32.2024.79

Domanda di rendita AI in seguito ad un infortunio. Attribuzione di una rendita limitata nel tempo. Ricorso respinto sulla base della documentazione medica acquisita e valutata dal SMR che non ha rilev

20 gennaio 2025Italiano68 min

Source ti.ch

Fatti

I referti del 1° febbraio 2024

del dr. med. __________ e del 26 febbraio 2024 del dr. med. __________, cui ha

accennato la dr.ssa med. __________ all’inizio della sua presa di posizione,

oltre ad essere presenti nell’incarto prodotto dall’Ufficio AI, sono stati

citati nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024 ed hanno il seguente tenore:

referto del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________, spec. FMH in

ortopedia e traumatologia, che ha visitato per la prima volta l’assicurato quel

giorno:

“Procedere

troviamo di fronte ad un quadro complicato e di difficile interpretazione

legato anche alla mancanza di documentazione.

particolare il paziente mi riferisce che gli sono stati diagnosticati dei

neuroni che possono effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei

suoi sintomi e la cui genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha

ricevuto un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.

Tuttavia

la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma

che il paziente mi riferisce essere stato identificato con un controllo

ecografico. Suggerisco un controllo con il dr. __________ che potrà eseguire

un’ecografia e interpretare i sintomi del paziente anche dal punto di vista

clinico in relazione ad un possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho

chiesto al signor RI 1 di recuperare il referto della risonanza magnetica che

ha recentemente eseguito in Italia.” (pag. 1023)

referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in

chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica e traumatologia:

" Esame radiologico

Esame ecografico eseguito in data 26.02.2024 (Dr. __________): esame ecografico eseguito con sonda lineare a 15 MHz

e ad alta definizione 24 MHz Hockey Stick. Dorsalmente e trasversalmente

all’avampiede di destra, si identificano i tendini estensori e le diafisi

metatarsali. Durante l’ecografia, la dolenzia maggiore è al di sopra del I

spazio intermetatarsale in corrispondenza del nervo peroneale profondo. Durante

l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma o neuroma.

Anche longitudinalmente non è possibile indentificare alcun tipo di neoformazione

nervosa o cistica sottocutanea.

RMN piede destro del 30.05.2022: ganglio osseo del Lisfranc sul versante dorsale e

laterale del cuboide (1 cm di diametro massimo). Esiti di frattura della

diafisi del secondo metatarso e processo consolidativo con edema spongioso dei

due segmenti e callo riparativo. Le corticali ossee sono disassate di circa 4

mm sui versanti dorsale e plantare. Diffusa infiltrazione della sottocute

dorsale, superficialmente ai tendini estensori del 2° e 3° raggio. In questa

localizzazione non sono rilevabili enhancement nodulari riferibili a neuromi.

Valutazione e proposta

spiegato al paziente di non avere trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo

cicatriziale a livello dei nervi interessati. Pertanto, credo che la

problematica possa essere di altra natura, ma non escludo neuromi più sottili e

sarebbe necessaria una nuova indagine con RMN eventualmente a 3 Tesla (quella

del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il paziente è informato del referto

odierno e attualmente non ho previsto ulteriori controlli presso il mio

ambulatorio.” (pag. 1030)

Il 17 dicembre 2024, in seguito

alle osservazioni del ricorrente, la dr.ssa med. __________ ha aggiunto:

Il 12.12.2024 il SMR è stato

portato a conoscenza delle osservazioni presentate dall'assicurato, patrocinato dal legale.

Se ne prende atto e si confermano i

pareri fino ad ora espressi, per le ragioni già esposte, che di seguito si

rinnovano.

Il SMR ha provveduto ad

esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo stato di salute del

signor RI 1, nel rispetto dei compiti per il quale è stato istituito,

e non si è reso necessario

provvedere ad ulteriori apprezzamenti medici e/o a richiedere approfondimenti

diagnostici strumentali e/o per immagini ulteriori a quelli già presenti nella

documentazione agli incarti, perché già da essi appariva chiaramente delineata

e descritta la progressione dello stato di salute dell'assicurato, dalla data

dell'infortunio in avanti.

