Domanda di rendita AI in seguito ad un infortunio. Attribuzione di una rendita limitata nel tempo. Ricorso respinto sulla base della documentazione medica acquisita e valutata dal SMR che non ha rilevato un ulteriore incapacità lavorativa

Incarto

n.

32.2024.79

cs/sc

Lugano

20 gennaio 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 17 settembre 2024

emanata da

Ufficio assicurazione

invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione

federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1974, muratore, è

stato vittima di un infortunio al piede destro il 10 novembre 2021 mentre stava

lavorando (caduta di un sasso sul piede). Il caso è inizialmente stato assunto

dalla __________.

Con domanda datata 7 giugno 2022,

ma pervenuta all’Ufficio AI il 1° luglio 2022, l’assicurato ha chiesto di

essere posto al beneficio di prestazioni dell’AI (doc. 4 e 7 incarto AI).

1.2. Dopo aver messo in atto misure di

intervento tempestivo (corso di formazione di conducenti di carrelli elevatori

[pag. 92 incarto AI]; corso di informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di

orientamento professionale [pag. 105 incarto AI]), ed aver accertato che dal

lato infortunistico la __________ ha cessato il versamento delle prestazioni il

30 settembre 2023 (cfr. anche STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, cresciuta

incontestata in giudicato), l’Ufficio AI ha stabilito che RI 1 è stato

totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività dal 17 novembre 2021 al 28

settembre 2023 e che dal 29 settembre 2023 avrebbe potuto riprendere in maniera

completa ogni attività lavorativa (incarto AI, doc. 70). Con progetto di

decisione del 19 giugno 2024, confermato dalla decisione del 17 settembre 2024,

l’amministrazione ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera

(grado del 100%) dal 1° luglio 2022 (recte: 1° novembre: cfr. art. 28 cpv. 1

LAI] al 30 settembre 2023 (art. 88a OAI), con diritto al versamento della

prestazione dal 1° gennaio 2023 a causa della tardività della domanda (art. 29

cpv. 1 LAI).

1.3. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1,

è insorto al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e

domandando il rinvio degli atti all’Ufficio AI per la resa di una nuova

decisione secondo una corretta istruttoria e l’accertamento della sua capacità

economica (doc. I). Contestualmente ha chiesto di essere posto al beneficio

dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

Il ricorrente, al beneficio di un

permesso di tipo “B” ed i cui famigliari (moglie e due figlie), sono residenti

in Italia, evidenzia di essere stato vittima di un grave infortunio il 10

novembre 2021, quando durante l’attività lavorativa un sasso di circa 40 kg gli

è caduto sul piede destro, causando la frattura del metatarso. L’insorgente

afferma che il suo stato di salute rimane precario ed è caratterizzato da

dolori cronici al piede destro. Egli può camminare unicamente con una stampella

e l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale. Alla palpazione

del piede destro vi è dolorabilità sul dorso del piede. Si tratta di un

disturbo della marcia secondario al dolore cronico di tipo nevralgico in esiti

di frattura post-traumatica del II metatarso del piede destro.

L’assicurato afferma che la __________

ha chiuso il caso non perché sia guarito, ma perché i dolori non possono più

essere correlati all’infortunio. Egli continua a soffrire di forti dolori al

piede destro e spetta all’Ufficio AI, in applicazione dell’art. 43 LPGA,

mettere in atto tutti gli accertamenti necessari per stabilire la sua capacità

lavorativa. L’amministrazione avrebbe dovuto allestire una perizia medica, in

particolare nell’ambito della traumatologia, della neurologia e della

neuropsicologia. L’Ufficio AI ha preso a carico tre corsi di formazione che

l’assicurato ha svolto con impegno e successo. In seguito tuttavia

l’amministrazione non ha più emesso misure di integrazione nel mercato del

lavoro. Per l’insorgente oggetto del contendere è preliminarmente l’aiuto ad un

reinserimento in contesto lavorativo adeguato e solo in un secondo caso il

diritto ad una rendita. Tuttavia, ritenuto che non può stare per lungo tempo in

piedi e senza il supporto di stampelle o mezzi ausiliari e che la sua

formazione e la sua età gli impediscono di essere reintegrato compiutamente nel

mondo del lavoro, l’unica possibilità a lui offerta è una rendita AI.

1.4. Con risposta del 13 novembre 2024,

cui ha allegato la presa di posizione del 12 novembre 2024 della dr.ssa med. __________,

medico SMR, l’Ufficio AI ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IV).

L’amministrazione evidenzia che il medico SMR, dopo esame dell’intera

documentazione, ribadisce l’assenza di elementi clinici determinanti una

situazione invalidante e conferma la piena abilità lavorativa in ogni tipo di

attività. L’annotazione del medico SMR conferma le conclusioni contenute nel

rapporto di visita medica del 12 settembre 2023 della __________. I referti

prodotti con il ricorso sono già agli atti e sono stato vagliati anche dalla __________.

Secondo l’Ufficio AI, i disturbi dell’assicurato sono privi di sostrato

organico oggettivabile e la documentazione medica agli atti consente una

valutazione chiara e plausibile della situazione medico-funzionale.

1.5. Con replica del 27 novembre 2024

indirizzata al Consiglio di Stato, servizio dei ricorsi (doc. VII/1), e

trasmessa da quest’ultimo all’Ufficio AI per competenza (doc. VII/1), il quale

a sua volta lo ha trasmesso al Tribunale cantonale amministrativo (doc. VII/1) e

pervenuto infine al TCA il 9 dicembre 2024, il ricorrente ha contestato la

risposta dell’amministrazione. Secondo l’insorgente i referti del 9 gennaio

2024 della dr.ssa med. __________ e del 28 novembre 2022 dell’__________, pur

essendo parte del dossier, non sono stati pienamente considerati dal medico

SMR. Infatti la dr.ssa med. __________ afferma che il ricorrente soffre di

forti dolori al piede e deve prendere ogni mattina 300 mg di Pregabalin. Ciò,

unitamente alla necessità di far capo a delle stampelle, non permette un’attività

al 100%. Egli ribadisce che in applicazione dell’art. 43 LPGA, l’Ufficio AI

avrebbe dovuto effettuare ulteriori accertamenti, tra cui una perizia

pluridisciplinare e non limitarsi ad esaminare gli atti medici prodotti.

Per il ricorrente il rapporto SMR

del 18 giugno 2024 presenta gravi lacune: non è stato preso contatto con il

medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “limitazioni funzionali” non è

stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “ulteriori

limiti e/o risorse” e come documento di riferimento è stato preso solo

l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12

settembre 2023 del dr. med. __________, FMH chirurgia, per la __________. Ora,

il medico afferma che il dolore permane e che la valutazione del caso debba

essere fatto dall’assicuratore malattie. Questo documento e la STCA 35.2023.110

del 3 giugno 2024 concernono unicamente l’aspetto infortunistico. Il medico SMR

non ha esaminato gli altri aspetti.

Secondo l’insorgente non sarebbe

stato possibile basarsi unicamente sui referti medici agli atti, poiché i

rapporti non sono incontestabili e senza lacune e non è chiaro a cosa siano

dovuti i dolori persistenti. Per adempiere ai suoi compiti secondo l’art. 43

LPGA, l’Ufficio AI deve esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo

stato di salute del ricorrente. Ciò che non è stato fatto. Egli critica le

conclusioni del medico SMR, affermando che è stato accertato da svariate figure

mediche che i dolori ci sono e potrebbero anche essere dovuti ad un dolore

psicosomatico, che va preso sul serio. Per l’insorgente l’Ufficio AI ha violato

l’art. 43 LPGA redigendo un rapporto incompleto senza convocarlo di persona

almeno una volta e senza redigere una perizia medica.

1.6. Con osservazioni del 17 dicembre

2024, cui ha allegato un’annotazione del medesimo giorno della dr.ssa med. __________,

medico SMR, trasmesse per conoscenza al ricorrente il 20 dicembre 2024 (doc.

X), l’Ufficio AI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. IX).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Va anzitutto rilevato che il 1°

gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI

denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla

rendita (cfr. RU 2021 705).

La

Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità

(CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, prevede alla cifra 9101 che “Se la

decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio

2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili

le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre

2021”.

Le

cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della

riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI),

edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 prevedono che:

"

Conformemente alle DT LAI, le

rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui diritto secondo

l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31 dicembre 2021.

Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv. 1 e 1bis LAI) e

quello della nascita del diritto alla rendita non sono necessariamente identici

(se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1 LAI), una rendita AI è

retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima nasce il 1° gennaio 2022 o

successivamente, anche se l’invalidità è insorta prima di questa data. Le

rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le rendite il cui diritto è nato

il 1° gennaio 2022 o successivamente conformemente all’articolo 29 capoversi 1

e 2 LAI.

Per le decisioni di rendita emanate

a partire dal 1° gennaio 2022 valgono le regole seguenti:

in caso di insorgenza

dell’invalidità e inizio del diritto alla rendita al più tardi il 31 dicembre

2021:

- prima fissazione della

rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre 2021,

- modifica del grado d’invalidità tra il 1° gennaio

2022 e il 31 dicembre 2031 → C DT US AI;

in caso di nascita del diritto alla

rendita secondo l’art. 29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:

- prima fissazione della

rendita → DR in vigore dal 1° gennaio 2022.”

