35.2006.82

Nel 2005 un'assicurata affetta da rottura parziale del tendine tibiale ha comunicato all'assicuratore LAINF che nel 2002,correndo,ha subito la distorsione della caviglia.Infortunio e lesione parificat

18 aprile 2007Italiano66 min

Source ti.ch

Fatti

I 707/00;

STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002

nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H

220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT

I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA

del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Oggetto

della lite è la questione di sapere se correttamente o meno la CO 1 ha negato

il proprio obbligo contributivo in relazione ai disturbi accusati

dall’assicurata al piede destro.

2.3. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto

delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la

stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal

profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio

le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la

fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 130 V 329; DTF 129 V 1; DTF 128

V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b;

STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del

20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre,

il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda

di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione

su opposizione contestata (cfr. STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U

417/04, consid. 1.1.; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid.

1b; qui: il 14 settembre 2006).

conseguenza, nel caso in esame, visto che la ricorrente ha asserito che la

problematica di cui è affetta sarebbe da fare risalire a un evento verificatosi

nel novembre 2002, così come ad atti medici intervenuti nel novembre 2002 e nel

luglio 2003 (cfr. doc. I), sono applicabili le disposizioni di diritto

materiale in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto attiene all’evento e

all’atto medico del novembre 2002 e le norme della LPGA, in vigore dal 1°

gennaio 2003, in relazione all’atto medico del luglio 2003.

2.4. Giusta

l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le

prestazioni assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale,

d'infortunio non professionale e di malattie professionali.

2.5. Secondo

l'art. 9 cpv. 1 v.OAINF - disposizione abrogata dall'ordinanza

sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914) -,

per infortunio si intende l'azione repentina, involontaria e lesiva che

colpisce il corpo umano, dovuta a un fattore esterno straordinario.

Questa

definizione di infortunio è stata ripresa, nella sostanza, dall’art. 4 LPGA, il

cui tenore è il seguente:

È considerato infortunio qualsiasi influsso

dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore

esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o

provochi la morte."

Di conseguenza

la giurisprudenza sviluppata relativamente all’art. 9 cpv. 1 v.OAINF continua

ad essere applicabile (cfr. RAMI 2004 U 530 pag. 576).

Cinque

sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica, mentale o

psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale

fattore."

(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51)

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra

infortunio e malattia.

2.6. Si evince

dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne

gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale

(cfr. RDAT I-2003 N. 79 pag. 313; RAMI 2000 U 374, p. 176).

Pertanto,

è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni

gravi o inabituali.

fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede, nel caso

concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,

obiettivamente, definire quotidiane o abituali (cfr. RDAT I-2003 N. 79 pag.

313; DTF 118 V 61 consid. 2b; 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid.

2a).

Vi è

infortunio unicamente se un fattore esterno ha agito sul corpo. L'evento deve accadere nel mondo esterno.

Quando il

processo lesivo si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di

agenti esterni, l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in

caso di sforzo eccessivo o di movimenti scoordinati.

giurisprudenza esige, perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi

eccessivi, che essi superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima

è normalmente esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o

addestramento, essa è abitualmente in grado di resistere.

Da un

altro lato, per poter ritenere che lesioni corporali siano state causate da

movimenti scombinati o incongrui. Gli stessi devono essersi prodotti in

circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste e fuori programma.

Carente è altrimenti la straordinarietà del fattore esterno causale, con la

conseguenza che non tutte le caratteristiche di un infortunio sono realizzate

(DTF 122 V 232 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 283 consid.

2, 116 V 138 consid. 3a e b, 147 consid. 2a; RAMI 1993 U 165, p. 59 consid.

3b).

2.7. In una

sentenza del 20 gennaio 2006 nella causa T., U 348/05, l'Alta Corte ha negato

il diritto alle prestazioni fondate sulla LAINF ad un assicurato che aveva

affermato di essere caduto sul ginocchio durante una passeggiata, argomentando:

Es trifft nicht zu, dass die Vorinstanz es als

nicht erwiesen erachtet, dass der Beschwerdeführer am 30. Mai 2003 einen Sturz

erlitten hat. Sie hat lediglich befunden, es sei nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass der Beschwerdeführer auf die Knie

gestürzt sei (vorinstanzlicher Entscheid Erw. 3 in fine). Dieser Schluss ist

jedoch richtig. In der Unfallmeldung vom 5. August 2003 war unter "Unfallbeschreibung"

angegeben: "Kein konkretes Unfalldatum und Ereignis.

Plötzliche Schmerzen." In der Ergänzung zur

Unfallmeldung berichtete er am 19. August 2003 von einem Sturz während eines

Spaziergangs Ende Mai 2003 in Italien. Der Beschwerdegegnerin gab er am 12.

Dezember 2003 im Gespräch an, er könne sich nicht daran erinnern, dabei auf die

Knie gefallen zu sein, jedenfalls habe er absolut keine Kniebeschwerden gehabt

und sei ohne zu

humpeln in das Haus zurückgekehrt. Diese Aussage

hat er später nie

bestritten. Aus den Akten ergibt sich auch kein

Anlass zu Zweifeln an deren Richtigkeit.

4.1In medizinischer Hinsicht ist unter den Ärzten

weitgehend unbestritten, dass eine degenerative Meniskusveränderung bestand.

Gleiches gilt für das Vorliegen der Osteonekrose am medialen Femurcondylus.

Umstritten ist aus ärztlicher Sicht, ob Schädigungen vorliegen, die Folgen

eines Unfalls sind.

4.2 Der Beschwerdeführer bringt vor, die Dres.

med. M.________, A.________, W.________ und U.________ seien unabhängig

voneinander zur Überzeugung gelangt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien

die erlittenen Frakturen Grund der Beschwerden. Eine solche Interpretation der

ärztlichen Aussagen ist

nicht zutreffend. Von den vier genannten Ärzten

erwog dies nur Dr. med. U.________ in seinem Schreiben vom 20. Dezember 2004 an

den Rechtsvertreter.

Er ging dabei von einem falschen Sachverhalt aus,

gibt er doch ein schweres Distorsionstrauma des Knies an. Ein solches ist nicht

nachgewiesen. Wie das kantonale Gericht richtig festhält, hat der

Beschwerdeführer selber in der vorinstanzlichen Replik bestritten, gegenüber

der Beschwerdegegnerin angegeben zu haben, er habe sich das Knie verdreht. Auch

bestätigt Dr. med. U.________ ausdrücklich nur das Vorhandensein der Meniskusschädigung

und der Osteonekrose. Auf die Mikrofrakturen des medialen Femurcondylus

schliesst er lediglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit und unter Annahme

eines Sachverhaltes, der sich nicht zugetragen hat. Die anderen in diesem Zusammenhang

genannten Ärzte sind in ihren Berichten nie zu der vom Beschwerdeführer - wie

bereits vor der kantonalen Instanz wiederum ohne nähere Hinweise - behaupteten

Überzeugung gelangt oder gehen von einem - nicht nachgewiesenen - Sturz auf das

Knie aus, ohne die beschwerdefreie Zeit von rund 2 Wochen nach dem Ereignis vom

30. Mai 2003 zu würdigen.

4.3 In den vorinstanzlichen Erwägungen 3 und 4

sind die ärztlichen Aussagen und die dazu von den Parteien gemachten Hinweise

und Einwände ausführlich und richtig wiedergegeben und gewürdigt worden. Da der

Beschwerdeführer letztinstanzlich nichts Neues vorbringt, wird hier darauf

verwiesen. Nach dem Gesagten ist zum Schluss zu kommen, dass nicht erwiesen

ist, dass die

Schädigungen im rechten Knie des

Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch einen Unfall

verursacht worden sind. Die Schmerzen sind vielmehr auf die degenerative

Meniskusveränderung und die krankheitsbedingte Osteonekrose im Femurcondylus

zurückzuführen. Nach dem Gesagten ist zu Recht auch das Vorliegen einer

unfallähnlichen Körperschädigung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit

Art. 9 Abs. 2 UVV mangels eines kausalen äusseren Ereignisses (RKUV 2001 Nr. U

435 Erw. 2c)

verneint worden."

L'Alta Corte è arrivata

allo stesso risultato in un'altra sentenza del 23 novembre 2006 nella causa M.,

U 258/04 nella quale un assicurato aveva fatto valere l'insorgere di dolori

durante una lunga passeggiata ("Im «Fragebogen zur

obligatorischen Unfallversicherung» der Zürich vom 10. Januar 2003 schilderte der Versicherte den Vorfall im Einzelnen wie

folgt: «Mehrstündige Wanderung im Freycinet Park mit Gepäck. Stechender Schmerz

beim Bergabgehen, Ferse links, professionelles Schuhwerk; zunächst Verdacht auf

Zerrung, daher Ruhigstellung ab 26.12.2002 (Fotos vorhanden).»):

3.2 Im Lichte dieser Grundsätze lässt sich die

vorinstanzliche Sachverhaltswürdigung nicht beanstanden. Insbesondere durfte

das kantonale Gericht dem Umstand, dass der Versicherte trotz klarer

Fragestellung zum Vorfall vom 25. Dezember 2002 im Fragebogen der Zürich

vom 10. Januar 2003 kein spezielles Ereignis nannte, das den Schmerz

unmittelbar auslöste oder mit zeitlicher Verzögerung im Sinne einer Teilursache

ausgelöst haben könnte, entscheidendes Gewicht beigemessen hat. Daran ändert

nichts, dass er in der Anmeldung Radiologie vom 3. Januar 2003

«Dauerschmerz Fuss links nach Wanderung mit Aufschlag links» angegeben hatte.

Abgesehen davon stellt das harte Aufschlagen mit der linken Ferse auf dem Boden

für sich allein genommen keinen Vorgang aussergewöhnlicher Art dar. Darin kann

keine für den Unfallbegriff letztlich entscheidende Programmwidrigkeit (BGE 130 V 118 Erw. 2.1) erblickt werden, welche den Rahmen des Normalen und

Üblichen beim Bergabgehen in felsigem Gelände ohne gesicherten Weg mit bis zu

1,5 m hohen Absätzen sprengte. Es kann sich insoweit nicht anders

verhalten als bei jenem Versicherten, welcher beim Ausstieg aus einem Wagen der

S-Bahn bei einer Tritthöhe von etwa 43 cm mit dem rechten Fuss hart auf

dem Perron auftrat und in der Folge von der Lendengegend ins Bein ausstrahlende

Schmerzen verspürte (nicht veröffentlichtes Urteil N. vom 2. Dezember 1993 [U 82/92]). In diesem

Zusammenhang kann daraus, dass bei oder nach einer Körperbewegung Schmerzen

auftreten, allein nicht auf eine ungewöhnliche Ursache im Sinne eines programmwidrig

gestörten Ablaufs geschlossen werden (Urteil G. vom 17. August 2004

[U 243/03] Erw. 3.2; vgl. auch BGE 129 V 180 Erw. 2.1 in fine und RKUV 2003 Nr. U 492 [U 56/01] S. 372 Erw. 2.2). Ebenfalls

vermag die Bestätigung der Sachverhaltsschilderung in der Einsprache durch die

Ehefrau des Versicherten nichts am vorinstanzlichen Beweisergebnis betreffend

den gemeldeten Vorfall vom 25. Dezember 2002 zu

ändern. Aufgrund des Vorstehenden hat die Vorinstanz zu

Recht und insoweit unbestritten einen Unfall im Rechtssinne verneint.

Im Weitern ist nicht zu beanstanden, dass das

kantonale Gericht aufgrund der medizinischen Unterlagen davon ausgegangen ist,

der Versicherte habe überwiegend wahrscheinlich am 25. Dezember 2002 eine

Ermüdungsfraktur am Calcaneus links - und nicht eine «bone bruise»

(Knochenprellung nach Trauma) - erlitten. Die

Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geben

zu keiner anderen Betrachtungsweise Anlass. Von diesbezüglichen Abklärungen ist daher abzusehen. Der aus der Art

der Verletzung gezogene Schluss der Vorinstanz auf das Fehlen des

Begriffsmerkmals der Plötzlichkeit (BGE 116 V 148 oben) ist nicht bestritten. Somit fällt

auch eine unfallähnliche Körperschädigung ausser Betracht."

2.8. Conformemente alla giurisprudenza, tocca all'assicurato

rendere verosimile l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi

d'infortunio.

Quando

l'istruttoria non permette di ritenere accertati, perlomeno secondo il grado

della verosimiglianza preponderante - la semplice possibilità non basta - tali

elementi, il giudice constata l'assenza di prove o di indizi e, quindi,

l'inesistenza giuridica dell'infortunio (cfr. DTF 114 V 305ss. consid. 5b, 116 V 136ss. consid. 4b, 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86,

p. 50; A. Bühler, Der Unfallbegriff, in A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht-

und Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, p. 267).

Gli stessi principi sono, ovviamente, applicabili alla prova

dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid.

5b; 116 V 141 consid. 4b).

2.9. Nel caso in

esame l’assicurata, tramite l’allora datrice di lavoro, ha fatto valere, per la

prima volta in data 7 novembre 2005, che il 16 novembre 2002 sarebbe rimasta

vittima di un infortunio (cfr. doc. 27).

Nel

formulario “Notifica d’infortunio LAINF” l’evento è stato così descritto:

percorrendo l’argine del fiume __________ a __________

ho subito una storta alla caviglia del piede sinistro” (Doc. 27)

Agli atti

risultano delle certificazioni redatte, in particolare, da medici che hanno

avuto occasione di visitare l’assicurata nel periodo tra il mese di novembre

2002 e la fine del 2005 da cui emerge quanto segue.

Il Dr. med.

__________, medicina generale FMH, il 28 novembre 2005, compilando il

“Certificato medico LAINF” all’attenzione della CO 1, ha indicato, da un lato,

che il primo trattamento è avvenuto il 7 novembre 2002, dall’altro, che

l’insorgente da circa due settimane accusava dolore al di sotto del malleolo

interno sulla inserzione del tibiale posteriore sul tubercolo dello scafoide.

Il medico non ha menzionato alcunché alla voce “Data dell’infortunio”, mentre

quale diagnosi ha precisato “Infiammazione inserzione del tibiale posteriore

sul tubercolo dello scafoide” (cfr. doc. 28).

L’assicurata,

il 21 agosto 2003, è stata visitata dal PD Dr. med. __________, FMH chirurgia

ortopedica e traumatologia, il quale ha diagnosticato un sospetto di ganglio

del tibiale posteriore su tendinite primaria.

specialista ha precisato che la ricorrente, da un lato, si lamentava per la

caviglia mediale destra circa dal febbraio 2003, senza distorsioni o traumi

conosciuti. Dall’altro, che essa per un certo periodo ha utilizzato scarpe con

tacchi alti, ma senza altre particolarità (cfr. doc. 29).

ulteriore controllo ha avuto luogo da parte del PD Dr. med. __________ il 2

settembre 2003. Dal relativo referto, per quanto attiene all’anamnesi, risulta

unicamente che non era intervenuto alcun cambiamento dei sintomi, con dolori

dopo un lungo carico e precisamente al tibiale posteriore (cfr. doc. 33).

E’ solo

nel rapporto della visita del 6 maggio 2004 che il PD Dr. med. __________ ha

puntualizzato che la paziente si ricordava, in effetti, di una distorsione

avvenuta nel febbraio 2003 facendo un Percorso Vita, ma senza conseguenze

funzionali importanti (cfr. doc. 34).

Il 6

settembre 2005 l’assicurata si è sottoposta a un intervento di tenolisi del

tendine tibialis posterior, débridement del tendine, tenodesi e rinforzo con il

tendine flessore lungo, eseguito dal Dr. med. __________, primario di chirurgia

ortopedica presso l’Ospedale __________ di __________.

Nel

rapporto operatorio è stato indicato che la ricorrente è stata vittima di una distorsione

della caviglia destra nel 2003 e che secondo le dichiarazioni della stessa, vi

è stata una distorsione in supinazione, seguita da impotenza funzionale e

comparsa di ematoma dopo un paio d’ore (cfr. doc. 37).

Il Dr.

med. __________, il 20 novembre 2005, nel “Certificato medico LAINF” ha poi

attestato, quale data dell’infortunio, il 16 novembre 2002 ore 15.00 e quali

indicazioni del paziente, “Distorsione caviglia destra, st. dopo cura

conservativa, infiltrazione tendine” (cfr. doc. 36).

Da un

rapporto del 3 novembre 2005 allestito da un ispettore della __________, a cui

l’assicurata aveva, il 19 ottobre 2005, notificato i disturbi accusati al piede

destro, si evince che l’insorgente ha affermato:

(…)

Infortunio del mese di

novembre 2002: in quel mese ero andata a fare il percorso-vita a __________

lungo l’argine del fiume __________, Mentre correvo ho messo inavvertitamente

il piede destro in una buca e ho stortato la caviglia destra.

(…)

Penso che per sbaglio

avevo annunciato il caso alla mia cassa malati __________ di __________ (è la

mia cassa malati da qualche anno – in precedenza avevo la __________), invece

che all’assicuratore infortuni dello studio medico” (Doc. 8)

proposito giova evidenziare che l'__________, l’8 novembre 2005, ha comunicato

alla ricorrente di non poter corrisponderle prestazioni, poiché l’evento del

novembre 2002, in ogni caso, non era assicurato presso il proprio Istituto

(cfr. doc. 5).

Inoltre

pendente causa questa Corte ha innanzitutto posto i seguenti quesiti al Dr. med.

__________:

1. Lei ha avuto occasione di visitare la signora

RI 1 nel corso

dell’anno 2002?

Considerandi

2.

Se sì, quando precisamente?

3.

Quali disturbi accusava l’assicurata?

4.

Le ha precisato qualcosa in merito alle circostanze in cui

sarebbero insorti i disturbi?

5.

Qual è stata la diagnosi da Lei formulata?

6.

Che terapia ha necessitato?

7.

Quando ha visto l’ultima volta l’assicurata?”

(Doc. XI)

Il Dr.

med. __________, il 6 febbraio 2007, ha risposto che:

1.

Visitai la signorina RI 1 il 7 novembre 2002.

2.

7 novembre 2002.

3.

La paziente lamentava da circa 7 giorni dolori ingravescenti in

corrispondenza della caviglia mediale destra, senza aver subito traumi.

4.

La paziente mi disse che il dolore era iniziato circa 7 giorni

prima e che era andato aumentando di intensità.

5.

Edema dei tessuti molli con dolore focale a livello dell'osso

navicolare del piede, nel punto di inserzione del tendine del tibiale

posteriore sull'osso navicolare.

6.

Infiltrazione combinata di 1 ml di Lidocaina all'1% e 0,25 ml

Diprophos Mite (1/4 fiala).

7.

Vidi la paziente l'ultima volta in data 27.08.2003." (Doc.

XIII)

Il TCA ha

inoltre chiesto alla __________ di indicare secondo quali modalità, di regola,

procedono quando un loro assicurato, invece di segnalare un “infortunio”

all’assicuratore LAINF, lo annuncia alla cassa malati, nonché se nel corso del

2002/2003 l’assicurata ha annunciato loro un “infortunio” (cfr. doc. XII).

Come

fatto rilevare dall’avv. RA 2 (cfr. doc. XXI), il termine “infortunio”

utilizzato nelle domande poste alla __________ era da intendere esclusivamente

nel senso della qualifica attribuita all’evento dall’assicurata stessa e dalla

cassa malati.

La __________,

il 14 febbraio 2007, ha specificato che:

1.

se dalla richiesta di prestazioni

dell'assicurato risultano elementi

(p.es. la diagnosi) in virtù dei quali

l'esistenza di un infortunio è possibile, vengono predisposti accertamenti, al

fine di stabilire sia l'evento, che l'assicuratore responsabile.

Qualora riteniamo che si sia con grande

probabilità in presenza di conseguenze infortunistiche, neghiamo un proprio obbligo di erogare prestazioni in virtù della

LAMal e informiamo l'assicurato che

deve presentare richiesta di prestazioni al proprio assicuratore LAinf.

sono purtroppo casi dove l'esistenza di un infortunio non è determinabile sulla

base della diagnosi o di altri

documenti a disposizione (p.es. fatture); per eventuali prestazioni anticipate,

viene chiesta la restituzione (cfr. art. 70s. LPGA).

2.

Nel corso del 2002/2003 l'assicurata non ci ha segnalato l'esistenza di

un infortunio. Essa ci informava

invece a fine 2005, dopo che le erano state riconosciute prestazioni per una cura

stazionaria del 05.09.2005-09.09.2005 (operazione all'ORL, per "algie al piede (1,\), che la cura era in

connessione con un vecchio infortunio. Esaminavamo quindi immediatamente la questione, e constatavamo che in data

16.11.2002

sarebbe avvenuto un evento, che era stato annunciato nel 2005

sia alla __________ che alla CO 1. Sia la __________ - assicuratore non competente all'epoca dei fatti -

che la CO 1 (con decisione del 13.02.2006 e

decisione su opposizione del 14.09.2006), hanno negato il proprio obbligo di

erogare prestazioni. La __________ non ha contestato le valutazioni

degli assicurazioni menzionati.

3.

Come detto

al pt. 2, nel 2002/2003 l'assicurata non ci annunciava alcun infortunio."(Doc.

XV).

2.10

Questa Corte,

dopo aver attentamente esaminato le risultanze riportate al considerando precedente,

deve concludere che l’assicurata non ha reso verosimile di essere stata vittima

nel mese di novembre 2002 di un evento che presenti le caratteristiche di un

infortunio giusta l'art. 9 cpv. 1 v.OAINF e l’art. 4 LPGA (cfr. riguardo la

giurisprudenza riprodotta al consid. 2.8).

effetti dalle attestazioni del Dr. med. __________ e del PD Dr. med. __________

relative al 2002 e al 2003 risulta che allora la ricorrente nulla aveva riferito

riguardo al verificarsi di un trauma (cfr. doc. 28, 29, 33, XI).

Dalle certificazioni

del Dr. med. __________ emerge che già la data dell’evento in questione

indicata nella “Notifica d’infortunio LAINF”, ossia il 16 novembre 2002 alle

ore 15:00 (cfr. Doc. 27 punto 4), non è attendibile.

medico, interrogato in merito da questa Corte, ha specificato di aver visitato

la paziente il 7 novembre 2002 e che la stessa lamentava dolori alla caviglia

mediale destra da circa 7 giorni.

Pertanto

i disturbi all’estremità destra devono essere iniziati ai primi di novembre

2002.

e non intorno alla metà del mese, quando sarebbe avvenuto l'evento secondo

quanto menzionato nel formulario “Notifica d’infortunio” (cfr. doc. 27).

Inoltre

il Dr. med. __________, contrariamente a quanto allegato dalla ricorrente (cfr.

doc. XXII), ha precisato, da un lato, che la ricorrente accusava dei dolori

ingravescenti alla caviglia senza avere subito traumi. Dall’altro, che la medesima

ha puntualizzato che il dolore era iniziato circa 7 giorni prima e che era

andato aumentando di intensità (cfr. doc. XIII).

Il PD Dr.

med. __________, dal canto suo, nei rapporti del 2003, oltre ad avere riferito

espressamente che l’assicurata si lamentava di disturbi alla caviglia mediale

destra senza avere subito distorsioni o traumi conosciuti, ha evidenziato, su

indicazione della paziente, che per un certo periodo la stessa aveva portato

tacchi alti ma senza altre particolarità (cfr. doc. 29, 33).

Il fatto

che l’insorgente abbia menzionato le scarpe con tacchi alti implica che essa,

perlomeno in occasione della prima visita presso il PD Dr. med. __________ del

21.

agosto 2003, è stata posta nella condizione di fare mente locale sulle

possibili circostanze da mettere in relazione con i disturbi accusati

all’estremità inferiore destra. La ricorrente, tuttavia, non ha precisato

alcunché relativamente a un avvenimento particolare che le sarebbe occorso.

Del resto

anche la __________ ha affermato che la ricorrente nel corso del 2002/2003 non

ha annunciato alcun evento qualificato dalla medesima e/o dalla cassa malati

quale infortunio. Solo alla fine del 2005, successivamente all’intervento

eseguito dal Dr. med. __________, l’assicurata ha informato la __________ che

la cura sarebbe stata in connessione con un vecchio infortunio (cfr. doc. XV).

Unicamente

nel maggio del 2004 la ricorrente ha indicato al PD Dr. med. __________ di aver

subito una distorsione mentre faceva un Percorso Vita, ma senza conseguenze

funzionali importanti.

Quale

data in cui l'evento sarebbe accaduto essa non ha menzionato il mese di

novembre 2002, bensì il febbraio 2003 (cfr. doc. 34).

Anche al

Dr. med. __________, che l’ha operata nel settembre 2005, la ricorrente ha dichiarato

di essere stata vittima di una distorsione della caviglia destra nel 2003 (cfr.

doc. 37).

In occasione

del colloquio con l’ispettore della __________, il 3 novembre 2005,

l’insorgente ha infine sottolineato che nel mese di novembre 2002, mentre effettuava

di corsa il Percorso Vita lungo l’argine del fiume __________ a __________,

avrebbe messo inavvertitamente il piede destro in una buca, stortando la

caviglia destra (cfr. doc. 8).

Per

contro né nell’opposizione del 15 marzo 2006 interposta contro la decisione del

13.

febbraio 2006 con cui la CO 1 ha rifiutato l’assunzione del caso

dell’assicurata, né nel ricorso inoltrato a questa Corte contro la decisione su

opposizione del 14 settembre 2006 è stato più accennato alla circostanza di

avere messo il piede destro in una buca (cfr. doc. 20, I).

affermazioni formulate dall’assicurata soltanto a decorrere dal 2004, ovvero di

avere subito una distorsione dopo avere messo inavvertitamente il piede in una

buca mentre correva lungo il Percorso vita di __________, non sono credibili,

ove solo si pensi al comune dato d’esperienza secondo cui il ricordo di un

fatto tende ad affievolirsi con il trascorrere del tempo (cfr. STFA del 12

ottobre 2005 nella causa INSAI c/ C., U 37/05, consid. 4.2.).

riguardo è, inoltre, utile rilevare che l’esposizione dei fatti resa in un

secondo tempo – in concreto dopo circa un anno e mezzo (tenendo in

considerazione quanto riferito per la prima volta al PD Dr. med. __________ nel

maggio 2004; cfr. doc. 34) da quando l’insorgente ha iniziato ad accusare

dolori alla caviglia destra - che si sofferma per la prima volta su dettagli,

la cui importanza non poteva sfuggire all’interessato in occasione delle

precedenti audizioni, suscita legittime perplessità sulla sua fedefacenza (cfr.

STFA del 24 gennaio 2007 nella causa M., U 397/05, consid. 4.1.).

D'altra

parte, come visto, l'insieme degli atti esaminati dal TCA non permette di

concludere, con il necessario grado della probabilità preponderante, che sia

accaduto qualcosa di particolare alla data indicata dalla ricorrente (il 16

novembre 2002 alle ore 15:00).

Il parere

espresso dal Dr. med. __________, spec. in chirurgia ed esperto in medicina

infortunistica, nel mese di agosto 2006 all’attenzione dell’__________, contestualmente

alla valutazione di un eventuale errore d’arte medica in relazione alle

infiltrazioni eseguite a livello della caviglia destra da parte del Dr. med. __________

per (cfr. doc. A1), non è poi tale da inficiare la conclusione a cui è giunta

questa Corte.

E’ vero

che il Dr. med. __________ ha indicato che : “… ai sensi Lainf, una

insufficienza del legamento deltoideo può portare ad una lesione parziale e poi

totale del tendine del tibialis posterior derivante dal trauma avvenuto nel

novembre 2002. Inoltre la situazione post-traumatica può sfociare in una

lesione dapprima irritativi tendinotica, poi di rottura tendinea. Conseguentemente

gli interventi subiti e le relative inabilità lavorative dovrebbero essere

poste a carico dell’assicuratore LAINF” (cfr. doc. A1).

E’

altrettanto vero, però, che l’apprezzamento del medico parte dalla premessa, in

virtù di quanto appena esposto, errata di ritenere assodato il fatto che

l’insorgente nel novembre 2002 abbia subito un trauma distorsivo alla caviglia

destra (cfr. doc. A1).

2.11

In simili

condizioni, non si rivela necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti

probatori, e meglio all’audizione dei Dr. med. __________ e __________, all’esame

dei CD prodotti dall’assicurata relativi alla RM e alla documentazione

fotografica menzionata dal Dr. med. __________ nello scritto del 21 dicembre 2005

alla CO 1, nonché all’edizione della cartella clinica di RI 1 da parte del Dr.

med. __________, richiesti dall’insorgente (cfr. doc. VII; VIII; XXII).

Al riguardo va ricordato

che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle

prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA del

16.

febbraio 2006 nella causa G., U 416/04, consid. 3.2.; STFA dell'11 gennaio

2002.

nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26

novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa

P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202

consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio

1992.

in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre

1991.

nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;

U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.

212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Inoltre,

la giurisprudenza federale insegna che una lacuna probatoria in relazione ad

uno degli elementi costitutivi di un infortunio, solo raramente può essere

colmata grazie ad accertamenti di carattere medico. Questi ultimi, nell'ambito

della valutazione delle prove, rivestono, di regola, soltanto il valore

d'indizi (cfr. STFA 3.1.2000 in re INSAI c/ S. [U 236/98] e RAMI 1990 U86, p.

51.

consid. 2).

2.12

Occorre

ancora esaminare se l’obbligo contributivo dellCO 1 possa essere fondato

sull’art. 9 cpv. 2 OAINF, disposizione che parifica ad infortunio una serie di

lesioni corporali.

L’art. 9

cpv. 2 OAINF, nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997,

prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni

degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco è esaustivo, sono

equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno

straordinario:

a. fratture;

b. lussazioni

di articolazioni;

c. lacerazioni

del menisco;

d. lacerazioni

muscolari;

e. stiramenti

muscolari

f. lacerazioni

dei tendini;

g. lesioni

dei legamenti;

lesioni del timpano.

lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio

solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion

fatta per la straordinarietà del fattore esterno (cfr. DTF 116 V 148 consid.

2b; RAMI 1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano

e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato

scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito

della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi

connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.).

proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha

precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad

infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine

esternamente al corpo.

Così,

dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio

non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce

solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure

laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento

di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado

di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha

subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile

di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza di un evento

presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi alla presenza

di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione oppure di uno

specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo che

eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente

controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto, conformemente a

quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che l'intervento di un fattore

esterno può anche essere ammesso in caso di cambiamenti di posizione che,

secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono sovente suscettibili di

originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo ("körpereigene Trauma",

come ad es. il rialzarsi improvvisamente da posizione accovacciata, il

movimento brusco e/o aggravato, oppure il cambiamento di posizione dovuto a

influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V 470, consid. 4.2.3).

Il TFA ha

pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di

un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali

parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti

nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti

ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della

situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure,

STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).

Necessario

è inoltre che si sia trattato di un evento improvviso (cfr. RAMI 2000 U 385, p.

268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che

l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di

secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va

piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di

un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro

gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.

Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua

unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS

1996, p. 88 e dello stesso autore, Meniskusläsionen und soziale

Unfallversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44,

p. 2341).

2.13

Dalle carte

processuali emerge che il Dr. med. __________, in occasione dell’intervento a

cui si è sottoposta l’assicurata il 6 settembre 2005, ha riscontrato, per

quanto attiene al tendine tibialis mediale della caviglia (cfr. doc. 37, 40),

che:

(…) il tendine risulta intatto fino in sede

retromalleolare, poi notiamo una rottura subtotale con tessuto cicatriziale,

che lascia intatto circa il 50% del tendine.” (Doc. 40)

Ciò

configura una lesione assimilata ad infortunio ai sensi della lettera f)

dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (a proposito della diagnosi di rottura parziale

dei tendini, cfr. la DTF 114 V 298ss., nonché, per un caso in cui il TFA ha

dichiarato inapplicabile l’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, poiché gli atti medici

a disposizione non avevano consentito di evidenziare alcun segno di lacerazione

o di rottura, anche solo parziale, in relazione alla lesione del tendine del

muscolo sopraspinato, cfr. STFA del 6 agosto 2003 nella causa Nazionale

Svizzera Assicurazioni c/ Swica Organizzazione Sanitaria, U 235/02).

Tale

circostanza non è, tuttavia, sufficiente per impegnare la responsabilità

dell’assicuratore LAINF resistente.

Affinché l’art.

9.

cpv. 2 OAINF possa trovare applicazione è infatti indispensabile, così come

indicato al considerando 2.12. di questa sentenza, che il danno alla salute sia

riconducibile ad un fattore esterno e repentino.

In concreto,

come risulta da quanto rilevato al consid. 2.10., l’assicurata non ha

dimostrato secondo il grado della verosimiglianza preponderante che il 16 novembre

2002.

sia intervenuto un evento assimilabile a infortunio ai sensi della

giurisprudenza esposta al considerando 2.12., in particolare un evento

presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto.

2.14

Va, infine,

esaminato se CO 1 è o meno tenuta a riconoscere la propria responsabilità in

relazione alle infiltrazioni eseguite nella caviglia destra dell’assicurata dal

Dr. med. __________ nel 2002 e 2003.

questione di sapere se un atto medico costituisce, come tale, un fattore

esterno straordinario ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta

sulla base di criteri medici oggettivi.

Secondo

la giurisprudenza federale, il carattere straordinario di un atto medico è un

presupposto la cui realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera

restrittiva. È necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso di

specie, l’atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica corrente in

medicina e che implichi così oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV 9,

p. 29 consid. 4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V

61.

consid. 2b, 284 consid. 2b).

La cura

di una malattia non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da

parte dell’assicuratore-infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a

titolo eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi

confrontati a confusioni o a grossolani atti di imperizia o, ancora, ad un

pregiudizio intenzionale, circa il quale nessuno contava né doveva contare.

D’altro canto, l’indicazione per un intervento chirurgico non é criterio

giuridico determinante per stabilire se un determinato atto medico risponda

alla definizione legale d’infortunio (DTF 118 V 283).

Per

rispondere alla domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del

diritto assicurativo, è irrilevante sapere se la violazione delle regole

dell’arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di

diritto pubblico). Analogo discorso vale nei riguardi di una eventuale sentenza

penale che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U159, p. 33, consid.

2b).

ossequio a questi principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso

l’esistenza di un infortunio in caso di confusione in materia di gruppi

sanguigni o in materia d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a), in

caso di un’accumulazione di errori in occasione di un’angiografia (consid. 4 e

5.

non pubblicati della DTF 118 V 283) o durante un’anestesia (RAMI 1993 U 176,

p. 201), oppure ancora se nel togliere un catetere introdotto nella vescica, il

medico non verifica se esso è completo, di modo che un pezzo di notevole

lunghezza è rimasto nel corpo del paziente (RAMI 2003 U 492, p. 371ss.).

Per

contro, il TFA ne ha negato l’esistenza riguardo alla perforazione della

sclerotica in occasione di un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI

1990, n. 1), trattandosi della scelta, assai discutibile, di una tecnica

operatoria (RAMI 1988, U 36, p. 42) oppure in caso di lesione della base cranica

anteriore, ciò che ha provocato un'emorragia a livello del cervello frontale,

in occasione di un intervento operatorio nelle cavità nasali laterali (SVR 1999 UV 9, p. 27ss.).

Per una

panoramica dei casi in cui il TFA ha ammesso, rispettivamente negato,

l’esistenza di un fattore esterno straordinario, cfr. SVR 1999 succitata,

consid. 4b, c..

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 2000 U 407, p. 404ss., l’Alta Corte - a conferma

della propria giurisprudenza - ha avuto modo di ribadire che soltanto

eccezionalmente un atto medico può presentare le caratteristiche di un

infortunio ai sensi di legge:

Les recourants contestent toutefois la légalité

de la jurisprudence précitée. Selon eux, la responsabilité médicale doit être

définie de la même façon en droit des assurances sociales et en droit de la

responsabilité civile.

… La critique des recourants repose apparemment

sur une confusion entre l'assurance des accidents non professionnels et celle

de la responsabilité civile. En effet, au risque de faire jouer à l'assurance

des accidents non professionnels le rôle d'une assurance de la responsabilité

civile des fournisseurs de prestations médicales, ce qui serait contraire à la

loi (art. 41 sv. LAA), on ne saurait considérer que des gestes médicaux

inappropriés, voire en partie contraires aux règles de l'art, tels qu'ils

paraissent s'être produits en l'occurrence, réunissent les critères d'un

événement accidentel au sens de la jurisprudence.

En réalité, les recourants voudraient obtenir une

modification de la jurisprudence en la matière, à savoir que l'exigence d'un

acte médical s'écartant considérablement de la pratique médicale courante soit

abandonnée et que toute faute du médecin soit considérée comme un événement

extraordinaire. Toutefois, les conditions d'un tel revirement de jurisprudence

ne sont pas remplies (ATF 125 I 471, 124 V 387 consid. 4c et les arrêts cités;

voir aussi ATF 126 V 40 consid. 5a)." (RAMI succitata,

p. 405s., consid. 9a, b)

un’altra sentenza del 24 gennaio 2002 nella causa C., U

284/01, pubblicata in RDAT II-2002, n. 90, p. 336, il TFA – a conferma della pronunzia di questo

Tribunale – ha negato l’esistenza di un infortunio nel caso di una lesione del

nervo alveolare inferiore causata da un dentista, nell’ambito di un intervento

di estrazione di un dente del giudizio inferiore

incluso, argomentando:

Alla luce di quanto sopra esposto questa Corte

ritiene di dover aderire integralmente alla tesi esposta dal Tribunale di prima

istanza. In effetti da un attento esame delle attestazioni peritali riassunte

al considerando precedente si deve concludere che l’errore medico commesso dal

dott. X. non può essere considerato quale fattore esterno straordinario ai

sensi della giurisprudenza. In proposito va rilevato che se in concreto è

incontestato che il medico ha violato il proprio obbligo di diligenza,

omettendo di porre in atto tutti gli accertamenti diagnostici necessari, il

caso esaminato non è paragonabile né quindi parificabile, per gravità, a quelli

già esaminati da questa Corte e menzionati al consid. 3c, non potendo

l’omissione medica essere assunta quale atto di grossolana e straordinaria

imperizia. Come indicato dalla Corte cantonale se è vero, da un lato, che in

alcuni casi esiste un rischio accresciuto di lesione del nervo, è pur vero che

questo rischio esiste di principio in ogni estrazione del dente del giudizio,

anche se esso non risulta malposizionato. Inoltre è senz’altro provato, alla

luce delle dichiarazioni dei periti, che l’atto medico in esame si scosta dalla

pratica medica corrente, non tuttavia in maniera considerevole, come preteso

dalla giurisprudenza federale. In effetti, il dentista non ha totalmente omesso

di effettuare i necessari provvedimenti diagnostici, bensì di eseguire un esame

supplementare più approfondito in tal senso. Egli ha quindi solo in parte agito

contro le regole dell’arte e la prassi corrente. Tale agire non permette di

considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria (in proposito si

veda RAMI 2000 no. U 407 consid. 9b e considerandi 7e-f non pubblicati, U 225/99).

Infine non ci si trova neppure confrontati con un cumulo di errori

medici."

(STFA succitata, consid. 5)

Inoltre

in una sentenza dell’8 marzo 2005 nella causa R., 35.2004.41, pubblicata in

RtiD II-2005 N. 57 pag. 265, il TCA ha stabilito che il fatto di avere

colpito con l’ago la radice nervosa S1 che aveva provocato un movimento brusco

della gamba di un’assicurata e in ultima analisi la lesione radicolare, pur

costituendo un errore oppure un’imperizia dell’anestesista, non andava

considerato in sé un atto di imperizia grossolana e straordinaria. Inoltre con

la lesione della radice nervosa si era comunque realizzato un rischio

conosciuto, seppur raro, in caso di esecuzione di un’anestesia spinale.

Riguardo

al rimprovero mosso dall’assicurata nei confronti del medico di non essere

stata adeguatamente informata circa i rischi connessi a un tale atto medico, è

stato osservato che la problematica dell’obbligo di informare non è rilevante

in relazione alla questione di sapere se un determinato atto medico è o meno

costitutivo di un infortunio, bensì soltanto dal punto di vista della

responsabilità civile.

Questa

Corte ha, pertanto, concluso che il danno alla salute non era stato provocato

da un infortunio.

2.15

Dalle tavole

processuali risulta che nel mese di novembre 2002 e nel mese di agosto 2003

all’assicurata sono state effettuate delle infiltrazioni con Diprophos in

corrispondenza del tibialis posterior sull’osso navicolare da parte del Dr.

med. __________ (cfr. doc. A1; 28).

Dal

referto della RM alla caviglia destra della ricorrente esperita il 25 agosto

2003.

si evince che:

Non lesioni focali ossee evidenti, da

considerare una disomogeneità particolarmente evidente alle immagini fat-sat.

Piccola iperintensità dei tessuti molli appena distale rispetto al malleolo

mediale (vedi 19 S5, 1 13 S9 e 17 S2) localizzata appena mediale rispetto al

tendine tibiale posteriore, reperto assolutamente aspecifico (sovraccarico?).

Le fibre superficiali del legamento deltoideo sono intatte, quelle profonde sono

più disomogenee e più difficilmente delimitabili, possibili alterazioni

cicatriziali, il reperto va però strettamente correlato con la clinica.

Apparati legamentari laterali intatti.

Strutture tendinee intatte, in particolar modo il

tendine tibiale posteriore.

Piccola collezione di liquido di circa 1 cm,

posta appena dorsale rispetto al legamento fibulo-talare posteriore (I 6 S9 e

19.

S5) si tratta probabilmente di una picola quantità di versamento é possibile

un piccolo ganglio."(…). (Doc. 30)

In seguito,

e meglio nel settembre 2005, in occasione dell’intervento di tenolisi del

tendine tibialis posterior eseguito dal Dr. med. __________, è invece risultato

che l’assicurata presentava una rottura subtotale del tendine tibialis mediale

della caviglia destra con tessuto cicatriziale che lascia intatto circa il 50%

del tendine (cfr. doc. 37, 40).

Il Dr.

med. __________, nel suo rapporto del 21 dicembre 2005, ha indicato che:

(…) la lesione subtotale del tendine tibialis

mediale della caviglia è chiaramente conseguenza, in questa giovane paziente,

non di un disturbo degenerativo, ma dovuto all'infiltrazione praticata a questo

livello per i disturbi residuali in seguito alla distorsione. Questo dato di

fatto è stato documentato sia tramite la RM che durante l'intervento tramite

una documentazione fotografica che è stata consegnata alla paziente."(Doc.

40)

Il Dr.

med. __________, nella propria valutazione del 16 agosto 2006 allestita

all’attenzione dell’__________ con l’accordo del patrocinatore dell’insorgente,

ha precisato che:

In linea di principio, è possibile praticare

delle infiltrazioni locali con cortisonici ed anestetico locale, dopo traumi

distorsivi così come fece il Dott. __________.

Questa procedura non è affatto un errore d'arte

medica.

Una delle complicazioni, conosciute, legata a

questo tipo di procedura terapeutica risulta essere la rottura del tendine

tuttavia, il più delle volte,

si produce la rottura del tendine completa e questo poiché la infiltrazione,

se non praticata lege artis, viene eseguita all'interno della struttura

tendinea producendo così la rottura del tendine immediata o nel giro di qualche

settimana.

Nel presente caso siamo confrontati con alcuni

fatti assai chiari: dapprima quello relativo all'epoca in cui il Dott. __________

ha praticato la seconda infiltrazione (metà luglio 2003). La risonanza

magnetica eseguita il 25.8.2003 ha dimostrato la struttura tendinea del

tibialis posterior perfettamente intatta, mentre rilevava, già in quel mentre,

la lesione del legamento deltoideo specie nelle fibre medio-profonde e profonde

con alterazioni cicatriziali. Questo rilevamento porta a considerare che la

seconda infiltrazione (poiché la prima non entra neppure in considerazione

ritenuto il tempo trascorso) difficilmente può essere additata quale causa

diretta della rottura del tendine tibialis posterior di circa il 50%. Solo a

distanza di due anni si è giunti ad evidenziare, mediante nuova risonanza

magnetica, la rottura o sospetta rottura parziale del tendine del tibialis

posterior e, purtroppo, in quel mentre l'attenzione si concentrò su questo

problema procedendo all'intervento di tenodesi e rinforzo con il tendine

flessore a livello del tibialis posterior.

La motivazione al secondo intervento eseguito

alla Clinica __________ risiede, invece, nella insufficienza del legamento

deltoideo.

Ciò premesso mi chiedo se questo

"pellegrinaggio" medico abbia consentito alla paziente di trarre dei

vantaggi perché, considerando attentamente lo scritto del Dott. __________

relativo alla consultazione del 21.8.2003 dove lo specialista proponeva la

verifica dell'integrità del tendine del tibialis posterior e del legamento

deltoideo, risulta essere la diagnosi più corretta che troviamo in tutto questo

iter e se il Dott. __________ avesse potuto intervenire chirurgicamente in quel

mentre (come proposto) si sarebbe potuto riparare l'alterazione al legamento

deltoideo e quasi sicuramente, si sarebbe eseguita pure la revisione

del tendine del tibialis posterior.

In conclusione, la dimostrazione pratico effettiva

che la seconda infiltrazione eseguita nel luglio 2003 abbia causato la rottura

del tendine del tibialis posterior non è data (vedi risonanza magnetica

dell'agosto 2003).

Le infiltrazioni con cortisonici sono terapie

note ed è conosciuto pure che, quali complicazioni, possono intervenire delle

lesioni tendinee.

Nel presente caso appare peraltro strano che la

lesione sia soltanto del 50% ed è stata visualizzata a distanza di due anni

dopo la prima indagine risonanza magnetica eseguita nell'agosto 2003 e come in

quel mentre tutti si concentrarono solo sul tibialis posterior non studiando

più approfonditamente anche il legamento deltoideo che già risultava leso in

quel frangente. A parere del perito sottoscritto, un errore d'arte medica non è

confutabile, tutt'al più si potrà parlare di denegata informazione rispetto le

eventuali complicazioni che possono insorgere dopo una infiltrazione con

cortico-steroidi. Nondimeno non è dimostrato il nesso causale sicuro, fra la

seconda infiltrazione (la prima ricordo che non può entrare nemmeno in

considerazione) e la rottura parziale (circa 50%) del tendine del tibialis

posterior e di conseguenza anche degli altri inerventi operatori eseguiti."(…). (Doc. A1)

2.16

Nella

presente evenienza gli atti di causa dimostrano che l’assicurata non è rimasta

vittima di un infortunio giusta l’art. 9 cpv. 1 vOAINF e l’art. 4 LPGA nemmeno per

quanto attiene alle infiltrazioni eseguite dal Dr. med. __________ a livello

della sua caviglia destra.

In primo

luogo, per quanto riguarda il fatto di avere ritenuto medicalmente indicate le

infiltrazioni, questa Corte rileva che, così come già indicato al considerando

2.13

, nella DTF 118 V 283ss. (= RAMI 1993 U 159, p. 32ss.), il TFA ha

stabilito che l’indicazione di un determinato provvedimento sanitario non è

criterio giuridico determinante per stabilire se un atto medico risponda alla

definizione legale di infortunio. In questo contesto, rilevante è l’esecuzione

in quanto tale dell’atto medico:

Der Auffassung der Anstalt ist beizupflichten.

Damit eine medizinische Massnahme als ungewöhnlicher äusserer Faktor

qualifiziert werden kann, muss praxisgemäss ihre Vornahme unter den gegebenen

Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen (Erw. 2b).

Entscheidend ist mithin, ob der Eingriff als solcher das Begriffsmerkmal der

Aussergewöhnlichkeit erfüllt. Dagegen kommt der Indikation (dem

"Angezeigtsein") in diesem Zusammenhang weder für sich allein noch im

Verein mit anderen Umständen (wie ärztliche Fehlleistungen bei der Durchführung

der Massnahme) irgendwelche Bedeutung zu. Bei der Indikation handelt es sich

nicht um einen äusseren Faktor, sondern lediglich um den - auf vorgängigen

ärztlichen Abklärungen und Erkenntnissen beruhenden - Grund, im Einzelfall ein

bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Verfahren zur Anwendung zu

bringen. Erweist sich die Indikation für einen im Rahmen der

Krankheitsbehandlung erfolgten Eingriff im nachhinein als falsch, liegt eine

blosse Fehlbehandlung vor. Hierfür hat der Unfallversicherer nicht aufzukommen,

es sei denn, die (nicht indizierte) Vorkehr selber überschreite die Schwelle

der Aussergewöhnlichkeit."

(DTF

succitata, consid. 3b)

Al proposito, si veda pure

A. Largier, Schädigende medizinische Behandlung als Unfall, Zurigo 2002, p.

142.

2.17

In secondo luogo, a

prescindere dalla commissione o meno di un errore da parte del Dr. med. __________,

l’esecuzione concreta delle infiltrazioni non costituisce, in ogni caso, un

fattore esterno straordinario (cfr. consid. 2.13.).

In proposito,

per inciso, è comunque utile sottolineare, da una parte, che il Dr. med. __________

ha escluso un errore dell’arte medica, in quanto la lesione del tendine è

soltanto del 50% ed è stata visualizzata a distanza di due anni dopo la prima

risonanza magnetica dell’agosto 2003 che non aveva riscontrato la rottura del

tendine. Inoltre il medico ha puntualizzato che le infiltrazioni con

cortisonici sono terapie note ed è conosciuto pure che, quali complicazioni,

possono intervenire delle lesioni tendinee (cfr. doc. A1).

Dall’altra,

che il Dr. med __________, pur sostenendo che la lesione subtotale del tendine

tibialis mediale della caviglia destra dell’assicurata sia chiaramente

conseguenza dell’infiltrazione, non ha motivato la sua tesi e soprattutto non

ha accennato ad errori dell’arte (cfr. doc. 40).

La nostra

Corte federale, nel passato, ha avuto occasione di giudicare delle fattispecie

che presentano delle similitudini con quella ora sub judice.

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 1988 U 36, p. 42ss., il TFA ha negato l'esistenza

di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF, trattandosi di una broncoscopia -

considerata altamente discutibile tanto da un punto di vista dell'indicazione

quanto da quello della tecnica operatoria utilizzata - con perforazione

dell'arteria polmonare, affermando quanto segue:

(…).

Deswegen erfüllt aber der Eingriff das Merkmal

der Aussergewöhnlichkeit nicht; denn dazu bedürfte es schädigender

Einwirkungen, die derart weit ausserhalb der Risiken liegen, welche

medizinischen oder chirurgischen Massnahmen normalerweise innewohnen, das

niemand im voraus ernsthaft damit zu rechnen braucht (EVGE 1961 S. 205 unter

f.). Eine solche Ungewöhnlichkeit des operativen Eingriffs ist durch die

Expertise des Prof. N. nicht erstellt. Ein versicherter

Unfall im Sinne der geltenden Rechtsprechung liegt demnach nicht vor." (RAMI succitata, p. 49)

L’Alta

Corte ha parimenti negato l'esistenza di un fattore esterno straordinario,

trattandosi della lesione di nervi della mano nel corso di un'operazione su

tessuto cicatriziale, la cui anatomia era stata modificata da molteplici

interventi anteriori:

(…).

On l'espèce, on ne peut pas dire que

l'intervention pratiquée le 9 septembre 1992 s'écartait considérablement de la

pratique courante. Selon la lettre de l'Hôpital cantonal universitaire au

mandataire de la recourante, du 30 avril 1993, l'intervention consistant à

provoquer l'extension de la peau saine pour remplacer une peau cicatricielle

est certes une technique relativement récente dans le domaine de la chirurgie

de la main (elle est en revanche couramment appliquée dans le domaine de la

chirurgie esthétique). Mais la lésion de deux nerfs s'est produite, en

l'espèce, au cours d'un acte chirurgical qui n'avait en soi rien

d'exceptionnel, savoir l'excision de la peau cicatricielle.

(…).

En fait, comme cela ressort du rapport

d'expertise du professeur B., le professeur X a omis de prendre toutes les

précautions nécessaires lors de la préparation du nerf médian, alors qu'il

savait, pour avoir déjà opéré plusieurs fois la patiente, qu'il pouvait y avoir

"d'importants remaniements adhérentiels et un déplacement possible du

nerf". L'expert ajoute que le professeur X, expérimenté dans la chirurgie

du système nerveux périphérique et habitué à pratiquer des neurolyses

cicatricielles (soit la libération chirurgicale d'un nerf comprimé par des

lésions), devait savoir que, dans de telles circonstances, le nerf doit être

repéré au niveau du tissu sain et être préparé en direction de la zone

cicatricielle, de manière à éviter une lésion importante. Ces conclusions

rejoignent celles du docteur M., pour lequel la section des deux nerfs en cause

devait être envisagée eu égard à la complexité de la situation locale qui

existait depuis des années et qui était connue de l'opérateur.

Que l'atteinte à la santé subie par la recourante

soit attribuable à une absence de précautions qui s'imposaient à un opérateur

chevronné, connaissant parfaitement bien, de surcroît, le passé médical de la

patiente, est indéniable sur le vu de ces avis médicaux. Pour autant, ce manque

de précautions ne saurait être considéré comme résultant d'une confusion ou

d'une méprise grossière et extraordinaire. Pareille conclusion ne peut pas être

déduite des deux rapports susmentionnés. La lésion d'un nerf, lors d'actes

opératoires, est un risque, certes minime au dire du professeur B., mais qui

peut se réaliser, fortuitement ou à la suite d'un geste simplement

maladroit."

(DTF 121 V 39s. = RAMI 1995 U 217, p. 95ss. = SVR

1996.

UV 44, p. 137s.)

Il TFA è

giunto ad un'analoga conclusione in una sentenza del 9 luglio 1997 nella causa

L., U173/96 - parzialmente pubblicata in SJ 1998, p. 430 - concernente una

fattispecie in cui un assicurato, sottoposto ad operazione chirurgica di ernia

inguinale, ha riportato il sezionamento della vena epigastrica al suo imbocco

nella vena femorale:

(…).

qu'en l'espèce, les éléments figurant au dossier

établissent que le recourant, lors d'une opération chirurgicale, a subi un

sectionnement tangentiel de la veine épigastrique à son abouchement sur la

veine fémorale, suivi d'une hémostase et d'une ligature de l'artère

épigastrique;

que l'acte médical accompli en l'occurrence par

le chirurgien ne s'écarte pas de la pratique courante en médecine pour le

traitement d'une hernie inguinale;

que le sectionnement de la veine épigastrique,

s'il semble bien résulter d'une erreur ou d'une maladresse de l'opérateur, ne

saurait toutefois être considéré comme la conséquence d'une confusion ou d'une

méprise grossière et extraordinaire;

que le fait de sectionner involontairement une

veine, compte tenu de l'intervention chirurgicale pratiquée en l'espèce, est

une erreur de traitement qui pouvait ou devait être envisagée, et qui fut

d'ailleurs immédiatement traitée, sans qu'il subsiste de séquelles organiques,

aux dires des médecins appelés à se prononcer sur le cas du recourant;

qu'une complication de ce genre, dans les

circostances de l'espèce, ne représente donc pas un événement répondant à la

notion juridique de l'accident." (STFA succitata)

La Corte

federale ha, per contro, riconosciuto l’esistenza di un fattore esterno

straordinario nella fattispecie di cui alla RAMI 1993 U 176, p. 204ss.,

concernente un’assicurata, vittima di un arresto respiratorio con conseguente

encefalopatia, alla quale, a titolo di anestesia, era stata iniettata troppo

rapidamente per via intravenosa una dose eccessiva di una miscela di Pethidine

e Diazepam:

b) Dans le cas de l'intimée, il n'y a pas eu de

confusion relative aux agents anesthésique (ATFA 1961 p. 206 ad consid. 2a, et

les références), ni de faux médicament (comp. ATF 85 II 344).

Pour autant, contrairement à ce que semble croire

la recourante, il n'est pas décisif de savoi si le docteur J. a été empêché par

une circonstance extérieure imprévisible d'exécuter les actes médicaux qu'il

avait décidé d'entreprendre.

En effet, du point de vue médical, il ressort

clairement des renseignements communiqueés par l'expert S. - tels qu'ils

figurent dans le jugement attaqué et dont la recourante ne conteste pas

l'exactitude - que l'anesthésie n'a pas été effectuée selon les règle de l’art.

Concrètement, le docteur J. a commis une faute médicale dans le choix de la

technique d'anesthésie, entraînant un risque certain de dépression respiratoire

chez la patiente. Il ne s'agissait donc pas d'un risque général de dépression

respiratoire, mais du risque particulier que courait l'intimée, pour laquelle

la dose du mélange de Péthidine/Diazépam était excessive, compte tenu de la

situation bien précise dans laquelle elle se trouvait. De plus, les agents

anesthésique ont été administrés sans attendre que les effets secondaires

apparaissent et puissent être observés cliniquement. Ce sont là, du point de

vue médical, autant de maladresse grossières et extraordinaires avec lesquelles

l'intimée ne pouvait ni ne devait compter.

Il y a donc eu erreur de traitement (voir p. ex.

RAMA 1993 n° U 159 p. 34 consid. 3b), consistant dans l'injection par voi

intraveineuse d'une dose excessive d'un mélange de Péthidine/Diazépam.

Cela étant, les actes médicaux précités s'écartaient

considérablement de la pratique courante en médecine et ils impliquaient

objectivement de gros risques, dans la mesure où ils exposaient l'intimée à un

risque certain de dépression respiratoire, risque imputable au surdosage

"relatif" dudit mélange d'agents anasthésiques." (RAMI

succitata)

concreto anche nell’ipotesi in cui il Dr. med. __________ avesse eseguito

l’infiltrazione all’interno della struttura tendinea provocando la rottura del

tendine, ossia avesse commesso un errore oppure un’imperizia, tale agire non

consente di considerare l’atto quale imperizia grossolana e straordinaria.

La presente fattispecie si distingue in particolare da quella di

cui alla RAMI 1993 appena menzionata, nella quale il sanitario in questione

aveva commesso un cumulo di errori, nel senso che all’assicurata era stata

iniettata una dose eccessiva della miscela di farmaci (tenuto conto dello stato

in cui essa versava) e, inoltre, che i farmaci le erano stati somministrati troppo

velocemente, senza attendere l’apparizione degli effetti secondari e la loro

osservazione clinica.

D’altro

canto, come già esposto, il Dr. med. __________ ha specificato che le

infiltrazioni con cortisonici sono terapie conosciute ed è pure risaputo che

quali complicazioni possono intervenire delle lesioni tendinee (cfr. doc. A1).

Pertanto

il rischio di rottura del tendine in relazione alle infiltrazioni analoghe a

quelle effettuate alla ricorrente è noto.

Conseguentemente

e in applicazione del principio della valutazione anticipata delle prove

(cfr.consid. 2.10.) risulta superfluo esaminare il referto della RM e la

documentazione fotografica dell’intervento del settembre 2005 menzionati dal

Dr. med. __________ nel suo scritto del 21 dicembre 2005 a sostegno della tesi

secondo cui la lesione tendinea di cui è portatrice l’insorgente è conseguenza

dell’infiltrazione praticata a livello della caviglia destra (cfr. doc. 40) e

prodotti sotto forma di CD dalla ricorrente (cfr. doc. VIII).

2.18

Il Dr. med. __________

ha asserito che tutt’al più si può parlare di denegata informazione rispetto

alle eventuali complicazioni che possono insorgere dopo un’infiltrazione con

cortico-steroidi (cfr. doc. A1).

Questo

Tribunale può esimersi dall’esaminare se, preliminarmente alle infiltrazioni in

questione, l’assicurata è o meno stata debitamente informata a proposito, in

particolare, dei rischi insiti nell’esecuzione delle stesse, in quanto la

problematica dell’obbligo di informare, rispettivamente, del consenso

informato, è rilevante dal punto di vista della responsabilità civile (cfr., su

questo tema, A. Largier, op. cit., p. 127ss.), ma non in relazione alla

questione a sapere se un determinato atto medico è costitutivo di un infortunio

ai sensi di legge (cfr. STCA dell’8 marzo 2005 nella causa R., 35.2004.41,

consid. 2.10., massimata in RtiD II-2005 N. 57 pag. 265.

È qui

utile ripetere che, secondo la giurisprudenza del TFA, decisiva è soltanto l’esecuzione

in quanto tale del provvedimento sanitario, il quale deve scostarsi

considerevolmente dalla pratica corrente in medicina (cfr. DTF 118 V 283ss.).

2.19

In esito alle

considerazioni che precedono, il TCA deve concludere che correttamente la CO 1 non

ha assunto il danno alla salute dell’assicurata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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