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8 maggio 2008Italiano34 min

Source ti.ch

Fatti

I. Tale affezione è progredita, ma sempre in modo omogeneo, entro il 24.8.2007.

Le radiografie del 24.8.2007 evidenziano sulla parte destra un quadro

radiologico dell’alluce qualitativamente sovrapponibile, quantitativamente più

progredito, in quanto presenta vari piccoli osteofiti, mentre non sono

riconoscibili dei segni di una pregressa lesione strutturale.

Il 19.9.2007 l’assicurata

per un alluce rigido bilaterale viene sottoposta a cheilectomia

metatarso-falangea I con sinoviectomia, senza descrizioni di residui

post-traumatici, durante l’intervento. Nonostante questo, l’operatore (dott. __________)

parla di alluce rigido “post-traumatico”, comunque senza motivazione

medico-scientifica.

Sintomatico è che già il

27.5.1003, con accurato studio computer-tomografico è stata documentata una marcata

artrosi metatarso-falangeale I, senza segni per frattura, nemmeno di natura

occulta.

Con tale documentazione è

quindi accertato che l’alluce rigido-valgo bilaterale su avanzata artrosi

omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo

morboso-degenerativo, in nessuna relazione causale con l’infortunio-bagatella

del 30.4.2003, annunciato la prima volta oltre 4 mesi più tardi.

Pure la successiva

documentazione prodotta dalla signora RI 1, segnatamente dalla curante,

dott.ssa __________, non può cambiare il contenuto della decisione del 13

agosto 2007, in quanto sostenendo che l’assicurata prima dell’infortunio non

avesse accusato dei disturbi, la curante si basa unicamente sul principio “post

hoc ergo propter hoc”, massima non applicabile nell’ambito della scienza

medica.

Pure una progressione

lenta, ma uniforme dell’artrosi corrisponde a un decorso naturale

dell’affezione bilaterale, che non ha niente a che vedere con dei

postumi infortunistici." (Doc. 24)

Pendente

causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, inviandogli il seguente

scritto:

(…)

invitiamo a comunicarci se condivide le considerazioni espresse dal dott. __________

a proposito dell’eziologia della problematica presentata dall’assicurata ai

piedi, oppure no. Voglia, in ogni caso, motivare la Sua risposta.

particolare, al Tribunale interessa capire se l’aggettivo “post-traumatico”

da Lei utilizzato nel referto del 25 settembre 2007 ha una valenza puramente

temporale oppure alla base di questo vi sono degli argomenti medico-scientifici

che depongono a favore di una eziologia infortunistica della patologia in

discussione.(…)" (Doc. IX)

specialista, il 12 febbraio 2008, ha risposto come segue:

(…) non condivido le considerazioni espresse dal

dr. med. __________, in quanto durante il consulto del 18.09.2007 ho potuto

esaminare con attenzione la TAC eseguita ad 1 mese dal trauma (27.05.2003), la

quale non mostra quasi nessuna lesione osteoarticolare a livello

metatarso-falangea, ed in particolare non mostra alcuna evidenza che

corrisponde all’entità clinica conosciuta oggi.

Il trauma chiuso della

metatarso-falangea I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo

più o meno rapido, e che finisce con un’identità clinica chiamata alluce

rigido, o artrosi metatarso-falangea I anchilosante.

Non ho prove scientifiche

che la paziente abbia subito il trauma da lei dichiarato il 30.04.2003, ma

considerando le relative prove anamnestiche, posso concludere che in seguito al

decorso clinico da me osservato la diagnosi è di alluce rigido post-traumatico."

(Doc. X)

A seguito

dell’accertamento esperito da questa Corte presso il Dr. med. __________, l’CO

1 avrebbe voluto che il proprio servizio medico di __________ si pronunciasse

riguardo al caso dell’assicurata.

Tuttavia,

visto che le lastre computer topografiche del 27 maggio 2003 risultano

danneggiate (il 50% delle immagini è nero) e che il reparto di radiologia della

Clinica __________ ha comunicato di non poterle ristampare, l’intero incarto è

stato sottoposto al Dr. med. __________ che a suo tempo aveva potuto prendere

visione anche delle lastre non danneggiate (cfr. doc. XV).

Il medico

fiduciario, con apprezzamento del 6 marzo 2008, ha affermato che:

(…)

Il dott. __________, con

la sua lettera del 12.2.2008 al TCA in merito all’assicurata summenzionata,

conclude di non poter condividere le considerazioni del sottoscritto

(dell’8.10. 2007). Prima di tutto fa valere di aver esaminato con attenzione la

TAC eseguita a un mese dal trauma (27.5.2003), il 18.9.2007, sostenendo che

tale esame non mostra quasi nessuna lesione articolare a livello

metatarso-falangeo I.