Secondo

le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di

rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti

al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e

ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale diritto

ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna applicabile

il diritto attualmente in vigore.

Nel caso in esame l’Ufficio AI ha

ricevuto la richiesta di prestazioni del ricorrente in data 1° luglio 2022. La

richiesta è stata inoltrata a causa del sorgere dell’incapacità lavorativa in

seguito ad un infortunio di cui l’insorgente è stato vittima il 10 novembre

2021.

Ragione per cui il diritto alla

rendita è sorto dopo il 1° gennaio 2022 (cfr. art. 28 cpv. 1 LAI).

Visto quanto precede, nel caso

concreto è applicabile il nuovo diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.

nel

merito

2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in

relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al

guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla

salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno

alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il

danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,

perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L'assurance

invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band

XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro s'intende

qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute

fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile

nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al

lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni

esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è

definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della

possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in

considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e

che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione

ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è

considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale

presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui

agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha

diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di

svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o

migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.

ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante

un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido

(art. 8 LPGA) almeno al 40%.

Con

il nuovo art. 28b LAI il legislatore ha voluto introdurre un sistema di

rendite (relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della

rendita: se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota

percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2); se il grado

d’invalidità è uguale o superiore al 70%, gli assicurati hanno diritto ad una

rendita intera (cpv. 3); mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e

il 49%, si ha che al grado d'invalidità del 40% la quota percentuale è del 25%

di una rendita intera (un quarto di rendita) e per ogni grado d’invalidità

supplementare si computa una quota del 2,5% (cpv. 4).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un

assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il

Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la

valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il

grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del

lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo

l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30

consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b; Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213).

Secondo la

giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di

incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.3. Nel caso di specie dopo aver

sottoposto l’interessato ad alcune misure di intervento tempestivo (corso di

formazione di conducenti di carrelli elevatori [pag. 92 incarto AI]; corso di

informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di orientamento professionale [pag.

105 incarto AI]), l’Ufficio AI, acquisiti gli atti dell’incarto

dell’assicuratore contro gli infortuni e la STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024,

cresciuta incontestata in giudicato, ha sottoposto l’intera documentazione al

medico SMR, dr.ssa med. __________.

Quest’ultima, posta la diagnosi

con ripercussione sulla capacità lavorativa di frattura del II metatarso piede

destro, ha stabilito che l’insorgente è stato completamente inabile al lavoro

in qualsiasi attività al 100% dal 17 novembre 2021 al 28 settembre 2023. Dal 29

settembre 2023 egli è invece stato considerato completamente abile al lavoro in

qualsiasi attività sulla base del referto del 18 settembre 2023 del dr. med. __________,

FMH chirurgia, medico fiduciario della __________, “confermato da TCA con sentenza

del 03.06.2024” (pag. 171 incarto AI).

In quell’occasione il dr.

med. __________ ha affermato:

"

Reperti

La oggettività clinica è

praticamente sovrapponibile a quella dell’ultima visita medico-assicurativa, in

particolare l’assicurato cammina con una stampella ed evita il contatto,

l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale per algie, per il resto

all’ispezione il piede è normo conformato, alla palpazione vi sono delle

dolorabilità a livello del dorso del piede che provocano molto dolore

all’assicurato con scosse che arrivano distalmente lungo il piede.

A livello del II spazio

inter-metatarsale non si palpa nessuna nodularità e la mobilizzazione delle

teste metatarsali non provoca particolari algie.

Diagnosi

Stato dopo frattura II metatarso piede destro.

Stato dopo terapia infiltrativa con anestetico locale a livello del

nervo peroneo.

Valutazione

Dichiarazioni soggettive dell’assicurato

L’assicurato non è d’accordo con la valutazione neurologica e quindi

con la chiusura del caso. Gli viene però consigliato di rivolgersi al suo

assicuratore malattia.

Reperti oggettivi

Dolore al cammino con esito di deambulare con stampella con scarico sul

versante esterno del piede, dolore in sede dorsale dove si apprezzano piccole

nodularità particolarmente dolenti.

Esame oggettivo e sintomatologia riferita praticamente analoghi a

quelli della precedente visita medico-assicurativa.

Proposte

diagnostiche e terapeutiche

L'assicurato ha fatto praticamente di tutto ma il dolore permane.

D'altronde non è da attribuire alla frattura in quanto essa ormai è consolidata

da tempo e le cause invece di tipo neurologico non possono essere riferite ad

infortunio come definito dal PD Dott. med. __________.

In questa situazione pertanto, si ritiene che vi possa essere una

riacutizzazione di una patologia pre-esistente, appunto del neuroma, e quindi

sulla base della consulenza neurologica appare opportuno che la valutazione del

caso sia fatta dall’assicuratore malattia.

Per quanto riguarda procedure inerenti l'infortunio non si vede quali

possano essere da un punto di vista ortopedico visto che la frattura è

consolidata e non emergono altre rilevanze strumentali da esse derivate.

Aspetti medico-assicurativi

Da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico si ritiene

che l’assicurato sia abile al 100% per la propria attività.

L'affezione così come definita non appare meritevole di IMI.” (pag.

862-863)

Come emerge anche dalla STCA

35.2023.110 del 3 giugno 2024, l’insorgente nell’ambito della procedura

relativa all’infortunio del 10 novembre 2021, era stato sottoposto a numerosi

esami medici, acquisiti dall’Ufficio AI.

Per quanto concerne l’aspetto

neurologico il 24 gennaio 2023, il PD dr. __________, medico fiduciario della __________,

ha escluso che possa essere posta una diagnosi di disturbi neuropatici. Egli ha

indicato che:

"

Beantwortung der Fragen

1. Diagnosi?

Keine Diagnose auf neurologischem

Fachgebiet.

2. L'infortunio ha ancora

conseguenze strutturali oggettivabili?

Nella negativa PF da motivare

Auf neurologischem Fachgebiet liegt

keine strukturell-nervale Schädigung vor.

3. In caso affermativo: è ancora

possibile ottenere un miglioramento dello stato di salute, con il grado della

verosimiglianza preponderante, adottando ulteriori provvedimenti terapeutici?

Entfällt.

4. Osservazioni

Der Fall ist bitte

versicherungsmedizinisch-traumatologischer Seite weiter zu beurteilen. Die

Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom sollte bitte nicht fortgeführt werden, da

nicht leitliniengerecht begründbar. Auch für ein CRPS gibt es keinen Anhalt mit

Hinweis auf den aktuellen neurologischen Bericht vom 22.12.2022.” (pag. 704-705)

Con referto del 7 aprile 2023, la

dr.ssa med. __________, Capoclinica del __________, si è espressa a favore di “un

possibile quadro di CRPS, per il quale il paziente ha sempre presentato una

clinica al limite sulla base dei criteri di Budapest” (cfr. pag. 753).

Con rapporto del 3 maggio 2023, il PD dr. med. __________, __________,

ha indicato che:

"

Reperto angiologico normale per

quanto concerne la circolazione arteriosa agli arti inferiori. Sospetto di

neuroma posttraumatico. [...] Proposta di escissione del neuroma.” (pag. 774)

Con valutazione reumatologica del 20 maggio 2023, il dr. __________,

FMH medicina interna e malattie reumatiche, ha rilevato che:

"

(…) Il paziente presenta un

complesso dolore a livello del dorso del piede destro in stato dopo trauma da

schiacciamento e frattura del secondo metatarso. Attualmente non abbiamo una

sindrome CRPS e anche la frattura appare ben consolidata. Di tutti gli ultimi

chiarimenti il più importante è quello del Dr. __________ che è anche riuscito

ad infiltrare questo neurinoma di Morton tra il 2° e il 3° dito con a detta del

paziente un deciso miglioramento della sintomatologia.

Personalmente penso che i dolori

del paziente siano di origine multifattoriale, sicuramente una parte di questi

dolori dovuta al neurinoma di Morton alla luce di questa reazione dopo infiltrazione.

Mi è impossibile valutare se questo neurinoma sia da consid post-infortunistico

visto che situato vicino all’osso fratturato. D’altro canto abbiamo sicuramente

ancora una certa dolenzia a livello dell’articolazione cuneiforme metatarsale 2

e 3 del paziente particolarmente dolore al passaggio della sonda. Ho cercato di

infiltrare tale articolazione ma ho riprodotto il violento dolore accusato dal

paziente che mi ha mosso il piede senza poter iniettare. Non ho segni per una

malattia reumatologica infiammatoria.

A livello terapeutico penso che in

primis andrebbe tolto il neurinoma dolente e approfittato durante l’intervento

e l’anestesia per infiltrare l’articolazione cuneiforme Metatarsale II. In

seguito una volta guarita la ferita della fisioterapia intensiva soprattutto in

acqua con propriocezione. Infine dubito dell’utilità del cerotto di Qutenza

come proposto.

