Rimborso dei costi dei trattamenti dentari effettuati in urgenza.I trattamenti d'urgenza hanno per scopo di liberare il paziente dal dolore,scopo raggiunto con prestazioni semplici,a volte provvisorie,adeguate ed economiche:pulpotomia,pulpectomia,drenaggio dell'ascesso,estrazione. Qui OK pulpectomia

Raccomandata

Incarto

n.

33.2023.2

TB

Lugano

30 maggio 2023

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto

dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2023 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 dicembre 2022 emanata

da

Cassa cantonale di compensazione - Servizio prestazioni

complementari, 6501 Bellinzona

in materia di prestazioni complementari

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1963, beneficiario di

prestazioni complementari all'AI, dal 2006 (doc. 1) ha necessitato ogni anno di

cure dentarie che dal 2018 (doc. 25c) gli sono prestate dal dr. med. dent. __________.

Il 15 marzo 2022 (doc. 53b) il curante ha emesso una nota d'onorario di Fr. 1'450,80

per cure dentarie d'urgenza ai denti 12, 13 e 17 eseguite dal 23 dicembre 2021

al 15 marzo 2022.

1.2. Dopo avere subito richiesto al

professionista le radiografie e le fotografie eseguite (doc. 54), su cui (doc.

55c) si è pronunciata il 14 aprile 2022 (doc. 55b) la Commissione medico

dentistica, con decisione del 25 aprile 2022 (doc. 55a) la Cassa cantonale di

compensazione ha riconosciuto il rimborso unicamente dei costi per la

documentazione diagnostica, per la seduta d'igiene e per l'estrazione del dente

17, per un totale di Fr. 420,30. Rifacendosi alle Raccomandazioni D dei medici

dentisti cantonali della Svizzera, alla circostanza che non è stato rispettato

l'avviso del 20 dicembre 2021 della predetta Commissione di sottoporre alla

Cassa un preventivo dei costi prima di iniziare ulteriori cure e rilevando che

la collaborazione nell'igiene/profilassi da parte dell'assicurato non era

adeguata, la Cassa ha spiegato i motivi per cui gli specialisti consultati non

ritenevano che essa si dovesse assumere pure i trattamenti sugli elementi n. 12

e n. 13.

Infine, l'amministrazione ha informato l'assicurato che qualora

"necessitasse di ulteriori cure dentarie, è

consigliabile inviare un preventivo e attendere il relativo benestare, in

quanto una partecipazione alle spese non è garantita.".

1.3. Il 23 maggio 2022 (doc. 56) l'assicurato,

tramite il fratello, ha contestato l'agire della Cassa cantonale di

compensazione, rilevando, in particolare, che il dentista curante si è attenuto

alle Raccomandazioni dei medici cantonali svizzeri. D'un lato, estraendo il

dente non più recuperabile e, d'altro lato, mantenendo i denti importanti, che

ha trattato in urgenza e quindi senza sottoporre un preventivo alla Cassa.

Sentita il 27 ottobre 2022 (doc. 58b) la Commissione medico

dentistica, che si è espressa sulle contestazioni dell'assicurato, con decisione

su opposizione del 12 dicembre 2022 (doc. A) la Cassa di compensazione le ha

respinte e ha confermato la decisione formale, con cui non ha riconosciuto le

cure conservative eseguite ai denti n. 12 e n. 13 poiché non offrivano

sufficienti garanzie di durata e quindi avrebbe accordato soltanto i costi per

la loro estrazione.

L'amministrazione ha rilevato che la Commissione dentistica ha

ribadito che dalla fotografia in suo possesso non solo si poteva riscontrare

che in quella occasione l'igiene era stata praticata in modo sommario, vista la

presenza di placca e di un'infiammazio-ne gengivale.

Inoltre, seppure le Raccomandazioni D dell'AMDCS indichino che

oltre alle estrazioni possono essere prese in considerazione delle otturazioni

provvisorie di lunga durata, nel caso concreto, avendo rilevato un'igiene

inadeguata nonostante i precedenti avvertimenti e tenendo conto della storia

clinica dell'assicurato, gli specialisti consultati dalla Cassa hanno

riconfermato che per i denti 12 e 13 la soluzione conforme ai criteri di

sussidiarietà sarebbe stata la loro estrazione.

Rispondendo alle critiche mosse dall'opponente, la Cassa ha

precisato che l'invito a volere presentare in futuro un preventivo dei costi e

di attendere il relativo benestare prima di sottoporsi a eventuali ulteriori

trattamenti non è vincolante, ma è un consiglio per evitare che una fattura non

sia rimborsata, come in specie.

Quanto ai trattamenti d'urgenza, la Commissione dentistica ha

precisato che vanno intesi esclusivamente i trattamenti atti a lenire il dolore

(estrazione, incisione di ascesso con copertura antibiotica oppure pulpotomia)

e non una cura radicolare completa con successiva otturazione/ricostruzione del

dente. È compito del medico dentista curante valutare sul momento quale sia la

soluzione terapeutica più consona ai criteri di sussidiarietà e poi decidere,

insieme al paziente, quale eseguire. Il solo fatto che è un dente

strategicamente importante non è sufficiente, ha evidenziato l'amministrazione,

per giustificare la salvaguardia dello stesso. Non va dimenticato di

considerare il rapporto costo-beneficio terapeutico sul medio termine.

Inoltre, senza un'adeguata collaborazione alla profilassi, il

susseguirsi di urgenze è verosimile e facilmente prevedibile, perciò è

importante che il medico dentista curante documenti con fotografie e

radiografie l'indicazione del trattamento eseguito.

Infine, le critiche rivolte alla Commissione medico dentistica

sulle sue competenze e imparzialità, ha affermato la Cassa, sono già state

chiarite dal Tribunale cantonale delle assicurazioni nella precedente vertenza

concernente lo stesso assicurato (STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021, consid.

2.6-2.8).

1.4. Con ricorso del 23 gennaio 2023 (doc.

I) RI 1, sempre rappresentato dal fratello RA 1, si è rivolto al TCA chiedendo

in via principale che le spese delle cure dentarie fatturate in Fr. 1'450,80

dal dr. med. dent. __________ siano prese a carico integralmente dalla Cassa di

compensazione. In via subordinata, che la causa sia rinviata alla Cassa per

ulteriori accertamenti e "in via formale"

che la Cassa sia obbligata a nominare dei consulenti dentistici che non siano

nella dirigenza o nelle commissioni della SSO Ticino.

Il ricorrente ha fatto presente di soffrire di schizofrenia, di

essere seguito da uno psichiatra e di assumere farmaci sin dai 16 anni per

contenere la sua malattia, che hanno anche influsso sulla salivazione. Con l'età

sono sopraggiunti il diabete, le disfunzioni alle articolazioni, dei tumori

benigni, ecc.

L'insorgente ha rimproverato all'amministrazione di non avere

specificato come è giunta a riconoscere l'importo parziale di Fr. 420,30 per l'estrazione

del dente 17 su un totale di Fr. 1'450,80 e di avere espresso delle

supposizioni senza averlo mai visitato, come è invece previsto dalle

raccomandazioni VKZS e come è stato deciso dal TCA nel suo giudizio del 1° marzo

2021, che ha altresì previsto che doveva essere allestito un piano di cure per

ogni singolo dente (cfr. consid. 2.15 della STCA 33.2020.18). Per contro, la

Cassa ha preferito rimborsare le fatture allora contestate e continuare a

lanciare avvertimenti poco consoni o ad inviare pure al dentista curante, senza

il suo consenso, la decisione di rimborso parziale dei costi di cura. Ai

referti dei consulenti della Cassa, e non periti come la stessa li definisce, che

ogni volta propongono, per non rimborsare le fatture, di estrarre tutti i denti

senza avere mai visto il paziente e senza avere mai allestito con il dentista

curante un piano di cura, non va perciò attribuito un valore probatorio.

L'assicurato ha poi contestato che le cure d'urgenza ricevute non

abbiano avuto successo, visto che il dolore è stato eliminato e ha potuto così

continuare una vita soddisfacente.

Egli ha altresì negato che vi sia una scarsa igiene orale. Anzi,

il dentista curante ha più volte confermato che la profilassi era nettamente

migliorata (docc. 27d, 30c e 31d), come risulta anche dalle fotografie agli

atti e dalle fatture (da ultimo del 14 marzo 2022), perciò non è chiaro come i consulenti

della Cassa si siano potuti discostare da questi accertamenti e abbiano fatto

delle mere supposizioni e delle congetture in assenza di referti medici o

tecnici alla base delle loro affermazioni. Essi hanno messo in dubbio il parere

del dentista curante che, invece, si fonda su un accertamento medico e clinico

personale. Per potere stabilire l'inadeguatezza dell'igiene orale, le

Raccomandazioni dei dentisti cantonali (VKSZ) richiedono un periodo di

osservazione di 18 mesi. In specie non è stata apportata la prova di una

mancata collaborazione, né in un dato momento né nei 18 mesi. Dalle fotografie

si nota, invece, che i denti sono stati puliti e che non vi sono resti di cibo.

Secondo le predette Raccomandazioni A, se la prognosi è infausta e vi è scarsa compliance,

si applicano i criteri di trattamento delle cure primarie, ciò che in concreto

non va attuato, perché il risanamento dei denti è stato approvato dalla Cassa

ed egli sta seguendo le istruzioni impartite dal dentista curante adeguandosi a

una corretta igiene quotidiana. Non vi sono perciò i presupposti per un trattamento

palliativo e le semplici supposizioni e congetture della Commissione dentistica

sulla profilassi adottata non sono suffragate da referti.

Il trattamento ricevuto era una cura d'urgenza e quindi il

dentista curante non ha potuto chiedere l'approvazione del preventivo, perciò

ha deciso di estrarre il dente n. 17 che era irrecuperabile. Il dente n. 12, dolorante,

ha subìto unicamente un piccolo intervento di ricostruzione in composito e il

ricorrente non capisce perché non sia rimborsato il costo di Fr. 170,80. Il

dente n. 13 è un dente strategicamente importante ed è stato curato nel 2017 e

nel 2018. Viste l'urgenza e le Raccomandazioni VKZS, il dentista curante ha

ritenuto che non poteva aspettare e chiedere un preventivo, ma è intervenuto

subito. Le cure d'urgenza eseguite adempiono perciò, secondo il ricorrente, i

criteri di economicità, semplicità ed adeguatezza e la Cassa deve assumersi le

relative spese. Egli ha di conseguenza contestato che per trattamento primario

si intendano unicamente gli interventi di estrazione, incisione di ascesso con

copertura antibiotica oppure pulpotomia; vanno invece considerati tutti gli

interventi necessari che eliminano lo stato di imminente sofferenza del paziente.

Per tale motivo, non è possibile sottoporre alla Cassa un preventivo per

approvazione come invece preteso il 20 dicembre 2021 dai consulenti della

Cassa. Il diritto alle cure d'urgenza è previsto sia dalla legge sia dalle

Raccomandazioni VKZS, per cui le minacce della Commissione dentistica

spaventano soltanto il paziente, lo mettono sotto pressione e lo espongono a

inutili sofferenze in caso d'urgenza. In tal modo, i consulenti della Cassa

sembrano essere parte in causa e le loro conclusioni non assumono un valore

probatorio secondo la giurisprudenza in materia che ha citato; si rende dunque necessaria

una perizia medica esterna, che tenga conto sia dell'aspetto medico dentistico,

sia dei medicinali assunti, come pure delle eventuali malattie dell'apparato

buccale come l'eccessiva o scarsa salivazione.

Peraltro, l'interessato ha rilevato che le opinioni dei consulenti

non sono imparziali e indipendenti, visto che la Cassa ha inviato, in copia, al

dr. __________, la decisione del 25 aprile 2022, facendo quindi pressione sul

suo curante, visto che la Commissione dentistica gli ha rimproverato di avere

dichiarato il falso affermando che la collaborazione nell'igiene era adeguata.

Sulla composizione della Commissione dei dentisti l'insorgente ha

rilevato che i due membri hanno pure un ruolo importante nella SSO Ticino e

quindi in caso di lite v'è un conflitto di interessi con i consulenti della

Cassa, la commissione deontologica della SSO e i medici curanti. La Cassa in

futuro dovrebbe consultare medici dentisti che non facciano parte delle

commissioni della SSO, così da potere chiedere una perizia esterna e avere un

parere oggettivo da un medico dentista.

Peraltro, nelle Raccomandazioni VKZS non è prevista una

commissione di dentisti e neppure che vi siano due consulenti, ma solo uno.

Qui, poi, non è dato a sapere il parere di uno e dell'altro, non risulta se i

due consulenti erano unanimi e quali fossero le opinioni di ciascuno. Inoltre,

la Commissione dentisti non poggia su una sufficiente base legale e quale sia

la ragione per avere bisogno di una tale commissione non è dato a sapere.

1.5. Nella risposta di causa del 10

febbraio 2023 (doc. III) la Cassa cantonale di compensazione ha chiesto al TCA

di respingere il ricorso e di confermare la decisione con cui ha riconosciuto

una sua partecipazione in ragione di Fr. 420,30, spiegando quali posizioni

della fattura si assumeva. L'amministrazione ha evidenziato di avere sottoposto

nuovamente l'intero incarto alla Commissione medico dentistica (doc. 61), la

quale ha confermato integralmente il contenuto della decisione su opposizione.

Quanto alla legittimità di questa Commissione e all'idoneità dei suoi due

medici dentisti consulenti, la Cassa ha ricordato che queste tematiche sono già

state chiarite dal TCA in una vertenza concernente lo stesso ricorrente

(33.2020.18).

1.6. Nel termine assegnato, non

prorogato (doc. VI), il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova.

1.7. Il 22 marzo 2023 (doc. VII) il

Tribunale ha interpellato il medico dentista curante del ricorrente che, dopo

il sollecito del 20 aprile 2023 (doc. VIII), ha risposto per email il 25 aprile

2023 (doc. IX) allegando una fotografia della lesione al dente 12 (doc. IX/1) e

concludendo che sugli elementi dentari 12, 13 e 17 si erano verificate delle

urgenze con dolori acuti che non potevano attendere la garanzia di copertura

dei costi da parte della Cassa.

1.8. Sottoposte alle parti le domande e

le risposte al/del dentista curante, il ricorrente non si è pronunciato, mentre

la Cassa di compensazione, dopo avere raccolto il parere del 4 maggio 2023

(doc. XII/1) della Commissione medico dentistica, il giorno seguente ha ribadito

la richiesta di respingere il ricorso.

Su queste conclusioni il 19 maggio 2023 (doc. XIV) l'assicurato ha

preso posizione criticando l'agire della Commissione medico dentistica nei suoi

confronti e della curante, ribadendo di avere praticato una corretta

profilassi, che si era in presenza di una situazione d'urgenza, che la dr.ssa __________

è intervenuta per lenire il dolore e curare i denti più importanti e che

l'estrazione del dente n. 13 non era l'unica soluzione, motivo per cui occorre

una perizia atta a dirimere le posizioni contrastanti emerse.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la correttezza

del rimborso in misura di Fr. 420,30 da parte della Cassa di compensazione della

fattura del dr. __________ di Fr. 1'450,80 per cure dentarie eseguite dal 23

dicembre 2021 al 15 marzo 2022 sul ricorrente.

2.2. In virtù dell'art. 4 cpv. 1 lett. c

LPC, le persone domiciliate e dimoranti abitualmente in Svizzera hanno diritto

alle prestazioni complementari se hanno diritto a una rendita di invalidità.

L'art. 14 cpv. 1 LPC dispone che i Cantoni rimborsano ai

beneficiari di una prestazione complementare annua delle spese comprovate dell'anno

civile in corso, fra cui, per ciò che è qui di interesse, le spese di dentista

(lett. a).

Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che

possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso

alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e

appropriata.

L'art. 15 LPC fissa il termine per esercitare il diritto al

rimborso e prevede che le spese di malattia e d'invalidità sono rimborsate se il

rimborso è fatto valere entro 15 mesi dalla fatturazione (lett. a) e le spese

sono insorte in un periodo in cui il richiedente adempiva le condizioni di cui

agli artt. 4-6 LPC (lett. b).

A differenza di quanto regolato fino al 31 dicembre 2007, con la nuova

impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti

tra Confederazione e Cantoni (NPC), dal 1° gennaio 2008 sono i Cantoni - e non

più la Confederazione - a finanziare le prestazioni di cui all'art. 14 LPC

(art. 16 LPC).

Il Cantone Ticino ha emanato la Legge di applicazione della LPC

del 23 ottobre 2007 (LaLPC), che .entrata in vigore il 1° gennaio 2008,

contemporaneamente quindi alla nuova LPC.

Gli artt. 5-24 LaLPC definiscono il rimborso delle spese su rinvio

del citato art. 14 cpv. 2 LPC.

L'art. 7 LaLPC riprende l'art. 15 LPC e prevede che le spese sono

rimborsate se la domanda di rimborso è presentata entro quindici mesi dalla

fatturazione (lett. a), le spese sono insorte in un periodo in cui il

richiedente adempiva una delle condizioni menzionate nell'art. 4 LPC (lett. b)

e il termine di carenza previsto nell'art. 5 LPC è adempiuto (lett. c).

L'art. 13 LaLPC relativo ai trattamenti dentari dispone che:

"

1Le

spese per trattamenti dentari semplici, economici e adeguati sono rimborsate.

2Per

il rimborso è determinante la tariffa dell'assicurazione infortuni, dell'assicurazione

militare e dell'assicurazione invalidità (tariffa AINF/AM/AI) per gli onorari

delle prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per i lavori di tecnica

dentaria.

3I

preventivi e le fatture devono rispettare le posizioni tariffali della tariffa

AINF/AM/AI.".

Sempre in merito ai trattamenti dentari, l'art. 4 RLaLPC

(Regolamento della LaLPC del 19 dicembre 2007,

in vigore dal 1° gennaio 2008) prevede:

"

1Sono

rimborsate solo le spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma

federale o da dentisti che sono in possesso di un'autorizzazione cantonale per

esercitare la professione.

2Le

spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma conseguito all'estero

sono rimborsate solo se essi sono in possesso di un'autorizzazione cantonale ad

esercitare la professione.".

2.3. La nuova LPC (art. 14 LPC) ha

dunque delegato ai Cantoni la competenza (anche) in ambito di spese di dentista

e l'art. 13 LaLPC ha essenzialmente ripreso il tenore dell'art. 8 OMPC (Ordinanza

sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in

materia di prestazioni complementari, abrogata dal 1° gennaio 2008 con l'entrata

in vigore della nLPC).

A questa stregua, visto l'uguale tenore del nuovo art. 13 LaLPC all'art.

8 OMPC, come già deciso da questa Corte in precedenti giudizi (cfr., da ultimo,

la STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021), l'allora prassi amministrativa, fondata

sulle Direttive sulle prestazioni complementari (DPC) edite dall'UFAS in ambito

di spese per trattamenti dentari (valide dal 1° gennaio 2002, stato 1° gennaio

2007, il cui tenore è stato abrogato al 31 dicembre 2007), deve essere ritenuta

per l'interpretazione della nuova legislazione cantonale.

Fa tuttavia eccezione l'art. 8 cpv. 3 OMPC, il cui contenuto non è

più stato ripreso a livello ticinese (secondo questa norma, se le spese per

trattamenti dentari - compreso il laboratorio - erano presumibilmente superiori

a Fr. 3'000.-, prima del trattamento si doveva sottoporre un preventivo alla

Cassa di compensazione. Se un trattamento il cui costo superava i Fr. 3'000.- era

effettuato senza l'approvazione del preventivo, erano rimborsati massimo Fr. 3'000.-)

(STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015, consid. 4).

Secondo l'allora N. 5038 vDPC, per principio, le spese per

trattamenti dentari (spese per il dentista, per lavori odontotecnici, per

materiale e medicamenti) sono prese in considerazione nell'ambito delle PC solo

se corrispondono a trattamenti ed esecuzioni semplici, economici ed adeguati.

Si può tenere conto delle spese di sostituzioni dentarie (corone,

ponti, protesi) a condizione che siano state inserite da un dentista o da un

odontotecnico autorizzato all'esercizio indipendente della professione (da

quest'ultimo tuttavia solamente protesi complete o parziali e non corone e

ponti).

Giusta il N. 5038.1 vDPC, per valutare se si è in presenza di un

trattamento e di un'esecuzione semplici, economici e adeguati sono determinanti

le direttive dell'UFAS concernenti il rimborso di spese per trattamenti dentari

nell'ambito delle PC (cfr. Allegato IV vDPC).

Per il rimborso di spese per trattamenti dentari è determinante la

tariffa dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare e

dell'assicurazione per l'invalidità (tariffa AINF/AM/AI) relativa agli onorari

per prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per lavori odontotecnici (N.

5038.2 vDPC).

La fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico

vanno inoltrate conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa

AINF/AM/AI. Devono figurarvi il numero del dente, il numero tariffario, la

quantità, il genere di trattamento, la quantità di punti e il valore del punto.

In caso di divergenze da un preventivo dei costi approvato, le modifiche al

piano di trattamento devono essere desumibili nel dettaglio dalla fattura (N.

5038.3 vDPC).

Giusta il N. 5038.5 vDPC, i documenti inoltrati devono essere

conformi alla LAINF. Devono essere desumibili la situazione prima del

trattamento (prospetto e condizioni dei denti) e il trattamento previsto. I

documenti devono descrivere il trattamento previsto in modo tale che il

dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente. Il preventivo dei costi

deve ragguagliare circa il numero dei denti, il numero tariffario, la quantità,

il genere di trattamento (testo esplicito relativo al numero tariffario), la

quantità di punti e il valore del punto. Il preventivo dei costi deve essere

corredato delle radiografie necessarie alla sua valutazione. In caso di

sostituzione mediante protesi, i modelli di studio e, se disponibile, lo stato

parodontale vanno inoltrati su richiesta del dentista consulente.

Secondo il N. 5038.7 vDPC, un preventivo dei costi approvato dall'ufficio

PC non è da considerare come una garanzia dei costi. La persona assicurata può

tuttavia partire dal presupposto che non vi saranno obiezioni di natura tecnica

a qualsiasi trattamento corrispondente al preventivo dei costi approvato. Un

rimborso integrale è possibile unicamente se l'importo disponibile per il

rimborso delle spese di malattia e d'invalidità lo permette, se non vi sono

eccedenze negli introiti e se per principio esiste un diritto alle PC. Riguardo

alla decisione in merito al preventivo dei costi va indicato che l'approvazione

non significa una garanzia dei costi.

Le spese per il preventivo dei costi vanno addebitate all'importo

per il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (N. 5038.8 vDPC).

Giusta il N. 5038.10 vDPC, l'ufficio PC rammenta regolarmente ai

beneficiari di PC che prima di un trattamento dentario di una certa importanza

devono informare il loro dentista in merito alle PC e che occorre inoltrare un

preventivo dei costi.

2.4. Dal profilo formale, quindi, la

fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico vanno inviate

conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa AINF/AM/AI. Inoltre, dai

documenti trasmessi devono essere desumibili sia la situazione prima del

trattamento sia il trattamento previsto, che deve essere descritto cosicché il

dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente.

Dal lato sostanziale, i trattamenti dentari devono essere

semplici, economici ed adeguati affinché la Cassa di compensazione possa

procedere al rimborso delle relative spese.

A tale scopo, non essendo l'amministrazione in grado di valutare

autonomamente gli aspetti medico tecnici, il N. 5038.5 vDPC ha espressamente

previsto la figura del dentista consulente a cui la Cassa di compensazione si

può rivolgere per giudicare i trattamenti previsti dal medico dentista curante.

Come ricordato al ricorrente nella STCA 33.2020.18 del 1° marzo

2021 al consid. 2.4, per un coscienzioso esame dei casi complessi relativi a

richieste di rimborso di cure quali quella in esame, anni fa la Cassa cantonale

di compensazione ha istituito una Commissione medico dentistica, composta

attualmente dei dr. med. dent. __________ e __________, affinché, mediante l'avviso

di medici dentisti esperti, essa possa giudicare le fattispecie concernenti i

trattamenti dentari necessari anche agli assicurati beneficiari di prestazioni

complementari (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 5).

2.5. In concreto, per determinare il

diritto al rimborso delle cure dentarie, la Cassa di compensazione ha proceduto

a degli accertamenti presso l'odontoiatra curante e ha poi sottoposto la

documentazione medica raccolta al giudizio dei predetti medici dentisti consulenti

a cui essa, all'occorrenza, si appoggia.

A tal riguardo, il ricorrente ha riproposto in questa sede,

peraltro con i medesimi termini, la contestazione relativa alla legittimità e

alla natura di questa Commissione medico dentistica.

Senza che occorra qui riproporre interamente le considerazioni

esposte nella citata STCA 33.2020.18 consid. 2.6, è sufficiente ribadire che l'istituzione

di questa Commissione non può che portare competenza, chiarezza ed elementi di

valutazione alla Cassa di compensazione. Infatti, quale organo amministrativo,

forzatamente la Cassa cantonale di compensazione non dispone delle necessarie

conoscenze specialistiche per valutare, dal profilo medico tecnico, se siano

dati i presupposti medici per ammettere le cure previste dai medici dentisti

curanti e quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni complementari il

rimborso delle spese dentarie preventivate e/o fatturate.

Va ricordato che i medici dentisti che lavorano in seno a questa

particolare Commissione medica tecnica non sono dei periti esterni ai sensi

dell'art. 44 LPGA, ma si accomunano piuttosto a dei medici interni come per l'assicurazione

invalidità, che fa capo al Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69

OAI).

La Cassa ha quindi correttamente e validamente affidato a degli

specialisti propri, della cui neutralità, indipendenza e capacità professionale

non v'è comunque motivo di dubitare, il compito di valutare lo stato dei denti

degli assicurati beneficiari di PC.

Ciò stante, si rinvia pure alle argomentazioni presentate al

considerando 2.7 della STCA 33.2020.18 per quanto riguarda la critica sollevata

dall'insorgente secondo cui vi sarebbe un conflitto di interessi in caso di

lite poiché un medico consulente della Cassa è pure membro della Commissione

deontologica della Società Svizzera di Odontostomatologia Sezione Ticino.

Questa lamentela non può nuovamente essere accolta.

Infatti, compito della Cassa cantonale di compensazione è

unicamente di valutare se rimborsare o no il costo di una prestazione medica

secondo i criteri legali dell'art. 13 LaLPC e non di giudicare il piano

terapeutico previsto/adottato dai dentisti curanti per i loro assicurati. Dal

profilo delle prestazioni complementari non v'è quindi motivo di adire la

Commissione deontologica della SSO.

2.6. Va dunque ora esaminato se la

decisione con cui la Cassa di compensazione ha riconosciuto all'assicurato l'importo

di Fr. 420,30 per la fattura del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80 del dottor __________

è corretta alla luce dei principi legali di semplicità, economicità ed

adeguatezza sanciti dagli artt. 14 cpv. 2 LPC e 13 cpv. 1 LaLPC, a cui devono

sottostare i trattamenti dentari per potere essere rimborsati dalle prestazioni

complementari.

Il TCA osserva in primo luogo che in specie non v'è stato alcun

preventivo da parte del dr. med. dent. __________ che è stato sottoposto all'approvazione

della Cassa di compensazione. In effetti, il dentista del ricorrente ha emesso

direttamente il 15 marzo 2022 (doc. 53b) la "Nota d'onorario per cure

dentarie dal 23.12.21 al 15.03.22, Valore del punto: CHF 1.00, Cure d'urgenza

ai denti 12, 13, 17", che l'indomani (doc. 53a) l'assicurato ha

inoltrato alla Cassa cantonale di compensazione per il rimborso.

Il 30 marzo 2022 (doc. 54) l'amministrazione ha chiesto al medico

dentista curante dell'assicurato di trasmetterle le radiografie e le fotografie

eseguite.

Questa documentazione (doc. 55c) è stata sottoposta alla

Commissione medico dentistica cui fa capo la Cassa, come visto, per valutare la

semplicità, l'economicità e l'adeguatezza delle cure dentarie proposte dai

curanti degli assicurati.

Dal verbale allestito il 14 aprile 2022 (doc. 55b) risulta in

primo luogo che dalle fotografie del 23 dicembre 2021 la Commissione ha notato

che, contrariamente a quanto sostenuto dai dentisti curanti il 21 febbraio 2020

(dr. __________) e il 15 dicembre 2020 (dr.ssa __________), la collaborazione

dell'assicurato nell'igiene/ profilassi non era adeguata.

Inoltre, in merito alle cure fatturate, i due consulenti tecnici

della Cassa si sono così espressi:

"

Per quanto riguarda il dente n. 17, ricordando che la Cassa aveva

già rimborsato le spese una sua otturazione del 2014 ed ulteriore nel 2016 con

un oneroso trattamento radicolare, l'estrazione eseguita può essere

riconosciuta.

Per quanto attiene il dente n. 12 (fratturato e con carie

secondaria), si constata che anche lo stesso è già stato soggetto a diverse

otturazioni nel passato (nel 2014, 2017, 2019 e 2020), che ne hanno

inevitabilmente causato un suo indebolimento, dovuto alla perdita di tessuto

dentale. L'ulteriore trattamento conservativo eseguito in data 23.12.2021 non

dà quindi sufficiente garanzia di durata e di conseguenza non rispetta il

principio di adeguatezza e di economicità. La soluzione ritenuta semplice,

adeguata ed economica, sarebbe stata la sua estrazione e successiva

sostituzione mediante una protesi parziale amovibile.

Anche per quanto riguarda il dente n. 13, anch'esso già

curato nel 2017 e nel 2018 e che ora è stato nuovamente otturato con un oneroso

trattamento endodontico, che ne limita ulteriormente la sua prospettiva di

durata (come per il dente n. 12 e come già avvenuto per il dente n. 17), si

ritiene che la soluzione semplice, adeguata ed economica sarebbe stata la sua

estrazione e relativa sostituzione con l'ipotetica protesi che sarebbe già servita

a rimpiazzare i denti n. 12 e 17.

In conclusione, per le ragioni sopra esposte, si conclude che per

la fattura in questione possono essere rimborsati unicamente i costi per la

documentazione diagnostica, per la seduta d'igiene e per l'estrazione del dente

n. 17 (totale fr. 420.30).

Ribadire che in futuro è consigliabile inviare un preventivo e

attendere il relativo benestare, in quanto una partecipazione alle spese non è

garantita.".

La Cassa di compensazione ha riportato questo parere nella

decisione del 25 aprile 2022 (doc. 55a) che ha inviato all'assicurato e al suo

medico dentista curante e con cui ha dunque disposto il rimborso dell'importo

di Fr. 420,30.

Il 23 maggio 2022 (doc. 56) l'assicurato si è opposto a questo

rimborso parziale, osservando che la fattura in questione si riferisce a tre

interventi di urgenza necessari per lenire il dolore e permettergli di

nuovamente nutrirsi e continuare abitualmente la sua vita, motivo per cui l'odontoiatra

curante non ha allestito un preventivo. A suo dire, il curante ha seguito le

Raccomandazioni dei medici cantonali svizzeri e ha proceduto con un risanamento

dentario semplice, prova ne è che il dente non più recuperabile è stato tolto,

mentre i denti importanti sono stati mantenuti. Trattandosi di interventi d'urgenza,

il dentista ha dovuto agire senza potere sottoporre un preventivo dei costi alla

Cassa.

Viste queste contestazioni, la Cassa ha nuovamente sentito la

Commissione medico dentistica, che nel suo verbale del 27 ottobre 2022 (doc.

58b) ha preso la seguente posizione:

"

Da foto si può notare, oltre alla presenza di placca (che avrebbe potuto

essere pulita prima di fare la fotografia), la presenza di infiammazione

gengivale (arrossamento e gonfiore della gengiva marginale). Ciò dimostra che l'igiene

non solo è stata praticata in modo sommario al momento in cui è stata scattata

la fotografia, ma denota un'abitudinaria carenza di igiene giornaliera.

Precisare che seppur è vero che le raccomandazioni D indicano che

oltre alle estrazioni possono essere prese in considerazione delle otturazioni

provvisorie di lunga durata (nell'attesa che paziente dimostri collaborazione e

interesse alla propria dentatura), nel caso concreto visto che i periti hanno

riscontrato un'igiene inadeguata nonostante le precedenti avvertenze e tenuto

anche conto della storia clinica del paziente, la soluzione più indicata per i

denti n. 12 e 13 (trattati con otturazioni definitive, il 13 pure con una cura

radicolare) sarebbe stata la loro estrazione.".

Il contenuto di questo parere, come il precedente sottoscritto da

entrambi i medici dentisti consulenti, è stato integrato dalla Cassa nella sua

decisione su opposizione del 12 dicembre 2022.

Pertanto, la Cassa ha ritenuto che sebbene possano essere prese in

considerazione delle otturazioni provvisorie di lunga durata oltre alle estrazioni,

stante un'inadeguata igiene dentale la soluzione più adeguata era l'estrazione

dei denti n. 12 e n. 13.

Riguardo ai trattamenti d'urgenza, l'amministrazione ha riferito

che i periti (recte: consulenti) hanno precisato che sono intesi

esclusivamente i trattamenti atti a lenire il dolore, quali l'estrazione, l'incisione

di un ascesso con copertura antibiotica oppure la pulpotomia e non una cura

radicolare completa con successiva otturazione/ricostruzione del dente. Rimane

compito del medico dentista curante valutare sul momento quale soluzione

terapeutica sia più consona ai criteri di sussidiarietà per poi decidere, in

accordo con il paziente, quale eseguire. Il solo fatto che un dente sia strategicamente

importante non è sufficiente per giustificare la salvaguardia dello stesso. Deve

essere considerato il rapporto costo-beneficio terapeutico sul medio termine.

Inoltre, in mancanza di un'adeguata collaborazione alla profilassi e interesse

alla propria dentatura, il susseguirsi di urgenze è verosimile e facilmente

prevedibile. Allo scopo di consentire alla Cassa di pronunciarsi correttamente

sull'eventuale richiesta di rimborso fatta a posteriori, ossia senza avere

inoltrato il preventivo e atteso l'eventuale benestare, è fondamentale che il

medico dentista curante documenti con radiografie e fotografie l'indicazione

del trattamento eseguito.

L'8 febbraio 2023 (doc. 61) la Commissione medico dentistica si è

pronunciata sul ricorso, affermando che non apportando nuove argomentazioni

tali da modificare il suo parere proponeva alla Cassa di confermare

integralmente la decisione su opposizione e quindi di respingere il ricorso.

Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________

in merito alla sua nota d'onorario del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80 per cure d'urgenza

ai denti 12, 13 e 17, rilevando che dalla stessa risulta che tra il 23 dicembre

2021 e il 15 marzo 2022 ha visto l'assicurato in cinque occasioni e che è

intervenuto sui predetti elementi qualificando le cure prestate come urgenti.

A tal proposito, il Tribunale gli ha chiesto di spiegare:

-

come si presentava il 23 dicembre 2021 la situazione dei denti 12, 13 e

17 quando il paziente è giunto in studio,

-

il motivo per cui ha qualificato come urgenti i trattamenti a questi tre

elementi dentari e

-

se non era possibile allestire un preventivo per queste cure ed

attendere il benestare della Cassa di compensazione prima di intervenire.

Il 25 aprile 2023 (doc. IX) la sua collega, dr.ssa __________, ha

così risposto:

"

Il 22 dicembre 2021:

- dente 12: il

paziente si è presentato in studio con perdita dell'otturazione, carie e forte

dolenza al freddo. Un'otturazione provvisoria non sarebbe stata

sufficientemente stabile ed ermetica (vedi estensione della lesione nella foto

allegata). Avrebbe inoltre comportato costi totali superiori.

- dente 13: carie

buccale, è stato otturato ma non fatturato; rivisto nuovamente il 19.1.2022 con

sintomi di pulpite acuta (trattamento d'urgenza) e il dente è stato

devitalizzato.

- dente 17: non

presentava nessun disturbo, quindi non è stato trattato; il 15.1.22 il

paziente, nell'ambito del servizio urgenze, si è recato dal dott. __________ a

causa di un ascesso parodontale distale acuto. Il dente è stato rimosso il

19.1.2022 a causa di forti dolori in relazione all'ascesso.

In questi tre elementi dentari si sono verificati delle urgenze

con dolori acuti, che non potevano attendere un benestare della Cassa di

compensazione che solitamente richiede settimane.".

Fatti

I dr. med. dent. __________ e __________ si sono nuovamente

riuniti il 4 maggio 2023 (doc. XII/1) per esaminare questa documentazione e al

riguardo hanno affermato quanto segue:

"

Oltre a quanto già espresso con la decisione impugnata del 25 aprile

2022 e successiva decisione su opposizione del 12 dicembre 2022, i periti

ritengono che:

- dente n. 12:

la dr.ssa __________ asserisce che tale dente ha dovuto essere curato con un'otturazione

definitiva nella seduta del 23.12.21 in quanto, in presenza di una carie

così estesa, a suo dire un'otturazione provvisoria non sarebbe stata

sufficientemente stabile ed ermetica. Il dentista curante sapeva tuttavia

benissimo di essere in presenza di un paziente con un'igiene/profilassi

insufficiente, più volte avvisato che la presa a carico della cura dentaria

avrebbe anche potuto non essere riconosciuta dalla Cassa. Quindi avrebbe dovuto

sapere che la procedura rispettosa dei criteri di sussidiarietà in questo caso

sarebbe stata direttamente l'estrazione.

Per quanto concerne i costi, è pur vero

che se vi è l'intenzione di curare il dente con un'otturazione definitiva come

accaduto nel caso concreto, l'otturazione provvisoria può essere scavalcata,

considerato che quella definitiva può tecnicamente essere eseguita subito,

contenendo i costi. Tuttavia, l'indicazione dell'estrazione da noi ritenuta

consona ai criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità, era suffragata

dal fatto che il dente non dava più garanzie di durata in quanto era già stato

più volte otturato in passato (2014, 2017, 2019, 2020), cosa che ne ha

inevitabilmente causato un suo indebolimento, dovuto alla progressiva perdita

di tessuto dentale. Inoltre, considerato che la nuova carie estesa (visibile

sulla fotografia prodotta il 25.04.2022) nonostante si situa in una zona

frontale facilmente accessibile all'igiene - oltre ad indebolire ulteriormente

il dente - dimostra un'insufficiente collaborazione alla profilassi,

presupposto indispensabile per il successo dell'ulteriore intervento

conservativo eseguito.

Di conseguenza, considerata la scarsa

prospettiva di durata del dente, l'investimento nell'ulteriore otturazione

eseguita provoca evitabili costi supplementari rispetto all'estrazione;

- dente n. 13:

nella seduta del 23.12.21, a detta della dr.ssa __________, anche tale dente

presentava una carie che doveva essere profonda visto che, a distanza di

neppure un mese dall'otturazione effettuata in quella seduta (ma non

fatturata), c'è stata una reazione pulpare (pulpite) con dolori. Il 19.01.22 il

dente ha dunque dovuto essere devitalizzato. In questi casi, la cura d'urgenza

consiste nella cosiddetta "pulpotomia" (pos. 4.4020): l'amputazione

della parte coronale della polpa del dente che, molto rapidamente, porta alla sparizione

dei dolori. L'estirpazione della polpa (pos. 4.4400), la medicazione canalare

(pos. 4.4505) e l'otturazione canalare definitiva (pos. 4.4555) in più sedute

non sono considerate prestazioni d'urgenza.

Questo dente, siccome già otturato nel

2017 e 2018 e ora nuovamente curato con un oneroso trattamento radicolare, che

ne limita ulteriormente la sua prospettiva di durata (un dente devitalizzato è

più soggetto a complicanze e fratture rispetto ad un dente vitale), nel

rispetto dei canoni di semplicità, adeguatezza ed economicità avrebbe dovuto

essere estratto.

- dente n. 17:

nessuna ulteriore osservazione da rimarcare dal momento che l'estrazione

eseguita è stata riconosciuta dalla Cassa.

I periti mettono in dubbio l'attendibilità delle affermazioni del

medico dentista curante relativamente a quanto attestato in merito.

- alla

collaborazione all'igiene, verificatasi poi inadeguata alla luce delle continue

ricadute e dalla documentazione fotografica presentata;

- alla cura

endodontica in tre sedute classificata come cura urgente;

- all'esposizione

nella fattura della posizione 4.0010 nel giorno 19.01.2022 che corrisponde ad

una consultazione periodica e non d'urgenza (pos. 4.0020) come affermato dal

curante nel suo scritto del 25.04.2023.".

2.7. Per decidere se, e in quale misura,

riconoscere la fattura del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80, va ricordato che sono

rimborsate (soltanto) le spese per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati

(art. 13 cpv. 1 LaLPC).

Infatti, nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale

federale ha ribadito che, come deciso dall'allora Tribunale federale delle

assicurazioni nel contesto dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi

per cure dentistiche attraverso le prestazioni complementari è legato ai

requisiti di semplicità, economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263).

Come evocato nella citata STCA 33.2014.31 del 16

gennaio 2015, e ripreso nella menzionata STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021, il

15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale si è pronunciato su una

presunta violazione del diritto federale che avrebbe commesso il Tribunale

delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città esaminando il diritto

del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria alla luce,

soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali

della Svizzera (VKZS-Empfehlungen pubblicate in https://kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/).

A dire del ricorrente, dette Raccomandazioni, espressamente

indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di

malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio

di Stato del Cantone di Basilea Città (KBV; SG 832.720), non sarebbero incluse

nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il

rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle

prestazioni.

Secondo il TCA, la normativa criticata poggerebbe su

una base legale formale (art. 14 cpv. 2 LPC e art. 6 cpv. 2 1a frase LaLPC) e

con l'art. 6 cpv. 2 LaLPC il legislatore cantonale avrebbe voluto di principio

la continuazione della precedente norma (art. 8 cpv. 1 1a frase OMPC). L'art. 8 cpv. 1 KBV ("Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der

zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) sind nur soweit zu

berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen

Behandlung und Ausführung entsprechen."), che

riprende la formulazione dell'art. 8 cpv. 1 OMPC,

corrisponderebbe quindi alle intenzioni del legislatore cantonale di

riallacciarsi dopo l'entrata in vigore dell'art. 14 cpv. 2 LPC alla precedente

regolamentazione federale, compresa la giurisprudenza emanata sull'art. 8 OMPC (DTF 130 V 185). La medesima conclusione varrebbe per l'art.

8 cpv. 2 KBV ("Ob eine

einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt,

bestimmt sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der

Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz im Bereich

Ergänzungsleistungen."). Contrariamente

all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non sarebbe quindi limitato

ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti

cantonali della Svizzera (AMDCS) servirebbero piuttosto nel senso di linea

guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di

"semplice", "economico" e "appropriato" nell'ambito

dei trattamenti dentari. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente

alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (N. 5308 e

Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007). Pertanto, il rinvio

dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle citate Raccomandazioni non sarebbe censurabile

(cfr. consid. 3.3.2).

L'Alta Corte è concorde con l'esposta opinione dell'autorità

giudiziaria cantonale. La regolamentazione emanata dal Cantone di Basilea Città

segue la precedente regolamentazione federale e si fonda sulla delega dell'art.

14 cpv. 2 LPC. Anche il principio di fondarsi sulle raccomandazioni dell'AMDCS

non è criticabile (Carigiet/Koch,

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210). È conforme al

diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle

prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla

stregua di linee direttive.

Il TF ha quindi concluso che, nel caso esaminato, non

era criticabile la decisione della Cassa di compensazione di non considerare

come trattamento semplice, economico ed adeguato la cura proposta per la

mancanza del dente 26 procedendo con un impianto con corona (cfr. consid. 3.3).

La citata sentenza prevede dunque la possibilità di

rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali

della Svizzera per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice,

economica ed adeguata.

Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen e

Recommandations)

prevedono, in lingua tedesca (https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/)

e francese (https://kantonszahnaerzte.ch/fr/recommandation), una serie di linee guida e

consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito di

pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,

rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di

aiuto urgente.

Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS concernenti i piani

di cura e i trattamenti, raccomandazioni relative alle norme applicabili in

materia di trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,

dell'aiuto sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo nella versione gennaio

2018.5, a pagina 2 del testo in francese (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2019/08/

Recommandations-de-l%E2%80%99AMDCS-concernant-les-plans-de-traitement-et-les-traitements.pdf) (per la versione in tedesco https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/

VKZS_Einleitung.pdf) viene spiegato che la salute

bucco-dentaria è uno dei pilastri della salute in generale. Dei dolori ai

denti, delle infiammazioni o una capacità masticatoria limitata sono dei

fattori che possono peggiorare la qualità di vita delle persone. Queste

Raccomandazioni sono state preparate per guidare le autorità e i dentisti nel compito

di esercitare un controllo rigoroso sulle spese per questi trattamenti,

finanziati dai contribuenti.

Per quanto concerne il trattamento dentario (pagina 3 della

versione francese), esse prevedono che uno stato che necessita un trattamento o

un'indicazione di trattamento menzionata nelle Raccomandazioni, non dà diritto

senza esame a un trattamento dentario a carico degli enti pubblici. Questa

decisione spetta all'autorità competente.

Solo fanno eccezione i trattamenti d'urgenza e i trattamenti del

dolore (misure primarie) che sono semplici (efficaci), adeguati e il cui

carattere è economico, perciò che possono essere effettuati senza garanzia di

una presa a carico. Questi trattamenti non devono tuttavia condizionare il

trattamento definitivo.

Un trattamento d'urgenza deve assolutamente essere indicato come

tale sulla nota d'onorario.

Per tutti i successivi trattamenti (misure secondarie),

occorre in ogni caso stabilire un piano terapeutico accompagnato da un

preventivo dei costi e attendere la garanzia della presa a carico prima di

intervenire.

Bisogna quindi distinguere due fasi di trattamento (pagina 9).

Le misure primarie, che non possono essere posticipate: si

tratta di trattamenti d'urgenza/del dolore il cui scopo è di liberare il

paziente dal dolore. Questo scopo può essere ottenuto con misure semplici,

talvolta provvisorie.

Le misure secondarie, ossia i risanamenti semplici che

seguono le misure primarie.

Un risanamento efficace e adeguato consiste in:

- estrazione di denti irrecuperabili e di residui di radici;

- conservazione dei denti strategicamente importanti;

- otturazioni;

- conservazione

durevole della capacità masticatoria.

Capacità

masticatoria: adattamento funzionale; normalmente bisogna disporre di almeno 10

paia di antagonisti funzionali.

Misure di cura: colmare gli spazi con delle protesi amovibili; le

protesi fisse non rientrano generalmente nella definizione di un risanamento

semplice.

Il medico dentista curante adotterà dunque i seguenti principi.

Processo di pianificazione e di trattamento strutturato:

1. Identificazione

del paziente e dell'autorità incaricata dell'assistenza, completare eventualmente

il formulario cantonale per la medicina dentaria sociale.

Considerandi

2.

Cure primarie, misure d'urgenza.

3.

Diagnosi,

radiografie, certificazione di collaborazione, pianificazione.

4.

Piano

terapeutico e preventivo dell'onorario, attesa della garanzia della presa a

carico dei costi.

5.

Eventualmente

piano terapeutico modificato secondo le indicazioni del medico dentista

consulente.

6.

Trattamento.

Sempre a pagina 9 del testo in francese, sono

spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima

rilevare che la pianificazione e l'esecuzione del trattamento sono legati ai

criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle

istituzioni di Azione Sociale (COSAS), secondo cui le spese per i trattamenti

dentari sono prese a carico quando il trattamento è necessario e se si effettua

in maniera semplice, economica e adeguata.

Nell'ambito della medicina dentaria sociale, a

pagina 8 l'AMDCS raccomanda di applicare i criteri di "efficacia,

adeguatezza ed economicità" per analogia con l'art. 32 LAMal o di

"economico e adeguato" per analogia all'art. 14 LPC e, prima di

fornirne la definizione, precisa che dopo la fase primaria (trattamento del

dolore), il medico dentista curante può rifiutare di eseguire un trattamento successivo.

Una prestazione medica è efficace quando

contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sui piani

diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.

L'efficacia si riferisce

al nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del

trattamento.

L'adeguatezza presuppone l'efficacia e si

valuta principalmente secondo dei criteri medici. L'applicazione adeguata è

quella che presenta il miglior risultato diagnostico e terapeutico.

L'economicità, nell'ambito della LAMal,

presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio

determinante per scegliere tra i differenti trattamenti adeguati: fra vantaggi

medici comparabili, la variante economica è quella che è meno cara.

Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la

necessità / indicazione di un provvedimento medico.

Per quanto concerne il piano terapeutico, le Raccomandazioni dell'AMDCS

chiariscono a pagina 12 che il medico dentista curante dispone di un certo margine

d'apprezzamento per pianificare le cure, tenuto conto dell'anamnesi, della

collaborazione e dell'integrazione sociale del paziente, fermo restando che è

assicurato soltanto il ripristino della capacità masticatoria, senza

prestazioni di comfort né di cosmetica.

Gli elementi determinanti per la pianificazione del trattamento

dentario sono: 1) lo stato precedente, 2) la collaborazione del paziente e 3)

la prognosi dentaria.

Di principio, per i beneficiari di PC è possibile pianificare un

risanamento dentario efficace, adeguato ed economico, eventualmente scaglionato

nel tempo. Quando la prognosi non è favorevole e la collaborazione del paziente

è ridotta, bisogna applicare i criteri di trattamento delle Raccomandazioni A

per le misure primarie.

Le Raccomandazioni A dell'AMDCS relative alla collaborazione del

paziente, alla prova della collaborazione del paziente, stato gennaio 2018.5 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2019/

07/Recommandation-A-de-l%E2%80%99AMDCS.pdf), prevedono che il risultato

della cura deve sempre raggiungere il livello di qualità A, definito dalle

linee guida relative alla qualità della SSO perciò, a questo proposito, i

pazienti al beneficio di aiuti statali non si distinguono dai pazienti privati.

Quale contropartita ci si aspetta dal paziente che contribuisca al

buon svolgimento del trattamento e che rispetti le indicazioni che ha precedentemente

accettato come parte integrante della cura. Non tutti i pazienti sono tuttavia

in grado di farlo completamente. Più di altre condizioni di vita difficili, la tossicodipendenza,

delle malattie, degli handicap mentali o fisici, la fragilità o l'origine

migratoria possono portare alcuni pazienti, il cui trattamento è finanziato

dall'assistenza sociale o dalle prestazioni complementari, a essere meno in

grado di rispettare le istruzioni, ciò che ha un impatto negativo sulla loro

collaborazione.

Ogni paziente deve beneficiare delle cure dentarie di base adatte

che tengano conto della prognosi generale dei risultati e delle possibilità di

ciascuno di collaborare. La costanza, nell'igiene orale o nel rispetto degli

appuntamenti, per esempio, non è, secondo il modo di vivere della persona,

sempre garantito sul lungo periodo. Bisogna tenere conto di queste circostanze

quando si pianifica il trattamento.

In caso di prognosi incerta o sfavorevole, non è ragionevole

procedere a un risanamento sistematico. Nella maggior parte dei casi, un tale

risanamento comporta dei costi elevati e, eccetto piccoli trattamenti quali

ribasatura o riparazioni, il beneficio della cura dovrebbe estendersi su un

periodo da cinque a quindici anni, fatte salve complicazioni impreviste.

Ecco perché, in caso di dubbio sullo svolgimento del trattamento,

i medici dentisti consulenti preferiscono una terapia palliativa e basata sull'attesa:

trattare il dolore con l'estrazione dei denti irrecuperabili e curare gli altri

denti semplicemente, con otturazioni provvisorie di lunga durata (cfr.

Raccomandazioni D) e protesi provvisorie in resina. Questi trattamenti devono

essere accompagnati da un invito alla responsabilizzazione individuale e da una

documentazione sul lungo periodo (18 mesi) relativa allo stato di igiene orale

e alla motivazione del paziente con i formulari ufficiali. Se il paziente

collabora attivamente e l'autorità competente è pure dell'avviso che il

trattamento ha delle buone possibilità di riuscita, un risanamento dentario

semplice può essere preso in considerazione dopo un po' di tempo, solitamente

da un anno e mezzo a due anni (18 mesi). In caso contrario, dovrebbe essere

considerata la transizione graduale a una protesi totale.

A pagina 2 le Raccomandazioni A spiegano come procedere con l'attesa

e poi con il risanamento come indicazione della cura.

Infine, va evidenziato che a pagina 4 anche le Raccomandazioni

dell'AMDCS prevedono la figura del medico dentista consulente e spiegano che il

suo parere è di principio richiesto per i piani terapeutici e i preventivi di

costi di una certa importanza o quando non sono chiari. Ma la sua opinione o la

sua valutazione possono anche essere domandate in altre situazioni, per esempio

in caso di documentazione insufficiente sul trattamento previsto, quando ci

sono differenze fra il preventivo e la nota d'onorario o ancora quando il

paziente è spesso curato in urgenza.

Il medico dentista consulente deve essere in grado di comprendere

e verificare i costi del trattamento pianificato sulla base della

documentazione prodotta per potersi assicurare che esso è semplice (efficace),

adeguato ed economico.

I medici dentisti consulenti sono per la maggior parte del tempo

designati dalle autorità sanitarie cantonali con l'accordo della Società

svizzera di odontostomatologia SSO.

2.8

Nel caso concreto, nel rispetto

delle esposte Raccomandazioni, è corretto che il dottor __________ abbia segnalato

sulla sua fattura del 15 marzo 2022 che le cure dentarie effettuate ai denti

12, 13 e 17 consistevano in trattamenti d'urgenza.

Ciò nonostante, non è altrettanto corretto affermare che le cure

prestate al ricorrente possano essere tutte qualificate quali trattamenti d'urgenza,

che potevano quindi essere eseguite senza attendere la garanzia, da parte della

Cassa cantonale di compensazione, della presa a carico dei relativi costi prima

di intervenire sul paziente.

Le cure d'urgenza e i trattamenti del dolore sono delle misure

primarie il cui scopo è di liberare il paziente dai dolori, scopo che è

raggiunto con prestazioni che devono essere semplici, a volte provvisorie, adeguate

ed economiche.

Per quanto concerne il dente n. 12, la dr.ssa __________ ha

precisato che l'assicurato si era presentato da lei il 22 dicembre 2021 con una

perdita dell'otturazione, carie e forte dolenza al freddo e che, non ritenendo

sufficiente un'otturazione provvisoria stante lo stato del dente e la relativa

lesione, ha optato per effettuare subito una ricostruzione in composito e

quindi un'otturazione definitiva.

Si ha un'urgenza quando vi è un dolore spontaneo continuo, un

ascesso, un gonfiore. Queste urgenze vengono trattate con la pulpotomia (amputazione

della parte coronale della polpa del dente) o pulpectomia (estirpazione della

polpa), con l'incisione per il drenaggio dell'ascesso e successiva copertura

antibiotica o ancora con l'estrazione dell'elemento dentario dolente. Tutto ciò

ha per scopo di lenire il dolore, come ricordato anche dalla Cassa di

compensazione nella sua decisione su opposizione.

Un dolore stimolato dal freddo non costituisce una situazione d'urgenza,

perché la semplice soluzione, non di carattere medico, dell'evitare di mangiare

cibi freddi o bere bevande altrettanto fredde, fa scomparire il dolore, che

quindi non è spontaneo né tanto meno continuo. Il dolore al freddo di cui si è

lamentato il ricorrente non può dunque essere considerato come una situazione

di urgenza che giustifica l'intervento, altrettanto d'urgenza, di un dentista,

per alleviarlo.

Inoltre, la curante ha proceduto direttamente con un'otturazione

definitiva del dente n. 12, che però non può essere ritenuta, per definizione,

una misura d'urgenza, nemmeno se lo stato dentale suggeriva, a suo dire, di

scavalcare l'otturazione provvisoria e procedere direttamente con quella

definitiva per contenere i costi.

Quest'ultima soluzione è stata ammessa dai consulenti della Cassa

di compensazione laddove, come nel caso del ricorrente, il piano terapeutico la

prevedeva per curare il suo dente, ma l'hanno in specie criticata, sostenendo

che questo ulteriore trattamento conservativo non dava sufficiente garanzia di

durata e quindi non poteva essere considerato adeguato né economico, come lo è

invece un'estrazione, in quanto la carie risultava particolarmente estesa e

profonda (doc. XII/1).

Semmai, una soluzione semplice e provvisoria, come richiesto anche

dalle Raccomandazioni dell'AMDCS, poteva essere un'otturazione per l'appunto

provvisoria o, nel caso in cui il dolore era stimolato anche soltanto da cibi o

bevande lievemente freddi, in alternativa, una semplice estirpazione del nervo

(pulpectomia o pulpotomia), essendo di per sé sufficiente per lenire il dolore.

Questa terapia avrebbe frattanto permesso all'odontoiatra di guadagnare tempo

nell'attesa di ricevere una risposta alla richiesta che avrebbe dovuto

inoltrare alla Cassa per ottenere l'autorizzazione per proseguire con il piano

di cure.

Riguardo al dente n. 13, è chiaro che già solo analizzando la

fattura del 15 marzo 2022 non è possibile concludere per un intervento avvenuto

in urgenza. La durata delle cure prestate dalla dentista su questo elemento

(cura canalare), che si è protratta per due mesi, prova senza alcun dubbio che

non si è trattato di una terapia d'urgenza e che, una volta lenito il dolore

nella prima seduta occorsa in data 19 gennaio 2022 (posizione 4.4400:

estirpazione della polpa), le fasi successive di cura avvenute nelle due sedute

successive sarebbero dovute essere accordate dalla Cassa e quindi occorreva

attendere prima di poterle eseguire.

Inoltre, la soluzione adottata dalla dr.ssa med. dent. __________,

ossia una cura canalare, ha richiesto tre appuntamenti con il paziente, ciò che

manifestamente esula dall'essere un intervento unico e puntuale quale è, per

contro, una misura d'urgenza.

In altre parole, il trattamento d'urgenza può essere riconosciuto

nella sola manovra di pulpotomia (posizione 4.4020: estirpazione della parte

coronale della polpa del dente), come suggerito dalla Commissione medico

dentistica o, in alternativa, nella pulpectomia (posizione 4.4400: estirpazione

della polpa camerale e canalare) come è stato eseguito dalla curante.

La pulpotomia, rispettivamente la pulpectomia, è il primo passo

della terapia canalare, che rientra nel trattamento d'urgenza perché elimina il

dolore e, nel caso concreto, avrebbe permesso di attendere il tempo necessario

per postulare alla Cassa di compensazione la garanzia della copertura dei costi

per poi continuare la cura canalare.

2.9

In conclusione, le prestazioni

effettuate dalla dentista curante sugli elementi dentari 12 e 13 del ricorrente

nel periodo dal 23 dicembre 2021 al 15 marzo 2022, contrariamente a quanto

indicato sulla relativa fattura, costituiscono dunque soltanto parzialmente

delle misure d'urgenza.

Di conseguenza, questi trattamenti non possono essere riconosciuti

integralmente dalla Cassa cantonale di compensazione, non avendo essa potuto

preventivamente pronunciarsi sul carattere semplice, adeguato ed economico del

piano terapeutico adottato dalla dr.ssa med. dent. __________ e dunque non ha

potuto fornire, come d'obbligo per gli interventi dentari non urgenti, la

garanzia di presa a carico dei relativi costi.

Riassumendo, per quanto riguarda il dente n. 12, non può essere

accettata l'otturazione definitiva non costituendo essa un trattamento d'urgenza.

Gli interventi sul dente n. 13 vanno invece riconosciuti soltanto

nell'estirpazione della polpa (posizione: 4.4400).

Non v'è invece nulla da obiettare sull'estrazione effettuata dalla

curante del dente n. 17, trattandosi di una terapia d'urgenza, intervento

correttamente già riconosciuto dalla Cassa cantonale di compensazione.

Da quanto precede discende che la decisione impugnata va pertanto

annullata e il ricorso parzialmente accolto, nel senso che gli atti vanno

rinviati alla Cassa cantonale di compensazione affinché riconosca all'assicurato

anche il costo della sola estirpazione pulpare effettuata sul dente n. 13.

Non si dà pertanto seguito alla richiesta dell'assicurato di sottoporre

la problematica in esame al parere di un perito indipendente, non essendo qui

ora necessario stabilire quale soluzione terapeutica, fra quelle adottate dal

dentista curante e quelle proposte dai medici consulenti della Cassa, era più

semplice, adeguata ed economica (doc. XIV pag. 2).

Infine, non è compito di questo Tribunale ordinare l'erezione di

una perizia esterna, come postulato dall'insorgente nel suo ultimo scritto

(doc. XIV), "che spieghi come continuare la

cura e se del caso, la continuazione della cura con previsione di una protesi, così

come previsto dalle raccomandazioni VKSZ." (pag. 3).

Benché parzialmente vincente in causa, al ricorrente non vanno

riconosciute ripetibili non essendo patrocinato (art. 61 lett. g LPGA).

Inoltre, portando il ricorso sulla richiesta di prestazioni

complementari, non gli si accollano delle spese, non avendo il legislatore

previsto di prelevarle (art. 61 lett. fbis LPGA).

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF

9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16

febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21

luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares

Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais

judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la

LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente accolto.

§ La decisione impugnata è annullata

e gli atti vanno rinviati alla Cassa cantonale di compensazione, affinché

riconosca i costi dell'estirpazione della polpa (posizione: 4.4400) effettuata il

19 gennaio 2022 dall'odontoiatra curante sull'elemento dentario 13.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si

attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta

in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti