Ricorso (accolto per adesione) contro la decisione di rifiuto di provvedimenti sanitari (fisioterapia ambulatoriale). Valutazione medica lacunosa. Retrocessione atti

Raccomandata

Incarto

n.

32.2025.18

jv/gm

Lugano

21 marzo 2025

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Jerry Vadakkumcherry, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 febbraio 2025 di

RI 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione del 14 gennaio 2025

emanata da

Ufficio assicurazione

invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione

federale per l'invalidità

ritenuto in

fatto

1.1. RI 1,

nata nel 2010, il 10/14 maggio 2018 ha presentato – per il tramite del padre –

una domanda di prestazioni AI per minorenni, chiedendo la copertura dei costi

per l’ergoterapia (docc. 1,2 e 5 incarto AI).

1.2. Esperita

l’istruttoria di rito, con decisione del 17 novembre 2018 (doc. 19 incarto AI),

debitamente preavvisata (docc. 17 e 18 incarto AI), l’Ufficio AI ha assunto i

costi dell’ergoterapia ambulatoriale dal 14 maggio 2017 (retroattivamente di un

anno dalla data di deposito della domanda) al 31 maggio 2019. La garanzia per

la copertura dei costi dell’ergoterapia è stata rinnovata fino al 31 maggio

2023 (docc. 23 e 27 incarto AI).

1.3. Con

scritto del 16 novembre 2023 l’assicurata – per il tramite della curante dr.ssa

__________ (specialista in pediatria) – ha chiesto all’Ufficio AI la presa a

carico dei costi “inerenti le sedute di fisioterapia necessarie per la

spondilosi” (doc. 30 incarto AI).

Richiamato

il rapporto medico dai curanti dr.ssa __________ (doc. 34 incarto AI) e dr. __________

(specialista in chirurgia ed ortopedia pediatrica) (doc. 35 incarto AI),

l’Ufficio AI ha sottoposto il caso al medico SMR (doc. 36 incarto AI).

Con

annotazione del 15 maggio 2024 il medico SMR ha ritenuto non essere adempiuti i

presupposti “per assumere i costi per il trattamento conservativo con

fisioterapia ambulatoriale”, rinviando alla cifra 736/936.1-3 della Circolare

sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione per l’invalidità

(CPSI) (doc. 37 incarto AI).

Con

progetto di decisione del 15 novembre 2024 l’Ufficio AI ha prospettato il

rifiuto della garanzia per la fisioterapia ambulatoriale, l’assicurata non

presentando un’infermità congenita riconosciuta ai sensi dell’Ordinanza del DFI

sulle infermità congenite (OIC-DFI) e non essendo adempiute le condizioni per

la copertura dei costi ex art. 12 LAI (doc. 38 incarto AI).

L’assicurata

non ha presentato osservazioni al progetto di decisione del 15 novembre 2024,

ragione per cui con decisione del 14 gennaio 2025 l’Ufficio AI ha confermato il

preavviso (doc. 39 incarto AI).

1.4. L’assicurata,

rappresentata dall’avv. RA 2, ha interposto tempestivo ricorso contro la

decisione del 14 gennaio 2025, postulandone l’annullamento ed il riconoscimento

della fisioterapia ambulatoriale.

Sostiene

che le condizioni di cui all’art. 12 LAI siano in concreto assolte, in quanto

la fisioterapia ambulatoriale “assolve la funzione di integrazione nella

scuola” e le conferisce una migliore possibilità di integrazione nel mondo

del lavoro, prevalendosi del rapporto medico del dr. __________ e dello scritto

del 10 febbraio 2025 della Clinica __________.

1.5. Con la

risposta di causa l’Ufficio AI ha prodotto l’annotazione del 20 febbraio 2025

del medico SMR secondo cui sono necessari ulteriori approfondimenti medici, in

particolare per quanto concerne l’eventuale stabilizzazione dello stato

valetudinario, la prognosi e la durata prevista del trattamento fisioterapico,

non potendo confermare quanto accertato con l’annotazione del 15 maggio 2024.

Conseguentemente, l’Ufficio AI ha proposto la retrocessione degli atti per

procedere in tal senso.

1.6. Con

scritto del 5 marzo 2025 la ricorrente ha aderito alla proposta dell’Ufficio AI

(VI).

considerato in

diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque

decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2

LOG (cfr. pro multis STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.