Attualmente chiaramente il paziente

è inabile a qualsiasi lavoro nell’ambito dell’edilizia, potrebbe essere abile

unicamente in un lavoro prettamente seduto.” (pag. 799)

Con referto del 10 giugno 2023 il

dr. med. __________, Caposervizio __________ __________, ha rilevato che:

"

(…) abbiamo esaminato il paziente

per valutare la possibilità di prendere in considerazione un trattamento

specifico per il neuroma di Morton come suggerito dal dr. __________. Tuttavia

attualmente non riteniamo presente una sintomatologia compatibile con tale

problematica, ma riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia

lungo il territorio del nervo peroneo superficiale. Concordiamo quindi con la

dr.ssa __________, che potrebbe essere estremamente utile per il paziente

eseguire delle infiltrazioni e una terapia specifica a tale livello. Dal nostro

punto di vista la frattura da stress del II metatarso, come già detto in

precedenza, è completamente guarita. Reindirizziamo quindi il paziente presso

le cure della dr.ssa __________ e lo rivedremo fra circa due mesi per valutare

il decorso.” (pag. 812)

Il PD dr. __________, con

ulteriore apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, si è così nuovamente

espresso a proposito del caso in esame:

"

Es erfolgt die neurologische

Fallwiedervorlage mit freundlichem Hinweis eingangs auf die bereits

vorliegenden neurologischen Beurteilungen vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023.

Es handelt sich um einen nunmehr

48-jährigen Versicherten mit metatarsaler Fussfraktur II rechts vom 10.11.2021

mit konsolidierter Fraktur mit rückläufigem Knochenödem.

Mit Hinweis auf die negative

neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen

Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare

objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines

neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden. Zusätzlich wurde

neurologischerseits der Hinweis auf Schmerzauslösung durch körperliche

Belastung und ein verlängertes Gehen mit Abwesenheit in Ruhe als Hinweis auf eine

nozizeptive Schmerzgenese gegeben bei fehlender neurologischer Diagnose im

Unfallzusammenhang (versicherungsmedizinisch-neurologische Stellungnahme vom

24.01.2023).

Hinsichtlich neuer medizinischer

Dokumente liegt eine versicherungsmedizinisch-unfallchirurgische Untersuchung

und Beurteilung vom 20.02.2023 vor. Hier zeigte sich ein leicht geschwollener

Fuss mit Schmerzen bei Digitopression auf die Weichteile am Mittelfuss und

Vorfuss als auch am Fussrücken und einem Gangbild auf Stützen. Von versicherungsmedizinscher

Seite wurden Zweifel an der geäusserten Schmerzstärke an verschiedenen

Fussstellen auf Digitopression geäussert und eine erweiterte Abklärung

einschliesslich Knochenszintigrafie in Auftrag gegeben, die jedoch nur

unspezifische Ergebnisse erbrachte (Bericht vom 14.03.2023).

Der Versicherte wurde

daraufhin in der Schmerzambulanz des __________ __________ anästhesistisch

gesehen (Bericht Frau Dr. __________ vom 07.04.2023). Dort wurde nun erstmals

die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies jedoch ohne entsprechende

Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem, ohne Asymmetrie im

Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie der Schweissneigung

bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese Weise gestellte

Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen objektivierbaren

Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von

unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023.

Der aktuelle Bericht von

Dr. __________ vom 20.05.2023 dokumentiert weiterhin chronische Schmerzangaben

des Versicherten am Fussrücken und im Inneren des Fusses (“come un

sasso"). Ohne BeIastung habe er keine Schmerzen. Er könne praktisch nicht

mehr Laufen, nur Fahrradfahren. In der klinischen Untersuchung gebe es noch ein

leichtes Ódem im Seitenvergleich ohne Hautveränderung, ohne

Temperaturveränderungen und ohne Asymmetrien in der Schweissneigung.

Ein CRPS würde nicht

vorliegen. Die Fraktur sei gut konsolidiert. Man habe ein Morton-Neurinom

festgestellt zwischen dem 2. und 3. Fusszehen. Am ehesten sei die

Schmerzursache jedoch multifaktoriell und teilweise dem Morton-Neurinom

geschuldet. Er könne nicht beurteilen, ob das Neurinom posttraumatisch

verursacht sei.

Eine sogenannte

Morton-Metatarsalgie oder auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer

Bindegewebsveränderung (perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht

im unfallkausalen Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder

degenerativ bei Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein

Kompressionssyndrom eines Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch

anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger

Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend

typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang

gegeben von neurologischer Seite [1].

Die Krtierien für ein

CRPS sind nicht erfüllt, wie dies auch Dr. __________ bestätigte im aktuellen

Bericht vom 20.05.2023: Die CRPS Diagnose solle daher auch als

Verdachtsdiagnose allseits wieder gelöscht werden.

Auch die aktuell neu

geäusserte Verdachtsdiagnose einer Neuralgie im Territorium des Nervus

peronaeus superficialis ist wenig überzeugend bei unauffälliger

Elektrophysiologie des Nervus peronaeus rechts sowohl sensibel als auch motorisch,

unlängst in der Neurologie des Kantonsspitals mit Bericht vom 22.12.2022.

Es muss auch

festgestellt werden, dass sich das angegebene Beschwerdebild in der

Gesamtzusammenschau zunehmend in inkonsistenter Weise ändert, nunmehr nicht

mehr mit belastungsabhängigen Schmerzen, sondern mit neuer Angabe von

Berührungsschmerzen. Dies ist neurologisch organisch vorliegend nicht erklärbar

bei fehlender organischer Grundlage bei fehlenden objektivierbaren

neurologischen Defiziten respektive einer unauffälligen Elektrophysiologie

insbesondere auch des Nervus peronaeus vom 22.12.2022.

Auf neurologischem

Fachgebiet ist somit weiterhin keine Oberwiegend wahrscheinlich unfallkausale

Diagnose zu stellen weder im Sinne einer Neuropathie bei fehlenden

Charakteristika und unauffälliger Neurologie und Neurophysiologie.

Die weitere

Fallbeurteilung obliegt daher weiterhin

versicherungmedizinisch-unfallchirurgisch.

Beantwortung der Fragen

1. Diagnosi?

In unfallkausalen

Zusammenhang auf neurologischem Fachgebiet weiterhin keine.

2. Considerati gli accertamenti

diagnostici esperiti, siamo tuttora in presenza di postumi riconducibili

perlomeno con probabilità all'infortunio in oggetto? Nella negativa PF da

motivare

Entfällt.

3. In caso di risposta affermativa

siamo confrontati con inabilità totale dal 19.11.2021 e divergenze circa la

diagnosi ed il procedere terapeutico da intraprende. Come procediamo?

Entfällt.

4. Osservazioni?

Es kann an der bisherigen

versicherungmedizinisch-neurologischen Einschätzung mit Beurteilung vom

25.10.2022 und vom 24.01.2023 weiterhin vollumfänglich festgehalten werden. Neurologisch sind die Beschwerden des

Versicherten rein unfallkausal nicht erklärbar.” (pag. 827-829)

2.4. In sede di ricorso l’insorgente ha

prodotto due certificati medici, già agli atti, e meglio:

- referto dell’8

marzo 2024 della dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in

neurochirurgia a __________ (__________, Italia; doc. C);

- referto del 28

novembre 2022 del dr. med. __________, caposervizio del __________ dell’__________,

__________ __________ (doc. J).

La dr.ssa med. __________ l’8

marzo 2024 ha affermato:

"

Anamnesi

Paziente 49enne, in buona salute

abituale.

Il 10.11.21 incidente sul lavoro

(caduta di un sasso di circa 40kg sul piede destro) con conseguente frattura

completa lievemente scomposta del II metatarso piede destro, trattato con

terapia conservativa. A seguito di comparsa di dolore cronico nonostante una

frattura stabilizzata, ha successivamente eseguito molti accertamenti inclusa

RMN del piede con evidenza di leggero edema osseo, scintigrafia (03/2023) con

evidenza di captazione tardiva del tracciante, associata a modesta iperemia a

livello della caviglia e delle strutture osteo-articolari del piede destro,

doppler arti inferiori ed ENMG nella norma, ecografia della pianta del piede con

sospetto diagnostico di Neurinoma di Morton ed esecuzione di infiltrazione

locoregionale di anestetico con riferito beneficio da parte del paziente, è

stato inoltre posto il sospetto di sindrome da dolore regionale complesso

(CRPS) ed stato preso a carico dalla terapia del dolore con prescrizione di

pregabalin, oppiacei e fisioterapia con solo parziale beneficio.

A settembre 2023 è stato proposto

da collega Reumatologo, Intervento di rimozione del neurinoma di Morton

(localizzato proprio vicino agli esiti della frattura) e contestuale

infiltrazione articolare, ma finora i colleghi ortopedici che seguono il

paziente non hanno finora proposto intervento chirurgico ed il caso è stato

chiuso dalla __________.

Allo stato attuale il paziente

avverte, quando cammina, un dolore puntorio e a carattere nevralgico, a livello

del dorso del piede e sensazione di intorpidimento alla pianta del piede per

cui riesce a camminare meglio sul tallone e sulla parte laterale del piede destro,

per lunghi tratti usa la stampella.

