35.2003.64
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
26 novembre 2004Italiano63 min
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Numero d'incarto:
35.2003.64
Data decisione, Autorità:
26.11.2004, TCA
Titolo:
caduta da circa 6 metri con grave trauma cranio-cerebrale. Persistenza di un complesso di disturbi, in particolare neuropsicologici. Perizia giudiziaria. Ammessa la causalità naturale ed adeguata con l'infortunio. Sorveglianza dell'assicurato ordinata dall'assicuratore LAINF. Audizione del perito
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
PERIZIA
art. 6 cpv. 1 LAINF
art. 61 cpv. 1 let. c LPGA
art. 10 cpv. 2 LPTCA
Raccomandata
Incarto n.
35.2003.64
mm/DC/td
Lugano
26 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 settembre 2003
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 2 luglio 2003 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. In data 10
settembre 1998, RI 1 - all'epoca titolare di una ditta di costruzione e
manutenzione di giardini a __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni
presso la CO 1 - è caduto da una scala appoggiata al ramo di un albero ed ha
riportato, stando al certificato 6 novembre 1998 del Servizio di __________
dell'Ospedale regionale di __________ (__________), un trauma cranio-cerebrale
grave.
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore infortuni, il quale ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 31
ottobre 2002, l'assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni a contare dal 28 febbraio 2001, facendo difetto una relazione di
causalità naturale con il sinistro assicurato, ed ha preteso la restituzione di
un importo di fr. 41'693.20 a titolo di sovraindennizzo (cfr. doc. 198).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc.
199), la CO 1, in data 2 luglio 2003, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 207).
1.3. Con
tempestivo ricorso del 30 settembre 2003, RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA
1, ha chiesto che venga accertata l'esistenza di un legame causale naturale fra
il danno alla salute e l'infortunio del 10 settembre 1998 (cfr. I, p. 10),
argomentando:
" Unico
punto di questione é l'esistenza o meno di un nesso causale naturale fra
l'infortunio e il danno valetudinario organico e psichico dopo il 28 febbraio
2001.
L'Ente assicuratore ha negato l'esistenza di un tale nesso sia per
il danno fisico che per quello psichico, appoggiandosi sul rapporto 24
settembre 2001 del dott. __________ e sulla perizia 4 maggio 2001 della dott. __________.
Con rapporto dei 24 settembre 2001 il dott. __________ conclude
quanto segue:
" Riassumendo si é confrontati con l'infortunio
del 10.09.98 a seguito del quale il signor RI 1, il quale non ha esternato
altre lamentele oltre ai disturbi rientranti nella sfera psichica, e il quale
beneficia di una copertura Lainf presso il vostro ente, ha subito:
- frattura della clavicola
sinistra, trattata conservativamente, guarita senza reliquati;
- contusioni multiple al rachide
vertebrale, guarite senza reliquati;
- trauma cranio cerebrale con
multiple contusioni cerebrali, emorragia sub
aracnoidea
parieto-occipitale sinistra conseguente iniziale sindrome psicomotoria e stato
di agitazione. Parimenti vi é la diagnosi psichiatrica di reazione depressiva
prolungata in sindrome da disadattamento su disturbo di personalità anancastica
(ossessivo-compulsivo).
A fronte
della causalità naturale, dal lato ortopedico non vi sono reliquati a livello
della clavicola sinistra e rachide vertebrale. La malattia psichiatrica, che
determina per altro una inabilità lavorativa in misura del 50%, a parere della
specialista D.ssa __________, non ha più, a partire dal 22.01.2000, un nesso di
causalità probabile preponderante con l'evento in causa, che ha giocato un
ruolo di fattore scatenante.
Dal lato
della capacità lavorativa, il paziente é da considerare incapace al lavoro in
misura del 50% per la malattia psichiatrica mentre dal profilo posttraumatico
non vi é inabilità lavorativa derivante dai postumi infortunistici."
Nel suo referto il medico fiduciario della CO 1 ha considerato
l'assicurato, dal profilo ortopedico, totalmente abile al lavoro,
minimizzando il problema neurologico e neuropsicologico.
In data 13 febbraio 2001 la psicologa __________, impiegata presso
l'Ospedale regionale di __________, aveva indicato un disturbo neuropsicologico
medio, rilevando quanto segue:
" deficit neuropsicologici rilevati nell'odierna
valutazione (con momenti di confusione in cui il paziente si blocca), come pure
il molto probabile cambiamento di carattere, sono compatibili con uno stato
dopo trauma cranico e sono da considerare conseguenze dell'infortunio.
In
considerazione della sofferenza psichica del paziente, rimane fortemente
indicato un sostegno psicologico-psichiatrico."
Nel suo rapporto del 23 febbraio 2001 il dott. __________ é dello
stesso parere ritenendo che la situazione attuale da un profilo neurologico e neuropsicologico
é da considerarsi unicamente conseguenza dell'infortunio subito:
" la valutazione neuropsicologica di confronto
rispetto a quella precedente del giugno scorso ha confermato la persistenza di
un disturbo neuropsicologico medio. Da sottolineare che anche la neuropsicologa
signora __________, come già da me più volte espresso, conferma che i disturbi
soggettivi riferiti dal paziente, i deficit neuropsicologici oggettivati e il
probabile cambiamento di carattere sono effettivamente compatibili con uno
stato dopo trauma cranico. Sono quindi da considerarsi esclusivamente
conseguenza dell'infortunio, anche perché queste permangono dopo che la
patologia epatica si é nel frattempo risolta. La situazione attuale sia
neurologica che neuropsicologica é quindi da considerarsi unicamente conseguenza
dell'infortunio subito. Molto probabilmente anche il cambiamento di carattere e
lo stato depressivo in cui il paziente attualmente si trova é da considerarsi
come conseguenza dell'infortunio, non avendo il paziente presentato mai
anteriormente all'evento subito, alcun disturbo in tal senso."
Per quanto attiene la componente psichica la dott.ssa __________,
nella sua perizia del 4 maggio 2001 formula la diagnosi di reazione depressiva
prolungata in sindrome da disadattamento (F 43.22 dell'ICD 10) su disturbo di
personalità anancastica (ossessivo-compulsivo - F 60.5 dell'ICD 10).
Secondo la psichiatra l'infortunio sarebbe unicamente il fattore
scatenante del danno psichico:
" In conclusione: la problematica depressiva
cronica attuale a mio parere risulta causata dal crollo delle difese
intra-psichiche e dalla conseguente fragilizzazione dell'lo strutturato
rigidamente e incapace di riorqanizzarsi accettando le nuove condizioni di
vitae i limiti dalle stesse imposti.
Questo
fatto, scatenato dall'infortunio, avrebbe potuto anche essere scatenato da
qualsiasi evento imprevisto nella sua vita futura. L'infortunio é di
conseguenza il fattore scatenante. Attualmente per il decorso depressivo
cronico non esiste più il nesso di causalità naturale con l'incidente del
'98."
Tuttavia, il dott. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, evidenziava nel suo rapporto del 7 maggio 1999 l'esistenza di una
sindrome psicorganica con disturbi soggettivi dovuti a traumi cerebrali.
Di quest'affezione psichica in relazione di causalità naturale con
l'infortunio non vi é menzione nel referto della dott. __________.
Già sulla base delle tavole processuali (referti __________, __________
e __________) é possibile ammettere l'esistenza di un nesso causale naturale
fra l'infortunio del 10 settembre 1998 e il danno organico e psichico.
Se codesto Tribunale non ritenesse sufficienti questi referti, l'assicurato
postula l'erezione di una perizia volta ad accertare l'esistenza di un nesso
causale naturale fra infortunio e il danno fisico e psichico"
(I).
1.4. L'assicuratore
infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa,
rinviando semplicemente alle argomentazioni contenute nella decisione su
opposizione impugnata (cfr. III).
1.5. In data 21
ottobre 2003, l'assicurato ha versato agli atti una perizia di parte, datata 1°
ottobre 2003, dello psichiatra __________ (cfr. V + allegato).
1.6. In data 24
novembre 2003, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. __________,
spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________
di __________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e
la neuroriabilitazione di __________ (cfr. VIII).
1.7. Il 28
gennaio 2004, la CO 1 ha chiesto la ricusa del perito giudiziario (XVI).
Dopo
avere ottenuto alcune precisazioni da parte del dott. __________ (cfr. XVII e
XVIII), questa Corte, con decisione del 16 febbraio 2004, ha respinto l'istanza
presentata dall'assicuratore convenuto (cfr. XXIII).
Questa
sentenza è cresciuta in giudicato incontestata.
1.8. In data 30
agosto 2004 il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(XXVII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni
(XXVIII).
RI 1 ha
preso posizione in data 6 settembre 2004 (cfr. XXIX).
L'assicuratore
LAINF, da parte sua, ha versato agli atti un rapporto, datato 21 giugno 2004,
allestito da un'agenzia privata di investigazione, la relativa documentazione
fotografica, nonché due videocassette, contestando le conclusioni peritali
relative alla capacità lavorativa dell’assicurato e formulando riserve per
quanto attiene agli altri aspetti trattati nel referto del dott. __________ (cfr.
XXXI + allegati).
Le
osservazioni formulate al riguardo dall’insorgente recano la data del 27
ottobre 2004 (cfr. XXXVIII).
1.9. In data 18
novembre 2004, il Presidente del TCA, alla presenza delle parti, ha proceduto
all’audizione del dott. __________.
Nel corso
dell'udienza, il perito giudiziario ha preso visione della documentazione
fotografica e delle videoregistrazioni prodotte dalla CO 1 (XLI).
in
diritto
2.1. Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 12 settembre 2003).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a far tempo dal mese di febbraio 2001, tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale in vigore fino al 31 dicembre
2002.
2.2. Oggetto
della lite è unicamente la questione a sapere se l'assicuratore convenuto era o
meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni a decorrere
dal 28 febbraio 2001.
La
questione della capacità lavorativa residua di RI 1, alla quale allude la CO 1
nel suo scritto del 30 settembre 2004, esula invece dalla presente vertenza.
2.3. Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità
per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7. Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.1. Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.2. Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati
nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i
disturbi somatici persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.3. Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.8. Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici, cfr. SZS 1986, p. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli
derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici
(RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli
infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario
delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità
lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali
non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico
nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono
strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o
indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad
un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia,
il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti,
statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso
d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di
lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid.
5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche
Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
" Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.10. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi
- si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di
un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr.
SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen
und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten
bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per
applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati
provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di
natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in
Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed. IRAL Losanna
2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
" Der Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund.
Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei
Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359)
unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob
Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur
bezeichnet werden."
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.11. In concreto,
il 10 settembre 1998, RI 1 è caduto da una scala che aveva appoggiato al ramo
di un albero ed è stato
trasportato
immediatamente all'__________, dove è rimasto degente sino al 24 settembre
1998. I sanitari hanno diagnosticato un trauma cranio-cerebrale grave, in
presenza di contusioni cerebrali multiple e di un'emorragia subaracnoidea (cfr.
doc. 4 e 21).
Il
decorso post-infortunistico è stato segnato da persistenti ed invalidanti
disturbi neurologici e neuropsicologici.
Dalle
tavole processuali emerge che, nel corso dei primi mesi del 2001, l'assicurato
è stato periziato, per conto della CO 1, dalla dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia.
Secondo
questa specialista, l'insorgente presentava una incapacità lavorativa del 50%
da ricondurre ad una malattia depressiva cronica, patologia non più in una
relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del mese di settembre
1998:
" Dagli
atti e dall'esame clinico emerge come punto saliente l'insorgenza della
problematica depressiva cronica, che si è sovrapposta insidiosamente all'evento
traumatico del settembre 1998.
Dall'inizio i risultati dei test neuro-psicologici non erano di
entità grave, le capacità cognitive, le prassie e le gnosie erano conservate.
Persisteva la problematica legata alla difficoltà di concentrazione e alla
paura a svolgere l'attività di prima. Questa sintomatologia è aspecifica e può
confondersi con un quadro depressivo concomitante.
L'assicurato era una persona che svolgeva contemporaneamente il
lavoro di giardiniere in proprio, di contadino e di allevatore, domatore di
cavalli. Egli stesso riconosce di essere stato alquanto spericolato nel suo
mestiere, ossia negava i pericoli, non era una persona prudente. Anzi, dove
c'era il maggior pericolo egli si buttava, sempre per un interesse di lucro.
Questo funzionamento psichico e' da collegare alla struttura di
personalità pre-morbosa, ossessivo-compulsiva. Appare un uomo rigido, testardo,
ostinato, cocciuto, strutturato in maniera controllata con in atto meccanismi
difensivi inconsci di tipo isolamento, scissione, negazione, formazione
reattiva, trasformazione al suo contrario. Meccanismi compatibili con una
strutturazione della personalità prevalentemente ossessiva con tratti anche
psicotici, nel senso della scissione e della negazione.
Ogni tentativo d'approccio degli aspetti psicologici in questi due
anni dopo l'infortunio era destinato all'insuccesso.
Le sue capacità introspettive sono paralizzate dall' "Io"
che si protegge strutturato in modo rigido contro ogni "intrusione"
nella sfera intrapsichica. Egli vive gli interventi dall'esterno come
intrusivi, non francamente persecutori, ma minacciosi. Attaccamento rigido
ossessivo al denaro, alle "sue cose", gli altri sono intrusi,
minacciosi.
L'incidente, in quanto pericolo scampato, scuote automaticamente
questo funzionamento, le difese inconsce dell'Io vengono attaccate. Egli si destruttura
sul piano di funzionamento precedente, senza più "riconoscersi" in
queste nuove condizioni emotive di paura, angoscia, apprensione, tensione,
inquietudine, di fronte alla realtà lavorativa che per lui fino a quel punto- a
suo dire - non rappresentava nessun problema.
A questo punto rifiuta con la rigidità da sempre ogni legame intrapsichico
o introspezione su questi aspetti e proietta all'esterno, sull'infortunio, le
ragioni e la causa di tutti i suoi mali. In questo diventa irremovibile,
rifiuta ogni suggerimento verso gli eventuali approcci psichici del suo disagio
e perpetua la richiesta del risarcimento assicurativo per i danni legati
all'infortunio.
Si scopre inoltre, in concomitanza all'infortunio, la problematica
organica dell'epatite C che necessita cure specifiche. La stessa epatite come
anche le cure medicamentose possono aggravare il decorso depressivo già in atto
insidiosamente.
In conclusione: la problematica depressiva cronica attuale a
mio parere risulta causata dal crollo delle difese intra-psichiche e dalla
conseguente fragilizzazione dell'Io strutturato rigidamente e incapace di
riorganizzarsi accettando le nuove condizioni di vita e i limiti dalle stesse
imposti.
Questo fatto, scatenato dall'infortunio, avrebbe potuto anche
essere scatenato da qualsiasi evento imprevisto nella sua vita futura.
L'infortunio e' di conseguenza il fattore scatenante. Attualmente per il
decorso depressivo cronico non esiste più il nesso di causalità naturale con
l'incidente del '98.
Dalla malattia organica dichiarata, ossia dal 22.01.'00, il nesso
naturale causale con l'infortunio e' da prosciogliere, non esiste più!
Gli aspetti depressivi cronici sono da collegare all'impossibilità
dell'assicurato - vista la struttura della personalità premorbosa - a elaborare
l'evento traumatico con la fissazione sullo stesso e con le rivendicazioni
conseguenti verso il risarcimento post-infortunio. (Restituzio ad integrum
-> "Ridatemi me stesso di prima", per esempio).
Attualmente l'assicurato soffre di una malattia depressiva cronica
che a mio parere invalida questo paziente nella misura del 50 %. Per l'altro
50% egli è abile al lavoro e presenta delle risorse, scegliendo tra diverse
attività da lui intraprese può ancora lavorare nella misura del 50%"
(doc. 170).
L'incarto
è successivamente stato sottoposto al dott. __________, medico-chirurgo, il
quale, con rapporto del 24 settembre 2001, ha raccomandato all'assicuratore
LAINF di chiudere definitivamente il caso, data la totale assenza di postumi
residuali dell'infortunio in questione:
"
Riassumendo si è confrontati con l'infortunio
del 10 settembre 1998 a seguito del quale il signor RI 1, il quale non ha
esternato altre lamentele oltre ai disturbi rientranti nella sfera psichica, e
il quale beneficia di una copertura Lainf presso il vostro ente, ha subito
• frattura della clavicola sinistra, trattata conservativamente,
guarita senza reliquati;
• contusioni multiple al rachide vertebrale,
guarite senza reliquati;
• trauma cranico cerebrale con multiple contusioni cerebrali,
emorragia sub-aracnoidea parieto-occipitale sinistra, conseguente iniziale
sindrome psicomotoria e stato di agitazione.
Parimenti vi è la diagnosi psichiatrica di
reazione depressiva prolungata in sindrome da disadattamento su disturbo di
personalità anancastica (ossessivo-compulsivo).
A fronte della causalità naturale, dal
lato ortopedico non vi sono reliquati a livello della clavicola sinistra e
rachide vertebrale. La malattia psichiatrica, che determina per altro una
inabilità lavorativa in misura del 50%, a parere della specialista D.ssa __________,
non ha più, a partire dal 22.1.2000, un nesso di causalità probabile
preponderante con l'evento in causa, che ha giocato un ruolo di fattore
scatenante.
Dal lato della capacità lavorativa, il paziente è
da considerare incapace al lavoro in misura del 50% per la malattia
psichiatrica mentre dal profilo post-traumatico non vi è inabilità lavorativa
derivante dai postumi infortunistici.
Ai sensi Lainf non sussistono, infine, postumi
infortunistici indennizzabili nell'ambito della menomazione alla integrità
fisica"
(doc.
183).
Facendo
propria la valutazione espressa dalla dott.ssa __________, rispettivamente, dal
dott. __________, la CO 1 ha rilasciato la decisione formale del 31 ottobre
2002, mediante la quale ha posto termine alle proprie prestazioni a contare
dalla fine del mese di febbraio 2001 (cfr. doc. 198).
Con il
ricorso del 30 settembre 2003, l'assicurato ha contestato la tesi difesa dai
medici fiduciari dell'assicuratore, sottolineando che i disturbi di cui egli
ancora soffre vanno ricondotti ad una sindrome psicorganica, conseguenza del
trauma cranio-cerebrale riportato il 10 settembre 1998 (cfr. I, p. 9).
In corso
di causa, RI 1 ha prodotto una perizia, datata 1° ottobre 2003, allestita dal
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Per
quanto qui di interesse, il dott. __________ ha affermato che il suo paziente
presenta un disturbo post-concussivo e, d'altra parte, che la depressione, pur
presente, non ha, citiamo: "… alcun valore pratico in un soggetto con una
lesione cerebrale con danni irreversibili":
"
Dalla documentazione medica (neurologica e
psichiatrica) messami a disposizione, si osserva il decorso cronico del
disturbo neuro-cognitivo e neuro-psicologico, indotto dalle lesioni cerebrali
subite nell'incidente, menzionando diverse comorbidità: l'epatite C,
probabilmente preesistente all'incidente; la depressione collegata alle nuove
condizioni di vita. Entrambe le comorbidità, non hanno alcun valore pratico in
un soggetto con una lesione cerebrale con danni irreversibili. La prima non ha
ripercussioni sulla capacità lavorativa, mentre la seconda deve essere vista
anche come parte della diagnosi principale.
A mio modo di vedere, la diagnosi principale
deriva già dalla documentazione medica, psichiatrica e neurologica. La
documentazione deve essere compresa come un'unità indivisibile ed integra.
Letta in questa maniera, indubbiamente induce verso la conclusione diagnostica
di Disturbo post-concussivo.
Questo disturbo è giunto ormai al suo quinto
anno, arricchitosi con diverse apparenti comorbidità come disturbo
generalizzato d'ansia o disturbi depressivi di media entità, in una persona
estremamente volenterosa ma quotidianamente confrontata con il proprio impedimento
legato alle sequele d'infortunio. Tuttavia non bisogna dimenticare che ansia,
depressione e labilità affettiva fanno parte dei sintomi classici del disturbo post-concussivo.
Vi sono presenti anche modificazioni della personalità in seguito a questo grave
evento traumatico e psicosociale stressante. Il quadro attuale, non corrisponde
alla PTSD e, nemmeno il decorso, mi sembra tipico per una sindrome
postraumatica.
Temo che il danno neuro-psicologico e cognitivo
causato dall'incidente, sia consistente e che vi sia rimasto soltanto un molto
esiguo grado di capacità lavorativa, privo di valore pratico. Ora il suo quadro
di personalità appare un miscuglio d'elementi interpretativi ed oppositivi.
Egli appare con una personalità immatura, quasi infantile ed insistente in
maniera inappropriata.
Questo quadro si presta facilmente alle
interpretazioni errate, in particolare, se visto in modo separato dalle
considerazioni neurologiche, può apparire addirittura come un quadro psicotico
o demenziale.
Per illustrare meglio il mio punto di vista, le
propongo in allegato la lettura della trascrizione dei criteri di ricerca della
DSM-IV"
(V).
2.12. Alla scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA ha ordinato una
perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH
in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________,
già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la neuroriabilitazione
di __________ (cfr. VIII).
L'esperto
designato dal TCA ha consegnato il proprio referto, composto di 36 pagine più
allegato, in data 1° settembre 2003 (XXVII).
Dallo
stesso emerge che l'assicurato, il 27 aprile 2004, è stato sottoposto a
valutazione neuropsicologica da parte del dott. __________, responsabile
dell'Unità operativa di neuropsicologia e logopedia della Clinica __________.
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi del ricorrente (cfr. XXVII, p.
2-20) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo status
neurologico e neuropsicologico (cfr. XXVII, p. 20-24), il dott. __________ ha
posto le seguenti diagnosi:
"
Diagnosi
Stato dopo grave trauma cranio-cerebrale chiuso
(multiple contusioni cerebrali, con una minima presenza di emorragia subaracnoidea
parieto-occipitale sinistra) il 10.09.1998 con
- Deficit neurologici (disturbi della memoria anterograda, deficit
di attenzione selettiva, disturbi di attenzione divisa, deficit di attenzione
sostenuta).
- Emisindrome sinistra residua discreta (disturbi della
coordinazione delle estremità, distalmente sensibilità superficiale è
leggermente diminuita all'arto superiore, diminuzione della forza prossimale
all'arto superiore e inferiore).
- Disturbi dell'equilibrio in parte di origine posttraumatica.
- Stato dopo frattura claveare sinistra, ora asintomatica.
- Stato dopo paresi del muscolo sovraspinato e infraspinato a
sinistra, ora non più presente.
- Stato dopo trauma dell'emitorace sinistro, asintomatico.
- Stato dopo lesione di un dente incisivo a sinistra"
(XXVII,
p. 24s.).
Per
quanto qui d'interesse, il perito giudiziario - avallando in tale modo la
valutazione espressa, a suo tempo, dallo psichiatra __________ (cfr. V, doc. B)
- ha affermato che la sintomatologia denunciata dal ricorrente va inquadrata in
una cosiddetta sindrome post-concussiva e che, pertanto, si trova in una
relazione causale certa con l'infortunio del 10 settembre 1998, in
assenza di fattori extra-traumatici:
" 2)
In particolare, il perito concorda con la diagnosi posta dal
dott. __________ di disturbo post concussivo
contenuta nel suo scritto del 1° ottobre 2003?
Sì, concordo con la diagnosi posta dal dott. __________ di
disturbo post concussivo contenuta nel suo scritto del 1° ottobre 2003.
Le motivazioni sono state addotte nella Perizia neuropsicologica
e da parte mia nella "Valutazione".
Ricordo gli argomenti principali che parlano per uno stato dopo
trauma craniocerebrale con una sintomatologia che si può ritenere del tipo
post concussivo:
- Sono ancora
presenti deficit neurologici in forma di emisindrome sinistra residua discreta
(disturbi della coordinazione, distalmente sensibilità superficiale è
leggermente diminuita all'arto superiore, diminuzione della forza prossimale
all'arto superiore e inferiore)
- Sono ancora
presenti deficit neuropsicologici (Disturbi della memoria anterograda, deficit
di attenzione selettiva, disturbi di attenzione divisa, deficit di attenzione
sostenuta) da ritenere tipici per lo stato dopo un trauma come quello avuto
dall'assicurato e inoltre i deficit neuropsicologici si possono ben mettere in
relazione con le lesioni focali subite dal paziente, inoltre complicate da un sanguinamento
sottoacronoidale (multiple contusioni cerebrali con una minima presenza di
emorragia subaracnoidea parieto-occipitale sinistra).
- Esiste una amnesia post-traumatica.
- Inoltre sono
presenti i sintomi seguenti: facile affaticamento, disturbi del sonno,
vertigini, irritabilità, ansia e tendenza alla depressione, una certa labilità
affettiva, tendenza all'apatia, cambiamenti nella funzionalità sociale.
3) I disturbi (fisici c/o psichici) di cui soffre l'assicurato
sono in
relazione causale naturale certa,
probabile o solo possibile con l'infortunio del 10.09.1989?
Fatti
I disturbi (fisici e/o psichici) di cui soffre l'assicurato sono
in relazione causale naturale certa con l'infortunio del 10.09.1989.
(…).
4) Concorrono fattori extratraumatici a causare i disturbi?
In caso affermativo, qual è la loro natura e la loro
importanza?
No, a mio avviso non concorrono fattori extratraumatici a causare
i disturbi accusati dall'assicurato"
(XXVII, p. 32-34).
Rispondendo
ai quesiti peritali n. 5 e 6, l'esperto designato dal TCA ha categoricamente
negato che RI 1 abbia già raggiunto lo status quo sine a margine del sinistro
assicurato, sottolineando in particolare che la data di chiusura del caso
decisa dalla CO 1 (28 febbraio 2001) non rappresenta, citiamo: "… nessun
punto di riferimento nello sviluppo della storia clinica del paziente. Non ci
sono elementi di riferimento che possano suffragare l'ipotesi che a partire da
un certo momento la sintomatologia dell'assicurato non sia da riferire
all'incidente occorso nel 1998":
"
5) L'assicurato ha già raggiunto lo stato "quo sine" a
margine dell'infortunio dei 10 settembre 1998?
No, l'assicurato continua ancora a soffrire delle conseguenze
fisiche (emisindrome residua a sinistra) e psichiche (in particolar modo neuropsicologiche)
dell'infortunio del 10 settembre 1998. Vedi "Diagnosi".
Oggi si constatano ancora deficit fisici e neuropsicologici e
sintomi comportamentali che si devono riferire all'infortunio del 10 settembre
1998.
Si tratta dei deficit seguenti:
- Dalle lesioni cerebrali focali sono conseguiti i deficit
neurologici in forma di emisindrome sinistra residua discreta (disturbi della
coordinazione, distalmente sensibilità superficiale è leggermente diminuita
all'arto superiore, diminuzione della forza prossimale all'arto superiore e
inferiore).
- Dalle lesioni cerebrali focali sono conseguiti i deficit neuropsicologici
(Disturbi della memoria anterograda, deficit di attenzione selettiva, disturbi
di attenzione divisa, deficit di attenzione sostenuta).
- Danni psichici: vedi Perizia neuropsicologica, pag. 3 e
seguenti.
- I disturbi dell'equilibrio del paziente sono difficili da
classificare. Possono essere in parte già stati presenti prima dell'incidente
in questione. Bisogna considerare che spesso i traumatizzati cranio-cerebrali
si lamentano di disturbi dell'equilibrio non specifici, riferibili alle lesioni
stesse e al fatto che la presenza di una emisindrome, anche se discreta,
influenza con la presenza di deficit sensomotori il senso dell'equilibrio. In
parte dunque i disturbi dell'equilibrio sono da riferire allo stato dopo trauma
cranio-cerebrale.
- La caduta ha provocato una frattura claveare sinistra, ora
consolidata e asintomatica.
- È stata diagnosticata
una paresi del muscolo sovraspinato e infraspinato a sinistra, ora non più
constatabili.
- La caduta ha provocato un trauma dell'emitorace sinistro, ora asintomatico.
Nella valutazione ho motivato questo mio giudizio.
Ricorderò ancora qui, che la sintomatologia si è stabilizzata e
negli ultimi anni non ci sono stati cambiamenti qualitativi o quantitativi di
rilievo da parte di questa sintomatologia. La data del 22.01.2000 o del
28.02.2001 non rappresentano nessun punto di riferimento nello sviluppo della
storia clinica del paziente. Non ci sono elementi clinici a disposizione che
possano suffragare l'ipotesi che a partire da un certo momento la
sintomatologia dell'assicurato non sia da riferire all'incidente occorso nel
1998.
6) Condivide il perito la decisione della CO 1 di porre termine
alle prestazioni a far tempo dal 28.02.2001, facendo difetto, da tale data, un
nesso di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati dall'assicurato e
l'infortunio del 10 settembre 1998?
No, non condivido la decisione della CO 1 di porre termine alle
prestazioni a far tempo dal 28.02.2001, facendo difetto, da tale data, un nesso
di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati dall'assicurato e l'infortunio
del 10 settembre 1998"
(XXVII, p. 34-36).
Il dott. __________,
rispettivamente, il dott. __________ (con la sua perizia neuropsicologica del
27 aprile 2004), si sono esplicitamente distanziati dalla valutazione enunciata
dalla psichiatra di fiducia dell'assicuratore infortuni convenuto, la quale, lo
si ricorda, aveva ricondotto i sintomi accusati dall'insorgente ad un disturbo
depressivo (per la precisione, ad una reazione depressiva prolungata in
sindrome da disadattamento su disturbo di personalità anancastica (ossessivo-compulsivo),
cfr. doc. 170, p. 13ss.):
" Dunque,
i disturbi presenti sono una conseguenza naturale del trauma accorso il
10.09.1998, contrariamente a quanto affermato dalla CO 1 (Decisione su
opposizione della CO 1 del 02.07.2003, pag. 17). Per quanto riguarda la
sintomatologia "psichica" dominante e determinante per la
comprensione della situazione clinica dell'assicurato e della sua evoluzione,
non si tratta di fattori "psicologici", ma di deficit neuropsicologici.
La tendenza a una reazione di tipo depressivo posttraumatica è anche a mio
avviso da considerare (vedi anche l'allegata "Valutazione neuropsicologica"),
ma non giuoca un ruolo determinante, ma secondario. La personalità preesistente
dell'assicurato non gli ha impedito di finire la sua formazione, di aver
lavorato con successo per la ditta di famiglia e per il Comune di residenza, di
essersi sposato e di formare una famiglia con due figli. Non ci sono mai stati
a mia conoscenza problemi degni di nota riferibili a un problema di
personalità.
Non posso condividere le analisi seguenti: "Sul piano
esclusivamente psichiatrico il paziente non presenta patologie conseguenti
all'infortunio, ossia un cambiamento radicale della personalità o sindrome
post-traumatica da stress alcuna. ... "Psichiatricamente egli è da
considerare abile al lavoro nella misura del 100%" (Rapporto medico della Dr.ssa
__________, Specialista FMH in Psichiatria e Psicoterapia, __________, del
13.11.1999) e "Reazione depressiva prolungata in sindrome da
disadattamento su disturbo di personalità anancastica (ossessivo-compulsivo)."
"In conclusione: la problematica depressiva cronica attuale a
mio parere risulta causata dal crollo delle difese intra-psichiche e dalla conseguente
fragilizzazione dell'Io strutturato rigidamente e incapace di riorganizzarsi
accettando nuove condizioni di vita e i limiti dalle stesse imposte"
(Rapporto peritale della Dr.ssa __________, Specialista FMH Psichiatria e
Psicoterapia, __________, del 04.05.2001).
In modo particolare, non posso condividere l'analisi seguente:
"Questo fatto, scatenato dall'infortunio, avrebbe potuto anche essere
scatenato da qualsiasi evento imprevisto nella sua vita futura. L'infortunio è
di conseguenza il fattore scatenante. Attualmente per il decorso depressivo
cronico non esiste più il nesso di causalità naturale con l'incidente del 1998.
Dalla malattia organica dichiarata, ossia dal 22.01.2000, il nesso naturale
causale con l'infortunio è da prosciogliere, non esiste più!
Gli aspetti depressivi cronici sono da collegare all'impossibilità
dell'assicurato - vista la struttura della personalità premorbosa - a elaborare
l'evento traumatico con la fissazione sullo stesso e con le rivendicazioni
conseguenti verso il risarcimento postinfortunio. ...
Attualmente l'assicurato soffre di una malattia depressiva cronica
che a mio parere invalida questo paziente nella misura del 50%. Per l'altro 50%
egli è abile al lavoro e presenta delle risorse, scegliendo tra le diverse attività
da lui intraprese può ancora lavorare nella misura del 50%" (Rapporto
peritale della Dr.ssa __________, Specialista FMH Psichiatria e Psicoterapia, __________,
del 04.05.2001).
Le motivazioni per le quali io non posso condividere queste
analisi della situazione clinica dell'assicurato derivano dalla mia valutazione
qui sopra esposta (vedi paragrafi "Trauma" e "Neurostato")
e dalle argomentazioni sviluppate dal Dott. __________ nella "Valutazione neuropsicologica"
(vedi allegato).
(XXVII, p. 30-31).
" Siamo
pertanto di fronte ad una menomazione acquisita nel funzionamento cognitivo,
accompagnata da sintomi neurocomportamentali specifici. Tale costellazione sintomatologica
appare ragionevolmente ascrivibile al trauma cranico del 1998, non solo perché
la moglie del paziente descrive un drastico cambiamento di personalità del
marito dopo l'incidente, ma anche perché non esistono in anamnesi antecedenti
psichiatrici né difficoltà cognitive o comportamentali che hanno influenzato
significativamente, in termini
negativi, la sua carriera scolastica e professionale. In altre
parole, prima dell'evento traumatico il paziente ha avuto una scolarizzazione
ed un inserimento professionale soddisfacenti, cosi come normale è stata anche
la sua vita sociale ed affettiva. Immediatamente dopo l'incidente, invece, il
paziente ha mostrato le difficoltà sopra descritte. Una loro relazione con un
disturbo puramente psichico o reattivo, ad esempio una depressione primaria,
sembra alquanto improbabile: i pazienti affetti da depressione, quando
sottoposti ad esame neuropsicologico, mostrano un atteggiamento costantemente
rinunciatario e passivo, sono poco collaborativi e necessitano di frequenti
sollecitazioni. Inoltre, invariabilmente, tendono a sovrastimare le difficoltà
cognitive, ovvero le loro lamentele appaiono sproporzionate rispetto alle reali
abilità che li contraddistinguono. Esistono pertanto delle precise
caratteristiche cliniche, individuate già diversi anni fa (Wells, 1979) e
comunemente utilizzate in ambito neuropsicologico, che consentono di
comprendere se i disturbi cognitivi lamentati da un paziente siano
principalmente ascrivibili ad una sottostante patologia neurologica oppure
psichiatrica. Il Sig. RI 1, contrariamente ai pazienti depressi, ha mostrato un
buon livello di cooperazione e di partecipazione all'esame, nonostante alcuni
momenti di insofferenza attribuibili all'affaticamento mentale. Nessuna
particolare sollecitazione da parte dell'esaminatore è stata necessaria.
Infine, le performance ottenute ai test neuropsicologici sono apparse del tutto
compatibili con l'entità dei disturbi lamentati dal paziente. Il paziente,
quindi, presenta una molteplicità di sintomi cognitivi, comportamentali e
somatici (tra i quali anche le modificazioni dell'affettività) che non possono
essere interpretati come entità separate, né possono essere ricondotti a
categorie diagnostiche che non tengono conto della situazione neurologica.
Il ricorso a classificazioni diagnostiche puramente psichiatriche,
aspetto che si ritrova nella documentazione clinica concernente il paziente,
può essere stato facilitato anche dall'uso di strumenti di diagnosi psicologica
poco adatti per esaminare individui che hanno subito un trauma cranico. In
particolar modo, nella perizia psichiatrica refertata il 04.05.2001 si fa
riferimento alla somministrazione della WAIS-R, del TAT e del Test di Rorschach.
La WAIS-R è un test di intelligenza molto utilizzato, ma è stato ampiamente
dimostrato che la sua sensibilità, ovvero la capacità di individuare con precisione
i deficit neuropsicologici conseguenti a trauma cranico, è piuttosto
insoddisfacente (Kolb & Wishaw, 1995; Ardila, 1999; Ardila et al., 2000).
Allo stesso modo, la validità e l'attendibilità dei test proiettivi di
personalità (tra i quali anche TAT e Rorschach) è ampiamente messa in dubbio da
un numero sempre più crescente di studi scientifici (Hunsley & Bailey,
1999; Lilienfeld et al., 2000; Lilienfeld et al., 2001; Wood et al., 2003).
D'altra parte anche gli accertamenti neuropsicologici ai quali il
paziente è stato sottoposto in questi sei anni presentano alcuni aspetti
discutibili. Le, diverse valutazioni sono state condotte
essenzialmente mediante somministrazione di prove cliniche, generalmente meno
sensibili rispetto ai test neuropsicologici standardizzati. Inoltre, i pochi
test utilizzati facevano riferimento a valori normativi piuttosto datati e
raccolti sulla popolazione di lingua non italiana. Quest'ultimo aspetto è di
non poca importanza, poiché è noto in neuropsicologia che i dati normativi
devono essere costantemente aggiornati e che le prestazioni di un paziente
devono rigorosamente essere confrontate con quelle di un campione normativo
avente medesime caratteristiche (Denes e Pizzamiglio, 1996). In altre parole, i
punteggi ottenuti da un soggetto devono essere confrontati con quelli di un
campione normativo sufficientemente ampio, costituito da individui che parlano
la stessa lingua e che hanno età e scolarità identiche a quelle della persona
esaminata. Le valutazioni neuropsicologiche eseguite in passato hanno
trascurato questi aspetti metodologici di primaria importanza: è ipotizzabile,
quindi, che tale fatto sia alla base dei risultati contrastanti emersi dai
diversi accertamenti, discrepanze che certamente hanno contribuito a rendere poco
chiara la reale situazione neuropsicologica del paziente.
In conclusione, il quadro clinico, con la sua eterogeneità di
sintomi cognitivi, comportamentali e somatici, rispetta tutti i criteri
stabiliti dal DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) per porre la
diagnosi di Disturbo Cognitivo Non Altrimenti Specificato [codice DSM-IV-TR:
294.9; codice ICD-10: F06.9], categoria che comprende anche il Disturbo Post-Concussivo"
(XXVII 1, p. 4-7).
2.13. Nel corso del
mese di settembre 2004, la CO 1 ha prodotto un rapporto, datato 21 giugno 2004,
allestito da un’agenzia privata di investigazione, “__________, __________, __________”,
sulla base delle risultanze di alcuni pedinamenti del ricorrente, nonché la
relativa documentazione fotografica e video (cfr. XXXI 5, 6, 7 e 8).
Al
proposito, l’assicuratore convenuto ha osservato che i nuovi mezzi di prova
dimostrerebbero che, citiamo: “… nel periodo immediatamente successivo alla
perizia (esame del 06.05.04), ossia tra il 17.05. e il 18.06.04, l’assicurato
esercitava evidentemente e normalmente la propria attività professionale. Non
vediamo, in queste condizioni, come si giustifichi l’incapacità lavorativa del
50% fissata dal dr. __________. Contestiamo quindi formalmente le conclusioni
del perito a questo proposito e formuliamo, inoltre, ogni riserva per quanto
concerne gli altri aspetti della relazione peritale” (XXXI).
Dal
citato rapporto investigativo risulta che RI 1 è stato sottoposto a sorveglianza
durante otto giorni nell’arco di cinque settimane, più precisamente nei giorni
di lunedì 17 maggio, sabato 29 maggio, martedì 1° giugno, sabato 5 giugno,
domenica 6 giugno, lunedì 7 giugno, giovedì 10 giugno e venerdì 18 giugno 2004.
Queste le
considerazioni conclusive espresse dal detective privato:
“(…).
Durante la sua osservazione RI 1 non ha mai
manifestato nessun genere di difficoltà di ordine fisico o psichico. Per quanto
riguarda i movimenti del corpo in generale, nessun impedimento visibile è stato
notato: l’uomo utilizzava bene entrambe le mani, solleva le braccia senza
difficoltà, si china agilmente e deambula normalmente. L’assicurato non ha
nemmeno difficoltà a rimanere a lungo seduto su un trattore o su di un calesse.
In occasione delle sue partecipazioni a giornate di festa l’assicurato non ha
manifestato nessuna difficoltà a stare in mezzo alla gente: è sempre parso
Considerandi
cordiale, allegro e a proprio agio. Nei ripetuti contatti con i bambini si è
sempre dimostrato affabile e paziente”
(XXXI 5,
p. 24).
2.14
A proposito
di assicurati che sono stati oggetto di sorveglianza, è utile ricordare che il
Tribunale federale delle assicurazioni, in una sentenza del 25 febbraio 2003
nella causa F., U 161/01, parzialmente pubblicata in DTF 129 V 323 - concernente
un'assicurata sottoposta a video-sorveglianza da parte dell'assicuratore privato
di responsabilità civile, mezzo di prova successivamente utilizzato dall'INSAI
- ne ha riconosciuto la legittimità di principio, argomentando come segue:
"
(…).
Die Überwachung (inkl. die entsprechenden Videoaufnahmen)
- vorgenommen im Verhältnis zwischen privater Haftpflichtversicherung und einer
Privatperson - sind nicht widerrechtlich, sondern durch ein überwiegendes
privates und öffentliches Interesse gerechtfertigt (Art. 28 Abs. 2 ZGB): Weder
die Versicherung noch die dahinter stehende Versichertengemeinschaft sollen zu
Unrecht Leistungen erbringen müssen (JdT 1998 I 763 Erw. 2b = SJ 1998 S. 303 f.
Erw. 2b, bestätigt durch Urteil des Europäischen Gerichtshofes für
Menschenrechte vom 28. Juni 2001, VPB 65 [2001] Nr. 134 S. 1381). Zudem ist bei
der Interessenabwägung zu berücksichtigen, dass die Versicherte gegenüber der
Haftpflichtversicherung (wie auch gegenüber der SUVA) einen Anspruch erhebt,
der sich auf den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit abstützt, so dass
diesbezüglich Eingriffe in die Persönlichkeit zu erdulden sind, was das
Interesse der Beschwerdeführerin geringer erscheinen lässt. Damit sind die im
Verhältnis Privatversicherung - Beschwerdeführerin erhobenen Beweismittel
rechtmässig erlangt worden.
Dies bedeutet aber noch nicht, dass solche
Beweise auch von der SUVA erhoben oder verwertet werden dürfen, da es sich bei
der SUVA um eine öffentlich-rechtliche Anstalt handelt (Art. 61 Abs. 1 UVG),
welche vom öffentlichen Recht beherrscht wird und damit - als Teil des Staates
- die Grundrechte der Versicherten (hier Schutz der Privatsphäre; Art. 13 Abs.
1.
BV) zu berücksichtigen hat. Dieser Schutz gilt jedoch nicht absolut; vielmehr
können die Grundrechte gemäss Art. 36 BV eingeschränkt werden, wenn eine
gesetzliche Grundlage vorliegt (Abs. 1), ein öffentliches Interesse an der
Einschränkung besteht (Abs. 2), die Einschränkung verhältnismässig ist (Abs. 3)
und der Kerngehalt der Grundrechte nicht angegriffen wird (Abs. 4). In
vorliegender Sache besteht die gesetzliche Grundlage für die Verwertung der
fraglichen Beweismittel in Art. 47 UVG, welcher dem Versicherer eine Pflicht
zur Sachverhaltsabklärung auferlegt, ohne dabei eine Beschränkung der
Beweismittel vorzusehen (mit Ausnahme der Autopsie eines tödlich Verunfallten;
Art. 47 Abs. 4 UVG). Das öffentliche Interesse an der Einschränkung des
Schutzes der Privatsphäre liegt darin, keine nicht geschuldeten Leistungen zu
erbringen (vgl. JdT 1998 I 763 Erw. 2b = SJ 1998 S. 303 f. Erw. 2b, bestätigt
durch Urteil des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte vom 28. Juni
2001, VPB 65 [2001] Nr. 134 S. 1381), um die Gemeinschaft der Versicherten
nicht zu schädigen. Nach der Rechtsprechung verlangt der Grundsatz der
Verhältnismässigkeit, dass der Grundrechtseingriff zur Erreichung des
angestrebten Zieles geeignet und erforderlich ist und dass das verfolgte Ziel
in einem vernünftigen Verhältnis zu den eingesetzten Mitteln, den zu seiner
Verwirklichung notwendigen Freiheitsbeschränkungen, steht (Verhältnismässigkeit
im engeren Sinne; Urteil K. des Schweizerischen Bundesgerichts vom 24. Oktober
2001,2P.52/2001). Die Verwertung der durch den Privatdetektiv erbrachten
Beweise ist zur Erreichung des angestrebten Zieles (keine Leistungszusprechung
an Unberechtigte und entsprechender Schutz der Versichertengemeinschaft)
geeignet und auch erforderlich, da nur diese Beweismittel - bei offensichtlich
bestehenden Anhaltspunkten einer effektiv bestehenden Arbeitsfähigkeit - eine
unmittelbare Wahrnehmung wiedergeben können (vgl. JdT 1998 I 764 Erw. 2c = SJ
1998.
S. 304 Erw. 2c). Zudem sind sie auch im engeren Sinne verhältnismässig, da
nur die für die Anspruchsbeurteilung notwendigen Aspekte berücksichtigt worden
sind (faktische Arbeitsfähigkeit als Putzfrau). Die Verwertung der aus der
beschränkten Überwachung durch einen Privatdetektiv erlangten Beweismittel
greift zudem den Kerngehalt des Schutzes auf Privatsphäre gemäss Art. 13 Abs. 1
BV nicht an, womit die Verwertung der durch den Privatdetektiv erstellten Beweismittel
in casu zulässig ist. Ob dies auch bei einer Beweisaufnahme durch die SUVA so
wäre, kann offen gelassen werden"
(STFA succitata, consid. 3.3.3.).
Su questo
tema e sugli abusi nel settore delle assicurazioni sociali, cfr. D. Cattaneo,
“Assicurazioni sociali: alcuni temi d’attualità”, in Rivista ticinese di
diritto, I-2004, p. 228-243 in particolare pag. 232.
2.15
In data 18
novembre 2004, ha avuto luogo, davanti al Presidente del TCA, un’udienza alla
quale ha partecipato, oltre alle parti, il dott. __________.
Prima di prendere
conoscenza del contenuto delle videocassette e della documentazione fotografica
prodotte dall'assicuratore infortuni convenuto, il perito giudiziario,
interpellato al riguardo dal Presidente del TCA, ha confermato, nell’ordine, le
diagnosi formulate nel suo referto del 30 agosto 2004 (cfr. XXXVII, p. 24s.) e
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico del
settembre 1998 (cfr. XXXVII, p. 33 in fine). Egli ha pure precisato di
non essersi pronunciato sulla questione riguardante la capacità lavorativa
dell’assicurato.
Le
affermazioni del dottor __________ sono state così verbalizzate:
"
Con riferimento alla perizia del dr. __________,
il vicecancelliere legge la diagnosi a pag. 24 e 25. Rispondendo ad una
esplicita domanda del presidente del TCA, il dr. __________ risponde che
conferma assolutamente la propria diagnosi.
Rispondendo al presidente del TCA sulla questione
a sapere se i disturbi diagnosticati sono o no in nesso di causalità naturale
con l’infortunio, il dr. __________ risponde sì.
Il presidente del TCA chiede al dr. __________ se
nella sua perizia ha avuto modo di pronunciarsi sul grado di incapacità
lavorativa dell’assicurato. La risposta è: senza dubbio no.
Con riferimento in particolare a quanto scritto
nella perizia a pag. 31, il dr. __________ viene invitato a precisare se è
corretta l’interpretazione data dal Tribunale e cioè che in quel passaggio non
ha fatto niente altro dal riportare quanto detto dalla dr.ssa __________, precisando
per altro alla fine che non ne condivide le conclusioni.
Il dr. __________ sottolinea che è proprio così,
ciò è confermato dall’uso delle virgolette e dalla citazione fra parentesi:
Rapporto peritale….
Può concludere in un altro modo soltanto chi non
ha letto attentamente la perizia.
(…).
Il dr. __________ in tale contesto e con preciso
riferimento alla sua perizia precisa di avere in quel occasione risposto ai
quesiti che gli sono stati posti, e di non essersi invece pronunciato sui punti
seguenti:
- Sul grado di invalidità del paziente;
- Sui lavori che può eseguire o meno e in che
percentuale;
- Sul successo dei lavori eseguiti come terapia
occupazionale;
- Se il paziente può eseguire lavori il cui valore possa essere
definito dal punto di vista monetario e in che ambito."
(XLI, p.
1s. e 4)
Dopo la
visione delle videocassette - le quali mostrano, citiamo: “… il sig. RI 1
impegnato nelle seguenti attività: guida del trattore, attività agricole
(taglio e raccolta fieno, sistemazione balle di fieno) e in attività ricreative
con un cavallo (trasporto sposa, trasporto bambini). In occasione di una festa
il sig. RI 1 viene filmato mentre attraversa di corsa parte di un campo da
calcio” (cfr. XLI, p. 2) – l’esperto designato dal TCA ha dichiarato che il
loro contenuto non è suscettibile di modificare le conclusioni peritali circa
la diagnosi e l’eziologia dei disturbi accusati dal ricorrente.
Il dott. __________
ha, in effetti, sottolineato che il menzionato mezzo di prova illustra proprio quello
che RI 1 è praticamente ancora in grado di fare nonostante il danno alla salute.
Queste attività sono complementari a quelle che l'assicurato invece non è più
in grado di compiere.
In altri
termini, le registrazioni compiute dalla CO 1, non solo non sconfessano la
valutazione contenuta nel referto peritale del 30 agosto 2004, ma di fatto
l’avvalorano:
"
Il presidente del TCA chiede al dr. __________
se, dopo avere visto il filmato ed avere visionato pure la documentazione
fotografica, modifica le sue conclusioni (diagnosi e nesso di causalità
naturale) oppure no. Il dr. __________ risponde di no per i seguenti
motivi.
Il documento mostra esattamente quello che il
paziente può fare, che è complementare a quello che egli non può fare e che si
legge dalla diagnosi e dalle osservazioni cliniche.
Le attività sono semplici e ripetitive senza
bisogno di una motricità fine. Sono attività tipiche basate sugli automatismi
che abbisognano di un grado di attenzione selettiva e in modo particolare
divisa modesta.
Si vedono peraltro dal filmato i problemi che il
paziente presenta per quanto riguarda la motricità fine (ad esempio la mano
sinistra che cade, anche nel momento della corsa si constata un’asimmetria del
movimento).
I problemi dell’assicurato sono proprio nella
complessità del compito, nell’uso dell’attenzione e nell’uso delle informazioni
nuove. Su questi ultimi aspetti segnalo che l’assicurato è sempre entrato in
difficoltà in tutti gli esami fatti.
Per quel che riguarda l’utilizzo della forza,
volutamente non se ne è parlato nella perizia troppo approfonditamente, perché
se è vero che i test dimostrerebbero senz’altro una diminuzione della forza in
certi gruppi di muscoli da me descritti, il reale problema dell’assicurato è un
altro ed è quello appena affermato. Anche l’aspetto dell’equilibrio non è
importante alla luce dei reali problemi del paziente”
(XLI, p.
2s. – la sottolineatura è del redattore).
Sul tema dell’origine
della sintomatologia accusata dall’insorgente, il perito giudiziario ha enunciato
alcune considerazioni a sostegno dell’esistenza di un legame causale naturale
con il sinistro assicurato, evidenziando, nuovamente, l’inadeguatezza
dell’approccio scelto dalla psichiatra dott.ssa __________:
"
Sul nesso di causalità naturale in questo caso
si riscontrano le lesioni tipiche di un trauma cranio-encefalico chiuso
(diverse localizzazioni) e inoltre un sanguinamento sub-aracnoidale (sotto la
protezione del cervello) ciò che sta in relazione con la gravità delle lesioni.
La fase di intubazione su una sintomatologia di confusione è stata mediamente
più elevata rispetto ad un piccolo trauma. Segnalo che correttamente l’Ospedale
__________ ha parlato di trauma grave.
In questa prospettiva segnalo che negli anni
70/80 si privilegiava un aspetto particolare, cioè quello psichiatrico, che non
rispetta assolutamente la vera natura dei disturbi neuropsicologici di cui
soffrono le persone che hanno subito un trauma di questo tipo. Da questo
profilo, come già detto nella perizia, la valutazione della dr.ssa __________
non considera sufficientemente proprio questo aspetto importante del paziente
in questione.
Su questo aspetto ho pubblicato recentemente
sulla Rivista medica ticinese un articolo insieme al dr. __________.
Un altro aspetto che mi sembra importante per
l’assicuratore è che il trauma cranico del tipo del sig. RI 1 non scompare
nelle sue conseguenze ma raggiunge un suo grado di equilibrio che può essere
dopo 2-5 anni. Ritengo che nel caso del sig. RI 1 attualmente l’assicurato
abbia raggiunto il suo livello di equilibrio.
(…).
Rispondendo ad un’altra domanda del sig. __________,
il dr. __________ ribadisce che nella situazione particolare del sig. RI 1 il
test scelto dalla psichiatra non era in grado di mettere a fuoco la patologia
del paziente”
(XLI, p.
3.
e 4).
Infine, a
proposito dell’osservazione, formulata dal rappresentante della CO 1, secondo
cui il filmato mostrerebbe una realtà diversa (ad esempio, l’assicurato che sta
con delle persone, che guida l’auto, vertigini, equilibrio), “… rispetto alla
descrizione di taluni stati d’animo o comportamenti dell’assicurato descritti
all’inizio della perizia”, il dott. __________ ha indicato che gli aspetti
messi in evidenza non sono rilevanti per le sue conclusioni. Il vero problema è
infatti costituito dai deficit neuropsicologici di cui soffre l’insorgente (cfr.
XLI, p. 4).
2.16
A mente di
questa Corte, il dott. __________, in occasione dell’udienza d’audizione del 18
novembre 2004, ha saputo spiegare, in maniera convincente, le ragioni per le
quali i mezzi di prova ulteriormente prodotti dall’assicuratore infortuni
convenuto non contengono elementi atti a modificare le sue conclusioni
riguardanti la diagnosi dei disturbi di cui soffre RI 1 e la loro eziologia.
Tale
perizia soddisfa peraltro tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché
possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss., RAMI 1991 U 133, p. 311ss., consid. 1b) e consente
al TCA di considerare dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza
richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. i riferimenti, giurisprudenziali
e dottrinali, menzionati al consid. 2.5.), che i disturbi accusati dal
ricorrente costituivano, anche dopo il 28 febbraio 2001, una naturale
conseguenza dell'infortunio occorsogli il 10 settembre 1998.
2.17
Per quanto
concerne la causalità adeguata va rilevato quanto segue.
L'assicurato,
in occasione del noto sinistro, ha riportato, fra l'altro, un grave trauma
cranio-cerebrale, come è stato riconosciuto anche dal perito giudiziario (cfr.
XXVII, p. 25 e XLI, p. 3: “Sul nesso di causalità naturale in questo caso si
riscontrano le lesioni tipiche di un trauma cranio-encefalico chiuso (diverse
localizzazioni) e inoltre un sanguinamento sub-aracnoidale (sotto la protezione
del cervello) ciò che sta in relazione con la gravità delle lesioni. La fase di
intubazione su una sintomatologia di confusione è stata mediamente più elevata
rispetto ad un piccolo trauma. Segnalo che correttamente l’Ospedale __________
ha parlato di trauma grave”).
Secondo
l'Alta Corte, la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. (estesa ai traumi
cranio-cerebrali con la DTF 117 V 369ss., cfr. consid. 2.8. e 2.10.) torna
applicabile qualora, fra le altre cose, la tipica sintomatologia appaia sprovvista
di sostrato organico oggettivabile (cfr. B. Kahil-Wolff, Distorsions de la
colonne cervicale ou «coup de lapin» - son appréciation en droit des assurances
sociales, in Journées du droit de la circulation routière 2002, Friborgo
2002, p. 7).
Ora, nel
caso di specie, il perito giudiziario ha indicato che i disturbi neurologici e neuropsicologici,
dunque quelli che determinano le condizioni di salute dell’assicurato, correlano
con un danno alla salute oggettivabile, concretamente con delle lesioni
cerebrali focali (cfr. XXVII, risposta al quesito n. 1), ragione per cui la
questione della causalità adeguata va risolta secondo le regole ordinarie,
anziché in applicazione della giurisprudenza specifica in materia di infortuni
del tipo "colpo di frusta".
Pertanto,
in ossequio alla giurisprudenza evocata al consid. 2.6. in fine (cfr.
DTF 118 V 286 e 117 V 365), riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra i menzionati disturbi e l'evento traumatico del settembre 1998,
deve venire parimenti ammesso il carattere adeguato del medesimo.
Comunque,
anche volendo, per pura ipotesi di lavoro, valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità secondo la specifica giurisprudenza elaborata in materia di traumi
cranio-cerebrali (e non secondo le regole ordinarie), l’esito non muterebbe.
In
effetti, il sinistro in discussione – una caduta da un’altezza di circa 6
metri, a causa della quale RI 1 ha riportato, in particolare, multiple
contusioni cerebrali con presenza di emorragia subaracnoidea parieto-occipitale
a sinistra (cfr. XXVII, p. 25) – deve essere classificato fra gli infortuni di
media gravità al limite dei casi gravi (cfr., a questo proposito, la sentenza
pubblicata in RAMI 1998 U 307, p. 448ss., in cui il TFA ha qualificato allo
stesso modo una caduta da un’altezza di cinque metri con frattura della tibia).
Quindi,
per ammettere l’esistenza del nesso di causalità adeguata sarebbe sufficiente,
secondo la DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la realizzazione di uno solo dei
fattori di rilievo enumerati al considerando 2.7.3..
Tutto ben
considerato, questo Tribunale ritiene adempiuti (almeno), il criterio della particolare
gravità delle lesioni lamentate, e quello dei disturbi somatici persistenti.
In
conclusione, vista l'esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguato
anche dopo il 28 febbraio 2003, la decisione su opposizione impugnata deve
essere annullata.
L'incarto
va rinviato all'assicuratore LAINF convenuto affinché definisca il diritto alle
prestazioni, da profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla
STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é accolto.
Di
conseguenza, la decisione impugnata é annullata e l’incarto é rinviato alla CO
1 affinché definisca il diritto alle prestazioni, da profilo materiale e
temporale.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all'assicurato l'importo di
fr. 2'500.--
(IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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