Dalle dichiarazioni rese

dall'assicurato, il SMR ha appreso che il 10.11.2021 un sasso di alcuni

chili, una pietra, gli cadeva sul piede, al quale indossava scarpe

antiinfortunistiche, da una altezza di circa 1.00 - 1.40 mt, ed il dolore che ne

conseguiva era tale per cui l’assicurato non si recava subito all'ospedale, ma

tornava a casa da lavoro e solo una settimana dopo (il 17.11.2021), si recava

al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________,

dove veniva posta diagnosi di f[r]attura

Considerandi

II metatarso piede destro e gli veniva prescritto di calzare una suola rigida

per 4 settimane, con possibilità di camminare e caricare sul piede compatibilmente

con il dolore, e farmaci analgesici al bisogno.

La frattura del II metatarso

appariva pressoché guarita a partire dal febbraio 2022.

Tuttavia l’assicurato continuava a

lamentare dolore e riferiva di usare una stampella per camminare per

lunghi tragitti,

e si rivolgeva a numerosi medici

che, per trovare una spiegazione a quanto egli riferiva (ovvero dolore e

necessità di usare una stampella per deambulare),

lo sottoponevano a numerose visite

di diverse branche specialistiche (ortopediche, neurologiche, radiologiche,

reumatologiche, terapia del dolore) e a numerosi accertamenti strumentali, dai

quali non emergevano segni medici obiettivi di condizioni

osteoarticolari e/o neurologiche che potessero essere causa o mediatori,

conduttori, con verosimiglianza preponderante, del sintomo dolore

lamentato dall'assicurato.

In particolare, il dolore

riferito dall'assicurato veniva escluso da pertinenza ortopedico-traumatologica

a partire dal 29.03.2022, con conferma di esclusione anche in seconda opinione,

in giugno 2023.

Veniva quindi considerato di

possibile pertinenza neurologica, ma anche questa ipotesi veniva esclusa dopo

esecuzione di un esame strumentale elettroneuromiografico (ENMG), il 16.12.2022

che risultava normale ed in particolare senza nessun segno di lesione dei

principali tronchi nervosi periferici, in assenza di criteri completi di

Bucarest per porre diagnosi di CRPS,

ed in assenza di segni di neuromi

di Morton sia alle indagini ecografiche sia alle indagini RMN (risonanza

magnetica).

Per finire, non venivano

riscontrati segni per una malattia reumatologica infiammatoria a cui il dolore

riferito potesse essere collegato.

Tutto quanto fin qui riassunto e

premesso, si desidera evidenziare che dalla documentazione medica messa a

disposizione del SMR per la valutazione del caso, emerge congruenza tra il tipo

di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso, fisiologico

e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022, ed i numerosi

accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti agli incarti e attentamente

valutati dal SMR), condotti da esperti specialisti di diverse branche (ortopedia,

radiologia, neurologia, terapia del dolore, reumatologia),

tra i quali la già evidenziata

simmetria degli arti più volte annotata, dai diversi specialisti ai quali l’assicurato

si è rivolto, segno medico, questo, di nessuno dei due arti inferiori esente

da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto

al controlaterale.

Si ribadisce che nel caso di un

soggetto che deambuli da circa 3 anni usando una stampella, come

ripetutamente dichiarato dall'assicurato, per impossibilità a caricare su uno

dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare un trofismo ridotto

(rispetto al controlaterale) a carico dell'arto inferiore impossibilitato

all'appoggio, ed un trofismo

aumentato (rispetto al

controlaterale), a carico dell'arto superiore sovraccaricato dall'uso della

stampella.

Quanto all'assunzione quotidiana di

300.

mg di pregabalin, essa non è di per sé indice e/o motivo di inabilità al

lavoro, ed è stata certamente tenuta in conto essendo fonte di informazioni

mediche circa la natura e l'entità del dolore,

ed in particolare, è proprio

tenendo conto dell'andamento delle possibilità terapeutiche proposte all'assicurato,

di quelle da lui accettate e rifiutate, e di quella attualmente assunta che, in

relazione

a tutte le restanti informazioni

mediche contenute agli incarti, in atto non si ravvedono gli estremi per

ipotizzare una patologia psichiatrica maggiore meritevole di un approfondimento

peritale.” (Doc. IX/1)

2.5

Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né

l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o

rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.

1c; in fine con rinvii).

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.

), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.6

In concreto, questo Tribunale,

chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della

decisione impugnata del 17 settembre 2024, dopo attento esame della documentazione

medica agli atti, non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni

dell’Ufficio AI.