Esame neurologico

Paziente vigile, collaborante, non

disturbi fisici, nervi cranici indenni. Trofismo conservato ai 4 arti. Al

Mingazzini I e II non sottoslivellamenti, prove di coordinazione nella norma. A

livello del margine laterale del piede destro presenza di nodularità ossea alla

digitopressione. All’esame segmentario di forza deficit stenico su base

antalgica (con cedimento dopo pochi secondi dalla contrazione muscolare

forzata) dell’estensione e della flessione della caviglia e delle dita del

piede destro. Cute rosea.

Alfodinia e iperalgesia allo

stimolo doloroso del piede destro, specie del dorso.

Riflessi normovalidi e simmetrici

ai 4 arti, RCP in flessione bilaterale. Marcia possibile autonomamente con

zoppia per appoggio sul margine laterale del piede destro per dolore.

Terapia pregabalin 300mg 1

cp*2/die, cymbalta 30mg 1 cp la mattina.

Diagnosi

Disturbo della marcia secondario a

dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II

metatarso del piede destro.

Eseguire visita ortopedica, rx

piede destro.

Tentare la riduzione del pregabalin

a 150mg 2/die se sintomatologia dolorosa rimane stabile.

Rivalutazione del 17.1.24

Dopo la riduzione del pregabalin il

dolore è rimasto stabile, non è aumentato per cui si lascia la terapia

invariata.

Ho eseguito RX piede desto il

9.1.24 con evidenza di esiti di frattura diafisaria del II metatarso

consolidata in asse ma con ipertrofia del callo osseo che determina aspetto

fissurato del segmento (Tumor Dolous).

Dal punto di vista neurologico non indico

ulteriori accertamenti o terapie.

Utile piuttosto un’ulteriore visita

ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” (doc. C)

Il dr. med. __________ il 28

novembre 2022 ha affermato:

"

(…)

Diagnosi

1.

Dolori cronici al piede destro in

esiti di una frattura del II metatarso di novembre 2021 trattata

conservativamente con sospetto di algodistrofia, dolori neuropatici, DD

pseudoartrosi.

Anamnesi

Il paziente è in trattamento

conservativo da novembre 2021 per una frattura del II metatarso. In esiti della

frattura ha sviluppato dolori cronici al piede destro e non è mai riuscito a

tornare al posto di lavoro. In data odierna viene per un secondo parere.

Riferisco anche ai Colleghi di __________

e alla __________ di __________.

Esame obiettivo

Il paziente zoppica, non carica il

piede sulla colonna mediale. Si sveste autonomamente. Non appoggia il piede. Il

piede è più gonfio rispetto al controlaterale ed edematoso. Non deficit senso-motorio

periferico. Alla digitopressione e palpazione il paziente dimostra forti dolori

quasi ovunque, soprattutto nell'avampiede e sul l, II e III raggio del piede

destro.

Esami radiologici

Alla risonanza magnetica di maggio

2022 si nota una persistenza dell'edema osseo nel II metatarso.

Le radiografie invece dimostrano

una consolidazione della frattura.

Valutazione e procedere

Il paziente soffre molto la sua

situazione, soprattutto perché non lavora da un anno, ha messo del peso

corporeo e non riesce a svolgere le sue normali attività quotidiane.

Per trovare una soluzione ho

richiesto una nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare a quella di

maggio 2022, nel caso in cui ci fosse una persistenza dell'edema osseo,

bisognerà trattarlo.

Nel caso di sospetta algodistrofia,

rimanderei il paziente presso il __________.

Rivedrò il paziente il paziente

dopo la visita neurologica, già in programma per il 13.12.2022, e la risonanza

prescritta.

Riferirò la mia proposta dopo il

controllo.” (doc. J)

Chiamata ad esprimersi in merito

al ricorso, la dr.ssa med. __________, medico SMR, il 12 novembre 2024 ha

affermato:

"

(…) La lettera ambulatoriale del

28.11.2022, relativa alla visita del 17.11.2022, Dr. med __________, come pure

il rapporto medico della Dr.ssa med __________, del 09.01.2024 ed i rapporti medici

del Dr. med __________ del 01.01.2024 e del Dr. med __________ del 26.02.2024

allegati al ricorso presentato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (TCA)

sono stati, insieme ad altra documentazione, già oggetto di precedente

valutazione da parte del SMR,

pertanto, non essendo stati

forniti al SMR nuovi elementi medici aggettivi meritevoli di discussione,

il parere del SMR è che si possa

riconfermare quello, espresso il 18.06.2024, secondo il quale l’assicurato può

essere considerato abile al 100% nella sua ed in ogni attività professionale

adeguata al suo stato di salute a far data dal 29.09.2023, e che in atto non appaia

necessario un ritorno atti per approfondimento medico, in quanto il lo stato di

salute dell'assicurato appare essere chiaramente delineato e descritto nella documentazione

agli incarti, per le ragioni mediche che di seguito ci si accinge ad esporre.

---

In data 01.07.2022 l’assicurato

presentava all'Ufficio Assicurazione invalidità (UAI) la richiesta di integrazione

professionale / rendita ed in data 12.06.2024 l'UAI, ai sensi dell'art. 43 cpv.

1 LPGA dava mandato al Servizio Medico Regionale (SMR) di esprimere un parere

circa lo stato di salute dell'assicurato.

L'assicurato è un uomo di 49 anni,

di norma occupato in qualità di muratore/operario di cantiere, che giorno

10.11.2021, durante il periodo di prova, presso un nuovo datore, proprio il

primo giorno

di lavoro incorreva in infortunio

al piede destro: mentre stava demolendo un muro, un sasso gli è caduto sul

piede destro.

L'assicurato non si è recato

subito all'ospedale. È tornato a casa da lavoro e solo una settimana dopo,

il 17.11.2021 si recava presso il Pronto Soccorso Chirurgia dell'Ospedale __________,

riferendo [...] dolore all'avampiede con possibilità di carico ma

dolore.

A seguito degli accertamenti del

caso, veniva posta diagnosi di frattura II metatarso piede destro e

venivano prescritti suola rigida per 4 settimane, con carico consentito

secondo dolore, e analgesia al bisogno (trattamento conservativo).

A circa un mese dal trauma, l’assicurato

veniva visitato per il controllo di norma previsto. Ad un mese il carico

era possibile, e l'articolazione tarso-metatarsale completamente stabile ed indolore.

La consolidazione della frattura del II metatarso era già in corso, tanto che

era già visibile il fisiologico callo osseo di riparazione della diafisi del II

metatarso del piede destro.

A due mesi dal trauma, articolarità

caviglia e dita del piede destro completa e senza particolari algie. Non

ulteriori tumefazioni o edemi della caviglia. Non deficit vascolo-nervoso periferici.

Alla radiografia del piede destro antero-posteriore e laterale in

ortostasi eseguita nella stessa giornata della visita (il 27.01.2022), si osservava

ulteriore formazione di callo osseo come processo di riparazione, e veniva

spiegato all'assicurato che la

consolidazione della frattura

era del tutto eseguita, completa.

Già a due mesi dalla frattura, il

Dr. __________ dava indicazioni, all'assicurato, di deambulare senza scarpa

talus, con scarpa comoda da ginnastica a suola rigida concedendo carico secondo

dolore e con progressivo abbandono delle stampelle.

Alla visita di controllo a 3 mesi,

il 24.02.2022, articolarità di caviglia e dita pressoché completa. Non

deficit vascolo-nervoso periferici in atto, cute fresca, alla radiografia del piede

destro miglioramento del callo osseo e frattura pressoché guarita.

Al controllo successivo, a 4 mesi, articolarità

completa non dolente e non deficit, piede fresco e asciutto, e ulteriore

apposizione di callo osseo con frattura guarita alla radiografia del piede

destro del 24.03.2022.

A fronte di condizioni cliniche e

strumentali oggettivamente fisiologiche, l’assicurato lamentava dolore e

dichiarava di non poter caricare sul piede destro, dovendo ricorrere all'uso di

una stampella.

Il Dr. __________ con il

sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24.03.2022, giudicava l’assicurato

guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e invitava l’assicurato

a consultare i terapisti del dolore (in data 15.04.2022) per valutare se ci

fosse una componente neuronale che potesse spiegare dolore che egli

riferiva di accusare.

L'assicurato faceva quindi riferimento

al __________, medico di riferimento Dr.ssa med __________, e veniva preso in

carico con le ipotesi diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain

Syndrome) e dolore neuropatico.

Nel frattempo che il rapporto di

cura ortopedica col Dr. __________ era cessato, per guarigione ortopedico

traumatologica, ed era preso in carico dal __________, per cercare se ci fosse

una spiegazione medica all'origine del dolore lamentato dall'assicurato,

questi consultava, per un secondo parere, il Dr. med __________ in due

occasioni.

Dal punto di vista ortopedico il

Dr. __________ trovava che l'unico elemento compatibile con lo stato dopo

frattura è un leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con

calcio e vitamina D3 per 2 mesi, e che non vi fossero spiegazioni

eziologiche ai disturbi lamentati dall'assicurato, nè condizioni

anatomiche patologiche nè modifiche dell'appoggio plantare che potessero

causarlo.

