35.2007.29

06/2000: infortunio con interessamento braccio dx. 05/2006: annuncio ricaduta per disturbi invalidanti a spalla dx. Perizia giudiziaria con sospetto di rottura parziale tendine sottoscapolare dx. Rinv

5 giugno 2008Italiano19 min

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Fatti

1.6. Nel corso

del mese di aprile 2007, il ricorrente ha prodotto una nuova certificazione del

dott. __________ e ha chiesto che venga ordinato l’allestimento di una perizia

giudiziaria (doc. VII).

1.7. Con

ordinanza del 21 giugno 2007, questa Corte ha ordinato una perizia medica,

affidandone l’esecuzione al Prof. dott. __________, __________ della Clinica di

chirurgia ortopedica dell’Ospedale __________ di __________ (doc. IX).

1.8. Il 6 luglio

2007, l’avv. RA 2 ha informato il TCA di avere nel frattempo assunto il

patrocinio dell’assicurato, in sostituzione dell’avv. __________ (doc. XI).

1.9. In data 11

settembre 2007, il Prof. __________ ha rinunciato al mandato peritale per

mancanza di tempo (doc. XVI).

1.10. Con ordinanza

del 17 settembre 2007, il TCA ha quindi affidato l’incarico al dott. __________,

responsabile degli arti superiori presso la Clinica di chirurgia ortopedica

dell’Ospedale __________ di __________ (doc. XVII).

1.11. In data 25

aprile 2008 il perito giudiziario ha consegnato il proprio referto (doc. XIX),

il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XX).

Sia

l’amministrazione che RI 1 hanno preso posizione in data 19 maggio 2008 (doc.

XXI + allegato e doc. XXII).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1

della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni

(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio

2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;

STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,

pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;

STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.3. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute

esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e

giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -

insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile

generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di

assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C

341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188

consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo

essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano

elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V

110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.4. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

Considerandi

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;

cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5

In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a

riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o

conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la

LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la

pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze

tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio

assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,

l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di

un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella

sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,

trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non

può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale

riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che

rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità

naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il

nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza

preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico

dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole

all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità

naturale rimasto indimostrato.

2.6

Il TCA è

chiamato a stabilire se i disturbi presentati da RI 1 alla spalla destra,

oggetto dell’annuncio di ricaduta del 2 maggio 2006, costituivano una

conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento infortunistico del 30 giugno

2000, oppure no.

L’assicuratore

infortuni convenuto lo nega facendo capo agli apprezzamenti espressi in

proposito dai dottori __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, e __________,

spec. FMH in chirurgia.

effetti, con il suo rapporto del 10 luglio 2006, il medico di circondario

appena menzionato ha negato l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati alla

spalla destra, per il motivo che l’artro-risonanza magnetica del febbraio 2001

era risultata assolutamente nella norma (doc. 31).

Nel

quadro della procedura di opposizione, l’Istituto assicuratore ha invitato il

dott. __________, attivo presso il Dipartimento di medicina assicurativa di __________,

a pronunciarsi circa la natura dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta

del maggio 2006.

Con

rapporto del 18 gennaio 2007, egli ha sostenuto che la lesione del labbro,

oggettivata grazie all’artro-RMN del 3 marzo 2006, è conseguenza di un’instabilità

della spalla destra, e non viceversa.

Sempre a

detta del dott. __________, qualora l’assicurato avesse effettivamente

riportato una lesione del labbro nel sinistro del giugno 2000, tale danno

sarebbe già stato visibile sulle immagini dell’artro-RMN del 2001.

Inoltre,

non risulterebbe neppure documentata la circostanza che in occasione

dell’evento assicurato, RI 1 abbia lamentato una lussazione della spalla

destra: né il referto clinico constatato a distanza di sei mesi, né quello

dell’artro-RMN del febbraio 2001, consentono di concludere a favore di una

lussazione della spalla.