Il medico SMR, dr.ssa med. __________,

dopo aver esaminato l’intera documentazione prodotta dall’insorgente ed

acquisita dall’assicuratore contro gli infortuni, ha giustamente stabilito che

l’interessato, totalmente inabile dal 17 novembre 2021 a causa dell’infortunio

subito al piede destro, dal 29 settembre 2023 è invece completamente abile al

lavoro in qualsiasi attività.

La dr.ssa med. __________, per

giungere a tale conclusione, si è fondata segnatamente sugli atti medici

presenti nell’incarto della __________ che contengono una serie di esami medici

effettuati sul ricorrente alfine di stabilire l’origine del dolore da lui

risentito al piede destro e che è stato oggetto di numerose ipotesi via via smentite

nel corso degli accertamenti eseguiti da numerosi specialisti in ambito

reumatologico, ortopedico e neurologico.

Questo Tribunale non ignora che

la __________ si è sostanzialmente focalizzata sull’eventuale presenza di un

nesso causale tra l’infortunio subito ed il dolore al piede destro e che il

medico SMR, dr.ssa med. __________, ha ritenuto quale data per stabilire il

miglioramento dello stato di salute del ricorrente il referto del 18 settembre

2023.

del dr. med. __________, medico interno alla __________, il quale ha sua

volta considerato l’assicurato abile al 100% nella propria attività “da un

punto di vista ortopedico e puramente infortunistico”.

Tuttavia per i motivi che

seguono, ed ampiamente descritti anche dalla dr.ssa med. __________ nella presa

di posizione del 12 novembre 2024 (doc. IV/1), confermata il 17 dicembre 2024

(doc. IX/1), prodotta dall’Ufficio AI nelle more processuali, occorre concludere

che anche dal lato extrainfortunistico l’assicurato è da considerare

completamente abile al lavoro da fine settembre 2023.

Come già rilevato da questo

Tribunale nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, il PD dr. med. __________,

specialista in neurologia, medico interno della __________, nella valutazione

neurologica del 18 luglio 2023 ha, in maniera chiara e convincente, indicato le

ragioni per le quali, contrariamente a quanto supposto dalla dr.ssa med. __________,

si possa escludere che siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS (“[…]

Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies

jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem,

ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie

der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese

Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen

objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von

unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023 […]”). Alla medesima conclusione è

del resto giunto anche il dr. med. __________ nella sua valutazione del 20

maggio 2023 (“[…] Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la

frattura appare ben consolidata […]”).

Questo

Tribunale, nella citata sentenza, ha pure condiviso la spiegazione fornita dal

PD dr. med. __________ in relazione all’esclusione, quale origine dei disturbi

del ricorrente, della diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo

peroneo superficiale, prospettata dal dr. med. __________ nel referto del 10

giugno 2023 (“[…] riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia

lungo il territorio del nervo peroneo superficiale […]”). Il neurologo ha

precisato che tale conclusione appare poco convincente alla luce dell’esito

dell’ENMG del 22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica

presso la __________ __________ (“[…] Mit Hinweis auf die negative

neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen

Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare

objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines

neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden […]”).

Per quanto concerne invece la

presenza di un neuroma di Morton post-traumatico, ipotesi sollevata dal PD dr.

med. __________ e che il PD dr. med. __________ ha in ogni caso precisato non

poter essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio, va

rilevato che dai referti del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________,

specialista FMH in ortopedia e traumatologia e del 26 febbraio 2024 del dr.

med. __________, specialista in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica

e traumatologia, non sia stato oggettivato alcun neuroma.

Il 1° febbraio 2024 il dr. med. __________

ha accertato che “la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la

possibilità di un neuroma che il paziente mi riferisce essere stato

identificato con un controllo ecografico”. Tuttavia dal successivo esame

ecografico del 26 febbraio 2024 eseguito dal dr. med. __________, risulta che

durante “l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma

o neuroma. Anche longitudinalmente non è possibile identificare alcun tipo di

neoformazione nervosa o cistica sottocutanea”. Anche la dr.ssa med. __________,

neurologa, dopo un attento esame dello stato di salute del ricorrente del 9

gennaio 2024, completata tramite una radiografia del piede destro il 17 gennaio

2024, ha affermato che “dal punto di vista neurologico non indico ulteriori

accertamenti o terapie”. Ella ha ritenuto “utile piuttosto un’ulteriore

visita ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” Come visto,

però, l’esame presso il dr. med. __________ non ha dato un esito diverso.

