Rimborso spese dentarie ad assicurato epilettico.Esame dell'adeguatezza, semplicità ed economicità del trattamento proposto dal curante.In specie,solo la protesizzazione mobile risponde a tutti i requisiti,purché sia confezionata con accorgimenti tecnici x stabilità e robustezza. No a impianti fissi

Raccomandata

Incarto

n.

33.2019.17

TB

Lugano

6 febbraio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 agosto 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 7 giugno 2019 emanata da

Cassa cantonale di compensazione - Ufficio delle

prestazioni, 6501 Bellinzona

in materia di prestazioni complementari

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1975, beneficiario di

prestazioni complementari, nel mese di novembre 2017 (doc. 1) ha presentato

alla Cassa cantonale di compensazione un preventivo per cure dentarie di Fr.

15'396,40, comprensivo di costi di laboratorio di Fr. 4'000.- e di costi di

materiale di Fr. 3'200.-. Quale proposta di trattamento il dr. med. dent. __________

aveva previsto di estrarre nove denti e di posare degli impianti e dei ponti

(uno provvisorio in resina e uno in resina con titanio a lungo termine).

La richiesta di copertura delle spese era accompagnata da due

certificati con cui la dr.ssa med. __________, neurologa, ha certificato che

l'assicurato era affetto da epilessia e che pertanto non era indicata la

presenza di un corpo mobile in bocca.

1.2. Sentita l'apposita Commissione

medico dentaria (doc. 2b), il 22 novembre 2017 (doc. 2a) la Cassa di

compensazione ha informato l'assicurato che il trattamento previsto non

adempiva ai requisiti di semplicità e di economicità richiesti dalle

prestazioni complementari e quindi non poteva essere riconosciuta.

1.3. Lo scritto del 23 marzo 2017

(doc. 3) con cui il dr. med. dent. __________ ha rilevato lo stato epilettico,

dentario e parodontale del paziente, che non gli permetteva di portare delle

protesi mobili, è pervenuto alla Cassa il 30 novembre 2017 ed è stato

sottoposto ai periti. A seguito della loro presa di posizione del 6 dicembre

2017 (doc. 4b), l'amministrazione si è detta disposta a sussidiare con un

contributo unico di Fr. 3'000.- le spese per l'inserimento di una protesi totale

superiore dopo l'estrazione di tutti i denti. Essa ha precisato che, malgrado

le sue patologie, la posa di una protesi totale superiore non comportava per

l'assicurato rischi di un ingerimento.

1.4. Il 16 novembre 2018 (doc. E)

l'assicurato, assistito dall'avv. RA 1, ha chiesto alla Cassa di compensazione,

alla luce dei certificati del dentista curante del 7 novembre 2018 (doc. F) e

del 18 ottobre 2018 della dr.ssa med. __________, di riconoscere la copertura

dei costi del trattamento dentario con impianti.

1.5. La Commissione medico

dentistica si è riunita il 6 dicembre 2018 (doc. 9b) e, facendo proprie le sue

conclusioni, con decisione del 10 dicembre 2018 (doc. G) la Cassa di

compensazione ha accordato una partecipazione alle spese di Fr. 3'000.-

(onorario del medico + laboratorio), importo corrispondente al costo di una

protesi totale dopo l'estrazione di tutti i denti, non essendo i neurologi

consultati a conoscenza di problematiche causate da protesi mobili in persone

affette da epilessia (doc. 8).

1.6. Il 28 gennaio 2019 (doc. H)

l'assicurato, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è opposto al rifiuto del

riconoscimento della necessità, per non incorrere in lesioni, infiammazioni

delle gengive, decubiti e nel rischio di soffocamento, di posare degli impianti

piuttosto che una protesi mobile in paziente affetto da epilessia. Secondo

l'opponente, la spesa di Fr. 15'396,40 preventivata dal medico dentista curante

era dunque giustificata.

1.7. Interpellata nuovamente la

Commissione medico dentistica, con decisione su opposizione del 15 marzo 2019

(doc. 12a) la Cassa cantonale di compensazione ha fatto integralmente proprie

le argomentazioni dei periti del 21 febbraio 2019 (doc. 12b), che si si sono

pronunciati sulle obiezioni sollevate il 16 gennaio 2019 dal dr. med. dent. __________.

L'amministrazione ha concluso che la soluzione rispettosa dei criteri di

semplicità, adeguatezza ed economicità era l'estrazione di tutti i denti del

mascellare superiore e la loro sostituzione con una protesi totale di tipo

mobile, con rinforzo metallico integrato in tutta la base della protesi, per un

costo stimato di Fr. 3'000.-. L'inserimento di un rinforzo metallico o una base

metallica riduce il rischio di fratture e conseguente aspirazione, sebbene la possibilità

di ingoiare frammenti di protesi sia remota e possibile anche con ponti fissi

ancorati su impianti e con la propria dentatura naturale. Inoltre,

l'amministrazione ha evidenziato che la prognosi di una cura implantologica in

paziente che perde precocemente i propri denti quale effetto conseguente

all'epilessia non è per nulla favorevole, così come vi sono studi che attestano

che una cura implantologica in paziente che perde precocemente i propri denti a

causa di una parodontite è infausta.

1.8. A sostegno della sua

opposizione, l'11 marzo 2019 (doc. 13a) l'assicurato ha prodotto

un'attestazione della dr.ssa med. __________, che conferma la raccomandazione

medica di inserire un impianto fisso (doc. 13b).

Il certificato del 28 febbraio 2019 della neurologa non essendo

stato sottoposto al vaglio dei dentisti fiduciari, il 28 marzo 2019 (doc. 14) la

decisione su opposizione è stata annullata.

Il 5 giugno 2019 (doc. 19b) la Commissione medico dentistica ha

rivalutato l'intera questione alla luce di questo referto e della letteratura

medica citata dalla specialista (docc. 15-18a).

La nuova decisione su opposizione del 7 giugno 2019 (doc. B) ha

confermato la fattibilità della sostituzione di tutti i denti estratti nel mascellare

superiore con una protesi totale di tipo mobile con rinforzo metallico

integrato in tutta la base della protesi, per un valore di Fr. 3'000.-.

1.9. Con ricorso del 14 agosto

2019 (doc. I) RI 1, assistito dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di accogliere

la richiesta di copertura del costo del trattamento con impianti preventivato

in Fr. 15'396,40. La dr.ssa med. __________ ha infatti evidenziato che per il

ricorrente, affetto da epilessia e che si è già rotto dei denti a causa di

crisi motorie, è più adeguato un impianto fisso.

Questa soluzione evita il rischio di rotture traumatiche in caso

di crisi motorie, evita il rischio di incidenti legati alle crisi ed

aspirazione, permette una migliore conservazione dell'osso, evita il rischio di

osteonecrosi, previene il rischio di morso gengivale in pazienti edentuli con

epilessia ed evita le conseguenze sociali di una dentiera mobile in paziente

giovane.

Pertanto, dovendo valutare la situazione in prospettiva, secondo

il ricorrente l'impianto fisso presenta chiaramente maggiori aspetti positivi

della protesi mobile con migliore bilancio diagnostico e terapeutico. La

protesi mobile non è adeguata, presentando in specie un concreto pericolo in

caso di crisi epilettiche. Inoltre, l'impianto fisso permette la cura dell'osso

e ha una durata anche di 20 anni, mentre la protesi mobile richiede negli atti

degli adattamenti e quindi il costo finale non sarebbe inferiore a quello di un

impianto.

Infine, l'insorgente ha contestato l'applicabilità del Regolamento

concernente il sussidio di cure dentarie per pazienti al beneficio delle PC

citato dalla Cassa, poiché non è una valida base legale.

1.10. Il 28 agosto 2019 (doc. III)

la Cassa di compensazione, dopo avere sottoposto alla Commissione medico

dentistica le censure ricorsuali per una presa di posizione (doc. 20), nella

sua risposta ha proposto di respingere il ricorso.

Secondo l'amministrazione, la soluzione prospettata dai medici

dentisti fiduciari rispetterebbe i criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità

previsti dall'art. 13 LaLPC quale rimborso delle spese di cure dentarie, così

come dettagliatamente motivato dagli esperti con specifico riferimento alle

patologie di cui è affetto il ricorrente.

Quanto al contestato Regolamento, la Cassa ha precisato che non è

una base legale, ma che, allestito d'intesa con l'Ordine dei medici dentisti,

funge unicamente da ausilio ai medici dentisti curanti nell'interpretazione dei

criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità a dipendenza delle casistiche,

fatte salve quelle particolari ed eccezionali che non sono incluse in queste

linee guida, ma che sono oggetto di una valutazione peritale.

1.11. Chiesta (doc. V) e ottenuta

una proroga (doc. VI), nelle sue osservazioni del 27 settembre 2019 (doc. VII)

l'assicurato ha ribadito la pretesa, rilevando come la Cassa non abbia tenuto

conto che è epilettico con crisi di epilessia che coinvolgono l'apparato

masticatorio. Oltre al rischio di fratture, lesioni ed aspirazione che con

l'impianto fisso sarebbe ridotto, per l'assicurato, 45enne, la differenza di

costo dell'impianto rispetto alla protesi totale, nel lungo periodo, sarebbe

irrisoria.

Infatti, con la protesi mobile bisogna considerare, oltre al costo

iniziale, anche i regolari ribasaggi e il rifacimento completo ogni dieci anni,

quindi almeno tre protesi e ribasaggi. Globalmente, nel lungo periodo la

soluzione dell'impianto è più economica e, ad oggi, è una misura ampiamente

diffusa da ritenerla semplice.

D'avviso dei medici curanti, tenuto conto del danno alla salute

del ricorrente, la soluzione dell'impianto è più sicura e adeguata rispetto

alla protesi mobile (doc. M). L'adeguatezza deve essere ancora valutata per

l'impatto della misura dal profilo psicologico, stante l'effetto di una protesi

mobile a 45 anni che impedirebbe il superamento del trauma infortunistico ma,

al contrario, ancorerebbe la vita quotidiana dell'assicurato a tale drammatico

evento, con importante disagio e sofferenza psicologica, tale da compromettere

la sua qualità di vita e minare i rapporti sociali.

Il 30 settembre 2019 (doc. IX) il ricorrente ha trasmesso al TCA

il parere, di pari data (doc. N), della dr.ssa med. __________.

1.12. Chiesta (doc. XI) e ottenuta

una proroga (doc. XII) per dare modo ai suoi medici fiduciari di pronunciarsi sulle

nuove argomentazioni dell'assicurato e dei medici curanti (doc. XIII/1), il 22

ottobre 2019 (doc. XIII) la Cassa di compensazione ha riportato per esteso il

parere degli specialisti interpellati che hanno analizzato nuovamente i criteri

di semplicità, adeguatezza e di economicità dei due trattamenti dentari in

esame e si è riconfermata nella propria risposta.

In merito all'affermazione del ricorrente secondo cui lo stato

dentario attuale sarebbe riconducibile a un infortunio, la Cassa ha invitato

l'interessato a verificare questo aspetto e a rivolgersi al suo assicuratore

infortuni.

1.13. Il TCA ha accolto (doc. XVI)

la nuova richiesta di proroga (doc. XV) e il 25 novembre 2019 (doc. XVII)

l'insorgente ha prodotto due studi scientifici (docc. O e P) per ribadire che

per le persone sotto i 50 anni l'impianto è la soluzione usuale e quindi è

ritenuto adeguato, oltre ad essere una soluzione ampiamente diffusa, di

esecuzione usuale e non lussuosa. Inoltre, secondo questi studi la posa di una

protesi mobile compromette le relazioni sociali e intime.

L'assicurato ha pertanto confermato la necessità di un impianto

dentario adeguato al suo stato di salute piuttosto che di una dentiera,

impostagli in età ancora giovane per un modesto risparmio. Quest'ultima

soluzione è in contrasto con il suo stato di salute fisico e psichico in un

soggetto epilettico con importante rischio di depressione e ritiro sociale.

