35.2006.7

Ausiliario di cure, nel sostenere peso di paziente, accusa dolori al rachide cervicale che persistono nel tempo. Violazione, da parte dell'amministrazione, obbligo di accertare compiutamente la fattis

24 luglio 2006Italiano38 min

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Fatti

i reperti oggettivi.

Il dott. __________ ha comunque attribuito questa

discrepanza a un disturbo di elaborazione del dolore, ritenendo altresì che non

vi sia una rilevante problematica sottogiacente, ma piuttosto un fenomeno di

neuroplasticità.

Sulla base di queste constatazioni e ricordato

come dall'anamnesi non risultino antecedenti sistemici, infortunistici o

vertebrali di rilievo (perizia prof. __________, pag. 1) o, in particolare,

problemi cervicali (certificato dott. __________ 31.7.2002, pag. 1),

contrariamente a quanto sostiene la decisione impugnata, bisogna concludere per

l'esistenza di un nesso causale naturale con probabilità che rasenta la

certezza fra i due successivi analoghi infortuni e i disturbi tuttora lamentati

dal ricorrente.

E si noti che lo stesso dott. __________

(perizia, pag. 6) ritiene perlomeno verosimile che l'evento iniziale possa aver

causato dolori riferibili ad uno stiramento muscolare, ma, ripetiamo, il suo

giudizio si limita esclusivamente all'aspetto neurologico.

A questa prima conclusione si deve giungere

proprio sulla base delle considerazioni generali esposte nella decisione

impugnata a proposito del requisito della relazione causale naturale (pag. 10,

punto 2).

Per quel che concerne il requisito

dell'adeguatezza del nesso causale la decisione impugnata distingue fra

disturbi chiaramente dimostrati conseguenti ad un infortunio e conseguenze non

dimostrabili (a sufficienza) sotto il profilo organico.( pag. 11, punto 2).

Se si ricorda che il prof. __________, dopo aver

constatato la presenza di una irritazione significativa dei rami articolari e

mediali sinistri in C3/C4/C5 e di non poter escludere una partecipazione del

TON (Third occipital Nerve), deduce che a suo modo di vedere questo problema

"è del tutto spiegato dalla dinamica degli infortuni" non si può far

altro che condividere per la sussistenza anche di un nesso causale adeguato.

Esclusa la presenza di turbe psichiche, rimangono

quale unica causa dei postumi degli infortuni assicurati le lesioni alla

colonna cervicale accertati dal prof. __________, il quale, rifacendosi alla

letteratura, si dichiara certo che "in questo caso un movimento abnorme

sulle articolazioni vertebrali (quale una distorsione articolare) ha senz'altro

avuto luogo" per cui anche secondo la decisione impugnata la causalità

adeguata quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicuratore non

giocherebbe in pratica alcun ruolo (DTF 127 V 103 cons. 5b/bb con riferimenti).

Alla luce di queste constatazioni è del tutto

irrilevante quanto sostiene la decisione impugnata al punto 4 della motivazione

(pag, 12), quando sostiene che nemmeno applicando per analogia la

giurisprudenza in materia di lesioni da "colpi di frusta"

sussisterebbe in questo caso un nesso di causalità adeguata poiché si è

trattato di infortuni qualificabili di "minor gravità": occorre

infatti ricordare che nessun disturbo di natura psichica, né quale conseguenza

degli infortuni, né dovuto a fattori estranei, è stato diagnosticato dai vari

medici che hanno visitato o avuto in cura il ricorrente.

Se codesto lodevole Tribunale non ritenesse

sufficienti le constatazioni peritali del prof. __________ e del dott. __________,

sarà indispensabile ordinare una perizia giudiziale pluridisciplinare. (…)"

(I)

1.5. La CO 1, in

risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).

1.6. In data 10

marzo 2006, l’insorgente ha versato agli atti un certificato, datato 4 marzo

2006, del dott. __________ e ha ribadito la necessità a che il TCA faccia capo

a una perizia giudiziaria (X + allegato).

L’assicuratore

LAINF, da parte sua, ha preso posizione al riguardo in data 16 marzo 2006

(XII).

1.7. In corso di

causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in

neurologia, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti volti a

chiarire la fattispecie da un profilo medico (XIV).

Il suo

rapporto è pervenuto in data 18 aprile 2006 (XV).

Alle

parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (XVII e

XVIII).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1

della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni

(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio

2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H

212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10

ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999

nella causa C., I 623/98).

2.2. Il

ricorrente ha sostenuto che l'assicuratore LAINF convenuto non avrebbe

sufficientemente motivato la decisione su opposizione querelata, ledendo, in

tale modo, il suo diritto di essere sentito (cfr. I, p. 2).

Ai sensi

dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto di essere sentite.

Per

costante giurisprudenza, il diritto di essere sentito comprende pure la pretesa

di ottenere una decisione motivata, che impone all'autorità di pronunciarsi nei

considerandi sulle allegazioni delle parti, riferendosi agli argomenti da esse

addotti. Tale obbligo intende evitare che l'autorità, nell'esercizio dei suoi

poteri decisionali, si lasci guidare da ragioni non pertinenti e, d'altro

canto, consentire al cittadino di farsi una chiara idea della portata della

decisione che lo riguarda per poterla, se del caso, impugnare.

A tale

fine, ogni atto decisionale deve menzionare, anche se brevemente, le

considerazioni che hanno determinato il convincimento, ritenuto comunque che

l'autorità non è tenuta a prendere esplicitamente posizione su ogni allegazione

di fatto o di diritto, ma può limitarsi ai punti essenziali e all'esame delle

argomentazioni di parte atte ad influire sul giudizio (cfr. DTF 121 III 331

consid. 3b, 118 V 58; STF del 5 marzo 2002 nella causa

A.,2A.418/2001, parz. pubblicata in PRA 8/2002, p. 679ss.; Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1993, p.

100; M. Albertini, Der verfassungsmässige Anspruch auf rechtliches Gehör im

Verwaltungsverfahren des modernen Staates, Berna 2000, p. 368ss.).

In caso di carenza nella motivazione, la decisione viene di regola

annullata, indipendentemente dall’interesse materiale delle parti, in quanto il

diritto in questione è di natura formale (DTF 116 V 184, 115 V 305). In via

eccezionale ciò non accade se il difetto - non particolarmente grave (DTF 116 V

185) - può essere sanato, in quanto l’istanza di ricorso dispone di piena

cognizione, alla parte vengono resi noti tutti i fatti rilevanti ed egli viene sentito

su questi fatti, di regola sulla base di un secondo scambio di allegati (DTF

116 V 39, 110 V 113; Kölz/Häner, op. cit., p. 102).

Il TFA ha

tuttavia statuito che il diritto di essere sentito viene sanato solo

eccezionalmente (DTF 118 V 315 consid. 3c, 116 V 186).

Nella

concreta evenienza, nella decisione su opposizione del 4 ottobre 2005, la CO 1

ha puntualmente illustrato i motivi per cui, a far tempo (al più tardi) dal 1°

settembre 2004, il nesso di causalità naturale con i sinistri assicurati, a suo

avviso, si sarebbe estinto e, con esso, il diritto a prestazioni.

In queste

circostanze, la censura di decisione immotivata deve essere respinta.

Nel

merito

2.3. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose

disposizioni contenute nella LAINF.

differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano

immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.

25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;

STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003

nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF

117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid.

3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle

assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è

realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.

1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV

Nr. 25 consid. 1.2.)

conseguenza, nel caso in esame, visto che in discussione vi è il riconoscimento

del diritto a prestazioni a decorrere dal settembre 2004, tornano applicabili

le norme della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

comunque utile segnalare che, secondo il TFA, la LPGA non ha apportato alcuna

modifica in relazione alla nozione di causalità naturale e adeguata, quale

presupposto per ammettere l’obbligo a prestazioni giusta la LAINF (cfr. STFA

del 30 settembre 2005 nella causa P., U 277/04, consid. 1 e riferimenti ivi

menzionati).

giurisprudenza elaborata al riguardo conserva quindi tutta la sua validità

anche dopo il 31 dicembre 2002.

2.4. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.5. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale

fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente

prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.6. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], n. 39).

2.7. In concreto, all’inizio del mese di giugno 2002, nel trattenere un

ospite vittima di un improvviso cedimento degli arti inferiori, RI 1 ha

avvertito un forte dolore a livello del rachide cervicale con irradiazione alla

spalla sinistra (doc. 2/3).

Il giorno

stesso egli ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale

ha diagnosticato una cervicalgia acuta da strappo muscolare e ha prescritto

impacchi, massaggi e sedute dal chiropratico (doc. 2/2).

In data

26 giugno 2002, l’assicurato si è sottoposto a una TAC cervicale. Questo esame

ha mostrato un raddrizzamento della colonna cervicale, una lieve spondilosi del

segmento C6-C7, un’iniziale discopatia C5-C6 e C6-C7, nonché una moderata

spondilartrosi medio inferiore (doc. 2/4).

Il 16

luglio 2002, il ricorrente si è rivolto al dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia,

che ha posto la diagnosi di stiramento muscolo-tendineo senza segni radicolari

agli arti superiori. Egli ha introdotto una terapia medicamentosa e, in un

secondo tempo, ha prescritto l’esecuzione di fisioterapia mirata (doc. 2/8).

neurochirurgo ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro in misura del 50% (con

limitazione a portare pesi oltre i 10 kg) dal 26 agosto 2002 e in misura

completa dal 2 settembre 2002 (doc. 2/11).

ragione della persistenza di disturbi residuali, in data 14 novembre 2002, è

stata eseguita una RMN del tratto cervicale, accertamento che ha evidenziato

delle piccole protrusioni centrali a livello di C4-C5 e di C6-C7, senza

compressioni midollari (doc. 2/12).

Il 19

dicembre 2002, a RI 1 è occorso un infortunio analogo a quello accaduto il 16

luglio 2002, a seguito del quale vi è stata una recrudescenza della

problematica cervico-brachiale (doc. 2/13).

Durante

il periodo 16 gennaio-12 febbraio 2003, il ricorrente è rimasto degente presso

la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stato sottoposto a misure

fisioterapiche attive e passive.

sanitari hanno diagnosticato una cervico-brachialgia di tipo aspecifica (aspecifica

poiché in assenza di un sospetto di compressione radicolare) accompagnata da

una forte sindrome miofasciale con irradiazioni al braccio sinistro e nella

testa alla parte temporale di sinistra (doc. 2/16).

In data

31 marzo 2003, il dott. __________, medico-chirurgo, ha fornito alla CO 1 un

parere fondato sulla documentazione a sua disposizione.

proposito dell’eziologia dei disturbi accusati dall’assicurato, il dott. __________

ha sollevato dei dubbi circa la diagnosi di “distorsione cervicale a sinistra”,

formulata dal dott. __________, poiché, citiamo: “tale diagnosi dovrebbe essere

subordinata a uno spostamento assiale del capo in qualsivoglia direzione

provocata da una reazione che produca un’accelerazione, una decelerazione, una

torsione o una inclinazione che agisca direttamente a livello del capo con

conseguente motilità della cervicale scoordinata e involontaria. Dal profilo

assicurativo la diagnosi di “importante distorsione cervicale” non vi è mai

stata.” (doc. 2/17 – il corsivo è del redattore).

Secondo

il fiduciario della CO 1, RI 1 ha tutt’al più riportato degli stiramenti

muscolari che però guariscono nel giro di alcune settimane, lesioni che non

possono quindi spiegare la sintomatologia da lui presentata.

Infine,

il dott. __________ ha proposto una valutazione specialistica a cura del

neurochirurgo Prof. dott. __________, con lo scopo principale di chiarire

l’aspetto diagnostico.

Il 29

aprile 2003, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________.

Questo

specialista in neurochirurgia ha diagnosticato una sindrome cervicale in stato

dopo due infortuni con probabile lesione muscolare ma senza componente

neurogena, nonché una possibile nevralgia del nervo supra-clavicolare a

sinistra e auricolare a sinistra.

Dal

profilo terapeutico, scartato a priori un approccio chirurgico, il dott. __________

ha suggerito una terapia conservativa con ultrasuoni e TENS (doc. 2/18).

In data

26 maggio 2003 ha avuto luogo il consulto specialistico presso il Prof. dott. __________,

__________ del Servizio __________ di neurochirurgia.

diagnosi posta dal dott. __________ è stata quella di sindrome cervicale con

coinvolgimento cefalico e prossimale dell’arto superiore sinistro in presenza

di un’irritazione dei nervi articolari mediani C3/C4 e C5 sul lato sinistro. Non

ha inoltre potuto escludere una partecipazione del TON (“Third occipital

Nerve”).

neurochirurgo ha quindi così valutato l’aspetto eziologico, nonché l’ulteriore

procedere diagnostico e terapeutico:

(…).

Sulla base degli elementi a nostra disposizione e

dei reperti d'esame, ci troviamo attualmente in presenza di un'irritazione

significativa dei rami articolari e mediali sinistri in C3/C4/C5 ed una

partecipazione del TON (Third occipital Nerve) non è esclusa. Questo problema è

a nostro modo di vedere del tutto spiegato dalla dinamica degli infortuni e si

trova con questi in una relazione di causalità probabile (wahrscheinlich),

se non addirittura certa. In tale contesto, la discussione se si possa

considerare o meno la diagnosi di "distorsione" è puramente

accademica. Se è senz'altro vero che questo termine viene riservato ai traumi

d'accelerazione e decelerazione del segmento cervicale, la letteratura fa

tuttavia stato di innumerevoli formulazioni e, in questo caso, un movimento

abnorme sulle articolazioni vertebrali posteriori (quale una distorsione

articolare) ha senz'altro avuto luogo.

La natura del problema spiega l'inefficacia dei

provvedimenti conservativi adottati con diagnosi non documentabili, quali la

"sindrome miofasciale importante" o le "alterazioni degenerative

ai livelli C4/C5 e C6/C7".

Chiamare la tensione muscolare ed il dolore

inserzionale una sindrome miofasciale non costituisce una diagnosi né esistono

prove che la degenerazione discale dimostra dalla diagnostica per immagini

abbia una rilevanza clinica (al contrario, è decisamente improbabile).

Ciò che colpisce in questo caso non è il fatto

che l'Assicurato senz'altro credibile e motivato, continui a presentare i

disturbi insorti dopo il 1° evento, ma che - a distanza di 1 anno - non sia

stata formulata un'ipotesi diagnostica adeguata né disposti test specifici per

confermarla in vista di un trattamento mirato.

Sulla base di questi elementi, raccomandiamo di

effettuare un approfondimento diagnostico con un test d'infiltrazione sotto

controllo radiologico dei rami articolari mediali C3/C4 e C5 e del TON sul lato

sin. secondo il protocollo classico di Bogduck. Nel caso di una risposta

positiva e di una conferma con un cross testing, il problema potrebbe essere

favorevolmente influenzato da una termocoagulazione con radiofrequenze.

Sulla base della nostra esperienza e soprattutto

quella del Centre Antidouleur di __________ (Prof. Dr. med. __________). La

positività di 2 test è compatibile con risultato positivo del trattamento in

quasi il 90% dei casi.

In tale contesto è stato utile sottolineare il

fatto che questo genere di trattamento (a differenza dei test) non determina la

regressione immediata dei disturbi. Si tratta di un processo di denervazione

progressivo il cui risultato può essere apprezzato soltanto dopo 5-6

settimane."

(doc. 2/20)

Presa

conoscenza delle conclusioni del Prof. __________, il dott. __________,

“considerato che il caso, (…), deve essere di pertinenza Lainf, …”, ha invitato

la CO 1 a disporre un consulto presso il Prof. dott. __________ (doc. 2/21).

Nel corso

del mese di luglio 2003, il ricorrente si è recato dal Prof. dott. __________,

spec. in ortopedia presso gli «Istituti

ortopedici Rizzoli» di __________,

il quale ha posto la diagnosi di cervicalgia con Sindrome di Barré e

consigliato l’esecuzione di elettrostimolazioni e di laserterapia, nonché

l’assunzione di antinfiammatori (doc. 2/22).

In data

29 settembre, rispettivamente, 31 ottobre 2003, il dott. __________ ha riferito

di un intervenuto miglioramento a livello della colonna cervicale, da attribuire

alle terapie prescritte dal dott. __________ (cfr. doc. 2/26 e 27).

Il 31 marzo 2004, lo stato

di salute di RI 1 è stato indagato dal dott. __________, spec.

FMH in neurologia.

Secondo

il neurologo interpellato dall’assicuratore LAINF, i disturbi lamentati

dall’insorgente, una sindrome cervicale algica cronica senza lesioni di tipo

neurologico, si trovavano - per quanto di sua competenza - in una relazione di

causalità naturale soltanto possibile con i due infortuni assicurati,

rinviando, per quel che era degli aspetti neurochirurgici, alla valutazione del

Prof. dott. __________:

Dal mio punto di vista ritengo che l’infortunio

del 03.06.2002 sia solo possibilmente da mettere in relazione con i sintomi del

paziente. In questo caso vi è quale elemento principale la chiara relazione

temporale tra i dolori insorti e l’evento traumatico, in una persona che non ha

mai avuto dolori cervicali in precedenza. D’altro canto è difficile spiegare

almeno dal punto di vista esclusivamente neurologico la persistenza dei dolori

a oltre 1.5 anni dall’evento traumatico soprattutto in misura così importante e

invalidante. A questo proposito rimando per gli aspetti neurochirurgici alla

valutazione del Prof. __________, eventualmente potrebbe essere utile una

valutazione anche reumatologica.”

(doc.

2/33, p. 7)

Questo l’apprezzamento

enunciato dal dott. __________:

" (…)

Anamnesticamente non sono praticamente mai

segnalati sintomi che facciano sospettare un rilevante coinvolgimento da parte

delle strutture neurologiche principali periferiche o centrali; l'esame

neurologico odierno è risultato perfettamente normale, senza indizi per una

lesione cerebrale, midollare ma soprattutto radicolare cervicale, infine la

documentazione radiologica mostra reperti blandi, in particolare alla RM

cervicale non vi sono alterazioni indicative di una lesione delle strutture

nervose in questa regione. È verosimile comunque che l'evento iniziale possa

aver causato dolori riferibili ad uno stiramento muscolare a livello del

cingolo scapolare, non sono però in grado di spiegarmi dal punto di vista

neurologico la persistenza di sintomi così importanti tali da determinare

tuttora a oltre 18 mesi dall'evento iniziale e 15 mesi dal secondo evento

un'inabilità lavorativa del 100 %. Per quel che riguarda la diagnosi di

"sindrome di Barré-Neri-Lieon" posta a __________, non sono riuscito

a trovarne una definizione in vari testi recenti ma anche di più vecchia data

di neurologia (tra cui vari testi del neurologo svizzero __________

rispettivamente testi inglesi). Sicuramente non si può intendere in questo caso

la più comune, conosciuta e ben definita sindrome Guillain-Barré. Mi è stato

fornito dal paziente stesso un documento in spagnolo cove si cita questa

sindrome, che corrisponde in pratica ad una sindrome cervicale e comunque non è

in uso comune quale diagnosi. Dal punto di vista strettamente neurologico non

vi sono dunque attualmente alterazioni riferibili ad eventi traumatici

rispettivamente deficit neurologici oggettivabili. In questo senso, sempre dal

punto di vista strettamente neurologico di mia competenza, non vi sono reperti

che implichino un'inabilità lavorativa. Per quel che riguarda le implicazioni

ortopedico-neurochirurgiche il paziente è già stato valutato dal Prof. __________,

spec. FMH Neurochirurgia. Lascio a voi la decisione se eventualmente procedere

anche ad una valutazione reumatologica dal parte di un reumatologo di vostra

fiducia."

(doc. 2/33)

Nel corso del mese di

maggio 2004, il ricorrente si è privatamente sottoposto a un consulto

reumatologico presso il dott. __________.

Dal relativo referto,

datato 24 maggio 2004, risulta che, da un punto di vista oggettivo, RI 1 presenta “il quadro clinico di una sindrome cervicospondilogena con

irradiazione all’arto superiore sinistro non radicolare”, in assenza di una

neurocompressione.

D’altro

canto, considerata la presenza di un’importante discrepanza tra i disturbi

soggettivamente risentiti dal ricorrente e il reperto oggettivabile, il dott. __________

ha diagnosticato un disturbo di elaborazione del dolore, precisando al riguardo

di non aver avuto, citiamo: “… l’impressione che vi sia una rilevante

problematica psichiatrica sottogiacente. Penso si tratti prevalentemente di un

fenomeno di neuroplasticità, cioè di percezione e elaborazione disturbata del

dolore quale fenomeno di adattamento del sistema nervoso centrale e periferico

in presenza di un dolore cronico.”

Per

quanto concerne l’aspetto terapeutico, il reumatologo ha categoricamente

escluso il ricorso a misure invasive, suggerendo una presa a carico

conservativa e multidisciplinare.

Infine,

l’assicurato è stato dichiarato inabile nella misura del 50% almeno nella sua

abituale professione, “pesante e sempre a rischio di “strappi” improvvisi a

livello del cinto scapolare e della colonna cervicale”, ritenendo peraltro

indicato procedere a una sua riqualificazione professionale (doc. 2/37).

Dagli atti di causa si

evince che l’assicurato ha ripreso il proprio lavoro al 50% (4 ore/giorno) dal

3 maggio 2004, al 75% (6 ore/giorno) dal 13 settembre 2004 e in misura completa

dal 24 gennaio 2005.

Risulta inoltre che a

causa di una riacutizzazione dei dolori, egli è tornato ad essere totalmente

incapace al lavoro dal 2 al 9 dicembre 2005 e in misura del 50% dal 10 al 9 gennaio

2006 (cfr. certificati prodotti sub doc. 2/36 e Xbis).

2.8. Con la propria impugnativa, RI

1 rimprovera in particolare all’assicuratore LAINF convenuto

di avere fondato la propria decisione esclusivamente sulle conclusioni

contenute nel referto peritale del dott. __________, il quale avrebbe valutato

la fattispecie dal solo profilo neurologico, dimenticando che il neurochirurgo Prof.

dott. __________, dal suo punto di vista, aveva raccomandato alla Nazionale di

predisporre un approfondimento diagnostico (cfr. I).

Da parte

sua, l’assicuratore infortuni fa valere che la decisione mediante la quale è

stato posto fine al diritto a prestazioni, è stata emanata a distanza di oltre

un anno dalla consultazione presso il dott. __________ e, soprattutto, sulla

scorta di circostanze nel frattempo mutate (ovvero quelle che sono state descritte

dai dottori __________ e __________ nei loro rispettivi rapporti; cfr. VI, p.

7s.).

corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato

invitato a rispondere ai quesiti seguenti:

1. Il fatto di essersi richiamato alla

valutazione del Prof. dott. __________ (il quale, in occasione del consulto del

26.5.2003, aveva diagnosticato un’irritazione dei nervi articolari mediani

C3/C4 e C5 sul lato sinistro) per quanto riguarda gli aspetti neurochirurgici

(cfr. perizia del 9.4.2004, risposta quesito n. 4), significa che

l’apprezzamento che lei ha espresso non è completo, nel senso che non ha

considerato la patologia diagnosticata dal dott. __________ poiché rilevante da

un campo di specializzazione diverso dal suo?

Considerandi

2.

Oppure quanto da lei constatato in occasione

della visita peritale le aveva consentito di escludere la presenza

dell’affezione diagnosticata dal Prof. __________?

3.

La patologia diagnosticata dal Prof. __________

è suscettibile di essere oggettivata mediante i mezzi tecnici

attualmente a disposizione (RMN, TAC, ecc.) oppure no?

4.

Nella negativa, come viene posta la diagnosi

di irritazione nervosa?

5.

Nel caso concreto - premesso che

successivamente alla sua perizia l’assicurato si è sottoposto a una valutazione

reumatologica presso il dott. __________, il quale ha diagnosticato una

sindrome cervicospondilogena cronica, derivante principalmente da un disturbo

di elaborazione del dolore – lei ritiene che sia stato posto in atto tutto

quanto necessario per delucidare compiutamente la fattispecie oppure no?”

(XIV)

Questo il tenore delle

risposte che sono state fornite dallo specialista in neurologia il 14 aprile

2006:

1.

(…) La diagnosi posta dal Prof. __________ di "...

irritazione dei nervi articolari mediani C3-4 e C5 sul lato sinistro" è

stata posta sulla base della sua esperienza neurochirurgica e degli elementi da

lui raccolti su base anamnestica e clinica. Da parte mia, come neurologo, non

sono in grado di confermare o escludere questa diagnosi. Non ritengo che sia

possibile o comunque esula dalle mie capacità, localizzare con certezza

definitiva e in modo oggettivo un'irritazione dei nervi mediani articolari cervicali. In sé il termine "irritazione"

esclude in generale un'effettiva lesione nervosa ma significa unicamente

che il nervo o i nervi in questione funzionano correttamente ma sono stimolati

in modo inadeguato, e dunque irritati, producendo reazioni anomale dolorose, sensitive o d'altro tipo.

2.

(…) Come già

più sopra discusso non sono in grado di confermare o escludere l'affezione diagnosticata dal Prof. __________.

3.

(…) Con i mezzi

tecnici a disposizione non è possibile oggettivare la patologia diagnosticata dal

Prof. __________. Sottolineo che si tratta di terminazioni nervose di piccole

dimensioni, praticamente non visibili né esaminabili con indagini strumentali.

4.

(…) La diagnosi di

irritazione nervosa viene posta su base clinica. Ciò è relativamente semplice

ed affidabile per quel che riguarda i principali nervi periferici a livello

degli arti superiori e inferiori rispettivamente del cranio, poiché solitamente

l'irritazione nervosa corrisponde al loro territorio di innervazione cutanea e

dunque relativamente ben definito dal punto di vista anatomico. A livello delle

articolazioni vertebrali la situazione anatomica è più complessa, variabile ed

è nettamente più difficile correlare un'ev. sintomatologia dolorosa con una

struttura anatomica ben precisa, quali possono essere le articolazioni

intervertebrali o addirittura i nervi articolari mediali. Confermo che da parte

mia non sono in grado dal punto di vista neurologico di porre una diagnosi di

tale precisione riuscendo a localizzare in modo univoco e definitivo un'ev.

irritazione dei nervi a livello delle articolazioni vertebrali.

5.

(…) Dal mio punto di vista ritengo che siano state messe in

atto sufficienti misure diagnostiche in, questo caso."

(XV)

Chiamato ora a

pronunciarsi, il TCA osserva che il dott. __________ ha affermato che, nell’esprimere

l’apprezzamento di cui al suo referto del 9 aprile 2004 e, quindi, nel negare

l’esistenza di una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con

l’uno e/o l’altro degli infortuni assicurati, egli ha tenuto conto unicamente degli

aspetti che gli competono, ossia quelli neurologici.

In effetti, alla questione

a sapere se quanto da lui riscontrato in occasione della visita peritale del 31

marzo 2004 era atto ad escludere la presenza della patologia diagnosticata dal

Prof. __________ - un’irritazione dei nervi articolari mediali C3/C4/C5 a

sinistra con sospetto di una partecipazione del TON -

il neurologo ha dichiarato di non essere in grado di, citiamo: “confermare o

escludere l’affezione diagnosticata dal Prof. __________.” (XV), ribadendo in

tal modo quanto già emergeva dalla sua perizia del 9 aprile 2004 (doc. 2/33, p.

6: “Dal punto di vista strettamente neurologico di mia competenza, non

vi sono dunque attualmente alterazioni riferibili ad eventi traumatici

rispettivamente deficit neurologici oggettivabili. In questo senso, sempre

dal punto di vista strettamente neurologico di mia competenza, non vi sono

reperti che implichino un’inabilità lavorativa. Per quel che riguarda le

implicazioni ortopedico-neurochirurgiche il paziente è già stato valutato dal

Prof. __________, spec. FMH in neurochirurgia.” – il corsivo è del

redattore).

A questo proposito, è

utile ricordare che il Prof. __________, che visitò l’insorgente su incarico

della CO 1, aveva raccomandato a quest’ultima di procedere a un approfondimento

diagnostico mediante un, citiamo: “test di infiltrazione sotto controllo

radiologico dei rami articolari mediali C3/C4 e C5 e del TON sul lato sin.

secondo il protocollo classico di Bogduck.” (doc. 2/20, p. 7).

Sebbene anche il dott. __________,

medico di fiducia della CO 1, avesse avallato l’ulteriore procedere proposto

dal Prof. __________ (cfr. doc. 2/21: “Considerato che il caso, secondo le

conclusioni specialistiche, deve essere di pertinenza Lainf, vi invito ora a

disporre direttamente, dopo aver parlato con il paziente (consegnate pure

copia della relazione __________), un consulto e procedere terapeutico dal

Prof. Reiz nominato nel rapporto …” – il corsivo è del redattore),

l’assicuratore convenuto non vi ha dato seguito alcuno.

Sempre in merito

all’approfondimento diagnostico indicato dal dott. __________,

all’amministrazione non può essere di soccorso la circostanza che lo

specialista interpellato dal TCA abbia dichiarato che nel caso concreto sono

già state messe in atto delle misure diagnostiche sufficienti, nella misura in

cui tale affermazione è evidentemente riferita ai soli aspetti neurologici

(cfr. XV, p. 2: “Dal mio punto di vista ritengo …” – il corsivo è del

redattore).

Il fatto che RI 1, anziché sottoporsi agli accertamenti indicati dallo specialista in

neurochirurgia appena citato, abbia preferito consultare, da parte sua, l’ortopedico

dott. __________ a __________ (cfr. doc. 2/22), non è suscettibile di

giustificare l’agire dell’assicuratore.

Infatti,

in base all’art. 43 cpv. 2 LPGA, nella misura in cui sono necessari per la

valutazione del caso e ragionevolmente esigibili, l’assicurato è tenuto

a sottoporsi a esami medici o specialistici, con le conseguenze previste al

capoverso 3 in caso di rifiuto ingiustificato.

Alla luce di quanto

precede, occorre concludere che l’assicuratore LAINF ha adottato la propria

decisione sulla base di una valutazione incompleta della fattispecie.

In particolare, non ha

potuto trovare conferma la tesi, difesa dall’assicuratore infortuni convenuto,

secondo la quale le conclusioni contenute nella perizia elaborata dal dott. __________

sarebbero state di fatto superate dagli accertamenti disposti nel prosieguo, in

primo luogo da quelli eseguiti dal neurologo dott. __________. La valutazione

di quest’ultimo sanitario va in effetti considerata complementare a

quella enunciata dal citato neurochirurgo.

2.9

Secondo la

giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento.

Un rinvio

all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità

della procedura né il principio inquisitorio.

In una

sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito

che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare

quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale

basterebbe a chiarire un fatto.

Tale

giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.

particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,

p. 560.

L'autore

ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui

è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario

disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).

risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di

ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della

procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito

temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli

assicuratori.

Nemmeno

l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una

parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una

perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di

diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere

tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai

Tribunali (e, quindi, allo Stato).

scrivente TCA non può che condividere tali critiche.

In una

sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C.,

C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha

ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K

665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato

se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di

ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.

concreto, per le ragioni già esposte al precedente considerando, ci troviamo di

fronte a un accertamento sommario dei fatti, in violazione quindi del disposto

dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF).

decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato

all’amministrazione, affinché disponga gli accertamenti specialistici raccomandati

dal Prof. dott. __________ nel suo referto peritale del 14 luglio 2003 e, sulla

scorta delle relative risultanze, decida di nuovo circa l’esistenza di una

relazione di causalità naturale (e, se del caso, adeguata) con l’uno e/o

l’altro dei sinistri assicurati, al di là del mese di aprile

2004.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 4 ottobre 2005 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi del considerando

2.9..

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1

verserà all’assicurato l’importo di

fr.

1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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