Vittima di una caduta da un ponteggio con frattura malleolo laterale sinistro. Apparizione di disturbi al piede sinistro. Diagnosi di fascite plantare. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con l'in

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Numero d'incarto:

35.2005.35

Data decisione, Autorità:

08.02.2006, TCA

Titolo:

Vittima di una caduta da un ponteggio con frattura malleolo laterale sinistro. Apparizione di disturbi al piede sinistro. Diagnosi di fascite plantare. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio.

CAUSALITÀ ADEGUATA

CAUSALITÀ NATURALE

art. 6 cpv. 1 LAINF

Raccomandata

Incarto n.

35.2005.35

mm/DC/td

Lugano

8 febbraio

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 31 maggio 2005 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27 aprile

2005 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli

infortuni

ritenuto, in

fatto

1.1. In data 19

febbraio 2002, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in

qualità di pittore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso

l’CO 1 – è caduto da un ponteggio e ha riportato la frattura del malleolo

laterale sinistro, trattata mediante osteosintesi, il cui materiale è stato

asportato nel corso del mese di settembre 2002 (doc. 1, 7 e 43).

L’Istituto

assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato

regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Il prosieguo

è stato caratterizzato da continui disturbi all’estremità inferiore sinistra,

localizzati in particolare al tallone, tali da impedire all’assicurato di

riprendere l’esercizio del proprio lavoro.

1.3. In data 5

gennaio 2004 l’CO 1 ha rilasciato una decisione formale, mediante la quale ha

dichiarato RI 1 totalmente abile al lavoro a contare dal 19 gennaio 2004 (doc.

115).

Questo

provvedimento è stato annullato dopo opposizione (cfr. doc. 155).

1.4. Esperiti i

necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con

decisione formale del 18 marzo 2005, ha negato l’esistenza di una relazione di

causalità naturale fra la diagnosticata fascite plantare e l’infortunio del

mese di febbraio 2002. D’altra parte, tenuto conto dei soli postumi residuali

di quest’ultimo evento, ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a

far tempo dal 1° maggio 2005.

Infine, a

RI 1 è pure stato rifiutato il riconoscimento di un’indennità per menomazione

dell’integrità (doc. 187).

A seguito

dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc.

189), l’CO 1, in data 27 aprile 2005, ha ribadito il contenuto della sua prima

decisione (doc. 191).

1.5. Con

tempestivo ricorso del 31 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,

ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riprendere il versamento delle

indennità giornaliere, corrispondenti ad un’incapacità lavorativa completa,

argomentando:

"

Nel caso concreto, in nessuna relazione medica,

né dei medici __________, né degli altri medici che hanno visitato il

ricorrente, è mai stato rilevato che il soggetto fosse precedentemente

all'infortunio in uno stato di salute che poteva far prevedere una fascistiis

medio plantare.

Il professor __________, nella sua relazione ha

evidenziato che non poteva né escludere né ammettere la causalità e il dottor __________

si è espresso nel senso di un trauma fratturativo, con subentrato morbo di Sudek

che preclude ad una sicura possibilità di ripresa dell'attività lavorativa.

Come giustamente affermato da controparte,

secondo la giurisprudenza esiste un rapporto di causalità adeguata se, in base

al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della vita, il fatto è

di per sé idoneo a provocare un risultato del genere di quello che si è

verificato, di modo che il risultato appare favorito dal fatto stesso.

Ora nel caso di specie, si sta parlando di un

giovane di 33 anni in buono stato fisico che, a differenza di quanto affermato

da controparte, ha subito dopo l'infortunio lamentato i dolori alla schiena e i

problemi di deambulazione, per cui si poteva presumibilmente prevedere che

senza l'infortunio non si sarebbe verificata la fascistiis medio plantare e i

problemi ad essa connessi, quali dolori di schiena e deambulazione scorretta.

Lo stesso medico della CO 1, dottor __________

afferma che la causalità per la fascitiis medio plantare è possibile, ribadendo

che si tratta di un'affezione allo sperone del calcagno, aggiungendo, a torto

che ciò non ha nulla a che vedere con l'infortunio.

Ma nel rapporto del dottor __________ del 15

ottobre 2004, nella parte del riassunto degli atti, lo stesso dottore

ripercorrendo i fatti dichiara che già nel 2003 dopo le cure e una persistente

incapacità lavorativa al 100% erano apparsi i dolori al calcagno e nella

valutazione dichiara espressamente: l'assicurato lamenta importanti dolori a

livello plantare all'altezza del calcagno sinistro, questi dolori sono insorti

praticamente subito dopo l'operazione…..e che gli attuali disturbi lamentati

dall'assicurato non gli permettono di lavorare come pittore, per cui rimane

inabile al lavoro nella misura totale.

(…)

In base a queste dichiarazioni mediche, pertanto,

il nesso causale naturale tra l'evento assicurato e i disturbi annunciati è

provato.

Ciò che comunque desta perplessità è che la CO 1,

nonostante le dichiarazioni del dottor __________, circa l'inabilità lavorativa

al 100% come pittore del ricorrente a causa dei disturbi lamentati, abbia

potuto prendere una decisione per una capacità lavorativa al 100% futura, senza

nemmeno aspettare gli esiti delle cure previste dal professor __________, che

molto probabilmente avrebbero potuto risolvere questo problema.

Essendo dimostrato che la fascistiis medio

plantare è una conseguenza dell'infortunio occorso al signor RI 1 il 19

febbraio 2002 ed essendo ancora il signor RI 1 in cura per cercare di

migliorare il suo stato di salute al fine di poter ritornare abile al lavoro,

ci si chiede come sia possibile che dal 1 maggio 2005 il signor RI 1 possa

essere riconosciuto abile al lavoro, pretendendo che torni a fare il pittore

sui ponteggi, zoppicando ed essendo ancora costretto a fare dei movimenti e/o

degli sforzi lievi!!!"

(I)

1.6. L’Istituto

assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione

dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi

di diritto (cfr. III).

1.7. In replica,

l’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni,

domandando l’allestimento di una perizia medica giudiziaria.

In questa

sede, egli ha peraltro versato agli atti una relazione medico-legale del dott. __________,

spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________ (V + allegati).

In data

27 luglio 2005, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 15 luglio 2005, stilato

dal reumatologo dott. __________ per conto della Cassa malati __________ e ha

chiesto l’edizione di una certificazione del chirurgo ortopedico dott. __________

(IX + allegati).

L’amministrazione

ha preso posizione al riguardo il 24 agosto 2005, producendo il referto 22

agosto 2005 del dott. __________ (XI + allegati).

1.8. In corso di

causa, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario presso

l’Ospedale universitario di __________, al quale è stato chiesto di precisare

il proprio parere a proposito dell’eziologia della fascite plantare (VIII).

La

risposta dello specialista data del 19 settembre 2005 (XIII).

L’assicurato

ha presentato le proprie osservazioni il 10 ottobre 2005 (XVI), mentre

l’assicuratore lo ha fatto il 17 ottobre 2005 (XVII + allegato).

1.9. In data 15

novembre 2005, questo Tribunale ha ripreso contatto con il Prof. __________, il

quale è stato invitato a pronunciarsi su alcuni degli argomenti sollevati dal

medico fiduciario dell’CO 1 nel suo referto del 29 settembre 2005 (XVIII).

Il

rapporto del dott. __________ è pervenuto al TCA il 29 novembre 2005 (XIX).

Le parti

si sono espresse entrambe in data 19 dicembre 2005 (XXII e XXIII).

Al

ricorrente è ancora stato concesso di prendere posizione sul contenuto

dell’apprezzamento 15 dicembre 2005 del dott. __________ (XXVI).

in

diritto

In

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e

penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale

delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;

STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002

nella causa B.,

H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,

H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT

I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA

del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Il 1° giugno

2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione

Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,

dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in

particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza

sociale (art. 8 ALC).

A

prescindere dall’applicabilità temporale dell'ALC (cfr. DTF 128 V 317 consid.

1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i

presupposti materiali per stabilire il diritto a prestazioni a decorrere dal 1°

maggio 2005 si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.

Infatti,

anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.

1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi

di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai

loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1

cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio

2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del

Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un

infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato

competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova

l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate

dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale

Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

Orbene,

l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i

del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è

l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad

esercitare un'attività subordinata esclusivamente in territorio elvetico ed

essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13

n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U

76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).

Donde

l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.

2.3. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose

disposizioni contenute nella LAINF.

A

differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano

immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.

25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;

STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003

nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,

Fatti

I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37

p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto

delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si

è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.

1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.

25 consid. 1.2.)

Nella concreta

evenienza, visto che in discussione vi è il diritto a prestazioni a far tempo

da un’epoca ampiamente posteriore al 31 dicembre 2002, tornano senz’altro

applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a

decorrere dal 1° gennaio 2003.

È

comunque utile segnalare che, secondo il TFA, la LPGA non ha apportato alcuna

modifica in relazione alla nozione di causalità naturale e adeguata, quale

presupposto per ammettere l’obbligo a prestazioni giusta la LAINF (cfr. STFA

del 30 settembre 2005 nella causa P., U 277/04, consid. 1 e riferimenti ivi

menzionati). La giurisprudenza elaborata al riguardo conserva quindi tutta la

sua validità anche dopo il 31 dicembre 2002.

2.4. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante

e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per

menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.5. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale

fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque

provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a

dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische

Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité

dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino

dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

Questi

concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella

causa D., U 187/04.

2.6. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.

3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

La

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.

5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,

pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents

obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7. Oggetto della presente vertenza è circoscritto alla questione a

sapere se i disturbi localizzati al piede sinistro costituivano o meno una

conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr., del resto, l’allegato di

replica dell’11 luglio 2005, p. 2: “La questione verte unicamente sulla

dimostrazione del nesso causale tra l’infortunio del 19.02.02 occorso al

ricorrente e la fascite medioplantare diagnosticata dal professor __________” –

la sottolineatura è del redattore).

L’CO 1 lo

ha negato riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto del 1° marzo 2005

del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 182: “Il

problema principale è ora la fascite plantare che non è di origine

post-traumatica; infatti si è verificata 3 anni dopo l’infortunio. Il Prof.

scrive di decidere “in dubio pro reo”, ma questo non è corretto in quanto il

nesso causale deve essere almeno probabile e non solo possibile. Anche la

valutazione secondo la quale un asse di carico sbagliato potrebbe provocarla,

non è accettabile in quanto alla visita del 3.1.05, il Prof. __________ scrive:

frattura guarita anatomicamente e non parla di deviazione dell’asse”), e nel

rapporto del 7 marzo 2005 elaborato dal dott. __________,

spec. FMH in chirurgia, attivo presso la __________ di __________ (cfr. doc. 186:

“Wir können bestätigen, dass eine Unfallkausalität der vermuteten “Fasciitis

medio-plantaris” höchstens möglich ist. Diese ist vielmehr bedingt dürch

einen unfallfremden Fersensporn. Die korrekt operierte Malleolarfraktur Typ B

lateral ist längst folgenlos geheilt. Wir haben keine Anhaltspunkte für

einen Behandlungfehler. Eine Unfallkausalität der radiologisch nachgewiesenen,

leichten Arthrose im hinteren USG ist ausgeschlossen. Er sei daran erinnert,

dass eine Malleolarfraktur anatomisch lediglich das OSG betrifft, welches auch

im MRI vom 25.06.2003 unauffällig ist“).

Pendente

causa, l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica,

specificatamente la relazione medico-legale 9 luglio 2005 del dott. __________,

spec. in medicina legale e delle assicurazioni, e il rapporto 15 luglio 2005

che il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e fisiatria, ha allestito

per conto della Cassa malati __________.

A mente del dott. __________,

il danno riportato in occasione dell’infortunio assicurato, unitamente

all’incipiente algodistrofia di Sudeck insorta nel prosieguo, hanno determinato

una deambulazione condizionata da un appoggio viziato del piede sinistro, ciò

che ha sicuramente peggiorato la situazione:

" Si

conclude per esiti di frattura malleolo laterale piede sin. operata di osteosintesi

e frattura dello astragalo che si presenta tuttora deformato ed artrosico.

Si sono a suo tempo accertate note di osteoporosi con accenno a

Morbo di Sudek.

Chiaramente tutto questo stato di cose ha comportato una

deambulazione viziata con alterato appoggio che si è prolungato per tutto il

tempo della malattia ed ancora oggi è presente. Si aggiunga che un appoggio

viziato ha creato anche una instabilità del rachide con dolori lombosacrali. Il

paziente porta Plantari Correttivi che mal sopporta e che non sembra giovino

molto alla sua situazione. Effettua ed effettuerà ancora cicli di terapia

fisica e visite specialistiche.

Si concorda pienamente con la diagnosi del Pf. __________:

"Fascite medioplantare sin creatasi dopo osteosintesi con

applicazione di piastra tubulare in tre parti e vite tirante. Aggiungo gli

esiti della frattura dell'Astragalo misconosicuta all'epoca e del successivo

stato artrosico da iniziale M. Sudek."

Tutto quanto negli ultimi tre anni ha creato un appoggio viziato

abituale per cercare di lenire il dolore che ha sicuramente peggiorato la

situazione.

Il Sig. RI 1 ritengo non sia più assolutamente in condizione di

riprendere la sua attività di imbianchino per impossibilità a salire scale e/o trabatelli

o mantenere a lungo la stazione eretta e la deambulazione."

(doc. G)

Da parte sua, il dott. __________

ha sostenuto una tesi analoga, secondo la quale la fascite plantare di cui

soffre RI 1 va fatta risalire a una “… alterazione perlomeno

temporanea del carico del peso corporeo sul piede”:

Considerandi

"

La frattura e la sua cura chirurgica ha avuto

come conseguenza un'alterazione per lo meno temporanea del carico del peso

corporeo sul piede il che può essere considerata la probabile causa

dell'insorgenza della fasciite plantare documentata già pochi mesi dopo

l'infortunio in un paziente allora appena 30.enne senza motivi alcuni per

sviluppare tale patologia spontaneamente. Lo stesso Dr. __________, ortopedico

presso l'Università di __________ che ha esaminato il paziente in gennaio 2005

afferma che questo tipo di disturbi è "molto spesso" la conseguenza

di una posizione od un carico alterato dopo incidenti, unico motivo presente in

questo caso per l'insorgenza della presente patologia.

Ritengo perciò il caso ulteriormente di

competenza della CO 1 essendo la causalità adeguata della presente patologia

con l'evento traumatico del 19.02.2002 tutt'ora data con probabilità."

(doc. L)

Le valutazioni espresse

dai citati sanitari sono state criticamente commentate dal dott. __________, il

quale si è riconfermato nel parere secondo cui non può essere dimostrata,

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di una

relazione di causalità naturale tra l’evento infortunistico del febbraio 2002 e

i disturbi al piede sinistro:

"

Im Vergleich mit ihren früheren Beurteilungen

(Akt 69, 147) ergeben sich aus den zusätzlichen Stellungnahmen von Herrn Dr. __________

vom 09.07.2005 und von Herrn Dr. __________ vom 15.07.2005 keine neuen

Erkenntnisse. Beide Kollegen sind weder Orthopäden noch Chirurgen.

Beide Ärzte diagnostizieren klinisch eine Calcaneodynie

bzw. Fasciitis plantaris. Begründet wird dies mit einer angeblichen Fehlbelasung

des Fusses wegen der Malleolarfraktur. Im Wesentlichen machen sie jedoch eine

rein zeitliche Kausal-Zuordnung "post hoch". Die Formulierung

"il que può essere considerata la probabile causa" ist schon

sprachlich ein Widerspruch.

Wir müssen weiterhin eine wahrscheinliche

Unfallkausalität dieser sekundären Fuss-Beschwerden bestreiten. Orthopädisch

gibt es nämlich nach objektiven Kriterien überhaupt keinen unfallbedingten

Grund für eine Fehlbelastung des linken Fusses. Zudem ergab das MRI vom

25.06.2003

gar keine Zeichen für eine Fasciitis plantaris, und der Knorpel am

Sprunggelenk war unauffällig. An der orthopädischen Universitätsklinik, __________

(Akt 171) wurde anlässlich der Untersuchung vom 03.01.2005 bestätigt, dass die Malleolarfraktur

links klinisch und radiologisch ideal geheilt ist.

Insbesondere gibt es keine Anhaltspunkte für eine

zusätzliche Fraktur von Talus oder Calcaneus.

Auch eine Algodystrophie (Sudek) hat nie

bestanden. Die Trophik des linken Fusses ist normal."

(allegato

a XI)

Questa Corte, in corso di

causa, ha interpellato il Prof. dott. __________.

Al

riguardo, occorre premettere che il Prof. __________ già

aveva avuto modo di occuparsi del caso di RI 1, il quale gli era stato inviato

dal Prof. dott. __________, all’epoca Primario del Dipartimento di chirurgia

dell’Ospedale regionale di __________.

La consultazione

ha avuto luogo il 3 gennaio 2005.

Dal

relativo referto, datato 4 gennaio 2005, si evince che all’assicurato è stata

diagnosticata una fascite medio-plantare.

Lo

specialista ha giudicato la frattura del malleolo clinicamente guarita e la

funzionalità dell’articolazione non disturbata.

Tuttavia,

al Prof. __________ è apparso chiaro che i disturbi localizzati allo sperone calcaneare

medio-plantare erano fonte di difficoltà per il ricorrente, il quale mostrava

perlomeno uno zoppicamento alla deambulazione (doc. 171).

Chiamato

dall’Istituto assicuratore convenuto a pronunciarsi in merito all’eziologia

della diagnosticata fascite plantare (cfr. doc. 179), il dott. __________ ha ricordato

che una tale patologia è molto spesso conseguenza di una posizione oppure di un

carico viziato, come avviene dopo un infortunio.

Per

quanto riguarda l’esistenza di un nesso di causalità, lo specialista non ha

potuto né ammetterla né escluderla con sicurezza, proponendo, nel dubbio, di

decidere in base al principio “in dubio pro reo” (cfr. doc. 180).

In data

25.

luglio 2005, questo Tribunale ha quindi preso contatto con il Prof. __________.

Dopo

avergli spiegato che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, non

è necessario che i fatti vengano provati con certezza, essendo sufficiente la

verosimiglianza preponderante, e che, sempre in questo ambito, non vi è spazio

per l’applicazione del principio “in dubio pro reo”, al dott. __________

è stato chiesto di valutare nuovamente la natura della fascite plantare (VIII).

Con

rapporto del 19 settembre 2005, lo specialista __________ ha dichiarato che,

nel caso concreto, l’esistenza di una relazione di causalità naturale deve

essere ammessa con verosimiglianza preponderante, poiché, dall’infortunio in

poi, il piede interessato ha assunto una posizione viziata (“leichte Hohl-Ballen-Stellung”)

che porta a un sovraccarico della aponeurosi plantare (XIII), ossia di quella spessa tela fibrosa che decorre lungo la pianta del piede.

Riguardo

all’apprezzamento espresso dal Prof. __________, il dott. __________ ha fatto

presente che, in occasione del consulto del 3 gennaio 2005, quest’ultimo non

aveva potuto constatare nessuna modifica nella posizione del piede, ma soltanto

una posizione in varo del retropiede e ciò bilateralmente.

D’altra

parte, quand’anche fosse stata descritta una “leichte Hohl-Ballen-Stellung”,

essa sarebbe da considerare estranea al sinistro assicurato.

Secondo

il medico fiduciario, i disturbi risentiti da RI 1 sono piuttosto da spiegare

con uno sperone calcaneare di origine extra-infortunistica (doc. 199).

A questo

punto, il TCA ha sottoposto le obiezioni sollevate dal dott. __________ al Prof.

__________, al quale è stata chiesta una sua presa di posizione in proposito

(XVIII).

Questo il

tenore del suo referto 25 novembre 2005:

"

Es kann sein, dass in unserem Schreiben vom

4.1.2005

die Fehlstellung nicht explizit beschrieben wurde.

Immerhin muss ich darauf hinweisen, dass bereits

im Schreiben aus dem Spital __________ vom 15. Oktober 2004 gewisse Probleme

beschrieben wurden wie Spitzfuss sowie eine Funktionseinschränkung.

Offensichtlich hat ein Funktionsproblem bestanden, welches naturgemäss auch die

Stellung des Fusses betrifft. Beispielsweise führt eine Spitzfuss-Fehlstellung

immer zu einer Supination im Räckfuss. Ein posttraumatischer Spitzfuss führt zu

dem infolge einer vermehrten Belastung des Vorfusses beim Abrollen bzw. bei der

therapeutischen Mobilisation zu einer vermehrten Druckbelastung der Plantaren Aponeurose,

Ein sekundärer Fersenspor-Schmerz im Sinne einer Fascitis plantaris kann in der

Folge entstehen.

Zudem möchte ich den Begriff Fersensporn in den

Kontext der heutigen Wissenschaft stellen: mit einem Fersensporn-Schmerz ist allgemein

eine Fascitis plantaris gemeint, die kein radiologisches Korrelat findet. Der

echte Fersensporn mit einer ossären Plantaren Veränderung ist sehr selten. In diesem

Sinne ist der heute allgemeine Fersensporn-Schmerz d.h. Fascitis plantaris

meist im Kontext einer Fehl- oder Überbelastung zu sehen."

(XIX)

Da parte

sua, il dott. __________ ha in particolare fatto valere che, nel passato, mai

nessuno ha diagnosticato un piede equino (“Spitzfuss”) e che la RMN del

25.

giugno 2003 non ha evidenziato alcun indizio in favore dell’esistenza di una

fascite plantare.

Egli si è

quindi riconfermato nelle proprie precedenti valutazioni (doc. 200).

2.8

Secondo la

giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare

oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed

a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio

corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori

fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme

delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere

piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il

rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Agli atti

figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________, nonché quelli del

dott. __________ e del dott. __________ - medici che, in vesti diverse, hanno

tutti avuto a che fare con il caso di RI 1, e, d'altro canto, dei medici di

fiducia dell’CO 1, i dottori __________ e __________.

Di

principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione

nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,

secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore

probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,

piuttosto che la sua provenienza.

Ora, pur

tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va

riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di

fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid.

3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dott.

__________, condivisa peraltro

dai dottori __________ e __________, risulta essere più convincente rispetto a

quella sostenuta dai sanitari interpellati dall’Istituto assicuratore.

In questo contesto,

occorre ricordare che il dott. __________ é Primario presso il Centro di cura dell’apparato locomotorio

dell’Ospedale universitario di __________, specialista per quanto riguarda il

piede e la caviglia, nonché docente universitario, attività che gli ha

indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza ad un alto livello

scientifico.

D’altra parte, se, in un

primo tempo, nel suo rapporto del 21 febbraio 2005, il Prof. __________ aveva

dichiarato di non potere né ammettere né escludere l’esistenza

di una relazione di causalità naturale fra la fascite plantare e l’evento

infortunistico del 19 febbraio 2002 (doc. 180), è perché egli aveva ragionato

in termini di certezza.

In

effetti, dopo aver sentito le spiegazioni di questo Tribunale in merito alle

modalità di valutazione delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni

sociali (cfr. VIII), lo specialista __________ ha affermato che la nota

patologia costituisce, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,

una conseguenza del sinistro assicurato, specificatamente dell’alterazione

nella posizione del piede sinistro che ne è conseguita (XIII).