5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 9C_807/2014 del 9

settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è sapere se a ragione o meno l’Ufficio AI ha negato

all’assicurata la garanzia di copertura dei costi della fisioterapia ambulatoriale

quale provvedimento sanitario.

2.3. Secondo

l’art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti

d’integrazione (cfr. art. 8 cpv. 3 LAI) per quanto essi siano necessari e

idonei a ripristinare, conservare o migliorare la capacità al guadagno o la

loro capacità di svolgere le mansioni consuete (lett. a) e le condizioni per il

diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).

Tra i

provvedimenti d’integrazione vi sono i provvedimenti sanitari (art. 8 cpv. 3 lett.

a LAI).

2.4. Per l’art. 12 LAI i provvedimenti sanitari non sono destinati

alla cura vera e propria dell’affezione in quanto tale ma direttamente

all’integrazione nella scuola dell’obbligo, nella professionale iniziale o

nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete

(cpv. 1). Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano

a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a

provvedimenti sanitari d’integrazione destinati direttamente all’integrazione

nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in

questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni (cpv. 2).

Fatti

I provvedimenti sanitari d’integrazione devono essere atti a

migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola

o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di

svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale

capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette

una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell’infermità

dell’assicurato (cpv. 3).

L’art. 12 e l’art.

13 LAI (concernente il diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle

infermità congenite) limitano il diritto a provvedimenti sanitari a coloro che

non hanno ancora compiuto i vent’anni. L’art. 3 dell’Ordinanza del DFI sulle

infermità congenite (OIC-DFI) prevede che il diritto alla cura di un’infermità

congenita si estingue alla fine del mese durante il quale l’assicurato ha

compiuto i 20 anni, anche se un provvedimento iniziato prima di questo termine

viene continuato.

2.5. Con

riferimento ai provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI, la CPSI prevede quanto

segue.

Per la

cifra 30 1/22 della CPSI una prognosi è favorevole ai sensi della

giurisprudenza (v. sentenza del TF I 302/05 del 31 ottobre 2005 consid. 3.2)

se, secondo il parere del medico specialista, con il proseguimento del

trattamento ci si può aspettare con sufficiente affidabilità di impedire

totalmente o in misura sostanziale che un possibile postumo influisca

negativamente sullo svolgimento di una formazione professionale e sulla

capacità al guadagno. La prognosi deve comprendere due constatazioni:

innanzitutto deve dimostrare che senza il trattamento preventivo insorgerebbe a

breve un danno alla salute permanente; al contempo è necessario poter

assicurare uno stato di salute stabile, il quale offra condizioni notevolmente

migliori per la futura formazione e capacità al guadagno. Ne deriva che un

provvedimento terapeutico il cui effetto si limita alla sola soppressione dei

sintomi non può essere considerato un provvedimento sanitario ai sensi

dell’articolo 12 LAI, anche se è indispensabile per l’integrazione scolastica e

professionale. Infatti esso non incide sul perdurare di un decorso patologico

labile e di conseguenza non serve a impedire la stabilizzazione di un quadro

patologico. Per tale ragione non è nemmeno sufficiente che abbia un influsso

positivo sulla dinamica della malattia, se è prevedibile una guarigione

spontanea non riconducibile al provvedimento terapeutico (VSI 2003 pag. 107

consid. 4a) o se si tratta semplicemente di rimandare l’insorgere di un postumo

stabile con l’aiuto di una terapia a lungo termine.

Per la

cifra 38 CPSI i provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI non sono diretti

alla cura dell’affezione in quanto tale, ma mirano all’integrazione

professionale grazie alla correzione di disturbi funzionali o di danni. Essi

hanno come scopo di sopprimere o di attenuare la diminuzione della motilità del

corpo, in particolare dell’apparato locomotore, delle facoltà sensoriali o

della capacità di stabilire contatti e di influenzare così la capacità al

guadagno o la capacità di seguire una formazione professionale o di svolgere le

mansioni consuete in modo duraturo e sostanziale.

Per la

cifra 39 CPSI l’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’art. 12 LAI

presuppone dunque che la cura della malattia o dell’infortunio sia terminata e

che sussistano postumi stabili (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999 pag. 127).

Per la

cifra 40.2 CPSI anche le misure profilattiche volte ad impedire l’insorgere di

un postumo stabilizzato fanno parte della cura vera e propria del male. La LAI

– salvo nel contesto dell’art. 3 LPGA, dell’art. 13 LAI e del N. 54 – non

conosce una profilassi sanitaria sistematica dell’invalidità (RCC 1983 pag.

429; v. DTF 102 V 38 consid. 2).

Per la

cifra 41 CPSI la causa dell’affezione è irrilevante. Perciò, i provvedimenti

destinati ad agire su uno stato patologico labile appartengono alla cura vera e

propria del male, anche se il male in questione risale a uno stato di fatto che

ha dato precedentemente diritto a provvedimenti sanitari secondo gli artt. 3

LPGA e 13 o 12 LAI (RCC 1971 pag. 257).

Per le

cifre 42-44 CPSI, se esiste una stretta relazione materiale con la cura di una

malattia o di un infortunio si può parlare di una cura vera e propria del male.

La

relazione materiale deve essere valutata secondo criteri medici; il momento

determinante è quello in cui i postumi sono comparsi e non il momento della

diagnosi o dello svolgimento dei provvedimenti.

Nei

seguenti casi, per esempio, si tratta di una cura vera e propria del male:

-

provvedimenti la cui necessità poteva essere riconosciuta già durante la

cura della malattia o dell’infortunio. Questo aspetto deve essere considerato

per esempio nel quadro della valutazione dell’assunzione delle spese per un

trattamento di fisioterapia. Per le paralisi si vedano i N. 60 segg.;

-

la psicoterapia, di regola;

-

la cura di un singolo sintomo stabilizzato di una malattia di base

ancora attiva e dunque in uno stato labile;

-

la fisioterapia in caso di paralisi, fintantoché devono essere

effettuate la respirazione artificiale oppure cure internistiche di trombosi o

embolie polmonari. Per la fisioterapia di durata indeterminata si veda il N.

65.1;

-

l’amputazione, se volta a eliminare un focolaio infettivo, una cancrena

o un tumore. Tuttavia, se si deve praticare un’amputazione dopo la guarigione

dell’affezione primaria perché un membro ha perso la sua funzione, si è in

presenza di un provvedimento d’integrazione nella misura in cui l’intervento

Considerandi

venga effettuato principalmente allo scopo di permettere l’esercizio di

un’attività professionale o lo svolgimento delle mansioni consuete;

-

la sutura secondaria di un nervo dopo la sua recisione accidentale con

la relativa fisioterapia.

Per la

cifra 51 CPSI, l’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’art. 12 LAI

presuppone una situazione in cui la cura dell’affezione sia conclusa e lo stato

di salute non possa più migliorare sostanzialmente mediante provvedimenti

sanitari, che devono quindi servire principalmente a migliorare l’idoneità

all’integrazione. L’obiettivo primario dei provvedimenti sanitari

d’integrazione deve essere di migliorare l’idoneità all’integrazione, il che

però non esclude totalmente che in misura secondaria possano contribuire al

miglioramento dello stato di salute.

Per la

cifra 54 CPSI, l’AI può assumere eccezionalmente provvedimenti sanitari d’integrazione

secondo l’art. 12 LAI anche se la situazione non è ancora stabilizzata,

segnatamente se dall’applicazione di tali provvedimenti ci si può aspettare con

sufficiente affidabilità di poter prevenire in futuro la minaccia di postumi

stabili, solo difficilmente correggibili, che si ripercuoterebbero in modo

sostanziale sulla capacità al guadagno o sulla formazione professionale (art. 8

cpv. 2 LPGA e art. 5 cpv. 2 LAI). È però necessario che ci sia un danno alla

salute. La semplice profilassi delle malattie e i provvedimenti che si limitano

a ritardare l’insorgere di uno stato stabilizzato sono invece esclusi. Per

quanto riguarda la durata di questi provvedimenti si veda il N. 63 (RCC 1981

pag. 518).

Per la

cifra 55 CPSI nel caso di infermità per le quali l’inizio dei provvedimenti

sanitari d’integrazione non è determinato in linea generale, l’inizio del

diritto va fissato tenendo conto delle particolari circostanze del caso.

La

cifra 62 1/22 CPSI, concernente gli stati non stabilizzati, prevede che per

questo tipo di infermità è determinante il momento in cui hanno inizio i

provvedimenti sanitari d’integrazione volti a evitare in futuro la minaccia di

postumi stabili, solo difficilmente correggibili [esempio: nel caso della

scoliosi idiopatica giovanile, il diritto ai provvedimenti sanitari

d’integrazione sussiste dal momento in cui l’ortopedico prescrive l’utilizzo

permanente di un apparecchio correttivo (p. es. corsetto a tre punti) per

almeno un anno, se la scoliosi è di media gravità (N. 737/937.2), e dal momento

dell’operazione, se è grave (N. 81 e 737/937.3)].

Per la

cifra 65 CPSI se per prevenire ricadute (diminuzione del rendimento) e

mantenere in una certa misura lo status quo sono costantemente necessarie

misure terapeutiche, esiste ai sensi della giurisprudenza uno stato

stazionario, ma non stabile. In tal caso la fisioterapia non può essere

qualificata come provvedimento sanitario d’integrazione ai sensi dell’articolo

12.

LAI (RCC 1973 pag. 85, RCC 1976 pag. 416, RCC 1988 pag. 96; VSI 1999 pag.

127).

Per la

cifra 81 CPSI, concernente il volume delle prestazioni nell’ambito dell’art. 12

LAI, per la concessione di provvedimenti d’integrazione ai sensi dell’art. 12

LAI il presupposto indispensabile è che vi siano buone probabilità di ottenere

un miglioramento sostanziale e duraturo della capacità al guadagno o di

impedirne una diminuzione imminente. In ogni caso, prima dell’eventuale

richiesta di prestazioni AI, si deve poter presupporre che gli esami svolti

siano completi e non vi sia la necessità di ulteriori accertamenti. Da questo

si può dedurre che, se l’assicurazione ha riconosciuto un’operazione da

eseguire in ambito stazionario quale provvedimento sanitario d’integrazione,

l’obbligo di prestazione dell’AI inizia in generale con il ricovero in

ospedale. La richiesta di assunzione delle spese per un provvedimento sanitario

d’integrazione deve però essere presentata all’AI prima dell’inizio dello

stesso.

Infine,

per la cifra 856.7 CPSI la fisioterapia per un periodo indeterminato o come

unica possibilità di evitare un peggioramento delle condizioni di salute è

esclusa dal diritto a provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI ex art. 12

LAI.

2.6

In

concreto, valutata la documentazione all’inserto, questo Giudice non ravvisa alcun

motivo per non accogliere il gravame secondo la proposta formulata nella

risposta di causa e condivisa dal ricorrente.

Infatti,

per poter valutare l’eventuale diritto dell’insorgente a provvedimenti

sanitari, occorre innanzitutto fugare qualsiasi dubbio circa il suo stato

valetudinario. Considerato che lo stesso medico SMR (specialista in pediatria)

ha rilevato l’impossibilità di determinarsi sullo stato valetudinario a motivo

di un’istruttoria carente (cfr. supra consid. 1.5.) – e quindi mettendo in

dubbio quanto attestato con l’annotazione del 15 maggio 2024 (cfr. supra

consid. 1.3.) –, un approfondimento medico risulta in casu imprescindibile.

Per il

che, gli atti vanno retrocessi all’Ufficio AI affinché proceda con i necessari

approfondimenti.

Infatti, nella DTF 137 V 210 il TF ha

precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una

perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze

ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che

vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di

un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr. STCA

32.2015.82

del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli

accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle

bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer

bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem

kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine

Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder

Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA

32.2015.82

del 6 giugno 2016).

In

concreto, rilevato che per le ragioni già esposte l’istruttoria amministrativa

risulta carente, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione

affinché proceda agli approfondimenti necessari, in esito ai quali l’Ufficio AI

emanerà una nuova decisione, debitamente preavvisata.

2.7

Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1.

gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la disposizione transitoria

dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA

nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la procedura di ricorso dinanzi al

tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a

prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra

200.

e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al

valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito favorevole del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena

vittoria, cfr. STF 8C_307/2021 del 25 agosto 2021 consid. 6; DTF 141 V 281

consid. 11.1 e 137 V 210 consid. 7.1 con riferimenti) le spese di fr. 500 sono

poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente, patrocinata

in causa da un avvocato, fr. 2'000 di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

§ La

decisione del 14 gennaio 2025 è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi.

2. Le

spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio AI che rifonderà

alla ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) per ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il vicepresidente Il

segretario di Camera

giudice Raffaele Guffi Gianluca

Menghetti