35.2004.59
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23 marzo 2005Italiano31 min
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Numero d'incarto:
35.2004.59
Data decisione, Autorità:
23.03.2005, TCA
Titolo:
assicurato, intrappolato nella cabina di manovra di un'autogru, riporta frattura caviglia sinistra e trauma da schiacciamento parti molli delle 2 gambe. Riconosciuta causalità naturale e ammesso diritto ad un'IMI del 5%. Costo perizia di parte a carico dell'assicuratore LAINF
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
INDENNITÀ PER MENOMAZIONE DELL'INTEGRITÀ
art. 6 cpv. 1 LAINF
art. 24 LAINF
art. 45 cpv. 1 LPGA
art. 61 cpv. 1 let. g LPGA
art. 36 OAINF
Raccomandata
Incarto n.
35.2004.59
mm/td
Lugano
23 marzo 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 aprile
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. In data 18
gennaio 2001, RI 1 – dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________
e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto
intrappolato nella cabina di manovra di un’autogru che si era rovesciata,
riportando, secondo il rapporto di uscita 9 febbraio 2001 dell’Ospedale
regionale di __________, una frattura della caviglia sinistra di tipo Weber B,
un trauma da schiacciamento delle parti molli delle due gambe, una ferita lacero-contusa
parietale a destra, nonché escoriazioni varie (cfr. doc. 10).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2. Alla
chiusura del caso, con decisione formale del 23 gennaio 2004, l’CO 1 ha negato
all’assicurato il diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità (cfr.
doc. 89).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 90 e
92), l’Istituto assicuratore, in data 13 aprile 2004, ha ribadito il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. 94).
1.3. Con
tempestivo ricorso del 2 luglio 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrispondergli un’IMI d’imprecisata
entità, argomentando:
"
3.
Con decisione su opposizione del 13 aprile 2004,
la CO 1 rifiuta definitivamente al ricorrente la corresponsione di un'indennità
per menomazione all'integrità, in quanto egli non presenterebbe un danno
importante ai sensi di legge.
(…)
4.
Di parere opposto è invece il medico curante del
ricorrente. Il dott. __________ di __________ afferma infatti nel suo
certificato medico dell'8 marzo 2004:
"frattura-lussazione della tibiotarsica
sinistra. Esita, direttamente imputabile alla lesione de quo, una menomazione
importante e durevole dell'integrità fisica, prevalentemente rappresentata da dolenzia
in sede di pregressa fattura; limitazione funzionale di ca ¼ della tibiotarsica
sinistra; sensazione di instabilità; disturbi della sensibilità propriocettiva
e disturbi del circolo."
(…)
5.
Il ricorrente conferma quindi innanzi a questo
Tribunale la sua richiesta d'indennità per menomazione all'integrità fisica e
chiede venga esperita una perizia super partes attestante il suo diritto in tal
senso."
(I)
1.4. L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.5. In data 17
agosto 2004, l’insorgente ha versato agli atti un referto, datato 13 agosto
2004, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. E).
1.6. Il 29
ottobre 2004, il TCA ha invitato la rappresentante dell’CO 1 a sottoporre al proprio
Servizio medico alcuni quesiti attinenti al contenuto del rapporto allestito
dal dott. __________ (XIII).
In data
16 novembre 2004 (XIV), l’assicuratore ha prodotto un apprezzamento medico del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (XIV bis), trasmesso per
osservazioni all’insorgente (XV).
Nel corso
del mese di dicembre 2004, l’assicurato ha prodotto una presa di posizione del
dott. __________ (doc. H), alla quale è seguita la replica del medico __________
dell’CO 1, dott. __________ (XX + allegato).
La
duplica del chirurgo ortopedico privatamente consultato da RI 1 è datata 12
gennaio 2005 (doc. M).
in
diritto
2.1. Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente
dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid.
5), i presupposti materiali per un eventuale obbligo dell’istituto assicuratore
a riconoscere un’IMI, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE)
n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei
regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi
ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia
l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù
dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero,
vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello
Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è
l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di
conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a
Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid.
1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.2. Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid.
1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no
37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le
decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto
concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni
sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è
realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid.
1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è
l’indennità per menomazione all’integrità, il cui eventuale diritto è insorto
posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano applicabili le disposizioni di
diritto materiale della LPGA in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Le norme
relative all'IMI, contenute nella LAINF e nella sua ordinanza, non hanno subito
alcuna modifica a fronte dell'entrata in vigore della LPGA.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4. L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è,
dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium
doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 121).
2.5. Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale
di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa
come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1
dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente
per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio,
esclusa. Per contro, l'indennità deve essere di nuovo valutata, quando il danno
è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI
1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.6. L'INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00;
DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U
71, p. 221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.7. Nel caso di
specie, l’assicuratore LAINF convenuto ha negato all'assicurato il diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità, facendo riferimento alle
certificazioni del proprio medico __________, dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica.
In
effetti, dagli atti all’inserto si evince che, già in occasione della visita
medica di chiusura del 20 gennaio 2004, il dott. __________ ha negato che
fossero realizzati i presupposti per riconoscere al ricorrente un’IMI:
"
Stato locale
Alla deambulazione non notiamo accenno di zoppia,
riesce a camminare sulle punte dei piedi e sui talloni. L’estesa cicatrice medialmente
è senza particolarità, alla palpazione l’assicurato accusa lievi dolori (questa
zona è lievemente gonfia).
La cicatrice lateralmente è senza particolarità,
una dolenza non è evidenziabile.
La cute presenta, soprattutto lateralmente, una
colorazione marrone.
La funzione della tibio-tarsica è in flessione
dorsale/plantare 15-0-50°.
Fatti
I movimenti al retropiede sono indolenti,
un’instabilità non è verificabile.
Esame radiologico della caviglia sinistra AP e
laterale dell’8.1.2004: situazione regolare, non
segni per artrosi.
Valutazione
L’assicurato sta abbastanza bene anche se ogni
tanto accusa ancora un gonfiore e disturbi medialmente alla caviglia sinistra.
Riesce a camminare e ad accovacciarsi senza problemi.
Procedere amministrativo e professionale
(…).
L’assicurato, in base all’esame odierno, non ha
diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità."
(doc. 88)
Nel corso
della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto un rapporto, datato 8
marzo 2004, del dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia
presso l’Ospedale di __________, secondo il quale il suo paziente presenterebbe
una menomazione importante e durevole dell’integrità fisica:
"
RI 1 in occasione dell’evento lesivo del
18.01.2001 riportò frattura-lussazione della tibiotarsica sinistra.
Esita, direttamente imputabile alla lesione de
quo, una menomazione importante e durevole dell’integrità fisica,
prevalentemente rappresentata da dolenza in sede di pregressa frattura;
limitazione funzionale di ca ¼ della tibiotarsica sinistra; sensazione di
instabilità; disturbi della sensibilità e propriocettiva e disturbi del circolo."
(rapporto
accluso al doc. 92)
Da parte
sua, il medico __________ ha così replicato all’apprezzamento enunciato dal
dott. __________:
"
In occasione della visita medico-circondariale
dell’8.1.2004 abbiamo riscontrato una deambulazione senza zoppia e il paziente
era in grado di camminare sulle punte dei piedi e sui talloni. La funzione
risultava nella norma, con flessione dorsale/plantare di 15-0-50°. Al
retro-piede un’instabilità non era verificabile. L’unica patologia riscontrata
era l’estesa cicatrice medialmente e una colorazione marrone della cute.
Questa cicatrice però, essendo in una parte del
corpo coperta, non da diritto a un’indennità per menomazione all’integrità."
(doc. 93)
Nel corso
del mese di agosto 2004, pendente causa, l’insorgente ha consultato il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica.
A mente
di questo sanitario, il quale ha preliminarmente sottoposto l’assicurato ad un’artro-TAC
della caviglia sinistra (3 agosto 2004), quest’ultimo è portatore di una
menomazione all’integrità del 5%:
"
VALUTAZIONE
Il 18 gennaio 2001 l'assicurato si procura una
frattura Weber B e un grave trauma da schiacciamento della caviglia sinistra.
Oggettivamente è presente una diminuzione della mobilità della caviglia sia per
la flessione e per l'estensione. Questa diminuzione della mobilità è da
attribuire sicuramente all'infortunio. La sintomatologia descritta dal paziente
è compatibile con una sintomatologia degenerativa - artrosica, in quanto viene
descritta una sintomatologia dolorosa all'avvio e una sintomatologia
strettamente dipendente dal carico cioè dalla posizione eretta.
Clinicamente anche l'articolazione sottotalare ha
una mobilità ridotta. Non vi sono degli indizi per una instabilità legamentare.
L'artro-TAC mostra solo delle alterazioni minime a livello cartilagineo, quella
più consistente è presente sul versante laterale dell'articolazione della
caviglia dove vi è un difetto della cartilagine peronea. Questo difetto
cartilagineo è situato nella zona dove il paziente riferisce la sintomatologia
dolorosa massima.
La TAC mostra dei beccucci osteofitari anche la
superficie articolare talo-calcaneare soprattutto nel versante posteriore.
DIAGNOSI
- Stato dopo trauma da schiacciamento al piede
sinistro con frattura del malleolo laterale tipo Weber B.
Il danno all'integrità secondo la LAINF è di 5%
tenendo conto della limitazione funzionale della caviglia e delle alterazioni
degenerative radiologiche."
(doc. E)
In data
29 ottobre 2004, lo scrivente Tribunale ha invitato l’avv. __________ a
sottoporre al Servizio medico dell’CO 1 alcuni quesiti attinenti al contenuto
del referto 13 agosto 2004 del dott. __________:
"
(…).
nella procedura ricorsuale citata in epigrafe
facciamo riferimento al suo scritto del 25 agosto u.s. e, al riguardo, la
invitiamo a sottoporre il referto 13 agosto 2004 del dott. __________ al
Servizio medico dell'CO 1 affinché abbia a rispondere - entro il termine di 20
giorni a contare dalla ricezione della presente - ai seguenti quesiti:
1. L'artro-TAC della caviglia sinistra, a cui
l'assicurato è stato sottoposto il 3 agosto 2004, rispettivamente,
l'esame clinico eseguito dal dott. __________, ha o meno consentito di
evidenziare dei nuovi reperti rispetto a quanto
constatato dal dott. __________ in occasione della visita
di controllo del 20 gennaio 2004? Nell'affermativa, quali?
Considerandi
2.
Sempre nell'affermativa, questi nuovi reperti
costituiscono o meno, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, una naturale conseguenza dell'infortunio del 18 gennaio
2001? Motivare in ogni caso la risposta.
3.
È o meno condivisibile la valutazione del
dott. __________, secondo il quale l'assicurato è portatore di un
danno all'integrità fisica del 5%? Motivare in ogni caso la risposta."
(XIII)
Queste le
risposte fornite dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il 9
novembre 2004:
"
Domanda no. 1
Per quanto attiene all'artro-TAC ha ovviamente
evidenziato dei nuovi elementi infatti l'artro-TAC mostra secondo la
valutazione del dott. __________ delle alterazioni minime a livello
cartilagineo soprattutto sul versante laterale dell'articolazione della
caviglia dove vi è un difetto della cartilagine peronea.
La TAC mostra pure dei beccucci osteofitari
dell'articolazione talo-calcaneare, soprattutto nel versante posteriore. Queste
lesioni non sono normalmente visibili sulle radiografie standard.
Per quanto attiene all'esame clinico
sostanzialmente abbiamo una differenza nella misura della mobilità della
caviglia in quanto secondo il dott. __________ l'estensione era di 15°, secondo
il dott. __________ era di 5°.
È tutto però da vedere se questa mobilità è stata
misurata nello stesso modo dai 2 medici in quanto la flesso-estensione può
essere misurata sia con il ginocchio in flessione e risulta quindi essere
superiore, sia con il ginocchio in estensione e risulta spesso essere
inferiore.
Il dott. __________ constata anche una diminuita
mobilità dell'articolazione sotto-talare cosa che non è stata constatata dal
dott. __________ semplicemente perché la lesione riguardava l'articolazione tibio-tarsica
e non l'articolazione sotto-talare.
Domanda no. 2
I punti di osteofiti dell'articolazione
sotto-talare e la ridotta mobilità della stessa non devono essere messi in
relazione con la frattura del malleolo laterale in quanto questo interessa
soprattutto l'articolazione tibio-tarsica e non l'articolazione sotto-astragalica.
Per quanto riguarda le minime lesioni
cartilaginee e sul versante interno del malleolo laterale queste molto
probabilmente sono la conseguenza dell'infortunio del 18.1.2001.
Non è con questo però dimostrato che i dolori
alla caviglia siano dovuti a queste minime lesioni cartilaginee.
Domanda no. 3
Non è condivisibile la valutazione del dott. __________
secondo il quale l'assicurato è portatore di un danno all'integrità fisica del
5%, e questo per i seguenti motivi:
- L'assicurato descrive nella perizia del dott.
__________ gonfiore
laterale e antero-laterale
dopo essere stato in piedi tutto il giorno. Il gonfiore non dipende dal carico
ma dalla posizione eretta.
- Una zoppia mattutina e un dolore all'avvio con in seguito lieve
miglioramento durante le prime ore della mattinata, durante le ore pomeridiane
e serali di nuovo aumento del dolore.
- La mobilità dell'articolazione tibio-tarsica è da considerare
ancora buona con una minima riduzione rispetto a quella contro-laterale.
- L'artro-TAC ha evidenziato dei minimi danni
alla cartilagine.
La clinica e la TAC sono tipiche per una lieve
artrosi.
Secondo la tabella 5.2 le artrosi lievi non danno
diritto a un'indennità per menomazione dell'integrità."
(doc. XIV
bis)
Il
chirurgo ortopedico consultato da RI 1 ha così replicato alle considerazioni
formulate dal medico __________ dell’CO 1:
"
Volentieri prendo posizione in merito alle
risposte della CO 1.
Per quanto concerne la mobilità della caviglia le
mie misurazioni di 5° di estensione sono effettuate con il ginocchio flesso. La
mobilità della caviglia con una estensione di 5° in flessione del ginocchio è
da ritenersi una mobilità ridotta.
È documentato dal Dr. __________ che il Dr. __________
non ha esaminato l'articolazione sottotalare perché "la lesione riguardava
l'articolazione tibio-tarsica".
Risalendo nell'anamnesi ricordo l'importante
fattore traumatico delle parti molli del piede sinistro dopo essere stato per
ben 3 ore incastrato sotto una autogrù rovesciata. Questo trauma ha sicuramente
portato a una contusione / distorsione e conseguentemente ad un emartro della
sottotalare. È anche noto che un emartro può avere degli effetti condrolitici.
La riduzione della mobilità della sottotalare parla in questo favore.
Do ragione d'altra parte al Dr. __________ che la
tabella della CO 1 non dà diritto a una indennità per una artrosi lieve.
Tenendo però conto della menomazione corporea della sottotalare che si
rispecchia sottoforma della mobilità ridotta e dell'artrosi lieve della
caviglia il grado di integrità fisica 5% si crea per un effetto sommatorio di
queste 2 patologie."
(doc. H)
In data
22.
dicembre 2004, il dott. __________ ha criticamente commentato, nei termini
seguenti, la valutazione del dott. __________, con particolare riferimento alla
questione riguardante l’eziologia delle alterazioni presenti a livello
dell’articolazione sotto-talare:
"
Per quanto attiene alla mobilità delle caviglie,
vi è chiaramente una discrepanza tra quello che è stato misurato dal dott. __________
e quello che è stato misurato dal dott. __________, in sostanza vi sono 10° di
differenza nell'estensione.
Indirettamente nell'ultima frase il dott. __________
concorda con me che i problemi dell'articolazione tibio-tarsica non danno
diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità, infatti dice che
soltanto sommando i problemi della tibio-tarsica e della sotto-astragalica si
raggiunge il grado minimo di menomazione fisica del 5%.
Rimane ora da stabilire se le lesioni
dell'articolazione sotto-astragalica sono di origine post-traumatica.
Il dott. __________ rimanda all'anamnesi
ricordando che l'assicurato è rimasto per ben tre ore incastrato sotto
un'auto-gru rovesciata e ritiene che questo trauma ha sicuramente portato a una
contusione/distorsione e conseguentemente ad un'emartro della sotto-talare.
Nella lettera d'uscita dell'Ospedale Regionale di
__________ nell'anamnesi si legge: si tratta di un paziente vittima di un grave
incidente sul cantiere: macchinista di una gru, si ribalta e rimane schiacciato
con le due gambe sotto la stessa. Dopo tre ore riescono a liberarlo.
In un rapporto operatorio del 4.5.2001 dove viene
eseguita l'AMO parziale del malleolo laterale sinistro da parte del dott. __________,
si legge: "stato da frattura del malleolo mediale traumatizzato in stato
dopo osteosintesi, frattura malleolo mediale sinistro 30 anni fa. Regione
dorso-prossimale del piede traumatizzato in stato dopo schiacciamento con
fratture metatarsali II e III a sinistra nel 1992”.
Né io, né il dott. __________ e tanto meno il
dott. __________ siamo stati presenti sul luogo dell'incidente.
Quando il dott. __________ scrive che questo
trauma ha sicuramente portato a una contusione/distorsione e ad un emartro
della sotto-talare non mi trovo per niente d'accordo con quest'affermazione,
soprattutto sulla parola sicuramente.
È possibile che questo sia successo, però nessuno
di noi ha visto come il piede è rimasto schiacciato e se effettivamente è
rimasto schiacciato il piede o un'altra parte della gamba, quindi parlerei più
di possibilità che di sicurezza. Faccio anche notare che appunto l'assicurato
ha subito due ulteriori traumi al piede sinistro, un circa 30 anni fa e uno nel
1992.
È appunto anche possibile che uno di questi due
traumi abbia provocato un problema all'articolazione sotto-astragalica. Anche
in questo caso posso dire che è possibile ma non posso dire che sia sicuramente
successo.
Il caso di 30 anni fa non era di competenza CO 1,
mentre quello del 1992 era di competenza CO 1.
Faccio ancora notare che l'assicurato è stato
visto a più riprese in Agenzia.
Il 5.6.2001 il dott. __________ nello stato
locale attestava una mobilità in estensione della caviglia di 10° e il
27.9.2001
una mobilità in estensione della caviglia a 15°.
Dunque per ben tre volte ha costatato una mobilità
superiore a quella costatata dal dott. __________.
Concludendo, senza stare a disquisire sulla
mobilità in estensione della caviglia, ritengo che il rapporto del dott. __________
concorda con la mia conclusione e con quella del dott. __________, per cui i
problemi all'articolazione tibio-tarsica non danno diritto ad un'indennità per
menomazione all'integrità.
Per quanto attiene all'articolazione sotto-astragalica,
a mio modo di vedere, l'origine post-traumatica della stessa è solo possibile,
ma non probabile."
(doc. XX bis)
Al
proposito, il dott. __________ si è così espresso:
"
Ho preso atto dell'apprezzamento medico da parte
del Dr. __________ del 22.12.2004.
Deduco dallo scritto della CO 1 che il problema
principale è di stabilire se le lesioni della sottoastragalica sono di origine
postraumatica.
In effetti, come scrive il Dr. __________, né
lui, né il Dr. __________ e né io siamo stati presenti sul luogo dell'incidente
e sulla lettera di uscita dell'Ospedale Regionale di __________ non è
specificata l'estensione esatta delle lesioni cutanee, queste ultime potrebbero
dare almeno un indizio più preciso.
Ci tengo però a ricordare al Dr. __________ che
tra l'emirima articolare della caviglia e quella della sottotalare al massimo
vi sono 4 cm e penso che un autogrù non sia selettiva in modo da risparmiare la
sottotalare provocando però una frattura malleolare mediale.
È vero che io per questo non ho le prove ma il
Dr. __________ non ha neanche le controprove.
Non ritengo rilevante il fatto che l'assicurato
abbia già avuto dei traumi al piede sinistro 12 anni fa in quanto era
completamente asintomatico fino al giorno dell'infortunio. Non vengono in
particolar modo riferiti nessun tipo di dolori all'avvio oppure dolori dopo un
carico estremo che potrebbero parlare per una lieve artrosi."
(doc. M)
2.8
Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contraddittori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare
l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un
parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto,
che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
in particolare figurano, da un canto, le certificazioni del dott. __________ (cfr.
doc. E, H e M), specialista in chirurgia ortopedica direttamente interpellato
dal ricorrente - e, d'altro canto, dei medici __________ dell'CO 1, dott. __________
(doc. 88 e 93) e __________ (XIV bis e XX bis), anch’essi chirurghi ortopedici.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.
Questa
Corte constata che i dottori __________ e __________ sono concordi (cfr., ad
esempio, doc. H: “Do ragione d’altra parte al Dr. __________ che la tabella
della CO 1 non dà diritto a una indennità per una artrosi lieve. Tenendo però
conto della menomazione corporea della sottotalare, che si rispecchia
sottoforma della mobilità ridotta, e dell’artrosi lieve della caviglia il grado
di integrità fisica 5% si crea per un effetto sommatorio di queste 2 patologie”
e XX bis: “Indirettamente nell’ultima frase il dott. __________ concorda con me
che i problemi dell’articolazione tibio-tarsica non danno diritto ad
un’indennità per menomazione all’integrità, infatti dice che soltanto sommando
i problemi della tibio-tarsica e della sotto-astragalica si raggiunge il grado
minimo di menomazione fisica del 5%”) nel ritenere che l’IMI minimo del 5% (cfr.
cifra 2 Allegato 3 dell'OAINF) verrebbe raggiunto unicamente se - oltre al
reperto localizzato a livello dell’articolazione tibio-tarsica (per il quale il
medico __________ dell’assicuratore LAINF ha esplicitamente ammesso un nesso di
causalità naturale con l’evento infortunistico del gennaio 2001, cfr. XIV bis,
p. 2: “Per quanto riguarda le minime lesioni cartilaginee e sul versante
interno del malleolo laterale queste molto probabilmente sono la conseguenza
dell’infortunio del 18.1.2001”) – si tenesse conto anche della situazione
esistente a livello dell’articolazione sotto-talare (la quale, secondo il dott.
__________, non costituirebbe invece una naturale conseguenza del sinistro in
questione, cfr. XIV bis, p. 2: “I punti di osteofiti dell’articolazione
sotto-talare e la ridotta mobilità della stessa non devono essere messi in
relazione con la frattura del malleolo laterale in quanto questo interessa
soprattutto l’articolazione tibio-tarsica e non l’articolazione sotto-astragalica”).
Alla luce
di quanto precede, determinante è pertanto stabilire se fra il reperto
oggettivabile a livello della sotto-talare e l’infortunio del gennaio 2001,
esiste o meno una relazione di causalità naturale ed adeguata (cfr. XX bis:
“Rimane ora da stabilire se le lesioni dell’articolazione sotto-astragalica
sono di origine post-traumatica” e doc. M: “Deduco dallo scritto della CO 1 che
il problema principale è di stabilire se le lesioni della sottoastragalica sono
di origine postraumatica”).
Il TCA
osserva preliminarmente che dal rapporto 20 gennaio 2004 del dott. __________
non emerge alcun problema all’articolazione sotto-astragalica (cfr. doc. 88).
Ciò non sorprende
poiché, così come riconosciuto dal dott. __________ (cfr. XIV bis, p. 2), il
citato medico __________, in occasione della visita di controllo dell’8 gennaio
2004, non aveva esaminato lo stato dell’articolazione sotto-astragalica e, del
resto, le alterazioni esistenti a questo livello sono state evidenziate
soltanto grazie alla artro-TAC eseguita il 3 agosto 2004.
Il dott. __________
si è pronunciato a favore dell’esistenza di un legame causale naturale fra il
reperto oggettivabile a livello della sotto-talare e l’infortunio assicurato (cfr.
doc. H: “Risalendo nell’anamnesi ricordo l’importante fattore traumatico delle
parti molli del piede sinistro dopo essere stato per ben 3 ore incastrato sotto
una autogrù rovesciata. Questo trauma ha sicuramente portato a una
contusione/distorsione e conseguentemente ad un emartro della sottotalare. È
anche noto che un emartro può avere degli effetti condrolitici. La riduzione
della mobilità della sottotalare parla in questo favore” e doc. M).
Da parte
sua, il medico di fiducia dell’assicuratore infortuni convenuto ha invece espresso
un’opinione contraria, ritenendo semplicemente possibile che il noto trauma
abbia interessato pure la regione sotto-talare, oltre alla caviglia sinistra (cfr.
XX bis).
Secondo una costante giurisprudenza federale, il
giudice delle assicurazioni sociali applica il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid.
2.
e riferimenti; cfr., pure, A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 320) e non quello della prova piena come il giudice civile o, in modo ancor
più rigoroso, il giudice penale, ritenuto che in quest'ultima evenienza per il
principio "in dubio pro reo" l'incertezza profitta all'accusato.
Conformemente al summenzionato
criterio, il giudice, dopo un'analisi ed una valutazione oggettiva delle prove,
deve seguire quella rappresentazione fattuale che ritiene essere la più
verosimile tra i vari scenari possibili (STFA del 15 gennaio 2001 nella causa
P., C 49/00 e sentenze ivi menzionate).
Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale ritiene, pur tenendo conto del fatto che alle
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7
dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un
valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega
al suo paziente (cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc),
che l'opinione del dott. __________ sia più convincente rispetto a quella del
medico __________ dell'CO 1.
In effetti, considerato il
tipo di trauma subito da RI 1 (le sue gambe sono rimaste incastrate e
schiacciate per ore dalle lamiere contorte della cabina di comando dell’autogru
da lui manovrata, cfr., ad esempio, doc. 13) ed il fatto che l’articolazione
sotto-talare, dove è stata diagnosticata una frattura (assunta dall’CO 1 come
conseguenza del sinistro assicurato), e quella sotto-astragalica, sono delle
strutture attigue (cfr. doc. M: “Ci tengo però a ricordare al Dr. __________
che tra l’emirima articolare della caviglia e quella della sottotalare al
massimo vi sono 4 cm …” – la sottolineatura è del redattore), è altamente
verosimile che i reperti oggettivati a quest’ultimo livello costituiscano una
conseguenza naturale (ed adeguata, cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine) dell’infortunio del 18 gennaio 2001
e, come tali, vadano a carico dell’assicuratore infortuni convenuto.
In conclusione, tenuto
conto dell’insieme dei postumi residuali dell’evento infortunistico assicurato,
RI 1 ha diritto – ciò che è incontestato – ad un’indennità per menomazione
all’integrità del 5%.
2.9
RI 1, in
corso di causa, ha preteso il rimborso, da parte dell’assicuratore LAINF, dei
costi afferenti alla perizia di parte ed ai relativi complementi allestiti dal
dott. __________, nonché alle prestazioni fornitegli presso la Clinica di __________
in data 3 agosto 2004 (segnatamente, l’artro-TAC).
L’insorgente
è risultato vincente in causa.
Giusta
l’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA, il ricorrente che vince la causa ha diritto al
rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle
assicurazioni.
Secondo
la giurisprudenza, i costi di una perizia di parte (onorario del perito e altre
spese) possono essere rimborsati a titolo di ripetibili (cfr. DTF 115 V 63 consid.
5c; RAMI 2004 U 503, p. 187 consid. 5.1, RAMI 2000 U 362, p. 44 consid. 3b).
In una
sentenza pubblicata in SVR 2001 UV 1, p. 4s.,consid. 7a, il TFA ha precisato
che spetta al tribunale cantonale medesimo e non all’INSAI, il quale è parte in
causa, di vagliare, in applicazione dell’art. 108 cpv. 1 lett. g vLAINF (ora,
art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA), anche la questione relativa all’assunzione della
spese di perizia. Una decisione preliminare da parte dell’assicuratore infortuni
non è necessaria.
Inoltre, nella
RAMI 2004 U 503, già citata in precedenza, l’Alta Corte federale ha stabilito che,
conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui una
parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente
o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato stesso
devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa) , qualora
sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie medica
soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella procedura
cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata una
violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al
principio inquisitorio.
Nella
concreta evenienza, è soltanto grazie all’intervento del dott. __________ (ed
agli accertamenti strumentali da lui predisposti, specificatamente all’artro-TAC
della caviglia sinistra), che sono stati individuati i problemi a livello
dell’articolazione sotto-astragalica (alterazioni degenerative + limitazione di
mobilità della medesima).
Infatti,
così come riconosciuto dal dott. __________ (XIV, p. 2), la funzione dell’articolazione
sotto-astragalica non era stata testata dal dott. __________ (in occasione
della visita medica di chiusura) e le radiografie convenzionali eseguite l’8
gennaio 2004 (cfr. doc. 87) non erano idonee a oggettivare quelle alterazioni
poi rivelate dall’artro-TAC del 3 agosto 2004 (cfr. XIV, p. 1: “La TAC mostra
pure dei beccucci osteofitari dell’articolazione talo-calcaneare, soprattutto
nel versante posteriore. Queste lesioni non sono normalmente visibili sulle
radiografie standard” – la sottolineatura è del redattore).
In esito
a quanto precede, il TCA è dell’avviso che il referto 13 agosto 2004 del dott. __________
(ed i relativi complementi), nonché i provvedimenti diagnostici da lui
predisposti, si siano dimostrati necessari ai fini di un convincente
accertamento della fattispecie, ai sensi della citata giurisprudenza.
I
corrispondenti costi - quantificati in fr. 1'156.85 (cfr. i doc. F, L, I e N) -
devono perciò essere posti a carico dell’assicuratore infortuni convenuto.
2.10
Vincente in
causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 61 lett. g LPGA).
La sua
domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria
gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 18
agosto 1999 nella causa T., U 59/99 e STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U
164/02).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é accolto.
§ È
annullata la decisione su opposizione 13.4.2004 dell’CO 1.
§§ L’CO
1 è condannato a riconoscere all’assicurato un’IMI del 5%.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
rimborserà all’assicurato l’importo di fr. 1'156.85, corrispondente ai costi di
perizia di parte e gli verserà l’importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a titolo
di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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