Vero che piccoli neuromi di

Morton nello spazio II-III e III-IV erano stati rilevati con la RM del 5

dicembre 2022 dal dr. med. __________. Il medesimo ha tuttavia contestualmente

affermato che “al momento non credo che la sintomatologia sia dovuta ai

neuromi di Morton” (pag. 676) ed il 18 luglio 2023 il PD dr. med. __________,

ha escluso questa possibilità: “Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder

auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung

(perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen

Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei

Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines

Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein

belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich

[1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein

überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang gegeben von

neurologischer Seite [1]” (sottolineatura del redattore).

Va pure rammentato che con valutazione del 12 settembre 2023, il

dr. med. __________ ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo

in evidenza la circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata

ormai da tempo.

Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del

dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,

interpellato per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30

maggio 2022, ha rilevato come la frattura al piede destro fosse “ormai

consolidata con un callo osseo completo ipertrofico e senza disassamenti

significativi e senza elementi di neuroma”.

referti prodotti dal ricorrente in sede di ricorso, già agli atti ed esaminati

sia nell’ambito della procedura dell’assicurazione contro gli infortuni che

della procedura in ambito AI, non apportano elementi di novità. Il rapporto del

28.

novembre 2022 del dr. med. __________ si riferisce ad un periodo durante il

quale l’assicurato era completamente inabile al lavoro e non modifica di

conseguenza l’esito della valutazione della sua capacità lavorativa. Anche

perché, come visto, a diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo

peroneo superficiale da lui prospettata nel referto del 10 giugno 2023 è stata

ritenuta poco convincente dal PD dr. med. __________ sulla base dell’ENMG del

22.

dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________

__________.

L’attestato della dr.ssa med. __________,

di cui si è già detto in precedenza, si esaurisce nella costatazione del noto

dolore al piede destro ma non apporta spiegazioni mediche oggettive in merito

alla sua origine. La specialista non si esprime inoltre circa la capacità

lavorativa dell’interessato, ma evidenzia come malgrado la riduzione del

medicamento pregabalin da 300 mg a 150 mg, il dolore non sia aumentato ma è

rimasto stabile. L’assunzione di un medicamento (in concreto: pregabalin), non

implica ancora la presenza di un’invalidità. Determinante è semmai l’incidenza

dell’eventuale patologia sulla capacità lavorativa della persona assicurata.

Alla luce della documentazione medica agli atti e di quella

prodotta dal ricorrente, non vi è pertanto motivo per scostarsi dalle

conclusioni del medico SMR, dr.ssa med. __________.

Come approfonditamente motivato nell’annotazione del 12 novembre

2024, in seguito all’infortunio del 10 novembre 2021 era stata posta la

diagnosi di frattura del II metatarso del piede destro. Il dr. med. __________

con il sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24 marzo 2022,

giudicava l’assicurato guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e lo

invitava a consultare i terapisti del dolore per valutare se ci fosse una componente

neuronale che potesse spiegare il dolore che egli riferiva di accusare (pag.

477).

L'assicurato si è recato al Centro __________, medico di

riferimento Dr.ssa med. __________, e veniva preso in carico con le ipotesi

diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) e dolore neuropatico,

che, come visto, non sono state confermate in assenza dei criteri diagnostici

di Budapest, rispettivamente in assenza di rilievi ENMG.

L’insorgente ha chiesto un secondo parere al dr. med. __________,

FMH chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, che lo

ha visitato in due occasioni (il 20 maggio 2022 [pag. 556-558] e l’8 giugno

2022.

[pag. 587-588]) e per il quale “gli elementi ortopedici attualmente a

disposizione sulla frattura, ormai consolidata, non portano a dare spiegazioni

eziologiche degli ampi disturbi e superficiali manifestati dal paziente”

(pag. 561) e che “Unico elemento compatibile con lo stato dopo frattura è un

leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con calcio e

vitamina D3 per 2 mesi” (pag. 587).

L’insorgente ha poi chiesto un ulteriore parere al dr. med. __________

e la risonanza magnetica del 5 dicembre 2022 mostrava una fisiologica

regressione dell'edema osseo midollare in esiti della frattura e con un buon

callo osseo. Si notavano anche dei piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III

e III-IV ai quali non veniva imputata la sintomatologia descritta dall'assicurato

(pag. 676).

II Dr. __________ ha visto ancora l’assicurato il 23 gennaio 2023 (pag.

696) ed il 1° marzo 2023 (pag. 733).__________

Il 16 marzo 2023 la dr.ssa med. __________ ha evidenziato come

l’insorgente presentasse una “cute integra, ipercheratosi bordo laterale, non

edema, non asimmetria di trofismo, non asimmetria di temperatura, non

asimmetria di sudorazione” (pag. 740), il dr. med. __________ il 20 maggio

2023.

ha rilevato: “diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro

della gamba misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio

52.

cm bilaterale”, e che “non ho segni per una malattia reumatologica

infiammatoria” (pag. 799) ed il dr. med. __________ il 10 giugno 2023 ha

accertato che “all’ispezione il piede appare normo.conformato” (pag. 812).

Anche la dr.ssa med. __________ il 9 gennaio 2024 ha rilevato un “trofismo

conservato ai 4 arti” e “riflessi normovalidi e simmetrici ai 4 arti”

(doc. C).

Come evidenzia la dr.ssa med. __________, il trofismo di un arto è

un segno medico clinico ed è misurabile con l’uso di un metro a nastro,

misurandone la circonferenza. Nel caso in cui un soggetto ricorra all’uso

costante, per mesi, di una stampella, ci si attenderebbe di trovare una

fisiopatologica asimmetria di trofismo, con un trofismo (e quindi una

circonferenza minore) misurata all’arto a cui viene sgravato il carico. Quanto

accertato dalla dr.ssa med. __________ è un segno medico di nessuno dei due

arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori

particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale. Nel caso di un soggetto

che deambuli da circa tre anni usando una stampella per impossibilità a

caricare su uno dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare trofismo

ridotto (rispetto al controlaterale) a carico dell’arto inferiore

impossibilitato all’appoggio ed un trofismo aumentato (rispetto al

controlaterale), a carico dell’arto superiore sovraccaricato dall’uso della

stampella. Il trofismo degli arti e la simmetricità (o eventuale asimmetricità)

è un dato medico oggettivo e misurabile con le circonferenze (cfr. doc. IV/1,

pag. 6).

Neppure le numerose indagini esperite per stabilire l’origine del

dolore lamentato dall’assicurato (scintigrafia ossea trifasica, eco-color

doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una densitometria ossea)

hanno permesso di oggettivare quanto descritto dall’insorgente.

La scintigrafia ossea trifasica (del 14 marzo 2023, dr.ssa med. __________

[pag. 736]) e l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti

inferiori (del 3 maggio 2023 del PD dr. med. __________ [pag. 774]) hanno

mostrato esiti nei limiti di norma, con un sospetto neuroma posttraumatico (dr.

med. __________), poi non confermato (cfr. dr. med. __________), mentre la densitometria

ossea (dell’11 maggio 2023 del dr. med. __________ [pag. 791]) un'osteopenia

con scarso impatto clinico.

Ora, come rilevato dalla dr.ssa med. __________, il dolore così descritto può manifestarsi solo

in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o

con esami strumentali, e oggettivamente misurabile. Eseguiti gli accertamenti

del caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è

oggettivamente delineato, non sono oggettivamente emerse lesioni anatomiche del

sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del sistema nervoso che possano

essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo dolore lamentato

dall'assicurato.

A questo proposito va rammentato che secondo

la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è tanto

importante la diagnosi quanto le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in

argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che

non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su

divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il

diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni

mediche (cfr. STF 9C_572/2023 del 18 giugno 2024 = SVR 2024 IV 46; STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio

alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).

In concreto, l’insorgente è stato

sottoposto a numerose visite e accertamenti specialistici, in ambito

ortopedico, neurologico, radiologico, reumatologico e di terapia del dolore,

dai quali non sono emersi elementi clinici oggettivi atti a far ritenere che il

ricorrente sia affetto da una patologia con influenza sulla sua capacità

lavorativa. Del resto il medico SMR evidenzia come vi sia una congruenza tra il

tipo di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso,

fisiologico e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022,

ed i numerosi accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti nell’incarto),

condotti da esperti specialisti di diversi ambiti (ortopedia, radiologia,

neurologia, terapia del dolore, reumatologia). In particolare va ribadita la

simmetria degli arti, rilevata da numerosi specialisti, “segno medico,

questo, di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due

arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale”

(doc. IX/1).

