35.2004.103

caduta a terra.Escoriazioni/ematomi al ginocchio.Ricaduta negata.I dolori che hanno portato al relativo annuncio e all'artroscopia erano dovuti,infatti,a un'ulcera cartilaginea morbosa e non alla lesi

2 maggio 2005Italiano39 min

Source ti.ch

Fatti

i dolori sono riapparsi soprattutto durante la notte al punto di farmi decidere

per un controllo presso il dr. __________. Tutto il resto è già a vostra

conoscenza.

Tutti i miei colleghi ticinesi o

d'oltre Gottardo possono testimoniare che la ginocchiera era diventata la mia

compagna inseparabile. E così non ebbi interruzioni di attività lavorativa.

3) I medici di

fiducia per i quali ho lavorato in passato (CO 1 in __________), ossia dr. __________

e dr. __________, provvedevano a convocare l'assicurato per un colloquio o una

visita di fiducia nei casi di dubbia diagnosi o altro. Questo era un modo di

agire serio e onesto a cui il dir. __________ acconsentiva poichè era ed è una

persona per bene. La LAINF non ha adottato per me questa prassi.

4) Allego copia

di una precedente corrispondenza relativa a un altro caso che mi concerne e

per il quale il Servizio giuridico non si è dimostrato, a mio modo di vedere,

corretto (allegati 6-7-8).

5) Il dr. __________

mi ha visitata all'Ospedale __________ di __________ il 10 dicembre 2004 (vedasi

allegato 4) e mi ha nuovamente convocata per il 28 gennaio prossimo (allegato

5) Egli potrà, se ritenuto opportuno, rilasciare un rapporto in merito allo

stato del ginocchio. La decisione non è di mia competenza.

6) Terminerò la

fisioterapia il 18 gennaio prossimo. Quest'ultima seduta era stata rinviata da

parte mia il 3 gennaio scorso (Studio di fisioterapia __________ a __________

chiuso durante il periodo delle Festività) a causa di due lutti consecutivi a

fine anno che hanno colpito la mia famiglia.

Continuo personalmente e

quotidianamente a casa gli esercizi per migliorare la tensione muscolare. Ho

ripreso già da tempo l'attività lavorativa.

7) Sono

allergica a qualsiasi medicamento antinfiammatorio per cui la sofferenza è

sempre stata superiore, rimediando poi con antidolorifici più blandi.

8) Riconfermo,

per concludere, che quanto ho scritto non ha niente a che vedere con il

pagamento o meno delle fatture che concernono i miei casi d'infortunio non

riconosciuti. Ciò non mi cambia il tenore di vita.

Trattasi esclusivamente di un

principio di onestà e di serietà nei miei confronti, attiva da oltre 16 anni

presso la CO 1." (Doc. V)

1.7. L’assicuratore

LAINF convenuto, il 7 febbraio 2005, ha precisato:

(…)

- controparte

non porta elementi nuovi sicché parte convenuta si riconferma integralmente con

quanto precedentemente indicato;

- circa la

scivolata occorsa alla signora RI 1 verso la fine del 2002 e la presenza di "motivi

gravi, personali" nei confronti di un collaboratore del settore LAINF

da parte della signora RI 1, CO 1 ritiene queste presunte critiche un tantino

intempestive. Infatti, se vi fossero state delle vere difficoltà la signora RI

1 avrebbe dovuto agire (e sicuramente lo avrebbe fatto: la presente vertenza è

emblematica);

- per quanto

attiene all'usanza che ogni collaboratore era visitato dal medico di fiducia di

CO 1 necessita sottolineare che i referti medici inerenti il caso della signora

RI 1 sono stati valutati da diversi medici fiduciari di CO 1 (attivi sia nella

Svizzera tedesca che in Ticino) e ciò con l'evidente scopo di garantire una

valutazione oggettivamente ineccepibile;

- circa la

presunta "scorrettezza" del servizio giuridico osserviamo che

gli atti prodotti dalla signora RI 1 concernono una problematica di __________

cioè della protezione giuridica di CO 1 e sono pertanto estranei alle

problematiche LAINF.

Sulla base di quanto sopra CO 1 chiede cortesemente la conferma

della decisione impugnata." (Doc. VII)

1.8. Pendente

causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia,

medicina sportiva (SSMS), in merito all’eziologia del danno alla salute

presentato nel 2004 dall’assicurata al ginocchio destro (cfr. doc. VIII).

scritto del Dr. __________, il cui contenuto verrà discusso nel merito della

vertenza, è pervenuto il 24 febbraio 2005 (cfr. doc. IX).

Questa

Corte ha chiesto ulteriori chiarimenti allo specialista, il quale ha risposto

il 3 marzo 2005 (cfr. doc. X; XI).

1.9. I doc. VIII,

IX, X e XI sono stati sottoposti alle parti per osservazioni (cfr. doc. XII;

XIII).

L’assicurata,

il 15 marzo 2005, ha rilevato:

(…) ribadisco il mio concetto secondo cui se non

fossi caduta due volte non avrei mai avuto né problemi al menisco né alla

cartilagine e tanto meno dolore fisico e morale.

Ritengo che quanto descritto dai miei medici curanti,

dr. __________ di __________, in data 24 maggio e 9 luglio 2004, nonché

dal dr. __________ dopo l'intervento del 15 ottobre, sia più che sufficiente e

determinante per giungere a una conclusione in merito al mio caso.

Ripeto che è vergognoso dover interpellare diversi

medici fiduciari, come citato dal signor __________ del Diritto dei

sinistri della CO 1 - la prima in Svizzera - per dimostrare da chi di dovere

che "la lesione meniscale sia traumatica e a carico della LAINF."

Per quanto riguarda il problema

dell'"ulcera" sono personalmente convinta, senza aver avuto reperti

medici in passato, che lo sforzo del ginocchio nel camminare per lungo tempo

allo scopo di non mancare al lavoro, abbia provocato un danno da parte mia

inimmaginabile." (Doc. XIV)

Dal canto

suo la CO 1, il 16 marzo 2005, ha puntualizzato:

(…) sulla base delle considerazioni del dott.

med. __________ ed in assenza di "segni di ponte" sarebbe

improprio qualificare quanto annunciato il 13 febbraio 2004 dalla signora RI 1

di ricaduta dell'infortunio 23 ottobre 2000 poiché i dolori di cui l'assicurata

si duole sono da attribuire ad un'ulcera cartilaginea - cioè problematica di

natura degenerativa indipendente da un avvenimento infortunistico - divenuta

sintomatica." (Doc. XV)

1.10. Il 21 marzo

2005 l’assicurata ha ribadito di essere caduta due volte, di avere forzato il

ginocchio camminando, di avere appreso della menzionata ulcera nell’ottobre

2004 e di avere erroneamente pensato dapprima al lavoro che alla sua persona

(cfr. doc. XVIII).

1.11. Con scritto

pervenuto al TCA, il 22 marzo 2004, la CO 1 si è, infine, riconfermata nelle

sue allegazioni di cui al doc. XV. Inoltre ha specificato che il concetto

dell’assicurata in base al quale se non fosse caduta due volte non avrebbe problemi

né al menisco né alla cartilagine dev’essere respinto, anche in riferimento a

quanto attestato dal Dr. med. __________ (cfr. doc. XIX).

1.12. Il doc. XIX è

stato trasmesso all’assicurata per conoscenza (cfr. doc. XX), mentre il doc.

XVIII è stato inviato, sempre per conoscenza, all’assicuratore LAINF convenuto

(cfr. doc. XXI).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e

penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;

STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002

nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H

220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT

I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA

del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Il TCA è

chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore convenuto era o meno

legittimato a negare il diritto alle prestazioni relativamente al danno al ginocchio

destro, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’infortunio dell’ottobre 2000,

datato 13 febbraio 2004 (cfr. doc. 3).

Più

concretamente, occorre verificare se i suddetti disturbi al ginocchio destro si

trovano o meno in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il

sinistro dell’ottobre 2000 assunto dall’assicuratore infortuni.

2.3. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).

Con la

stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal

profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio

le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la

fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 130 V 329; DTF 129 V 1; DTF 128

V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b;

STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA

del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre,

il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda

di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione

amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366

consid. 1b; qui: il 8 novembre 2004).

conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il

diritto a prestazioni per le cure mediche iniziate nel mese di febbraio 2004 a

causa della problematica al ginocchio destro, tornano applicabili le

disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

2.4. Giusta

l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni

assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio

non professionale e di malattie professionali.

Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188

consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza

di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentare de la loi sur

l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a

riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute

o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 71 e

A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Secondo

la giurisprudenza è data una ricaduta quando vi è recidiva di un danno alla

salute ritenuto guarito, che necessita di un trattamento medico,

rispettivamente provoca una (nuova) incapacità lavorativa. Con conseguenze

tardive si intende, per contro, un danno alla salute ritenuto guarito che

causa, durante un lasso di tempo prolungato, delle modifiche organiche o

psichiche, per cui si crea un ostato patologico differente (cfr. STFA del 20

ottobre 2004 nella causa M., U281/03, consid. 3.3.).

Né la

LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la

pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze

tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio

assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,

l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di

un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,

trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non

può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale

riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che

rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità

naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il

nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza

preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.7. Dalle tavole

processuali emerge che nel mese di novembre 2000 l’assicurata ha annunciato un

infortunio-bagatella occorsole il 23 ottobre 2000.

Dal

relativo formulario emerge che il sinistro è stato così descritto:

Camminavo da __________, all’altezza circa di __________,

verso la __________ quando la scarpa destra rimase bloccata in un tombino;

caddi all’improvviso e pesantemente sull’asfalto, infortunando le ginocchia

sanguinanti." (Doc. 1)

Nello

stesso documento, sotto “parte del corpo lesa”, rispettivamente sotto ”natura

della lesione”, figura che l’insorgente ha riportato lesioni ad ambo le

ginocchia, e meglio escoriazioni ed ematomi alle rotule (cfr. doc. 1).

L’assicuratore

LAINF convenuto ha erogato le prestazioni del caso (cfr. doc. 2).

Il 13

febbraio 2004 l’assicurata ha notificato all’Istituto assicuratore una ricaduta

dell’evento traumatico del mese di ottobre 2000 da ricondurre a disturbi al ginocchio

destro (cfr. doc. 3).

Il Dr.

med. __________, spec. FMH fisiatria, riabilitazione, reumatologia, il 20

febbraio 2004, nel Certificato medico LAINF ha precisato:

(…)

Considerandi

2.

Indicazioni

del paziente

Descrizione dell'infortunio e disturbi, ricaduta?

Il 23.10.2000 caduta sulle ginocchia (contusione) in

seguito in cura dal dott. __________ di __________. Da allora persistenza di

dolori al ginocchio destro segnatamente a riposo. I disturbi si attenuano a

riposo. Non gonfiori.

3.

Stato

generale

a) Costatazioni particolari (stato d'animo, alcool,

droghe, ecc.)

Nulla da rilevare

b) Conseguenze di malattie e d'infortuni; anomalie

corporali

(invalidità)

No.

4.

Reperto

locale

Mobilità del ginocchio destro libera, non tumefazioni

o versamenti articolari. Non ipertermia. Dolenzia alla pressione sulla rima

articolare mediale. Spazio articolare e tessuto osseo nella norma

5.

Diagnosi

Gonalgia destra in stato dopo contusione il 23.10.00.

Sospetta lesione del menisco mediale.

(Doc. 4)

Il 23

febbraio 2004 la ricorrente è stata sottoposta a una risonanza magnetica del

ginocchio destro, che ha messo in luce:

(…)

Minimo versamento intra

articolare nella borsa retro patellare.

Normale rappresentazione

dei legamenti crociati anteriori e posteriori e dei legamenti collaterali

interno ed esterno. Non evidenti cisti di Baker.

Regolare rappresentazione

del menisco esterno. Il menisco interno presenta nella parte centrale e nel

corno posteriore delle alterazioni degenerative con disomogeneità del segnale e

piccola fissura con decorso obliquo che raggiunge la superficie articolare

inferiore. Non evidenti comunque distacchi di frammenti meniscali

nell'articolazione.

Nel piatto tibiale interno

si evidenzia in sede sotto condrale una piccola lesione multicistica, con

ipointensità nella ponderazione T1 ed iperintensità nella ponderazione T2, con

bordi ben delimitati, delle dimensioni di ca. 7 mm. La cartilagine sovrastante

è leggermente irregolare, senza comunque chiare ulcere focali. Non evidenti

fratture "occulte". Iniziale assottigliamento pure della cartilagine

retropatellare e nel compartimento femoro-tibiale interno.

Conclusioni:

Minimo versamento intra

articolare. Alterazioni degenerative con piccola fissura nel corno posteriore

del menisco mediale. Piccola alterazione cistica sotto condrale da attribuire

ad esiti di lesione osteocondritico del piatto tibiale interno, dove vi sono

delle discrete alterazioni della cartilagine. Non evidenti lesioni

post-traumatiche ai legamenti crociati, collaterali o alle strutture

ossee." (doc. 11)

Il medico

fiduciario della CO 1, Dr. med. __________, il 5 maggio 2004, sulla base degli

atti ha preso posizione in merito alla relazione di causalità tra la ricaduta

del mese di febbraio 2004 e il sinistro dell’ottobre 2000.

Egli si è

così espresso:

(…)

Wir können davon ausgehen,

dass das Ereignis vom 23.10.00 ein leichtes Ereignis gewesen sein muss. Wahrscheinlich

führte dieses nicht einmal zu einer Arbeitsunfähigkeit. Die jetzige Abklärung

des Kniegelenkes ergab absolut keine Zeichen einer posttraumatischen

Veränderung des Kniegelenkes. Insbesondere keine Bandverletzung und keine

typische posttraumatische Meniskusverletzung.

Unter Berücksichtigung

auch der langen Latenz seit dem Unfallereignis vor 4 Jahren, kann aus

versicherungsärztlicher Sicht die Rückfallkausalität nur mit möglich, aber

nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit angegeben werden." (Doc.

12)

Il 24

maggio 2004 il Dr. med. __________ ha puntualizzato che

la lesione del menisco subita dall’assicurata, risultante dalla RM del febbraio

2004, va a carico dell’assicurazione infortuni anche in presenza di alterazioni

degenerative del menisco (cfr. doc. 13).

Il Dr.

med. __________, nuovamente interpellato dall’assicuratore LAINF convenuto, il

22.

giugno 2004, ha rilevato:

(…)

Für die Uebernahme einer Meniskusläsion,

allerdings auch wenn diese degenerativ wäre, ist ein Unfallereignis oder

mindestens ein sinnfälliges Ereignis die Voraussetzung. 2000 hat die Patientin

ein Ereignis erlitten. Zu diesem Ereignis kann aber keine überzeugende Brückensymptomatik

angegeben werden. (Wenigstens nach Aktenlage nicht). Somit müsste für die Uebernahme

einer Meniskusläsion ein neues Unfallereignis oder ein sinnfäIliges Ereignis

vorhanden sein, damit eine Uebernahme möglich wäre.

Fazit:

Falls kein neues sinnfäIliges Ereignis angegeben werden

kann und keine klare Brückensymptomatik angegeben wird, so bleibt es nur bei

der Ablehnung.

An die Brückensymptome müssen auch gewisse

Kriterien verlangt werden, wie eine durchgehende Schmerzhaftigkeit, welche

nicht nur zu ärztlichen Behandlungen führte, sondern auch zu Arbeitsunfähigkeiten.

Gelegentliche Schmerzen im Kniegelenk, welche zu keinen Einschränkungen

führten, erfüllen die Kriterien einer überzeugenden Brückensymptomatik nicht."

(Doc. 14)

In uno

scritto indirizzato all’assicurata del 9 luglio 2004 il Dr. med. __________, in

relazione all’asserita assenza di “segni ponte”, ha affermato che “si sa

benissimo che lesioni del menisco possono essere asintomatiche anche per lunghi

periodi” (cfr. doc. A12).

A seguito

dell’opposizione interposta dall’assicurata avverso la decisione formale del 13

agosto 2004 con cui la CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente

ai disturbi al ginocchio destro notificati nel mese di febbraio 2004 (cfr. doc.

8, 9), l’assicuratore LAINF ha chiesto al Dr. med. __________, FMH medicina

interna, sottoponendogli gli atti riguardanti il caso dell’assicurata, se i

disturbi di cui soffre la stessa sono in relazione di causa almeno probabile

con il sinistro del 23 ottobre 2000. Il medico, il 25 ottobre 2004, ha risposto:

No, solo possibile.

Per essere più esatto dovremmo avere le fotocopie

della cartella del Dr. med. __________ dal 23.10.2000 fino in data odierna, al

fine di poter oggettivare quante volte la signora RI 1 è stata visitata da lui

ed i motivi delle visite (per i segni di ponte).

Sarebbe interessante avere la videocassetta ed il

referto operatorio del 15.10.2004, in quanto questo ci può aiutare a vedere che

alterazioni degenerative vi sono e se ha una lesione meniscale del corno

posteriore tipo radiale o orizzontale frangiato." (Doc. 15)

Il 15

ottobre 2004 l’assicurata è effettivamente stata operata presso l’Ospedale __________

di __________ dal Dr. med. __________, spec. FMH chirurgia e medicina sportiva

(SSMS).

Dal

rapporto relativo all’intervento di artroscopia del ginocchio destro risulta:

(…)

Artroscopicamente si

conferma la lesione meniscale, è inferiore, orizzontale, al corno post. ma il

danno più importante e sicuramente la causa dei dolori è l'ulcera cartilaginea

con spongiosa viva sul PT sotto la parte intermedia del corno ant. Questa zona

viene abrasa ed effettuata anche una microfratturazione. Un ampio sistema

plicare viene resecato. Redon per 6 ore." (Doc. 16)

Il 2

novembre 2004 il Dr. med. __________, dopo avere preso visione del rapporto

d’operazione citato, si è riconfermato nella sua valutazione del 25 ottobre

2004, precisando:

Anche l’operatore, il Dr. __________ asserisce

che la maggior parte dei dolori asseriti dalla paziente non sono dovuti alla

lesione meniscale ma all'importante danno alla cartilagine (ulcera di 2 cm di

diametro su pavimento tibiale mediale).

Se la paziente avesse avuto quest'ulcera già in

data 23 ottobre 2000, si sarebbero fatti subito degli accertamenti come ad

esempio un'artroscopia diagnostica." (Doc. 17)

Con

decisione su opposizione dell’8 novembre 2004 l’Istituto assicuratore convenuto

ha confermato il rifiuto di erogare prestazioni assicurative per la

problematica al ginocchio destro annunciata nel mese di febbraio 2004 (cfr.

doc. A1).

Il 21

febbraio 2005 questo Tribunale ha interpellato il Dr. med. __________, al quale

è stato chiesto se il danno alla salute presentato dall’assicurata al ginocchio

destro nel 2004 è, con probabilità preponderante, di origine post-traumatica

(in relazione a un infortunio – caduta per terra sulle ginocchia – del 23

ottobre 2000) o morbosa degenerativa (cfr. doc. VIII).

Questa la

risposta fornita dal succitato specialista il 23 febbraio 2005:

(…)

Ho sottoposto la paziente

ad intervento operatorio il 15.10.2004 durante il quale è stata confermata la

lesione meniscale mediale al corno posteriore del gin. des., secondo me di

sicura origine traumatica.

Il danno cartilagineo

invece (si era formata un'ulcera sul piatto tibiale, sotto la parte intermedia

e anteriore del menisco), non è di origine traumatica bensì degenerativa.

La paziente aveva sì

subito un trauma distorsivo il 23.10.2000 al quale può essere attribuita la lesione

meniscale; però il danno cartilagineo non è di origine post-traumatica.

In questo senso ho anche

parlato da subito con la paziente.

Sono dell'avviso che la

lesione meniscale vada a carico dell'assicurazione LAINF e il danno

cartilagineo vada a carico della Cassa Malati." (Doc. IX)

Il TCA,

il 1° marzo 2005, ha posto i seguenti nuovi quesiti al Dr. med. __________:

1.

Per quali motivi la lesione meniscale mediale

al corno posteriore del ginocchio destro è secondo lei di sicura origine

traumatica;

2.

Come spiega che la lesione meniscale si sia

verificata circa 4 anni

dopo il sinistro dell’ottobre 2000." (Doc.

Il 3

marzo 2005 il medico ha indicato:

" ad

1.

La lesione meniscale mediale è di sicura origine traumatica in

quanto è localizzata

al corno posteriore del menisco mediale e non ci sono altre lesioni

degenerative sia sul menisco mediale che sul menisco lat. Questo mi induce a

pensare che la lesione meniscale sia traumatica e non degenerativa.

ad 2. Come già accennato nella mia prima lettera del 23.2.05 non è

la sintomatologia meniscale che ha portato all'artroscopia bensì l'ulcera

cartilaginea situata lontana dalla lesione meniscale che è diventata

sintomatica ed ha fatto pensare in primo luogo ad un danno meniscale. Ci sono

tante persone che hanno lesioni meniscali delle quali non si accorgono perché

non sono sintomatiche. Con questo si può anche pensare che, se la paziente non

avesse avuto il problema cartilagineo, non sarebbe arrivata o sarebbe

eventualmente arrivata solo più tardi ad un'artroscopia per sanare la lesione

meniscale quando questa sarebbe stata più ampia." (Doc. XI)

2.8

La CO 1 non

ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica al

ginocchio destro annunciato dall’assicurato nel mese di febbraio 2004, poiché,

fondandosi sulle valutazioni dei propri medici fiduciari, Dr. med. __________ e

__________, nonché sul rapporto operatorio del Dr. med. __________, ha ritenuto

l’esistenza di un nesso causale naturale fra l’infortunio del mese di ottobre

2000.

e i citati disturbi soltanto possibile. Inoltre l’assicuratore LAINF ha

indicato di aver rilevato l’assenza di giustificativi attestanti la presenza di

segni ponte (cfr. doc. A1, 8).

L’insorgente,

dal canto suo, sulla base dei rapporti del Dr. med. __________ del 24 maggio e

9.

luglio 2004, non considera che la lesione al menisco sia stata provocata da

una malattia, bensì da un evento traumatico (cfr. doc. I; A3; A12; A13).

In tale

contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa

è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.

RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,

U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

D'altra

parte, in una sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta

Corte ha stabilito che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità

da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di

per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.

Il TFA ha

infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato

dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a

suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000

nella causa C., U 291/99).

Il TFA ha, peraltro,

precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore

probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,

dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre

1998.

nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U

49/95).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente

il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va tuttavia

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I

811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00;

SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.9

Nella

presente fattispecie, attentamente vagliata la documentazione presente

all'inserto, il TCA ritiene che l'opinione del Dr. med. __________ - che, del

resto, l’assicurata medesima ha proposto di interpellare (cfr. doc. V) - può

validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che

si riveli necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori.

Al riguardo va ricordato

che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle

prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella

causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA

del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella

causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.

202.

consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio

1992.

in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre

1991.

nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;

U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.

212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Il Dr. med. __________,

come visto al considerando 2.7., già durante l’artroscopia del

15.

ottobre 2004, ha rilevato che l’assicurata era sì affetta da lesione

meniscale mediale, ma che, tuttavia, il danno più importante e sicuramente la

causa dei dolori al ginocchio destro era l’ulcera cartilaginea con spongiosa

viva sul PT sotto la parte intermedia del corno anteriore (cfr. doc. 16;

consid. 2.7.).

specialista, rispondendo, poi, ad alcuni quesiti posti dal TCA in merito

all’eziologia dei disturbi accusati dalla ricorrente al ginocchio destro (cfr.

doc. VIII, X; consid. 2.7.), ha precisato che la lesione meniscale mediale è di

sicura origine traumatica, in quanto è localizzata al corno posteriore del

menisco mediale e non ci sono altre lesioni degenerative sia sul menisco mediale

che sul menisco laterale.

Egli ha,

però, indicato che non è stata la sintomatologia meniscale a portare

all’artroscopia, bensì l’ulcera cartilaginea che è di origine degenerativa e

non post-traumatica ed è situata lontana dalla lesione meniscale.

Il medico

ha anche specificato che in tali condizioni si può pensare che se l’assicurata

non avesse avuto il problema cartilagineo, non sarebbe arrivata o sarebbe

eventualmente arrivata solo più tardi a un’artroscopia per sanare la lesione

meniscale, quando questa sarebbe stata più ampia (cfr. doc. IX, XI, consid.

2.7

L’opinione del Dr. med. __________,

secondo cui, dunque, i dolori accusati dall’insorgente al ginocchio destro a

decorrere dal mese di febbraio 2004 - che hanno poi condotto all’artroscopia -

sono dovuti a un’ulcera cartilaginea di origine morbosa e non alla lesione

meniscale, non contiene, come risulta da quanto appena esposto, contraddizioni.

Essa presenta, altresì, tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché

possa essere riconosciuta, ad una valutazione medica, piena forza probante

(cfr. RAMI 1991 U133, pag. 311 segg. consid. 1b): in particolare, lo

specialista ha espresso il suo apprezzamento generale e le ragioni che lo hanno

portato, da una parte, a negare che i disturbi al ginocchio destro fatti valere

dalla ricorrente nel mese di febbraio 2004 possano essere dovuti alla lesione

meniscale di origine traumatica, dall’altra, ad affermare che tali dolori sono

da far risalire all’ulcera cartilaginea di origine degenerativa in modo chiaro,

motivato e convincente, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso.

In proposito va d’altronde

osservato che la risonanza magnetica eseguita al ginocchio destro

dell’assicurata il 23 febbraio 2004 aveva messo in luce che il menisco esterno

era regolare e che quello interno presentava delle alterazioni degenerative con

una piccola fessura, ma che comunque non erano evidenti distacchi di frammenti

meniscali nell’articolazione. Per contro nel piatto tibiale interno si

evidenziava una piccola alterazione cistica e delle discrete alterazioni della

cartilagine (cfr. doc. 11; consid. 2.7.).

La valutazione del Dr. __________,

secondo cui l’annuncio dei disturbi del febbraio 2004 è stato determinato dall’ulcera

cartilaginea di origine morbosa e non dalla lesione meniscale, in quanto, quest’ultima,

nonostante sia di origine traumatica, non era ancora così ampia da provocare

dolori e richiedere l’artroscopia, è confermata anche dall’assenza di sintomi “ponte”

tra il sinistro dell’ottobre 2000 e la problematica al ginocchio destro

notificata nel febbraio 2004, come affermato dai medici fiduciari della CO 1,

Dr. med. __________ e __________ (cfr. consid. 2.7.).

Secondo la giurisprudenza

federale una ricaduta viene assunta da un istituto assicuratore infortuni,

allorché la sintomatologia ponte fra l’infortunio e i disturbi accusati è

evidente. Disturbi occasionali non sono sufficienti, come ad esempio quando gli

stessi non sono così rilevanti da richiedere un trattamento (cfr. STFA del 9

dicembre 2004 nella causa M., U 344/03, consid. 3.2.2.; 3.3.).

Il TFA, in una sentenza

del 24 ottobre 2001 nella causa A., U 458/00, ha stabilito che l’assicuratore

LAINF non era responsabile della ricaduta fatta valere nel 1995 da un

assicurato che nel 1991, in occasione di incidente della circolazione, aveva

subito una contusione di un ginocchio, poiché, benché durante i quattro anni

intercorsi tra il sinistro e la nuova problematica, egli avesse avuto dei

disturbi, essi non potevano valere quali sintomi ponte per il riconoscimento di

una relazione di causalità naturale. Infatti tali disturbi non avevano mai

necessitato cure, né condotto a un’inabilità lavorativa (cfr. anche STFA del 24

maggio 2004 nella causa S., U 296/03, consid. 2.1.1.).

In un ulteriore giudizio

del 20 ottobre 2004 nella causa M., U 281/03, l’Alta Corte, pur non potendo

ammettere il nesso di casualità naturale per altri motivi, ha indicato che tra i

disturbi cervicali fatti valere nel 2001 da un assicurato e l’incidente della

circolazione di cui era rimasto vittima nel 1997, di primo acchito, poteva

essere dedotta l’esistenza di una sintomatologia “ponte”. Il TFA ha, in

particolare, rilevato:

(…) È infatti provato che l'assicurato, a

partire dall'incidente, ha regolarmente indicato al proprio medico curante

l'esistenza della problematica in esame e che quest'ultimo lo ha sottoposto

alle cure del caso.

Al riguardo va precisato che il fatto che la

notifica dei dolori non sia

avvenuta in occasione di ogni visita medica, non

può comportare da solo, come ritenuto dal Tribunale cantonale, la negazione

dell'esistenza di tale sintomatologia: concludere in tal senso appare

eccessivamente formale.

In effetti, a mente di questa Corte non risulta

in alcun modo dalle

dichiarazioni del prof. R.________ che, per

essere riconosciuta quale

"sintomatologia ponte" tra infortunio e

ricaduta, la presenza dei disturbi doveva essere ininterrotta. Dalle

affermazioni dello specialista si deduce per contro che i sintomi devono

essersi presentati perlomeno con una certa regolarità. Infatti egli ha

espressamente affermato che il problema centrale era quello di stabilire se nel

periodo dall'agosto 1997 al febbraio 2002 l'assicurato avesse presentato,

eventualmente in forma attenuata, sintomi e/o segni compatibili con disturbi

residui nel segmento cervicale.

Considerato poi che il ricorrente soffriva di

diversi altri disturbi persistenti, anche importanti, non riguardanti

l'infortunio, e che egli ha subito alcuni interventi chirurgici, è senz'altro

verosimile che in alcuni momenti altre malattie fossero per il paziente del

tutto prioritarie." (STFA del 20 ottobre 2004 nella causa M., U 281/03)

Nel caso di specie

l’assenza di una sintomatologia ponte tra l’infortunio dell’ottobre 2000 e la

ricaduta del febbraio 2004 che permetta di riconoscere un nesso di causalità

naturale tra i disturbi al ginocchio destro annunciati nel 2004 e il sinistro

del 2000 è dimostrata dal fatto che dagli atti non risulta che l’assicurata

abbia necessitato di particolari cure dopo la chiusura del caso relativo all’evento

traumatico del 2000.

La ricorrente nello

scritto del 13 gennaio 2005 a questa Corte ha, poi, indicato di essere

scivolata verso la fine del 2002 sulla terrazza bagnata del Centro di

formazione della CO 1, battendo il ginocchio destro e la testa, e che, malgrado

la sua richiesta di riapertura del caso a un dipendente LAINF della CO 1, lo

stesso non ha proceduto in tal senso (cfr. doc. V).

Dapprima va evidenziato

che l’assicurata ha allegato questa circostanza per la prima volta solo

pendente causa dinanzi al TCA.

In ogni caso, comunque, e

a prescindere dalle questioni di sapere se essa ha informato o meno la persona

competente e per quali motivi tale evento non risulta notificato, l’eventuale

caduta del 2002 risulta irrilevante ai fini della presente vertenza. Infatti dalla

documentazione agli atti si evince che l’insorgente ha consultato unicamente

una volta, il 19 febbraio 2003, il Dr. med. __________, il quale le avrebbe

consigliato di portare una ginocchiera (cfr. consid. 1.6., doc. V, B1, B2).

Inoltre dal febbraio 2003 al

febbraio 2004, quando è stata annunciata la ricaduta, è comunque trascorso un

anno in cui non risulta che la ricorrente abbia accusato disturbi particolari

che abbiano richiesto cure o causato un’incapacità lavorativa.

Quanto affermato dal

medico consultato dall’assicurata, Dr. med. __________, non è poi tale da

inficiare né la valutazione del Dr. __________, né quella dei Dr. med. __________

e __________.

Il Dr. med. __________, da

un lato, non ha in alcun modo motivato la propria asserzione secondo cui la

lesione meniscale deve essere posta a carico dell’assicurazione infortuni (cfr.

doc. 13; consid. 2.7.). Dall’altro, quanto è stato dichiarato nel Certificato

medico LAINF del 20 febbraio 2004, ossia che dall’epoca della caduta

dell’ottobre 2000 vi è “persistenza di dolori al ginocchio destro

segnatamente a riposo. I disturbi si attenuano a riposo. Non gonfiori”

(cfr. doc. 4; consid. 2.7.), corrisponde semplicemente a quanto indicato dalla

paziente (cfr. doc. 4).

Inoltre ciò è contraddetto

dalle asserzioni del Dr. med. __________ stesso di cui allo scritto del 9

luglio 2004. In effetti il medico ha precisato che “si sa benissimo che

lesioni del menisco possono essere asintomatiche anche per lunghi periodi”

(cfr. doc. A12), confermando, così, che l’assicurata non ha accusato particolari

disturbi dopo la chiusura dell’infortunio del 2000.

Giova, infine, rammentare,

per quanto attiene al fatto che la ricorrente prima dell’infortunio del 2000

non avrebbe mai avuto problemi alle ginocchia (cfr. doc. I), che la regola

"post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo)

non ha valenza scientifica.

La giurisprudenza del TFA

ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo

l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re

V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.

24.

und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,

nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo

1995, p. 41).

2.10

In simili condizioni, posto

come non si sia potuto accertare, perlomeno con il grado di verosimiglianza

richiesta dalla giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.6.), un legame causale

tra i disturbi al ginocchio destro notificati dall’assicurata alla CO 1 nel

mese di febbraio 2004, che hanno poi condotto all’artroscopia eseguita nel mese

di ottobre 2004, e l’infortunio dell’ottobre 2000 assunto dall’assicuratore

LAINF, non può neppure essere riconosciuta la responsabilità della CO 1 relativamente

a tale problematica.

La decisione impugnata

deve di conseguenza essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

è respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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