Nell'ambito di una seconda opinione

il Dr. __________ non prevedeva ulteriori controlli, e l’assicurato, ancora per

un secondo parere, consultava il Dr. med __________, e gli esponeva i suoi

sintomi.

II Dr. __________ vedeva per la

prima volta l’assicurato il 17.11.2022, e si riservava di esprimere il suo parere

dopo che avrebbe preso visione della nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare

a quella di maggio 2022, che per questo andava a richiedere.

La risonanza magnetica del

05.12.2022 mostrava una fisiologica regressione dell'edema osseo midollare in

esiti della frattura e con un buon callo osseo.

Si notavano anche dei piccoli

neuromi di Morton nello spazio II-III e III-IV ai quali non veniva imputata la

sintomatologia descritta dall'assicurato.

II Dr. __________ vedeva ancora l’assicurato

il 23.01.2023 ed il 1° marzo 2023, e, a fronte dei sintomi lamentati

dall'assicurato, osservava segni di guarigione ortopedica traumatologica,

financo assenza di atrofia muscolare della gamba destra,

all'esame obiettivo del 15.03.2023 e lo rimandava ai medici del __________, per

quanto di loro competenza.

L'assenza di asimmetria di

trofismo tra i due arti inferiori viene anche osservata ed annotata dalla

Dr.ssa __________ nel suo rapporto di vista medica del 26.04.2023: [...] Cute

integra ipercheratosi bordo laterale, non edema, non asimmetria di trofismo,

non asimmetria di temperatura, non asimmetria di sudorazione,

come pure dal Dr. med __________, nel corso della sua valutazione del 20.05.2023: [...]

diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro della gamba

misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio 52 cm

bilaterale, in assenza di segni per una malattia reumatologica infiammatoria.

Ancora il Dr. __________, nella

lettera ambulatoriale del 10.06.2023, visita del 07.06.2023, scriveva che all'ispezione

il piede appare normo.conformato.

e, al 09.01.2024, anche la

Dr.ssa med __________ osservava un trofismo conservato ai 4 arti.

La valutazione neurologica del

22.12.2022, comprensiva di elettroneuromiografia (ENMG) del 16.12.2022 risulta

nella norma, in particolare non mostra segni di lesione dei principali tronchi

nervosi periferici a carico dell'arto inferiore destro; all'esame EMGrafico non

si rileva attività di denervazione acuta e cronica nei muscoli della gamba

destra.

L'ipotesi diagnostica di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome), per cui l’assicurato

era stato preso in carico dal __________, cadeva in assenza di criteri

completi secondo criteri diagnostici di Budapest per la diagnosi di CRPS,

e l'ipotesi diagnostica di

dolore neuropatico cadeva in assenza di rilievi ENMG.

A completamento e per completezza

delle indagini che potessero far luce sul dolore lamentato

dall'assicurato, venivano organizzati anche una scintigrafia ossea trifasica,

un'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una

densitometria ossea, ed il caso veniva anche proposto al Dr. med __________,

per suo parere reumatologico.

La scintigrafia ossea trifasica, e

l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori mostravano esiti

nei limiti di norma, e la densitometria ossea mostrava un'osteopenia con scarso

impatto clinico ed il Dr. med __________ non riscontrava segni per una

malattia reumatologica infiammatoria.

Eseguiti tutti i suddetti

accertamenti, il 15.09.2023 l’assicurato tornava ad essere valutato, per __________,

dal Dr. med. __________ Specialista in chirurgia, membro FMH.

In quell'occasione il Dr. __________

faceva il punto della situazione e spiegava all'assicurato peraltro che dal

punto di vista della frattura, la frattura del metatarso è praticamente da un

anno che è perfettamente consolidata e quindi non si può ritenere responsabile

con probabilità

preponderante del dolore locale,

anche perché il quadro radiografico e la risonanza magnetica non denotano

assolutamente particolarità. Si spiega con dovizia di particolari al paziente

la situazione e d'altronde il referto del PD Dott. med. __________ appare

risolutivo e dirimente in questa circostanza, il PD __________ è un neurologo affermato

peraltro anche esperto di medicina assicurativa.

Va fatto notare che il dolore

descritto dall'assicurato veniva ben annotato dal Dr. __________ nel suo

rapporto di visita del 20.05.2024 (recte: 22.05.2022 [cfr. pag. 556-557]):

Attualmente il paziente afferma

che a riposo e senza movimenti, la sintomatologia è minima, lieve, perfettamente

tollerabile, mentre al carico e della deambulazione rivela dei dolori in

aumento, limitativi, accompagnati da gonfiori e della necessità di uno

srotolamento con supinazione del piede sul bordo laterale. Usa sempre una

stampella.

Sovrapponibile è la descrizione del

suo dolore che l’assicurato fa alla signora __________, trascritto nelle note

telefoniche __________ del 28.06.2022: Conferma di aver meno dolore ma

questo aumenta d'intensità quando rimane a lungo in piedi e quando cammina

(indipendentemente dalla distanza percorsa). A risposo non ne risente

particolarmente e del 12.09.2022: I dolori si manifestano anche quando

cammina per brevi tragitti, 500 metri, 1 km, e si attenuano poi a riposo.

Non deve calzare scarpe

particolari.

Ancora a dicembre 2022 l’assicurato

lamentava dolori urenti a carico di tutto il piede destro, peggiorati

dagli sforzi fisici e soprattutto dal cammino prolungato, assenti se in

completo riposo.

Il dolore così (ed in altre

occasioni) descritto è un dolore di tipo meccanico, che può manifestarsi solo

in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o

con esami strumentali, e oggettivamente misurabile.

Eseguiti gli accertamenti del

caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è oggettivamente

delineato, come fin qui descritto è spiegato, non sono oggettivamente emerse

lesioni anatomiche del sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del

sistema nervoso che possano essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo

dolore lamentato dall'assicurato.

Non appare nesso causale medico,

eziopatogenetico, adeguato e con verosimiglianza preponderante tra i disturbi,

tra i sintomi soggettivamente lamentati dall'assicurato e lo stato di salute

dell'assicurato oggettivamente osservato, clinicamente e strumentalmente, che

appare simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio ab

initio (status quo ante).

Per tutto quanto fin qui

riepilogato e riassunto, concordando con l'apprezzamento medico del Dr. __________

per __________, in data 18.06.2024 il SMR ha espresso il parere, che ad oggi si

conferma, secondo il quale l’assicurato può essere considerato abile al 100%

nella sua ed in ogni attività a far data dal 29.09.2023.” (doc. IV/1 pag. 2-8)

Fatti

I referti del 1° febbraio 2024

del dr. med. __________ e del 26 febbraio 2024 del dr. med. __________, cui ha

accennato la dr.ssa med. __________ all’inizio della sua presa di posizione,

oltre ad essere presenti nell’incarto prodotto dall’Ufficio AI, sono stati

citati nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024 ed hanno il seguente tenore:

-

referto del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________, spec. FMH in

ortopedia e traumatologia, che ha visitato per la prima volta l’assicurato quel

giorno:

“Procedere

Ci

troviamo di fronte ad un quadro complicato e di difficile interpretazione

legato anche alla mancanza di documentazione.

In

particolare il paziente mi riferisce che gli sono stati diagnosticati dei

neuroni che possono effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei

suoi sintomi e la cui genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha

ricevuto un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.

Tuttavia

la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma

che il paziente mi riferisce essere stato identificato con un controllo

ecografico. Suggerisco un controllo con il dr. __________ che potrà eseguire

un’ecografia e interpretare i sintomi del paziente anche dal punto di vista

clinico in relazione ad un possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho

chiesto al signor RI 1 di recuperare il referto della risonanza magnetica che

ha recentemente eseguito in Italia.” (pag. 1023)

-

referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in

chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica e traumatologia:

" Esame radiologico

Esame ecografico eseguito in data 26.02.2024 (Dr. __________): esame ecografico eseguito con sonda lineare a 15 MHz

e ad alta definizione 24 MHz Hockey Stick. Dorsalmente e trasversalmente

all’avampiede di destra, si identificano i tendini estensori e le diafisi

metatarsali. Durante l’ecografia, la dolenzia maggiore è al di sopra del I

spazio intermetatarsale in corrispondenza del nervo peroneale profondo. Durante

l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma o neuroma.

Anche longitudinalmente non è possibile indentificare alcun tipo di neoformazione

nervosa o cistica sottocutanea.

RMN piede destro del 30.05.2022: ganglio osseo del Lisfranc sul versante dorsale e

laterale del cuboide (1 cm di diametro massimo). Esiti di frattura della

diafisi del secondo metatarso e processo consolidativo con edema spongioso dei

due segmenti e callo riparativo. Le corticali ossee sono disassate di circa 4

mm sui versanti dorsale e plantare. Diffusa infiltrazione della sottocute

dorsale, superficialmente ai tendini estensori del 2° e 3° raggio. In questa

localizzazione non sono rilevabili enhancement nodulari riferibili a neuromi.