Le valutazioni del medico SMR, dr.ssa med. __________, vanno

pertanto confermate.

Le censure del ricorrente secondo cui il rapporto finale dell’SMR

del 18 giugno 2024 presenterebbe delle gravi lacune poiché non è stato

contattato il medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “limitazioni funzionali”

non è stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “ulteriori

limiti e/o risorse” e come documento di riferimento è stato preso solo

l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12

settembre 2023 del dr. med. __________ FMH chirurgia per la __________, non possono

essere accolte.

Per quanto concerne l’assenza di contatto con il medico curante,

va ribadito che la documentazione agli atti è già sufficiente per decidere

circa la capacità lavorativa del ricorrente senza la necessità di effettuare

ulteriori accertamenti. Inoltre il medico SMR non aveva motivo di compilare i

punti 3.1 e 3.2 del rapporto finale ritenuto come l’insorgente è stato

considerato completamente abile, come in precedenza, in qualsiasi attività

lavorativa, compresa quella precedentemente esercitata. Inoltre, va evidenziato

come la dr.ssa med. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2024, sui cui

l’insorgente ha potuto esprimersi, ha approfonditamente ed in maniera motivata

indicato le ragioni alla base della sua valutazione che non si fonda solo sul

referto del 19 settembre 2023 del dr. med. __________.

Circa il medico SMR va rammentato che per

l’art. 49 cpv. 1 OAI i servizi medici regionali (SMR) valutano le condizioni

mediche del diritto alle prestazioni. Nel quadro della loro competenza medica e

delle istruzioni tecniche di portata generale dell’Ufficio federale, essi sono

liberi di scegliere i metodi d’esame idonei. Secondo l’art. 49 cpv. 1bis

OAI in vigore dal 1° gennaio 2022 nello stabilire la capacità funzionale (art.

54a cpv. 3 LAI) va considerata e motivata la capacità al lavoro attestata a

livello medico nell’attività precedentemente svolta e nelle attività adattate,

tenendo conto di tutte le risorse fisiche, psichiche e mentali, nonché delle

limitazioni, in termini qualitativi e quantitativi. Ai sensi dell’art. 49 cpv.

2.

OAI se occorre, i servizi medici regionali possono eseguire direttamente

esami medici sugli assicurati. Mettono per scritto i risultati degli esami.

L’art. 49 cpv. 3 OAI prevede che i servizi medici regionali sono disponibili a

fornire consulenza agli uffici AI della regione.

I servizi interni dell’SMR, se ritengono la documentazione

prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il

loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei

tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze

specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la

persona assicurata venga visitata. L’SMR esegue direttamente esami medici solo

se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di

per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso

soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute

(sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche

sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012

del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).

Una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktengutachten”)

senza visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si

dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se

si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati,

di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa

in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1;

sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29

ottobre 2009 consid. 5.4).

In concreto non vi è pertanto stata alcuna violazione da parte

dell’Ufficio AI del principio inquisitorio ed in particolare dell’art. 43 LPGA.

A questo proposito, in DTF 145 V 90, al consid. 3.2 il Tribunale

federale ha ribadito che nell’ambito delle assicurazioni sociali la procedura è

retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti devono essere

accertato d’ufficio dall’autorità (art. 43 LPGA). Tuttavia, questa regola non è

assoluta. La sua portata è limitata dall’obbligo delle parti di collaborare.

Ciò implica l’obbligo per la parte di produrre, nella misura in cui può essere

ragionevolmente richiesto, le prove atte a comprovare i fatti invocati,

ritenuto che in caso contrario l’assicurato deve sopportare le conseguenze dell’assenza

di prove

In concreto, l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione

medica atta a mettere in dubbio quanto accertato dal medico SMR. Egli, pur

invocando la possibile presenza di una patologia psicosomatica, non ha neppure

allegato alcun certificato medico in merito, neppure di natura psichiatrica.

In queste condizioni non vi è alcun motivo per procedere con

ulteriori accertamenti e segnatamente con l’allestimento di una perizia

pluridisciplinare come auspicato dal ricorrente.

Va qui rammentato che conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca

l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad

assumere altre prove (cfr. STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF

8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno

2019.

consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF

9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017

consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016

del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF

8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una

lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr.

DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.7

Alla luce

di tutto quanto sopra esposto, accertato che il ricorrente è completamente

abile al lavoro in qualsiasi attività, compresa quella precedente, dalla fine

del mese di settembre 2023, in maniera duratura e stabile, dal 1° ottobre 2023

non ha più diritto alla rendita d’invalidità. Infatti, per l’art. 88a cpv. 1 OAI

se la capacità al guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le

mansioni consuete migliora oppure se la grande invalidità o il bisogno di

assistenza o di aiuto all’invalidità si riduce, il cambiamento va considerato

ai fini della riduzione o della soppressione del diritto a prestazioni dal

momento in cui si può supporre che il miglioramento constatato perduri. Lo si

deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza

interruzione notevole, e presumibilmente continuerà a durare (su questo aspetto

cfr. STF 9C_83/2018 del 16 luglio 2018, consid. 4.2: “In caso di modifica della

capacità di guadagno, la rendita deve essere soppressa o ridotta con effetto

immediato se la modifica appare duratura e di conseguenza stabile (art. 88a

cpv. 1 prima frase OAI); si dovrà per contro attendere tre mesi nel caso in cui

la natura evolutiva del danno alla salute, segnatamente la possibilità di un

peggioramento, non permettesse un giudizio immediato (art. 88a cpv. 1 seconda

frase OAI). In generale, per determinare se la rendita d'invalidità debba

essere ridotta o soppressa immediatamente o dopo tre mesi, occorre esaminare

per il futuro se il miglioramento della capacità di guadagno possa essere

considerato come duraturo (cfr. sentenza 9C_78/2018 del 26 giugno 2018 consid.

4.1

con riferimenti).”; per

un caso in cui, invece, la soppressione è avvenuta dopo tre mesi [assicurato

totalmente inabile al lavoro nella sua precedente attività e, dopo un

determinato periodo, completamente abile al lavoro in attività adatte con

numerose limitazioni: STCA 32.2021.10 del 22 marzo 2021 {ricorso al Tribunale

federale dichiarato irricevibile: STF 9C_264/2021 del 6 luglio 2021}]).

Stabilito

che l’insorgente può riprendere la sua precedente attività senza alcuna

restrizione e/o limitazione, che non ha ancora raggiunto i 55 anni e che la

rendita non gli è stata versata per almeno 15 anni, non deve essere esaminato

se ha diritto a misure di reintegrazione, potendosi autointegrare sul

mercato del lavoro equilibrato (sul

tema cfr. STCA 32.2023.121 del 6 maggio 2024, consid. 2.9 con rinvio alle DTF

141.

V 5, DTF 145 V 209, DTF 148 V 321, STF

9C_412/2014 del 20 ottobre 2014,9C_128/2013 del 4 novembre 2013,9C_152/2013

del 3 settembre 2013,9C_11/2012 del 28 febbraio 2012 consid. 2.2.2;

9C_367/2011 del 10 agosto 2011;9C_228/2010 del 26 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2011 IVG nr. 73, e riferimenti).

2.8

Secondo

l'art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni

dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito del ricorso le

spese per complessivi fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

Quest’ultimo chiede tuttavia di essere posto al

beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

2.9

Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA

nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi

patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto

al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina

della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge

sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in

vigore dal 1° gennaio 2011.

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in

principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato

è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza,

si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di

esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48

consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un

supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

2.10

Nella

fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________

1974.

– sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2000) residenti in

Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni complementari ed ha una

domanda in corso di prestazioni della pubblica assistenza (così come risulta

dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria,

vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________, cfr. doc. VI).

L’assicurato non ha dichiarato di

possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria).

Tenuto conto dei dati che

risultano dal certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,

l’assicurato deve quindi essere considerato indigente.

Visto

che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono

adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va

accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione

economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio

2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V

301, consid. 6; cfr. anche

art. 6 cpv. 1 Lag).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L’istanza tendente alla

concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.

§ Di

conseguenza RI 1 è ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

3. Le spese,

per complessivi fr. 500.--, sono a carico del ricorrente. In seguito alla

concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo

Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti