Caduto picchiando polsi+contraccolpo a spalla sx.Posto termine alle prestazioni dal giorno prima dell'artroscopia alla spalla.Non risultavano lesioni post-traumatiche.Perizia ordinata dal TCA non suff

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Numero d'incarto:

35.2006.92

Data decisione, Autorità:

15.10.2007, TCA

Titolo:

Caduto picchiando polsi+contraccolpo a spalla sx.Posto termine alle prestazioni dal giorno prima dell'artroscopia alla spalla.Non risultavano lesioni post-traumatiche.Perizia ordinata dal TCA non sufficent. attendibile.Apprezzamenti dl medico dell'assicuratore LAINF invece univoci. Ricorso respinto.

APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE

CAUSALITÀ NATURALE

INFORTUNIO PROFESSIONALE

PERIZIA

art. 10 LAINF

art. 16 LAINF

art. 6 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

35.2006.92

rs

Lugano

15 ottobre

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Raffaella Sartoris, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 28 novembre 2006

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 31 agosto

2006 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro la

disoccupazione

ritenuto, in

fatto

1.1. II 21

settembre 2004 RI 1 - dipendente della __________ A in qualità di muratore e,

perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, mentre stava

lavorando con il demolitore, è caduto, picchiando a terra i polsi, il naso, lo

zigomo sinistro e la fronte, nonché riportando un contraccolpo alla spalla

sinistra (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 1, 16, 18).

L’artro-RM

della spalla sinistra effettuata il 25 novembre 2004 ha rilevato una leggere

artrosi acromio-clavicolare con borsite sottodeltoidea e tendinite del

sovraspinato, con lesione parziale all’interno e sul versante esterno, oltre

che a una probabile contusione della porzione posteriore della testa omerale

con sospetta lesione del labbro glenoidale (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11).

Il caso è

stato assunto dall’assicuratore LAINF resistente, il quale ha regolarmente

versato le prestazioni di legge.

1.2. Per completezza

va rilevato che l’assicurato, in passato, era già rimasto vittima di alcuni

infortuni (cfr. Fascicolo atti 1, 2, 3).

Più

precisamente, nel mese di dicembre 1996 RI 1 è caduto su una tavola bagnata e

ha picchiato costole e la spalla sinistra (contusione della spalla sinistra con

impingement e contusione della costola VI a destra).

Il caso è

stato assunto dall’CO 1. In relazione a questo infortunio l’assicurato ha

annunciato una ricaduta nel novembre 1997 per disturbi al gomito sinistro.

L’CO 1,

con decisione del 16 febbraio 1998 passata in giudicato incontestata, non ha

assunto la ricaduta, in quanto ha considerato non essere in presenza di

conseguenze del sinistro assicurato o di una lesione parificabile a infortunio

(cfr. Fascicolo atti 2).

Il 16

agosto 1999 l’insorgente è poi inciampato in un mazzo di puntelli e cadendo ha

picchiato il ginocchio destro e la spalla sinistra.

Con

decisione su opposizione del 19 settembre 2001, rimasta incontestata, l’CO 1 ha

confermato il proprio provvedimento del 3 agosto 2000 con cui, alla luce del

referto del Prof. __________ dell’__________ di __________ (il quale ha

diagnosticato una borsite subacromiale cronica su tendinite calcarea incipiente

precisando che possibilmente l’infortunio aveva reso sintomatico uno stato

preesistente silente), ha posto termine al versamento di prestazioni a fare

tempo dall’agosto 2000 per intervenuto status quo sine (cfr. Fascicolo atti 1).

Infine

nel mese di ottobre 2002 l’assicurato è nuovamente inciampato e, appoggiando le

mani per attutire la caduta, ha battuto malamente la mano sinistra. Dopo un

intervento di reinserzione della fibrocartilagine triangolare alla testa

dell’ulna a sinistra, egli ha ripreso l’attività al 100% presso l’allora datore

di lavoro, la __________, dal 16 giugno 2003 e pure la cura risulta terminata

dal mese di giugno 2003 senza postumi (cfr. Fascicolo atti 3).

1.3. L’assicurato,

il 4 ottobre 2004, ha iniziato a lavorare al 100% presso la ditta __________

quale muratore al beneficio di un contratto di durata indeterminata (cfr.

Fascicolo atti 4 doc. 16, 50, 51).

1.4. Il 14

ottobre 2005 RI 1 è stato operato alla spalla sinistra dal Dr. med. __________.

In particolare l’assicurato è stato sottoposto ad artroscopia della spalla

sinistra, affrescamento della lesione Slape, debridement del labbro

ventro-craniale, borsoscopia, debridement della cuffia e decompressione (cfr.

Fascicolo atti 4 doc. 52).

L’assicurato

è stato dichiarato inabile al lavoro in misura completa dal 13 ottobre al 28

novembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 55).

1.5. Con

decisione formale del 23 novembre 2005 l’CO 1 ha posto fine al versamento di

prestazioni assicurative a fare tempo dal giorno precedente l’intervento del

mese di ottobre 2005, ovvero dal 13 ottobre 2005, in quanto dal rapporto

operatorio emergerebbe che non era più possibile oggettivare lesioni

strutturali acquisite di natura post-traumatica in relazione con l’infortunio

del settembre 2004. L’Istituto assicuratore resistente ha specificato che

pertanto non vanno a carico dell’assicurazione infortuni l’operazione citata,

la conseguente incapacità al lavoro e le successive cure mediche (cfr.

Fascicolo atti 4 doc. 58).

A seguito

dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 62), l’assicuratore

LAINF, dopo aver ottenuto un apprezzamento medico da parte del Dr. med. __________

e una valutazione da parte del Dr. med. __________ della __________ di __________

dell’CO 1 a __________ (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 69, 74), il 31 agosto 2006 ha

confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).

1.6. Con

tempestivo ricorso del 28 novembre 2006 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA

1, ha chiesto di essere posto al beneficio delle prestazioni LAINF anche in

relazione al periodo successivo al 13 ottobre 2005.

A

sostegno delle proprie pretese ricorsuali egli, tramite il suo rappresentante,

ha addotto in buona sostanza di avere subito con la caduta del 21 settembre

2004 un danno alla spalla sinistra che gli ha procurato da subito dolori e che

il Dr. med. __________, il quale l’ha sempre curato e assistito, ha confermato

che i disturbi derivano solo e unicamente dall’infortunio. L’assicurato ha,

inoltre, specificato che l’intervento dell’ottobre 2005 ha avuto effetti positivi:

continua a lavorare e si limita a cure di fisioterapia. In effetti egli ha

indicato di non richiedere alcuna prestazione di rendita.

L’insorgente

ha pure puntualizzato che se non fosse successo l’infortunio le sue condizioni

fisiche sarebbero senz’altro ed evidentemente differenti e che dal profilo

oggettivo tutte le circostanze sono connesse con l’incidente, poiché prima

dell’evento egli non lamentava dolori e disturbi alla spalla.

L’assicurato

ha, poi, censurato l’operato dell’CO 1, in quanto si è fondato sui pareri dei

Dr. med. __________ e __________ i quali non l’hanno mai visitato, mentre non

ha tenuto in debita considerazione la valutazione del Dr. med. __________. Egli

ritiene che l’assicuratore LAINF non abbia vagliato correttamente in modo

oggettivo il suo stato di salute, per cui richiede l’espletamento di una

perizia e di un parere medico specialistico (cfr. doc. I).

1.7. L’CO 1,

nella risposta di causa, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa

con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto

(cfr. doc. IV).

1.8. Il 9 gennaio

2007 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha ribadito la richiesta di

ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. V).

1.9. Pendente

causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________ invitandolo a

comunicare, alla luce dei referti medici del Dr. med. __________ e __________,

se manteneva o meno la sua valutazione in merito all’eziologia dei disturbi

lamentati dall’assicurato (cfr. doc. VII).

Il Dr.

med. __________, il 5 marzo 2007, ha confermato quanto già descritto in

precedenza e ha proposto una visita con perizia a livello universitario (cfr.

doc. VIII).

1.10. L’avv. RA 1,

il 15 marzo 2007, ha comunicato di non avere particolari osservazioni da

formulare riguardo all’accertamento esperito dal TCA (cfr. doc. XII).

Dal canto

suo, l’avv. RA 2, dopo aver ottenuto una proroga (cfr. doc. XIII; XIV), il 23

marzo 2007 ha inviato una presa di posizione del Dr. med. __________ del 20

marzo 2007 e ha precisato che l’CO 1 si riconfermava integralmente nelle

proprie domande e allegazioni (cfr. doc. XV + 1-3).

1.11. Il 29 marzo

2007 questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone

l’allestimento al Dr. med. __________, medico aggiunto presso il Servizio di

chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________ e di __________ (cfr. doc. XXVII).

1.12. La perizia

del Dr. med. __________ è pervenuta al TCA il 7 agosto 2007 (cfr. doc. XXVII)

ed è stata intimata alle parti per osservazioni (cfr. doc. XXVIII).

Il 20

settembre 2007 l’avv. RA 1 ha trasmesso un rapporto del 17 settembre 2007 del

Dr.med. __________, il quale dissente dalle conclusioni del Dr. med. __________

(cfr. doc. XXIX + 1/2).

L’avv. RA

2, con scritto pervenuto al TCA il 24 settembre 2007, ha inviato

l’apprezzamento del 18 settembre 2007 del Dr. med. __________, il quale si

distanzia anch’egli dal rapporto peritale (cfr. doc. XXX + bis).

1.13. I doc. XXIX +

1/2 sono stati trasmessi per conoscenza al rappresentante dell’CO 1, mentre i

doc. XXX + bis sono stati inviati al patrocinatore dell’assicurato per

conoscenza (cfr.doc. XXXI; XXXII).

in

diritto

2.1. Oggetto

della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era o meno legittimato a porre

fine al versamento di prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e

spese di cura) a fare tempo dal 13 ottobre 2005 in relazione ai disturbi

accusati dall’assicurato alla spalla sinistra.

Più

concretamente occorre verificare se la suddetta affezione si trovava o meno

ancora in nesso di casualità naturale e adeguata con il sinistro del settembre

2004.

2.2. Preliminarmente

va osservato che l’Istituto assicuratore resistente ha posto termine al proprio

obbligo prestativo a decorrere da una data precedente a quella della decisione

su formale del 23 novembre 2005, ossia dal 13 ottobre 2005 (cfr. Fascicolo atti

4 doc. 58).

In

proposito occorre ricordare che in una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e

in SVR 2004 UV Nr. 16 pag. 53, il TFA ha stabilito che l’assicuratore infortuni

ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio

obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento

d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi

richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale).

Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando

il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione –

in realtà non si era mai verificato.

Nella citata

sentenza il TFA ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a

prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in

tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone

all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.

In

un'altra sentenza pubblicata in DTF 133 V 57 e in SVR 2007 UV Nr. 13, la nostra

Massima Istanza ha, inoltre, deciso che anche sotto il regime della LPGA la

cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente.

In particolare è stato puntualizzato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta

ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non

costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.

In quel

caso il TFA ha ritenuto corretto il modo di procedere dell’istituto

assicuratore che, con decisione formale del 2 dicembre 2003, aveva stabilito

che i disturbi alla schiena accusati da un assicurato - il quale, il 31

dicembre 2002, aveva subito un incidente della circolazione in sella al proprio

scooter - non si trovavano più in relazione di causalità con l’evento

traumatico menzionato a decorrere dal 31 luglio 2003. L’assicuratore LAINF

aveva posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 31 luglio 2003

e all’assunzione delle spese di cura dal 7 agosto 2003.

E’ utile

sottolineare che successivamente a queste date non erano comunque più state

erogate prestazioni di corta durata. Nella fattispecie giudicata dall’Alta

Corte non si poneva, quindi, il problema di un’eventuale restituzione.

Nella

presente evenienza l’CO 1, con decisione del 23 novembre 2005, non ha più

riconosciuto all’assicurato prestazioni di cura e indennità giornaliere a

partire dal 13 ottobre 2005, in quanto, in relazione ai disturbi alla spalla

sinistra, dal rapporto operatorio del 14 ottobre 2005 stilato dal Dr. med. __________

sarebbe emerso un quadro clinico non in relazione causale probabile con

l’infortunio del 21 settembre 2004 (cfr. doc. 58).

Alla luce

di quanto sopra esposto si evince che l’operato dell’assicuratore LAINF, che ha

soppresso l’erogazione di prestazioni con effetto retroattivo, trattandosi in

casu di prestazioni di corta durata, e non risultando che il caso concreto

comporti una restituzione di prestazioni, non presta il fianco a critiche.

2.3. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,

con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da

attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

Ne

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi

della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,

non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46

consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza

ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della

responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un

rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi

fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde

anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano

secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,

Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS

2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Come

già è stato esposto nei fatti RI 1, il 21 settembre 2004, è caduto in avanti a

terra, picchiando i polsi, il naso, lo zigomo sinistro e la fronte. Egli ha pure

riportato un contraccolpo alla spalla sinistra (cfr. Fascicolo

atti 4 doc. 16, 1).

L’artro-RM

della spalla sinistra eseguita il 25 novembre 2004 ha posto in luce una leggera

artrosi acromio-clavicolare con borsite sottodeltoidea e tendinite del tendine

muscolo sovraspinato, con lesione parziale all’interno e sul versante esterno,

oltre che a una probabile contusione della porzione posteriore della testa

omerale con sospetta lesione del labbro glenoidale anteriore tra le ore 8.00 e

11.00 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11).

Nel mese di febbraio 2005

il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, ha

indicato che, siccome l’assicurato, nonostante la fisioterapia effettuata (cfr.

Fascicolo atti 4 doc. 7, 8, 42), aveva sempre dolori

alla spalla sinistra e doveva ricorrere a medicamenti, l’unica soluzione era

l’artroscopia e la ricostruzione della spalla (cfr. Fascicolo

atti 4 doc. 22).

Il 2 maggio 2005 l’CO 1 ha

dato il proprio benestare per l’intervento proposto, specificando di fargli

pervenire a tempo debito il rapporto operatorio (cfr. Fascicolo

atti 4 doc. 36).

RI 1 è

stato operato alla spalla sinistra dal Dr. med. __________ il 14 ottobre 2005.

Lo specialista ha proceduto a un’artroscopia alla spalla sinistra, a un affrescamento

della lesione Slap, a un debridement del labbro ventro-craniale, a borsoscopia,

a un debridement della cuffia e a decompressione (cfr. Fascicolo atti 4 doc.

52).

Contestualmente

all’intervento l’assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro in misura

completa dal 13 ottobre al 28 novembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 55).

Alla luce

di un parere formulato dal Dr. med. __________, medico di __________, spec. FMH

in chirurgia ortopedica, secondo cui dal rapporto operatorio emergerebbe che la

lesione Slap è di grado I e non posttraumatica e che non ci sono lesioni della

cuffia ma solo impingement sottoacromiale non di origine postraumatica (cfr.

Fascicolo atti 4 doc. 56), l’CO 1, con decisione del 23 novembre 2005, ha posto

termine alle prestazioni LAINF con effetto dal 13 ottobre 2005 (cfr. Fascicolo

atti 4 doc. 58).

Con

l’opposizione inoltrata contro il provvedimento appena menzionato, l’assicurato

ha trasmesso un certificato medico del 30 novembre 2005 del Dr. med. __________,

in cui questi ha puntualizzato che l’artroscopia dell’ottobre 2005 ha

confermato quanto emerso dalla RM eseguita nel novembre 2004, ossia, citiamo, “la

problematica dell’instabilità ventro-craniale con una lesione Slap grado I e

un’irregolarità del labbro ventro-craniale, sottoacromialmente con una lesione

parziale del sovraspinato, con aderenze sottoacromiali che si formano durante

il periodo seguente al trauma e fino all’intervento chirurgico”. Lo

specialista ha asserito di essere conseguentemente convinto che tale

problematica è da ricondurre al trauma del settembre 2004 (cfr. Fascicolo atti

4 doc. 62/1).

Il Dr.

med. __________, il 17 marzo 2006, ha ancora indicato che la lesione Slap di

grado I non produce instabilità ventro-craniale e che ciò è documentato da

tutta la letteratura corrente. In effetti si parla di possibile instabilità

concomitante come epifenomeno della lesione dell’ancora bicipitale a partire da

una lesione Slap di grado II. Egli ha pure specificato che il rapporto

dell’artroscopia è classico per una lesione di tipo degenerativo, e meglio

nello spazio sotto-acromiale stretto il tendine del muscolo sovra-spinato

proprio sul versante esterno è sottoposto a delle sollecitazioni tali da

provocarne lo sfilacciamento parziale. Le aderenze sottoacromiali, poi, si

formano normalmente anche quando c’è una borsite sotto-acromiale cronica e

questo di nuovo non è tipicamente post traumatico bensì classico della sindrome

da impingement (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 69).

Il 28

agosto 2006 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, medico della __________

di __________ dell’CO 1 a __________, ha così valutato lo stato della spalla

sinistra dell’assicurato:

"

(…) Die in der Arthroskopie festgehaltenen

Befunde im Subacromialraum und an der Supraspinatussehne seien typisch für

degenerative Läsionen. Auch die subacromialen Verwachsungen sprächen für eine

chronische Bursitis. Diese Befunde seien zwar typisch für ein Impingement,

nicht aber für eine Unfallfolge.

Wenn man den

Beschwerdeverlauf, aber auch die klinischen und kernspintomografischen Befunde

der linken und rechten Schulter miteinander vergleicht, erkennt man gewisse

Gemeinsamkeiten. So ist auch an der rechten Schulter im Jahr 2002 eine

Impingement-Symptomatik aufgetreten, ohne dass hier jedoch eine

Schulterverletzung vorausgegangen wäre. Eine leichte Arthrose des

Acromioclaviculargelenkes ist sowohl auf der rechten als auch der linken Seite

zu erkennen. An beiden Schultern lassen sich Signalstörungen der

Supraspinatussehne erkennen und beidseits ist früher eine tendinitis calcarea

der Supraspinatussehen diagnostiziert worden, die bereits vor Jahren (1986) auf

der rechten Seite operativ behandelt wurde. (…)

Diese

auffallende Symmetrie der kernspintomografischen und arthroskopischen Befunde

an beiden Schulter spricht gegen eine traumatische Entstehung an der linken

Schulter.

(…)

Schliesslich

werden auch die sog. Slap.Läsionen (Superior Labrum, Anterior and Posterior)

vom Typ I von Snyder, der den Begriff geprägt und die Unterteilung in vier

Typen vorgenommen hat [1], als degenerativ bedingte Labrumläsionen verstanden.

(…)

Eine

traumatische Entstehung der bei Herrn RI 1 diagnostizierten Slap-Läsion vom Typ

Fatti

I lässt sich somit nicht begründen, solange keine vorangegangene

Schulterluxation oder eine Ablösung des Bicepsankers dokumentiert werden kann.

Hieraus

muss abschliessen gefolgert werden, dass der am 14.10. 2005 vorgenommene

arthroskopische Eingriff an der linken Schulter ausschliesslich wegen einer

degenerativ bedingten Schulterpathologie, wie sie bei einem 56-jährigen Mann

erwartet werden kann, notwendig wurde. Dies zu einem Zeitpunkt, bei dem die

Folgen des mehr als einem Jahr vorher erfolgten Unfalles erloschen waren.“ (Fascicolo

atti 4 doc. 74).

Il 24 novembre 2006 il Dr.

med. __________ ha informato di aver visitato l’assicurato il 20 ottobre 2006

e, in particolare, di aver constatato che la spalla sinistra presentava una funzione

completa e che il ricorrente non lamentava dolori. Il medico ha inoltre

suggerito una perizia a livello universitario per valutare la causa

infortunistica (cfr. doc. C).

Pendente causa il TCA ha

trasmesso al Dr. med. __________ i rapporti dei Dr. med. __________ e __________

e l’ha invitato a comunicare se, alla luce delle argomentazioni dei medici

menzionati, manteneva o meno la sua valutazione in merito all’eziologia dei

disturbi lamentati dall’assicurato (cfr. doc. VII).

Il Dr. __________, il 5

marzo 2007, si è riconfermato in quanto già espresso in precedenza,

puntualizzando che, per quanto concerne la spalla destra, l’insorgente aveva

subito un incidente nel 1978 e per questa problematica era stato operato nel

1985. Anche questo era un problema “post-traumatico” che si è rivelato molto

tempo dopo e durante l’intervento eseguito nel 2002 a carico della Cassa

malati. Il medico ha, inoltre, riproposto una visita con perizia a livello

universitario (cfr. doc. VIII).

Il Dr. med. __________, il

20 marzo 2007, pronunciando in merito all’apprezzamento del Dr. med. __________,

ha affermato segnatamente che è vero che secondo la letteratura una lesione

Slap tipo I è in modo significativo combinata con una lesione del

sovra-spinato, è altrettanto vero però che nella letteratura non si dice che la

lesione del sovraspinato è di tipo postraumatico, bensì si dice piuttosto che

si tratta anche in quel caso di lesioni di tipo degenerativo. Al riguardo egli

ha allegato un articolo (Clinical features of the different Types of Slap

Lesions).

Il medico di __________ ha

inoltre annesso un ulteriore articolo (the American Journal of sports medicine,

vol. 31 No 5, 2003, The Diagnosis and Treatment of Superior Labrum, Anterior

and Posterior (Slap) Lesions) in cui è indicato che la lesione Slap è una

lesione degenerativa del labbro superiore senza coinvolgimento dell’ancora

bicipitale, si tratta di un processo degenerativo. Il Dr. med. __________ ha

evidenziato che il Dr. med. __________ già nel maggio 2003 aveva indicato che

la spalla sinistra era dolorante, soprattutto il sovraspinato (cfr. doc. XV1).

2.7. Vista la presenza

nell'incarto di referti fra loro contradditori, e meglio dei rapporti del Dr.

med. __________, medico specialista curante, da un parte, e le certificazioni

dei medici dell’assicuratore LAINF resistente, dall’altra parte, allo scopo di

chiarire la fattispecie dal profilo dell’eziologia dei disturbi lamentati

dall’assicurato alla spalla sinistra, questo Tribunale, il 29 marzo 2007, ha

ordinato l’esecuzione di una perizia a cura della Dr. med. __________, medico aggiunto presso il Servizio di chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________ di __________

(cfr. doc. XIX).

L’esame clinico del

ricorrente, eseguito dal Dr. med. __________, ha avuto luogo il 13 luglio 2007

(cfr. doc. XXV).

Il perito giudiziario ha

dapprima riscontrato che la spalla sinistra presenta una buona funzionalità e

in particolare che l’esame clinico dimostra una mobilità pressoché normale in

tutti i piani, che i segni di instabilità e lassità legamentosa sono negativi e

che l’esame della forza è normale per tutti i muscoli della cuffia dei

rotatori, eccetto una lieve astenia del sovraspinoso senza dolore. Egli ha

specificato che allo stato attuale il paziente è in grado di eseguire

un’attività lavorativa al 100%, in quanto non ha delle limitazioni particolari

alla spalla che è stata operata (cfr. doc. XXVII pag. 2, 4).

Il Dr. med. __________ ha,

poi, risposto affermativamente alla domanda volta a sapere se gli attuali

disturbi sono da ricondurre con il grado almeno della verosimiglianza

preponderante all’elemento assicurato. Egli ha motivato la propria risposta

adducendo che una lesione del sovraspinoso può essere stata verosimilmente provocata

o peggiorata da un evento traumatico quale quello riferito dal paziente e

riportato anche nell’anamnesi dei vari medici che l’hanno esaminato. Il perito

ha in effetti precisato che tale tipo di trauma può portare a una lesione del

sovraspinoso e che l’intervento eseguito non è stato la riparazione del tendine

del sovraspinoso, ma solo di débridement del tendine lesionato. Pertanto

l’obiettivo era di procurare un miglioramento della sintomatologia dolorosa

senza la possibilità di ottenere una completa restituzione della forza di tale

muscolo (cfr. doc. XXVII pag. 2).

A proposito dei pareri

medici dei Dr. med. __________ e __________ il perito giudiziario ha osservato

che:

" In

buona parte li condivido, in quanto la lesione Slap di tipo I è chiaramente di

natura degenerativa non traumatica. Pertanto non è da mettere in rapporto con

una sintomatologia da instabilità alla spalla.

Non sono invece d’accordo per quanto

riguarda le lesioni del sovraspinato. Lo “sfilacciamento” parziale può essere

di natura post traumatica. Tale lesione non deve essere in relazione ai

problemi avuti in precedenza alla spalla controlaterale. Ciò non dimostra che

il paziente possa avere avuto dei problemi di sola natura degenerativa alla spalla

sinistra. Pertanto riassumendo: Lesione Slap 1 degenerativa al 100%, lesione

del sovraspinoso verosimilmente di natura post-traumatica.

Infine, per quanto riguarda l’artrosi

acromio-claveare, questa è chiaramente di natura non traumatica.

Pertanto dal rapporto dell’intervento

chirurgico si evince che la spalla operata presentava delle lesioni di natura

degenerativa: l’artrosi acromio-claveare, l’impingement sottoacromiale, la SLAP

di tipo 1 (tutto ciò non è da far riferire a un’eziologia di tipo traumatico)

mentre è molto verosimile una eziologia traumatica o peggiorata da un trauma

per quanto riguarda la lesione parziale articolare del sovraspinoso e anche del

versante bursale.

La borsite e la sindrome aderenziale nello

spazio sottoacromiale possono essere sia di origine postraumatica che

degenerativa. Questo non cambia in modo significativo il tipo di problema a

carico del paziente.

Pertanto non concordo con il parere del Dr.__________

e del Dr. __________ che attestano che l’intervento in data 14.10.2005 è stato

necessario esclusivamente a causa di una patologia degenerativa.

Sicuramente il paziente aveva anche delle

lesioni di tipo degenerativo ma vi era anche la rottura parziale del

sovraspinato che è verosimilmente di natura traumatica, o aggravata da un

trauma.” (cfr. doc. XXVII pag. 2, 3).

Il Dr. med. __________ ha

pure rilevato che probabilmente vi è uno stato patologico preesistente, ma che

gli attuali disturbi non sono probabilmente da ricondurre a detto stato, poiché

l’unico sintomo residuo è un’apostenia del sovraspinoso che come già detto in

precedenza non è stato riparato ma solo “pulito” (débridement). A mente del

perito ciò ha apportato un miglioramento della sintomatologia accusata dal

paziente, ma non una completa “restitutio ad integrium” in quanto l’ipostenia

residua è da mettere in relazione alla rottura parziale del sovraspinoso, non

riparata.

Egli ritiene che un trauma

assiale senza coinvolgimento diretto della spalla può benissimo instaurare un

meccanismo di contrazione eccentrica e di lesione del sovraspinato e che

sicuramente uno stato degenerativo del sovraspinato poteva anche essere

preesistente, questo però non è dimostrabile e comunque il trauma può almeno

avere aggravato una lesione degenerativa preesistente (cfr. doc. XXVII pag. 3).

Rispondendo ai quesiti

postigli dalla parte ricorrente, il perito ha indicato che una parte dei

sintomi accusati dall’assicurato è stata senz’altro provocata o è stata

verosimilmente provocata da un trauma indiretto alla spalla (cfr. doc. XXVII

pag. 3).

Dando seguito al quesito

peritale n. 2 formulato da questa Corte (“La problematica accusata dall’assicurato alla spalla sinistra che ha condotto

all’intervento del 14 ottobre 2005 è stata, secondo il criterio della

probabilità preponderante, provocata dall’infortunio del 21 settembre 2004

oppure no? Voglia il perito motivare la propria risposta, anche tenendo in

considerazione, da un lato, le conclusioni a cui è giunto il Dr. med. __________,

dall’altro, le valutazioni dei Dr. med. __________ e __________”), il Dr. med. __________ ha precisato:

"

La risposta a questa domanda è che probabilmente

il trauma ha determinato una lesione significativa o peggiorato

significativamente una lesione preesistente del tendine del sovraspinoso.

Questo comporta

sicuramente dolore, difficoltà ad eseguire attività lavorative pesanti o con

braccio al di sopra del livello della spalla. Tale sintomatologia è stata

riportata dal paziente dopo il trauma.

Dopo l’intervento il

paziente ha migliorato la propria funzionalità e oggi presenta una funzionalità

migliore rispetto a prima dell’intervento.

Pertanto sono in

disaccordo rispetto alle conclusioni del Dr. __________ che si trattasse di un

impingement post traumatico con un’instabilità dovuta a una lesione SLAP tipo

I. Mentre per quanto riguarda la lesione del sovraspinoso sono d’accordo con il

Dr. __________ che questa rottura parziale sia articolare che bursale possa

essere dipesa in toto o aggravata dall’evento traumatico che ha subito il

Signor RI 1.

Per quanto riguarda le

valutazioni del Dr. __________ e __________ ribadisco l’accordo con tali medici

per quanto riguarda la valutazione della lesione tipo SLAP, dell’impingement e

dell’artrosi acromio-claveare che sono sicuramente di natura degenerativa.

Non sono d’accordo

riguardo la valutazione della causa delle lesioni del sovraspinoso. Non si può

in fatto affermare che la rottura parziale articolare e bursale, sia

sicuramente ed esclusivamente di natura degenerativa.

E’ invece al contrario di

natura traumatica o prevalentemente traumatica.” (cfr. doc. XXVII pag. 4)

Il perito

ha, poi, dichiarato di poter solo esprimere deduzioni circa lo stato della

spalla sinistra preesistente al sinistro del settembre 2004, e meglio che il

paziente verosimilmente aveva già un qualche tipo di sintomatologia dolorosa

alla spalla, visto che l’artrosi acromio–claveare si riscontra spesso in

lavoratori manuali. Tale patologia è di natura degenerativa e questo può

provocare dolori e anche saltuarie borsiti. Egli ha altresì evidenziato che

però prima di tale evento traumatico l’assicurato lavorava normalmente,

utilizzando l’arto infortunato cosa che è cambiata dopo l’infortunio.

Infine il

Dr. med. __________ ha affermato che il sinistro del 2004, nell’eventualità

della presenza di disturbi preesistenti, era idoneo a provocarne un

peggioramento e che ritiene lo status quo sine subentrato sei mesi dopo

l’intervento chirurgico (cfr. doc. XXVII pag. 5).

2.8. Il Dr. med. __________, al

quale il ricorrente ha sottoposto il rapporto peritale del Dr. med. __________,

il 17 settembre 2007, ha esternato il proprio disaccordo con le conclusioni di

quest’ultimo per quanto concerne la lesione Slap tipo I. Egli ha aggiunto di

credere che sia ovvio che il paziente aveva già delle problematiche

degenerative preesistenti, ma che il trauma è stato determinante (cfr. doc.

XXIX1).

Dal canto suo, il Dr. med.

__________, dopo avere preso visione del rapporto peritale in questione, con

apprezzamento medico del 18 settembre 2007, ha rilevato:

" (…)

Egli (n.d.r.: Dr. med. __________) scrive

che una lesione del sovraspinato può essere stata provocata o peggiorata da un

evento traumatico, egli scrive ancora che il trauma può portare a una lesione

del sovra-spinoso e in seguito scrive: lo sfilacciamento parziale può essere di

natura postraumatica e in seguito conclude che tale lesione è verosimilmente di

natura post traumatica quindi in pratica teorizza sulla mera possibilità di un

nesso casuale e poi senza nessuna spiegazione dice che il nesso causale non è

più soltanto possibile ma addirittura verosimile e quindi probabile.

Egli scrive poi in fondo alla pagina 2 che

è molto verosimile l’eziologia traumatica peggiorata da un trauma per quanto

riguarda la lesione parziale articolare del sovra-spinoso e anche del versante

boreale. Questa affermazione non è esatta, infatti non c’è nessuna lesione del

versante articolare del sovraspinoso e questo è stato chiaramente confermato

dal referto dell’artroscopia del dott. __________ che quando descrive la parte

intraarticolare scrive: capo lungo del bicipite intatto, sovraspinato,

infraspinato e sottoscapolare intatto (documento n. 52, rapporto operatorio del

14.10.2005) quindi ovviamente non vi è nessuna lesione parziale articolare del

sovraspinato.

Nella frase seguente il perito scrive: la

borsite e la sindrome aderenziale nello spazio sotto-acromiale possono essere

sia di origine postraumatica che degenerativa questo secondo il perito non

cambia in modo significativo il tipo di problema a carico del paziente e quindi

non sarebbe d’accordo che l’intervento è stato necessario esclusivamente a

causa di una patologia degenerativa.

Se valutiamo però il rapporto operatorio

del dott. __________ del 14.10.2005 notiamo che al tendine del sovraspinato non

ha fatto assolutamente nulla poiché si è limitato a effettuare una

decompressione sotto-acromiale quindi ha effettivamente effettuato un

intervento per le lesioni degenerative e non per il tendine del sovraspinato.

A pagina 3 il dr. __________ scrive che

sicuramente lo stato degenerativo del sovra-spinato (lendinosi) poteva anche

essere pre-esistente questo però non era dimostrabile e il trauma può avere

aggravato una lesione degenerativa pre-esistente. Non è però vero che questo

non è dimostrabile, infatti già nel lontano 1996 il dott.__________

diagnosticava una tendinopatia del sovra-spinato a sinistra per calcificazione,

nel 1999 veniva diagnosticata una tendinite calcarea del sovraspinoso, nel 2000

veniva diagnosticata una borsite sotto-acromiale cronica a sinistra da parte

del prof. __________ che poneva addirittura l’indicazione per un intervento.

(…)

Nelle risposte ai quesiti posti dal

Tribunale cantonale delle assicurazioni il dott. __________ scrive che il

trauma ha probabilmente determinato una lesione significativa o peggiorato

significativamente una lesione pre-esistente del sovraspinoso. A parte il fatto

che questo non è per nulla provato, anzi gli atti medici a disposizione provano

esattamente il contrario, è strano come il perito dapprima nei quesiti proposti

dalla parte resistente parla di possibilità e in seguito nei quesiti proposti

dal TCA parla di probabilità. Il Dr. __________ insiste ancora sulla lesione

parziale sia articolare che borsale del sovraspinoso dicendo che questa non è

di origine degenerativa, ribadisco il fatto che l’artroscopia ha messo

chiaramente in evidenza che non vi era nessuna lesione articolare di questo

tendine.

E’ interessante anche l’ultima conclusione

sullo status quo sine da parte del perito, infatti secondo lui 6 mesi dopo

Considerandi

l’intervento chirurgico lo status quo sine è stato raggiunto. Qui c’è una

contraddizione intrinseca infatti l’assicurato non è affatto stato operato al

tendine sovraspinato che secondo il perito sarebbe l’unica lesione di tipo post

traumatica ma è stato operato soltanto di decompressione e borsectomia

sotto-acromiale, diagnosi che erano già state poste ben prima dell’infortunio

in parola. Ci si chiede ora come l’intervento di tale tipo abbia potuto portare

all’estinzione del nesso di causalità visto che appunto il tendine non è stato

nemmeno toccato.

Il fatto che ora l’assicurato sta bene

(vedi affermazione iniziale alla pagine 2 della perizia) sta piuttosto a

dimostrare che appunto, l’assicurato soffriva di lesioni degenerative, queste

lesioni degenerative sono state finalmente curate e quindi l’assicurato sta

bene.

In conclusione la perizia è totalmente

priva di logica, inconsistente e piena di contraddizioni. Inoltre dallo studio

degli atti risulta che il paziente era portatore di una sindrome di attrito

sottoacromiale e di una tendinite calcarea del sovraspinato e quindi di lesione

di tale tendine sin dal lontano 1996. Risulta dunque ovvio che il trauma in

questione non ha provocato la lesione e non l’ha nemmeno resa sintomatica in

quanto questa era appunto sintomatica già prima e addirittura era già stata

posta anche un’indicazione operatoria.”

(Doc. XXXbis)

2.9

In caso di

perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi

dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella

messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire

un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.

3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

Il

giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui

il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una

controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso

risultato (DTF 101 IV 130).

Il

giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa

opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in

dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

Deve

tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale

nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone

alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione

qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio

2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario,

lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è

sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne

esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero

apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore

probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA U 288/99

succitata, consid. 3a: "Ein

Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im

Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer

gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").

Inoltre è utile ricordare che, per costante giurisprudenza, in un

procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo

l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che

precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il

diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8

luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.

Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,

p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,

che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato

redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione

del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR

2002.

IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

2.10

Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte ritiene che, alla luce di tutta la documentazione

medica agli atti, la valutazione peritale stilata dal Dr. med. __________ non sia

sufficientemente attendibile.

In primo luogo, il perito

giudiziario non ha indicato con chiarezza se ritiene o meno presenti affezioni

degenerative preesistenti. Egli ha precisato di potere solo esprimere delle

deduzioni (cfr. doc. XXVII).

In realtà il Dr. med. __________,

specialista curante dell’assicurato, ha riconosciuto che l’insorgente ha delle

problematiche degenerative preesistenti (cfr. doc. XXIX1).

Dalle

carte processuali risulta pure che il PD Dr. med. __________, sostituto

primario della Clinica __________ di chirurgia ortopedica dell’__________ di __________,

nel maggio 2000, ha diagnosticato una borsite subacromiale cronica su tendinite

calcarea incipiente, specificando che era possibile che l’infortunio del 1999

avesse reso sintomatico uno stato preesistente silente. Il PD Dr. med. __________,

già allora, ha ventilato l’indicazione di un intervento di borsectomia

artroscopica (cfr. Fascicolo atti 1 doc. 49; consid. 1.2.).

In secondo luogo, il

rapporto del Dr. med. __________ è contraddittorio.

In effetti egli alcune

volte ha indicato come solamente possibile l’origine traumatica della

problematica al sovraspinato (cfr. doc. XXVII pag. 2: “tale tipo di trauma

può portare a una lesione del sovraspinoso”; “lo sfilacciamento parziale

può essere di natura post traumatica”; pag. 3:“… il trauma può almeno

avere aggravato una lesione degenerativa preesistente”; pag. 4: “…

rottura parziale … possa essere dipesa in toto o aggravata dall’evento traumatico

che ha subito il signor RI 1”), altre volte come verosimile o probabile

(cfr. doc. XXVII pag. 2: “… una lesione del sovraspinoso può essere stata

verosimilmente provocata o peggiorata da un evento traumatico quale quello

riferito dal paziente”; “… lesione del sovraspinoso verosimilmente di

natura postraumatica”; “… è molto verosimile una eziologia traumatica o

peggiorata da un trauma per quanto riguarda la lesione parziale articolare del

sovraspinoso”; pag. 3: “… la rottura del sovraspinato che è verosimilmente

di natura traumatica o aggravata da un trauma”; pag. 4: “… probabilmente

il trauma ha determinato una lesione significativa o peggiorato

significativamente una lesione preesistente del tendine del sovraspinoso”)

e altre ancora come certa (cfr. doc. XXVII pag. 4: “E’ (n.d.r.: lesione del

sovraspinoso)…. di natura traumatica o prevalentemente traumatica”).

Al riguardo è utile

rammentare che secondo il TFA l'esistenza di un nesso

causalità tra infortunio e danno è dimostrata quando è reputata “probabile”

e non semplicemente “possibile” (vedi la giurisprudenza citata al consid. 2.4.).

Il perito, inoltre, non ha

concretamente esposto il meccanismo di lesione del sovraspinato alla quale egli

attribuisce un’origine traumatica. Egli ha fornito piuttosto una spiegazione

generale della sopraggiunta affezione, indicando che un evento traumatico,

quale quello riferito dal paziente, poteva verosimilmente causare tale lesione

(cfr. doc. XXVII pag. 2) e che un trauma assiale senza coinvolgimento diretto

della spalla può benissimo instaurare un meccanismo di contrazione eccentrica e

di lesione del sovraspinato (cfr. doc. XXVII pag. 23).

Infine la valutazione

peritale non è neppure coerente per quanto attiene alla questione di sapere se

l’infortunio svolgerebbe ancora un ruolo causale oppure no.

Da una parte, egli ha

dichiarato che gli attuali disturbi lamentati dall’assicurato non sono

probabilmente da ricondurre a uno stato patologico preesistente, poiché l’unico

sintomo residuo è un’ipostenia del sovraspinoso, la quale è da mettere in

relazione alla rottura parziale del sovraspinoso e l’intervento di débridemente

non ha portato a una completa “restitutio ad integrum” (cfr. doc. XXVII pag.

3).

Dall’altra, ha affermato

che lo status quo sine è subentrato sei mesi dopo l’intervento chirurgico (cfr.

doc. XXVII pag. 5).

Gli apprezzamenti del Dr.

med. __________, medico di __________ e specialista FMH in chirurgia ortopedica

con ampia esperienza professionale nel campo della medicina degli infortuni,

come peraltro sottolineato dalla nostra Alta Corte in una

recente sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007, confermati anche dal Dr.

med. __________, sono, per contro, sempre risultati univoci e rispondono alle

esigenze richieste dalla giurisprudenza perché a un rapporto medico venga

attribuito pieno valore probante (cfr. consid. 2.9.).

Il medico di __________

ha, d’altronde, saputo replicare in modo pertinente alle attestazioni del

perito. A titolo esemplificativo giova rilevare che il Dr. med. __________, il

18.

settembre 2007, ha precisato che, contrariamente a quanto sostenuto dal

Dr.med. __________ il quale si è riferito a una lesione parziale del

sovraspinoso sia articolare, che del versante borsale (cfr. doc. XXVII), dal

rapporto operatorio del 14 ottobre 2005 non risulta alcuna lesione del versante

articolare del sovraspinoso (cfr. doc. XXXbis).

In effetti, nel referto

dell’intervento del 14 ottobre 2005 è stato indicato, per quanto concerne lo

stato intra-articolare, che il capoluogo del bicipite era intatto, così come il

sovraspinato, l’infraspinato e il sottoscapolare. La borsoscopia (artroscopia dello spazio subacromiale, cfr. www.emcortopedia.it) effettuata

contestualmente a detto intervento ha, invece, messo in luce uno spazio

sottoacromiale stretto con delle aderenze (cfr. doc. 52).

Al riguardo si impone

altresì di rilevare l’infondatezza della censura sollevata dalla parte

ricorrente in merito al fatto che i Dr. med. __________ e __________ non hanno

visitato personalmente l’assicurato (cfr. doc. I).

Infatti l'Alta

Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore

probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,

dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre

1998.

nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U

49/95), contrariamente a quanto sostiene il ricorrente (cfr. doc. I).

La valutazione espressa

dal medico di __________, secondo cui l’eziologia delle affezioni lamentate

dall’assicurato che hanno condotto all’intervento dell’ottobre 2005 non è infortunistica,

è stata del resto confortata da articoli di letteratura medica specialistica

(cfr. doc. XV2; XV3), che non sono stati assolutamente contestati dal perito

giudiziario, né menzionati (cfr. doc. XXVII).

Del resto nella già citata

sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007 l'Alta Corte, confermando le conclusioni

del TCA ha stabilito nel caso di un assicurato che "la lesione, e più

precisamente l'assottigliamento del tendine del sovraspinato era di natura

squisitamente morbosa, conseguenza di un logoramento imputabile a uno spazio

sotto-acromiale ristretto".

Occorre, peraltro,

sottolineare che in occasione del sinistro del settembre 2001 l’assicurato non

ha picchiato direttamente la spalla sinistra (cfr. fascicolo atti 4 doc. 1,

16).

In proposito va osservato

che è vero che dei traumi possono causare una rottura della cuffia dei rotatori

e che ciò è tanto più frequente quanto più il tessuto tendineo è degenerato, è

altrettanto vero, tuttavia, che quali traumi si intendono cadute proprio sulla

spalla o comunque urti diretti (cfr. www.laspalla.org).

Le

asserzioni del Dr. med. __________, secondo cui la problematica alla spalla

sinistra accusata dall’assicurato è da ricondurre all’infortunio del 2004, non

sono, poi, di una portata tale da sovvertire la conclusione a cui è giunto il

Dr. med. __________.

Infatti il Dr. med. __________

si è limitato ad affermare l’eziologia traumatica dei disturbi che hanno

condotto all’operazione dell’ottobre 2005 senza motivare in modo dettagliato e

convincente la sua tesi.

Egli ha semplicemente

indicato che l’artroscopia ha confermato i disturbi riscontrati dalla RM del

2004.

(cfr. Fascicolo atti 4 doc. 62/1).

Al riguardo il TCA

constata che dal referto della artro-RM della spalla sinistra del 25 novembre

2004.

non si evince una lesione Slap (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11: “SLAP

integro”).

Inoltre va rilevato che

non si può dedurre l’origine infortunistica di un’affezione dalla sola circostanza

che la stessa fosse presente al momento dell’esecuzione della RM.

Il TFA ha

già avuto modo di stabilire (cfr. RAMI 1990 p. 46ss. consid. 2) che non è

lecito partire dal danno alla salute presentato, per sostenere che deve essersi

trattato di un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo induttivo non è

ammissibile.

Giova, altresì, ricordare

che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le

certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7

dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. RAMI 2001

U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.

4; DTF 122 V 161; STFA

del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.).

Per

quanto attiene alla circostanza fatta valere ricorrente che, prima

dell’evento egli non lamentava dolori e disturbi alla spalla sinistra (cfr.

doc. I), a prescindere dal fatto che tale affermazione è smentita dalla

documentazione agli atti (cfr. doc. 31 da cui emerge che nel maggio 2003 egli

ha indicato al Dr. med. __________ di accusare dolori alla spalla sinistra),

va segnalato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo,

dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.

La giurisprudenza del TFA

ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo

l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re

V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.

24.

und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,

nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo

1995, p. 41).

In simili circostanze, la

valutazione del Dr. med. __________, ovvero che sia la lesione Slap tipo I, che

la lesione del sovraspinato non sono di origine postraumatica (cfr. consid.

2.6

), va posta a fondamento del presente giudizio, senza che si riveli

necessario ordinare una nuova perizia.

In

proposito va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA

dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella

causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV

Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa

D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15

novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,

I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;

STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;

STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren

in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p.

117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito

sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.

1d e sentenza ivi citata).

Nella

sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007 appena citata il TF ha, del resto,

ricordato che nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di

principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni

sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto

assicuratore.

2.11

Tutto ben

ponderato, il TCA ritiene, dunque, dimostrato - e si rammenta che, nell’ambito

del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano

provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e

riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A.

Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,

Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338) - che i disturbi accusati dall’assicurato alla spalla sinistra, a

decorrere dal 13 ottobre 2005, non costituivano più una conseguenza dell’evento

traumatico del settembre 2004.

Questa Corte non può

conseguentemente che confermare la decisione su opposizione del 31 agosto 2006.

Va in ogni caso

evidenziato che l’CO 1, nella decisione su opposizione, ha indicato, senza

minimamente sollevare obiezioni al riguardo, che il medico di __________ ha

comunque attestato che “… la CO 1 in futuro risponderà ancora per eventuali

conseguenze tardive a livello del labbro glenoidale e dell’ancora bicipitale” (cfr.

doc. B).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

PE 1

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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