35.2006.41
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5 settembre 2006Italiano14 min
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Numero d'incarto:
35.2006.41
Data decisione, Autorità:
05.09.2006, TCA
Titolo:
Assicurata, infortunatasi al ginocchio sx, si sottopone a intervento artroscopico, che ha oggettivato solo patologie morbose e i cui costi l'assicuratore si é rifiutato di assumere. Negata buona fede assicurata, poiché richiesta di garanzia clinica ricevuta dall'assicuratore solo dopo l'intervento.
BUONA FEDE
CURA MEDICA
art. 9 COST
art. 10 cpv. 1 LAINF
art. 19 cpv. 1 LAINF
Raccomandata
Incarto n.
35.2006.41
mm/td
Lugano
5 settembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. In data 8
marzo 2004, RI 1, dipendente del «__________ » di __________ in qualità di assistente di direzione e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, ha appoggiato male il
piede e ha battuto il ginocchio sinistro contro una scrivania, lamentando,
secondo il certificato 15 marzo 2004 del dott. __________, una distorsione a
questo stesso ginocchio (cfr. doc. 2/3).
1.2. Vista la
persistenza dei disturbi, nel corso del mese di novembre 2004, l’assicurata è
stata sottoposta a un’artroscopia diagnostica del ginocchio sinistro, la quale
ha escluso lesioni meniscali, in presenza, a livello del compartimento
femoro-tibiale laterale, di diverse zone di iniziale calcificazione tipo
condrocalcinosi (doc. 2/15).
RI 1 ha
ritrovato una piena capacità lavorativa a decorrere dal 6 dicembre 2004 (doc.
2/19).
1.3. Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’amministrazione, con decisione
formale del 12 aprile 2005, ha dichiarato la propria disponibilità a
indennizzare l’inabilità lavorativa nonché le spese di cura (+ il costo della
RM del 27.8.2004 a titolo di misura di accertamento) limitatamente al periodo
26 agosto-3 settembre 2004.
La CO 1
ha rifiutato di prendere a proprio carico, in particolare, il costo
dell’intervento artroscopico del 16 novembre 2004 (doc. 1/5).
A seguito
dell’opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 1/12,
1/16 e 1/18), l’assicuratore infortuni, in data 10 marzo 2006, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 1/23).
1.4. Con
tempestivo ricorso del 13 giugno 2006, RI 1, sempre patrocinata dalla RA 1, ha
chiesto che la CO 1 venga condannata ad assumere i costi legati al noto
intervento artroscopico, argomentando:
"
6. Sulla base dei citati atti, è quindi
palese il fatto che già nei mesi
da maggio a
settembre 2004 - dunque ben prima dell'operazione di artroscopia al ginocchio
sinistro del 16/11/2004 - la CO 1 fosse a conoscenza della presunta natura
patologica e non infortunistica dei disturbi manifestatisi alla suddetta
articolazione della signora RI 1 successivamente all'evento dell'8.03.2004.
In tal senso, la CO
1 avrebbe dunque dovuto comunicare tempestivamente all'assicurata la possibilità
di una carenza di copertura del caso dopo il 3.09.2004, poiché considerato
quale malattia e non più infortunio. Ciò avrebbe così evitato a quest'ultima di
trovarsi confrontata con spese per ben Fr. 4'000,35 (ricovero ospedaliero in
camera privata, anestesia e chirurgo) non prese a carico dall'assicurazione
malattia, __________, e che la signora RI 1 riteneva, in perfetta buona fede,
di competenza dell'assicuratore infortuni.
7. Ciò
nonostante, la CO 1 ha reso in data 10.03.2006 la querelata decisione su
opposizione, in virtù della quale ha ritenuto non sussistere un nesso di
causalità tra l'evento infortunistico del 8.03.2004 e l'intervento chirurgico
del 16.11.2004, pertanto negando la sussistenza della copertura ai sensi della
LAINF.
8. Si
evidenzia in tale sede come si debba certamente ritenere sussistere la buona
fede dell'assicurata, avendo ella sempre tenuto al corrente la CO 1 di
tutti i referti medici in suo possesso, e avendo a tal uopo sempre aggiornato
la medesima sul suo stato di salute.
9. In
merito alla buona fede va ricordato che secondo la giurisprudenza (cfr. SZS
1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag
21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag.
368 consid. 2, RCC 1981 pag 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106;
DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7;
DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n°
63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol.
I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509,
pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss)
affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui
l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario
alla legge, devono essere adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:
1.- l'informazione
deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.- essa
deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale
compatibilmente con l'attenzione esigibile dalle circostanze;
3.- la
promessa dev'essere propria a ispirare fiducia. Ciò significa che
l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità
della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere
interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione
da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato). Una mancanza di
chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco
conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V
18 consid. 4; RAMI 19991, p 68). Inoltre l'informazione deve essere
incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione
esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è
definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria
buona fede (Imboden-Rhinow Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n.
75 B III b 3);
4.- l'informazione
deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è
pregiudizievole;
5.- la
legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data
(RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110
V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in
materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è
applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223) (cfr.
sentenza TCA del 31.08.2005, Inc. N. 36.2003.55).
10. Alla luce
di quanto sopra, confidando nella consapevolezza da parte della CO 1
dell'intervento chirurgico del 16.11.2004 e non avendo mai l'assicuratore
comunicato nulla all'odierna ricorrente che facesse presagire una divergenza
d'opinioni, ne risulta corollaria la buona fede della nostra assistita.
Quest'ultima infatti ha preso conoscenza del rifiuto di assumersi i costi
legati all'intervento solo con la decisione del 12.04.2005, quindi ben 5
mesi dopo la sottoposizione all'intervento chirurgico. In tale ottica, non
si comprende la motivazione per cui la mancanza di chiarezza da parte
dell'assicuratore debba necessariamente trarre delle conseguenze sfavorevoli
alla nostra assistita." (I)
1.5. La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
in
diritto
In
ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2. Oggetto
della lite è la questione di sapere se l’amministrazione è tenuta ad assumere i
costi generati dall’operazione artroscopica a cui l’assicurata è stata sottoposta
nel mese di novembre 2004 oppure no.
RI 1
pretende avere diritto al rimborso dei suddetti costi richiamandosi al principio
della buona fede.
La
ricorrente non contesta dunque la circostanza che i disturbi localizzati al suo
ginocchio sinistro, imputabili alla presenza di una condrocalcinosi, al momento
in cui è stata eseguita l’artroscopia del 16 novembre 2004, non si trovavano
più in una relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato
e che pertanto essi non erano più di competenza della CO 1.
2.3. Il diritto
alla protezione della buona fede di cui all'art. 9 Cost. fed. - che permette al
cittadino di esigere che l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa
eviti di contraddirsi - è garantito e impone all'autorità di discostarsi dal
principio della legalità, allorché essa, intervenendo in una situazione
concreta nei confronti di persone determinate, era competente a rilasciarle, il
cittadino non poteva riconoscerne l'inesattezza e, sempre che l'ordinamento
legale non sia mutato nel frattempo, fidente nelle informazione ricevute egli
abbia preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (cfr. STFA del
28 gennaio 2004 nella causa Arbeitslosenkasse der Gewerkschaft Bau &
Industrie GBI c/ A., C 218/03, consid. 2; STFA del 29 agosto 2002 nella causa
Amt für Arbeit St. Gallen c/ S., C 25/02; STFA del 22 agosto 2000 nella causa
B., C 116/00; DTF 121 V 65, consid. 2a p. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata;
RAMI 1993 p. 120-121, Pratique VSI 1993 p. 21-22, RCC 1991 p. 220 consid. 3a, RCC 1983 p. 195 consid. 3, RCC 1982 p. 368 consid. 2, RCC 1981
p. 194 consid. 3, RCC 1979 p. 155, DLA 1992 p. 106, DTF 118 V 76 consid. 7,
RDAT I-1992 n° 63; A. Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, p. 390ss;
Fatti
B. Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, p. 108-109; A.
Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, p. 217ss).
2.4. Giusta l'art. 10 cpv.1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura
appropriata dei postumi d'infortunio. Tuttavia, l'istituto assicuratore deve
assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa ci si possa
attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv.1
LAINF). Qualora l'assicurazione concluda che dalla continuazione della cura
medica ci si può aspettare un sensibile miglioramento della salute
dell'assicurato, oppure ritenga che una cura proposta da quest'ultimo o dal suo
medico curante non risulti adeguata, essa può negare la continuazione delle
prestazioni in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF.
La legge
autorizzando l'assicuratore a stabilire, in un caso specifico, i necessari
provvedimenti diagnostici e terapeutici, essa contemporaneamente gli
attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura vigente nella
LAINF per quanto riguarda la cura medica (cfr. F.-X. Deschenaux, Le précepte de
l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce
qui concerne le médicin, in Miscellanea per il 75° anniversario del TFA,
Berna 1992, p. 529s.; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 299 e 274s.), la responsabilità per la cura medica.
Conseguenza
del diritto di ordinare provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che
l'assicurazione deve pure erogare le prestazioni per lesioni causate
all'infortunato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF e DTF 118 V 286),
dall'altro, che essa ha la possibilità di negare prestazioni per una cura
non consentita ("für eine nicht bewilligte Heilmassnahme"),
nonché per le conseguenze dovute alla sua applicazione (cfr. DTF 128 V 169ss.,
consid. 1b e riferimenti ivi citati; Maurer, op. cit., p. 297s.; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetzt
über die Unfallversicherung, Schulthess 2003, p. 256s., la quale - riferendosi
ad una sentenza pubblicata in DTFA 1931, p. 30s. - ha precisato che, contro il
rifiuto dell'assicuratore di assumere i costi di un determinato trattamento,
l'assicurato o il suo medico curante possono adire il Tribunale delle
assicurazioni e, se del caso, richiedere l'emanazione di provvedimenti
cautelari).
2.5. Nella concreta evenienza, la ricorrente
non pretende che l’amministrazione le avrebbe in qualche modo fornito la
specifica garanzia che i costi legati all’artroscopia sarebbero stati presi a
suo carico.
Tuttavia, alla CO 1 viene
rimproverato di aver comunicato la propria decisione in merito al diritto a
prestazioni soltanto dopo l’esecuzione dell’intervento appena citato, di modo
che RI 1 vi si sarebbe sottoposta nella convinzione che i
relativi costi sarebbero stati assunti dall’assicuratore LAINF (cfr. I, p. 3:
“… la CO 1 avrebbe dunque dovuto comunicare tempestivamente all’assicurata la
Considerandi
possibilità di una carenza di copertura del caso dopo il 3.09.2004, poiché
considerato quale malattia e non più infortunio. Ciò avrebbe così evitato a
quest’ultima di trovarsi confrontata con spese per ben Fr. 4'000,35 (ricovero
ospedaliero in camera privata, anestesia e chirurgo) non prese a carico
dall’assicurazione malattia, __________, e che la signora RI 1 riteneva, in
perfetta buona fede, di competenza dell’assicuratore infortuni.” – il
corsivo è del redattore).
Chiamata a pronunciarsi,
questa Corte osserva che l'assicurata non ha chiesto
preventivamente all’assicuratore infortuni di fornire le proprie prestazioni in
relazione alla degenza 15-17 novembre 2004 presso la Clinica __________ di __________,
in occasione della quale ha avuto luogo l’intervento di artroscopia in
questione, come invece era suo dovere (cfr. consid. 2.4.).
D’altro
canto – a prescindere dal fatto che, secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento
data da un assicuratore a un istituto di cura rappresenta una garanzia di
prestazioni nei confronti dell’istituto di cura ma non un impegno
definitivo nei confronti dell’assicurato, di modo che, con la garanzia data
all’istituto di cura, l’assicuratore non si impegna nei confronti
dell’assicurato a prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato
(cfr. RAMI 1987 K 715, p. 47ss. consid 1) – dall’incarto si evince che la CO 1
ha ricevuto la richiesta di garanzia da parte del nosocomio appena citato
soltanto in data 17 novembre 2004 (cfr. doc. 2/13), quindi dopo
l’esecuzione dell’artroscopia.
In queste
condizioni, all’amministrazione non può certo essere imputata una violazione
del principio della buona fede, per essersi pronunciata in merito
all’estensione del diritto alle prestazioni posteriormente all’operazione.
In altri
termini, una sua tempestiva presa di posizione in proposito avrebbe perlomeno
presupposto una, altrettanto tempestiva, richiesta in tal senso da parte della
ricorrente (o di chi per essa).
A RI 1
non può neppure essere di soccorso la giurisprudenza secondo la quale una
cassa malati che si assume - per sbaglio e per un certo periodo (tre mesi
essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 p. 526 consid. 5c])
- delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza
esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste
continueranno ad essergli assegnate anche in futuro, di modo che, in questo
caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto
se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,
fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio (cfr. RtiD I-2006, p. 254ss.; RAMI 2002 no. KV
230.
p. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 p. 526 consid. 5b con
riferimenti).
In effetti, in concreto,
non si è manifestamente in presenza di un caso in cui l’amministrazione ha
instaurato una prassi costante tale da fare nascere legittime aspettative negli
assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede.
In esito alle
considerazioni che precedono, occorre concludere che la ricorrente è malvenuta
a pretendere di essere stata lesa nella propria buona fede dal comportamento
della CO 1.
Pertanto,
la sua richiesta di rimborso delle spese generate dall’artroscopia del 16
novembre 2004, non risulta fondata neppure in applicazione del principio della
buona fede.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è respinto.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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