioni in nostro possesso, a RI 1 il biberon

con latte (poi nel decorso sostituito con acqua) è stato dato dopo l'igiene

orale serale: “somministrazione di latte caldo in fase di addormentamento"

sostituita in seguito da "biberon con acqua, mantenuto sia in fase di

addormentamento che durante la notte", rif. v. lettere del 30.06.2022 e

del 08.08.2022 della Prof. Dr.med. __________, capoclinica di Medicina del

Sonno __________.

A prescindere da queste considerazioni, secondo la cifra marginale

11.

della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell’Al (CPSI), la

cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico

dell’Al se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i

sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel

processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare

le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell’affezione

secondaria quale infermità congenita. Per poter riconoscere un effettivo

rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla

salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Ciò significa che, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i

costi delle cure dentarie se si potesse dimostrare uno stretto rapporto con i

sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o altre infermità congenite di cui

soffre RI 1, OIC 176, OIC 241, OIC 251).

In questo caso, come confermato dalla pediatra, “la causa della

carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta

alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o

persistenza delle carie".

Pertanto nel caso di RI 1 confermiamo che non è possibile riconoscere

i trattamenti dentari in connessione con un'infermità congenita, e pertanto i costi

delle cure dentarie non sono a carico dell'Al. I costi della narcosi e relativa

ospedalizzazione sono stati riconosciuti tramite comunicazione del 3.11.2022.

Audizione

Abbiamo riesaminato il caso in seguito alle osservazioni

presentate il 19.02.2024 dalla Dr.ssa __________ contro il nostro progetto di

decisione del 19. 01.2024.

In particolare il medico scrive che "Gli interventi

multipli correttivi a cui è stato sottoposto il bambino hanno richiesto

l'utilizzo di vari antibiotici nonché /a necessità di allattamento con latte ipercalorico

(per il raggiungimento e mantenimento di un adeguato peso) hanno verosimilmente

alterato la flora batterica orale favorendo l'insorgenza di carie."

La cifra marginale 11 CPSI definisce che "La cura di un danno

alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'Al se le

manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell’infermità

congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante.

(...) Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità

congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti

elevati".

In questo caso, come già in precedenza scritto dalla pediatra,

"la causa delle carie non può essere chiarita con certezza. In

letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco

congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie".

Pertanto, visto che non è possibile riconoscere con certezza che

/e manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con le sue infermità

congenite, confermiamo che non è possibile riconoscere i trattamenti dentari

per la cura delle carie come in relazione certa con un'infermità congenita di

cui è affetto RI 1.

Pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell’Al."

(doc. C17)

Con il suo ricorso l’assicurato

ha prodotto ulteriore documentazione e in particolare uno scritto del 19 maggio

2024.

della dr.ssa __________ che ha affermato:

" (…) Confermo

la mia presa posizione che la carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da

cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze

zuccherine. Gli interventi multipli correttivi a cui è stato sottoposto il

bambino hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di

allattamento con latte ipercalorico (per il raggiungimento e mantenimento di un

adeguato peso) hanno verosimilmente alterato la flora batterica orale favorendo

l’insorgenza di carie.

Pertanto la situazione cariosa può essere stata favorita e/o

determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione del

vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita.” (doc. C2)

In proposito la dr.ssa __________,

specialista in pediatria del SMR, con annotazione 25 giugno 2024 ha concluso

che il certificato del 19 maggio 2024 della dr.ssa.

__________ non forniva nuove informazioni, essendo identico a quello del 19

febbraio 2024 (VII/1).

La dr.ssa __________, il 4

luglio 2024, ha ribadito nuovamente quanto affermato nello scritto del 19

febbraio 2024 (doc. C5).

I genitori del piccolo RI 1 l’8

luglio 2024 hanno dal canto loro confermato che le cause della carie erano “unicamente

riconducibili ai plurimi interventi subiti (narcosi, intubazioni prolungate,

aspirazioni, medicamenti, sondino nasogastrico, e molto altro)" (IX).

In merito si è ancora espressa la

dr.ssa __________ del SMR il 22 agosto 2024:

" (…) Valutazione

La c.m. 11 CPSI definisce che la cura di un danno alla

salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'Al se le

manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità

congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo

determinante. (.. .) Per poter riconoscere un

effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un

danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Le mutazioni genetiche indicate dalla Dr.ssa med. __________, non

hanno un chiaro significato riguardo alla sintomatologia clinica che manifesta

il bambino, ed allo stato odierno non possono essere messe in relazione con

certezza con una patologia a livello dei denti del bambino.

Il certificato medico della pediatra, Dr.ssa med. __________, non

apporta nuove informazioni ed era già presente agli atti (GED 19.02 e -1

9.06.2024).

Inoltre la pediatra, Dr.ssa med. __________, in data 06.09.2023 su

nostra richiesta, scriveva (cit.):

“La carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da

cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze

zuccherine. Tra /e altre, vi è una particolare composizione della flora

batterica del cavo orale forse anche facilitata dal necessario uso di

antibiotici nel primo anno di vita ed una predisposizione genetica. Sebbene

nelle abitudini alimentari di molti bambini vi è l'assunzione di latte in

serata, non tutti sviluppano carie. Inoltre, la Dr.ssa __________ ha

chiaramente indicato che il bambino ha sane abitudini di igiene orale, cioè la

regolare pulizia dei denti quindi anche prima di andare a letto. Questo

escluderebbe un nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la

grave situazione di carie del bambino. In conclusione, la causa della carie

non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna

relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e la

persistenza delle carie.

Pertanto, considerato che nel caso di RI 1 la causa della

formazione delle carie non può essere riconosciuta con certezza una stretta relazione

alla sua malformazione cardiaca e neppure in stretta relazione con le altre infermità

congenite che gli sono state riconosciute fino ad ora, cioè non è possibile

ammettere con certezza che vi sia un effettivo rapporto di causalità tra

un'infermità congenita e un danno secondario alla salute, non sono date le

condizioni per riconoscere i costi dei trattamenti dentari per la cura delle

carie, e pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell'Al.”

(XI)

2.7

Ora, tutto ben considerato, questo

Tribunale condivide la decisione con la quale l’amministrazione ha respinto la

richiesta dell’assicurato volta alla presa a carico dei costi relativi alle

cure per rimuovere le carie ai denti.

Premesso come la carie ai denti

non rientri pacificamente nell’insieme dei sintomi tipici delle infermità

congenite di cui l’assicurato è affetto (in particolare la n. 313 OIC) e,

quindi, la cura della stessa non faccia parte dei provvedimenti sanitari necessari

e finalizzati alla cura delle infermità congenite in quanto tali (Meyer/Reichmuth,

op. cit., all’art. 13 n. 13), richiamati i dianzi citati principi giurisprudenziali

(e il tenore della cifra marginale n. 11 CPSI), si trattava in concreto di

esaminare se la copertura dei costi delle cure dentarie potesse, eccezionalmente

e assolti i requisiti posti dalla giurisprudenza, giustificarsi quale trattamento

di danni alla salute secondari di un’affezione congenita.

Ricordato come unicamente se

nel singolo caso esiste uno stretto nesso causale adeguato e qualificato tra

l'infermità congenita e il danno alla salute secondario (e il trattamento si

rivela necessario) l'AI è tenuta a riconoscere i provvedimenti sanitari nell'ambito

dell'art. 13 LAI, a ragione l’amministrazione ha negato in concreto

l’assunzione dei costi per la cura ai denti considerato come nel caso di RI 1

la causa della formazione delle carie non ha potuto essere riconosciuta con

certezza e nemmeno ha potuto essere accertata una stretta relazione di

causalità adeguata tra la carie e la malformazione cardiaca (o le altre

infermità congenite di cui è portatore).

Con pertinenza la dr.ssa __________

del SMR ha in effetti ipotizzato, sulla base degli atti, che all’origine delle

lesioni cariose vi sia stata la somministrazione, tramite biberon, di latte

caldo in fase di addormentamento e durante la notte (sostituita in seguito da

biberon con acqua), pratica emersa dalle certificazioni del 30 giugno e 8

agosto 2022 della dr.ssa __________ del reparto di Medicina del Sonno dell’__________

(doc. AI pag. 334, 336 e 369). Nello scritto dell’8 agosto 2022 la dr.ssa __________,

chiamata ad indagare un “disturbo respiratorio in sonno di natura

ipo/apnoica ostruttiva di entità lieve per l’età pediatrica (AHI 6.7/h), con

impatto significativo sulla saturazione ossiemoglobinica (SatO2<70%)”,

aveva infatti indicato che tale disturbo era, tra l’altro, “favorito

dall’assunzione di latte caldo in fase di addormentamento” (doc. AI pag.