Infine, il grave incidente avuto nel 2009 non è in relazione con

la problematica dentaria attuale.

1.14. Sottoposta alla Commissione

medico dentistica la nuova documentazione prodotta dal ricorrente, il 6

dicembre 2019 (doc. XIX) la Cassa ha concluso che la stessa non apportava

nessun nuovo argomento che potesse giustificare un'eccezione alle regole

vigenti in materia, secondo cui la posa di impianti è considerata una soluzione

non semplice e neppure economica. Peraltro, i due studi scientifici allegati

non sono nemmeno riferiti a pazienti affetti da epilessia.

L'amministrazione ha da ultimo precisato che se si accogliessero

le motivazioni del ricorrente riferite ai pazienti attivi socialmente e

sessualmente, significherebbe che non potrebbero più essere confezionate

protesi mobili, situazione che minerebbe gli attuali principi di semplicità,

adeguatezza ed economicità applicati non solamente dalle prestazioni

complementari, ma anche da altre assicurazioni sociali.

considerato in diritto

2.1. La controversia verte a

sapere se la Cassa di compensazione deve rimborsare il costo del trattamento

dentario preventivato dal dr. med. dent. __________ in Fr. 15'396,40,

contemplante l'estrazione di nove denti e la posa di 4 impianti e due ponti.

2.2. In virtù dell'art. 4 cpv. 1

lett. c LPC, le persone domiciliate e dimoranti abitualmente in Svizzera hanno

diritto alle prestazioni complementari se hanno diritto a una rendita di

invalidità.

Le prestazioni complementari comprendono la prestazione

complementare annua (art. 3 cpv. 1 lett. a LPC), che è una prestazione pecuniaria

(art. 3 cpv. 2 LPC) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (art.

3 cpv. 1 lett. b LPC), che è una prestazione in natura (art. 3 cpv. 2 LPC).

Per quanto concerne il rimborso delle spese di malattia e di

invalidità, l'art. 14 cpv. 1 LPC dispone che i Cantoni rimborsano ai

beneficiari di una prestazione complementare annua delle spese comprovate

dell'anno civile in corso, fra cui, per ciò che è qui di interesse, le spese di

dentista (lett. a).

Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che

possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso

alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e

appropriata.

L'art. 15 LPC fissa il termine per esercitare il diritto al

rimborso e prevede che le spese di malattia e d'invalidità sono rimborsate se

il rimborso è fatto valere entro 15 mesi dalla fatturazione (lett. a) e le

spese sono insorte in un periodo in cui il richiedente adempiva le condizioni

di cui agli artt. 4-6 LPC (lett. b).

La disposizione transitoria dell'art. 34 LPC prevede che finché i

Cantoni non hanno designato le spese che possono essere rimborsate secondo

l'art. 14 cpv.1, gli artt. 3-18 dell'Ordinanza sul rimborso delle spese di

malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni

complementari (OMPC) nella versione in vigore il 31 dicembre dell'anno

precedente l'entrata in vigore della Legge federale del 6 ottobre 2006 che

emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione

finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si

applicano per analogia, ma per una durata massima di tre anni dall'entrata in vigore

della legge.

Riguardo al rimborso delle spese, il Cantone Ticino ha emanato la

Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre 2007 (LaLPC), che è entrata in

vigore il 1° gennaio 2008, contemporaneamente quindi alla nuova LPC e rendendo

così non applicabile l'OMPC.

A differenza di quanto regolato fino al 31 dicembre 2007, con la

nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei

compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), dal 1° gennaio 2008 sono i Cantoni

- e non più la Confederazione - a finanziare le prestazioni di cui all'art. 14

LPC (art. 16 LPC).

Così, gli artt. 5-24 LaLPC definiscono il rimborso delle spese su

rinvio del citato art. 14 cpv. 2 LPC.

L'art. 7 LaLPC riprende l'art. 15 LPC e prevede che le spese sono

rimborsate se la domanda di rimborso è presentata entro quindici mesi dalla

fatturazione (lett. a), le spese sono insorte in un periodo in cui il

richiedente adempiva una delle condizioni menzionate nell'art. 4 LPC (lett. b)

e il termine di carenza previsto nell'art. 5 LPC è adempiuto (lett. c).

Per quanto attiene al caso in esame, l'art. 13 LaLPC relativo ai

trattamenti dentari dispone quanto segue:

" 1Le spese per

trattamenti dentari semplici, economici e adeguati sono rimborsate.

2Per

il rimborso è determinante la tariffa dell’assicurazione infortuni,

dell’assicurazione militare e dell’assicurazione invalidità (tariffa

AINF/AM/AI) per gli onorari delle prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI

per i lavori di tecnica dentaria.

3I

preventivi e le fatture devono rispettare le posizioni tariffali della tariffa

AINF/AM/AI.".

Sempre in merito ai trattamenti dentari, l'art. 4 RLaLPC

(Regolamento della LaLPC del 19 dicembre 2007,

in vigore dal 1° gennaio 2008) prevede:

" 1Sono rimborsate

solo le spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma federale o da

dentisti che sono in possesso di un’autorizzazione cantonale per esercitare la

professione.

2Le

spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma conseguito all’estero

sono rimborsate solo se essi sono in possesso di un’autorizzazione cantonale ad

esercitare la professione.".

2.3. La nuova LPC (art. 14 LPC) ha

dunque delegato ai Cantoni la competenza (anche) in ambito di spese di

dentista.

Su questa tematica il Cantone Ticino, nel suo art. 13 LaLPC, ha

essenzialmente ripreso il tenore dell'art. 8 OMPC che, come visto, così come

l'intera OMPC è stato abrogato dal 1° gennaio 2008 con l'entrata in vigore

della nuova LPC, adottata con la riforma della perequazione finanziaria e della

ripartizione dei compiti tra la Confederazione ed i Cantoni.

A questa stregua, visto l'uguale tenore della nuova norma

cantonale al citato art. 8 OMPC, d'avviso di questo Tribunale l'allora prassi

amministrativa, fondata sulle Direttive sulle prestazioni complementari (DPC)

edite dall'UFAS in ambito di spese per trattamenti dentari (valide dal 1°

gennaio 2002, stato 1° gennaio 2007, il cui tenore è stato abrogato con la

nuova versione in essere dal 1° gennaio 2008), deve essere ritenuta per

l'interpretazione della nuova legislazione ticinese.

Fa tuttavia eccezione l'art. 8 cpv. 3 OMPC, il cui contenuto non è

più stato ripreso a livello ticinese (questa norma prevedeva che se le spese

per trattamenti dentari - compreso il laboratorio - sono presumibilmente

superiori a Fr. 3'000.-, prima del trattamento si deve sottoporre un preventivo

alla Cassa di compensazione. Se un trattamento il cui costo supera i Fr.

3'000.- è effettuato senza l'approvazione del preventivo, sono rimborsati al

massimo Fr. 3'000.-) (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 4).

Secondo il N. 5038 DPC, per principio, le spese per trattamenti

dentari (spese per il dentista, per lavori odontotecnici, per materiale e

medicamenti) sono prese in considerazione nell'ambito delle PC solo se

corrispondono a trattamenti ed esecuzioni semplici, economici ed adeguati.

Si può tenere conto delle spese di sostituzioni dentarie (corone,

ponti, protesi) a condizione che siano state inserite da un dentista o da un

odontotecnico autorizzato all'esercizio indipendente della professione (da

quest'ultimo tuttavia solamente protesi complete o parziali e non corone e

ponti).

Giusta il N. 5038.1 DPC, per valutare se si è in presenza di un

trattamento e di un'esecuzione semplici, economici e adeguati sono determinanti

le direttive dell'UFAS concernenti il rimborso di spese per trattamenti dentari

nell'ambito delle PC (cfr. Allegato IV DPC).

Per il rimborso di spese per trattamenti dentari è determinante la

tariffa dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare e

dell'assicurazione per l'invalidità (tariffa AINF/AM/AI) relativa agli onorari

per prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per lavori odontotecnici (N.

5038.2 DPC).

La fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico

vanno inoltrate conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa

AINF/AM/AI. Devono figurarvi il numero del dente, il numero tariffario, la

quantità, il genere di trattamento, la quantità di punti e il valore del punto.

In caso di divergenze da un preventivo dei costi approvato, le modifiche al

piano di trattamento devono essere desumibili nel dettaglio dalla fattura (N.

5038.3 DPC).

Giusta il N. 5038.5 DPC, i documenti inoltrati devono essere

conformi alla LAINF. Devono essere desumibili la situazione prima del

trattamento (prospetto e condizioni dei denti) e il trattamento previsto. I

documenti devono descrivere il trattamento previsto in modo tale che il

dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente. Il preventivo dei costi

deve ragguagliare circa il numero dei denti, il numero tariffario, la quantità,

il genere di trattamento (testo esplicito relativo al numero tariffario), la

quantità di punti e il valore del punto. Il preventivo dei costi deve essere

corredato delle radiografie necessarie alla sua valutazione. In caso di

sostituzione mediante protesi, i modelli di studio e, se disponibile, lo stato

parodontale vanno inoltrati su richiesta del dentista consulente.

Secondo il N. 5038.7 DPC, un preventivo dei costi approvato dall'ufficio

PC non è da considerare come una garanzia dei costi. La persona assicurata può

tuttavia partire dal presupposto che non vi saranno obiezioni di natura tecnica

a qualsiasi trattamento corrispondente al preventivo dei costi approvato. Un

rimborso integrale è possibile unicamente se l'importo disponibile per il

rimborso delle spese di malattia e d'invalidità lo permette, se non vi sono

eccedenze negli introiti e se per principio esiste un diritto alle PC. Riguardo

alla decisione in merito al preventivo dei costi va indicato che l'approvazione

non significa una garanzia dei costi.

Le spese per il preventivo dei costi vanno addebitate all'importo

per il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (N. 5038.8 DPC).

Giusta il N. 5038.10 DPC, l'ufficio PC rammenta regolarmente ai

beneficiari di PC che prima di un trattamento dentario di una certa importanza

devono informare il loro dentista in merito alle PC e che occorre inoltrare un

preventivo dei costi.

2.4. Dal profilo formale, quindi,

la fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico vanno inoltrate

conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa AINF/AM/AI. Inoltre, dai

documenti trasmessi devono essere desumibili sia la situazione prima del

trattamento sia il trattamento previsto, che deve essere descritto cosicché il

dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente.

Dal lato sostanziale, i trattamenti dentari devono essere

semplici, economici ed adeguati affinché la Cassa di compensazione possa

procedere al rimborso delle relative spese.

Per un coscienzioso esame dei casi problematici relativi a

richieste di rimborso quali quella in discussione, anni fa la Cassa cantonale

di compensazione ha infatti istituito una Commissione medico dentistica,

composta attualmente dai dr. med. dent. __________ e __________, affinché,

mediante l'avviso di medici dentisti esperti, essa possa giudicare le

fattispecie concernenti i trattamenti dentari necessari agli assicurati

beneficiari di prestazioni complementari (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015

consid. 5).

2.5. Giusta l'art. 43 cpv. 1 LPGA,

l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari

accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni

date oralmente devono essere messe per scritto.

Per l'art. 43 cpv. 2 LPGA, se sono necessari e ragionevolmente

esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso,

l'assicurato deve sottoporvisi.

Secondo l'art. 43 cpv. 3 LPGA, se l'assicurato o altre persone che

pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato

di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può,

dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver

impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o

chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia.

Inoltre, secondo l'art. 44 LPGA se per chiarire i fatti

l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne

comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e

presentare controproposte.

Sull'indipendenza degli esperti nella procedura amministrativa si

è pronunciato il Tribunale federale nella DTF 137 V 210, confermando che

all'assicurato non deve derivare nessuno svantaggio, nella procedura

amministrativa, dal fatto che la controparte processuale è lo Stato. Dal

momento che le perizie, vista la loro funzione di supporto, sono spesso un

elemento caratteristico della conoscenza giuridica, i periti medici devono

principalmente essere allo stesso modo indipendenti ed imparziali come lo sono

Fatti

i giudici.

Questo elementare requisito costituzionale si applica anche alle

perizie amministrative di carattere medico, non appena formano la base per una

decisione su un diritto fatto valere e più che mai quando nel successivo procedimento

di ricorso saranno utilizzate come base per la valutazione giudiziaria. La

natura formale della violazione del diritto ad avere un esperto indipendente ha

per conseguenza che la perizia, che non presenta le necessarie caratteristiche,

è da escludere come mezzo di prova, indipendentemente dall'esito della

fondatezza delle eccezioni materiali (cfr. consid. 2.1.3).

Nella citata sentenza il Tribunale federale ha anche analizzato la

natura dell'art. 44 LPGA e le conseguenze (giuridiche e pratiche) da essa

derivanti, imponendo un rafforzamento dei diritti di partecipazione (cfr.

consid. 3.4).

2.6. In concreto, per determinare

il diritto al rimborso delle cure dentarie, la Cassa di compensazione ha

proceduto a degli accertamenti sottoponendo l'intera documentazione medica in

suo possesso, aggiornata di volta in volta, al giudizio dei medici dentisti

fiduciari a cui essa si appoggia.

Come ritenuto da questo Tribunale nella citata STCA 33.2014.31 del

16 gennaio 2015 considerando 7, seppure l'istituzione di una Commissione medico

dentistica non sia stata specificatamente prevista né dal Legislatore federale

(LPC) né tanto meno dal legislatore e/o esecutivo cantonale (R/LaLPC) - come è

invece per esempio il caso in ambito di assicurazione invalidità con la creazione

del Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69 OAI), mentre in specie v'è

solo un accenno nelle vecchie DPC, laddove per valutare la situazione prima del

trattamento ed il trattamento stesso previsto, l'amministrazione può avvalersi

di un consulente (N. 5038.5 DPC) - essa non può che portare competenza,

chiarezza ed elementi di valutazione alla Cassa cantonale di compensazione.

Non va infatti dimenticato che, quale organo amministrativo,

forzatamente la Cassa cantonale di compensazione non dispone delle necessarie

conoscenze per valutare, dal profilo medico tecnico, se siano dati i

presupposti medici per ammettere le cure previste dai medici dentisti curanti e

quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni complementari il rimborso

delle relative spese.

Il ricorso a questa specifica Commissione è quindi opportuno.

In merito alla natura della Commissione medico dentistica, va qui

evidenziato che i medici dentisti che lavorano in seno all'unica Commissione

medico dentistica esistente in Ticino creata ad hoc dall'amministrazione

cantonale non sono dei periti esterni ai sensi dell'art. 44 LPGA, ma si

accomunano piuttosto a dei medici interni come per l'assicurazione invalidità.

La giurisprudenza promulgata dal Tribunale federale al riguardo (DTF 137 V 210)

non è perciò qui applicabile.

La Cassa ha quindi correttamente e validamente affidato a dei

periti propri, della cui neutralità, indipendenza e capacità professionale non

v'è comunque motivo di dubitare, il compito di valutare lo stato dei denti del

ricorrente.

Di conseguenza, dal profilo formale la Commissione medico

dentistica può essere considerata come legittimata ad esprimere il proprio

parere sul trattamento proposto dal medico dentista del ricorrente (STCA

33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 7).

2.7. Resta ora da verificare se i

pareri della predetta Commissione, posti a fondamento della decisione della

Cassa cantonale di compensazione, debbano essere confermati alla luce dei

principi legali di semplicità, economicità ed adeguatezza di una cura dentaria

giusta gli artt. 14 cpv. 2 LPC e 13 cpv. 1 LaLPC.

Il preventivo del 9 novembre 2017 (doc. 1) di Fr. 15'396,40 del

dr. med. dent. __________ prevedeva l'estrazione dei denti 16, 14, 12, 22, 25,

la posa di impianti 15, 12, 22, 25, di un ponte provvisorio in resina x13x11

21x23x, l'estrazione degli elementi 13, 11, 21, 23 e la posa del ponte in

resina con titanio a lungo termine sui denti 15xx12xx22xx25.

Allegato alla predetta proposta terapeutica c'era il certificato

del 19 giugno 2017 (doc. 1) della dr.ssa med. __________, capoclinica di

neurologia presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________,

avente il seguente tenore:

" Si

certifica che il sopramenzionato paziente è affetto da epilessia con crisi

focali a generalizzazione secondaria di origine strutturale su esiti di ictus

ischemico nel territorio dell'arteria cerebrale media destra di possibile origine

cardioembolica e da vasospasmo il 29.09.2013.

Questo problema di salute deve essere tenuto in considerazione per

le cure dentarie.".

Qualche giorno dopo, la neurologa ha certificato che l'assicurato

era affetto da epilessia e che per questa ragione non era indicata la presenza

di un corpo mobile in bocca (doc. 1).

Questa documentazione è stata sottoposta alla Commissione medico

dentistica a cui fa capo la Cassa per valutare la semplicità, l'economicità e

l'adeguatezza delle cure dentarie proposte dai curanti.

Nella prima valutazione del 20 novembre 2017 (doc. 2b) la

Commissione, basandosi sulla copia dell'ortopantomografia a disposizione

allegata al preventivo (doc. 1), ha concluso che il trattamento previsto non

era semplice né economico. In calce al verbale c'è inoltre un'annotazione secondo

cui "si potrebbe pagare una prot. totale

(una totale non c'è il rischio che la ingoia)".

Il 30 novembre 2017 (doc. 3) è pervenuto alla Cassa lo scritto del

23 marzo 2017, con cui il dr. __________ si è così pronunciato:

" capisco

che si tratta di una terapia chirurgica ed implantologica, ho però previsto

delle ricostruzioni protesiche in resina, purtroppo il paziente ha subito negli

ultimi anni delle terapie di splintaggio igiene e conservative che lo hanno

portato a 38 anni ad avere dei denti totalmente mobili e dolenti.

Il paziente è inoltre epilettico, ed ha subito anche un infortunio

che a dire del neurologo non gli permettono di essere portatore di protesi

mobile.

Data la situazione dentale e parodontale del paziente, in questo

momento non vedo altre terapie possibili o alternative adeguate oltre a quella

proposta.

Sono però disponibile senza alcun problema a valutare una terapia

alternativa che la vostra commissione possa ritenere utile, ed a eseguirla con

il benestare del paziente e del neurologo che lo sta curando.".

La Commissione si è riunita il 6 dicembre 2017 (doc. 4b) per

pronunciarsi sul contenuto di questa lettera e in quell'occasione ha affermato

di essere disposta a sussidiare una protesi totale superiore dopo estrazione di

tutti i denti - non essendoci il rischio che la ingoi - nel rispetto dei

criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità, con un contributo unico di

Fr. 3'000.-. Se invece veniva eseguita la proposta terapeutica del medico

dentista curante, la differenza di costi rimaneva a carico dell'assicurato.

Il 18 ottobre 2018 (doc. 7d) la neurologa ha ribadito che la

protesi mobile non era indicata in pazienti con epilessia.

Il medico dentista curante il 7 novembre 2018 (doc. 7c) si è così

rivolto alla Cassa di compensazione:

" (…)

Trattasi di paziente epilettico conosciuto (…)

La terapia antiepilettica è frequentemente causa di un aumento del

volume gengivale, dell'aumento della profondità del solco, della difficoltà

della gestione domiciliare dell'igiene e cronicizzazione dell'infiammazione

gengivale.

Su richiesta del medico dell'ospedale stiamo cercando di

prolungare il più possibile la vita dei denti del paziente, dare stabilità e

diminuire la mobilità.

I pazienti epilettici hanno necessità di una buona e controllata

alimentazione, per migliorare e tenere sotto controllo i sintomi e le crisi.

Inoltre i denti fissi aiutano durante le crisi ad evitare rischi di lesioni,

tagli in bocca. Infine anche se estremamente rari, ci sono casi in cui durante

l'ipotonia che segue le crisi i corpi mobili presenti in bocca sono scivolati

in gola o stati ingeriti.

Per tutti questi motivi provvedo a frequenti controlli degli

splintaggi e dell'igiene orale.

In questo momento non ho ancora effettuato la terapia da voi

richiesta, poiché in controindicazione con la richiesta del paziente e

dell'ospedale. Sono in attesa di ricevere da parte del paziente indicazioni sul

prosieguo della terapia.".

A seguito di questi referti, per avere dei chiarimenti in materia la

Commissione medico dentistica ha effettuato un accertamento.

Il dr. med. dent. __________ ha contattato telefonicamente il dr.

med. __________, neurologo in pensione, il quale l'8 marzo 2019 (doc. 8) ha così

riassunto il contenuto della conversazione avuta:

" (…)

attesto che in data 26.11.2018 sono stato contattato telefonicamente dal med.

dent. __________ (perito dello IAS) per avere un mio parere in merito ad

eventuali serie problematiche causate da protesi dentali mobili in pazienti

affetti da epilessia e in particolare al rischio di ostruzione di faringe o

trachea da parte loro durante una crisi epilettica. Certifico che in tale

occasione ho detto al dott. __________ che in tutto il mio periodo di lavoro

come neurologo ospedaliero (ospedali universitari di __________ e __________,

poi per __________ anni primario all'Ospedale __________ di __________) non

sono mai stato confrontato con casi del genere. Gli ho anche riferito di aver

parlato con il dr. __________, neurologo ed epilettologo formatosi al __________

di __________ poi per molti anni direttore della clinica per epilettici __________

de __________. Anche il dr. __________ non ha vissuto situazioni di questo

tipo. Ho comunicato al dr. __________ che il dr. __________ sarebbe

eventualmente restato a disposizione per una perizia sulla base dei dati

clinici della persona che aveva sollevato il problema e di uno studio

approfondito della letteratura, che pure ritengo assolutamente indispensabile

per la valutazione dei rischi. (…)".

Confrontatisi con i tre referti dei curanti, i medici dentisti di fiducia

della Cassa di compensazione hanno affermato il 6 dicembre 2018 (doc. 9b) di

avere consultato alcuni neurologi con lunga esperienza nel campo

dell'epilessia, i quali non erano a conoscenza di problematiche causate da

protesi mobili in persone affette da epilessia. Pertanto, in mancanza di una

letteratura scientifica che potesse dimostrare quanto asserito dal medico

dentista curante e dalla neurologa curante, la richiesta di copertura dei costi

preventivati non poteva essere accolta. È stato perciò confermato il contributo

unico di Fr. 3'000.-.

Nell'ambito dell'opposizione alla decisione formale di rifiuto

della Cassa di assumersi i costi di protesi fissa, il 16 gennaio 2019 (doc.

10/C) il dr. __________ si è così espresso:

" (…)

avvengono piuttosto raramente però ci sono casi di ingestione di

protesi o parti di essa, vengono poste tra gli oggetti associati a maggiori

complicazioni … "Gli oggetti associati a maggiori complicazioni sono…

clips, aghi e pezzetti di apparecchi odontoiatrici o di protesi dentarie".

Citazione da protocollo di pronto soccorso.

Bisogna inoltre considerare l'età del paziente, non ancora

quarant'enne, sfavorevole al posizionamento di protesi mobili. Infatti dopo la

perdita dei denti l'osso alveolare inizia a riassorbirsi progressivamente,

perdendo altezza e spessore in media con 40-60% nei primi 2-3 anni, continuando

poi con un tasso di 1% all'anno. In futuro potrebbe rendersi molto più

complicata oltre che dispendiosa la posa di impianti a volte addirittura

impossibile. In taluni casi addirittura la tolleranza della protesi mobile

stessa risulta difficile o inaccettabile.

Nondimeno dopo alcuni mesi la protesi mobile, richiederà minimo un

ribasaggio e che la sua mancanza di precisione potrebbe date le difficoltà

igieniche del paziente ed i medicamenti che gli vengono somministrati generare

punti di pressione, infiammazione alle gengive o anche decubiti.