Siamo pienamente d’accordo

che non ci sia nessuna lesione osteoarticolare traumatica, mentre

molto ben visibile in modo quasi circolare una corona di apposizioni

osteofitarie, della lunghezza fino a 0,5 cm, a livello metafisario della testa

metatarsale I.

A questo si aggiunge una

parziale irregolarità della superficie articolare nonché delle formazioni

geodiche sotto-corticali della testa metatarsale, tutti dei criteri di un’artrosi

metatarso-falangea degenerativa, senza alcun segno di traumatismo.

Infatti, anche la falange

basale dell’alluce destro e sinistro evidenzia degli osteofiti, bensì meno

marcati rispetto al metatarso I.

Queste alterazioni sono molto

ben visibili, sia alle acquisizioni coronarie che assiali, referti quindi

nettamente in contrasto con quanto sostenuto dal dott. __________.

Oltre la perfetta

bilateralità dell’affezione, già in base alla documentazione

computer-tomografica iniziale, risp. alle caratteristiche morfologiche (del

27.5.2003), si può giudicare con certezza, che le apposizioni osteofitarie,

risp. le reazioni artrosiche sicuramente erano presenti già, almeno un

anno prima.

Inoltre non corrisponde

alla realtà che un’artrosi degenerativa si sviluppa facilmente dopo un trauma

dell’articolazione MF I, in quanto dopo una lesione strutturale articolare,

caso mai si sviluppa un’artrosi post-traumatica, ma non in questa forma,

con tutti i criteri classici e con tale regolarità, anzi bilateralità, come presente

dalla signora RI 1, ben inteso in assenza di qualsiasi esito traumatico

strutturale!

Il dott. __________

effettivamente ammette di non avere delle prove scientifiche per

dimostrare il trauma avvenuto, ma a quanto pare per il medico interpellato dal TCA

bastano le prove anamnestiche, quindi delle indicazioni prettamente

soggettive di una persona, per dimostrare la presenza di un alluce rigido post-traumatico.

In sintesi, anche a nostro

avviso, le considerazioni del dott. __________ hanno chiarito molto bene la sua

posizione, risp. non hanno fatto che riconfermare l’eziologia puramente

morbosa-degenerativa, come esposto in modo dettagliato nel nostro apprezzamento

medico circostanziato dell’8.10.2007." (Doc. 29)

2.8. L’CO 1 non

ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica ai piedi

annunciata dall’assicurata nel mese di luglio 2007, poiché, fondandosi sulle

valutazioni del medico __________, Dr. med. __________ e del medico __________,

Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi non siano in relazione di

causalità naturale con l’infortunio del 30 aprile 2003 (cfr. doc. 16, A1, III).

ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base delle attestazioni dei suoi

medici curanti, segnatamente dei Dr. med. __________ e __________, che i

problemi agli arti inferiori debbano essere assunti dall’Istituto assicuratore

resistente (cfr. doc. I, V, XIV, XVIII).

In tale

contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa

è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.

RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,

U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999

U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito

che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve

essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per

sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

L’Alta

Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno

pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in

base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA

del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella

causa A., U 49/95).

Per

quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante

è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

E’ infine utile osservare

che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere

la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,

precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri

medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come

farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è

l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I

811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00;

SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.9. In concreto,

attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte

ritiene che il parere espresso dal Dr. med. __________ sia nell’ottobre 2007

che nel marzo 2008 (cfr. doc. 24, 29), sanitario che vanta un’ampia esperienza

in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, l’alluce

rigido-valgo bilaterale, essendo stata documentata già nel maggio 2003 una

marcata artrosi metatarso-falangea I omogenea, senza segni per frattura nemmeno

di natura occulta omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo morboso

degenerativo, possa validamente costituire da

supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare

seguito a ulteriori provvedimenti probatori, ossia alla perizia medica

giudiziaria chiesta dall’assicurata con l’atto ricorsuale e con lo scritto del

5 dicembre 2007 (sul valore probatorio delle valutazioni del

medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20

luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero

apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione

e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore.").

riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA

dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella

causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV

Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa

D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15

novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,

I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;

STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;

STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,

Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò

costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.

Considerandi

2.

Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

effetti i rapporti dell’8 ottobre 2007 e del 6 marzo 2008 del Dr. med. __________

(cfr. doc. 24, 29) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti

posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un

apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha

espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver

proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata.

Il TCA ritiene, del resto,

che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che la TAC

eseguita il 27 maggio 2003, quindi a poco meno di un mese di distanza dal sinistro,

per sospetta frattura occulta del metatarso falangeale I a sinistra non ha mostrato

alcun segno di frattura o lesioni ossee focali, bensì unicamente una marcata

artrosi falangeale I (cfr. doc. 13).

Quanto

affermato dal Dr. med. __________ non è, poi, tale da inficiare la valutazione

del Dr. med. __________.

Il Dr.

med. __________, interpellato espressamente da questa Corte in merito

all’eziologia dei disturbi accusati dalla ricorrente, si è limitato a indicare

che dalla TAC del maggio 2003 non risultava nessuna lesione osteoarticolare a

livello metatarso-falangea I e che il trauma chiuso della metatarso falangea I

provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido che

finisce con un’identità clinica chiamata alluce rigido o artrosi metatarso-falangea

I anchilosante (cfr. doc. X).

Per

quanto attiene all’assenza di lesioni nel maggio 2003, il Dr. med. __________

si trova concorde con il Dr. med. __________.

TAC eseguita il 27 maggio 2003 ha però riscontrato una marcata artrosi

falangeale I (cfr. doc. 13).

L’asserzione

del Dr. med. __________, secondo cui il trauma chiuso della metatarso falangea

I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido,

non convince quale spiegazione per la presenza dell’artrosi già nel maggio

2003.

In primo

luogo, come sottolineato anche dal Dr. med. __________, un trauma può semmai

provocare un’artrosi post-traumatica, tuttavia in presenza di fratture o

lesioni (cfr. www.chirurgiapercutaneadel

piede.it), circostanza che, come visto, non si è verificata nel caso concreto.

L’artrosi

degenerativa è piuttosto segno di una problematica morbosa di tipo evolutivo

(cfr. www.medicinaoltre.com).

secondo luogo, lo specialista curante è rimasto vago in relazione alla

tempistica dell’insorgenza di un’artrosi a seguito di un trauma, specificando

soltanto che lo sviluppo è più o meno rapido.

Non

appare, in ogni caso, verosimile che dopo meno di un mese dal sinistro

l’assicurata presentasse già una marcata artrosi dovuta all’infortunio.

Inoltre,

contrariamente a quanto sostiene l’assicurata (cfr. doc. I), si rivela un

principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza quello

secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista

(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di

prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo

paziente (cfr. RAMI 2001

U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.

4; DTF 122 V

161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in

Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale

ha sottolineato che:

" (...)

Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la

divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat

d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux

arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne

saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le

juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs

médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que

si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans

le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en

cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas

donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont

fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont

confirmé la décision attaquée. (...)"

Giova, altresì,

segnalare che il caso iniziale, assunto regolarmente dall’assicuratore

infortuni resistente, è stato chiuso nel mese di novembre 2003 (cfr. doc. 6).

D’altra

parte, la ricorrente ha sì indicato di aver ricorso prima del luglio 2007 a dei

medici, tuttavia in modo del tutto sporadico, ossia nel luglio 2005 e poi a

fine 2006/07 (cfr. doc. 14, 10).

In proposito è utile

rilevare che il fatto che l'Istituto assicuratore resistente

abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba, ipso facto,

ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali

ricaduta.

effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha

precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità

dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del

nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di

una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni

dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi

disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è

provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere

riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

In merito

cfr. pure STFA U 165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.

Secondo

un'affermata giurisprudenza federale, poi, più

il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo

e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono

essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b;

STFA U 154/03 del 15 ottobre 2003, consid. 2.3 e U 298/99 del 30 novembre

2000).

Per quanto concerne il

fatto che la Dr. med. __________ abbia affermato che l’assicurata prima

dell’infortunio non accusava alcun dolore ai piedi ed era in grado di

deambulare anche per lunghi tratti senza minimo sforzo (cfr. doc. 19), va segnalato

che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a

causa di questo) non ha valenza scientifica.

La giurisprudenza del TFA

ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo

l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua

conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re

V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.

24.

und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,

nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo

1995, p. 41).

2.10

In esito alle

considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado

della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza

sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.

320.

e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i problemi

ai piedi annunciati all’CO 1 nel mese di luglio 2007 e l’infortunio del 30

aprile 2003 assunto dall’assicuratore LAINF.

ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi agli arti inferiori della

ricorrente notificatigli nel luglio 2007.

decisione su opposizione impugnata deve, conseguentemente, essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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