Valutazione e proposta

Ho

spiegato al paziente di non avere trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo

cicatriziale a livello dei nervi interessati. Pertanto, credo che la

problematica possa essere di altra natura, ma non escludo neuromi più sottili e

sarebbe necessaria una nuova indagine con RMN eventualmente a 3 Tesla (quella

del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il paziente è informato del referto

odierno e attualmente non ho previsto ulteriori controlli presso il mio

ambulatorio.” (pag. 1030)

Il 17 dicembre 2024, in seguito

alle osservazioni del ricorrente, la dr.ssa med. __________ ha aggiunto:

"

Il 12.12.2024 il SMR è stato

portato a conoscenza delle osservazioni presentate dall'assicurato, patrocinato dal legale.

Se ne prende atto e si confermano i

pareri fino ad ora espressi, per le ragioni già esposte, che di seguito si

rinnovano.

Il SMR ha provveduto ad

esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo stato di salute del

signor RI 1, nel rispetto dei compiti per il quale è stato istituito,

e non si è reso necessario

provvedere ad ulteriori apprezzamenti medici e/o a richiedere approfondimenti

diagnostici strumentali e/o per immagini ulteriori a quelli già presenti nella

documentazione agli incarti, perché già da essi appariva chiaramente delineata

e descritta la progressione dello stato di salute dell'assicurato, dalla data

dell'infortunio in avanti.

Dalle dichiarazioni rese

dall'assicurato, il SMR ha appreso che il 10.11.2021 un sasso di alcuni

chili, una pietra, gli cadeva sul piede, al quale indossava scarpe

antiinfortunistiche, da una altezza di circa 1.00 - 1.40 mt, ed il dolore che ne

conseguiva era tale per cui l’assicurato non si recava subito all'ospedale, ma

tornava a casa da lavoro e solo una settimana dopo (il 17.11.2021), si recava

al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________,

dove veniva posta diagnosi di f[r]attura

Considerandi

II metatarso piede destro e gli veniva prescritto di calzare una suola rigida

per 4 settimane, con possibilità di camminare e caricare sul piede compatibilmente

con il dolore, e farmaci analgesici al bisogno.

La frattura del II metatarso

appariva pressoché guarita a partire dal febbraio 2022.

Tuttavia l’assicurato continuava a

lamentare dolore e riferiva di usare una stampella per camminare per

lunghi tragitti,

e si rivolgeva a numerosi medici

che, per trovare una spiegazione a quanto egli riferiva (ovvero dolore e

necessità di usare una stampella per deambulare),

lo sottoponevano a numerose visite

di diverse branche specialistiche (ortopediche, neurologiche, radiologiche,

reumatologiche, terapia del dolore) e a numerosi accertamenti strumentali, dai

quali non emergevano segni medici obiettivi di condizioni

osteoarticolari e/o neurologiche che potessero essere causa o mediatori,

conduttori, con verosimiglianza preponderante, del sintomo dolore

lamentato dall'assicurato.

In particolare, il dolore

riferito dall'assicurato veniva escluso da pertinenza ortopedico-traumatologica

a partire dal 29.03.2022, con conferma di esclusione anche in seconda opinione,

in giugno 2023.

Veniva quindi considerato di

possibile pertinenza neurologica, ma anche questa ipotesi veniva esclusa dopo

esecuzione di un esame strumentale elettroneuromiografico (ENMG), il 16.12.2022

che risultava normale ed in particolare senza nessun segno di lesione dei

principali tronchi nervosi periferici, in assenza di criteri completi di

Bucarest per porre diagnosi di CRPS,

ed in assenza di segni di neuromi

di Morton sia alle indagini ecografiche sia alle indagini RMN (risonanza

magnetica).

Per finire, non venivano

riscontrati segni per una malattia reumatologica infiammatoria a cui il dolore

riferito potesse essere collegato.

Tutto quanto fin qui riassunto e

premesso, si desidera evidenziare che dalla documentazione medica messa a

disposizione del SMR per la valutazione del caso, emerge congruenza tra il tipo

di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso, fisiologico

e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022, ed i numerosi

accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti agli incarti e attentamente

valutati dal SMR), condotti da esperti specialisti di diverse branche (ortopedia,

radiologia, neurologia, terapia del dolore, reumatologia),

tra i quali la già evidenziata

simmetria degli arti più volte annotata, dai diversi specialisti ai quali l’assicurato

si è rivolto, segno medico, questo, di nessuno dei due arti inferiori esente

da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto

al controlaterale.

Si ribadisce che nel caso di un

soggetto che deambuli da circa 3 anni usando una stampella, come

ripetutamente dichiarato dall'assicurato, per impossibilità a caricare su uno

dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare un trofismo ridotto

(rispetto al controlaterale) a carico dell'arto inferiore impossibilitato

all'appoggio, ed un trofismo

aumentato (rispetto al

controlaterale), a carico dell'arto superiore sovraccaricato dall'uso della

stampella.

Quanto all'assunzione quotidiana di

300.

mg di pregabalin, essa non è di per sé indice e/o motivo di inabilità al

lavoro, ed è stata certamente tenuta in conto essendo fonte di informazioni

mediche circa la natura e l'entità del dolore,

ed in particolare, è proprio

tenendo conto dell'andamento delle possibilità terapeutiche proposte all'assicurato,

di quelle da lui accettate e rifiutate, e di quella attualmente assunta che, in

relazione

a tutte le restanti informazioni

mediche contenute agli incarti, in atto non si ravvedono gli estremi per

ipotizzare una patologia psichiatrica maggiore meritevole di un approfondimento

peritale.” (Doc. IX/1)

2.5

Per

costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di

poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né

l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o

rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.

1c; in fine con rinvii).

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465

consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice

delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito

della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo

l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei

diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti.

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a

scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.6

In concreto, questo Tribunale,

chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della

decisione impugnata del 17 settembre 2024, dopo attento esame della documentazione

medica agli atti, non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni

dell’Ufficio AI.

Il medico SMR, dr.ssa med. __________,

dopo aver esaminato l’intera documentazione prodotta dall’insorgente ed

acquisita dall’assicuratore contro gli infortuni, ha giustamente stabilito che

l’interessato, totalmente inabile dal 17 novembre 2021 a causa dell’infortunio

subito al piede destro, dal 29 settembre 2023 è invece completamente abile al

lavoro in qualsiasi attività.

La dr.ssa med. __________, per

giungere a tale conclusione, si è fondata segnatamente sugli atti medici

presenti nell’incarto della __________ che contengono una serie di esami medici

effettuati sul ricorrente alfine di stabilire l’origine del dolore da lui

risentito al piede destro e che è stato oggetto di numerose ipotesi via via smentite

nel corso degli accertamenti eseguiti da numerosi specialisti in ambito

reumatologico, ortopedico e neurologico.

Questo Tribunale non ignora che

la __________ si è sostanzialmente focalizzata sull’eventuale presenza di un

nesso causale tra l’infortunio subito ed il dolore al piede destro e che il

medico SMR, dr.ssa med. __________, ha ritenuto quale data per stabilire il

miglioramento dello stato di salute del ricorrente il referto del 18 settembre

2023.

del dr. med. __________, medico interno alla __________, il quale ha sua

volta considerato l’assicurato abile al 100% nella propria attività “da un

punto di vista ortopedico e puramente infortunistico”.

Tuttavia per i motivi che

seguono, ed ampiamente descritti anche dalla dr.ssa med. __________ nella presa

di posizione del 12 novembre 2024 (doc. IV/1), confermata il 17 dicembre 2024

(doc. IX/1), prodotta dall’Ufficio AI nelle more processuali, occorre concludere

che anche dal lato extrainfortunistico l’assicurato è da considerare

completamente abile al lavoro da fine settembre 2023.

Come già rilevato da questo

Tribunale nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, il PD dr. med. __________,

specialista in neurologia, medico interno della __________, nella valutazione

neurologica del 18 luglio 2023 ha, in maniera chiara e convincente, indicato le

ragioni per le quali, contrariamente a quanto supposto dalla dr.ssa med. __________,

si possa escludere che siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS (“[…]

Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies

jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem,

ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie

der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese

Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen

objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von

unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023 […]”). Alla medesima conclusione è

del resto giunto anche il dr. med. __________ nella sua valutazione del 20

maggio 2023 (“[…] Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la

frattura appare ben consolidata […]”).

Questo

Tribunale, nella citata sentenza, ha pure condiviso la spiegazione fornita dal

PD dr. med. __________ in relazione all’esclusione, quale origine dei disturbi

del ricorrente, della diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo

peroneo superficiale, prospettata dal dr. med. __________ nel referto del 10

giugno 2023 (“[…] riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia

lungo il territorio del nervo peroneo superficiale […]”). Il neurologo ha

precisato che tale conclusione appare poco convincente alla luce dell’esito

dell’ENMG del 22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica

presso la __________ __________ (“[…] Mit Hinweis auf die negative

neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen

Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare

objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines

neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden […]”).

Per quanto concerne invece la

presenza di un neuroma di Morton post-traumatico, ipotesi sollevata dal PD dr.

med. __________ e che il PD dr. med. __________ ha in ogni caso precisato non

poter essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio, va

rilevato che dai referti del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________,

specialista FMH in ortopedia e traumatologia e del 26 febbraio 2024 del dr.

med. __________, specialista in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica

e traumatologia, non sia stato oggettivato alcun neuroma.

Il 1° febbraio 2024 il dr. med. __________

ha accertato che “la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la

possibilità di un neuroma che il paziente mi riferisce essere stato

identificato con un controllo ecografico”. Tuttavia dal successivo esame

ecografico del 26 febbraio 2024 eseguito dal dr. med. __________, risulta che

durante “l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma

o neuroma. Anche longitudinalmente non è possibile identificare alcun tipo di

neoformazione nervosa o cistica sottocutanea”. Anche la dr.ssa med. __________,

neurologa, dopo un attento esame dello stato di salute del ricorrente del 9

gennaio 2024, completata tramite una radiografia del piede destro il 17 gennaio

2024, ha affermato che “dal punto di vista neurologico non indico ulteriori

accertamenti o terapie”. Ella ha ritenuto “utile piuttosto un’ulteriore

visita ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” Come visto,

però, l’esame presso il dr. med. __________ non ha dato un esito diverso.

Vero che piccoli neuromi di

Morton nello spazio II-III e III-IV erano stati rilevati con la RM del 5

dicembre 2022 dal dr. med. __________. Il medesimo ha tuttavia contestualmente

affermato che “al momento non credo che la sintomatologia sia dovuta ai

neuromi di Morton” (pag. 676) ed il 18 luglio 2023 il PD dr. med. __________,

ha escluso questa possibilità: “Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder

auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung

(perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen

Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei

Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines

Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein

belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich

[1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein

überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang gegeben von

neurologischer Seite [1]” (sottolineatura del redattore).

Va pure rammentato che con valutazione del 12 settembre 2023, il

dr. med. __________ ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo

in evidenza la circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata

ormai da tempo.

Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del

dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,

interpellato per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30

maggio 2022, ha rilevato come la frattura al piede destro fosse “ormai

consolidata con un callo osseo completo ipertrofico e senza disassamenti

significativi e senza elementi di neuroma”.

I

referti prodotti dal ricorrente in sede di ricorso, già agli atti ed esaminati

sia nell’ambito della procedura dell’assicurazione contro gli infortuni che

della procedura in ambito AI, non apportano elementi di novità. Il rapporto del

28.

novembre 2022 del dr. med. __________ si riferisce ad un periodo durante il

quale l’assicurato era completamente inabile al lavoro e non modifica di

conseguenza l’esito della valutazione della sua capacità lavorativa. Anche

perché, come visto, a diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo

peroneo superficiale da lui prospettata nel referto del 10 giugno 2023 è stata

ritenuta poco convincente dal PD dr. med. __________ sulla base dell’ENMG del

22.

dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________

__________.

L’attestato della dr.ssa med. __________,

di cui si è già detto in precedenza, si esaurisce nella costatazione del noto

dolore al piede destro ma non apporta spiegazioni mediche oggettive in merito

alla sua origine. La specialista non si esprime inoltre circa la capacità

lavorativa dell’interessato, ma evidenzia come malgrado la riduzione del

medicamento pregabalin da 300 mg a 150 mg, il dolore non sia aumentato ma è

rimasto stabile. L’assunzione di un medicamento (in concreto: pregabalin), non

implica ancora la presenza di un’invalidità. Determinante è semmai l’incidenza

dell’eventuale patologia sulla capacità lavorativa della persona assicurata.

Alla luce della documentazione medica agli atti e di quella

prodotta dal ricorrente, non vi è pertanto motivo per scostarsi dalle

conclusioni del medico SMR, dr.ssa med. __________.

Come approfonditamente motivato nell’annotazione del 12 novembre

2024, in seguito all’infortunio del 10 novembre 2021 era stata posta la

diagnosi di frattura del II metatarso del piede destro. Il dr. med. __________

con il sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24 marzo 2022,

giudicava l’assicurato guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e lo

invitava a consultare i terapisti del dolore per valutare se ci fosse una componente

neuronale che potesse spiegare il dolore che egli riferiva di accusare (pag.

477).

L'assicurato si è recato al Centro __________, medico di

riferimento Dr.ssa med. __________, e veniva preso in carico con le ipotesi

diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) e dolore neuropatico,

che, come visto, non sono state confermate in assenza dei criteri diagnostici

di Budapest, rispettivamente in assenza di rilievi ENMG.

L’insorgente ha chiesto un secondo parere al dr. med. __________,

FMH chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, che lo

ha visitato in due occasioni (il 20 maggio 2022 [pag. 556-558] e l’8 giugno

2022.

[pag. 587-588]) e per il quale “gli elementi ortopedici attualmente a

disposizione sulla frattura, ormai consolidata, non portano a dare spiegazioni

eziologiche degli ampi disturbi e superficiali manifestati dal paziente”

(pag. 561) e che “Unico elemento compatibile con lo stato dopo frattura è un

leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con calcio e

vitamina D3 per 2 mesi” (pag. 587).

L’insorgente ha poi chiesto un ulteriore parere al dr. med. __________

e la risonanza magnetica del 5 dicembre 2022 mostrava una fisiologica

regressione dell'edema osseo midollare in esiti della frattura e con un buon

callo osseo. Si notavano anche dei piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III

e III-IV ai quali non veniva imputata la sintomatologia descritta dall'assicurato

(pag. 676).

II Dr. __________ ha visto ancora l’assicurato il 23 gennaio 2023 (pag.

696) ed il 1° marzo 2023 (pag. 733).__________

Il 16 marzo 2023 la dr.ssa med. __________ ha evidenziato come

l’insorgente presentasse una “cute integra, ipercheratosi bordo laterale, non

edema, non asimmetria di trofismo, non asimmetria di temperatura, non

asimmetria di sudorazione” (pag. 740), il dr. med. __________ il 20 maggio

2023.

ha rilevato: “diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro

della gamba misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio

52.

cm bilaterale”, e che “non ho segni per una malattia reumatologica

infiammatoria” (pag. 799) ed il dr. med. __________ il 10 giugno 2023 ha

accertato che “all’ispezione il piede appare normo.conformato” (pag. 812).

Anche la dr.ssa med. __________ il 9 gennaio 2024 ha rilevato un “trofismo

conservato ai 4 arti” e “riflessi normovalidi e simmetrici ai 4 arti”

(doc. C).

Come evidenzia la dr.ssa med. __________, il trofismo di un arto è

un segno medico clinico ed è misurabile con l’uso di un metro a nastro,

misurandone la circonferenza. Nel caso in cui un soggetto ricorra all’uso

costante, per mesi, di una stampella, ci si attenderebbe di trovare una

fisiopatologica asimmetria di trofismo, con un trofismo (e quindi una

circonferenza minore) misurata all’arto a cui viene sgravato il carico. Quanto

accertato dalla dr.ssa med. __________ è un segno medico di nessuno dei due

arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori

particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale. Nel caso di un soggetto

che deambuli da circa tre anni usando una stampella per impossibilità a

caricare su uno dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare trofismo

ridotto (rispetto al controlaterale) a carico dell’arto inferiore

impossibilitato all’appoggio ed un trofismo aumentato (rispetto al

controlaterale), a carico dell’arto superiore sovraccaricato dall’uso della

stampella. Il trofismo degli arti e la simmetricità (o eventuale asimmetricità)

è un dato medico oggettivo e misurabile con le circonferenze (cfr. doc. IV/1,

pag. 6).

Neppure le numerose indagini esperite per stabilire l’origine del

dolore lamentato dall’assicurato (scintigrafia ossea trifasica, eco-color

doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una densitometria ossea)

hanno permesso di oggettivare quanto descritto dall’insorgente.

La scintigrafia ossea trifasica (del 14 marzo 2023, dr.ssa med. __________

[pag. 736])

e l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti

inferiori (del 3 maggio 2023 del PD dr. med. __________ [pag. 774]) hanno

mostrato esiti nei limiti di norma, con un sospetto neuroma posttraumatico (dr.

med. __________), poi non confermato (cfr. dr. med. __________), mentre la densitometria

ossea (dell’11 maggio 2023 del dr. med. __________ [pag. 791]) un'osteopenia

con scarso impatto clinico.

Ora, come rilevato dalla dr.ssa med. __________, il dolore così descritto può manifestarsi solo

in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o

con esami strumentali, e oggettivamente misurabile. Eseguiti gli accertamenti

del caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è

oggettivamente delineato, non sono oggettivamente emerse lesioni anatomiche del

sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del sistema nervoso che possano

essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo dolore lamentato

dall'assicurato.

A questo proposito va rammentato che secondo

la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è tanto

importante la diagnosi quanto le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in

argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che

non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su

divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il

diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni

mediche (cfr. STF 9C_572/2023 del 18 giugno 2024 = SVR 2024 IV 46; STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio

alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).

In concreto, l’insorgente è stato

sottoposto a numerose visite e accertamenti specialistici, in ambito

ortopedico, neurologico, radiologico, reumatologico e di terapia del dolore,

dai quali non sono emersi elementi clinici oggettivi atti a far ritenere che il

ricorrente sia affetto da una patologia con influenza sulla sua capacità

lavorativa. Del resto il medico SMR evidenzia come vi sia una congruenza tra il

tipo di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso,

fisiologico e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022,

ed i numerosi accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti nell’incarto),

condotti da esperti specialisti di diversi ambiti (ortopedia, radiologia,

neurologia, terapia del dolore, reumatologia). In particolare va ribadita la

simmetria degli arti, rilevata da numerosi specialisti, “segno medico,

questo, di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due

arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale”

(doc. IX/1).

Le valutazioni del medico SMR, dr.ssa med. __________, vanno

pertanto confermate.

Le censure del ricorrente secondo cui il rapporto finale dell’SMR

del 18 giugno 2024 presenterebbe delle gravi lacune poiché non è stato

contattato il medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “limitazioni funzionali”

non è stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “ulteriori

limiti e/o risorse” e come documento di riferimento è stato preso solo

l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12

settembre 2023 del dr. med. __________ FMH chirurgia per la __________, non possono

essere accolte.

Per quanto concerne l’assenza di contatto con il medico curante,

va ribadito che la documentazione agli atti è già sufficiente per decidere

circa la capacità lavorativa del ricorrente senza la necessità di effettuare

ulteriori accertamenti. Inoltre il medico SMR non aveva motivo di compilare i

punti 3.1 e 3.2 del rapporto finale ritenuto come l’insorgente è stato

considerato completamente abile, come in precedenza, in qualsiasi attività

lavorativa, compresa quella precedentemente esercitata. Inoltre, va evidenziato

come la dr.ssa med. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2024, sui cui

l’insorgente ha potuto esprimersi, ha approfonditamente ed in maniera motivata

indicato le ragioni alla base della sua valutazione che non si fonda solo sul

referto del 19 settembre 2023 del dr. med. __________.

Circa il medico SMR va rammentato che per

l’art. 49 cpv. 1 OAI i servizi medici regionali (SMR) valutano le condizioni

mediche del diritto alle prestazioni. Nel quadro della loro competenza medica e

delle istruzioni tecniche di portata generale dell’Ufficio federale, essi sono

liberi di scegliere i metodi d’esame idonei. Secondo l’art. 49 cpv. 1bis

OAI in vigore dal 1° gennaio 2022 nello stabilire la capacità funzionale (art.

54a cpv. 3 LAI) va considerata e motivata la capacità al lavoro attestata a

livello medico nell’attività precedentemente svolta e nelle attività adattate,

tenendo conto di tutte le risorse fisiche, psichiche e mentali, nonché delle

limitazioni, in termini qualitativi e quantitativi. Ai sensi dell’art. 49 cpv.

2.

OAI se occorre, i servizi medici regionali possono eseguire direttamente

esami medici sugli assicurati. Mettono per scritto i risultati degli esami.

L’art. 49 cpv. 3 OAI prevede che i servizi medici regionali sono disponibili a

fornire consulenza agli uffici AI della regione.

I servizi interni dell’SMR, se ritengono la documentazione

prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il

loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei

tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze

specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la

persona assicurata venga visitata. L’SMR esegue direttamente esami medici solo

se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di

per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso

soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute

(sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche

sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012

del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).

Una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktengutachten”)

senza visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si

dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se

si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati,

di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa

in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1;

sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29

ottobre 2009 consid. 5.4).

In concreto non vi è pertanto stata alcuna violazione da parte

dell’Ufficio AI del principio inquisitorio ed in particolare dell’art. 43 LPGA.

A questo proposito, in DTF 145 V 90, al consid. 3.2 il Tribunale

federale ha ribadito che nell’ambito delle assicurazioni sociali la procedura è

retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti devono essere

accertato d’ufficio dall’autorità (art. 43 LPGA). Tuttavia, questa regola non è

assoluta. La sua portata è limitata dall’obbligo delle parti di collaborare.

Ciò implica l’obbligo per la parte di produrre, nella misura in cui può essere

ragionevolmente richiesto, le prove atte a comprovare i fatti invocati,

ritenuto che in caso contrario l’assicurato deve sopportare le conseguenze dell’assenza

di prove

In concreto, l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione

medica atta a mettere in dubbio quanto accertato dal medico SMR. Egli, pur

invocando la possibile presenza di una patologia psicosomatica, non ha neppure

allegato alcun certificato medico in merito, neppure di natura psichiatrica.

In queste condizioni non vi è alcun motivo per procedere con

ulteriori accertamenti e segnatamente con l’allestimento di una perizia

pluridisciplinare come auspicato dal ricorrente.

Va qui rammentato che conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca

l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad

assumere altre prove (cfr. STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF

8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno

2019.

consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF

9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017

consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016

del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF

8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una

lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr.

DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.7

Alla luce

di tutto quanto sopra esposto, accertato che il ricorrente è completamente

abile al lavoro in qualsiasi attività, compresa quella precedente, dalla fine

del mese di settembre 2023, in maniera duratura e stabile, dal 1° ottobre 2023

non ha più diritto alla rendita d’invalidità. Infatti, per l’art. 88a cpv. 1 OAI

se la capacità al guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le

mansioni consuete migliora oppure se la grande invalidità o il bisogno di

assistenza o di aiuto all’invalidità si riduce, il cambiamento va considerato

ai fini della riduzione o della soppressione del diritto a prestazioni dal

momento in cui si può supporre che il miglioramento constatato perduri. Lo si

deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza

interruzione notevole, e presumibilmente continuerà a durare (su questo aspetto

cfr. STF 9C_83/2018 del 16 luglio 2018, consid. 4.2: “In caso di modifica della

capacità di guadagno, la rendita deve essere soppressa o ridotta con effetto

immediato se la modifica appare duratura e di conseguenza stabile (art. 88a

cpv. 1 prima frase OAI); si dovrà per contro attendere tre mesi nel caso in cui

la natura evolutiva del danno alla salute, segnatamente la possibilità di un

peggioramento, non permettesse un giudizio immediato (art. 88a cpv. 1 seconda

frase OAI). In generale, per determinare se la rendita d'invalidità debba

essere ridotta o soppressa immediatamente o dopo tre mesi, occorre esaminare

per il futuro se il miglioramento della capacità di guadagno possa essere

considerato come duraturo (cfr. sentenza 9C_78/2018 del 26 giugno 2018 consid.

4.1

con riferimenti).”; per

un caso in cui, invece, la soppressione è avvenuta dopo tre mesi [assicurato

totalmente inabile al lavoro nella sua precedente attività e, dopo un

determinato periodo, completamente abile al lavoro in attività adatte con

numerose limitazioni: STCA 32.2021.10 del 22 marzo 2021 {ricorso al Tribunale

federale dichiarato irricevibile: STF 9C_264/2021 del 6 luglio 2021}]).

Stabilito

che l’insorgente può riprendere la sua precedente attività senza alcuna

restrizione e/o limitazione, che non ha ancora raggiunto i 55 anni e che la

rendita non gli è stata versata per almeno 15 anni, non deve essere esaminato

se ha diritto a misure di reintegrazione, potendosi autointegrare sul

mercato del lavoro equilibrato (sul

tema cfr. STCA 32.2023.121 del 6 maggio 2024, consid. 2.9 con rinvio alle DTF

141.

V 5, DTF 145 V 209, DTF 148 V 321, STF

9C_412/2014 del 20 ottobre 2014, 9C_128/2013 del 4 novembre 2013, 9C_152/2013

del 3 settembre 2013, 9C_11/2012 del 28 febbraio 2012 consid. 2.2.2;

9C_367/2011 del 10 agosto 2011; 9C_228/2010 del 26 aprile 2011, pubblicata in

SVR 2011 IVG nr. 73, e riferimenti).

2.8

Secondo

l'art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni

dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito del ricorso le

spese per complessivi fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

Quest’ultimo chiede tuttavia di essere posto al

beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

2.9

Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA

nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi

patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto

al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina

della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge

sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in

vigore dal 1° gennaio 2011.

I

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in

principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato

è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza,

si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di

esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48

consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un

supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

2.10

Nella

fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________

1974.

– sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2000) residenti in

Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni complementari ed ha una

domanda in corso di prestazioni della pubblica assistenza (così come risulta

dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria,

vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________, cfr. doc. VI).

L’assicurato non ha dichiarato di

possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria).

Tenuto conto dei dati che

risultano dal certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,

l’assicurato deve quindi essere considerato indigente.

Visto

che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono

adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va

accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione

economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio

2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V

301, consid. 6; cfr. anche

art. 6 cpv. 1 Lag).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L’istanza tendente alla

concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.

§ Di

conseguenza RI 1 è ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

3. Le spese,

per complessivi fr. 500.--, sono a carico del ricorrente. In seguito alla

concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo

Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti