35.2004.41

assicurata vittima di una lesione neurogena nell'esecuzione di un'anestesia spinale. Negata responsabilità dell'assicuratore LAINF. L'errore oppure l'imperizia commessa dall'anestesista non é costitut

8 marzo 2005Italiano39 min

Source ti.ch

Fatti

i connotati di un evidente errore dell'arte, sia dal profilo della

mancata/errata informazione alla paziente, in relazione alle possibili

conseguenze della punzione spinale, sia nella scelta della corretta anestesia

per la paziente che in aggiunta in relazione all'esecuzione materiale della

punzione spinale.

Il comportamento del medico, oltre che recidivo,

come indicato in precedenza, appare un errore grossolano a tutti gli effetti.

Il sinistro deve pertanto essere considerato infortunio

ai sensi LAINF e la CO 1 LAINF della ricorrente deve essere condannata in

questo contesto a considerare quale infortunio il sinistro occorso alla

ricorrente il 5 gennaio 2001, rispettivamente a procedere a versare a

quest'ultima, sulla base del rapporto contrattuale esistente, le indennità

giornaliere pregresse, sulle quali dovrà essere aggiunto l'importo del 5% di

interesse di mora, oltre a quelle future fino alla concessione di un'eventuale

rendita LAINF in questo contesto." (I)

1.4. L'assicuratore

infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa

con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(cfr. VII).

1.5. In data 10

agosto 2004, il TCA ha richiamato dalla __________, assicuratore RC dell’__________,

l’incarto afferente alla ricorrente (cfr. XII e XIV).

Alle

parti è stato concesso di visionare l’incarto e di formulare le loro

osservazioni al riguardo (XXII e XXVII).

1.6. In corso di

causa, sono pure stati richiamati dal Servizio di anestesia dell’Ospedale

regionale di __________, i formulari relativi al consenso informato del

paziente (cfr. XVI e XVI bis).

Il 28

ottobre 2004, questa Corte ha chiesto alcune precisazioni in merito al

contenuto dei citati formulari al dott. __________, Primario del Servizio

(XVII).

La sua

risposta è pervenuta in data 10 dicembre 2004 (XXV).

RI 1 ha

preso posizione in merito il 15 dicembre 2004 (cfr. XXVII), mentre

l’assicuratore infortuni convenuto, da parte sua, lo ha fatto in data 7 gennaio

2005 (XXIX).

Il 28

febbraio 2005, il patrocinatore della CO 1 ha formulato delle precisazioni in

merito al contenuto dell’allegato presentato dalla controparte (cfr. XXXII).

diritto

2.1. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state

modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal profilo temporale il

giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto

materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica

degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V

467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L.,

H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B

28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Di conseguenza, nel caso

in esame, visto che l’evento incriminato, per il quale si tratta di verificare

se sono adempiuti i presupposti per ammettere l’esistenza di un infortunio ai

sensi di legge, è avvenuto nel corso del mese di gennaio 2001,

tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale in vigore fino al 31

dicembre 2002.

2.2. Nella

concreta evenienza, si tratta di rispondere alla questione a sapere se la CO 1,

nella sua qualità di assicuratore LAINF, é o meno tenuta a riconoscere la

propria responsabilità in relazione alla lesione della radice di S1 lamentata

da RI 1.

2.3. Secondo

l'art. 9 cpv. 1 OAINF, per infortunio si intende l'azione repentina, involontaria

e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a un fattore esterno

straordinario.

Questa

definizione è stata ripresa, nella sostanza, dall’art. 4 LPGA (“È considerato

infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al

corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute

fisica o psichica o che provochi la morte"), disposizione in vigore a

contare dal 1°gennaio 2003 (non applicabile alla presente fattispecie, cfr. consid.

2.1.).

Cinque

sono gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore."

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51).

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra

infortunio e malattia.

2.4. Si evince

dalla nozione stessa di infortunio che il carattere straordinario non concerne

gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale

(cfr. RAMI 2000 U 374, p. 176).

Pertanto,

é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni

gravi o inabituali.

fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso

concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,

obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V

38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss,

consid. 2a).

2.5. La questione

a sapere se un atto medico costituisce, come tale, un fattore esterno

straordinario ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta sulla base

di criteri medici oggettivi.

Secondo

la giurisprudenza federale, il carattere straordinario di un atto medico é un

presupposto la cui realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera

restrittiva. È necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso di

specie, l’atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica corrente in

medicina e che implichi così oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV 9,

p. 29 consid. 4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V

61 consid. 2b, 284 consid. 2b).

La cura

di una malattia non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da

parte dell’assicuratore-infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a

titolo eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi

confrontati a confusioni o a grossolani atti di imperizia o, ancora, ad un

pregiudizio intenzionale, circa il quale nessuno contava né doveva contare.

D’altro canto, l’indicazione per un intervento chirurgico non é criterio

giuridico determinante per stabilire se un determinato atto medico risponda

alla definizione legale d’infortunio (DTF 118 V 283).

Per

rispondere alla domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del

diritto assicurativo, é irrilevante sapere se la violazione delle regole

dell’arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di

diritto pubblico). Analogo discorso vale nei riguardi di una eventuale sentenza

penale che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U159, p. 33, consid.

2b).

ossequio a questi principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso l’esistenza

di un infortunio in caso di confusione in materia di gruppi sanguigni o in

materia d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a), in caso di

un’accumulazione di errori in occasione di un’angiografia (consid. 4 e 5 non

pubblicati della DTF 118 V 283) o durante un’anestesia (RAMI 1993 U 176, p.

201), oppure ancora se nel togliere un catetere introdotto nella vescica, il

medico non verifica se esso è completo, di modo che un pezzo di notevole

lunghezza è rimasto nel corpo del paziente (RAMI 2003 U 492, p. 371ss.).

Per

contro, il TFA ne ha negato l’esistenza riguardo alla perforazione della

sclerotica in occasione di un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI

1990, n. 1), trattandosi della scelta, assai discutibile, di una tecnica operatoria

(RAMI 1988, U 36, p. 42) oppure in caso di lesione della base cranica anteriore, ciò che ha

provocato un'emorragia a livello del cervello frontale, in occasione di un

intervento operatorio nelle cavità nasali laterali (SVR

1999 UV 9, p. 27ss.).

Per una

panoramica dei casi in cui il TFA ha ammesso, rispettivamente negato,

l’esistenza di un fattore esterno straordinario, cfr. SVR 1999 succitata,

consid. 4b, c..

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 2000 U 407, p. 404ss.,

l’Alta Corte - a conferma della propria giurisprudenza - ha avuto modo di

ribadire che soltanto eccezionalmente un atto medico può presentare le

caratteristiche di un infortunio ai sensi di legge:

Les recourants contestent toutefois la légalité

de la jurisprudence précitée. Selon eux, la responsabilité médicale doit être

définie de la même façon en droit des assurances sociales et en droit de la

responsabilité civile.

… La critique des recourants repose apparemment

sur une confusion entre l'assurance des accidents non professionnels et celle

de la responsabilité civile. En effet, au risque de faire jouer à l'assurance

des accidents non professionnels le rôle d'une assurance de la responsabilité

civile des fournisseurs de prestations médicales, ce qui serait contraire à la

loi (art. 41 sv. LAA), on ne saurait considérer que des gestes médicaux

inappropriés, voire en partie contraires aux règles de l'art, tels qu'ils

paraissent s'être produits en l'occurrence, réunissent les critères d'un

événement accidentel au sens de la jurisprudence.

En réalité, les recourants voudraient obtenir une

modification de la jurisprudence en la matière, à savoir que l'exigence d'un

acte médical s'écartant considérablement de la pratique médicale courante soit

abandonnée et que toute faute du médecin soit considérée comme un événement

extraordinaire. Toutefois, les conditions d'un tel revirement de jurisprudence

ne sont pas remplies (ATF 125 I 471, 124 V 387 consid. 4c et les arrêts cités;

voir aussi ATF 126 V 40 consid. 5a)."

(RAMI

succitata, p. 405s., consid. 9a, b)

un’altra sentenza del 24 gennaio 2002 nella causa C., U

284/01, pubblicata in RDAT II-2002, n. 90, p. 336, il TFA – a conferma della pronunzia di questo

Tribunale – ha negato l’esistenza di un infortunio nel caso di una lesione del

nervo alveolare inferiore causata da un dentista, nell’ambito di un intervento

di estrazione di un dente del giudizio inferiore

incluso, argomentando:

Alla luce di quanto sopra esposto questa Corte

ritiene di dover aderire integralmente alla tesi esposta dal Tribunale di prima

istanza. In effetti da un attento esame delle attestazioni peritali riassunte

al considerando precedente si deve concludere che l’errore medico commesso dal

dott. X. non può essere considerato quale fattore esterno straordinario ai

sensi della giurisprudenza. In proposito va rilevato che se in concreto è

incontestato che il medico ha violato il proprio obbligo di diligenza,

omettendo di porre in atto tutti gli accertamenti diagnostici necessari, il

caso esaminato non è paragonabile né quindi parificabile, per gravità, a quelli

già esaminati da questa Corte e menzionati al consid. 3c, non potendo

l’omissione medica essere assunta quale atto di grossolana e straordinaria

imperizia. Come indicato dalla Corte cantonale se è vero, da un lato, che in

alcuni casi esiste un rischio accresciuto di lesione del nervo, è pur vero che

questo rischio esiste di principio in ogni estrazione del dente del giudizio,

anche se esso non risulta malposizionato. Inoltre è senz’altro provato, alla

luce delle dichiarazioni dei periti, che l’atto medico in esame si scosta dalla

pratica medica corrente, non tuttavia in maniera considerevole, come preteso

dalla giurisprudenza federale. In effetti, il dentista non ha totalmente omesso

di effettuare i necessari provvedimenti diagnostici, bensì di eseguire un esame

supplementare più approfondito in tal senso. Egli ha quindi solo in parte agito

contro le regole dell’arte e la prassi corrente. Tale agire non permette di

considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria (in proposito si

veda RAMI 2000 no. U 407 consid. 9b e considerandi 7e-f non pubblicati, U

225/99). Infine non ci si trova neppure confrontati con un cumulo di errori

medici."

(STFA

succitata, consid. 5)

2.6. Il TCA deve,

innanzitutto, ricostruire con precisione quel che accadde all’insorgente in

data 5 gennaio 2001.

Quel

giorno RI 1 si è sottoposta ad un intervento chirurgico di varicectomia alla

gamba sinistra presso __________ (cfr. doc. 4).

In questo

contesto, il dott. __________, Capo-clinica presso il Servizio di

anestesiologia, le ha praticato una anestesia spinale a livello di L3/L4.

Sul protocollo

ufficiale dell’anestesia, stilato dal citato sanitario, risulta la seguente

annotazione:

Attenzione:

quando raggiunto con l’ago spinale lo spazio subaracnoidale, purtroppo la

paziente fece un brusco movimento, perciò accusava per un momento un dolore

acuto nel piede sin. (…)."

(protocollo

accluso al doc. 43)

Analoghe

indicazioni si ritrovano nella dichiarazione 5 gennaio 2001 dello stesso dott. __________:

Per l’intervento è stata scelta l’anestesia

spinale, perché la paziente voleva evitare una anestesia generale a causa della

sua epatite C della quale soffre inoltre; malgrado il fatto che ha “una paura

enorme di iniezioni”. – Purtroppo questo fatto diventava di importanza perché

dopo una puntura semplice la paziente faceva un brusco movimento e l’ago spinale

che era in questo momento sempre in posizione causava una irritazione

radicolare sulla pianta del piede sin.

La punzione spinale è stata eseguita sulla

altezza L3/L4.

L’intervento stesso procedeva lo stesso

indisturbato.

(…)."

(doc. 2)

A causa

della persistenza di disturbi di tipo neuroalgiforme interessanti la regione

lombo-sacrale con irradiazione all’arto inferiore sinistro, l’assicurata è

entrata in cura, a far tempo dal 17 gennaio 2001, presso il __________.

Per

quanto qui di interesse, il dott. __________, Capo-clinica, ha affermato che,

citiamo:

questi dolori sono insorti in seguito ad una

punzione lombare all’altezza di L3-L4 eseguita in data 05.01.2001 nell’ambito

dell’anestesia spinale prima di un intervento di varicectomia all’arto

inferiore sin. Dopo introduzione dell’ago (una volta raggiunto lo spazio

subaracnoidale) la paziente eseguiva (secondo il rapporto di anestesia) un

movimento brusco e la p. presentava un forte dolore lombare associato a

sensazione di bruciore plantare al piede sin (secondo l’anamnesi della paziente

il suo movimento brusco fu reattivo ad un dolore lombare associato ad una

scarica dolorosa con carattere elettrizzante all’arto inferiore sin.)."

(doc.

7, p. 1)

Queste,

d’altra parte, le sue conclusioni a proposito l’origine del danno lamentato

dalla ricorrente:

Si tratta quindi di una radiculopatia S1 sin –

moderatamente deficitaria sul piano sensitivo e dei riflessi, senza deficit

motorio, molto algica – molto probabilmente su lesione di questa radice

secondariamente all’anestesia spinale eseguita il 05.01.2001.

Tenuto conto del tipo di insorgenza,

dell’evoluzione e del risultato della RM lombare (normale) si tratta di una

lesione radicolare diretta, di natura meccanica, piuttosto che di una

radiculopatia di tipo tossico-medicamentoso. In letteratura si descrivono nel

0.8-0.02% delle anestesie spinali sindromi radicolari, in ca 1/3 dei casi di

natura traumatica-meccanica diretta (ma il meccanismo preciso della lesione

resta in genere sconosciuto)."

(doc. 7,

p. 2)

Fra gli

atti di causa figura un manoscritto, datato 26 febbraio 2001 ed indirizzato a RI

1, del dott. __________, il cui tenore è il seguente:

… con questa lettera io vorrei quale anestesista

che ha causato il 5 I 2001 durante l’anestesia spinale il danno al suo nervo,

mettermi in contatto con lei.

Vorrei comunicarle che da allora io penso ogni

giorno durante il lavoro a lei e mi desidero sempre che il nervo ferito

dall’ago reinizierà a funzionare normalmente, vuol dire che i dolori

scompariranno!.

Considerandi

Che la complicazione relativamente rara si

manifestò esattamente a lei, è per me una causa di continua preoccupazione e di

compassione.

Forse lei è sorpresa che il neurologo esegue

tutta la cura, però solo lui ha la vista d’insieme per poter scegliere un

medicamento utile che può ricevere anche una paziente con una epatite C

cronica, come lei, senza nuove complicazioni pericolose.

Io desidero tanto che dopo il terzo mese

dall’operazione sarà riconoscibile finalmente un miglioramento!

Del resto, io ho intanto 53 anni e sono

anestesista dal 1975. lei era durante questo periodo la terza paziente alla

quale avevo causato lo stesso danno. Nei due pazienti precedenti si manifestò

dopo tre lunghi mesi un miglioramento e mi auguro lo stesso anche per lei!

(…)."

(doc. 24)

Il citato

anestesista si è nuovamente rivolto all’assicurata nel corso del mese di giugno

2003, dopo che aveva dimissionato dall’__________:

(…).

Costantemente valida rimane anche a più di due anni dal sinistro la mia dichiarazione

del 26.02.2001 nella quale formulò una chiara ammissione di colpa propria

per l’accaduto. Avrei dovuto scegliere per la Signora RI 1, malgrado la

presenza di una epatite C, una anestesia generale perché durante la mia visita

preoperatoria che durava 5 minuti, la paziente mi diceva che “teme tanto

qualsiasi tipo di iniezione”. Dopo una discussione di alcuni minuti siano

arrivati lo stesso alla decisione di scegliere una anestesia spinale perché

abbiamo considerato una anestesia generale come troppo pericolosa per una

paziente con una epatite C (riattivazione dell’epatite).

Questa decisione si rivelò più tardi come

sbagliata perché durante la punzione spinale che per sé stessa non era

difficile, è venuto a questo movimento brusco della paziente, perché l’ago è

venuto in contatto con un nervo. Qualsiasi contatto è molto doloroso per il

paziente e segue quasi sempre un movimento brusco da parte dei pazienti, però

avevo eseguito l’iniezione della paziente un po’ troppo velocemente e quindi il

danno è diventato più grave del solito per la paziente. Questo fatto considero

come un secondo errore da parte mia colpevole per il danno permanente. Un

protocollo di questa visita e conversazione preoperatoria non esiste

perché il 05.01.2001 non era ancora usanza nostra di protocollare il contenuto

di tutte le nostre visite e conversazioni."

(doc. 44)

Da notare

che quanto dichiarato dal dott. __________ a proposito del contenuto del

colloquio pre-operatorio, trova sostanziale conferma nel memoriale che

l’assicurata ha stilato il 19 febbraio 2001 all’attenzione del Servizio di

anestesiologia dell’__________:

(…).

Vorrei qui di seguito riassumervi l’esatta versione

dei fatti riguardante quanto accaduto al momento dell’esecuzione

dell’anestesia.

Durante il colloquio con il dott. __________

venivo messa al corrente dei principali vantaggi/svantaggi che comportavano i

diversi metodi di anestesia (generale o locoregionale).

Da parte mia, gli comunico che a causa della mia

epatite C preferirei non eseguire “la totale”. L’anestesista non è a conoscenza

del fatto (la cosa mi stupisce parecchio), forse si sarà dimenticato di dare

un’occhiata al formulario (giallo) che mi era stato consegnato assieme al

“foglio informativo per i pazienti” e da me redatto e consegnato al dott. __________

ancora nel mese di dicembre.

Comunico inoltre al dott. __________ la mia paura

enorme delle iniezioni. Egli mi informa che comunque nel punto dove verrà

inserito l’ago sarà eseguita un’anestesia locale, oltre a ciò il fatto di

essere molto magra (ca 45 kg) era un vantaggio e che non si ponevano

particolari problemi. Decidiamo per la “locoregionale”.

Mi viene somministrato a questo punto un sedativo

per endovena e vengo fatta accomodare sul lettino. Dopo alcuni minuti ne accuso

l’effetto e da questo momento in poi non ricordo molto bene il succedere degli

eventi (sicuramente a causa di questo sedativo) fino al punto dove accuso un

lancinante dolore a partire dal punto dove viene somministrata l’anestesia al

gluteo fino alla punta del piede sinistro. Questo dolore mi causava un

movimento involontario della gamba."

(doc. Q)

Dall’incarto

che questa Corte ha richiamato dalla __________ – assicuratore RC dell’__________

- emerge, fra le altre cose, che le parti si sono accordate bonalmente per un

indennizzo di 170'000.— franchi, posto che, citiamo: “l’errore clinico risulta

acquisito; ciò anche in seguito alle ammissioni fornite dallo stesso medico

anestesista coinvolto in questa faccenda” (lettera 7.7.2002 della __________

all’__________).

Nel

medesimo incarto vi è pure un rapporto, datato 1° marzo 2001, che il dott. __________,

Primario di anestesiologia, ha presentato all’allora direttore amministrativo

dell’__________, rapporto il cui contenuto è il seguente, citiamo:

Le complicanze descritte per una anestesia sia

essa generale, subaracnoidea o di altro tipo sono molteplici, ma per fortuna

estremamente rare.

Tra queste complicanze, anche se statisticamente

molto poco frequente, è descritta quella incorsa alla sig.ra RI 1 nel corso

dell’anestesia spinale effettuata dal Dr. med. FMH __________, Capoclinica di

anestesia."

(rapporto

1.3.2001

del dott. __________ al dir. __________)

2.7

In esito

alle considerazioni che precedono, valutate le prove secondo il consueto criterio

della verosimiglianza preponderante, il TCA ritiene che la dinamica dell’evento

in discussione sia quella descritta dal dott. __________ nel suo scritto del 17

giugno 2003 (cfr. doc. 44).

particolare, è altamente verosimile che il brusco movimento compiuto dalla

ricorrente sia da ricondurre al dolore provocato dal contatto dell’ago con il

nervo e non - come invece preteso dall’assicuratore LAINF (cfr. VII; p. 5s.

“Qualora la ricorrente avesse normalmente reagito alla punzione non si sarebbe

verificato alcun danno: è infatti bene precisare che la lesione subita è da

ricondurre unicamente al comprovato brusco movimento commesso dalla ricorrente

al momento della punzione, che è stato improvviso da sorprendere l’anestesista,

il quale in condizioni “normali” non avrebbe certamente provocato la lesione!”)

- ad una abnorme reazione dell’assicurata, determinata dalla dichiarata grande

paura nei confronti di qualsiasi tipo di iniezione.

Del

resto, la tesi difesa dalla CO 1 si rivela poco plausibile per almeno due ragioni.

In primo

luogo, poiché l’assicurata, al momento in cui è stata eseguita l’anestesia

spinale, si trovava sotto l’effetto di un sedativo (cfr. doc. Q: “Mi viene

somministrato a questo punto un sedativo per endovena e vengo fatta accomodare

sul lettino. Dopo alcuni minuti ne accuso l’effetto e da questo momento in poi

non ricordo molto bene il succedere degli eventi (sicuramente a causa di questo

sedativo) …”).

secondo luogo, poiché il punto in cui è stata praticata l’anestesia spinale era

stato preliminarmente anestetizzato (cfr. doc. Q: “Comunico inoltre al dott. __________

la mia paura enorme delle iniezioni. Egli mi informa che comunque nel punto

dove verrà inserito l’ago sarà eseguita un’anestesia locale, …” – la

sottolineatura è del redattore).

2.8

RI 1

sostiene, da parte sua, di essere rimasta vittima di un infortunio giusta

l’art. 9 cpv. 1 OAINF, ritenuto che il dott. __________ avrebbe commesso un

errore in relazione sia alla scelta del tipo di anestesia da praticare, che all’esecuzione

materiale della punzione (cfr., ad esempio, XXIII, p. 3: “In concreto pertanto

il dr. __________ nell’ambito della sua ulteriore comunicazione e precisazione

alla stessa CO 1, conferma la sua responsabilità e indica a chiare lettere

quanto grossolano sia stato il suo errore. Si è trattato infatti non solo di un

errore di valutazione, in particolare scegliere a torto un’anestesia spinale

in luogo di un’anestesia generale. Vi è da aggiungere il fatto che il

medico ammette di avere eseguito la punzione troppo velocemente, di

avere pertanto toccato il nervo della paziente, ciò che secondo lo stesso

medico è molto doloroso e d’abitudine provoca un movimento brusco della

paziente stessa” – la sottolineatura è del redattore).

Per quanto

riguarda il primo argomento - ossia l’aver ritenuto medicalmente indicata

l’anestesia spinale in luogo di quella generale – questa Corte rileva che, così

come già indicato al considerando 2.5., nella DTF 118 V 283ss. (= RAMI 1993 U

159, p. 32ss.), il TFA ha stabilito che l’indicazione di un determinato provvedimento

sanitario non è criterio giuridico determinante per stabilire se un atto medico

risponda alla definizione legale di infortunio. In questo contesto, rilevante è

l’esecuzione in quanto tale dell’atto medico:

Der Auffassung der Anstalt ist beizupflichten.

Damit eine medizinische Massnahme als ungewöhnlicher äusserer Faktor

qualifiziert werden kann, muss praxisgemäss ihre Vornahme unter den gegebenen

Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen (Erw. 2b).

Entscheidend ist mithin, ob der Eingriff als solcher das Begriffsmerkmal der

Aussergewöhnlichkeit erfüllt. Dagegen kommt der Indikation (dem "Angezeigtsein")

in diesem Zusammenhang weder für sich allein noch im Verein mit anderen

Umständen (wie ärztliche Fehlleistungen bei der Durchführung der Massnahme)

irgendwelche Bedeutung zu. Bei der Indikation handelt es sich nicht um einen

äusseren Faktor, sondern lediglich um den - auf vorgängigen ärztlichen

Abklärungen und Erkenntnissen beruhenden - Grund, im Einzelfall ein bestimmtes

diagnostisches oder therapeutisches Verfahren zur Anwendung zu bringen. Erweist

sich die Indikation für einen im Rahmen der Krankheitsbehandlung erfolgten

Eingriff im nachhinein als falsch, liegt eine blosse Fehlbehandlung vor.

Hierfür hat der Unfallversicherer nicht aufzukommen, es sei denn, die (nicht

indizierte) Vorkehr selber überschreite die Schwelle der Aussergewöhnlichkeit."

(DTF

succitata, consid. 3b)

Al proposito, si veda pure

A. Largier, Schädigende medizinische Behandlung als Unfall, Zurigo 2002, p.

142.

A titolo abbondanziale,

occorre considerare che nella scelta del tipo di anestesia da praticare alla

ricorrente, ha comunque pesato il fatto che la patologia di cui essa è affetta

(un’epatite C) sconsigliava l’esecuzione di quella generale (cfr. doc. 44: “Dopo una discussione di alcuni minuti siano arrivati lo stesso alla

decisione di scegliere una anestesia spinale perché abbiamo considerato una

anestesia generale come troppo pericolosa per una paziente con una epatite C

(riattivazione dell’epatite)”).

2.9

Per quanto concerne invece il

preteso errore commesso dal dott. __________ nell’esecuzione concreta dell’iniezione,

il TCA osserva quanto segue.

La nostra Corte federale, nel passato, ha avuto occasione di

giudicare delle fattispecie che presentano delle similitudini con quella ora sub

judice.

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 1988 U 36, p. 42ss., il TFA ha negato l'esistenza

di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF, trattandosi di una broncoscopia -

considerata altamente discutibile tanto da un punto di vista dell'indicazione

quanto da quello della tecnica operatoria utilizzata - con perforazione dell'arteria

polmonare, affermando quanto segue:

(…).

Deswegen erfüllt aber der Eingriff das Merkmal

der Aussergewöhnlichkeit nicht; denn dazu bedürfte es schädigender

Einwirkungen, die derart weit ausserhalb der Risiken liegen, welche

medizinischen oder chirurgischen Massnahmen normalerweise innewohnen, das

niemand im voraus ernsthaft damit zu rechnen braucht (EVGE 1961 S. 205 unter

f.). Eine solche Ungewöhnlichkeit des operativen Eingriffs ist durch die

Expertise des Prof. N. nicht erstellt. Ein versicherter Unfall im Sinne der

geltenden Rechtsprechung liegt demnach nicht vor."

(RAMI

succitata, p. 49)

L’Alta

Corte ha parimenti negato l'esistenza di un fattore esterno straordinario,

trattandosi della lesione di nervi della mano nel corso di un'operazione su

tessuto cicatriziale, la cui anatomia era stata modificata da molteplici

interventi anteriori:

(…).

On l'espèce, on ne peut pas dire que

l'intervention pratiquée le 9 septembre 1992 s'écartait considérablement de la

pratique courante. Selon la lettre de l'Hôpital cantonal universitaire au

mandataire de la recourante, du 30 avril 1993, l'intervention consistant à

provoquer l'extension de la peau saine pour remplacer une peau cicatricielle

est certes une technique relativement récente dans le domaine de la chirurgie

de la main (elle est en revanche couramment appliquée dans le domaine de la

chirurgie esthétique). Mais la lésion de deux nerfs s'est produite, en

l'espèce, au cours d'un acte chirurgical qui n'avait en soi rien

d'exceptionnel, savoir l'excision de la peau cicatricielle.

(…).

En fait, comme cela ressort du rapport

d'expertise du professeur B., le professeur X a omis de prendre toutes les

précautions nécessaires lors de la préparation du nerf médian, alors qu'il

savait, pour avoir déjà opéré plusieurs fois la patiente, qu'il pouvait y avoir

"d'importants remaniements adhérentiels et un déplacement possible du

nerf". L'expert ajoute que le professeur X, expérimenté dans la chirurgie

du système nerveux périphérique et habitué à pratiquer des neurolyses

cicatricielles (soit la libération chirurgicale d'un nerf comprimé par des

lésions), devait savoir que, dans de telles circonstances, le nerf doit être

repéré au niveau du tissu sain et être préparé en direction de la zone

cicatricielle, de manière à éviter une lésion importante. Ces conclusions

rejoignent celles du docteur M., pour lequel la section des deux nerfs en cause

devait être envisagée eu égard à la complexité de la situation locale qui

existait depuis des années et qui était connue de l'opérateur.

Que l'atteinte à la santé subie par la recourante

soit attribuable à une absence de précautions qui s'imposaient à un opérateur

chevronné, connaissant parfaitement bien, de surcroît, le passé médical de la

patiente, est indéniable sur le vu de ces avis médicaux. Pour autant, ce manque

de précautions ne saurait être considéré comme résultant d'une confusion ou

d'une méprise grossière et extraordinaire. Pareille conclusion ne peut pas être

déduite des deux rapports susmentionnés. La lésion d'un nerf, lors d'actes

opératoires, est un risque, certes minime au dire du professeur B., mais qui

peut se réaliser, fortuitement ou à la suite d'un geste simplement maladroit."

(DTF 121 V 39s. = RAMI 1995 U 217, p. 95ss. = SVR 1996 UV 44, p.

137s.)

Il TFA è

giunto ad un'analoga conclusione in una sentenza del 9 luglio 1997 nella causa

L., U173/96 - parzialmente pubblicata in SJ 1998, p. 430 - concernente una

fattispecie in cui un assicurato, sottoposto ad operazione chirurgica di ernia

inguinale, ha riportato il sezionamento della vena epigastrica al suo imbocco

nella vena femorale:

(…).

qu'en l'espèce, les éléments figurant au dossier

établissent que le recourant, lors d'une opération chirurgicale, a subi un

sectionnement tangentiel de la veine épigastrique à son abouchement sur la

veine fémorale, suivi d'une hémostase et d'une ligature de l'artère

épigastrique;

que l'acte médical accompli en l'occurrence par

le chirurgien ne s'écarte pas de la pratique courante en médecine pour le

traitement d'une hernie inguinale;

que le sectionnement de la veine épigastrique,

s'il semble bien résulter d'une erreur ou d'une maladresse de l'opérateur, ne

saurait toutefois être considéré comme la conséquence d'une confusion ou d'une

méprise grossière et extraordinaire;

que le fait de sectionner involontairement une

veine, compte tenu de l'intervention chirurgicale pratiquée en l'espèce, est

une erreur de traitement qui pouvait ou devait être envisagée, et qui fut

d'ailleurs immédiatement traitée, sans qu'il subsiste de séquelles organiques,

aux dires des médecins appelés à se prononcer sur le cas du recourant;

qu'une complication de ce genre, dans les

circostances de l'espèce, ne représente donc pas un événement répondant à la

notion juridique de l'accident."

(STFA succitata)

La Corte

federale ha, per contro, riconosciuto l’esistenza di un fattore esterno

straordinario nella fattispecie di cui alla RAMI 1993 U 176, p. 204ss.,

concernente un’assicurata, vittima di un arresto respiratorio con conseguente

encefalopatia, alla quale, a titolo di anestesia, era stata iniettata troppo

rapidamente per via intravenosa una dose eccessiva di una miscela di Pethidine

e Diazepam:

b) Dans le cas de l'intimée, il n'y a pas eu de

confusion relative aux agents anesthésique (ATFA 1961 p. 206 ad consid. 2a, et

les références), ni de faux médicament (comp. ATF 85 II 344).

Pour autant, contrairement à ce que semble croire la

recourante, il n'est pas décisif de savoi si le docteur J. a été empêché par

une circonstance extérieure imprévisible d'exécuter les actes médicaux qu'il

avait décidé d'entreprendre.

En effet, du point de vue médical, il ressort

clairement des renseignements communiqueés par l'expert S. - tels qu'ils figurent

dans le jugement attaqué et dont la recourante ne conteste pas l'exactitude -

que l'anesthésie n'a pas été effectuée selon les règle de l’art. Concrètement,

le docteur J. a commis une faute médicale dans le choix de la technique

d'anesthésie, entraînant un risque certain de dépression respiratoire chez la patiente.

Il ne s'agissait donc pas d'un risque général de dépression respiratoire, mais

du risque particulier que courait l'intimée, pour laquelle la dose du mélange

de Péthidine/Diazépam était excessive, compte tenu de la situation bien précise

dans laquelle elle se trouvait. De plus, les agents anesthésique ont été

administrés sans attendre que les effets secondaires apparaissent et puissent

être observés cliniquement. Ce sont là, du point de vue médical, autant de

maladresse grossières et extraordinaires avec lesquelles l'intimée ne pouvait

ni ne devait compter.

Il y a donc eu erreur de traitement (voir p. ex. RAMA

1993.

n° U 159 p. 34 consid. 3b), consistant dans l'injection par

voi intraveineuse d'une dose excessive d'un mélange de Péthidine/Diazépam.

Cela étant, les actes médicaux précités s'écartaient

considérablement de la pratique courante en médecine et ils impliquaient

objectivement de gros risques, dans la mesure où ils exposaient l'intimée à un

risque certain de dépression respiratoire, risque imputable au surdosage

"relatif" dudit mélange d'agents anasthésiques."

(RAMI

succitata)

Nella concreta evenienza,

dalle tavole processuali emerge che il dott. __________, nel praticare

un’anestesia spinale alla ricorrente - eseguita, come da lui stesso ammesso, un

po’ troppo velocemente (cfr. doc. 44) – ha toccato con l’ago una radice

nervosa, ciò che ha causato un movimento brusco della gamba e, in ultima

analisi, la lesione radicolare di cui l’assicurata è portatrice.

Chiamata a pronunciarsi,

questa Corte è dell’opinione che se il fatto di aver colpito con l’ago la

radice nervosa è senz’altro il risultato di un errore oppure

di un’imperizia dell’anestesista (ciò che ha peraltro implicato la

responsabilità civile dell’ente pubblico in base alle norme della LResp), alla

luce dei precedenti giurisprudenziali appena menzionati, tale agire non

consente di considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria.

La presente

fattispecie si distingue in particolare da quella di cui alla RAMI 1993 summenzionata,

nella quale il sanitario in questione aveva commesso un cumulo di errori, nel

senso che all’assicurata era stata iniettata una dose eccessiva della miscela

di farmaci (tenuto conto dello stato in cui essa versava) e, inoltre, che i

farmaci le erano stati somministrati troppo velocemente, senza attendere

l’apparizione degli effetti secondari e la loro osservazione clinica.

D’altro

canto, a detta dei dottori __________, neurologo, e __________, anestesista,

con la nota lesione della radice nervosa sopravvenuta nel corso dell’anestesia

spinale del 5 gennaio 2001, si è realizzato un rischio conosciuto, seppur raro,

in caso d’esecuzione di tale atto medico (cfr. doc. 7: “In letteratura si

descrivono nel 0.8-0.02% delle anestesie spinali sindromi radicolari, in ca 1/3

dei casi di natura traumatica-meccanica diretta (ma il meccanismo preciso della

lesione resta in genere sconosciuto)” e rapporto 1.3.2001 del dott. __________

presente nell’inc. della __________: “Tra queste complicanze, anche se

statisticamente molto poco frequente, è descritta quella incorsa alla sig.ra RI

1.

nel corso dell’anestesia spinale effettuata dal Dr. med. FMH __________, …”).

2.10

Con la propria

impugnativa, l’assicurata rimprovera inoltre al dott. __________ di non averla

adeguatamente informata circa i rischi connessi ad una anestesia spinale, ciò

che implica, sempre secondo la ricorrente, citiamo: “la responsabilità grave

del medico indipendentemente dall’errore di trattamento” (cfr. I, p. 5).

Questo

Tribunale può esimersi dall’esaminare se, preliminarmente all’intervento

operatorio, RI 1 è o meno stata debitamente informata a proposito, in

particolare, dei rischi insiti nell’esecuzione di un’anestesia spinale, in

quanto la problematica dell’obbligo di informare, rispettivamente, del consenso

informato, è rilevante dal punto di vista della responsabilità civile (cfr., su

questo tema, A. Largier, op. cit., p. 127ss.), ma non in relazione alla

questione a sapere se un determinato atto medico è costitutivo di un infortunio

ai sensi di legge.

È qui utile

ripetere che, secondo la giurisprudenza del TFA, decisiva è soltanto l’esecuzione

in quanto tale del provvedimento sanitario, il quale deve scostarsi

considerevolmente dalla pratica corrente in medicina (cfr. DTF 118 V 283ss.).

2.11

In esito alle

considerazioni che precedono e sulla scorta della giurisprudenza federale

estremamente restrittiva, il TCA deve concludere che la complicazione incorsa

alla ricorrente non è costitutiva di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1

OAINF.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella

impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o

del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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