Per finire anche se non meno importante, spesso si nota un

progressivo deterioramento delle articolazioni temporo mandibolari nei portatori

di protesi mobili. Di conseguenza un paziente che ha davanti a se 30 anni di

protesi totale mobile, avrà grande probabilità di disturbi dell'ATM.

Solitamente nella normale gestione di un paziente con tutte queste

caratteristiche si cerca di passare da denti fissi ad una protetica fissa in

modo tale da non deteriorare troppo il sullo stato psico - fisico e la sua

qualità di vita.

Sono cosciente che il paziente pesa su una struttura sociale e che

la cassa cantonale di compensazione deve pensare ad "aiutare" più persone

possibili con una terapia semplice ed adeguata, piuttosto che un numero

ristretto di assistiti con terapie di "lusso", so però che non

sarebbe la prima volta che viene accettato un caso di ricostruzione per mezzo

di impianti, e credo che questo sia un caso da valutare molto attentamente

perché non si tratta di un caso estetico bensì di assoluta necessità.".

Prima di emettere la decisione su opposizione del 15 marzo 2019

(doc. 12a), l'amministrazione ha interpellato nuovamente i dr. med. dent. __________

e __________, i quali il 21 febbraio 2019 (doc. 12b) si sono pronunciati come

segue:

"- anzitutto,

se un paziente appena quarantenne ha una situazione dentale così compromessa

con denti "totalmente mobili e dolenti" (citazione del medico

dentista curante), significa che durante la sua vita non ha avuto grande cura

della sua dentatura e/o è stato un accanito fumatore e/o ha una predisposizione

ereditaria alla malattia parodontale. Spesso le 3 problematiche si sovrappongono

o si sommano. Secondo recenti studi, anche la prognosi di una cura

implantologica in chi perde precocemente i propri denti per le cause

sopraelencate non è per nulla favorevole;

- per meglio

conoscere le problematiche relative ai possibili problemi causati da protesi

amovibili in pazienti affetti da epilessia è stato interpellato un primario di

neurologia ora in pensione ed un altro neurologo, direttore da __________ anni

di una clinica per pazienti epilettici nella Svizzera romanda. Ebbene, nessuno

dei due noti specialisti ha mai dovuto affrontare i problemi denunciati dal Dr.

med. dent. __________;

- come asserito

dal dr. __________, in caso di crisi epilettiche la possibilità che corpi

mobili presenti in bocca scivolino in gola o vengano ingeriti è estremamente

rara. Va comunque precisato che durante un attacco epilettico la possibilità

che protesi fisse o i propri denti naturali hanno la stessa probabilità di

subire fratture e venire pure ingoiate;

- le ulteriori

problematiche segnalate dal medico dentista curante in relazione con

l'inserimento di protesi totali (perdita di supporto osseo dopo le estrazioni,

possibilità di decubiti, disagio psichico, ecc.) non sono specifiche di

pazienti affetti da epilessia ma sono problematiche conosciute anche in

pazienti che non soffrono di questa malattia;

- contrariamente

al mascellare inferiore, in caso di marcata atrofia ossea nel mascellare superiore

la posa di impianti non è sussidiata in quanto, se una protesi totale è

confezionata a regola l'arte, la sua tenuta e la sua corretta funzionalità può

sempre essere garantita anche senza il loro ausilio;

- forti dubbi

sorgono invece sulla accennata possibile relazione tra i disturbi

all'articolazione temporomandibolare (ATM) e le protesi ambovili. Premesso che

anche in questo caso non si tratta di un problema specifico di pazienti affetti

da epilessia, i presunti disturbi all'ATM sono molto più probabili con

ricostruzioni fisse che con quelle mobili e, se dovessero insorgere a seguito

di una riabilitazione protesica (fissa o mobile che sia), una terapia sarebbe

molto più semplice ed efficace in presenza di una riabilitazione mobile.

In conclusione, visto che l'unico argomento specifico per pazienti

affetti da epilessia sarebbe la remota possibilità di ingoiare frammenti di

protesi, cosa peraltro possibile anche con ponti fissi ancorati su impianti o

addirittura per la dentatura propria e che inoltre la prognosi di una soluzione

implantologica non è per nulla favorevole, i periti riconfermano che nel caso

concreto la soluzione rispettosa dei criteri di semplicità, adeguatezza ed

economicità sia l'estrazione di tutti i denti nel mascellare superiore e la

loro sostituzione mediante una protesi totale di tipo mobile.

A titolo informativo i periti tengono tuttavia ad aggiungere che,

nel caso in cui si intendesse procedere con l'estrazione di tutti i denti nel

mascellare superiore e la loro sostituzione mediante la protesi totale, la

Cassa sarebbe poi disposta anche a sussidiare le spese per un suo successivo

ribasaggio, da effettuare trascorso il periodo di importante riassorbimento

osseo causato dalle estrazioni multiple che avviene indicativamente nel corso

dei successivi 6 mesi.".

La Cassa di compensazione, basandosi sul parere specialistico

appena esposto, con la decisione su opposizione del 15 marzo 2019 (doc. 12a) ha

confermato la sua precedente decisione.

Tuttavia, nell'ambito della sua opposizione, un paio di giorni

prima l'assicurato ha trasmesso il referto del 28 febbraio 2019 (doc. I) della

dr.ssa med. __________, capoclinica presso il Servizio di neurologia

dell'Ospedale __________ di __________, che si è incrociato con l'emanazione

della decisione su opposizione e che ha il seguente tenore:

" Si

certifica su richiesta dell'interessato che esiste una letteratura specifica in

ambito di protesi dentarie in pazienti con epilessia. È noto un maggiore

rischio di rotture traumatiche dei denti in contesto di crisi motorie (come già

successo al paziente in oggetto, che oltre a rompere i denti si è anche

procurato delle fratture in passato ) (vedi Karolyhazy K et al 2005, J Prost

Dent). È inoltre noto che statisticamente i pazienti con epilessia non

ricevono cure dentarie adeguate, equiparati ad una popolazione di controllo

(vedi Karolyhazy K et al 2003, Epilepsia). Infine è sempre raccomandato

di impiantare delle protesi fisse nei pazienti con epilessia per il rischio di

incidenti legati alle crisi ed aspirazione (vedi Sanders BJ et al J Am Dent

Association). In ogni caso è sempre raccomandabile individualizzare la

scelta del trattamento. In questo caso si tratta di un paziente giovane (43

anni!) in cui si propone una protesi totale mobile. In accordo a quanto già

raccomandato dal dentista Dr __________ (dentista curante), a questa età un

impianto fisso permette di conservare l'osso che potrà permettere in futuro

eventualmente di passare ad una protesi mobile secondo quanto potrà accadere

nella vita di un paziente con una aspettativa di vita stimata di circa altri 40

anni (dati ufficio federale di statistica 2017). Inoltre la protesi

fissa non presenta il rischio di osteonecrosi e previene dal rischio di morsus

gengivale presente nei pazienti edentuli con epilessia (vedi Frielanden and

Cummings 1989, Oral surg). Infine le conseguenze sociali di impiantare una

dentiera mobile in un paziente di questa età non sono per nulla trascurabili.

Pertanto la raccomandazione dal punto di vista neurologico, come

già certificato precedentemente dalla Dr.ssa __________, rimane quella di un impianto

protesico fisso di cui per i dettagli rimando allo specialista dentista

interessato.".

L'amministrazione ha quindi annullato la sua presa di posizione e,

dopo avere chiesto all'interessato di produrre gli studi scientifici citati

dalla neurologa, ha sottoposto alla Commissione medico dentista l'intera

documentazione, la quale il 5 giugno 2019 (doc. 19b) si è così pronunciata:

"- anzitutto,

se un paziente appena quarantenne ha una situazione dentale così compromessa

con denti "totalmente mobili e dolenti" (citazione del medico

dentista curante), significa che durante la sua vita non ha avuto grande cura

della propria dentatura e/o è stato un accanito fumatore e/o ha una

predisposizione ereditaria alla malattia parodontale. Spesso le 3 problematiche

si sovrappongono o si sommano.

Secondo lo studio

"Friendlander e Cummings 1989 - -Temporal lobe epilepsy: Its

association with psychiatric impairment and appropriate dental management"

prodotto con l'opposizione, nei pazienti epilettici che soffrono anche di

schizofrenia o depressione, è stata riscontrata una peggiore salute dentale e,

durante l'esacerbazione acuta di entrambi i disturbi, l'igiene orale viene

ignorata.

Ora, anche non

volendo escludere che nel caso concreto un'eventuale carenza nell'igiene orale

non sia imputabile ad una trascuratezza del paziente, bensì ad un effetto

conseguente dell'epilessia, la prognosi di una cura implantologica in chi

perde precocemente i propri denti, per le cause sopraelencate, non è per nulla

favorevole; vi sono inoltre degli studi che attestano che una cura

implantologica in chi perde precocemente i propri denti, in seguito a parodontite,

è infausta. A tal proposito va rilevato che al punto 3 del formulario il

dr. __________ indica che tutti i denti risultano colpiti da parodontosi.

- secondo altri

studi citati nell'opposizione, anche se per pazienti epilettici con crisi

tonico-clonico generalizzate frequenti o che in ogni caso coinvolgono

l'apparato masticatorio, è preferibile optare per l'inserimento di ponti fissi

in metallo-ceramica, le protesi totali di tipo mobile non sono

controindicate, a condizione che esse siano progettate con una base metallica o

un rinforzo metallico, al fine di ridurre il rischio di fratture e conseguente

aspirazione;

- come asserito

dal dr. __________, in caso di crisi epilettiche la possibilità che corpi

mobili presenti in bocca scivolino in gola o vengano ingeriti è estremamente

rara. Va comunque precisato che durante un attacco epilettico anche protesi

fisse (ponti) oppure propri denti naturali hanno una probabilità di subire

fratture e venire pure ingerite;

- diversamente

dalle protesi parziali, nel caso concreto si tratterebbe di inserire una

protesi totale superiore, le cui dimensioni sono ben maggiori e riducono

notevolmente il rischio di aspirazione, rendendola altamente improbabile da

ingerire;

- le ulteriori

problematiche segnalate dal medico dentista curante in relazione con

l'inserimento di protesi totali (perdita di supporto osseo dopo le estrazioni,

possibilità di decubiti, disagio psichico, ecc.) non sono specifiche di

pazienti affetti da epilessia ma sono problematiche conosciute anche in

pazienti che non soffrono di questa malattia;

- contrariamente

al mascellare inferiore, in caso di marcata atrofia ossea nel mascellare superiore

la posa di impianti non è sussidiata in quanto, se una protesi totale è

confezionata a regola d'arte, la sua tenuta e la sua corretta funzionalità può

sempre essere garantita anche senza il loro supporto;

- forti dubbi

sorgono invece sulla accennata possibile relazione tra i disturbi all'articolazione

temporomandibolare (ATM) e le protesi amovibili. Premesso che anche in questo

caso non si tratta di un problema specifico di pazienti affetti da epilessia, i

presunti disturbi all'ATM sono molto più probabili con ricostruzioni fisse che

con quelle mobili e, se dovessero insorgere a seguito di una riabilitazione

protesica (fissa o mobile che sia), una conseguente terapia sarebbe molto più

semplice ed efficace in presenza di una riabilitazione mobile.

In conclusione, visto che l'unico argomento specifico per pazienti

affetti da epilessia sarebbe la remota possibilità di ingoiare frammenti di

protesi, cosa peraltro possibile anche con ponti fissi ancorati su impianti o

con la propria dentatura naturale, che inoltre la prognosi di una soluzione implantologica

non è per nulla favorevole e che una protesi totale con rinforzo non è

controindicata, i periti della Cassa riconfermano che nel caso di

fattispecie la soluzione rispettosa dei criteri di semplicità, adeguatezza ed

economicità sia l'estrazione di tutti i denti nel mascellare superiore e la

loro sostituzione mediante una protesi totale di tipo mobile, con rinforzo

metallico integrato in tutta la base della protesi, per un valore stimato di

CHF 3'000.- (onorario medico + laboratorio).

A titolo informativo i periti tengono tuttavia ad aggiungere che,

nel caso in cui si intendesse procedere con l'estrazione di tutti i denti nel

mascellare superiore e la loro sostituzione mediante una protesi totale mobile,

la Cassa sarebbe poi disposta a sussidiare anche le spese per il suo successivo

ribasaggio, da effettuare trascorso il periodo di importante riassorbimento

osseo causato dalle estrazioni multiple, che avviene indicativamente nel corso

dei successivi 6 mesi.".

La nuova decisione su opposizione emessa il 7 giugno 2019 (doc. B)

ha ripreso integralmente il suesposto parere medico specialistico e ha respinto

la domanda dell'assicurato di assunzione dei costi di cura preventivati dal suo

dentista.

Viste le motivazioni ricorsuali del 14 agosto 2019 (doc. I), i dr.

med. dent. __________ e __________ si sono espressi ulteriormente sulla

tematica in oggetto:

" I periti,

dopo aver preso atto delle contestazioni sollevate in sede di ricorso (che non

apportano nuovi argomenti oltre a quelli già noti alla Cassa in precedenza)

riconfermano interamente quanto già espresso con la decisione su opposizione

del 7 giugno 2019, ribadendo in particolare quanto segue:

- meritatamente

al criterio di adeguatezza:

la protesi

totale mobile, se progettata con una base/rinforzo metallico (più resistente

rispetto ad una protesi con semplice base in resina) non è controindicata come

lo attesta pure lo studio prodotto dal ricorrente in sede di opposizione

"Prosthodontic status and recommended care of patients with epilepsy, 2005

- K. Karolyhazy et Al". Conseguentemente, essa non può essere ritenuta non

adeguata come asserito dal ricorrente alla lettera D. del ricorso, il quale ha

addotto che "nel caso in esame presenta un concreto pericolo (in caso di

crisi epilettica dell'assicurato si sono già verificate fratture dentarie e

ferite)". Di fatto, la remota possibilità di ingoiare frammenti di una

protesi mobile con base/rinforzo metallico esiste anche per i ponti fissi

ancorati su impianti o con la propria dentatura naturale.

Sempre meritatamente

a quanto asserito alla lettera D. del ricorso, va quindi anche assolutamente

sconfessato che l'inserimento di un impianto fisso sia adeguato per il fatto

che - secondo il ricorrente - eviterebbe il rischio rotture traumatiche in caso

di crisi motorie ed il rischio di incidenti legati alle crisi ed aspirazione.

Per quanto

attiene poi la tesi secondo la quale il ricorrente sostiene che la soluzione

fissa proposta permetterebbe una miglior conservazione dell'osso, nel caso

concreto essa si scontra con una prognosi per nulla favorevole del trattamento

previsto. Infatti, come già citato nella decisione impugnata, secondo gli studi

"Periodontitis and dental implant loss - Sgolastra F. et Al" e

"Long-term implant prognosis in patients with and without a history of

chronic periodontitis… - Sousa V. et Al" la prognosi di una cura

implantologica in chi perde precocemente i propri denti, in seguito a

parodontite, è infausta.

La cura

proposta non può quindi essere ritenuta efficace per il suo rischio d'insuccesso,

rischio per il quale né il rappresentante legale del ricorrente, né il dr. __________,

hanno espresso un parere al riguardo.

Inoltre,

considerato il rischio d'insuccesso, si fa presente che qualora gli impianti

dovessero venir rimossi, si verificherebbe un'ulteriore perdita del supporto

osseo che renderebbe più difficoltoso l'inserimento di una protesi mobile o

l'eventuale posa di nuovi impianti.

Non da ultimo,

per quanto concerne l'affermazione secondo cui il ricorrente sostiene che

l'inserimento degli impianti eviterebbe il rischio di osteonecrosi non è

sostenibile. Infatti, occorre precisare questa patologia può verificarsi a seguito

di estrazioni multiple, traumi, radioterapia o terapie con bifosfonati. In

questi casi, la presenza di eventuali impianti potrebbe addirittura creare

delle gravi complicazioni.

In conclusione,

se entrambe le soluzioni permettono di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria (limitando i rischi di

lesioni/ingerimento legati alle crisi epilettiche) - non si ritiene che il

lavoro fisso proposto dal dr. __________ presenti migliori vantaggi rispetto

alla protesi mobile con rinforzo metallico integrato in tutta la base della

stessa.

- Meritatamente

al criterio dell'economicità:

va smentita

l'affermazione del ricorrente secondo il quale "la protesi mobile

richiederebbe negli anni ripetuti adattamenti, con un costo, in definitiva, non

inferiore all'impianto". Infatti, se è pur vero che una protesi mobile

richiede degli interventi periodici di adattamento (di regola un ribasaggio

trascorsi i primi 6 mesi dopo le estrazioni multiple ed in seguito ogni 4-5

anni a causa del lento riassorbimento osseo, per un costo approssimativo di CHF

500.- l'uno, come pure per eventuali sostituzioni di denti consumati/ danneggiati

per costi contenuti), ma pure l'eventuale rifacimento dopo la stimata durata di

vita media di 10 anni, i costi complessivi sono di gran lunga inferiori

rispetto a quelli della soluzione fissa proposta dal dr. __________ che, va

precisato, anch'essa non è priva di spese di manutenzione (pulizia periodica

degli impianti, cura di eventuali perimplantiti) ma che soprattutto, in caso di

rottura (le cui probabilità nel caso concreto, per i noti motivi, sono più alte

rispetto a un paziente non affetto da epilessia) potrebbe provocare dei costi

notevolmente più alti; infatti, se una protesi mobile risulta più facilmente

riparabile con dei costi relativamente contenuti, le fratture di un ponte fisso

su impianti richiedono delle riparazioni più onerose, che potrebbero perfino

implicare il suo rifacimento a nuovo, per un costo simile a quello

preventivato.

Conseguentemente,

tenuto conto che il criterio di economicità presuppone l'adeguatezza e

l'efficacia, fra vantaggi medici comparabili la variante meno cara corrispondente

al criterio di economicità è quella della protesi totale mobile.

- Meritatamente

al criterio di semplicità:

appare pacifico

che l'esecuzione della protesi totale mobile è più semplice della soluzione

fissa proposta: in particolare la stessa non presuppone interventi chirurgici

con i rischi ad essi connessi.".

Questo parere è stato ripreso integralmente nella risposta del 28

agosto 2019 (doc. III), con cui l'amministrazione ha proposto di respingere il

ricorso.

Quali nuovi mezzi di prova, il ricorrente ha prodotto il referto

del 18 settembre 2019 (doc. M) del dr. __________, secondo cui:

" (…)

1) Niente di

quanto affermato dai periti dell'assicurazione tiene conto dell'età del

paziente, che ha quest'anno compiuto 40 anni. Tutte le patologie indicate dai

periti, degenerano con l'avanzamento dell'età e il sopraggiungere di malattie

secondarie come ad esempio il diabete o disturbi cardiaci o osteoporosi, su

pazienti giovani, è maggiormente indicata una terapia fissa. Inoltre gli

impianti riducono il riassorbimento dell'osso, in quanto la ricostruzione non

carica lo stesso. Se si dovesse col tempo perdere uno degli impianti, è

possibile posare un nuovo impianto in un'altra regione in quanto non vi è stata

la perdita orizzontale dell'osso. Altrimenti se così non fosse oggi la medicina

dentale non sarebbe progredita, non ci sarebbe la posa di impianti ma si

continuerebbe con le protesi totali.

Tengo

inoltre a sottolineare che secondo "IMPLANTOLOGIA CONTEMPORANEA, linee

guida in diagnosi, chirurgia e protesi" dell'ISTITUTO STUDI ODONTOIATRICI,

a cura dei dottori S. Belcastro e M. Guerra, Editore LEONE del 2012, è obsoleto

considerare un paziente parodontopatico non indicato per impianti. Soprattutto

un paziente giovane, se seguito e curato per problemi parodontali, e se

presente una buona quantità di gengiva aderente perimplantare, anche il Prof.

Dr. Daniel Buser Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische

Klinikender Universität Bern nel suo studio "Zahnimplantate: Heutige

Möglichkeiten und Heutige Möglichkeiten und Grenzen" sostiene che oggi i

pazienti parodontopatici se curati e con una buona collaborazione e igiene

orale hanno un basso tasso di rischio e sono idonei per subire un intervento di

posa di impianti.

2) Per quanto

riguarda i costi, senza dubbio la protesi totale ha un costo inferiore, anche

se non è corretto dire che i costi di manutenzione di una ricostruzione fissa

sono uguali ai costi iniziali, infatti nei costi iniziali è prevista la posa di

4 impianti. Inoltre non si tiene conto di nuovo dell'età del paziente, dei problemi

psico-somatici che si provocheranno e dalle difficoltà che un paziente di 40

anni oggi possa avere nel rapportarsi con una società che ci vuole sempre più

competitivi e dinamici.

3) È

naturalmente più semplice la protesi totale, rispetto a degli impianti, ma la

semplicità e l'adeguatezza vanno adattati ai singoli casi e ritengo sia

semplice ed adeguato aiutare un paziente di 40 anni, epilettico, con una vita

davanti a se e la possibilità di essere reintegrato nella società, e sia

adeguato ridargli amor proprio e sicurezza in se stesso.".

Il 30 settembre 2019 (doc. N) la dr.ssa med. __________ si è di

nuovo espressa come segue sulla fattispecie in esame:

" Per quanto

riguarda l'adeguatezza, non posso esprimermi rispetto agli aspetti

odontoiatrici messi in luce nella puntuale risposta della IAS, ma come

neurologo curante del sig RI 1 da diversi anni, nutro ancora molti dubbi nei

riguardi del trattamento proposto, trattandosi di un giovane paziente 44enne,

già provato da diverse condizioni morbose. A questo proposito vorrei ribadire

alcuni aspetti, già sollevati nel precedente mio scritto del 25.6.2019, che non

sono stati presi in considerazione nella risposta.

Infatti considerando la fascia d'età del paziente la soluzione

protesi mobile totale non è quella a cui si ricorre abitualmente nei paesi

occidentali (vedi studio francese Fillion M et al 2013, tabella 1, allegato)

dove invece, per pazienti di età inferiore ai 50 anni, prevale la soluzione

impianto dentale fisso. Tale scelta è molto probabilmente motivata dalle

importanti ricadute sociali dello stato dentario, per quanto riguarda

soprattutto l'aspetto di autostima e relazionale (come già sollevato nella mia

lettera di giugno 2019). A questo proposito ho trovato interessante uno studio

canadese/svedese dove viene paragonata la ricaduta in termini sociali (leisure

and sexual activity) di una dentatura mobile rispetto ad una fissa nella

fascia d'età inferiore ai 50 anni. Risulta che una dentatura potenzialmente

instabile nel parlare, mangiare, sbadigliare e nella vita sessuale è fonte di

disagio e di handicap in questa popolazione (Heydecke G et al 2004, allegato).

In particolare c'è da considerare come questi aspetti possano essere

amplificati nel mio paziente dove coesiste una diagnosi di epilessia. È noto

infatti come i pazienti con epilessia siano più vulnerabili dal punto di vista

socio-economico ed abbiano difficoltà nelle relazioni sociali, familiari ed

interpersonali, come recentemente ribadito in una review del prof Beghi, che

allego (vedi Beghi E, 2019, paragrafi 5 ed 8, allegato).

Auspico pertanto che, nel prendere questa decisione, non siano

tralasciati questi fondamentali aspetti psico-sociali, tenendo conto delle

peculiarità del caso e delle ricadute sulla qualità della vita e su possibili

ricadute depressive del paziente in oggetto. In considerazione di questo

riterrei adeguata anche una valutazione psichiatrica mirata.".