Del

resto, il meccanismo stesso dell’infortunio sarebbe inadeguato a provocare un

tale danno alla salute (doc. 49).

Unitamente

alla propria impugnativa, l’insorgente ha prodotto due certificazioni del dott.

__________ e una del dott. __________, medico di fiducia della __________.

Con

rapporto del 20 luglio 2006, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica, ha dichiarato che, a suo avviso, “avendo visto anche la RMI fatta a

suo tempo”, l’instabilità anteriore della spalla destra è una conseguenza

post-infortunistica (doc. D).

In data

22.

febbraio 2007, questo specialista ha precisato in particolare quanto segue:

Se il medico della CO 1 adesso ritiene che

l’instabilità ha provocato la lesione del labbro, è una sua opinione.

Nelle radiografie che avevo esaminato, eseguite

nel 2001, un’irregolarità labbrale era comunque esistente. È anche noto che

delle lesioni poco visibili sulla risonanza magnetica (la qualità nel 2001 non

era ancora quella odierna) possono con il tempo portare ad una lesione labbrale

che comunque è sempre, a mio modo di vedere, da ricondurre ad un’instabilità

della spalla.

Propongo di sottoporre la questione a livello

universitario.”

(doc. E)

Da parte

sua, il medico di fiducia della Cassa malati __________, con rapporto del 21

luglio 2006, ha affermato di ritenere trattarsi di un, citiamo: “… caso

unicamente post-infortunio, paziente che ha subito nel 2000 un trauma alla spalla

destra con ricaduta nell’aprile del 2006. Non vi è assolutamente nessuna

malattia che giustifichi inabilità lavorativa né i sintomi del paziente.

Ribadisco quindi che la__________ non deve entrare in merito di questa

situazione che è da rimandare alla CO 1.” (doc. F).

Nel

prendere posizione circa la valutazione espressa dal dott. __________, il dott.

__________, con rapporto del 13 marzo 2007, ha segnatamente precisato che,

mancando la prova dell’esistenza di una lesione del labbro nel 2001, quest’ultimo

danno è verosimilmente insorto a causa dell’instabilità della spalla destra, la

quale è, con verosimiglianza preponderante, di origine costituzionale. Inoltre,

un’instabilità antero-inferiore di eziologia traumatica presupponerebbe una

lussazione della spalla, ciò che non trova però riscontro negli atti (doc. 52).

2.7

Allo

scopo di chiarire la fattispecie da un punto di vista medico, questo Tribunale,

in data 17 settembre 2007, ha ordinato una perizia a cura del dott. __________,

responsabile degli arti superiori presso della Clinica di chirurgia ortopedica

dell’Ospedale __________ di __________.

L’esame clinico e

radiologico del ricorrente ha avuto luogo il 29 novembre 2007 (doc. XIX, p. 1).

Il perito

giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi

dell'insorgente (doc. XIX, p. 1-4) e averne descritto lo status clinico

e radiologico (doc. XXIX, p. 4-6) -, ha formulato la diagnosi di sospetta

rottura parziale del tendine sottoscapolare a destra (diagnosi differenziale: lesione

Poulie, lesione del labbro anteriore, in stato dopo distorsione della spalla il

30.

giugno 2000 (doc. XIX, p. 8).

L’esperto

designato dal TCA ha quindi spiegato che la rottura completa isolata del

tendine sottoscapolare può insorgere, in base alla letteratura, a seguito di un

trauma in iperestensione, rispettivamente, in abduzione-rotazione esterna,

senza l’intervento di una lussazione della spalla. Inizialmente tale lesione resta

sovente ignorata.

Pazienti

portatori di rotture parziali o di lesioni della superficie superiore del

tendine sottoscapolare mostrano segni clinici poco significativi. I test

sottoscapolari specifici, in presenza di una lesione parziale, non sono

necessariamente positivi.

D’altro canto, sempre

secondo il dott. __________, i dolori della spalla dorsali appaiono atipici per

le patologie che sono state diagnosticate e non rappresentano la regola in caso

di instabilità anteriore della spalla, instabilità che - contrariamente a

quanto preteso dai dottori __________ e __________ -, non è del resto neppure

presente (doc. XIX, p. 7).

Rispondendo al quesito n.

4.

di parte convenuta, lo specialista __________ ha affermato che i disturbi di

cui l’assicurato soffriva in occasione del consulto peritale - rapida

affaticabilità del braccio destro, nonché una ridotta forza nella rotazione

interna -, costituiscono, secondo il criterio della verosimiglianza

preponderante, una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 30 giugno

2000.

(doc. XIX, p. 8).

Per valutare lo stato del

tendine sottoscapolare, della Poulie e del labbro, il dott. __________ ha

suggerito l’esecuzione di un intervento artroscopico. Un’eventuale lesione di

queste strutture potrebbe essere direttamente sanata (doc. XIX, risposta al

quesito n. 5 di parte convenuta).

2.8

Chiamato

dall’Istituto assicuratore a commentare l’apprezzamento peritale, il dott. __________,

in data 6 maggio 2008, ha sottolineato il fatto che la diagnosi di lesione

parziale del tendine sottoscapolare, è fondata su un semplice sospetto. Pertanto,

visto che il dott. __________ ha consigliato di procedere ad un’artroscopia per

valutare, segnatamente, lo stato del tendine in questione, il medico di fiducia

dell’CO 1 ha proposto di attendere l’esito della stessa, prima di decidere in

maniera definitiva a proposito dell’eziologia del danno alla salute. Qualora

l’artroscopia dovesse confermare la presenza di una parziale, eventualmente

pure totale, rottura del tendine del sottoscapolare oppure di una lesione

Poulie, egli aderirebbe alla valutazione della causalità enunciata dall’esperto

giudiziario (doc. 53, p. 2).

Chiamata ora

a pronunciarsi, questa Corte osserva che il dott. __________ ha effettivamente

espresso il semplice sospetto che RI 1 soffra di una rottura parziale

del tendine sottoscapolare destro, formulando pure la diagnosi differenziale

di lesione Poulie, lesione del labbro anteriore (cfr. doc. XIX, p. 8: “Verdacht

auf Partialruptur der Subscapularissehne rechts; DD: Poulie Läsion,

Labrumläsion, …“ - il corsivo é del redattore).

Da un

profilo probatorio, ciò non è sufficiente per considerare accertata, con il

grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, l’esistenza

di tale danno alla salute e, ancor meno, l’esistenza di un nesso causale

naturale tra quest’ultimo e l’evento infortunistico del 30 giugno 2000.

Alla luce

di quanto è stato dichiarato dall’esperto designato dal TCA, la fattispecie sub

judice deve dunque essere oggetto di un approfondimento diagnostico, nella

forma di un’artroscopia della spalla destra, con valutazione dello stato del

tendine sottoscapolare, della Poulie e del labbro glenoidale (cfr. doc. XIX,

risposta al quesito n. 5 di parte convenuta).

La causa

va quindi rinviata all’amministrazione affinché faccia esperire l’esame appena

menzionato e, tenuto conto del contenuto della perizia giudiziaria,

rispettivamente, dell’apprezzamento medico 6 maggio 2008 del dott. __________ (doc. 53, p. 2: “Sollte sich der klinische Verdacht einer

partiellen, eventuell sogar vollständigen Subscapularissehnen-Ruptur oder auch

die einer Poulie-Läsion bestätigen, würde ich mich der

Kausalitätsbeurteilung von Dr. __________

anschliessen.” - il corsivo è del redattore), si

esprima di nuovo sull’eziologia dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta

del 2 maggio 2006 e, quindi, sul relativo diritto a prestazioni.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ La

causa è rinviata all’amministrazione affinché proceda così come

è stato disposto al consid. 2.8. in fine.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1

verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'200 (IVA inclusa) a titolo di

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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