35.2006.63

Trauma distorsivo polso destro su esiti vecchia frattura stiloide ulnare. Ammesso raggiungimento status quo ante, grazie a intervento di stiloidectomia ulnare. Residua neuroma cicatriziale del nervo u

23 novembre 2006Italiano31 min

Source ti.ch

Fatti

I medici di parte RI 1 non parlano però della

sindrome del tunnel carpale confermando invece il nesso di causalità esistente

con l'evento infortunistico avvenuto il 21.11.2004.

Appare in ogni caso contradditoria la decisione

della CO 1 che da un lato riconosce un "reliquato dell'infortunio"

costituito dal "neuroma cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare

con perdita di sensibilità sul dorso della mano" e dell'altro

inspiegabilmente sospende le prestazioni perché ritiene vi sia la sindrome

del tunnel carpale.

La CO 1 cioè dimentica un elemento fondamentale

del passaggio logico, quasi volesse arrivare alla conclusione di non dover più

alcuna prestazione in forza della malattia "tunnel carpale"

che tra l'altro ad oggi non è stata diagnostica da alcun medico, nemmeno da

quelli fiduciari CO 1, ma anzi è stata esclusa!

Facendo un passo a ritroso si richiama lo scritto

del medico CO 1 dr. __________ che in data 2 febbraio 2006 referta

"dubbio di sindrome del tunnel carpale"

Tale dubbio è stato completamente fugato dall'elettromiografia

del 18.04.2006 che ha escluso qualsiasi tipo di sofferenza neurologica con

diagnosi con referto

"nella norma tutti i parametri di

conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati".

Esclusa la sindrome del tunnel carpale esaminando

la conclusione del dr. __________ (02.02.2006) "reliquano":

- neuroma cicatriziale del ramo

cutaneo del nervo ulnare con perdita dis sensibilità sul dorso della mano a

destra,

- tendinite stenosante

dei flessori del III e del IV dito.

Si richiamano le conclusioni del dr. __________

il quale riferisce di un

"esito non consolidato di verosimile

lesione del piano sensitivo del nervo ulnare al polso, postuma all'intervento

chirurgico cui è stato sottoposto, con sindrome algoparestesica persistente

residua, in un quadro clinico ed anatomo-patologico di verosimile neuroma

cicatriziale in via di assestamento".

Il dr. __________ consiglia cure fisioterapiche e

fisiche per almeno mesi tre con possibile necessità di revisione chirurgica.

Non da ultimo si richiama il referto del dr. __________

del 17.09.2006 che evidenzia come la tendinite dei flessori sia da ricondurre

all'infortunio in particolare al susseguente intervento chirurgico.

Concludendo si ritiene importante riassumere

quanto segue:

- è concordemente riconosciuta dai medici che hanno visitato il

sig. RI 1 la presenza di un neuroma cicatriziale del ramo

cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul dorso della mano,

- conseguentemente i medici di parte RI 1 ritengono sia necessario

un periodo di ulteriori cure fisioterapiche e, in caso di fallimento di queste

ultime, una revisione chirurgica per rimuovere il neuroma ritenuto causa della

tendinite dei flessori, delle disestesie, delle parestesie, del dolore alla

mano e del gonfiore. RI 1 con molta probabilità dovrà sottoporsi ad

intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da

parte della CO 1."

(I)

1.4. L’CO 1, in

risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).

1.5. In replica,

il ricorrente ha precisato quanto segue:

E' assodato che esiste - perché riconosciuto -

quale reliquato dell'infortunio un neuroma il quale è la causa della perdita di

sensibilità sul dorso della mano destra.

Detto reliquato pertanto permette di ritenere

soddisfatta sia la causalità naturale che quella adeguata in quanto il neuroma

è effetto dell'evento infortunistico o meglio dell'intervento chirurgico volto

al recupero della funzionalità della mano. Cosicché sulla presenza del neuroma

e dei sintomi oggettivamente riconducibili allo stesso vi è piena concordia tra

le parti in causa.

Alla luce della premessa mal si comprende il

motivo per il quale la CO 1 persista nel non accettare il periodo ulteriore di

cure fisioterapiche prescritto dal dr. __________.

Detta presa di posizione appare assurda e

paradossalmente in antitesi con la dichiarazione di raggiungimento dello status

quo sine.

Questa difesa infatti ritiene che la presenza del

neuroma con la previsione della necessità di una probabile revisione chirurgica

non possa che indurre codesto Lodevole Tribunale ed accogliere la domanda del

ricorrente che ad oggi è inabile al lavoro.

Il dr. __________ ha in ogni caso evidenziato

come il neuroma sia in via di assestamento e che lo stesso è la causa del

quadro clinico anatomo-patologico di cui soffre il sig. RI 1.

Non da ultimo si conferma come la sindrome del

tunnel carpale - messa in collegamento dalla CO 1 alla tendinite stenosante dei

flessori - sia stata esclusa dalla recente elettromiografia del 18.04.2006 che

ha riscontrato nella norma tutti i parametri di conduzione nervosa sensitiva

e motoria valutati."

(V)

1.6. In corso di

causa, il TCA ha interpellato il chirurgo della mano dott. __________, il quale

è stato invitato a pronunciarsi sul contenuto del rapporto 8 giugno 2006 del

medico di circondario dell’INSAI (VII).

La sua risposta

è pervenuta il 3 novembre 2006 (VII).

L’Istituto

assicuratore ha preso posizione il 15 novembre 2006 (XII), mentre l’insorgente,

da parte sua, lo ha fatto in data 20 novembre 2006 (XIII + allegato).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1

della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni

(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio

2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H

212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10

ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999

nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Il 1° giugno

2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione

Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,

dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in

particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza

sociale (art. 8 ALC).

L'ALC si

applica alla presente fattispecie, visto che l’evento infortunistico è avvenuto

il 21 novembre 2004 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo

2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).

presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a ulteriori

prestazioni, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.

Infatti,

anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.

1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi

di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai

loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1

cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio

2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del

Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un

infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato

competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova

l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate

dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale

Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

Orbene,

l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i

del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è

l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad

esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed

essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13

n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U

76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12

aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).

Donde

l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.

2.3. Oggetto

della lite è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era

legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 1° aprile

2006 oppure no.

2.4. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio.

Il diritto alle cure cessa

qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento

della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti

dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da

questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents

(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.5. Secondo l'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito

d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o

parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di

compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo

d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività.

Nella RAMI 2004 U 529, p.

572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al

lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute

nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione

contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.

La questione a sapere se

l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il

riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire

una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un

esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate

funzioni.

Il medico indicherà per prima

cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali

sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della

graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico,

bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta

dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27

p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.

2).

L'assicurato che rinuncia

a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i

provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria

capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli

potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà

risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione

nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,

considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da

ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid.

1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid.

2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

2.6. L'assicuratore

LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio

assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed

adeguato.

2.6.1. In caso di infortunio, il legame

di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora

si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non

si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non

occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno

alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri

fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica

dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua

non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI

1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino

dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

Considerandi

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

Questi

concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella

causa D., U 187/04.

2.6.2

Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.

3.2

e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.

4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.

5.

b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,

pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents

obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7

Dalle

tavole processuali emerge che la decisione presa dall’CO 1 di considerare

l’assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1°

aprile 2006, tenuto conto dei soli postumi oggettivabili dell’evento traumatico

del novembre 2004 e, d’altra parte, non più bisognoso di ulteriori

provvedimenti terapeutici (fatta eccezione per quelli relativi al neuroma del

ramo cutaneo del nervo ulnare), è fondata sulle diverse certificazioni dei suoi

medici fiduciari.

Posteriormente

all’intervento operatorio 3 ottobre 2005 di stiloidectomia ulnare a cielo

aperto del polso destro, ha avuto luogo, il 2 febbraio 2006, una consultazione

presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale nel

corso del mese di luglio 2005 già aveva periziato RI 1 per conto dell’Istituto

assicuratore (cfr. doc. 30 e 33).

In quell’occasione,

il dott. __________ ha indicato che l’assicurato presentava un neuroma

cicatriziale del ramo cutaneo del nervo ulnare con perdita di sensibilità sul

dorso della mano a destra, una tendinite stenosante dei flessori del III. e IV.

dito, nonché una sospetta sindrome del tunnel carpale.

proposito dell’ulteriore procedere, egli ha proposto l’esecuzione di un’elettroneurografia

allo scopo di accertare l’effettiva presenza di una sindrome del tunnel carpale

e, se del caso, una decompressione del nervo mediano, una decompressione dei

tendini flessori all’entrata nel canale osteofibroso, nonché, per quanto

concerne il neuroma cicatriziale, una costante desensibilizzazione (doc. 61).

Interpellato

dall’assicuratore, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha

sostenuto che solo il neuroma cicatriziale - ad esclusione quindi della

tendinite stenosante dei flessori e della sospetta sindrome del tunnel carpale

- poteva essere ritenuto conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr.

doc. 63).

Questa

opinione è stata successivamente avallata sia dal chirurgo della mano dott. __________

(cfr. doc. 72 a), sia dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia

ortopedica (cfr. doc. 72).

Nell’ambito

della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto un valutazione medico-legale,

datata 12 maggio 2006, del dott. __________, dirigente medico in chirurgia

plastica e della mano presso l’Ospedale __________ di __________ (__________).

Secondo

questo specialista privatamente consultato da RI 1, quest’ultimo presenta,

citiamo: “… un esito non consolidato di verosimile lesione del ramo sensitivo

dorsale del nervo ulnare al polso, postuma all’intervento chirurgico cui è

stato sottoposto, con sindrome algo-parestetica persistente residua, in un

quadro clinico e anatomo-patologico di verosimile neuroma cicatriziale in via

di assestamento.”

Egli ha

inoltre ritenuto indicato proseguire con delle cure fisiochinesiterapiche e

fisiche per almeno un periodo di ulteriori tre mesi (doc. 92).

Prima di emettere

la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha sottoposto

l’intera documentazione al medico di circondario, dott. __________, spec. FMH

in reumatologia, il quale ha allestito il rapporto dell’8 giugno 2006.

Secondo

il medico fiduciario dell’CO 1, l’infortunio del 21 novembre 2004 ha

semplicemente traumatizzato una preesistente pseudoartrosi dello stiloide

ulnare di tipo I, quest’ultima da imputare a un pregresso sinistro occorso

all’assicurato quando ancora lavorava in Italia (cfr. doc. 6, p. 2), motivo per

cui l’intervento chirurgico del 3 ottobre 2005 (stiloidectomia ulnare) ha posto

RI 1 in una situazione persino migliore rispetto a quella pre-infortunistica.

D’altra

parte, egli ha in particolare sottolineato che grazie all’ENG eseguito dal

neurologo dott. __________ (cfr. doc. 31), è stato accertato un coinvolgimento

del nervo mediano (e non di quello ulnare) e, d’altra parte, che la

sintomatologia risentita dal ricorrente è determinata da una tendinite stenosante

del III. e IV. dito e da una sindrome compressiva all’aponeurosi palmare, patologie

non di pertinenza dell’assicuratore convenuto:

Il paziente si trovava ante infortunio con una

patologia che si può definire, visto l'intervento a cui è stato sottoposto

successivamente, "pseudoartrosi stiloide ulnare di tipo I" (vedi al

punto 2).

La terapia porta alla ripresa del 100%

dell'attività lavorativa e, il trauma o meglio, vista l'anamnesi, il trauma, ha

portato ad una soluzione chirurgica non direttamente inerente al fatto

infortunistico, ma della patologia di fondo su cui si è instaurato il trauma,

per cui l'intervento ha portato ad una miglioramento funzionale e anatomico

addirittura della situazione preesistente che non era fisiologica ma

patologica.

Per quanto riguarda il neuroma cutaneo, o

cicatrice dolorosa, questa patologia di solito si risolve desensibilizzando

gradualmente, oppure facendo una toeletta della ferita anche in anestesia locale,

ed in ogni caso non pregiudica la funzionalità della mano per cui anche in

questo caso la IL rimane 0%.

Ed inoltre l'EMG di cui al punto 10,

oggettivamente segnala (disturbi) giammai al nervo ulnare, ovvero il nervo di

competenza dello stiloide ulnare, ma del nervo mediano che, dal nome, è sito

nel mezzo del polso, sotto l'aponeurosi palmare e determinati dalla sindrome

del tunnel carpale non di competenza Suva come pure la tendinite al III e IV

dito.

In ultima analisi, l'infortunio che ha attivato sintomatologicamente

una pseudoartrosi preesistente, ha dato il via ad una iniziativa terapeutica

che ha risolto i problemi direttamente collegati col trauma, ma ha altresì

corretto una patologia preesistente migliorando la situazione anatomica e

permettendo una ripresa al 100%. E' comparso viceversa, come postumo

dell'intervento, un neuroma o cicatrice dolorosa, che è risolvibile in due

maniere, una conservativa, ed una chirurgica e soprattutto questa complicanza

non impedisce una ripresa totale; inoltre, l'EMG parla chiaro, la

sintomatologia accusata dal paziente è determinata da tendinite del 3° e 4°

dito e da una sindrome compressiva all'aponeurosi palmare con coinvolgimento

del nervo mediano e non dell'ulnare che appare normale. Il paziente pertanto

può anche non essere abile al lavoro per disturbi alla mano sinistra, ma non di

competenza CO 1 come già precisato negli accertamenti eseguiti."

(doc. 97)

Unitamente

al proprio ricorso, l’assicurato ha prodotto il rapporto 17 settembre 2006 del

dott. __________, medico generalista a __________ (doc. A 5), nonché le

risultanze di un’EMG eseguita il 18 aprile 2006 presso l’Ambulatorio di

medicina fisica e riabilitazione “__________” di __________ (doc. A 4).

Questo in

particolare il contenuto del referto del dott. Brusadelli:

Ora il reperto della Elettromiografia eseguita

dal paziente il 18/04/2006 presso il centro __________ di __________ per

richiesta del dott. __________ rileva Nella norma tutti i parametri di

conduzione nervosa sensitiva e motoria valutati non esiste quindi alcuna

sindrome del tunnel carpale e la stessa CO 1 riferisce che il dott. __________

parla di un eventuale sindrome del tunnel carpale (Reperto del Dott. __________

02/02/2006 dubbio di sindrome del tunnel carpale). La tendinite dei

flessori è da riferire all'infortunio e conseguente intervento.

Il dott. __________ (__________del Centro di

chirurgia della mano dell'Ospedale di __________) parla di: postumi di

frattura inveterata non consolidata dello stiloide ulnare del polso dx, con

dislocazione della testa dell'ulna ed instabilità radio ulnare distale,

trattata in maniera cruenta con stiloidectomia ulnare, gravi reliquati a carico

della motilità articolare del polso e della funzionalità dello stesso nonché sintomatologia

dolorosa e disfunzionale residua ……. neuroma cicatriziale …….. eventuale

necessità di revisione chirurgica.

Attualmente il sig. RI 1 presenta tumefazione

dorso testa dell'ulna lamenta una persistente e importante limitazione

funzionale del polso dx con quadro di blocco parziale articolare deficit di

forza del polso e della mano correlato con dolore trafittivo a livello della

cicatrice del polso dorsale irradiatesi alla mano ed ipoestesia nel territorio

del ramo dorsale sensitivo del nervo ulnare.

Tutto ciò rende attualmente il paziente inabile

totalmente al lavoro con necessità di ulteriori cure fisioterapiche (già

indicate dal dott. Amadei e rifiutate dalla RI 1) e in caso d'insuccesso di

revisione chirurgica per postumi d'infortunio e di pregresso intervento."

(doc. A 5)

In corso

di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:

Ai fini dell’istruttoria di causa, le trasmetto

copia del rapporto 8 giugno 2006 del dott. __________, medico di circondario

dell’CO 1, invitandola a comunicarmi se ne condivide o meno le conclusioni, in

particolare a proposito:

- del raggiungimento dello status quo ante

grazie all’intervento operatorio del 3 ottobre 2005;

- dell’eziologia della diagnosticata tendinite

dei flessori del III. e IV. dito;

- del preteso carattere non invalidante del neuroma

cutaneo.

Per sua informazione, le segnalo che l’elettromiografia

a cui l’assicurato è stato sottoposto in data 18 aprile 2006, non ha consentito

di confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale.”

(VII)

Questa è

la risposta che il chirurgo della mano ha fornito il 31 ottobre 2006:

Ho letto attentamente la valutazione fatta dal

Dr. med. __________, FMH in Reumatologia e Medico Consulente dell'Assicurazione

CO 1.

Credo che le sue conclusioni siano ben fondate e

ben motivate e non posso far altro che concordare con quanto da lui detto.

Con l'intervento effettuato dal Prof. __________

a __________ si è raggiunto lo status quo ante, l'eziologia della tendinite dei

flessori del III dito e del IV dito non è da mettere in relazione diretta con

l'incidente.

Il problema del neuroma del ramo cutaneo del

nervo ulnare è sicuramente un problema importante e non da sottovalutare.

Sicuramente potrà creare delle difficoltà in certe attività. La terapia proposta

o di denervazione o di resezione chirurgica è sempre valida, e in caso il

paziente ne soffrisse in maniera importante, la si potrà sempre riprendere come

recidivo presso l'Assicurazione CO 1."

(VIII)

Il 21

novembre 2006, a questa Corte è pervenuto un nuovo rapporto, datato 18 novembre

2006, del dott. __________, sul cui contenuto si dirà in seguito (cfr. XIII

bis).

2.8

In sede di

ricorso, l’assicurato ha rilevato, con riferimento al noto neuroma

cicatriziale, che i propri medici curanti giudicano indicato proseguire con

ulteriori cure conservative e, in caso di fallimento, rimuoverlo

chirurgicamente, anzi, citiamo: “RI 1 con molta probabilità dovrà sottoporsi ad

intervento chirurgico e pertanto ha diritto alla corresponsione del dovuto da

parte della CO 1.” (I, p. 7).

proposito, il TCA osserva che l’assicuratore LAINF convenuto, facendo capo alla

valutazione espressa dai suoi medici di circondario (doc. 63: “I disturbi sono

sempre di nostra pertinenza? Non tutti, solo il neuroma cicatriziale del N.

ulnare.” e 97: “È comparso viceversa, come postumo dell’intervento,

un neuroma o cicatrice dolorosa, …” – il corsivo è del redattore), ha

esplicitamente riconosciuto che il neuroma cutaneo si trova in nesso di

causalità con il sinistro assicurato (o meglio con l’intervento chirurgico

resosi necessario a seguito dell’infortunio assicurato) e che l’insorgente ha

ancora diritto alla cura medica appropriata ai sensi dell’art. 10 LAINF, conservativa

oppure chirurgica.

È proprio

in questo senso che, in parziale accoglimento dell’opposizione presentata

dall’assicurato, è stata modificata la decisione formale del 17 marzo 2006

(cfr. doc. 98, p. 4).

Va da sé

che, qualora dovesse rivelarsi necessario intervenire chirurgicamente,

l’incapacità lavorativa che ne deriverebbe andrebbe assunta dall’CO 1 a titolo

di ricaduta ex art. 11 OAINF e quindi indennizzata.

Su questo

punto specifico, l’impugnativa di RI 1 appare dunque priva di oggetto.

Per il

resto, questo Tribunale non vede motivi per scostarsi dall’opinione espressa

dal dott. __________, secondo il quale l’intervento operatorio del 3 ottobre

2005.

ha permesso di eliminare le conseguenze dell’evento traumatico assicurato

(salvo poi riconoscere che quest’ultimo ha dato origine a un neuroma cicatriziale,

di per sé non invalidante) e che la sintomatologia accusata dal ricorrente

all’estremità superiore destra, nella misura in cui essa è invalidante, risulta

da patologie extra-infortunistiche (tendinite stenosante dei flessori del III.

e IV. dito e, eventualmente, sindrome del tunnel carpale), posto che la sua

valutazione trova riscontro nella restante documentazione medica gli atti, in

particolare nei referti del dott. __________, chirurgo della mano che, in veste

di perito esterno all’CO 1, ha avuto modo di visitare RI 1 in ben tre occasioni,

prima e dopo l’operazione di stiloidectomia ulnare (cfr. doc. 72 a e VIII: “Ho

letto attentamente la valutazione fatta dal Dr. med. __________, FMH in reumatologia

e medico consulente dell’Assicurazione CO 1. Credo che le sue conclusioni

siano ben fondate e ben motivate e non posso far altro che concordare con

quanto da lui detto.” – il corsivo è del redattore).

proposito, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V

209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in

BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha

confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Inoltre,

l'Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell’CO 1

hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente

in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.

STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996

nella causa A., U 49/95).

Per quel

che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,

il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono

degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA

del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

Il TCA

non ignora che il medico curante dell’assicurato, dott. __________, medico

generico, contesta su più punti la posizione assunta dall’Istituto assicuratore

convenuto.

Tuttavia,

le sue certificazioni (cfr. doc. A 5 e XIII bis) non appaiono atte a scalfire

il valore probatorio dei rapporti allestiti dai medici consultati dall’CO 1.

In primo

luogo, nella misura in cui egli pretende che la pseudoartrosi - termine medico

che viene utilizzato per definire una frattura che non si consolida (cfr.

www.orthopedie.com/pseudoartrosi/index.htm) -, presente a livello del processo stiloideo

dell’ulna, non sarebbe preesistita al sinistro del mese di novembre 2004 (cfr.

XIII bis, p. 1), questa opinione si trova in manifesto contrasto con la

restante documentazione medica all’inserto, in particolare con il rapporto 12

aprile 2005 del dott. __________, ortopedico curante di RI 1, il quale ha

parlato esplicitamente di, citiamo: “Trauma distorsivo polso dx su esiti di

vecchia frattura dello stiloide ulnare.” (doc. 18 – il corsivo è del

redattore), rispettivamente, con quello 25 luglio 2005 del dott. __________

(doc. 33: “I disturbi di cui soffre il paziente sono legati all’incidente del

21.11.04

in cui è stata traumatizzata la pseudoartrosi del processo stiloide

dell’ulna a destra.”).

D’altronde,

occorre ricordare che grazie all’operazione di stiloidectomia ulnare del 3

ottobre 2005, i cui costi sono stati assunti dall’assicuratore convenuto, la

problematica legata alla pseudoartrosi è stata definitivamente risolta, ragione

per cui sarebbe in definitiva irrilevante sapere se quest’ultima patologia era

preesistente all’infortunio assicurato oppure no.

Parimenti

infondata appare la sua affermazione secondo cui la diagnosi di tendinite stenosante

dei flessori sarebbe stata formulata sulla scorta delle sole dichiarazioni rilasciate

dal ricorrente in occasione della sua audizione da parte di un ispettore dell’CO

1.

(cfr. XIII bis, p. 2).

proposito, il TCA si limita a rilevare che la patologia in questione è invece

stata diagnosticata dal chirurgo della mano dott. __________, al termine della

visita di controllo del 2 febbraio 2006 (cfr. doc. 61).

A proposito

del noto neuroma cicatriziale, questa Corte non può che ribadire che

l’intervento artroscopico effettuato nell’ottobre 2005, ha consentito di ovviare

alla pseudoartrosi presente a livello del processo stiloide dell’ulna, nonché alla

sintomatologia algica che ne è risultata dopo la sua traumatizzazione. In

questo senso, l’assicurato è reputato avere ritrovato lo status quo ante.

D’altra

parte, è vero che a seguito dell’operazione appena citata RI 1 ha residuato un neuroma

del ramo cutaneo del nervo ulnare.

Tuttavia,

così come già rilevato in precedenza, l’CO 1, modificando la decisione formale

del 17 marzo 2006, ha ammesso la propria responsabilità in merito e si è

dichiarato disposto ad assumere i costi generati dalla cura di questa patologia

(cfr. doc. 98).

Sulla

scorta di quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio

della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.

320.

e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,

Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 non ha più necessitato di cure mediche (fatta eccezione per il neuroma

cicatriziale) e ha ritrovato una piena capacità lavorativa, nei modi e nei

tempi decisi dall’assicuratore infortuni convenuto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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