La Commissione medico dentistica è stata chiamata in causa

un'ultima volta per pronunciarsi sulle osservazioni del ricorrente e sui pareri

dei suoi due curanti e il 19 ottobre 2019 (doc. XIII/1) ha reso la seguente

valutazione:

" I periti,

dopo aver preso atto delle nuove argomentazioni della controparte, riconfermano

integralmente quanto già espresso con la decisione impugnata e con la risposta

di causa, precisando ulteriormente quanto segue.

Anzitutto, come è risaputo, le crisi epilettiche possono anche

coinvolgere l'apparato masticatorio con forti contrazioni ritmiche dei muscoli

masticatori. Quelle dell'assicurato non rappresentano dunque un'eccezione.

L'eccezione è semmai rappresentata dalla situazione dentale molto compromessa,

causata da una grave incuria della salute orale che nessuno può garantire che

non continui anche dopo l'eventuale inserimento degli impianti, fondamentale

per il successo della terapia proposta.

Meritatamente al criterio di economicità:

occorre assolutamente smentire quanto asserito dal ricorrente al

riguardo della differenza di costo tra la soluzione fissa proposta e quella

mobile accordata che, a suo dire, sarebbe globalmente irrisoria nel lungo

periodo. Per poter stimare il costo di un manufatto, in primis è da considerare

la sua durata media di vita. Quella della protesi totale è stimabile in10 anni,

mentre quella di un ponte definitivo (oro/ceramica) è di 10-12 anni. Mentre

va precisato che quello proposto è un ponte provvisorio a lunga durata (minimo

di un anno secondo il tariffario AINF/AM/AI), la cui durata effettiva non è

facilmente prevedibile. Secondo le linee guida della medicina dentaria, questo

tipo di ponte presuppone una sua sostituzione definitiva di gran lunga più

costosa a medio termine.

Non va inoltre dimenticato che nei costi di mantenimento del ponte

su impianti occorre considerare anche i costi per la pulizia periodica degli

impianti ogni 6 mesi, la cura di eventuali perimplantiti.

Alla luce di ciò, si riconferma che nel lungo periodo i costi per

la realizzazione ed il mantenimento del ponte su impianti sono nettamente

superiori rispetto a quelli della protesi, la quale è peraltro più facilmente

riparabile limitando il rischio di rifacimento. Infatti, le riparazioni di

un ponte sono di regola più complesse (presuppongono la rimozione del ponte

dagli impianti) queste non sempre sono fattibili e possono implicare

il rifacimento del ponte.

Inoltre, in caso di eventuale perimplantite, oltre ai costi per

una sua cura, occorre considerare il rischio di dover sostituire l'impianto. In

caso di crisi epilettiche non solo il ponte può venire danneggiato ma pure gli

impianti possono subire delle fratture che comportano chirurgicamente la loro

rimozione e l'eventuale sostituzione.

Non va anche dimenticato che in caso di perimplantite con

perdita/rimozione dell'impianto/i può verificarsi una perdita di supporto

osseo, difficilmente recuperabile e con costi molto elevati e prognosi poco

sicura.

Tutto quanto sopra esposto trova conferma anche nella relazione

del dr. D. Buser "Zahnimplantate: Heutige Möglichkeiten

und Grenzen" citata dallo stesso dr. __________, in cui è

chiaramente indicato che una soluzione fissa ancorata su impianti, rispetto

alla protesi, causa "viel höhere Kosten".

Da ultimo, meritatamente agli aspetti psico-sociali enunciati

negli scritti del dr. __________ del 18.09.2019, rispettivamente dalla

neurologa dr.ssa __________ del 30.09.2019, occorre ricordare che nell'ambito

del rimborso delle spese di cure dentarie per persone al beneficio delle

Prestazioni complementari (PC), lo scopo è quello di garantire ai rispettivi

beneficiari l'accesso ad una medicina di carattere sociale (ovvero rispettosa

dei criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità), che ha per obiettivo

essenziale quello di garantire la facoltà masticatoria (poter masticare).

In questa medicina di tipo sociale, non possono gioco forza rientrare tutti i

trattamenti a cui si ricorre abitualmente nei paese occidentali come si

vorrebbe lasciare intendere, in particolare quelli che solamente una

determinata categoria di persone (con una certa disponibilità finanziaria) può

permettersi a causa degli elevati costi che ne comportano, tra cui ad esempio

la soluzione fissa proposta. Altrimenti, nell'ipotesi di un tale scenario, vi

sarebbe una chiara disuguaglianza non giustificabile tra le persone

disagiate che grazie all'intervento della PC - il cui fine ricordiamo, è quello

di garantire il fabbisogno minimo vitale - si vedrebbero così garantito

l'accesso a trattamenti più lussuosi, rispetto invece alle persone appartenenti

al ceto medio-basso che per determinate ragioni non hanno accesso alla PC, ma

neppure dispongono di una disponibilità finanziaria tale da permettersi una

soluzione fissa come quella proposta dal dr. __________, dovendo perciò

ricorrere a delle soluzioni più economiche.

I periti ritengono inoltre che, nell'ambito delle PC, neppure si

possa distinguere i beneficiari per fasce di età come la dr.ssa __________

suggerirebbe, ove i soggetti di una determinata fascia (più giovani) sarebbero

così ingiustamente avvantaggiati rispetto a quelli di una fascia meno

giovane, vedendosi garantito l'accesso a trattamenti più cari con un'evidente

disparità di trattamento.

In conclusione, per i motivi sopra indicati si riconferma che la

soluzione fissa proposta non aderisce al criterio di economicità.

Per quanto attiene al criterio di semplicità:

va smentita l'affermazione del ricorrente secondo cui l'impianto

dentario rispetterebbe questo requisito poiché oggi giorno è una misura

ampiamente diffusa. Questo principio non viene infatti misurato in base alla

diffusione di un determinato trattamento, bensì dalle rispettive difficoltà e

implicazioni che ne derivano. Si riconferma pertanto che la soluzione fissa

proposta non può essere giudicata semplice.

Per quanto riguarda il criterio di adeguatezza:

Senza dubitare dei vantaggi in termini di comfort che una soluzione

fissa può presentare rispetto ad una soluzione mobile, va rammentato che una

protesi mobile effettuata a regola d'arte non risulta instabile né nel parlare,

né nel mangiare e né nel sbadigliare. Inoltre, una medicina di carattere

sociale non deve forzatamente tener conto degli aspetti legati alla vita

sessuale dell'individuo, peraltro molto soggettiva.

Ciò precisato, non corrisponde al vero l'asserzione del dr. __________

"Niente di quanto affermato dai periti dell'assicurazione tiene conto

dell'età del paziente, che ha quest'anno compiuto 40 anni". Infatti,

proprio la relativamente giovane età dell'assicurato (che quest'anno non ha

compiuto 40 anni, bensì 44) unita alla situazione largamente compromessa della

sua dentatura, rappresentano la maggiore controindicazione alla soluzione fissa

proposta ed è uno dei motivi che hanno portato i periti a concludere che la

stessa non potesse essere sussidiata.

Oltre a ciò, va sconfessata anche l'affermazione del medesimo

secondo cui sarebbe "obsoleto considerare un paziente parodontopatico

non indicato per gli impianti", basandosi sulle linee guida "Implantologia

contemporanea: linee guida in diagnosi, chirurgia e protesi, 2012 - S.

Belcastro e M. Guerra".

Di fatto, tale documentazione (non suffragata da studi

scientifici) si concentra principalmente sugli aspetti tecnici relativi alle

varie fasi di realizzazione di un trattamento implanto-protesico, indicandone

solo brevemente nella raccolta anamnestica (capitolo 1-3) e nel esame obiettivo

intra-orale (capitolo 1-5) i fattori di rischio e le controindicazioni.

Vi sono invece studi scientifici più recenti - già citati

nella risposta di causa - che approfondiscono i fattori di rischio e le

controindicazioni nell'inserimento di impianti.

Inoltre, il dr. __________ asserisce che secondo la relazione del

dr. D. Buser "Zahnimplantate: Heutige Möglichkeiten und Grenzen",

"oggi i pazienti parodontopatici se curati e con una buona

collaborazione e igiene orale hanno un basso tasso di rischio e sono idonei

all'inserimento di impianti". Precisato che anche tale relazione non è

uno studio scientifico, non risulta che in essa vi sia contenuta una tale

affermazione. Va invece specificato che nel suo rapporto il dr. D. Buser

annovera la bassa resistenza parodontale (come nel caso concreto) oltre la

mancanza di collaborazione alla profilassi (come nel caso concreto), tra gli

altri rischi d'insuccesso della terapia con impianti che, in questi casi,

afferma essere più di 10 volte superiore rispetto ai pazienti a basso rischio.

A proposito di collaborazione all'igiene orale, va peraltro anche

rilevato che il preventivo per la soluzione fissa è stato redatto in data

9.11.2017, mentre in una successiva lettera del 7.11.2018 (a distanza di un

anno) il medesimo dr. __________ attestava che, a causa della terapia

antiepilettica, il paziente ha "difficoltà della gestione

domiciliare dell'igiene" oltre "all'aumento di volume

gengivale, della profondità del solco e cronicizzazione dell'infiammazione

gengivale".

Si ritiene che il sig. RI 1 avrebbe già dovuto garantire

un'adeguata collaborazione alla profilassi sin da prima che il dr. __________

gli proponesse l'inserimento degli impianti (o perlomeno che prima di

proporglieli, quest'ultimo avrebbe dovuto accertarla previo un adeguato periodo

di osservazione), mancanza di collaborazione che è stata confermata anche in

seguito. Conseguentemente, a tutt'oggi nessuno può garantire che la grave

incuria della salute orale non continui anche dopo l'eventuale inserimento degli

impianti, che pregiudicherebbe il successo della terapia.

Non da ultimo, l'affermazione del dr. __________ secondo cui

"gli impianti riducono il riassorbimento osseo" trova sì

veridicità ma nella misura in cui non sopraggiungessero infezioni

(perimplantiti) che, nel caso concreto, non sono così improbabili vista la

situazione dentale iniziale ma soprattutto vista la mancanza di un'adeguata

collaborazione alla profilassi.

Conseguentemente, anche la sua affermazione "se si dovesse

col tempo perdere uno degli impianti, è possibile posare un nuovo impianto in

un'altra regione in quanto non vi è stata perdita orizzontale dell'osso",

trova corrispondenza solamente nel caso in cui si riscontrasse

effettivamente un sufficiente supporto osseo (tutt'altro che scontato per

la ragione pocanzi citata); ciò che, riallacciandosi al criterio di

economicità, comporterebbe oltre al costo dei nuovi impianti, anche quelli

inerenti il rifacimento della sovrastruttura (ponte), con una spesa molto

onerosa.

Infine, considerato che la struttura di rivestimento del ponte

proposto è in resina come quello della protesi (materiale meno resistente della

ceramica utilizzata per i ponti definitivi ma non per questo soggetto per forza

a più fratture grazie alla sua elasticità), si può desumere che entrambi i

manufatti (protesi / ponte previsto) hanno una pressoché simile probabilità

di frattura. Conseguentemente non si ritiene che, rispetto alla protesi,

il ponte previsto apporti dei significativi vantaggi atti a ridurre i rischi

legati alle crisi epilettiche enunciati dal ricorrente, tanto più

considerata l'elevata differenza di prezzo già indicata nel criterio di

economicità.

In conclusione, anche per tutte le ragioni suesposte, i periti

ribadiscono che la soluzione fissa proposta non è da ritenersi adeguata.

(…)".

2.8. Le opinioni degli odontoiatri

intervenuti a valutare la situazione orale del ricorrente sono discordanti.

Il medico dentista curante, supportato dalle due neurologhe che

hanno in cura l'assicurato, ha spiegato di avere proposto una soluzione

protesica fissa stante la presenza dell'epilessia.

A loro dire, infatti, il rischio di fratture dei denti o dei

manufatti fissi derivanti da cadute conseguenti a crisi epilettiche sarebbe

inferiore rispetto alla presenza di una protesi mobile in bocca e quindi anche

il rischio di ingestione e/o di aspirazione dei frammenti di denti sarebbe

minore. Non va poi dimenticata la giovane età dell'assicurato che, stanti le

ricadute sociali dello stato dentario, già da sola fa preferire la soluzione

dell'impianto dentale fisso a una protesi mobile. Infine, la protesi fissa

sarebbe preferibile anche perché ridurrebbe il riassorbimento dell'osso.

I medici fiduciari della Cassa

di compensazione hanno indicato che la partecipazione dell'amministrazione

doveva essere limitata alla confezione di una protesi mobile totale con un

contributo unico di Fr. 3'000.-. Infatti, gli esperti hanno ricordato che scopo

delle prestazioni complementari è di garantire agli assicurati l'accesso a una

medicina di carattere sociale, la quale a sua volta deve garantire la funzione

masticatoria e questo risultato lo si ottiene con una protesi mobile totale,

escludendo la soluzione implantologica che ha dei costi elevati e che dunque

non rientra nei criteri di cura semplice, adeguata ed economica. Inoltre, se

progettata con una base/rinforzo metallico, come tale la protesi mobile totale non

è controindicata in pazienti affetti da epilessia, anche perché la probabilità

di ingoiare frammenti di una protesi mobile rinforzata è remota così come con i

ponti fissi ancorati su impianti o con la propria dentatura naturale. Infine,

la compromessa situazione parodontale, peraltro in un paziente relativamente

giovane, non favorisce una soluzione protesica fissa, ma aumenta il rischio di

insuccesso della cura proposta.

In concreto occorre dunque determinare quale

fra le due cure proposte dai medici dentisti intervenuti debba essere

rimborsata dalla Cassa cantonale di compensazione.

2.9. Per decidere sulla questione

della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento

proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio

legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari

semplici, economici ed adeguati (art. 13 cpv. 1 LaLPC).

Nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale federale si

è pronunciato sul caso di una giovane donna, nata nel 1979 con diverse

patologie agli occhi, che necessitava di numerose ore di intervento per

prestazioni di cure fornite da Spitex, che la Cassa di compensazione non si è

assunta interamente non ritenendo che alcune prestazioni fossero a carico delle

PC.

Secondo l'assicurata, il rimborso delle spese ai sensi dell'art.

13 cpv. 1 OMPC non doveva essere collegato ai requisiti dell'art. 32 LAMal, altrimenti

il legislatore avrebbe fatto riferimento alla LAMal. Per il Tribunale federale,

invece, questa obiezione non era da tutelare. Il fatto che un'ordinanza dipartimentale

descriva senza lacune i termini che utilizza può essere previsto quasi come per

un'emanazione di una norma a livello legislativo, quindi l'assenza di un

riferimento nell'art. 13 cpv. 1 OMPC all'art. 32 LAMal non è significativa.

Come deciso dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nel contesto

dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi per cure dentistiche

attraverso le prestazioni complementari è legato ai requisiti di semplicità,

economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263). Questo approccio, che si basa sulle

corrispondenti condizioni richieste in ambito LAMal, si applica anche nel

contesto dell'art. 13 cpv. 1 OMPC (cfr. consid. 3.1).

Come esposto nella citata STCA 33.2014.31 del 16

gennaio 2015, il 15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale

si è pronunciato su una presunta violazione del diritto federale che avrebbe

commesso il Tribunale delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città

esaminando il diritto del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria

alla luce, soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici

dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen pubblicate

in https://kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/).

A dire del ricorrente, dette Raccomandazioni, espressamente

indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di

malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio

di Stato del Cantone di Basilea Città (KBV; SG 832.720), non sarebbero incluse

nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il

rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle

prestazioni.

Secondo il TCA, la normativa criticata poggerebbe su

una base legale formale (art. 14 cpv. 2 LPC e art. 6 cpv. 2 1a frase LaLPC) e

con l'art. 6 cpv. 2 LaLPC il legislatore cantonale avrebbe voluto di principio

la continuazione della precedente norma (art. 8 cpv. 1 1a frase OMPC). L'art. 8 cpv. 1 KBV ("Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der

zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) sind nur soweit zu

berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen

Behandlung und Ausführung entsprechen."), che

riprende la formulazione dell'art. 8 cpv. 1 OMPC,

corrisponderebbe quindi alle intenzioni del legislatore cantonale di

riallacciarsi dopo l'entrata in vigore dell'art. 14 cpv. 2 LPC alla precedente

regolamentazione federale, compresa la giurisprudenza emanata sull'art. 8 OMPC (DTF 130 V 185). La medesima conclusione varrebbe per l'art.

8 cpv. 2 KBV ("Ob eine

einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt,

bestimmt sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der

Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz im Bereich

Ergänzungsleistungen."). Contrariamente

all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non sarebbe quindi limitato

ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti

cantonali della Svizzera (AMDCS) servirebbero piuttosto nel senso di linea

guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di

"semplice", "economico" e "appropriato"

nell'ambito dei trattamenti dentari. In questo senso, anche l'UFAS ha

elaborato, unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche

direttive (N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).

Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle citate Raccomandazioni non

sarebbe censurabile (cfr. consid. 3.3.2).

L'Alta Corte è d'accordo con l'esposta opinione

dell'autorità giudiziaria cantonale. La regolamentazione emanata dal Cantone di

Basilea Città segue la precedente regolamentazione federale e si fonda sulla

delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC. Anche il principio di fondarsi sulle

raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (Carigiet/Koch,

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210). È conforme al

diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle

prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla

stregua di linee direttive.

Il TF ha quindi concluso che nel caso esaminato la

decisione della Cassa di compensazione di non considerare come trattamento

semplice, economico ed adeguato la cura proposta per la mancanza del dente 26

procedendo con un impianto con corona non era criticabile (cfr. consid. 3.3).

La citata sentenza prevede dunque la possibilità di

rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali

della Svizzera per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice,

economica ed adeguata.

Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen, cfr.

il sito

prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee

guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito

di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,

rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di

aiuto urgente.

Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS per le

pianificazioni ed i trattamenti, raccomandazioni per gli standard per i

trattamenti dentari nel campo delle prestazioni complementari, dell'aiuto

sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/

VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo

in francese, vengono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed

economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono

rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del

trattamento.

Il dentista ed il paziente sono quindi, per ciò che

concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di

pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di

Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono

concretamente l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità o ancora i criteri

di "economico ed adeguato" dell'art. 14 LPC.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace

quando essa contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato

desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.

L'efficacia designa il

nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del

trattamento.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e

si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata

quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal

presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio

determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra

vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio

d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la

necessità di un provvedimento medico.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative

alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti, disponibili solo in lingua

tedesca, prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su

impianti sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri

di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le

protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi

eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione

molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine

superiore normalmente a 10 anni.

Le Raccomandazioni H dell'AMDCS concernenti le

protesi su impianti, anch'esse disponibili in tedesco, indicano che le protesi

convenzionali sulle radici sono molto sollecitate e possono presentare una

prognosi ridotta a lungo termine nelle persone per le quali le limitazioni dell'igiene

orale sono legate all'età o alla disabilità. Al contrario, gli ancoraggi

osteointegrati e supportati da impianti, come documentato nella letteratura

scientifica, hanno molto successo. Tuttavia, il medico e il paziente devono

sapere che nella pratica quotidiana complicazioni biologiche (insufficiente

igiene orale, fumo, larghezza insufficiente della gengiva perimplantare

cheratinizzata, impianti disallineati e costruzioni progettate in modo errato o

sovrastampate) e tecniche (montaggio di parti secondarie errate e materiali e

tecniche poco collaudati o scarsamente documentati) possono portare al

fallimento del lavoro. Inoltre, ci si può attendere la perimplantite e la

perdita dell'impianto se non si segue il follow-up parodontale. Di principio, i

costi per il trattamento primario per una soluzione semplice basata su impianto

sono superiori di circa Fr. 1000.- rispetto a una soluzione dentale convenzionale;

su un periodo superiore a dieci anni i costi di trattamento e revisione sono

tuttavia cumulativamente superiori nella soluzione con impianto.

Le protesi semplici supportate da impianto su due impianti intraforaminali

nel mascellare inferiore soddisfano quindi i criteri dell'odontoiatria sociale

"efficace, economico, adeguato" e possono essere approvate nel caso

di riassorbimento massiccio della cresta alveolare, iposalivazione, xerostomia,

invecchiamento o riduzione del controllo motorio correlato alla malattia (ad

es. Malattia di Parkinson, demenza o disfagia).

Le protesi nella mascella superiore con supporto per impianti

possono essere approvate solo in casi eccezionali.

Infine, nelle indicazioni per potere procedere con la posa di

impianti, le Raccomandazioni H prevedono che è assicurata l'incapacità di

masticare con la protesi totale convenzionale.

2.10. Il Tribunale

federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione

conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della

malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.

Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il

ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli

altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più

caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

Con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 concernente un caso di

malattia, al considerando 2 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della

funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha

stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi

vantaggi nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno

costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti

siano possibili, occorre procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici

del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo

scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la

riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non

ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200

consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336). Il trattamento con impianti non poteva

quindi, nel caso giudicato dal Tribunale federale, essere considerato come

economico ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 3c).

Sempre in ambito di assicurazione malattia, nella recente STF

9C_637/2018 del 28 marzo 2019 il Tribunale federale ha respinto il ricorso di

un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di

assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione, in parte con

impianti, della parte anteriore del mascellare superiore danneggiata in un

incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in

ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale

cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome

comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione

(cfr. consid. 2.1).

Il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che

corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata

erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò

poteva essere ottenuto in modo accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva

effettuata una buona igiene orale, la possibilità di comparsa di carie nei

denti fissi non aumentava. Il medico dentista fiduciario ha sottolineato che

l'espressione facciale cambiava quando non si indossava la protesi scheletrata,

che però, a parte quando avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata

tutto il tempo. Una protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale.

Inoltre, la durata delle due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr.

consid. 3.2).

Per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti

sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma

il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti

circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1

LAMal (cfr. consid. 3.3).

La ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi

parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa ha sostenuto che l'estetica era

gravemente compromessa durante il mancato utilizzo della protesi, poiché la sua

espressione facciale cambiava e ciò capitava più volte al giorno quando doveva

levarla per pulirla. Il Tribunale federale ha tuttavia affermato che questa

circostanza non poteva portare a ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era

comprensibile che la ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la

protesi e non svolgere questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo

era anche l'unico momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché

altrimenti poteva essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).

L'Alta Corte ha poi osservato che il Tribunale cantonale era

giunto alla conclusione, basandosi sul parere del medico dentista di fiducia

della Cassa malati, che una protesi mobile, come tale, non è visibile dalla

distanza che si tiene quando si parla con qualcuno. Inoltre, l'obiezione della ricorrente

secondo cui la sua capacità di parlare era parzialmente compromessa da una tale

protesi non era stata comprovata (cfr. consid. 4.2).

Pertanto, il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore

non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci

terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può

essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più

economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al

trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può

essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro

protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il

trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in

termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente però

a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi

di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico

dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4).

2.11. Alla luce

delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante del ricorrente,

sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa di compensazione, tenuto conto

dell'art. 14 cpv. 2 LPC e dell'art. 13 cpv. 1 LaLPC secondo cui soltanto le

spese per trattamenti dentari semplici, economici e appropriati sono

rimborsate, come pure della consolidata giurisprudenza in materia - ribadita ancora

recentemente anche in ambito di assicurazione malattia con riferimento all'art.

32 LAMal la cui nozione è identica a quella utilizzata nel contesto delle

prestazioni complementari (STF 9C_648/2009 del 20 marzo 2010 consid. 3.1) -,

d'avviso di questo Tribunale si deve concludere che le cure dentarie preventivate

dal dr. med. dent. __________ non possono, in specie, essere ritenute

altrettanto semplici, economiche ed adeguate rispetto al trattamento

riconosciuto dalla Cassa di compensazione.