334). Nella precedente certificazione del 30 giugno 2022 la specialista aveva

riferito del paziente nell’ambito di un “controllo del decorso clinico dopo tentativo

di rimozione del latte caldo in fase di addormentamento in paziente con OSAS

lieve dell’età pediatrica, cardiopatia congenita ed ipossemia tonica diurna e

notturna”, riferendo che “nonostante le consegne date, spesso uso del

biberon a scopo consolatorio” (doc. AI pag. 336).

La pediatra del SMR ha al

riguardo precisato che l’effetto nocivo sui denti di una simile abitudine sia noto

e descritto ampiamente in letteratura ("baby bottle caries",

"bottle feeding during bedtime or sleeping has been associated with the

initiation and development of caries in children", doc. AI pag. 449

con riferimenti alla dottrina scientifica).

Il riferimento è alla “Sindrome

da biberon” detta altrimenti comunemente “Baby Bottle Tooth Decay (BBTD)” o “Early

Childhood Caries (ECC)”, ritenuta una delle principali cause della

carie ai denti, già nei primi mesi di vita. In sostanza il fenomeno

consiste nell’insorgenza di manifestazioni cariogene sui denti del bambino, per

effetto di lunghe e frequenti esposizioni a liquidi e sostanze zuccherine,

incluso il latte materno, insieme ad una scarsa igiene orale. Ovviamente

durante la notte si manifestano le condizioni più favorevoli per la BBTD, quali

la riduzione della saliva, la minore deglutizione e di conseguenza una minore

autodetersione della bocca e quindi un maggior ristagno ai denti degli elementi

fermentabili. La fermentazione degli zuccheri offre via libera ai batteri della

placca per la produzione di acidi che aggrediscono la superficie dei denti da

latte. La sindrome si manifesta con una precoce comparsa di carie sui denti dei

bambini intorno ai 2-4 anni, quasi sempre in rapida

evoluzione, con lesioni cariose particolarmente aggressive che colpiscono

principalmente gli incisivi, i canini e i molari (sul tema cfr. https://www.righiambulatori.it/news-e-blog/192-denti-da-latte-cariati-e-bbtd-mito-o-realtà.html.; https://myfacexpert.it/carie-da-biberon-come-evitarla; cfr.

anche le referenze indicate dal SMR: Anil S, Anand PS. Early

Childhood Caries: Prevalence, Risk Factors, and Prevention, in : Front

Pediatr. 2017 Jul 18:5:157. doi: 10.3389/fped.2017.00157. PMID: 28770188;

PMCID: PMC5514393 ; Meyer F, Enax J. Early Childhood Caries: Epidemiology,

Aetiology, and Prevention, in : IntJ Dent. 2018 May 22:2018: 1415873. doi:

10.1155/2018/1415873.PM1D: 29951094; PMCID: PMC5987323, doc. AI pag.

449).

Nel caso di RI 1, in effetti,

nessuno dei medici interpellati ha potuto indicare con certezza un’altra causa

delle carie insorte precocemente e nemmeno in quale modo esse sarebbero

conseguenza di una delle infermità congenite di cui egli è affetto.

Innanzitutto, la dr.ssa __________,

pediatra curante, richiesta espressamente dal SMR in merito alle cause della

formazione della carie (doc. AI pag. 449), nella sue certificazione del 6

settembre 2023, si è limitata ad affermare che “la carie ha

un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più

strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine” e ha concluso che “la

causa della carie non può essere chiarita con certezza” e sottolineato

che effettivamente “in letteratura non è descritta alcuna relazione di

causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle

carie” (doc. AI pag. 488; cfr. in esteso al consid. 2.6; le

sottolineature sono della redattrice).

Ora, a prescindere dal fatto che in

effetti non risulta documentato che l’insorgenza della carie ai denti sia da

ritenere secondo l’esperienza medica una conseguenza frequente della

cardiopatia complessa cianogena con ventricolo unico (OIC n. 313), né di altra

affezione congenita diagnosticata all’assicurato,

nella fattispecie non si può

ammettere che esista un nesso molto stretto di causalità adeguata qualificata tra

l’infermità congenita e tale danno alla salute secondario (DTF 129 V 209 consid.

3.3).

Ricordato che per la dianzi

ricordata giurisprudenza affinché lo stretto rapporto di causalità adeguata tra

l’affezione congenita e il danno alla salute secondario sia adeguato è

necessario non solo che l’una appaia come la causa necessaria dell’altro, ma

anche che la prima sia idonea, nel corso normale delle cose e secondo l’esperienza

generale della vita, a causare un siffatto risultato (Valterio, op. cit.,

all’art. 13 n. 11 con riferimenti) e che il riconoscimento di un simile legame

di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo

(Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 12), simili presupposti non possono in

concreto, a mente di questa Corte, essere ammessi.

In effetti, la dr.ssa __________,

nelle sue certificazioni del 19 febbraio e 4 luglio 2024, ha indicato che gli

interventi multipli correttivi al cuore a cui è stato sottoposto il piccolo RI

1.

hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di

allattamento con latte, ciò che a suo dire può “verosimilmente”

aver alterato la flora batterica orale “favorendo l'insorgenza di

carie” (doc. AI pag. 548 e C5; le evidenziature sono della redattrice).

Tale affermazione appare chiaramente solo “possibilistica”, non afferma

chiaramente che la causa delle carie sia legata alla patologia cardiaca e non

permette quindi di ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza

preponderante richiesto dalla giurisprudenza in materia di assicurazioni

sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3), uno

stretto legame di causalità adeguata con l’affezione cardiaca congenita.

Sia in proposito nuovamente

sottolineato che per la giurisprudenza se l’affezione congenita ha soltanto

“favorito” l’insorgenza dell’affezione secondaria, non è dato un legame di

causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza (Murer, op. cit,

all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

In effetti, in un caso che

presenta significative analogie con quello che ci occupa, il Tribunale federale

ha già avuto modo di negare uno stretto legame di causalità adeguato e

qualificato tra un’affezione congenita (nel caso la n. 243 OIC: agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita

dei polmoni e la n. 326 OIC: immunodeficienza congenita, a condizione che sia

necessaria una terapia) e la carie sviluppatasi in un bambino in tenera

età in quanto evitabile (STF 9C_674/2009 del 26 febbraio 2010). Secondo il

Tribunale federale la Corte cantonale aveva a ragione ammesso che se è vero che

l'igiene orale del ricorrente era stata compromessa a causa dei farmaci

necessari assunti per la cura dell’affezione congenita, in quanto la secrezione

salivare era ridotta dai farmaci e ciò poteva portare a una maggiore formazione

di placca e, in ultima analisi, alla carie, tuttavia il problema della carie

avrebbe potuto essere risolto con un maggiore impegno nell’igiene orale

quotidiana. Per quanto riguardava la carie quindi si poteva ammettere un nesso

di causalità naturale con l’affezione congenita, ma non adeguato. In effetti

l’assicurato, anche se con uno sforzo notevolmente maggiore, avrebbe potuto influenzare

la possibile formazione della carie attraverso la sua igiene orale quotidiana. Andava

pertanto negato il nesso di causalità adeguato e qualificato richiesto dalla

giurisprudenza.

Anche in un altro caso concernente

un bambino affetto, tra l’altro, da gravi lesioni cerebrali conseguenti ad una

paresi cerebrale infantile congenita, la Corte federale ha negato uno stretto

legame di causalità adeguata ai sensi della giurisprudenza tra l’affezione

congenita n. 390 OIC e la carie ai denti, rilevando come in casu l’igiene

dentale quotidiana, tramite i genitori o terzi, e in ossequio all’obbligo

giurisprudenziale di diminuire il danno, non fosse impossibile a motivo

dell’affezione congenita (cfr. STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

Anche nella fattispecie,

dunque, pur volendo considerare, in base a quanto affermato dalla dr.ssa __________,

che le cure antibiotiche prescritte nell’ambito della cura delle affezioni

cardiache congenite nonché la necessità di allattamento con latte, possano

verosimilmente aver alterato la flora batterica orale e favorito quindi l’insorgenza

della carie, anche volendo dunque per ipotesi ammettere un naturale

nesso causale (indiretto) tra la patologia congenita e la carie, tuttavia tale

circostanza non è sufficiente per ammetter anche una legame di causalità adeguato

e qualificato come richiesto dalla giurisprudenza. In effetti, anche

volendo ipotizzare che la carie sia un effetto collaterale dei farmaci necessari

per la cura del difetto congenito, non si può tuttavia concludere che la carie

non si sarebbe potuta evitare con un'adeguata e più accurata igiene orale. Nessuno

dei medici interpellati si è in effetti espresso in tal senso. Nemmeno risulta

che nel caso del piccolo RI 1 l’igiene dentale sia, a motivo delle patologie

congenite, inattuabile nella pratica, ciò che avrebbe reso la carie una

conseguenza praticamente inevitabile delle patologie congenite (cfr. in

proposito la STFA 801/04 del 6 luglio 2005).

Sia peraltro nuovamente

sottolineato che per la giurisprudenza in ogni caso il riconoscimento di un

simile legame di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento

restrittivo.

Non permette di concludere

diversamente il fatto che la dr.ssa __________ dell’ambulatorio di Kinderzahnmedizin

dell'Ospedale __________ di __________ abbia indicato, nel suo scritto del 28

novembre 2022, che l’igiene della bocca dell’assicurato al momento della visita

fosse molto buona. A prescindere dal fatto che tale circostanza, contrariamente

a quanto affermato dalla curante, ancora non è sufficiente per escludere un

nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la carie del bambino, ciò

che risulta decisivo nella fattispecie è che la causa della carie non ha potuto

essere determinata con sicurezza. Del resto, in tale scritto la dr.ssa med.

dent. __________, riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di

carie, ha affermato di “supporre” che le carie siano da attribuire al consumo

frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare [“Der

Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und

unregelmässiger Zahnhygiene vermutet”; doc. AI pag. 309].

Il fatto che nella medesima

certificazione la specialista abbia poi nondimeno precisato che al momento

della consultazione (il 24 novembre 2022) l’igiene della bocca fosse comunque molto

buona (“zum Zeitpunkt del Konsultation an unserem Institut konnte dies nicht

bestätigt werden und die Mundhygiene war sehr gut”, doc. C6), non esclude

invero che in periodi precedenti vi fosse stata un’igiene non ottimale e/o non

sufficientemente regolare. Del resto solo prendendo in considerazione questa possibilità,

ovvero che l’igiene non sia stata sempre ottimale, l’ipotesi formulata dalla

specialista riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di carie (e

cioè appunto il consumo frequente di carboidrati e un'igiene dentaria

irregolare) avrebbe evidentemente un senso. E in ogni modo, come correttamente

osservato dalla pediatra del SMR nell’annotazione del 22 settembre 2023, anche

la migliore e corretta igiene dentale prima di andare a letto non permette di

proteggere i denti durante la notte se vengono poi nuovamente somministrati liquidi

in fase di addormentamento (doc. AI pag. 493).

Nemmeno la certificazione 8

luglio 2024 della dr.ssa __________, genetista, la quale ha affermato che

l’assicurato sarebbe “affetto da un complesso sindromico di natura genetica

ancora non chiara”, osservando che “essendo il quadro di base

sconosciuto, non possiamo escludere che eventuali complicanze dentali ne

facciano parte” (doc. C3), permette di concludere diversamente. In effetti

per la giurisprudenza dianzi esposta il riconoscimento di uno stretto (“très

étroit”) legame di causalità adeguato deve essere sottoposto ad un

apprezzamento restrittivo (Valterio, op. cit. all’art. 13 n. 12), e non può

essere ammesso laddove l’affezione congenita abbia soltanto “favorito”

l’insorgenza del danno alla salute secondario (Murer, op. cit. all’art. 13 n.

52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005). In ogni modo, con pertinenza la dr.ssa __________

del SMR il 22 agosto 2024 ha pure osservato che “le mutazioni genetiche

indicate dalla Dr.ssa med. __________, non hanno un chiaro significato riguardo

alla sintomatologia clinica che manifesta il bambino, ed allo stato odierno non

possono essere messe in relazione

con certezza con una patologia a

livello dei denti del bambino” (XI).

Infine, non consente diversa

conclusione neanche quanto certificato il 5 aprile 2023 dalla dentista curante

dr.ssa __________, la quale aveva indicato che “la necessità di cure delle

severe lesioni cariose dei denti da latte del piccolo paziente RI 1 è

certamente da correlarsi alla condizione di patologia cardiaca del paziente

stesso” (doc. AI pag. 413). Richiamato anche il principio giurisprudenziale

per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di

trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola

fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista poiché alla

luce del rapporto di fiducia esistente, egli attesterà, in caso di dubbio,

in favore del suo paziente (STF 9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2;

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, 8C_828/2007

del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3; Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art.

28a, pag. 398-399), l’attestazione della dentista curante, che peraltro è

medico dentista e non può quindi compiutamente esprimersi circa il verificarsi,

secondo l’esperienza medica, di danni alla salute secondari ad un’affezione

congenita cardiaca, appare priva di motivazione e riferimenti scientifici e,

come visto, non ha potuto trovare conferma presso i medici – pediatri o

cardiologi – che si sono espressi nella fattispecie e nemmeno presso la collega

dr.ssa med. dent __________ della clinica dentaria di __________.

Da quanto precede discende che non

essendo stato comprovato, perlomeno secondo il grado della verosimiglianza

preponderante – insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità –

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402

consid. 4.3), uno stretto legame causale adeguato e senza l’intervento

determinante di alcun fattore esterno tra una delle affezioni congenite di cui

il piccolo RI 1 è portatore e la carie ai denti, ma soltanto la possibilità di

un legame indiretto tra di esse, e non essendo nemmeno stato comprovato che un

simile danno alla salute secondario costituisca, secondo l’esperienza medica,

una conseguenza frequente delle infermità congenite, a ragione

l’amministrazione ha negato l’assunzione dei costi per la cura delle carie. Come

affermato dalla dr.ssa __________ il 20 luglio 2023 determinante appare in

concreto che “la causa della carie non può essere chiarita con

certezza” e che “in letteratura non è descritta alcuna relazione di

causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle

carie” (doc. AI pag. 488).

Sia nuovamente sottolineato che

per la giurisprudenza, se l’affezione congenita ha soltanto “favorito” l’insorgenza

dell’affezione secondaria, come può essere effettivamente avvenuto, quantomeno

indirettamente, nella fattispecie (“la situazione cariosa può essere stata

favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la

correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita”,

scritto della dr.ssa __________ del 19 febbraio 2024, doc. AI pag. 548), non è

dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza

(Murer, op. cit, all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

Infine va ancora detto che in assenza

di un legame certo e qualificato tra le affezioni congenite e la carie, il

quesito di sapere se la cura della carie fosse da considerare necessaria, come

previsto aggiuntivamente dalla giurisprudenza ai fini del riconoscimento del

diritto ai provvedimenti sanitari di cui all’art. 13 LAI, può restare aperto

(DTF 129 V 209 consid. 3.3, 100 V 41 consid. 1a; cfr. i riferimenti al consid.

2.3).

A titolo abbondanziale può

tuttavia essere osservato che il carattere necessario della cura della carie appare

a prima analisi comunque pacificamente dato, considerato come dal rapporto del

19.

settembre 2022 della dr.ssa __________, cardiologa pediatrica, emerge che il

piccolo RI 1, affetto da una cardiopatia congenita complessa di tipo cianogeno,

presentava un alto rischio per endocardite, ragione per cui necessitava di

curare urgentemente le carie prima di affrontare il previsto nuovo intervento

cardiaco (operazione di Fontan; doc. AI pag. 287). Anche la pediatra curante

dr.ssa __________ il 12 aprile 2023 aveva certificato che “ai fini

dell’intervento chirurgico correttivo è imperativo l’eliminazione di sorgenti

batteriogene e quindi effettuare una bonifica completa della cavità orale”

(doc. AI pag. 412; cfr. anche la sua certificazione del 6 settembre 2023, doc.

AI pag. 488). Inoltre, la dr.ssa med. dent. __________, nel suo scritto del 28

novembre 2022 ha confermato che il risanamento delle carie di RI 1 era

necessario considerato come una cavità orale senza infezioni è molto importante

anche per la salute cardiaca (doc. AI pag. 309). Tale circostanza è del resto

stata ribadita anche dalla dentista dr.ssa __________ il 5 aprile 2023, quando

ha certificato che “il mantenimento di lesioni cariose di tale entità

aumenta significativamente il rischio di endocardite e di ulteriore

compromissione cardiaca” (doc. AI pag. 413).

2.8

Ne discende che a ragione l’Ufficio

AI ha concluso che, in assenza dei richiamati requisiti legali e

giurisprudenziali, segnatamente in assenza del necessario stretto rapporto di

causalità adeguata tra l'infermità congenita cardiaca (o le altre infermità

congenite di cui egli soffre) e la carie quale danno secondario alla salute, ha

respinto la richiesta dell’assicurato di garanzia per l’assunzione dei costi

delle cure dentarie necessarie per la rimozione della carie a titolo di

provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI.

La decisione impugnata merita

pertanto conferma, mentre il ricorso va respinto.

2.9

Secondo l'art. 69 cpv. 1bis

LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 la procedura di ricorso dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni

dell’AI è soggetta a spese.

L’entità delle spese è

determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza

riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009;

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito della vertenza, le

spese per fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di fr. 500 sono poste a

carico del ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il Presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti