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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

23 marzo 2005Italiano52 min

Source ti.ch

Fatti

I pareri dell'ortopedico Dr. __________ e le sue

chiare prese di posizione anche in merito alle conclusioni del referto SAM,

appunto su di un aspetto che gli compete, costituiscono concreti indizi per

giudicare negativamente l'affidabilità della perizia tanto più quando si

ricordi, come già scritto più avanti, che l'ortopedico Dr. __________ non è

"il curante generico" ma uno specialista che avendo visto

ripetutamente il paziente assicurato, è certamente in grado di formulare diagnosi

e pareri attendibili in merito alla sua capacità lavorativa.

Quale conseguenza, nel caso in cui questo

Tribunale non dovesse accordare le prestazioni LAINF annullando la decisione

impugnata senza ulteriori esami, vi sarebbe comunque la necessità di fare

allestire una perizia ritenuta l'oggettiva seria ed argomentata incongruenza

fra il rapporto SAM e i diversi certificati dello specialista ortopedico."

(I)

1.5. L’CO 1, in

risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti

di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.6. In corso di

causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, chirurgo ortopedico, il

quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti relativi all’esigibilità

lavorativa (cfr. V).

rapporto del dott. __________ è pervenuto il 21 ottobre 2004 (VII).

L’assicurato

ha preso posizione in merito in data 25 ottobre 2004 (IX), mentre, da parte

sua, l’CO 1 lo ha fatto il 28 ottobre 2004 (X).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e

penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;

STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002

nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H

220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT

I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA

del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Con la

decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 non si è pronunciato in merito

all’eventuale diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità (cfr. doc. 133,

p. 2: “la presente procedura ha come oggetto il fatto di sapere se, tenuto

conto della situazione ortopedica, all’assicurato può o meno venire concessa

una rendita di invalidità combinata”).

Ora, per

costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il

presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale

(DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata;

SVR 1997 UV 81, p. 294; cfr., pure, la STFA del 24 febbraio 2005 nella causa

S., U 80/04, consid. 1.1, in cui il TFA ha definito le nozioni di “oggetto

impugnato” e “oggetto litigioso”).

In una

sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, parzialmente pubblicata in

SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata

in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale

necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura

amministrativa o giudiziaria.

Alla luce

di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame alla questione a

sapere se l'assicuratore LAINF convenuto era o meno legittimato a negare, a

seguito del sinistro del mese di settembre 2000, un aumento della rendita di

invalidità già riconosciuta a RI 1 per tenere conto delle sequele del sinistro

dell’aprile 1992.

Nel

merito

2.3. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose

disposizioni contenute nella LAINF.

differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente

in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid.

1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23

ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J.,

K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid.

6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di

diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono

quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che

esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1;

DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).

Nella DTF

130 V 445ss., la nostra Corte federale ha precisato che per l'esame relativo

all'eventuale insorgenza di un diritto a una rendita dell'assicurazione

per l'invalidità già prima dell'entrata in vigore della LPGA, occorre rifarsi

ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che

dichiarano applicabile l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione

dello stato di fatto giuridicamente determinante. Di conseguenza, per il

periodo fino al 31 dicembre 2002, l'esame del diritto alla rendita avviene

sulla base del precedente ordinamento, mentre a partire da questa data esso

avviene secondo le nuove norme.

Posto che

il medesimo principio si applica anche in materia di assicurazione contro gli

infortuni (cfr., ad esempio, STFA del 7 ottobre 2004 nella causa P., U 205/04, consid.

2.1), nel caso di specie, visto che l’eventuale diritto ad una rendita di

invalidità combinata sarebbe insorto il 27 agosto 2001, il relativo esame dovrà

avvenire, per il periodo sino al 31 dicembre 2002, in base alle disposizioni

della vLAINF e, successivamente, secondo le norme della LPGA.

Tale

questione ha comunque uno scarso significato pratico, nella misura in cui,

secondo il TFA, le definizioni di incapacità al lavoro, d’incapacità al

guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, così come la determinazione del

grado di invalidità (nel caso di assicurati che esercitano un’attività

lucrativa) corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione

contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza (cfr. RAMI 2004 U

529, p. 572ss., consid. 1.4).

Lo stesso

vale per la revisione di rendite dell’assicurazione contro gli infortuni (cfr.

STFA dell’8 novembre 2004 nella causa T, U 124/04, consid. 2.1).

2.4. Secondo

l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita

subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o

ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa

norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale

prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente

aumentata, ridotta oppure soppressa.

L'art. 22

LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in

deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal

mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto

della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle

mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione

dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione

successiva (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 114).

revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali

mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.

Conformemente

alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti

dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione

delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto

che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI

1987 U 32 p. 446s.).

2.5. L'invalidità

può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo

stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si

ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla

sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid.

2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).

L'assicurato

può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini

professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in

attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo

stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto

una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da

invalido.

Oppure le

sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.6. Il mutamento

deve, inoltre, essere notevole.

Secondo

la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica

doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente

accertato: così, un mutamento del 5% é stato considerato notevole per rapporto

ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità

iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi

citata).

2.7. Per rivedere

una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento

passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo

termine.

particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno

dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.8. Determinante

per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al

momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.

Tanto nel

fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla

successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di

normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad

una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.

Non si

tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della

salute.

esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le

insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della

commisurazione dell'invalidità.

Ciò che

importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di

rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica

conseguente ad infortunio. Sola conta, infatti, per la determinazione

dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla

salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni,

deve essere in relazione causale con l'infortunio).

2.9. A seguito

dell’infortunio del 12 aprile 1992, evento che ha interessato il ginocchio

sinistro, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita di invalidità del 16%

a contare dal 1° agosto 2000.

Il tasso

di invalidità è stato determinato raffrontando il reddito che l’assicurato avrebbe

percepito senza il danno alla salute, continuando a svolgere la sua originaria

attività di gessatore, con quello realizzato quale vasaio, professione per la

quale egli era stato riformato dall’assicurazione per l’invalidità.

In tale

contesto si ricorda che, una volta terminato il tirocinio ed ottenuto il

diploma federale di ceramista, l’assicurato è stato assunto dalla ditta __________

di __________, lavorando mediamente due giorni la settimana (18 ore

settimanali, cfr. doc. 1).

Per il

restante del tempo, il ricorrente ha beneficiato, a decorrere dal 1° luglio

2000 (cfr. doc. 19), delle indennità di disoccupazione (cfr. doc. 44).

In data

12 settembre 2000, l’insorgente è rimasto vittima di un incidente della

circolazione stradale, a causa del quale ha riportato una frattura traversa

delle dialisi femorale media sinistra, una frattura del massiccio condilare

femorale sinistro, una frattura del bacino, nonché una frattura dell’osso navicolare

carpale a sinistra (cfr. doc. 16 e 21).

Terminati

i trattamenti medici, in data 17 luglio 2001, RI 1 é stato sottoposto ad una

visita medica di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in

chirurgia.

A fronte

di una situazione oggettivabile soddisfacente, sia a livello dell’arto

superiore sinistro, che a livello degli arti inferiori, il medico __________ ha

dichiarato l’assicurato non più bisognoso di ulteriori provvedimenti

terapeutici (fatta eccezione per l’eventuale asportazione del materiale di osteosintesi),

nonché totalmente abile al lavoro a decorrere dal 26 agosto 2001, per delle

attività non più gravose di quella per cui fu riformato dall’assicurazione per

l’invalidità:

Siamo dunque confrontati con un assicurato

32enne, già portatore degli esiti (artro-fibrosi) di una plastica del legamento

crociato del ginocchio sinistro, motivo di una riformazione professionale

(ceramista), in modo da non più dover svolgere delle attività pesanti.

Infatti, stando al signor RI 1, egli non era più

in grado di eseguire delle mansioni del tipo gessatore, considerati i dolori e

la mobilità ridotta al ginocchio sinistro nonché dei problemi alla schiena.

Trattasi di un assicurato già portatore di una

configurazione curva (destroconvessa lombare, risp. sinistro-convessa

dorsale).

Al momento di un nuovo infortunio

(motociclistico, del 12.9.2000) l'assicurato lavorava 18 ore come ceramista,

per il resto figurava disoccupato. Durante il secondo incidente ha riportato

una frattura tipo B del bacino con diastasi sinfisaria e frattura

longitudinale all'ala sinistra dell'osso sacro, una frattura medio-diafisaria

nonché epicondilare del femore sinistro e pure una frattura composta del III° medio-distale

dello scafoide sinistro.

La frattura del femore

sinistro viene stabilizzata il 12.9.2000 mediante chiodo UFN e 2 viti spongiose

separate, la sinfisi pubica mediante placca e 2 viti (28.9.2000), risp. la frattura

scafoidea l'11.12.2000 mediante vite di Herbert e plastica di spongiosa

(prelevamento dal bacino omolaterale).

Nel frattempo sono ben consolidate tutte le fratture

stabilizzate senza posizione viziosa, senza accorciamento, senza reazione osteopenica

o artrosica secondaria (rinviamo pure all'esame radiologico odierno).

Alla visita odierna oggettivamente

verifichiamo una buona mobilità, trofismo muscolare e forza bruta all'arto

superiore sinistro (riduzione di solo 10° all'estensione), valori molto

soddisfacenti, soprattutto tenendo conto del destrismo dell'assicurato.

All'arto inferiore sinistro si constata una

moderata ipotrofia muscolare (di appena 2 cm, risp. 1 cm a livello gemellare).

La mobilità delle ginocchia risulta simmetrica se si prescinde da un deficit

di flessione di solo 5°. La stabilità legamentare risulta ben

conservata, soprattutto manca un'instabilità posteriore a livello dell'anca

sinistra, si documenta una lieve riduzione di. 5-10 gradi alla rotazione

esterna/interna, risp. movimenti indolenti e andatura senza accenno di zoppia.

Oggettivamente viene segnalata dall'assicurato una moderata dolenzia alla

compressione in zona del muscolo tensore della fascia lata, ma non

dell'articolazione coxo-femorale.

Infatti il metabolismo della testa femorale

risulta completamente nei limiti di norma (scintigrafia del 27.5.2001).

A questo punto è interessante rilevare che il

ginocchio sinistro non presenta segni di gonartrosi secondaria, 9 anni dopo il

primo infortunio, fattore già quello che depone per una stabilità fisiologica

ripristinata.

In merito al bacino non ci sono né delle

asimmetrie, risp. ripristinata un'ottima stabilità del cinto-pelvico, senza

residuale diastasi.

Anche la frattura sacrale risulta completamente

guarita, come rivela già la scintigrafia del maggio 2001.

E' quindi riconoscibile unicamente un residuale

arricchimento localizzato del radio-tracciante, a livello del frammento del ramo

pubico sinistro.

In base a tutti i referti clinici e radiologici

oggettivi, il signor RI 1 non necessita più di ulteriori cure specifiche,

tranne possibilmente (opzione) l'AMO, la rimozione del chiodo endomidollare

sinistro, mezzo d'osteosintesi che allo stato attuale non costituisce

alcun fattore invalidante.

Anche una tale ev. AMO non è da realizzare prima

di 18 mesi dopo l'osteosintesi praticata.

Non è da discutere un AMO a livello sinfisico,

addirittura controindicato un AMO a livello dello scafoide sinistro.

Per quanto riguarda i disturbi soggettivi

accusati sotto provocazione (arto inferiore sinistro) sono ben sopportabili e

non precludono in nessun modo un reinserimento professionale.

In merito ai dolori della colonna lombare (già

presenti prima del secondo infortunio) trattasi in primo rango di disturbi

statici, data la buona simmetria sia a livello del bacino sia degli arti

inferiori.

Contrariamente a quanto sostenuto

dall'assicurato, i disturbi della schiena sono espressione dei problemi statici

del rachide e non conseguenza diretta degli infortuni di nostra

pertinenza.

Allo stato presente, il signor RI 1 come

disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell'ambito del mercato di

lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella

per cui fu riformato ceramista.

A titolo eccezionale riconosciamo un'inabilità

lavorativa del 25% dal 19.7.2001, risp. del 0% dal 26.8.2001."

(doc. 54)

Nel corso

del mese di settembre 2001, l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________,

spec. FMH in neurologia, con lo scopo di accertare l’origine delle disestesie e

parestesie lungo il decorso del dermatoma L3-L4/L4-L5 a sinistra (cfr. doc.

66).

Il citato

specialista ha escluso che i disturbi localizzati all’arto inferiore sinistro

fossero da ricondurre ad una problematica di natura neurologica, imputando il

tutto piuttosto ad una tendoinserzionite accentuata, in modo particolare a

livello prossimale, inguinale e della cresta iliaca, ma pure a livello della

parte mediale del ginocchio, del malleolo mediale, nonché sacro iliaco.

A livello

dell’arto superiore sinistro, il dott. __________ ha invece diagnosticato una

sindrome del tunnel carpale:

Il quadro clinico di questo paziente è quindi

dominato da importanti segni di tendoinserzionite all'arto inferiore sinistro,

più accentuati a livello prossimale, alla cresta iliaca inguinale nonché a

livello sacro-iliaco, con tendenza a tendinite degli adduttori, senza invece

messa in evidenza di una sindrome radicolare irritativa o deficitaria sul piano

motorio o sensitivo.

L'indagine elettromiografica non conferma alcun

segno di denervazione acuta o cronica della muscolatura esaminata, in

particolare ad innervazione L1, L2 nonché L3 e L4, rispettivamente ad

innervazione femorale, Una componente radicolare appare quindi poco probabile,

tuttavia prudenzialmente anche in considerazione dell'entità del trauma occorso

sarebbe prudente effettuare un esame di risonanza magnetica della colonna

lombare alla ricerca per es. di una spondilolistesi aggravante.

Da rilevare pure l'assenza di segni di denervazione

della muscolatura ad innervazione del nervo femorale che può essere spesso

coinvolto nell'ambito delle fratture sopraccitate.

L'evoluzione è stata caratterizzata secondo quanto

riportato dallo sviluppo di una sintomatologia dolorosa da spiegare nell'ambito

di una tendoinserzionite accentuata all'arto inferiore sinistro, che può

deporre a favore di una sindrome fibromialgica. Le disestesie accusate ancor

più accentuate sulla parte antero-laterale della coscia sinistra rappresentano

una meralgia parestetica su irritazione del nervo cutaneo femoro-laterale come

spesso ritrovato dopo prelevamento della spongiosa a livello della cresta

iliaca, che può a sua volta rimanere anche per mesi molto irritata. Appare

quindi indispensabile una valutazione approfondita in ambito reumatologico per

poter iniziare una terapia adeguata sia dal punto di vista fisioterapico nonché

medicamentosa, probabilmente scegliendo un antidepressivo ad effetto antalgico

centrale in quanto gli antiinfiammatori non steroidali usuali non sono

risultati finora sufficientemente efficaci.

Le disestesie a prevalenza notturna accusate alla

mano sinistra sono da ricondurre alla presenza di una sindrome di tunnel carpale

con evidenza all'esame elettroneurografico di una neuropatia sensitiva del

nervo mediano a sinistra nel suo decorso lungo il tunnel carpale d'entità

discreta, ma che può tuttavia ben spiegare la sintomatologia accusata. La neurografia

sensitivo-motoria distale del nervo ulnare. L'entità della neuropatia non

impone per il momento una sanzione chirurgica con intervento di neurolisi. È

tuttavia prudente osservare l'evoluzione con immobilizzazione notturna con

porto di polsiera con stecca. Considerando l'assenza di sintomi a questo

livello prima dell'evento infortunistico e l'entità dello stesso, una relazione

con l'incidente appare quindi molto probabile."

(doc. 67a)

Seguendo

il suggerimento del neurologo, il 19 ottobre 2001, RI 1 si è sottoposto ad una

visita peritale da parte del dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il

quale ha così descritto le sue condizioni di salute:

Il signor RI 1 mostra dunque una complessa

sindrome dolorosa al bacino dopo frattura del sacro, della sinfisi pubica e

della diafisi femorale. Alcune disfunzioni possono essere messe in evidenza

clinicamente: zoppia di tipo Duchenne con una componente di tipo Trendelenburg

in presenza di un'insufficienza della muscolatura gluteale e di una debolezza

della muscolatura della coscia diminuzione della mobilità dell'anca sinistra

che è dolorosa particolarmente per la rotazione interna, periartropatia

dell'anca con irritazione del muscolo piramidale e gluteus medius. Non alcuna

evidenza attualmente per una peralgia parestetica.

Lombalgie croniche sono da interpretare in parte

nell'ambito di modiche alterazioni degenerative lombari che non sembrano

particolarmente irritate clinicamente al momento. Lo squilibrio determinato

della problematica posttraumatica a livello del bacino concorre sicuramente

come causa del mal di schiena.

A livello del polso sinistro si osserva una

diminuzione della mobilità dopo frattura del navicolare curata chirurgicamente

con trapianto di spongiosa e una sindrome del tunnel carpale posttraumatica che

tende a migliorare con il porto di una stecca velcro durante la notte.

In secondo piano mi sembra si situino gonalgie a

sinistra in stato da ricostruzione del LCA nel 1993.

Ho inoltre l'impressione (non ne sono sicuro

perché non conosco abbastanza il paziente) di un'evoluzione verso una sindrome

del dolore cronico nell'ambito di una sindrome depressiva probabilmente

reattiva.

Dal punto di vista diagnostico, su richiesta del

paziente, ho organizzato ancora una IRM del ginocchio sinistro da cui non mi

aspetto però informazioni importanti.

Dal punto di vista terapeutico mi sembra indispensabile

continuare con una presa a carico di fisioterapia che ho organizzato a __________

(ergonomia, rinforzo e miglioramento della mobilità articolare). Ho introdotto

una terapia con Tryptizol per la sindrome depressiva e per influenzare la

soglia del dolore. Il dosaggio del medicamento potrà essere progressivamente

aumentato, se bene sopportato, fino a un dosaggio di compreso fra 50 e 100 mg

al giorno."

(doc. 102)

Il dott. __________

ha inoltre sottolineato l’importanza di un reinserimento dell’insorgente nel

mondo del lavoro, aumentando eventualmente il grado di occupazione (all’epoca

limitato al 50% quale guardiano notturno), così da evitare un peggioramento del

decondizionamento psicofisico e della sindrome depressiva (rapporto 19.10.2001,

p. 3 in fine).

L’intera

documentazione a disposizione è stata sottoposta dall’assicuratore infortuni

convenuto al dott. __________, spec. FMH in neurologia, rispettivamente, al

dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, entrambi attivi presso la __________.

Il dott. __________

ha affermato che i disturbi alla coscia laterale sinistra, riconducibili ad una

neuralgia parestetica, così come la sindrome del tunnel carpale a sinistra,

costituiscono delle naturali conseguenze dell’infortunio del settembre 2000,

tuttavia tali patologie non sono suscettibili di incidere negativamente sulla

capacità lavorativa dell’assicurato:

Am 12.11.00 zog sich der Versicherte bei einem

Verkehrsunfall eine diaphysäre sowie eine transkodyläre Fraktur des Femur

links, eine Sacrumfraktur links sowie eine navikuläre Fraktur ebenfalls links

zu, die alle osteosynthetisch versorgt wurden. Radiologische und klinische

Nachkontrollen ergaben eine gute Konsolidierung der Frakturen und die

durchgeführte triphasische Knochenszintigraphie ergab keine Hinweise auf eine

Pathologie im Bereiche des Femurkopfes, welche die Beschwerden in dieser Gegend

erklären könnte.

Bezöglich der Zumutbarkeitsbeurteilung schliesse

ich mich der Meinung des Kreisarztes Dr. __________, FMH Chirurgie an, der den

Patienten mehrmals untersucht hat.

Die vom Patienten beklagten Beschwerden im

Bereich des lateralen Oberschenkels links sind, wie bereits von Dr. __________

festgehalten, auf eine Neuralgie parentetica zurückzufilhren. Es handelt sich

hier uni eine Schädigung eines rein sensiblen Astes (Nervus cutaneus femoris lateralis),

die häufig bei Knochenspanentnahme im Bereich des Beckenkammes in

Mitleidenschaft gezogen wird und somit als unfallkausal zu betrachten ist. In

der Regel haben diese Beschwerden eine gute Prognose und bei Bedarf wäre eine medikamentöse

Therapie (z.B. Tegretol oder Neurontin) oder bei Therapieresistenz oder

Zunahme der Beschwerden eine Neurolyse des geschädigten Nervus in Erwägung zu

ziehen. Diese Beschwerden haben aber in der Regel keinen Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit und sind aufgrund fehlender Einwirkung auf die motorischen

Funktionen nicht entschädigungswürdig.

Die Unfallkausalität des ebenfalls während der

neurologischen Untersuchung festgestellten leichten Carpaltunnelsyndroms links

ist ebenfalls wahrscheinlich. Häufig beobachtet man die Entwicklung eines Carpaltunnelsyndroms

nach Handwurzelfrakturen. Das Ausmass des CTS, wie aus der klinischen und

neuroradiologischen Untersuchung hervorgeht, ist leichten Grades und somit ist

ein konservatives Vorgehen (Maffra-Schiene), wie bereits von Dr. __________

vorgeschlagen, absolut gerechtfertig. Dieses leichte CTS stellt ebenfalls

keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dar.

Somit ergeben sich keine neurologischen Befunde,

welche eine Arbeitsunfähigkeit berechtigen würden."

(doc.

106)

Da parte

sua, il dott. __________ ha evidenziato il fatto che le fratture riportate da RI

1 sono ormai guarite in maniera ottimale, di modo che difficilmente le sequele

del secondo infortunio giustificano una ulteriore riduzione del rendimento (tenuto

conto del genere di attività per la quale egli è stato riformato):

Die Akten und noch viel deutlicher die bildgebenden

Dokumente zeigen somit einwandfreie Heilungen der genannten Frakturen, Am

ehesten sind bleibende Residuen im Symphysenbereicht noch plausibel, nebst den

üblichen narbigen Beschwerden nach einer Femurschaftfraktur.

Da Herrn RI 1 im Rahmen einer Kreuzbandverletzung

operierten linken Knies schon eine körperliche Erleichterung in beruflicher

Hinsicht zugestanden worden ist, dürften sich die Folgen dieser sehr schön

geheilten Frakturen kaum zusätzlich leistungsmindernd auswirken.

Ausgehend davon, dass Dr. __________ Herrn RI 1

weiter betreut, einschliesslich der Marknagelentfernung, wäre es sehr

wünschenswert, wenn er die CO 1 über den aktuellen orthopädischen Befund nach

den genanntene Frakturen orientieren könnte."

(doc.

107)

Dal 12

febbraio al 1° marzo 2003, RI 1 è rimasto degente presso la Clinica __________

di __________, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche destinate al

rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco, nonché ad una terapia

antidepressiva.

Il dott. __________,

spec. FMH in reumatologia, autore del rapporto di uscita 17 marzo 2003, ha

sottolineato che l’assicurato ha mostrato una scarsa collaborazione e

l’esistenza di alcune incongruenze “tra l’esame clinico ed il momento in cui il

paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana quando camminava in

modo relativamente spedito e con una minima zoppia”. Per quanto riguarda la

capacità lavorativa, il reumatologo, in accordo con lo psichiatra, ha affermato

che persiste una, citiamo: “capacità lavorativa in ambito di una attività

leggera come insegnante in una scuola di ceramica”:

Durante la degenza abbiamo proceduto a vari

interventi. Da una parte ci si è occupati dal lato psichiatrico grazie al Dr. __________

che ha visitato regolarmente il paziente. Il Dr. __________ esclude una

sindrome post-traumatica dal lato psichiatrico diagnosticando invece una

depressione con un episodio di media gravità riscontrando però progressivamente

un lieve miglioramento ed in particolare il fatto che il paziente questa volta

sopporti il dosaggio di Zoloft e Anafranil iniziato senza particolari

complicazioni. D'altro canto procediamo ad una mini rivalutazione reumatologica

procedendo a degli esami di laboratorio risultati nella norma così come a delle

nuove radiografie che mostrano, rispetto all'unica radiografia che ancora il

paziente possiede del settembre 2000 l'apparizione di alterazioni degenerative

a livello della sinfisi pubica di sin. (non erano a disposizione nuove

radiografie in quanto tutto è presso la CO 1 a __________). Ricordo a questo

proposito che una scintigrafia ossea del 2001 non aveva mostrato alcuna ipercaptazione

a livello della sinfisi non mostrando quindi instabilità a quel livello.

Con la fisioterapia si cerca soprattutto un

rinforzo muscolare isometrico con esercizi anche con estensione così come un

rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco. Come si è potuto notare

durante la fisioterapia è che il paziente riferiva di un programma troppo

intensivo quando il programma stesso era estremamente blando e più adatto

probabilmente a dei pazienti anziani che ad un giovane. Non sono d'altronde

nemmeno neanche mancate certe incongruenze, in particolare tra l'esame clinico

ed il momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine

settimana quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima

zoppia. Il paziente stesso riferiva di una situazione invariata al momento

della dimissione con dolori costanti ai movimenti. Il paziente è inoltre

risultato passivo durante il programma non cercando mai attivamente di

partecipare. A questo proposito allego il rapporto fisioterapico.

Il paziente ha in ogni caso per lo meno iniziato

a mostrare dei progetti per il suo futuro pensando in particolare ad un'eventuale

scuola di ceramica, professione da lui imparata e scuola che gli permetterebbe

un lavoro in posizioni alternate. Per quel che riguarda la capacità del lavoro

però il paziente non vedeva alcun inizio prima dell'ablazione del materiale di osteosintesi

a livello del femore, ablazione su cui ho paura il paziente si faccia troppe

illusioni per quel che riguarda il miglioramento delle sue condizioni. Penso

che l'abilità lavorativa dovrà essere probabilmente valutata in ambito peritale

anche se ritengo come anche il Dr. __________ che esista una persistenza della

capacità lavorativa in ambito di una attività leggera come insegnante in una

scuola di ceramica.

È ora importante dopo la degenza, come anche

richiesto dal paziente un intenso coinvolgimento sia a livello fisico che

psichico in collaborazione con il Dr. __________ che già seguiva il paziente in

precedenza. Eventualmente anche nell'ambito di una terapia occupazionale come

proponibile dal Servizio Psicosociale. Dal punto di vista fisioterapico il

paziente continuava con una fisioterapia attiva presso la Clinica in modo tale

da almeno mantenere la minima attività finora raggiunta."

(allegato

doc. 127)

Per

ordine dell’Istituto assicuratore convenuto, l’insorgente, durante il mese di

novembre 2003, è stato sottoposto ad una perizia pluridisciplinare presso il

SAM di Bellinzona.

In questo

ambito, egli è stato valutato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia,

dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nonché dal dott.

__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Per

quanto concerne l’aspetto neurologico, il dott. __________ non ha messo in

evidenza dei particolari deficit, in ogni caso tali da motivare una qualsiasi

incapacità lavorativa, ritenendo che la problematica presentata dal ricorrente

sia di competenza ortopedica:

Allo stato neurologico non ho dunque messo in

evidenza deficit particolari, sospetta sindrome irritativa del nervo mediano

sinistro al canale carpale, con però dei parametri elettroneurografici

perfettamente normali soprattutto della conduzione segmentale sensitiva antidromica

nettamente migliorata rispetto all'esame precedente del dottor __________.

Latenza distale motoria nei limiti della norma.

Presenza di alterazioni statiche a livello del

bacino, del rachide lombo-sacrale, con difficoltà a piegarsi in avanti,

appiattimento della curvatura lombare, riesce tuttavia a sedersi a 90°, fatto

che corrisponde ad un segno di Lasègue negativo.

Nessuna asimmetria dei riflessi, nessuna

asimmetria del trofismo muscolare, della forza, nessun deficit sensitivo

evidente, a parte nel territorio del nervo cutaneo laterale del femore, senza

però delle disestesie particolari.

Risposte H dei nervi tibiali normali e

simmetriche, fatto tra l'altro che parla contro una sofferenza del tronco

sciatico, soprattutto del nervo tibiale prossimale, nonché della radice S1

d'ambo i lati.

Il paziente accusa di tanto in tanto delle

sensazioni di parestesie nella pianta del piede sinistro, probabilmente legate

sempre alle alterazioni statiche ed un appoggio aumentato a livello del

tallone.

Difficoltà soprattutto legate a problemi

ortopedici, eventualmente a delle reazioni tendomialgiche, delle contratture

dolorose a livello inguinale soprattutto.

Anche a livello cervicale non ho messo in

evidenza una sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi o tantomeno

deficitari.

La problematica attuale mi sembra piuttosto di

competenza ortopedica, mi stupisco tuttavia che in considerazione del grave

trauma subito la CO 1 abbia sospeso le sue prestazioni così presto.

Il Paziente attualmente dice di lavorare aiutando

la moglie come custode di un edificio.

Sicuramente ha difficoltà a rimanere seduto causa

i dolori.

Dal punto di vista strettamente neurologico non

esistono dei deficit da motivare un'incapacità lavorativa, sarei piuttosto

propenso alla presenza di dolori residuali a livello del bacino.

Dal punto di vista psichico non ho riscontrato

segni di aggravazione o simulazione né segni depressivi o nevrotici."

(allegato

doc. 127)

Secondo

il dott. __________, che ha periziato RI 1 da un profilo psichiatrico, egli

soffre di un disturbo depressivo-ansioso reattivo e di una sindrome da dolore

cronico, affezioni responsabili di una incapacità lavorativa massima del 20%

dovuta ai problemi di concentrazione e di irritabilità emotiva (cfr. referto

del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta ai quesiti n. 10.4 e 7.1).

Trattandosi

dell’eziologia delle menzionate turbe psichiche, il dott. __________ ha

indicato che esse sono da imputare ai problemi psico-sociali, economici e familiari,

insorti dopo l’infortunio (cfr. referto del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta

ai quesiti n. 5.6 e 5.2: “Durante il colloquio non ho visto un’elaborazione

patologica dell’infortunio subito. I postumi medico-assicurativi e

burocratici sono alla base della sua attuale patologia psico-somatica”).

Da un

punto di vista ortopedico, l’insorgente è stato valutato dal dott. __________,

il quale ha così descritto lo stato clinico e radiologico, in occasione della

consultazione del 18 novembre 2003:

Stato clinico all'esame del 18.11.2003

Il sig. RI 1 è ben orientato nel tempo e nello

spazio ed è di corporatura robusta. Raggiunge un peso corporeo attorno ai 90 Kg

e una statura attorno ai 176 cm. All'esame in posizione eretta, si osserva una

colonna vertebrale cervicale dal profilo fisiologico, senza posizioni coatte.

Alla palpazione si risvegliano

dolori in sede occipitale e paravertebrale

bilaterale. I muscoli cervicali paravertebrali sono relativamente contratti.

All'esame funzionale si osserva una distanza mento - sternale minima di 3,0 cm

e massima di 15,0 cm. I movimenti di rotazione del capo si svolgono fino a 500

a ds. e fino a circa 40° a sin.. L'inclinazione laterale del rachide cervicale

si svolge per circa 40° sia verso ds. che verso sin.. All'esame della colonna

vertebrale lombare, si nota una leggera asimmetria dei fianchi. Alla palpazione

si risvegliano dolori lombari mediani a livello L4-L5 e Si e dolori sacrali. La

muscolatura sacrospinosa è discretamente contratta bilateralmente. All'esame

funzionale si registra un indice dita - pavimento a ginocchia tese minimo

al di sopra dei 20 cm. Il segno dello Schober lombare risulta di 10,0/14,0 cm.

I movimenti laterali della colonna lombare sono ridotti di circa 1/3 in ambedue

le direzioni. Non si osserva un'ipotrofia muscolare gluteale. Il segno di Trendelenburg

è attualmente negativo bilateralmente. All'esame degli arti inferiori, si

constata una situazione d'asse anatomica delle gambe nel piano frontale. Non si

nota un'ipotrofia muscolare degna di rilevo. Non vi sono paresi muscolari. Si

osserva una cicatrice longitudinale laterale a livello del trocantere femorale

sin.. La cicatrice non è irritata. Alla palpazione si risvegliano dei dolori

nella regione retro-trocanterica sin.. I movimenti di adduzione e di intrarotazione

dell'anca sin. provocano una reazione dolorosa. Nella regione femorale distale

laterale si osservano due piccole cicatrici cutanee senza segni di irritazione.

La circonferenza della coscia, 10 cm al di sopra del margine superiore della

rotula è di 50,5 cm a ds. e di 49,0 cm a sin.. Non si osservano edemi, non si

constatano arrossamenti locali o infiltrazioni. All'esame funzionale

dell'articolazione coxofemorale sin. si rilevano i seguenti valori:

flessione/estensione 70°/0/0° con resistenza attiva alla flessione,

abduzione/adduzione 30°/0/40° e extrarotazione /intrarotazione 30°/0/10° sempre

per l'anca sin..

All'esame del ginocchio sin. si osserva un

profilo articolare conservato. È presente una cicatrice operatoria ventrolaterale

sin. senza segni di irritazione. La rotula è ben mobile rispetto al ginocchio.

Ai movimenti di flessione del ginocchio sin. si risvegliano scrosci articolari.

All'esame della stabilità si nota unicamente un lieve sintomo del cassetto

anteriore del ginocchio sin.. Il segno di Lachmann è negativo,il segno dello pivot-shift

è pure negativo. La stabilità articolare del ginocchio sin. è valida. La sua

funzione è la seguente: flessione/estensione 110/-5°/0. Anche a questo livello

la flessione del ginocchio provoca una resistenza attiva.

I segni di Lasègue sono negativi. I riflessi

rotulei ed achillei sono solvibili in maniera simmetrica. La lunghezza reale

degli arti inferiori è equilibrata a più o meno 0,5 cm. In posizione seduta

l'A. è in grado di flettere il ginocchio sin. senza resistenza fino a 130°.

Il bacino appare equilibrato. Si osserva una

cicatrice soprapubica trasversa senza segni di infiltrazione o di irritazione.

Un'ulteriore cicatrice operatoria è visibile sulla cresta iliaca sin.. È dovuta

alla necessità di prelievo di tessuto osseo spugnoso per la plastica dell'osso scafoide

del carpo sin.. La palpazione della parete addominale non provoca reazioni di

difesa e non conduce a particolari resistenze. Il profilo del polso sin. è

conservato. La regione carpale sin. non è gonfia. Si osserva una cicatrice

radiovolare sin. longitudinale, non irritata. La funzione del carpo sin. è

sostanzialmente conservata. In particolare l'estensione dorsale avviene fino a

70°, la flessione volare fino a 50°. La conduzione radiale si svolge per 200 e

la conduzione ulnare pure per 20°. I movimenti di pronazione e di supinazione

dell'avambraccio sin. sono conservati. La prensione della mano sin. è completa.

Non vi sono segni di sinovialite nella regione del carpo sin.. La pulsazione

dell'arteria radiale è ben palpabile.

Documentazione radiografica

La rx del femore sin. dell'11.11.2003, mostra uno

stato dopo frattura trasversa della diafisi femorale sin.. La frattura è

consolidata in maniera completa con un moderato callo fratturano. Il chiodo endomidollare

femorale sin. è ancora in sede. La frattura condilare del femore sin. è guarita

completamente e senza la minima deviazione o incongruenza. Nel settore del

ginocchio sin. si possono ancora intuire i tracciati dei canali a suo tempo

praticati per la plastica del legamento crociato anteriore.

La struttura ossea pararticolare è ben

conservata. Non vi sono segni di distrofia ossea. Praticamente non vi sono note

di gonartrosi sin..

La rx del bacino effettuata l'11.11.2003 mostra

una guarigione completa della frattura del sacro senza il minimo spostamento.

Le articolazioni ileosacrali sono conservate. La sinfisi pubica è riposta. Vi

sono delle reazioni osteofitarie a livello del pube sin.. La placca di

stabilizzazione con le due viti pubiche è ancora in sede. Anche in questo

settore non vi sono indizi per distrofie ossee di natura postraumatica.

L'articolazione coxofemorale sin. è conservata. L'articolazione è congruente.

Non vi sono indizi per un'ischemia postraumatica dell'anca sin..

La rx della mano e del carpo sin. sempre eseguita

l'11.11.2003, mostra uno stato dopo consolidamento completo della frattura

dello scafoide carpale. La vite di Herbert è ancora in sede. Non vi sono né

sintomi distrofici, né segni di tipo artrosico."

Questa

invece la sua valutazione dello stato di salute di RI 1:

Bisogna confermare che le fratture femorali e pelvine

sono ben guarite e consolidate. Anche la frattura dello scafoide del carpo sin.

è ben guarita e non ha lasciato tracce di rilievo di limitazione funzionale del

carpo sin. I disturbi attualmente ancora lamentati, riguardano una sensibilità

attendibile nella regione della sinfisi pubica e una tendoperiostosi di

carattere periarticolare nel settore coxofemorale sin.. Comunque considerata

l'importanza delle lesioni subite nel 2000, si può affermare che il risultato

della terapia è eccellente. Le varie fratture sono guarite tutte in modo

ineccepibile. Anche la diastasi della sinfisi pubica è stata sistemata in modo

adeguato. Infine, anche la stabilità del ginocchio sin., conseguenza del trauma

del 1992, oggi è ottima. Bisogna inoltre sottolineare che la stabilità

articolare del ginocchio sin. è buona e che non vi sono degli indizi di

rilevo per un'evoluzione artrosica. Si può unicamente evidenziare un certo

fenomeno acustico e clinico, che potrebbe indicare la presenza di una certa condrosi

rotulea. Nella rx di controllo comunque, lo spazio femorotuleo sin. è

conservato e non vi sono incliti artrosici. Dal profilo ortopedico sarà

da discutere unicamente l'asportazione, a tempo debito, del chiodo endomidollare

femorale. Il materiale d'osteosintesi sia a livello delle sinfisi pubica e

ancor di più nel settore dello scafoide del carpo sin. è da lasciare in sede.

Per le problematiche muscolotendinee e per la presenza di una deambulazione non

ancora sciolta e di dolori lombosacrali di carattere muscolotendineo, sono da

prevedersi misure fisiochinesiterapiche ambulatoriali. Oggi apparecchi

ortopedici o ortesi non sono più necessari."

(allegato

doc. 127)

Infine,

il citato chirurgo ortopedico ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al

lavoro, sia nell’attività di ceramista/vasaio, sia in quella di

custode/guardiano/portinaio (cfr. referto del 2.12.2003, accluso al doc. 127,

p. 5).

Rispondendo

ai quesiti postigli dall’CO 1, i dott. __________ e __________, autori del

referto peritale del 12 gennaio 2004, hanno sostenuto che le condizioni di

salute del ricorrente, già dal mese di luglio 2001, non erano più suscettibili

di essere notevolmente migliorate grazie all’applicazione di ulteriori misure

terapeutiche (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2) e, d’altra

parte, hanno confermato una piena capacità lavorativa nell’attività di

ceramista/vasaio (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3: “Per i

problemi ortopedici (post-traumatici) l’A. è totalmente abile al lavoro al 100%

come ceramista”).

Unitamente

al proprio ricorso, RI 1 ha prodotto tre certificazioni del proprio medico

curante, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. C, D e E).

particolare, con quella datata 5 maggio 2004, il dott. __________ ha affermato,

citiamo: “… dissentire dalle considerazioni ortopediche espresse dal perito

SAM, perito che dal 01.01.2003 non esercita più la professione di ortopedico

nel senso di una professione liberale a carico delle assicurazioni LAMal e

LAINF con studio ambulatorio privato. Prima di disquisire su eventuali

conseguenze, ritengo opportuna una perizia universitaria al fine di stabilire o

meno l’indicazione ben precisa sull’eventuale asportazione di materiale di osteosintesi

sia a livello della sintesi pubica sia a livello del femore sinistro. Solo

allora si potrà giungere ad una definitiva valutazione della capacità

lavorativa residua” (doc. E).

In corso

di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati

sottoposti i seguenti due quesiti:

(…).

1. Voglia indicarci, in maniera dettagliata,

perché dissente dalla valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal

dott. __________ con il suo rapporto del 2 dicembre 2003 (qui accluso in

fotocopia).

Considerandi

2.

Voglia spiegarci perché - tenuto conto

unicamente dei postumi oggettivabili (facendo quindi astrazione dai

disturbi soggettivi) - l'assicurato non sarebbe più in grado di esercitare in

misura del 100% l'attività di ceramista-vasaio."

(V)

Queste

sono state le risposte che l’ortopedico curante ha fornito il 19 ottobre 2004:

" Valutazione generale: il sopra citato paziente soffre di: complessa

sindrome dolorosa al bacino con:

1.

zoppia a sinistra di tipo Duchenne e Trendelenburg.

2.

Stato dopo trauma 12.09.2000 con frattura trasversa della diafisi

femorale sinistra con frattura trans condilare

non dislocata a T, apertura della sinfisi pubica, frattura longitudinale del

sacro a sinistra, osteosintesi con chiodo UFN e vite canulata a livello del

femore sinistro, fissazione della sinfisi pubica mediante placca e 2 viti.

3.

Diminuzione della mobilità dell'anca sinistra con iniziale coxartrosi

post traumatica.

4.

Debolezza della muscolatura gluteale della coscia

sinistra.

5.

Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione del muscolo

pirimidale gluteo medio.

Soffre inoltre di lombalgie croniche:

1.

Discopatie L4 - L5 e L5 - S1 con protusione focale centrale con

iniziale neuro compressione.

2.

Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione dei muscoli

piramidale e gluteo medio.

Stato dopo trauma 12.09.2000 con lesioni sopra elencate.

Dolori di tipo meccanico ai movimenti al polso del carpo sinistro.

Stato dopo frattura dello scafoide a sinistra 12.09.2000 operato

con plastica di spongiosa, sindrome del tunnel carpale post traumatica.

Gonalgia non chiara a sinistra.

Stato dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

sinistro.

In risposta alle vostre questioni rispondo nel seguente modo.

1.

Voglia

indicarci in maniera dettagliata poiché dissente dalla valutazione

dell'esigibilità lavorativa espressa dal Dr. __________ nel suo rapporto del

02.12.2003

Risposta.

Mi chiedo come un paziente con le patologie sopra menzionate a cui

l'ente assicurativo CO 1 ha concesso e ritenuto necessario di sottoporsi a

futuri interventi chirurgici (revisione della sinfisi pubica, asportazione del

materiale di osteosintesi, revisione dell'articolazione del ginocchio sinistro)

possa essere ritenuto abile nella professione di ceramista vasaio professione

che richiede costantemente la stazione seduta dannosa per le problematiche

situate sia a livello coxofemorale che lombare che comprende inoltre notevoli

movimenti di torsione ed a livello del tronco.

Quindi a mio parere confortato anche dalle valutazioni peritali

espresse dalla CO 1 il paziente non è più in grado di esercitare al 100% la

professione di ceramista vasaio, ma occorre anche tener conto del futuro iter

terapeutico chirurgico a cui dovrà essere sottoposto.

Secondariamente faccio notare che il paziente nella sua graduale

occupazione di guardiano e / o custode vedrebbe volentieri un aumento della

capacità lavorativa. Ad ogni modo una futura valutazione definitiva sulle

attuali esigenze lavorative e sulle possibili capacità integrative potrà essere

solamente posta in seguito agli interventi chirurgici di revisione della

sinfisi pubica ed asportazione del materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopia

del ginocchio sinistro previsti in un prossimo futuro. Da segnale a causa del

notevole iter burocratico terapeutico a cui al momento è sottoposto il paziente

ho ben consigliato un'ulteriore e definitiva perizia da compiersi in ambito

universitario."

(VII)

2.10

Questa Corte osserva,

preliminarmente, che RI 1 non presenta impedimenti che dipendono da disturbi di

natura neurologica (così come accertato dal dott. __________ nella sua perizia

del 12 novembre 2003, cfr. consid. 2.9.) oppure di natura psichiatrica (nella

misura in cui, alla luce della valutazione espressa dal dott. __________, i

disturbi psichici di cui soffre l’insorgente non possono essere considerati una

naturale conseguenza del sinistro qui in discussione, cfr. consid. 2.9.).

discussione vi é quindi il grado di capacità lavorativa, tenuto conto dei soli

postumi ortopedici dell’evento traumatico del 12 settembre 2000, così

come ha del resto riconosciuto lo stesso ricorrente (cfr. I, p. 3: “Occorre

rilevare immediatamente come i problemi che affliggono l’assicurato,

condizionando e limitando la sua capacità lavorativa sia eminentemente di

tipo ortopedico” – la sottolineatura è del redattore).

D’altra

parte, incontestata è la circostanza che, al momento in cui l’assicuratore

infortuni ha proceduto alla definizione del caso (agosto 2001), le condizioni

di salute dell’assicurato erano ormai da considerare stabilizzate (cfr., del

resto, doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2).

Il fatto

che egli debba ancora essere sottoposto ad un'operazione chirurgica di

ablazione del materiale di osteosintesi, non è suscettibile di condurre ad una

conclusione diversa.

In una

sentenza del 30 luglio

1993.

nella causa V., U 51/93, il TFA ha in effetti esplicitamente indicato che

una futura asportazione del materiale di osteosintesi non giustificava il

versamento di ulteriori prestazioni di corta durata, in particolare di ulteriori

indennità giornaliere (cfr., pure, per un caso analogo, la STCA del 3 dicembre

2004.

nella causa C., inc. 35.2004.56, cresciuta in giudicato).

2.11

Con la

propria impugnativa, l’assicurato, con riferimento alle certificazioni

rilasciate dal dott. __________, fa valere che le sequele dell’infortunio del

12.

settembre 2000 gli impedirebbero di svolgere la professione di

vasaio/ceramista (cfr. consid. 1.4.).

Chiamata

a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dagli

specialisti del SAM di Bellinzona, segnatamente quella del dott. __________, specialista

nella materia che qui interessa, secondo cui RI 1 presenta una totale capacità

lavorativa nell’attività per la quale fu riformato dall’assicurazione per

l’invalidità (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3), possa

validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che

si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia

medica giudiziaria).

riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA

dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella

causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.

1.

p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio

2002.

nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H

299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15

novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,

I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;

STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;

STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo

1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Occorre

inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa

è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003

nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha

confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In questo

contesto, il TFA ha peraltro precisato che i pareri redatti dai medici

dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente

in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.

STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996

nella causa A., U 49/95).

Nella

medesima pronunzia, il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura

amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da

uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e

complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a

delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è

alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr.,

pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19

aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).

In questo

contesto, è inoltre utile ricordare che l’Alta Corte ha pure precisato che le

perizie affidate dagli organi dell’AI, in sede di istruttoria amministrativa, a

medici esterni o a servizi specializzati indipendenti (SAM), i quali fondano le

proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati

concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (cfr. Pratique

VSI 2001, p. 109, consid. 3b/bb).

Questo Tribunale constata

che la valutazione della capacità lavorativa contenuta nel referto peritale 12

gennaio 2004 del SAM, coincide con quelle precedentemente espresse dal dott. __________,

spec. FMH in chirurgia, in occasione della visita medica di controllo del 17

luglio 2001 (cfr. doc. 54, p. 5: “Allo stato presente, il signor RI 1 come

disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell’ambito del mercato del

lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella

per cui fu riformato ceramista”) e dal dott. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 110, p. 2: “Dieser Tätigkeitsbeschrieb

vermittelt somit den Eindruck einer körperlich nicht anspruchsvollen, leichten

Tätigkeit welche überwiegend im Stehen verrichtet wird. Bezogen auf die

Probleme die Herr RI 1 am Bewegungsapparat hat (namentlich am Becken und am

Knie), kann dies beschwerlich sein. Letztlich sollte aber gemessen am guten

objektiven Heilungsergebnis der Verletzungen eine solche Tätigkeit wieder voll

umfänglich möglich sein“ – la sottolineatura é del redattore).

Del

resto, anche il reumatologo dott. __________, interpellato nell’ambito degli

accertamenti predisposti dal SAM, pur non avendo valutato la capacità

lavorativa dell’assicurato con specifico riferimento all’attività di vasaio, ha

comunque ammesso una, citiamo: “capacità lavorativa completa in un’attività

leggera e adatta, mentre attività pesanti a mediamente pesanti e probabilmente

anche il lavoro di guardiano notturno che implica lunghi spostamenti a piedi

non sono probabilmente più proponibili” (certificato del 21.10.2003 accluso al

doc. 127).

Ora, dalle indicazioni

contenute nel rapporto di cui al doc. 108 - redatto in occasione di un

colloquio che ha avuto luogo il 25 febbraio 2003 fra un ispettore dell’CO 1 e

l’ex datore di lavoro dell’assicurato - emerge il quadro di un’attività tutto

sommato abbastanza leggera, che implica il sollevamento, rispettivamente, il

trasporto di pesi fra i 5 ed i 15 kg e che viene esercitata in posizioni

alternate, eretta/seduta (cfr., in proposito, doc. 110: “Diesen Angaben ist zu entnehmen,

dass es sich um eine körperlich relativ leichte Arbeit handelt, ohne Bewegen

grösserer Lasten (bei der Systemarbeit maximum 15 kg; bei der Herstellung von Keramik,

Vasen, Platten, Flaschen, usw.) deutlich darunter” – la sottolineatura è del

redattore).

È inoltre importante rilevare,

da una parte, che tanto il dott. __________, quanto i medici di fiducia dell’CO

1, hanno sottolineato il buon risultato terapeutico ottenuto, constatato sia

clinicamente che strumentalmente, e, d’altra parte, che durante il soggiorno

presso la Clinica __________ di __________ (12 febbraio-1° marzo 2003), i

sanitari hanno avuto modo di osservare una certa discrepanza fra lo stato oggettivabile

e la sintomatologia denunciata dal ricorrente (cfr. rapporto di uscita

17.3.2003

accluso al doc. 127: “Come si è potuto notare durante la fisioterapia

è che il paziente riferiva di un programma troppo intensivo quando il programma

stesso era estremamente blando e più adatto probabilmente a dei pazienti

anziani che ad un giovane. Non sono d’altronde nemmeno mancate certe

incongruenze in particolare tra l’esame clinico ed il

momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana

quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima zoppia” – la sottolineatura è del redattore).

A quest’ultimo

proposito, è utile ricordare che fra le patologie psichiatriche diagnosticate

dal dott. __________ - non di competenza dell’assicuratore LAINF (cfr. consid. 2.10.)

- figura pure la sindrome da dolore cronico (cfr. referto del

30.12

, accluso al doc. 127, risposta al quesito n. 10.4).

La tesi

difesa dal dott. __________, chirurgo ortopedico curante di RI 1, secondo il

quale quest’ultimo presenterebbe una completa incapacità lavorativa nella sua

precedente professione di vasaio/ceramista (cfr., in particolare, il doc. D, E e

VII), non convince, visto che la sua opinione si trova in manifesto contrasto

con quella ritenuta dagli altri specialisti che si sono occupati, in diversa

veste, del ricorrente.

D’altra

parte, il dott. __________ non può essere seguito allorquando sostiene che la

sua tesi sarebbe confortata, citiamo: “… anche dalle valutazioni peritali

espresse dalla CO 1 …” (VII, p. 2).

realtà, così come già indicato in precedenza, i medici fiduciari dell’CO 1, i

dottori __________, __________ e __________, hanno dichiarato l’insorgente in

grado di continuare ad esercitare la sua attività di vasaio/ceramista.

Del resto,

la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del

medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella

causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in

ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF

125.

V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa

C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in

Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

2.12

In precedenza,

il TCA ha accertato che, nonostante i postumi residuali dell’evento traumatico

del 12 settembre 2000, RI 1 è in grado di svolgere a tempo pieno l’attività di

vasaio/ceramista.

Ora, ritenuto che il tasso

di invalidità del 16%, riconosciuto dall’Istituto assicuratore convenuto a

seguito dell’infortunio del 1992, è stato stabilito prendendo in

considerazione, a titolo di reddito da invalido, il guadagno realizzabile,

lavorando a tempo pieno, proprio nella professione di vasaio/ceramista, non

appaiono adempiute le condizioni per poter procedere, in via di revisione, ad

un aumento del grado dell’invalidità.

Con riferimento a quanto

sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 19 ottobre 2004 (VII: “…

una futura valutazione definitiva sulle attuali esigenze lavorative e sulle

possibili capacità integrative potrà essere solamente posta in seguito agli

interventi chirurgici di revisione della sinfisi pubica ed asportazione del

materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopiua del ginocchio sinistro …”),

si fa rilevare che, secondo costante giurisprudenza federale, l'autorità

giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si

presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (fra le

tante: DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003, p. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella

causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del

12.

aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa

J., I 30/99; DLA 2000 p. 74; DTF 121 V 102), ritenuto che fatti verificatisi

ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo

della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001, p. 101; STFA

del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella

causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01).

eventuale diritto a prestazioni in occasione dei prospettati interventi dovrà

dunque fare oggetto di procedure separate (cfr. del resto, X: "Per

completezza si ricorda che determinante è la situazione vigente al momento del

rilascio delle decisioni su opposizione per cui le conseguenze di eventuali

ulteriori interventi dovranno fare l'oggetto di un'altra procedura").

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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