Nel suo

referto del 1° marzo 2005, il dott. __________ ha negato l’eziologia traumatica

alla diagnosticata fascite plantare poiché essa sarebbe insorta soltanto a

distanza di tre anni dall’infortunio (doc. 182).

A mente

del TCA, questo é argomento privo di fondamento nella misura in cui dolori a

livello del tallone del piede sinistro sono stati constatati già nei mesi

immediatamente successivi all’evento traumatico, ad esempio, in occasione

dell’intervento di AMO del 6 settembre 2002 (doc. 43), delle visite __________

di controllo del 23 gennaio e del 7 maggio 2003 (doc. 53: “La palpazione e

pressione del tessuto molle del tallone è fortemente dolente” e doc. 67: “Si

trova un dolore pressorio sotto il calcagno nel tessuto molle e lievemente

anche anteriore alla tibio-tarsica antero-mediale”), nonché del consulto 17

giugno 2003 presso il PD dott. __________ (doc. 82: “Importante mancanza di

riabilitazione dopo frattura del malleolo sinistro, osteosintesi e asportazione

del materiale di osteosintesi, per la quale il paziente ha tenuto per diverse

ragioni le stampelle per oltre 7 mesi. In seguito l’appoggio del tallone è

diventato molto doloroso …” – la sottolineatura è del redattore).

A

proposito dell’argomento, invocato sempre dai sanitari di fiducia dell’CO 1,

secondo cui la pretesa modifica nella posizione del piede sinistro non sarebbe

stata refertata da nessuno dei medici che visitarono l’assicurato, questa Corte

si limita a rilevare che, in occasione della consultazione del 17 giugno 2003,

ordinata dallo stesso assicuratore infortuni (doc. 80), il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, affermò di essere rimasto

colpito dall’esistenza di un, citiamo: “piede equino funzionale a 0°” (ossia proprio

di quella alterazione a cui ha fatto riferimento il Prof. __________; cfr. XIX: “Spitzfuss-Fehlstellung”), precisando al riguardo che il paziente, citiamo: “non riesce a

caricare correttamente il piede sinistro, appoggia soltanto l’avampiede

laterale”, e ciò sebbene la mobilità della caviglia, soprattutto anche della

sottotalare, non presentasse particolarità di sorta (cfr. doc. 82: “Per la

mancanza durante un periodo di oltre 7 mesi dell’appoggio del calcagno, il

paziente ha sviluppato un piede equino funzionale ed ora ci riferisce di uno

stiramento a livello del polpaccio prossimale, quando si provoca un’estensione

passiva del piede con il ginocchio diritto”).

Nel suo

rapporto del 15 dicembre 2005, il dott. __________ ha inoltre messo in dubbio

la diagnosi stessa di fascite plantare, poiché tale patologia non è stata

oggettivata dall’esame di RMN del 25 giugno 2003 (cfr. doc. 200).

Al

riguardo, il dott. __________ ha spiegato che, secondo le attuali

conoscenze scientifiche, con l’espressione “dolore allo sperone calcaneare” si

intende generalmente una fascite plantare, la quale non è oggettivabile

mediante la diagnostica per immagini. Per contro, il vero e proprio sperone

calcaneare, accompagnato da un’alterazione ossea a livello plantare, è molto

raro (cfr. XIX).

In simili

condizioni, il TCA ritiene provato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto

delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo

il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e

riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) - che

i disturbi al piede sinistro costituiscono una conseguenza naturale (ed

adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid.

2.6

in fine) dell'infortunio del 19 febbraio 2002.

Ciò vale

tanto più trattandosi in concreto di esaminare la cessazione del nesso di

causalità (cfr. la STFA del 12 gennaio 2006 nella causa D. U 187/04 citata al consid.

2.

).

La causa

va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché determini il diritto a

prestazioni da un punto di vista materiale e temporale.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ È

accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata,

tra i disturbi al piede sinistro e l’infortunio del 19 febbraio 2002.

§§§ L’incarto

è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a prestazioni da un

profilo materiale e temporale.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1

verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800.— (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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