Nessun mutamento delle prestazioni in quanto i disturbi dell'assicurato causati da un incidente della circolazione e da un infortunio durante il servizio militare non hanno peggiorato il suo grado d'i

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Numero d'incarto:

35.2006.91

Data decisione, Autorità:

24.05.2007, TCA

Titolo:

Nessun mutamento delle prestazioni in quanto i disturbi dell'assicurato causati da un incidente della circolazione e da un infortunio durante il servizio militare non hanno peggiorato il suo grado d'incapacità lavorativa. In concreto il parere del medico di circondario ha pieno valore probante.

INFORTUNIO NON PROFESSIONALE

art. 4 cpv. 1 LAI

art. 41 LAI

art. 18 LAINF

art. 22 LAINF

art. 17 cpv. 1 LPGA

art. 9 cpv. 1 OAINF

Raccomandata

Incarto n.

35.2006.91

DC/sc

Lugano

24 maggio

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

statuendo sul ricorso del 29 novembre 2006

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 1° settembre

2006 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli

infortuni

ritenuto,

in

fatto

1.1. Con decisione

su opposizione del 1° settembre 2006 l’CO 1 ha confermato la sua precedente

decisione del 28 luglio 2006 con la quale aveva stabilito che la situazione

del ginocchio sinistro dell’assicurato, nato nel __________, di professione __________,

infortunatosi nel 1987 (incidente motociclistico), non era peggiorata in modo

tale da giustificare ora un’inabilità lavorativa (cfr. Doc. 85).

Da notare

che l'assicurato nel 1980 aveva subito un altro infortunio durante il servizio

militare.

L’amministrazione

ha in particolare sottolineato che:

"

(...)

4.

L'opponente, facendo capo alla perizia del dott. __________,

incaricato dall'AI, sostiene che il suo stato di salute non è simile a quello

che esisteva immediatamente prima dell'infortunio per cui, seppure in misura

limitata, lo stesso influisce sull'incapacità lavorativa. Ora la tesi difesa

dal legale non è pertinente in quanto la CO 1 a suo tempo non ha sospeso il

versamento delle prestazioni per causalità estinta ai sensi dell'art. 36 cpv. 1

LAINF ma è giunta alla conclusione e con lei il Tribunale che i postumi delle

affezioni assunte non comportavano un'incapacità lu­crativa ex art. 18 cpv. 1

LAINF. Il dott. __________, al quale è stato risottoposto l'incarto, con rappor­to

23.8.2006, si è confermato nelle proprie conclusioni dopo avere ribadito che

grande parte dei disturbi fatti valere non trovano un riscontro oggettivo. Ciò

era già stato messo in evidenza a suo tempo dal dott. __________. II fatto che,

come già rilevato, la circonferenza muscolare degli arti inferiori sia

simmetrica parla contro l'esistenza di un importante risparmio a differenza di

quanto sostenuto dall'assicurato. Sintomatico è il fatto che, così come

osservato dal dott. __________, rassicurante è l'aspetto normale della

cartilagine al ginocchio sinistro così come risulta dalla RM fermo restando che

la __________ non è peraltro nemmeno chiamata a rispondere della to­talità del

danno vigente a tale parte del corpo avendo il perito giudiziario chiaramente

definito la responsabilità dell'Istituto. Non può poi essere disatteso che l'AI

ha fatto una valutazione dell'insieme delle affezioni presentate

dall'assicurato sottolineando la predominanza dei disturbi

al rachide. (...)"

(Doc. A)

1.2. Contro

questa decisione l’assicurato ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA

nel quale il suo patrocinatore postula il versamento delle prestazioni per il

disturbo al ginocchio e rileva:

"

(...)

Anche in questa sede si ribadisce che, nella

propria perizia, il Dr. med. __________, specialista in reumatologia,

sottolinea che la capacità lavorativa del ricorrente è diminuita, oltre che da

lombalgie, anche da una problematica alle ginocchia che "limita in modo

importante attività che implichino la posizione inginocchiata e movimenti

ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia".

Pertanto, è evidente che l'infortunio al

ginocchio risalente al 1987 influisce parzialmente sull'attuale incapacità

lavorativa dell'opponente. In simili circostanze non si può dunque affermare

che la situazione oggettiva sarebbe sovrapponibile allo stato rilevato dal

Dott. __________ nell'ambito della perizia giudiziaria, poiché significa non

tener minimamente conto (meglio minimizzare) le conclusioni formulate non in

una perizia medica di parte, bensì in un referto allestito per conto dell'AI. Aggiungasi che se è vero quanto afferma

il Dr. med. __________, ossia che la cartilagine del ginocchio sinistro ha un

aspetto normale, è comunque in atto un processo seppur lento di gonartrosi, con

tutte le conseguenze del caso (cfr. perizia, pag. 8).

Infine, a torto la CO 1, afferma che farebbe

difetto l'intervento di un fattore esterno, allorquando a suo tempo è stata

accertata e documentata la rottura del menisco. Anche la motivazione adotta a

titolo abbondanziale è dunque infondata e contraria alle chiare risultanze

degli atti. (...)" (Doc. I)

1.3. Nella sua

risposta del15 dicembre 2006 l’CO 1 propone di respingere il ricorso e

osserva:

"

(...)

3.

Il fatto che l'aspetto della cartilagine a

sinistra sia rassicurante significa che la gonartrosi - in merito alla cui

eziologia in concreto il dott. __________ non si è espresso - è minima per cui

non si vede quali conseguenze la stessa possa avere sulla capacità lucrativa.

L'CO 1 ritiene pertan­to che l'impugnata decisione debba essere confermata in

base alle chiari conclusioni del dott. __________ - che è stato espressamente

chiamato a valutare se, con il passare del tempo le proble­matiche assunte

dall'CO 1 hanno subito delle modifiche - ribadite dal dott. __________, consu­lente

presso l'assicurazione militare.

4.

Inoltre appare opportuno ricordare che a mente

del dott. __________ l'assicurato presentava già nel 1990 un'invalidità

medico-teorica del 20 % per la schiena e che le problematiche al rachide sono

attualmente ancora in primo pianto. Questo significa che non solo oggi ma già

al momen­to in cui il Tribunale ha confermato che le condizioni per il

riconoscimento di una rendita di invalidità a carico dell'assicurazione contro

gli infortuni non erano adempiute la capacità lavo­rativa/lucrativa del

ricorrente era ridotta." (Doc. III)

1.4. Il 15 marzo

2007 il TCA ha chiesto al patrocinatore dell'assicura-to di inviare una copia

della perizia allestita dal dottor __________ (cfr. Doc. V).

La

perizia è stata immediatamente trasmessa (cfr. Doc. VIbis).

1.5. Il 22 marzo

2007 il Presidente del TCA ha posto alcuni quesiti al dott. __________, Medico

di __________ dell'CO 1 (cfr. Doc. VII).

Il medico

ha risposto il 29 marzo 2007 (Doc. X).

Su questa

documentazione il patrocinatore dell'assicurato ha formulato le proprie

osservazioni il 10 aprile 2007 (Doc. XII), mentre l'CO 1 lo ha fatto il 13

aprile 2007 (Doc. XIII).

in

diritto

In

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1

della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni

(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio

2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H

212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10

ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999

nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Secondo l'art.

17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce

una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta

proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa

norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale

prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà

corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.

L'art. 22

LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in

deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal

mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto

della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle

mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione

dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione

successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).

La

revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali

mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.

Conformemente

alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti

dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione

delle rendite d'invalidità assegnate dall'CO 1, indipendentemente dal fatto che

essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF

(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

2.3. L'invalidità

può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo

stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si

ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla

sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323,

consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116,

consid. 3b).

L'assicurato

può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini

professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in

attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo

stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto

una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da

invalido.

Oppure le

sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.4. Il mutamento

deve, inoltre, essere notevole.

Secondo

la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica

doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente

accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto

ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità

iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,

p. 115 e dottrina ivi citata).

2.5. Per rivedere

una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento

passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo

termine.

In

particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno

dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.6. Determinante

per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al

momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.

Tanto nel

fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla

successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di

normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

Fatti

I

mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad

una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.

Non si

tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della

salute.

Ad

esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le

insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della

commisurazione dell'invalidità.

Ciò che

importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di

rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica

conseguente ad infortunio

(art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta,

infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso

causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con

l'infortunio).

2.7. Nella sua

sentenza del 26 giugno 2001, questo Tribunale, confermando la conclusione alla

quale era giunto l’CO 1, ha stabilito che l’assicurato non aveva diritto ad una

rendita di invalidità per le conseguenze delle affezioni al ginocchio sinistro,

insorte dopo l'evento del 1987, con la seguente motivazione:

"

Il perito giudiziario, dott. __________, pone la

diagnosi se­­­guente:

a) Al

ginocchio sinistro manca, quale conseguenza dell'in­fortunio del 1980 (recte

1981, n.d.r.), il menisco me­­­diale e una piccola parte della rotula, così

come manca, quale conseguenza di una lesione equiparabile a infortu­nio del

1987, una parte del menisco esterno. A parte una lieve limitazione della

mobilità è oggi difficile dimo­strare l'esistenza di danni di qualche rilievo.

Pure dall'estirpazione della formazione ossea dalla muscola­tura del polpaccio

prossima all'articolazione non resi­duano conseguenze sicuramente dimostrabili,

in partico­lare nessuna lesione di nervi o di arterie.

b) La

maggior parte dei disturbi attuali è riconducibile a un'importante ernia

discale L4/L5 che spiega senz'altro la rigidità, la debolezza, i disturbi della

sensibilità, i crampi e i raccorciamenti dei muscoli nella gamba de­stra, anche

se radiologicamente essi sembrano più pro­­­nunciati a destra che a sinistra.

Il perito ribadisce, prendendo specificamente

posizione sul problema della causalità, che i disturbi attuali non sono, con prevalente

verosimiglianza, conseguenza dell'operazione al menisco del 1987,

rispettivamente della lesione parifi­cabile a infortunio del 1987.

La causa dei disturbi attuali risiede

principalmente in una grossa ernia discale L4/L5 che comprime la radice in L5 e

perciò provoca i sintomi alla parte esterna di tutta la gamba sinistra.

L'invalidità medico-teorica complessiva ammonta

al 30%; è però in gran parte causata da una malattia, e precisamente da

un'ernia discale della colonna lombare, mentre solo in misura estremamente

ridotta è riconducibile ai due infortuni al ginocchio sinistro del 1980 (recte

1981) e 1987. La parte del danno duraturo attribuibile al parainfortunio del

1987 è al massimo del 5%.

Le minime (e, oggettivamente, a mala pena

accertabili) con­seguenze dell'infortunio del 1987, non causano, a giudizio del

perito, nessuna limitazione della capacità lavorativa nella professione di __________

e neppure riducono la capa­cità lucrativa sul mercato generale. Questo

tribunale non ravvisa motivi per distanziarsi dall'autorevole parere del noto

specialista.

Non è dunque provato con prevalente

verosimiglianza che i postumi degli eventi infortunistici del 1981 e 1987

abbiano causato un'invalidità dante diritto a rendita.

Anche qualora si volesse ammettere che il danno

permanente del 5%, attribuito dalla perizia all'evento del 1987, com­porti

un'equivalente riduzione della capacità lucrativa (ma, si ricorda, il perito,

nega una riduzione di tale capacità tanto nella professione quanto sul mercato

generale), non si raggiungerebbe un grado d'invalidità sufficiente ai fini del

conferimento della rendita. Infatti, per costante giuri­­­sprudenza,

un'invalidità insignificante, e tale è conside­rata se inferiore al 10%, non dà

diritto alla pre­stazione."

L’assicurato

sostiene che, da allora, la situazione del ginocchio sinistro è peggiorata.

Egli si

fonda sostanzialmente su un perizia allestita dal dottor __________,

specialista FMH in reumatologia, nel corso della procedura AI conclusasi con

l’attribuzione al ricorrente di una mezza rendita d’invalidità dal 1° febbraio

2003 (cfr. Doc. 81).

Su

richiesta del Tribunale, il patrocinatore dell'assicurato ha prodotto la

perizia del 20 novembre 2002 allestita dal dottor __________, specialista FMH

in reumatologia, su incarico dell'UAI.

Questa

perizia contiene in particolare le seguenti indicazioni e valutazioni:

"

A livello delle due ginocchia vi sono gonalgie

di tipo meccanico legate a traumi e numerose operazioni con meniscectomia

mediali e laterali ddp. È presente probabilmente un'incipiente gonartrosi

bilaterale con relativi segni in radiologia convenzionale ma senza evidente

assottigliamento della cartilagine alla RM del ginocchio sinistro del 08.11.02.

Si tratta quindi tutt'al più di alterazioni degenerative della cartilagine

articolare molto discrete. Anche soggettivamente le gonalgie sono in secondo

piano rispetto alla problematica lombare.

Per quanto riguarda la prognosi, la problematica

lombare di tipo generativo tenderà molto probabilmente progressivamente a

peggiorare, almeno per quanto attiene alle alterazioni strutturali discali e

articolari posteriori con possibilità di nuovi fenomeni di neurocompressione e

di sviluppo di un'instabilità. Nella maggior parte dei casi però alterazioni

degenerative, anche importanti come in questo caso, hanno un andamento

piuttosto benigno ed autolimitante esprimendosi sotto forma di disturbi

prevalentemente di tipo meccanico e intermittenti.

Per quanto riguarda le ginocchia l'amputazione

dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per

lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40% ca. Rassicurante è l'aspetto

normale della cartilagine al ginocchio sinistro nella RM del 08.11.02 che parla

a favore di un processo comunque per ora particolarmente lento.

(...)

2.1 COME SI RIPERCUOTONO I DISTURBI SULL'ATTIVITÀ ATTUALE

DELL'ASSICURATO?

In primo piano vi sono lombalgie in chiara

relazione con gli sforzi fisici. La problematica lombare limita in modo

importante l'assicurato in attività pesanti a mediamente pesanti e in attività

che implichino posizioni inergonomiche, particolarmente in equilibrio come nel

montaggio di insegne luminose e movimenti ripetitivi di flessione/estensione

del tronco. Il paziente è limitato, ma in misura minore, in attività che

implichino posizioni statiche prolungate. La problematica alle ginocchia limita

in modo molto importante attività che implichino la posizione inginocchiata e

movimenti ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia, particolarmente

in carico. (...)" (Doc. VI/bis)

Alla

perizia citata è stato allegato un referto radiologico dell'8 novembre 2002,

del seguente tenore:

"

L'esame del ginocchio sinistro mette in evidenza

un aspetto imputato del corno posteriore e del corpo, così come in modo meno

marcato del corno anteriore del menisco mediale, compatibile con una pregressa meniscectomia

parziale. Nel residuo meniscale del corno posteriore vi è un'alterazione del

segnale, compatibile in prima ipotesi con delle alterazioni postoperatorie. Un rilacerazione

appare meno probabile. Il menisco laterale è nella norma.

I legamenti crociati e collaterali sono intatti,

senza edema periligamentare. Il legamento collaterale mediale è ispessito nella

sua porzione prossimale, compatibile con uno stiramento cronico. Il tendine del

quadricipite è nella norma. Il legamento rotuleo è ispessito nella sua metà

prossimale, dove è presente in prossimità dell'inserzione sulla rotula un

aumento del segnale.

I reperti sono compatibili con una tendinopatia

rotulea. Non versamento intra-articolare significativo. La cartilagine rotulea

ha uno spessore normale e regolare. La cartilagine trocleare presenta

un'alterazione del segnale lineare in corrispondenza della concavità,

compatibile con una condropatia. Cartilagine dei condili femorali e dei plateaux

tibiali di spessore regolare. Piccola cisti nel condilo femorale laterale

posteriormente. Non contusioni ossee o lesioni osteocondrali.

Conclusioni:

- Aspetto

amputato del corno posteriore, del corpo e del corno anteriore del menisco mediale,

associato ad un'alterazione del segnale nel corno posteriore. I reperti sono

compatibili con una pregressa meniscectomia parziale. Una rilacerazione nel

corno posteriore nel menisco mediale appare meno probabile.

- Condropatia della cartilagine trocleare.

- Ispessimento

del tendine rotuleo nella sua porzione, compatibile con una tendinopatia.

- Ispessimento

del legamento collaterale mediale, compatibile con uno stiramento

cronico." ((Doc. VI/bis)

Fra gli

atti dell'incarto figurano due attestazioni mediche allestite dal dottor __________,

specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell'CO 1.

Nella

prima, del 23 settembre 2005, lo specialista in ortopedia così conclude:

"

Oggettivamente abbiamo uno stato praticamente

sovrapponibile allo stato rilevato dal dott. __________, nell'ambito di una perizia

nel 1990, quindi non è subentrato un peggioramento oggettivabile.

Anche le circonferenze muscolari non mostrano

segni di risparmio, infatti sono simmetriche e anche paragonandole con la

visita effettuata in __________ nel 1989 non vi è cambiamento di rilievo.

Ne consegue che l'apprezzamento effettuato nel

1989 dal medico di __________, rispettivamente nel 1990 dal perito dott. __________

mantiene il suo valore e per i disturbi del ginocchio sinistro l'assicurato può

essere considerato abile al lavoro nella misura totale." (Doc. 83)

Nell'apprezzamento

medico del 23 agosto 2006 il dottor __________ si è invece così espresso:

"

Mi riferiscono interamente al rapporto della mia

visita __________ effettuata il 22.9.2005.

Ribadisco il fatto che gran parte dei disturbi

lamentati dall'assicurato non trovano riscontro oggettivabile, infatti abbiamo

una circonferenza muscolare agli arti inferiori simmetrica che quindi non

testimonia un importante e rilevante risparmio dell'arto inferiore destro

dovuto alle gonalgie di cui si lamenta.

Lo stato locale da me rilevato era praticamente

sovrapponibile a quello rilevato in occasione della perizia effettuata dal

dott. __________ al __________ di __________ del 1990.

Non vi è anche nessun peggioramento rispetto alla

visita ____________________ effettuata in __________ nel 1989.

Se in seguito a quelle due visite l'assicurato

era considerato abile al lavoro al 100% non vi è motivo per cui attualmente,

dopo la visita in __________ del 23.9.2005, egli non possa continuare ad essere

considerato abile al lavoro al 100%.

Quanto scritto dall'avv. RA 1 in sede di

opposizione non è atto a modificare le mie valutazioni che sono del resto

prettamente mediche e scaturite in seguito alla visita __________ del

23.9.2005." (Doc. 89)

Il 22

Considerandi

marzo 2007 il TCA ha posto al dottor __________ alcuni quesiti in relazione

alla perizia del dottor __________. (cfr. doc. VII).

Il medico

di __________, dopo avere precisato di non ricordare se quando ha formulato le

sue valutazioni del settembre 2005 e dell'agosto 2006 aveva o no visionato la

perizia del dottor __________, ha innanzitutto confermato che la situazione del

ginocchio sinistro dell'assicurato è sovrapponibile, se non addirittura

migliore rispetto a quella constatata dal dottor __________ nel 1990.

Al

riguardo egli si è così espresso:

"

(...)

Confermo quanto rilevato in occasione della

visita __________ del 22.9.2005.

Riassumo gli elementi rilevanti, per rispondere

alla sua domanda, contenuti nello stato locale della mia visita medica del

22.9

: deambulazione

fluida, buon srotolamento dei piedi, marcia sulle punte possibile e senza

problemi, marcia sui talloni possibile ma questa provoche­rebbe dolori al

polpaccio. Cicatrice para-patellare mediale e calma, stessa cosa per la

cicatrice posteriore laterale.

Flesso-/estensione 110-0-0°, in accovacciamento

arriva però fino a 1300, rotula ipomobile, nessun versamento intraarticolare.

Dolori al polo inferiore della rotula, nessun dolore alle rime articolari,

segni meniscali negativi.

Ora il dott. __________ scriveva in occasione

della perizia effettuata il 16.8.1990: leggera zoppia, il ginocchio sinistro

non viene mai esteso completamente, muscolatura alla coscia sinistra lieve­mente

meno sviluppata che a destra, flesso-/estensione 120-0-3°, cicatrici prive di

segni d'irritazione, nessun versamento, ginocchio stabile, rotula senza

particolarità, accorciamento della muscolatura sia degli estensori che dei

flessori del ginocchio. Deambulazione sui talloni e sulle punte possibile ma

irrigidita, il ginocchio sinistro viene sempre tenuto in leggera flessione.

Ritengo, dopo aver rivalutato quanto scritto dal

dott. __________ e quanto scritto da me, che lo sta­to locale del ginocchio

sinistro rilevato in occasione della mia visita __________ del 22.9.2005 sia

addirittura migliore rispetto a quanto rilevato dal dott. __________ il

16.8.1990

Riba­disco che non vi è nessuna atrofia della muscolatura dell'arto

inferiore sinistro, l'estensione attiva da seduto era completa e con forza

paragonabile a quella effettuata con il ginocchio de­stro, questi fattori erano

lievemente peggiori nel rapporto del dott. __________ del 1990 infatti lui

scriveva che l'estensione contro resistenza non era possibile completamente,

scriveva anche di una modica atrofia della muscolatura della coscia sinistra.

Ora non vedo come se lo status cli­nico da me effettuato è addirittura migliore

a quello effettuato nella perizia del 1990, si possa giustificare alla luce di

questo status migliore un'incapacità lavorativa che invece prima, alla luce di

uno status clinico addirittura peggiore non sussisteva.

(...)"

(Doc. X, pag. 1-2)

Il TCA ha

inoltre posto al dottor __________ il seguente quesito:

"

Come valuta, dal suo profilo, la seguente

affermazione del dottor __________ "l'amputazione

dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per

lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40%"?

In particolare, si è sviluppata una gonartrosi?

Tale affezione è in nesso causale naturale con gli infortuni del 1980 e del

1987?"

(Doc. VII, pag. 3)

La

risposta del medico di __________ è stata la seguente:

"

Valutazione del dott. __________ secondo la

quale l'amputazione dei menischi mediali e laterali rappresenta un netto

fattore di rischio per lo sviluppo di una gonartrosi sti­mata al 40%: questa valutazione è priva di ogni fondamento, infatti stiamo

parlando di un'amputazione dei menischi, i menischi sono però ancora in gran

parte presenti. Lo sviluppo di una gonartrosi è un fattore conosciuto ed era

una complicazione conosciuta quando si pro­cedeva alla rimozione totale di un

menisco. Vi sono poi ulteriori fattori di rischio di tipo eredita­rio per lo

sviluppo di una gonartrosi come pure disturbi dell'asse femoro-tibiale. La

rimozione parziale di un menisco o dei due menischi, rappresenta soltanto un

minimo rischio per lo svi­luppo di una gonartrosi e sicuramente non un rischio

del 40%. Questo sempre che non vi siano danni concomitanti alla cartilagine formatisi

assieme alla lesione meniscale. Se leggiamo però il referto artroscopico del

dott. __________ del 26.5.1988, notiamo come da nessuna parte viene descritta

una lesione della cartilagine. La gonartrosi inizia prima con l'usura della

cartilagine e in seguito ci sono i cambiamenti reattivi a livello dell'osso

adiacente che si vedono soltanto in un secondo tempo.

Nel referto della RM del novembre 2002 leggiamo

però: cartilagine del condilo-femorali e dei plateaux tibiali di spessore

regolari quindi non vi è nessuna gonartrosi femoro-tibiale. Quindi anche a

distanza di anni dall'ultima atroscopia (quella effettuata dal dott. __________

alla Clinica __________ nel

1988) notiamo come non vi è stato nessun danno cartilagineo. Se non vi è stato

danno cartilagineo sicuramente non si può parlare di gonartrosi.

Anche clinicamente non vi era nessun segno di gonartrosi

infatti nel mio referto clinico del 22.9.2005, non descrivo versamento

articolare, non descrivo dolori a livello delle rime articolari e non descrivo

i contorni articolari tozzi che sarebbero tipici per una gonartrosi.

Quindi alla luce del referto della RM e alla luce

del referto clinico posso sostenere che non si è risviluppata una gonartrosi di

rilevanza clinica.

Mi preme ancora sottolineare un ulteriore fatto

del quale si dovrebbe tener conto: malgrado si continui a sostenere che

l'assicurato ha subito una meniscectomia laterale, abbiamo a disposi­zione il

rapporto operatorio del dott. __________

che parla chiaro; nel compartimento laterale nes­sun referto patologico, il

menisco laterale è intatto, di grandezza normale di modo che qui non vi è stata

sicuramente nessuna meniscectomia.

Si deduce quindi, alla prova dei fatti che

l'8.9.1987 il dott. __________ non ha proceduto ad una resezione del menisco laterale ma soltanto ad una

resezione di una miosite ossificante nell'ambito della parete muscolare. Il

dott. __________ ha dunque eseguito la resezione di una patologia extra-articolare.

Non ha invece eseguito una meniscectomia laterale come da lui so­stenuto in

quanto l'artroscopia del 1988 ha appunto evidenziato un menisco laterale comple­tamente

intatto.

Se analizziamo il caso del 1987 che dovrebbe

essere il caso CO 1, notiamo che di per sé la CO 1 ha accettato a torto il caso

sulla base di affermazioni incomplete e inveritiere. Infatti, il dott. __________

nel 1987 è intervenuto per escidere una miosite ossificante, ricordo però che

questa miosite ossificante era già presente su delle radiografie effettuate nel

1977.

e in ogni caso la miosite ossificante non è di origine post traumatica.

Inoltre il dott. __________, adducendo a un trauma distorsivo del ginocchio sinistro dichiara di aver

proceduto ad una meniscectomia late­rale, questa meniscectomia laterale non è

stata effettuata e questo è provato da due fatti: l'artroscopia del 1988 effettuata dal dott. __________

evidenzia un menisco laterale intatto, il dott. __________ descrive

nell'intervento operatorio un accesso sulla precedente cicatrice del gennaio

1981, si trattava però di una cicatrice mediale e con un accesso mediale si

procede ad una re­sezione di un menisco mediale e non di un menisco laterale.

Il dott. __________ in quel fran­gente (intervento dell'8.9.1987) esegue quindi

una meniscectomia del menisco mediale che già era stato leso in occasione di un

infortunio assicurato all'Assicurazione Militare quindi a rigor di logica

questa nuova remeniscectomia andrebbe in ogni caso a carico dell'Assicurazione

Militare ed è stata quindi erroneamente assunta dalla CO 1.

Alla luce di questi fatti, malgrado il fatto che

a mio modo di vedere, clinicamente il ginocchio sinistro è praticamente

clinicamente sano, anche se vi fosse una minima gonartrosi mediale, questa gonartrosi,

rispettivamente le conseguenze della stessa sulla capacità lavorativa sareb­bero

da mettere in nesso causale naturale con l'infortunio del 1980 e non con

l'infortunio del 1987 e quindi eventuali prestazioni andrebbero comunque a

carico dell'Assicurazione Militare e non a carico della CO 1 in quanto per

l'unico caso assicurato alla CO 1 nel 1987 si è proceduti alla rimozione di una

patologia prettamente extra-articolare, vale a dire una miosite ossifican­te." (Doc. X, pag. 2-3)

2.8

Chiamato ora

a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza,

in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), l'Alta Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da

medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno

valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,

compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non

devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.

Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza

con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento.

Per quel

che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,

il TFA ha pure riconosciuto loro pieno valore probante, fintantoché non vi sono

degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA

del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

In una

sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha stabilito

che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto

assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente

per dubitare della sua obiettività e imparzialità.

Il TFA ha

infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato

dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a

suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000

nella causa C., U 291/99).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

2.9

In concreto,

attentamente esaminati gli atti di causa, questo Tribunale ritiene che

l'opinione del Dr. __________ secondo cui la situazione del ginocchio sinistro

dell'assicurato non è peggiorata rispetto a quanto stabilito nel 1990 dal

perito giudiziario dottor __________ e di conseguenza non è neppure aumentato

il grado di inabilità lavorativa provocato da tale danno alla salute, senza che

si riveli necessario, in particolare ordinare la superperizia chiesta dal

patrocinatore del ricorrente (cfr. Doc. XII).

Al riguardo va ricordato

che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle

prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella

causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA

del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella

causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.

202.

consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio

1992.

in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre

1991.

nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;

U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.

212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Nella presente

fattispecie, i rapporti del dottor __________ non contengono contraddizioni

e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere

riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare,

il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e

convincente, dopo aver proceduto allo studio del caso dell’assicurato e alla

visita del paziente.

Il medico

ha poi saputo riprendere in modo completo e preciso ai quesiti postigli dal

TCA in relazione alle argomentazioni sviluppate dal dottor __________.

A tale

proposito va peraltro rilevato che tali considerazioni sono state sviluppate da

quest'ultimo medico in una perizia risalente al 2002 (mentre il dottor __________

ha visitato l'assicurato il 22 settembre 2005) e, soprattutto, che il dottor __________

è uno specialista in reumatologia, mentre invece il dottor __________ è uno

specialista in chirurgia ortopedica.

In simili

condizioni questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio

della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e

A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che nel caso

del ricorrente non è subentrato un aumento del grado d'inabilità lavorativa

giustificante l'attribuzione di una rendita di invalidità per i disturbi al

ginocchio sinistro di competenza dell'CO 1 a seguito dell'infortunio del 1987

(cfr. Doc. A punto 5).

La

decisione su opposizione del 1° settembre 2006 impugnata deve di conseguenza

essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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