Innanzitutto va ricordato che la

Legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (LPC) – tanto quella

del 19 marzo 1965 entrata in vigore il 1° gennaio 1966, quanto quella del 6

ottobre 2006 in vigore dal 1° gennaio 2008 - persegue lo scopo di garantire un

"reddito minimo" per far fronte ai "fabbisogni vitali" di

cui all'art. 112 cpv. 2 lett. b Cost. fed. e Disp. Trans.

all'art. 112 Cost. fed. (RCC 1992 pag. 346) e al nuovo art. 112a

Cost. fed.

In queste circostanze, il diritto alle prestazioni complementari

garantisce agli assicurati il rimborso delle necessarie spese di malattia e di

invalidità, ma limitatamente a una fornitura di prestazioni economica e

appropriata (art. 14 cpv. 2 LPC).

Per quanto concerne i trattamenti dentari, le cure devono

rispettare i criteri di semplicità, adeguatezza e di economicità (art. 13 cpv.

2 LaLPC). Di conseguenza, non tutte le spese odontoiatriche che i beneficiari

di PC richiedono in virtù dell’art. 14 cpv. 1 LPC sono rimborsabili dalla Cassa

di compensazione.

Infatti, per quanto concerne le cure dentarie, il carattere

sociale delle prestazioni complementari ha per scopo principale di ripristinare

la funzione masticatoria degli assicurati fornendo un trattamento che sia il

più adeguato, il più semplice ed il più economico. Da ciò discende che se più

trattamenti possono essere indicati per ogni singolo paziente, occorre

paragonarne i costi e i benefici previsti e rimborsare quello che, al minor

costo, permette di garantire la corretta funzionalità masticatoria (STF P 22/05

del 5 agosto 2002 consid. 2).

Nell’evenienza concreta, è indubbio che sia l'uno sia l'altro

piano di cura proposto dagli specialisti intervenuti porta a un soddisfacente

risultato terapeutico.

Tuttavia, alla luce della documentazione scientifica agli atti,

non si può ritenere che entrambi i trattamenti adempiano a tutte e tre le

condizioni legali per potere riconoscere il rimborso dei relativi costi da

parte della Cassa di compensazione.

Nel caso specifico, solo la protesizzazione mobile risponde a

tutti e tre i requisiti.

I medici curanti dell'assicurato hanno certificato che egli

presenta problemi di carattere parodontale indotti anche dall’assunzione di

farmaci antiepilettici, i quali portano a un aumento della malattia parodontale

e del volume gengivale.

Anche per questo motivo, stante la situazione dentale e

parodontale del ricorrente (denti splintati, marcata parodontosi, difficoltà di

gestione domiciliare dell’igiene, rischio di aumento del volume gengivale

dovuto alla terapia antiepilettica), l’uso di una protesizzazione mobile appare

più adeguata e più appropriata rispetto a un impianto fisso (doc. 11d: Sousa V,

Mardas N, Farias B, Petrie A, Needleman I, Spratt D, Donos N, A systematic

review of implant outcomes in treated periodontitis patients, Clin. Oral

Impl. Res. 27, 2016, 787-844, hanno concluso che

gli impianti posti in pazienti trattati per malattia parodontale sono associati

a una più alta incidenza di complicazioni biologiche e a un basso successo e

tasso di sopravvivenza piuttosto che quelli posti in pazienti esenti da

malattia parodontale. Severe forme di malattia parodontale sono associate a più

alti tassi di perdita di impianti.).

Di conseguenza, un paziente che ha subito su denti naturali una

parodontosi così spiccata come il ricorrente ha una maggiore predisposizione ad

avere un’infezione attorno agli impianti (perimplantite) e quindi a ritrovarsi,

dopo poco tempo, con un manufatto non più idoneo che deve essere tolto dal cavo

orale.

Nel caso concreto, riguardante la riabilitazione protesica del

cavo orale di un assicurato epilettico, si ritiene quindi idonea una protesi

mobile, purché la stessa sia confezionata a regola d’arte e con opportuni

accorgimenti tecnici che le conferiscano una buona stabilità e una maggiore

robustezza.

A titolo esemplificativo, ma non esaustivo, l’inserimento di

rinforzi metallici quali una barra o una placca metallica nella struttura in

resina, come suggerito dai medici fiduciari della Cassa di compensazione,

consente alla protesi mobile di raggiungere una buona sicurezza per prevenire

eventuali fratture traumatiche. Si tratta dunque di una soluzione efficace

(doc. 18d: Brian J. Sanders, James A. Weddell, Nancy N. Dodge, JADA, Vol 126,

dicembre 1995, 1641, Managing patients who have seizure disorders: dental

and medical issues, affermano che le

decisioni da adottare da parte di un curante relative alle protesi possono

essere influenzate dalla probabilità di convulsioni. Come regola generale, essi

sostengono che è meglio posizionare una protesi fissa rispetto a un apparecchio

rimovibile, poiché la protesi mobile può staccarsi durante una crisi. Inoltre,

dovrebbe essere considerato il posizionamento di unità interamente di metallo

in quanto può ridurre al minimo la possibilità di una frattura. Allo stesso

modo, l'uso di rivestimenti acrilici sulle corone anteriori può facilitare la

riparazione in caso di frattura.).

Alla luce di quanto precede, nel caso del ricorrente, epilettico,

non si ravvisano dei vantaggi di una protesizzazione fissa rispetto a una

protesizzazione mobile, in particolare se quest’ultima è realizzata con gli

opportuni accorgimenti tecnici, che consentirebbero all’assicurato una buona

stabilità e un minor rischio di frattura rispetto a una protesi fissa su

impianti qualora si verificasse un traumatismo indotto da una crisi convulsiva.

L’opzione della protesi totale amovibile proposta dai medici

fiduciari della Cassa di compensazione è dunque giustificata, non presentando,

dal profilo clinico e di sicurezza, differenze di rilievo con le protesi fisse.

Infatti, dal profilo terapeutico e considerate le particolarità

del caso in esame, la protesi mobile è sufficiente ed adeguata per potere

ripristinare una corretta funzionalità masticatoria dell’assicurato e per

permettergli la corretta assunzione degli alimenti. Un tale intervento assicura

dunque l’ottenimento di un risultato adeguato. In altre parole, una

protesi totale è in specie un intervento efficace per lo scopo che si

vuole raggiungere.

Tenuto conto di questi tre aspetti (carattere sociale delle

prestazioni complementari, situazione del cavo orale affetto da parodontosi

aggravata dall’assunzione di farmaci antiepilettici (ipertrofia gengivale) e

protesi mobile realizzata con gli opportuni accorgimenti tecnici), il TCA deve

dunque ritenere che, nella fattispecie, una protesi mobile totale possa essere

una soluzione adeguata.

Non va poi dimenticato di rilevare che, quanto all’adeguatezza

della misura, l’inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto

chirurgico, comporta per definizione dei rischi maggiori e ciò tanto più in un

paziente affetto da crisi convulsive. Infatti, la posa di impianti ha un tasso

di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto

all’applicazione di una protesi semplice (cfr. citate Raccomandazioni

H dell'AMDCS). Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una maggiore

manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (STCA 36.2019.35 del 4 dicembre

2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid 2.8; STCA 36.2015.5 del 1°

aprile 2015 consid. 2.8).

Un trattamento con protesi mobile, dal profilo medico, è di

rilevanza scientifica e si basa sull’evidenza. Determinante è che esso

garantisca la funzione masticatoria e l’assunzione di cibo.

Peraltro, tra i vari vantaggi dell’applicazione di una protesi

mobile, vi è una maggiore facilità nel mantenimento di una corretta detersione

del cavo orale rispetto a una soluzione fissa (STCA 36.2016.14 del 17 maggio

2016 consid. 2.8). Se si considera che il medico dentista curante ha più volte

segnalato le difficoltà di igiene dentale a domicilio da parte dell’assicurato,

tanto che è necessario procedere a più igieni dentali sull’arco dell’anno, la

soluzione proposta dalla Commissione medico dentistica risulta dunque più

appropriata per il ricorrente (cfr. Raccomandazioni G dell'AMDCS,

secondo cui i metodi di trattamento con le protesi fisse possono

in principio essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in

presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del

paziente).

Pertanto, tutte le altre condizioni evocate dall’insorgente, quali

l’età, il riassorbimento dell’osso, i problemi psico-somatici, le difficoltà di

rapportarsi nella società e i disagi sessuali se portatore di una protesi

totale mobile piuttosto che di una protesi fissa su impianti, non possono rientrare

fra i vantaggi per ammettere l’adeguatezza di una cura piuttosto che di

un’altra, non trattandosi di criteri applicabili in ambito di prestazioni

complementari nella scelta di un piano terapeutico odontoiatrico adeguato.

Infine, anche l’economicità della misura proposta dal

medico dentista del ricorrente non è certo data, vito che il trattamento

preventivato dal dr. med. dent. Ivano Ambrosio (Fr. 15'396,40) supera di cinque

volte il costo della soluzione proposta dai medici dentisti di fiducia della Cassa

di compensazione.

2.12. Sulla scorta delle

considerazioni esposte, la scrivente Corte conclude che l'effetto masticatorio

prodotto dalla protesi totale mobile è ampiamente sufficiente e soddisfacente

per il ripristino di una normale funzione masticatoria.

Per l'assicurato, la posa di una protesi amovibile, pur essendo

meno confortevole, comporta meno rischi, è più igienica, è più adeguata, costa

meno e offre la possibilità di un migliore adattamento in caso di futuri nuovi

interventi.

Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva

l’assunzione dei costi del trattamento dentario previsti dal suo medico

dentista curante, questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell'art.

14 cpv. 2 LPC in connessione con l'art. 13 cpv. 1 LaLPC, la decisione della

Cassa cantonale di compensazione di assumersi i costi della confezione di una

protesi totale amovibile, dopo l'estrazione di tutti i denti nell'arcata

superiore, stabiliti in Fr. 3'000.- e del successivo, se necessario, ribasaggio,

consistendo in specie nella soluzione più appropriata e più economica.

Il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione impugnata

confermata.

2.13. Con il ricorso, l'assicurato

ha chiesto di essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria (doc. I).

Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere

posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative

condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).

L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa

d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza

giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).

L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza

giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri

della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi

diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.

L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che

prevede che:

"

1 L'assistenza giudiziaria si estende:

- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;

- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;

- all'ammissione al gratuito patrocinio.

Considerandi

2.

L'assistenza giudiziaria è

concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i presupposti,

l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.

3.

Essa è esclusa se la

procedura non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza

giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se

l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo

non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372

consid. 5b e riferimenti).

In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole

difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una

persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad

avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si

esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1,

DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157,

pag. 492, n. 1).

A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di

esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è

infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente

meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si

debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i

propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le

prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le

prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non

possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I

304.

consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini,

op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).

Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte, il

ricorso non era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.

Infatti, anche se la giurisprudenza in materia di trattamenti

dentari in ambito di prestazioni complementari è costante da anni, il tema

della sussunzione dei fatti alle norme era complesso per la necessità,

dimostrata dai numerosi pareri medici, di accertare l’aspetto della sicurezza

dell’impianto scelto e ciò parallelamente alla sua efficacia a fronte di

persona affetta da epilessia.

In queste circostanze, anche se le numerose prese di posizione

della Commissione medico dentistica erano chiare e dettagliate e dovevano far

capire all'assicurato che la LPC non rimborsa dei trattamenti costosi come le

protesi su impianti, alle stesse si contrappongono ai pareri del curante e dei

neurologi interpellati.

La condizione dell’indigenza è in concreto da ammettere alla luce

degli attestati di carenza beni a carico del ricorrente e dei redditi minimi

con cui egli si confronta (doc. L).

Va pure riconosciuta la necessità di far capo all’assistenza di un

legale per la complessità della materia trattata.

L’istanza va quindi ammessa.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza

di assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti