35.2008.30
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
23 ottobre 2008Italiano77 min
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Numero d'incarto:
35.2008.30
Data decisione, Autorità:
23.10.2008, TCA
Titolo:
7/06tampon.:distors.cerv.Da 2/08non più assunto caso.Affez.organ.(braccia,mani,rachide cerv.,ernia lomb.,osteoporosi)derivanti da fattori extrainf.Subito,però,colpo di frusta:può restare aperto se realizzato quadro clinico tipico e caus.nat.,non data adeguatezza.Fibromialgia di natura non traumatica
APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
COLPO DI FRUSTA
ERNIA DISCALE
art. 1016, 24 LAINF
art. 6 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
35.2008.30
rs/DC/sc
Lugano
23 ottobre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris
Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 aprile 2008 di
§
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27
febbraio 2008 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. Il 24 luglio
2006 RI 1 - nata nel __________ e dipendente della __________ di __________ in
qualità di ispettore croupier - è rimasta coinvolta in un incidente della
circolazione stradale avvenuto all’uscita autostradale di __________,
riportando una distorsione alla regione cervicale “colpo di frusta” (cfr. doc.
1, 5).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2. L’assicurata,
su indicazione della CO 1, è stata visitata a più riprese (aprile e luglio
2007) dal Dr. med. __________, il quale con rapporto del 28 agosto 2007 ha
affermato che il nesso di causalità andava ritenuto estinto a fare tempo dal 31
agosto 2007 (cfr. doc. 76).
1.3. Il 30
novembre 2007 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta
dell’infortunio del 24 luglio 2006, determinata da disturbi alla schiena, zona
cervicale (cfr. doc. 83).
1.4. Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione del 18
gennaio 2008, ha negato la propria responsabilità con effetto dal 1° febbraio
2008, in quanto non sussisteva più una relazione di casualità naturale tra
l’infortunio del luglio 2006 e i disturbi lamentati dall’assicurata dal 31
gennaio 2008 (cfr. doc. N).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dal __________,
l’assicuratore LAINF resistente, il 27 febbraio 2008, ha confermato il
contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. B).
1.5. Contro la
decisione su opposizione l’assicurata, patrocinata dall’avv. RA 1, ha inoltrato
un tempestivo ricorso al TCA, richiedendo di essere posta al beneficio delle
prestazioni LAINF afferenti al sinistro del 24 luglio 2006 e relativa ricaduta
con effetto retroattivo al 14 dicembre 2007.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale l’insorgente ha segnatamente addotto di
aver goduto, prima del tamponamento subito nel luglio 2006, di ottima salute e
che solo successivamente all’incidente è stata oggetto di forti dolori e
disturbi che si sono cronicizzati e sviluppati comportando pure una serie di
disturbi neurovegetativi (disturbi del sonno, frequenti cefalee, irrequietezza,
ecc.).
Al
riguardo essa ha rilevato che dopo la chiusura del sinistro nell’agosto 2007, i
dolori e i sintomi legati all’infortunio del 2006 sono continuati, aggravandosi
a tal punto che in data 30 novembre 2007 ha nuovamente contattato, per il
tramite del suo medico curante Dr. __________, la compagnia di assicurazioni CO
1.
L’assicurata
ha precisato che il perdurare del quadro clinico da lei accusato fa sì che
incontri serie e oggettive difficoltà nel poter continuare a esercitare la sua
professione di croupier – capo sala del __________ di __________.
La
ricorrente sostiene di aver subito, a seguito dell’incidente del luglio 2006,
un trauma da decelerazione alla colonna cervicale, seguito poi da persistenti
complessi disturbi che costituiscono la naturale conseguenza del citato
sinistro. Essa ha puntualizzato che per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra l’infortunio e la sua sintomatologia, si deve fare riferimento ai
criteri di cui alla sentenza DTF 117 V 359 e che il sinistro occorsole è di
grado medio.
L’insorgente
ha, inoltre, osservato che il perdurare cronico dei disturbi da porre in
relazione al sinistro del 2006 è attestato dai certificati medici rilasciati
dai Dr. med. __________, __________, __________ e __________. In particolare essa
ha menzionato il rapporto del 10 dicembre 2007 del Dr. med. __________,
riguardo al disturbo al canale carpale, e il referto del 28 gennaio 2008 della
Dr. med. __________, per quanto concerne i dolori invalidanti al collo e
lombari.
La
ricorrente ha, infine, asserito che il decorso post infortunistico è stato
caratterizzato da una serie di misure e provvedimenti diagnostici e terapeutici
che non hanno consentito di eliminare gli effetti nocivi alla salute causati
dall’incidente stradale del luglio 2006. Essa ritiene, quindi, contrariamente a
quanto stabilito da CO 1, che vi sia un nesso di causalità naturale e adeguata
fra l’evento assicurato e i disturbi alla salute di cui ancora soffre e che
sono alla base della sua attuale incapacità lavorativa e lucrativa al 100%
(cfr. doc. I).
1.6. CO 1,
rappresentata dall’avv. RA 2, nella risposta di causa, ha postulato
un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7. Il 19 maggio
2008 l’avv. RA 1 ha riconfermato l’assunzione dei mezzi di prova indicati
nell’atto ricorsuale e segnatamente l’esperimento di una perizia volta ad
attestare il nesso causale adeguato fra l'infortunio del luglio 2006 e i dolori
invalidanti (in particolar modo quelli al collo e lombari) lamentati tuttora
dall’assicurata. Inoltre è stata chiesta l’edizione della cartella medica
inerente l’insorgente da parte della Dr. med. __________, rispettivamente del
Dr. med. __________ (cfr. doc. V).
1.8. Il doc. V è
stato trasmesso per conoscenza all’avv. RA 2 (cfr. doc. VI).
in
diritto
In ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H
180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA
H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00
del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26
ottobre 1999).
Nel
merito
2.2. Oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era o
meno legittimato a porre fine al versamento delle proprie prestazioni a fare
tempo dal 1° febbraio 2008 per quanto concerne i disturbi lamentati
dall’assicurata.
2.3. Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI
1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi
psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i
disturbi somatici persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo
contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,
il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di
traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha
parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità
dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione
dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4. Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7. Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura
organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che,
per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é
determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al
"colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura
fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi,
potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la
complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger,
Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
" Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales, in Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in
RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la
propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
" Der Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden."
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute autonomo (secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerdeführerin
ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine
Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden
Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a
mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato la
sua giurisprudenza in una sentenza U 462/04 del 13 febbraio 2006:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE
117
V 360 Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV
2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).
Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets
nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin
überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische
Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je
nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA
succitata, consid. 1.2)
2.10. Nella DTF 134
V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il
Tribunale federale ha inoltre stabilito che, non vi è ragione di modificare i
principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado
di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri
nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.
10.1).
La Corte
federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto
riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato
che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute
subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per
questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi
di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e
gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione degli sforzi compiuti.
2.11. In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.12. Nell’evenienza
concreta, il 24 luglio 2006, RI 1 è rimasta coinvolta in un incidente della
circolazione stradale in territorio di __________.
Più
precisamente verso le ore 15:00 mentre si trovava con il suo autoveicolo nella
rotonda all’uscita dell’autostrada, è stata tamponata da un’altra vettura (cfr.
doc. 1, 3, B).
La
ricorrente si è recata comunque al lavoro (cfr. doc. I). Dopo qualche ora essa
ha però dovuto interrompere la sua attività lavorativa a causa, a detta
dell’assicurata, dei forti dolori in sede cervicale (cfr. doc. I).
Nel
Certificato medico LAINF redatto dalla Dr. med. __________ del Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________ di __________, la quale ha visitato l’insorgente il
giorno del sinistro alle ore 22:30, quale diagnosi è stata indicata una
distorsione della regione cervicale “colpo di frusta”. Inoltre è stato
precisato che la ricorrente accusava dolore alla palpazione dei muscoli, ma non
deficit motorio-sensitivi. Il reperto radiografico ha messo in luce un segmento
cervicale più denso, ma non fratture, né lussazioni. E’ stata prescritta
l’assunzione di Aulin, nonché l’uso di Flector Tissu-gel e riposo. L’assicurata
è stata ritenuta inabile al lavoro al 100% per 7-10 giorni (cfr. doc. 5).
Dal
Certificato medico LAINF allestito dal Dr. med. __________, medicina interna
FMH, che ha esaminato l’assicurata il 26 luglio 2006 emerge che quest’ultima
lamentava una dolenza muscolare cervicale, al centro scapolare e lombare, ma
che i referti delle RX della colonna cervicale e lombare erano risultati
normali. E’ stato diagnosticato un colpo di frusta e una contusione lombare.
L’incapacità al lavoro è stata attestata del 100% per 1-2 settimane. Inoltre il
medico ha specificato che la cura sarebbe continuata presso la Dr. med. __________
(cfr. doc. 4).
La Dr.
med. __________, spec. FMH in medicina interna, nel mese di agosto 2006, ha
indicato che l’insorgente era ancora molto rigida al collo e a livello lombare
con dolori anche alla testa (cfr. doc. 11).
Il 7
dicembre 2006 ha avuto luogo un consulto presso il Dr. med. __________, spec.
FMH in medicina interna, malattie reumatiche.
Lo
specialista ha diagnosticato:
"
Sindrome panvertebrale con tendenza
fibromialgica su:
- stato dopo incidente della circolazione il 24.7.2006 con trauma
distorsivo
della colonna cervicale e probabile contraccolpo a livello toracolombare
- Disturbi neurovegetativi postraumatici”
Il Dr.
med. __________ ha poi precisato che l’assicurata lamentava importanti e
persistenti dolori all’intera colonna vertebrale, dolori che avevano assunto un
quadro di cronicizzazione e sviluppo di una sindrome fibromialgica. Egli ha
aggiunto che i dolori erano accompagnati dai classici disturbi neurovegetativi
come disturbi del sonno, frequenti cefalee, irrequietezza, disturbi
gastrointestinali ecc. e che i dolori avevano solo parzialmente reagito a un
trattamento fisioterapico già eseguito.
Il Dr.
med. __________ ha, inoltre, spiegato alla paziente che si trattava di
un’evoluzione tutto sommato normale, che frequentemente si riscontra dopo
simili incidenti della circolazione. Il medico ha pure sottolineato che
l’assicurata dal 7 novembre 2006 stava lavorando al 50% e che non riteneva a quel
momento che la capacità al lavoro potesse essere aumentata (cfr. doc. 28).
Su
incarico della CO 1 il 13 febbraio 2007 l’assicurata è stata esaminata dal Dr.
med. __________, specialista in chirurgia ed esperto in medicina
infortunistica.
Per quanto
riguarda i disturbi soggettivi, la ricorrente ha indicato che i dolori al collo
e alle spalle andavano nettamente meglio per non dire bene, ma che per contro
aveva dei dolori alla colonna lombo-sacrale con delle situazioni di blocco che
si sono manifestate il 4 febbraio 2007 allorquando, infilando uno stivale, ha
accusato un forte dolore in sede lombare ed è restata bloccata. E’ stato
precisato che dopo 4-5 sedute di fisioterapia ha ripreso una certa motilità.
Al
momento del consulto l’insorgente lamentava dolori in sede lombo-sacrale che
non le permettono di stare seduta più di 15 minuti consecutivamente.
La
diagnostica per immagini ha mostrato quanto segue:
" radiografia
colonna cervicale, lieve scoliosi destro convessa.
24.7.2006: Accennata
discopatia C4-C5, di
minore
entità C5-C6, C6-
C7.Spondilosi
a livello C5. Lordosi
Cervicale
perfettamente conservata. Dente epistrofeo senza particolarità.
radiografia
colonna accentuazione della lordosi lombare
lombosacrale,
9.2.2007: e lieve spondilosi lombare.
In
considerazione dello stato clinico e dei disturbi lamentati dalla paziente, di
recente comparsa, è stata direttamente disposta una indagine risonanza
magnetica della colonna lombare. L’esame eseguito il 22.2.2007 ha documentato:
lieve artropatia interfaccettaria a livello L2-L3, L3-L4, senza segni per
stenosi del canale vertebrale; artropatia intefaccettaria a livello L4-L5,
protrusione discale mediana-paramediana sotto-legamentare con lieve impronta
sul sacco durale senza segni per compressione radicolare diretta. Ciste di
Tarlow al passaggio S1 sui livelli L5-S1.” (Doc. 66)
Il Dr.
med. __________ ha concluso, affermando che l’assicurata il 24 luglio 2006 ha
subito un trauma di accelerazione della colonna cervicale di grado 1 secondo classe
Québec in presenza di minime alterazioni degenerative del rachide cervicale e
in assenza di lesioni morfologico-strutturali ascrivibili al trauma così come
senza contratture muscolari particolari. Nel prosieguo si sono manifestati dolori
panvertebrali con tendenza fibromialgica e i dolori in sede cervicale e alle
spalle sono completamente scomparsi mentre sono subentrati dolori marcati
associati a pseudo-bloccaggi del tratto lombare.
Il medico
ha rilevato che il nesso di causalità fra l’infortunio del 2006 e i disturbi
lamentati a livello della colonna cervicale era praticamente estinto. Per
quanto riguardava i dolori a livello lombare e ai blocchi lombari, il Dr. med. __________
ha osservato che non si poteva riconoscere una causalità diretta e neppure
probabile preponderante con il sinistro del 2006. Infine egli ha affermato che
per le sole conseguenze infortunistiche, si riteneva esigibile un incremento
della capacità lavorativa almeno nella misura del 75% a partire dal 14 maggio
2007 e in misura completa dal 1° giugno 2007 (cfr. doc. 66)
Il Dr.
med. __________ ha visitato nuovamente la ricorrente il 14 marzo 2007. Nel
relativo rapporto egli ha evidenziato, da un lato, che la situazione era ancora
fluttuante dipendente da innumerevoli fattori, non sempre direttamente legati
alla sua colonna vertebrale. Dall’altro, che comunque a quel momento la
situazione era abbastanza soddisfacente e che in considerazione del quadro
tendenzialmente fibromialgico non si aspettava che i dolori scomparissero completamente.
E’ stata prevista la ripresa dell’occupazione al 100% a fare tempo dal 19 marzo
2007 (cfr. doc. 52).
Il 14
luglio 2007 la ricorrente è stata esaminata di nuovo dal Dr. med. __________.
Soggettivamente l’assicurata ha riferito dolori in sede cervicale alternati
prevalentemente alla sede lombosacrale, dolori anche in sede toracale, di
minore entità, con pseudo bloccaggi.
Inoltre
dal rapporto del 28 agosto 2007 afferente a tale consulto si evince che il 30
luglio 2007 è stata effettuata una radiografia al rachide dorsale ap e
laterale, da cui sono emersi segni diffusi di spondilosi, calcificazioni del
nucleo polposo a livello D6-D7, D7-D8, D8-D9, non evidenza di fratture recenti
o collassi riferibili a fratture di data pregressa, nonché delle radiografie
funzionali del rachide cervicale (flesso-estensione e due proiezioni oblique)
che hanno posto in luce una regolare morfologia dei corpi vertebrali del tratto
cervicale senza evidenza per fratture di data recente, collassi da lesioni di
data pregressa o alterazioni sostitutive; un buon allineamento dei muri
anteriori e posteriori così come degli archi e delle apofisi spinose, in
particolare senza evidenza per sub-lussazioni o lussazione unilaterale. Inoltre
non vi era evidenza per instabilità segmentaria, minimi segni di spondilosi e
un leggero restringimento dei forami di coniugazione C4-C5, C5-C6 a sinistra.
Il 9
agosto 2007 è stata eseguita pure una densitometria ossea Dexa da cui è emersa
un’osteoporosi diffusa di analoga entità al collo del femore e in sede lombare;
osteopenia dell’avambraccio distale.
Il Dr.
med. __________ ha indicato che anche i dolori e gli pseudo-bloccaggi del
tratto lombare sono migliorati nel frattempo.
Egli ha
poi asserito che, alla luce della recente rivalutazione clinica, completata
dagli accertamenti radiologici e di densitometria ossea, allo stato attuale si
poteva ragionevolmente affermare che il nesso di casualità poteva essere chiuso
con il 31 agosto 2007.
Il medico
fiduciario ha infine evidenziato che la ricorrente lavorava in misura completa
(cfr. doc. 76).
Il Dr.
med. __________, il 20 novembre 2007, ha diagnosticato:
"
1. Sindrome fibromialgica
-
Esacerbazione dei dolori a seguito di un
infortunio della circolazione avuto il 24.07.2006 con conseguente trauma distorsivo
della colonna cervicale.
-
Conseguente sviluppo di disturbi
neurovegetativi.
2. Sospetta sindrome del tunnel carpale a sx soggettivamente più
sintomatica che a dx.
3. Incipiente osteoporosi alla colonna vertebrale.” (Doc. F)
Il
reumatologo ha specificato di aver riscontrato, un anno prima quando
l’assicurata si era presentata da lui, un quadro clinico complesso e di averlo
imputato a una sindrome fibromialgica. Egli ha ribadito che, oltre ai dolori,
l’insorgente ha sviluppato i classici disturbi neurovegetativi che si osservano
nel decorso di traumi distorsivi della colonna vertebrale. Il medico ha
indicato che a quell’epoca la ricorrente ha iniziato a lamentare pure dolori e
parestesie nelle braccia, soprattutto di notte e al mattino. Egli, in
proposito, ha osservato di non avere clinicamente riscontrato segni compatibili
con una sindrome del tunnel carpale, ma di ritenere opportuna una valutazione
elettroneurofisiologica per confermare un’eventuale compressione del nervo
mediano (cfr. doc. F).
Il 4
dicembre 2007 la Dr. med. __________ ha attestato che l’assicurata presentava
ancora delle difficoltà a livello cervicale, dolori alle braccia, fino alle
mani con formicolii e disestesie (cfr. doc. G).
Un esame
elettroneurografico è stato eseguito il 10 dicembre 2007 dal Dr. med. __________,
FMH in neurologia. Questo accertamento ha confermato un discreto ma netto
rallentamento della conduzione segmentale sensitivo-motoria piuttosto per il
nervo mediano sinistro carpale, incipiente anche a destra, sofferenza ancora a
netta predominanza mielinica. Nessun segno di anastomosi medio-ulnare né di
polineuropatia. Il medico ha sottolineato che non era presente alcuna sindrome
cervico-vertebrale né segni di sofferenza radicolare cervicale clinicamente. Egli
ha, altresì, rilevato che era possibile che l’insorgente avesse riportato una
distorsione del polso sinistro in seguito all’incidente, fatto che avrebbe
spiegato perché fosse più colpito il polso sinistro (cfr. doc. H).
L’8
gennaio 2008 il Dr. med. __________, in uno scritto al Dr. med. __________,
spec. FMH chirurgia della mano, ha evidenziato che il consulto presso quest’ultimo
sarebbe stato volto a valutare l’indicazione di un intervento per ovviare alla
descritta tenosinovite stenosante ai flessori del pollice a sinistra più che a
destra. Egli ha precisato di non credere che si rendesse necessario un
intervento per decomprimere il tunnel carpale. Inoltre il Dr. med. __________
ha sottolineato la presenza di diffusi dolori di carattere fibromialgico,
accompagnati da uno sviluppo depressivo, apparentemente scatenati dal citato
infortunio (cfr. doc. I).
Il Dr.
med. __________ ha ulteriormente visitato l’assicurata l’8 gennaio 2008.
L’assicurata ha dichiarato di avere dolori in sede paracervicale bilaterale,
dolori alle mani con intorpidimento, disestesie, ipoestesie, impossibilità a
muovere le dita a freddo, sensazione di terzo dito a scatto. Essa ha descritto
Fatti
i dolori alle articolazioni interfalangeali prossimali distali e sulle
metacarpo-falangeali e alla base del I raggio. L’insorgente ha altresì
lamentato dolori che partono dalla regione cervicale irradiandosi lungo la
colonna vertebrale interessando glutei, arti inferiori fino al terzo medio
superiore delle gambe.
Riguardo
alla causalità il medico ha asserito che:
"
ci troviamo confrontati con l’analisi di un
incidente stradale del 24 luglio 2006 che causò solo e unicamente un trauma di
accelerazione della colonna cervicale di (n.d.r.: grado)1 secondo classe
Québec in potenza di minime alterazioni degenerative del rachide cervicale e in
assenza completa di qualsivoglia lesione morfologico strutturale ascrivibile a
infortunio (…).
Nel prosieguo si sono
manifestati dolori con tendenza fibromialgica e, a distanza di sei mesi
dall’avvenimento infortunistico, dei blocchi lombo-sacrali su alterazioni degenerative
toracali e lombari nonché su protrusione discale L4-L5. Rientrati i disturbi è
poi avvenuta la ripresa lavorativa in misura totale in mansione di capo sala (non
croupier) pur risentendo comunque la signora RI 1 di dolori panvertebrali.
Ulteriormente vi è stata
una recrudescenza dei disturbi (che impediscono lo svolgimento del lavoro in
qualità di croupier e parzialmente anche quello di capo-sala), questa volta
derivanti da una sindrome del canale carpale documentata mediante accertamento
neurologico. In questo contesto si precisa come mai in precedenza (sia nelle
visite eseguite dal sottoscritto perito così come da quelle eseguite dai medici
curanti) fosse mai stato accennato o denunciato dalla paziente alcunché al
riguardo, tanto meno la nozione di un eventuale trauma distorsivo a livello dei
polsi avvenuto nell’incidente. E’ conosciuto come la sindrome del canale
carpale (vedi l’ampia documentazione disponibile nelle pubblicazioni Suva) sia
una patologia classica nel sesso femminile dopo una certa età. Alla luce di
queste argomentazioni, in assenza di un correlato probabile preponderante con
l’infortunio del 24 luglio 2006, in presenza di una manifestazione così tardiva
si nega un nesso di causalità fra la sindrome del canale carpale bilaterale,
prevalente a sinistra, e l’evento in causa.
E’ altresì evidente che la
rizartrosi non ha nulla a che fare con l’infortunio del luglio 2006 così come i
dolori ingravescenti alle articolazioni metacarpo-falangeali, interfalangeali
prossimali distali di entrambe le mani e la tendenza fibromialgica. Tutte
queste manifestazioni (sindrome del canale carpale, dolori panvertebrali,
dolori articolari alle piccole articolazioni, rizartrosi) depongono chiaramente
per un processo degenerativo in atto.
(…).” (Doc. 94=L)
Il Dr.
med. __________ ha così asserito che a fronte dei soli postumi infortunistici
non erano da prevedere altre terapie. Egli ha, però, in via eccezionale e a
scopo di delucidazione proposto alla CO 1 di accettare i costi della
fisioterapia prescritta dal Dr. med. __________, la visita dal Dr. med. __________
e l’inabilità lavorativa in corso fino al 31 gennaio 2008 con chiusura delle
cure mediche e terapeutiche per le sole conseguenze infortunistiche con il 1°
febbraio 2008. Il medico ha puntualizzato che dopo questa data il caso andava
inderogabilmente chiuso senza più alcuna eccezione (cfr. doc. 94=L).
Nel
certificato del 28 gennaio 2008 la Dr. med. __________ ha attestato che
l’assicurata, precedentemente al sinistro del 2006, era in ottime condizioni di
salute, in quanto l’aveva vista solo due volte, una per influenza e una per
conseguenze di un problema dentario. La dottoressa ha aggiunto che dopo
l’incidente ha presentato un peggioramento costante delle condizioni generali
con dolori invalidanti al collo e lombari e che ultimamente aveva sviluppato
anche rachialgie parentetiche nonché acroparestesie che la limitavano molto nel
lavoro come croupier al __________. La Dr. med. __________ ha, infine, ritenuto
la ricorrente inabile la lavoro al 100% per postraumi d’infortunio e
specificato che la stessa non poteva lavorare come croupier dato che doveva
restare in piedi e usare con destrezza le mani (cfr. doc. O).
2.13. Un’attenta
valutazione della documentazione medica all’inserto - riassunta ai considerandi
2.12. -, consente di affermare che la ricorrente è portatrice di determinate
affezioni organiche.
Le
stesse, però, come verrà esposto più specificatamente in seguito, derivano da
fattori extra-infortunistici.
Relativamente
ai disturbi alle braccia e alle mani con intorpidimento, disestesie,
ipoestesie ecc. lamentati per la prima volta nel novembre 2007 (cfr. doc. F),
il Dr. med. __________ ha indicato di non aver riscontrato clinicamente segni
compatibili con una sindrome del tunnel carpale, ma di ritenere opportuna una
valutazione elettroneurofisiologica (cfr. doc. F).
L’esame
elettroneurografico eseguito dal Dr. med. __________ nel dicembre 2007 ha
confermato un discreto ma netto rallentamento della conduzione segmentale
sensitivo-motoria piuttosto per il nervo mediano sinistro nel canale carpale,
incipiente anche a destra, sofferenza ancora a netta predominanza mielinica,
nessun segno di anastomosi medio-ulnare né di polineuropatia, nessuna sindrome
cervico-vertebrale né segni di sofferenza radicolare cervicale clinicamente
(cfr. doc. H).
Il Dr.
med. __________ ha negato un rapporto di causalità tra tale problematica e il
sinistro del luglio 2006 (cfr. doc. 94=L), in quanto era assente un correlato
probabile preponderante con il citato infortunio e i disturbi si sono
manifestati tardivamente.
Infatti
dagli atti di causa emerge che la ricorrente ha accusato problemi alle mani e
alla braccia a partire dal novembre 2007, quando aveva già ripreso a tempo
pieno la propria attività presso il __________ di __________ (cfr. doc. 52, 66,
F).
Un tempo
di latenza di più di un anno e tre mesi dall’incidente parla piuttosto a
sfavore dell’esistenza di un nesso causale naturale fra l’evento traumatico del
luglio 2006 e i disturbi agli arti superiori.
Lo
specialista in neurologia, Dr. med. __________, consultato peraltro su
indicazione dei medici curanti, Dr. med. __________, reumatologo, e Dr. med. __________
(cfr.doc. H, F), ha inoltre affermato unicamente che: “…è possibile che
abbia riportato una distorsione del polso sinistro in seguito all’incidente”
(cfr. doc. H).
La
semplice possibilità non è sufficiente per stabilire l’esistenza di una
relazione di causalità tra un evento infortunistico e un danno alla salute (cfr.
consid. 2.4.).
Per
quanto concerne i dolori al rachide cervicale e dorsale, le RX ap e
laterale al segmento cervicale effettuate presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________ di __________ il giorno del sinistro sono risultate
normali, senza l’indicazione di fratture o lussazioni anche se il segmento è
apparso più denso (cfr. doc. 5, 4, 28).
Al
riguardo giova puntualizzare che il Dr. med. __________, nel suo rapporto
dell’aprile 2007 afferente alla visita del febbraio 2007, ha comunque indicato
che dalla RX della colonna cervicale del 24 luglio 2006 risultavano delle
alterazioni preesistenti al sinistro, e meglio una lieve scoliosi destro
convessa, un’accennata discopatia C4-C5, di minore entità C5-C6, C6-C7,
spondilosi a livello C5, lordosi cervicale perfettamente conservata e dente
epistrofeo senza particolarità (cfr. doc. 66).
Dal
referto della RX eseguita il 30 luglio 2007 è, poi, emerso che la situazione era
rimasta invariata. Non vi era evidenza per instabilità segmentarla, bensì
unicamente minimi segni di spondilosi e un leggero restringimento dei forami di
coniugazione C4-C5 e C5-C6 a sinistra (cfr. doc. 71).
La RX del
rachide dorsale AP e laterale del 30 luglio 2007 ha mostrato delle alterazioni
degenerative, e meglio segni diffusi di spondilosi e calcificazioni del nucleo
polposo a livello D6-D7, D7-D8, D8-D9, ma non fratture recenti o collassi
riferibili a fratture di data pregressa (cfr. doc. 76).
Il Dr.
med. __________, già nel dicembre 2006, ha d’altronde asserito che si era
sviluppata una sindrome fibromialgica (cfr. doc. 28).
Il
reumatologo, nel marzo 2007, ha altresì attestato che la situazione
dell’insorgente fluttuante era dipendente da innumerevole fattori, non sempre
direttamente legati alla sua colonna vertebrale (cfr. doc. 52).
La
circostanza asserita dalla Dr. med. __________ che l’assicurata prima
dell’infortunio del luglio 2006 era in ottime condizioni di salute (cfr. doc.
O), è inifluente.
In
effetti, la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza del TFA
ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto di essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con
riferimenti; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.14. In relazione ai disturbi alla colonna lombare, va
osservato che la RX effettuata nel luglio è risultata normale (cfr. doc. 4).
La MRI
del 22 febbraio 2007 ha, invece, posto in luce lieve artropatia
interfaccettaria a livello L2-L3, L3-L4 senza segni per stenosi del canale
vertebrale e una protrusione discale mediana a livello L4-L5 con lieve impronta
sul sacco durale senza segni per compressione radicolare diretta (cfr. doc. 52,
66).
A tale
proposito è utile rilevare che le RX non evidenziano, al contrario della RM e
della TAC, la presenza di ernie discali. (cfr. www.humanitasalute.it)
Secondo
la giurisprudenza dell’Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una
causa degenerativa e un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine
di una tale patologia (cfr. STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378,
p. 190, U 379, p. 192).
In una
sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 (cfr., pure, la STFA del 5
settembre 2001 nella causa C., U 94/01, consid. 2c), riguardante un assicurato,
vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7, il TFA ha
esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica
dominante in materia di ernie discali cervicali.
Quest'ultima
subordina il riconoscimento della causalità tra un evento traumatico e
l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale (e cioè di un’ernia
discale causata dall’infortunio), ai quattro seguenti criteri cumulativi:
il trauma dev'essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è
suscettibile di avere provocato la protrusione del disco; i dolori devono
apparire immediatamente dopo il trauma e avere un tipico carattere radicolare
(cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale
sintomatologia e il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre eseguite
anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a lungo
asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed., 1994,
p. 354ss.).
Nella
sentenza U 194/05 del 25 ottobre 2006, già menzionata in precedenza, il TFA ha
in proposito ribadito che:
"
(…).
3.3.2 Richiamando
la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte
cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la
causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un
contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa
(RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che
un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se - cumulativamente
- l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di per sè idoneo a
danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o
radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti
immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3 Ora,
giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si
sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal
prof. __________, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale __________
di __________, secondo il quale in caso di lesione traumatica del disco
intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta
viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore
temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o
radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto
soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal
dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di
Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri
appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA del 3 marzo 2005
nella causa W., U 218/04, consid. 6.1 e del 14 febbraio 2006 nella causa F., U
351/04, commentata da J.-M. Duc, “Hernie discale: maladie ou accident?”, art.
pubblicato in ASS 2/2006, p. 13).
In
particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti
radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e
duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI
2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S.,
U 193/98, consid. 3c)." (STFA del 28 ottobre 2006 nella causa L., già
citata).
Qualora
un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di
tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale
dell’evento in questione.
Nella più
volte evocata pronunzia U 194/05 del 25 ottobre 2006, il TFA si è al proposito
così espresso:
"
3.3.4 Quanto poi
alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio
avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale, con
conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della
sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure
sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non
trova riscontro sufficiente nelle tavole processuali. La precedente istanza ha
giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia
reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devono
essere insorti entro un breve
lasso di tempo, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo un periodo di latenza massimo di 8-10 giorni
dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, consid. 6.1).
Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi
è, quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17
febbraio 2003, dell'esame radiologico lombosacrale poi messo in atto il 6
marzo 2003. In tali condizioni, considerato il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale
poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003
neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L."
Occorre
precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza
varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide
lombare/toracale oppure cervicale):
" Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich
manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen
Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen
Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereichwird eine
Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M.
Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S.
55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das
beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O.
S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98])."
(STFA del 3 marzo 2005
nella causa W., U 218/04, consid. 6.1)
In tale
ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente
scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento
traumatico (e non eventuali operazioni; cfr., in proposito, la STFA U 170/00 del
29 dicembre 2000, consid. 3b e U 351/04 del 14 febbraio
2006, già citata: “Dans de telles circostances, l’assureur-accidents doit,
selon la jurisprudence, allouer ses prestations également en cas de rechutes et
pour des opérations éventuelles. Si la hernie discale est seulement déclenchée,
mais pas provoquée par l’accident, l’assurance-accidents prend en charge le syndrome
douloureux lié à l’événement accidentel.” – il corsivo è del redattore).
Le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte
soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di
continuità tra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA del 29 dicembre
2000 nella causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi
citate; STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente
pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
Sempre
con la medesima sentenza U 194/05 del 25 ottobre 2006, l’Alta Corte federale ha
sviluppato una quarta ipotesi per il caso in cui l’infortunio ha comportato un
trauma delle parti molli della colonna vertebrale:
"
E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in
cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia
discale, l'esito del gravame non muterebbe nella sua sostanza.
(...), la contusione lombare avrebbe infatti comunque, in virtù della dottrina
medica recepita da questa Corte, cessato di produrre i propri effetti qualche
mese (di norma sei o nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr.
ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid.
4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6 giugno 2001 in
re A., U 401/00, del 29
dicembre 2000 in re F., U 199/00). Di modo che anche in questa ipotesi, il
rifiuto di assegnare prestazioni assicurative con effetto retroattivo al 1°
luglio 2003 avrebbe potuto considerarsi legalmente corretto."
Il TCA
nota che, in realtà, contrariamente a quanto sembra affermare il TFA nel
passaggio appena citato, se l’ernia discale è stata scatenata dall’infortunio,
l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere la sintomatologia dolorosa che ne è
scaturita, se del caso, anche al di là dei sei o nove mesi.
2.15. Nel caso di
specie, secondo il TCA l’infortunio occorso all’assicurata nel luglio 2006 non
era di una gravità tale da causare lo stato a livello lombare diagnosticato
dalla RM del febbraio 2007.
Del resto
in una perizia 27 ottobre 1998 allestita dal Prof. dott. __________, Direttore
della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale __________ di __________, su
incarico del Tribunale delle assicurazioni del Canton __________ (perizia
citata in una sua sentenza del 5 febbraio 2001 nella causa M., consid. 3b, UV
53890/80/98 e UV 58226/67/00), questi, esprimendosi a proposito dell'eziologia
delle ernie discali, ha affermato, fra le altre cose, che in caso di lesione
traumatica del disco intervertebrale, la capacità di deambulazione e di
mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa. La persona
infortunata non è neppure più in grado di rialzarsi e deve essere
immediatamente trasportata all'ospedale in posizione sdraiata:
"
(…)
In diesem Zusammenhang kann ebenfalls auf ein vom
angerufenen Gericht in einem früheren Verfahren zur Frage der Unfallkausalität
von Diskushernien eingeholtes Gutachten von Prof. Dr. med. R. __________
(Neurochirurgische Klinik des Inselspitals Bern) vom 27. Oktober 1998 verwiesen
werden. Darin wurden namentlich folgende allgemeinen Angaben gemacht: Die
letzte Gelegenheit, bei der das Bandscheibengewebe in den Wirbelkanal vorfällt,
sei für die Entstehung des Bandscheibenvorfalls belanglos. Das heisse, dass
also ein Unfall bei der Verursachung und auch bei der Auslösung eines Prolapses
oder Bandscheibenmassen-Vorfalls dem Nullwert gleichkomme. Eine gesunde
Zwischenwirbelscheibe reisse erst dann, wenn sie von einer ganz erheblichen
Gewalteinwirkung getroffen werde, die mindestens so gross ein müsse, dass auch
ein Wirbelbruch hätte entstehen können. In der Tat seien unfallbedingte
Bandscheibenzerreissungen eine ganz extreme Seltenheit. Die Folgen einer
traumatischen Zerreisung einer Zwischenwirbelscheibe seien mindestens genau so
dramatisch wie ein ausgedehnter Wirbelkörper-Kompressionsbruch. Die Geh- und
Stehfähigkeit werde in einem solchen Fall sofort aufgehoben. Die
verunfallte Patient sie nicht mehr in der Lage, sich aufzurichten, und er müsse
sofort liegend ins Krankenhaus transportiert werden. Betroffen seien in
solche seltenen Fällen stets und immer die oberen Lendenetagen, nicht aber die
lumbosakrale Zwischenwirbelscheibe. Ein Bandscheibenvorfall könne nur dann auf
die Folge einer Gewalteinwirkung zurückgeführt werden, wenn ein adäquates
Trauma vorgelegen sei, die Symptomatologie sofort nach dem Ereignis eingesetzt
habe und der Patient vorher völlig beschwerdefrei gewesen sei. (…)."
(sentenza
del 5.2.2001 succitata - la sottolineatura è del redattore)
In
concreto, invece, l’assicurata, immediatamente dopo l’incidente, ha accusato
principalmente dolori cervicali (cfr. doc. 5). Inoltre la medesima, dopo il
sinistro, si è comunque recata al lavoro. Solamente trascorse alcune ore, si è
fatta visitare dai sanitari del Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________,
i quali l’hanno dimessa il giorno stesso (cfr. doc. 5).
Considerandi
L’infortunio
del luglio 2006 ha, invece, verosimilmente reso dolorose le problematiche alla
colonna lombare messe in luce dalla RM del febbraio 2007 sino ad allora
asintomatiche a detta dell’assicurata (cfr. doc. I) e della sua medico curante,
Dr. med. __________ (cfr. doc. O).
Ora in
tale contesto non vi è ragione di mettere in dubbio la conclusione a cui è
giunto il Dr. med. __________, ossia che al più tardi a fare tempo dal mese di febbraio
2008.
non sussisteva più alcun nesso causale tra i disturbi accusati
dall’insorgente e il sinistro del luglio 2006.
In
effetti dall’evento traumatico al gennaio 2008 è trascorso più di un anno e
mezzo (cfr. STF U 194/06 del 25 ottobre 2006; STF U 285/06 dell'11 aprile
2007).
Inoltre
dalla documentazione medica agli atti non risulta alcuna valutazione medica in
senso contrario.
La Dr.
med. __________, il 28 gennaio 2008, ha soltanto indicato che la paziente era
inabile al lavoro al 100% per postraumi (cfr. doc. O).
Tale
asserzione non risulta né specificata, nel senso che non è stato menzionato a
quali determinati problemi si riferisse, né motivata sufficientemente.
2.16
La
densitometria eseguita nell’agosto 2007 ha mostrato che la ricorrente presenta
un’osteoporosi diffusa di analoga entità al collo del femore e in sede
lombare, come pure osteopenia dell’avambraccio distale (cfr. doc. 74).
Al
riguardo questa Corte rileva che in una sentenza 35.2005.98 dell’8 marzo 2006,
massimata in RtiD II-2006 N.38 pag. 161, l’osteoporosi è stata definita come
una:
" condizione
morbosa caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un
deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente
aumento della fragilità scheletrica e del rischio di frattura. L'osso non è una
struttura compatta e immutabile, ma un tessuto che si rinnova continuamente
(rimodellamento osseo). Dalla nascita e durante gli anni dello sviluppo
corporeo, lo scheletro si accresce e aumenta il suo grado di mineralizzazione
fino a raggiungere, intorno ai 20 anni, una valore massimo (picco di massa
ossea). Fino ai 40 anni, la quantità di osso eliminato viene rimpiazzata con
identiche quantità di osso neoformato. Superati i 40 anni, inizia una fase
caratterizzata dalla progressiva perdita di massa ossea. Nel sesso femminile la
perdita di massa ossea è più elevata negli anni intorno alla menopausa e nel
periodo immediatamente post-menopausale, con variazioni tanto spiccate che nel
giro di pochi anni possono portare a un quadro di o. conclamata. Benchè
l'esatto ruolo degli estrogeni sul metabolismo dell'osso non sia ancora del
tutto chiaro, è indubbio che essi svolgano un'importante funzione di controllo
e regolazione dei processi di rimodellamento, funzione che viene perduta quando
cessa l'attività ovarica. Menopausa e invecchiamento costituiscono pertanto
principali determinanti dell'o. che tuttavia, risente sfavorevolmente anche di
altre condizioni, note come fattori di rischio. Tra questi vanno annoverati: la
razza bianca, la costituzione fisica gracile, uno scarso apporto di calcio con
la dieta, la sedentarietà, un deficit della produzione di estrogeni durante
l'età fertile, il fumo di sigaretta, un eccesso di bevande alcoliche e caffè, la
dieta iperproteica, la dieta troppo ricca di fibre, l'uso cronico di farmaci
che agiscono sfavorevolmente sulla mineralizzazione ossea tra cui i
cortisonici).
(...)
Clinicamente l'o. si manifesta solo quando la perdita di massa
ossea ha raggiunto livelli tali da determinare microfratture vertebrali (dolore
vertebrale, incurvamenti della colonna vertebrale), fratture del polso o del
femore. (...)"
L'osteoporosi
non è di per sé una malattia ma un processo parafisiologico, cioè fisiologico
nella sua natura; la sua presenza tuttavia predispone a un maggior sviluppo di
patologie (cfr. www.wikipedia.org).
Ne
discende che, in concreto, l’origine di tale affezione non va posta in
relazione con l’evento traumatico in discussione.
2.17
Alla luce di
quanto appena esposto e più in generale degli atti medici riassunti al consid.
2.12
, questa Corte, nel caso in esame, ritiene dimostrato secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. consid. 2.4.; DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che l’insorgente per quanto riguarda i disturbi somatici, in coincidenza con la chiusura del
caso da parte dell’amministrazione, ossia al 31 gennaio 2008, non presentava
più alcun postumo organico oggettivabile di natura
infortunistica.
In simili
condizioni non si rivela necessario procedere a ulteriori atti istruttori,
segnatamente alla perizia medica giudiziaria e all’edizione delle cartelle
cliniche postulate dall’assicurata (cfr. doc. I, V).
Al
riguardo giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U
349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa
R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo
2003.
nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio
2002.
nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26
novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa
P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202
consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992.
in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991.
nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.18
Questa Corte
rileva, tuttavia, che la Dr. med. __________ del Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________ di __________, che ha visitato la ricorrente dopo
alcune ore dall’incidente, ha diagnosticato una distorsione a livello della
regione cervicale “colpo di frusta” (cfr. doc. 5).
Il Dr. med. __________,
poi, nel referto dell’11 dicembre 2006, quale diagnosi, ha menzionato, tra
l’altro, un trauma distorsivo della colonna cervicale a seguito del sinistro
del luglio 2006 (cfr. doc. 28).
Del resto anche il Dr.
med. __________, medico fiduciario de CO 1, il 27 aprile 2007 in relazione al
consulto del febbraio 2007, quale esito dell’incidente della circolazione del
24.
luglio 2006, ha certificato un trauma di accelerazione della colonna
cervicale di grado 1 (cfr. doc. 66).
Secondo
la giurisprudenza, in materia di traumi d’accelerazione alla colonna cervicale,
di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, senza dimostrazione di
un deficit funzionale organico, l’esistenza del nesso di causalità naturale tra
l’infortunio e l’incapacità lavorativa o lucrativa deve di principio essere
riconosciuta in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da
un’accumulazione di disturbi (diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi
della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi,
irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità,
ecc.; cfr. consid. 2.7.).
Con una sentenza U 215/05
del 30 gennaio 2007, consid. 5, massimata in RtiD II-2007 N. 35 pag. 151, il TF
ha chiarito che la necessità di apparizione entro le prime 72 ore concerne
soltanto i disturbi a livello della nuca e/o del rachide cervicale, e non anche
altri disturbi rientranti nel quadro tipico del “colpo di frusta”.
Ad ogni
modo, è indispensabile che l’esistenza di un tale trauma, così come delle sue
conseguenze, sia attestata da certificazioni medico-specialistiche attendibili
(DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b).
Sulla
base degli atti medici si può ammettere che la ricorrente sia rimasta vittima
di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale.
Del
resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento
classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un
tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa
M., U 83/02, consid. 3.1, nonché E. Murer,
Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt
Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).
Per
quanto riguarda la presenza di sintomi tipici “in modo frequente e
persistente” (cfr. STFA U 350/04 del 12 ottobre 2006), il TCA rileva che la
ricorrente, immediatamente dopo il sinistro, ha presentato dolori in sede
cervicale (cfr. doc. 5,).
E’ altrettanto vero che in
seguito ha accusato solo dolori alla colonna vertebrale, segnatamente cervicale
e lombare (cfr. doc. 4, 11, 28, 66, 76, 94, O).
Cefalee sono state
attestate nell’agosto 2006 da parte della Dr. med. __________ (cfr. doc. 11) e
nel dicembre 2006 dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 28).
Disturbi neurovegetativi,
quali disturbi del sonno, irrequietezza, disturbi gastrointestinali ecc.,
inoltre, sono stati accusati nel dicembre 2006 e riferiti al Dr. med. __________
(cfr. doc. 28). Quest’ultimo, già nel marzo 2007, ha indicato che la situazione
era soddisfacente e che il quadro era tendenzialmente fibromialgico (cfr. doc.
52). Nello scritto al Dr. med.__________ del gennaio 2008 il Dr. med. __________
ha, peraltro, evidenziato che si era sviluppato un dolore alle mani, oltre a
diffusi dolori di carattere fibromialgico, accompagnati da uno sviluppo
depressivo (cfr. doc. I).
Questa Corte ritiene che
nel caso di specie possa restare insoluta la questione di sapere se nel caso di
specie l’assicurata ha presentato o meno il quadro tipico dei
disturbi di un trauma d’accelerazione cervicale caratterizzato da
un’accumulazione di disturbi.
In effetti, in casu, anche
ammettendo l’esistenza di un quadro clinico tipico e di un nesso di casualità
naturale fra lo stesso e l’infortunio del luglio 2006, fa
comunque difetto l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. STF U 580/06 del 30
novembre 2007 consid. 4.2.3.), aspetto che deve essere valutato alla luce della
prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 segg. relativamente ai “colpi di frusta”
e precisata nella DTF 134 V 109 (cfr. consid. 2.9., 2.10).
2.19
Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
L’assicurata,
il 24 luglio 2006, ha subito un tamponamento mentre si trovava con la propria
autovettura in una rotonda.
Dalla
dinamica dell’incidente e dal fatto che la ricorrente abbia riportato una
distorsione della regione cervicale (cfr. doc. 5). risulta che il sinistro
occorso a RI 1 può essere classificato fra gli infortuni di grado medio al
limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti.
Tale
classificazione corrisponde a una ormai consolidata prassi federale elaborata
in relazione a incidenti in cui un’automobile ferma o a bassa velocità viene
tamponata da un altro veicolo (cfr. STFA U 99/01 del 6 novembre 2002, consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im
mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen
anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U
339/01)" – il corsivo è del redattore; cfr., pure, STFA U 128/9 del 21
giugno 1999, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, Die
Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma
der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Giova, inoltre, segnalare che la nostra Alta Corte ha valutato allo
stesso modo un incidente della circolazione stradale in cui l’automobile
guidata da un’assicurata, che transitava ad una velocità dichiarata di 45/50
km/h, è entrata in collisione con una vettura proveniente da destra. A seguito
dell'urto, la prima vettura si è girata di 90° a destra, terminando la propria
corsa sul marciapiede, non senza avere urtato di striscio un passante (cfr.
STFA del 17 ottobre 2002 nella causa C., U 371/01).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati ai consid. 2.10.
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.9., 2.10.,2.6.4.).
In una
sentenza U 271/03 dell’11 gennaio 2005 - riguardante un assicurato vittima di
un incidente della circolazione stradale (tamponamento da tergo), qualificato
quale infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni
leggeri o insignificanti –, il TFA ha ritenuto sufficiente, ma pure necessaria,
per ammettere l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione
cumulativa di tre fattori (cfr., per dei casi analoghi, la STFA U 158/04
del 6 dicembre 2004, consid. 2.4 e la STCA 35.2000.20 del 28 settembre 2001,
consid. 2.6., confermata dal TFA con giudizio U 371/01 del 17 ottobre 2002; per
un caso in cui, trattandosi di un infortunio di grado medio al limite della
categoria degli infortuni leggeri, la Corte federale non ha ritenuto
sufficiente la presenza di due soli fattori di rilievo, cfr. la STFA U 294/05
del 16 dicembre 2005).
Al
riguardo va osservato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità
in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta" non deve essere
operata alcuna distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr.
consid. 2.9.).
L’incidente
della circolazione stradale del luglio 2006 non si è svolto secondo circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
In
proposito occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 pag. 203 il
TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di
un pneumatico ad una velocità di circa 95km/h, si era capovolta in autostrada
ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il
sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il
carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.
La
ricorrente non ha riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche
particolari.
Infatti
la diagnosi di un trauma d’accelerazione alla colonna cervicale oppure di un
meccanismo equivalente non è sufficiente per ritenere adempiuto questo
criterio, bensì è necessaria la presenza, per anni, di diversi disturbi di una
certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo
colpo di frusta o di circostanze particolari che possono influire su tali
disturbi, come una posizione del corpo sfavorevole (cfr. SZS 2001 pag. 448-449;
STFA del 25 ottobre 2004 nella causa S., U 137/04).
In
concreto non risulta che la posizione assunta dall’assicurata al momento
dell’evento traumatico fosse particolare, né che essa abbia presentato
cumulativamente diversi disturbi del quadro clinico tipico di un trauma
d’accelerazione comportanti delle gravi ripercussioni.
Inadempiuto
risulta pure il criterio della somministrazione continuata di cure specifiche e
aggravanti. I cicli di fisioterapia, l’assunzione di medicamenti e gli esami a
cui si è sottoposta l’assicurata non sono a tal proposito sufficienti (cfr. STF
8C_339/2007 del 6 maggio 2008 consid. 3.3.).
Dalle
carte processuali neppure risulta che l'assicurata sia rimasta vittima di una
cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento
traumatico.
Il
decorso della cura non può, poi, essere qualificato come sfavorevole.
In merito
è utile rilevare che per decorso sfavorevole si intende che nel corso della
guarigione sono intervenute delle difficoltà (cfr. J.-M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 39 pag. 17).
In casu
non sono apparse difficoltà particolari e nemmeno sono intervenute rilevanti
complicazioni.
Del resto
la ricorrente è stata in grado di riprendere l'esercizio della propria attività
professionale al 50% già dal 7 novembre 2006 (cfr. doc. 28) e al 100% dal marzo
2007.
(cfr. doc. 52, G; STF 8C_339/2007 del 6 maggio 2008 consid. 3.3.).
A mente
del TCA, in concreto, anche il criterio dell’importante incapacità lavorativa,
malgrado i documentati sforzi intrapresi, non è adempiuto.
A titolo
di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., 35.1995.277 -
confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva
considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del
grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la
cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due
anni.
Infine,
anche ammettendo che nel caso di specie il criterio dei notevoli disturbi potesse
essere considerato realizzato sulla base della prassi anteriore (cfr. consid. 2.9.;
2.6.3
), esso non lo è alla luce della nuova giurisprudenza di cui alla DTF 134
V 109, secondo cui la rilevanza dei disturbi si valuta in riferimento
all’attendibilità dei dolori e agli impedimenti che questi provocano nella vita
quotidiana (cfr. DTF 134 V 109 consid. 10.2.4.; STF 8C_339/2007 del 6 maggio
2008.
consid. 3.3.).
Comunque,
anche volendo ritenere adempiuto tale criterio, ciò non basterebbe per
ammettere il nesso di causalità adeguata, visto che il medesimo non sarebbe in
ogni caso ossequiato in modo particolarmente incisivo.
2.20
Infine
va osservato che il Dr. med. __________, già nel dicembre 2006, ha affermato
che l’assicurata aveva sviluppato una sindrome fibromialgica (cfr. doc.
28).
Nel marzo 2007 il
reumatologo ha ribadito che l’insorgente presentava un quadro tendenzialmente
fibromialgico (cfr. doc. 52).
Egli, nel novembre 2007,
ha poi indicato che il quadro clinico algico era stato da lui da subito
imputato a una sindrome fibromialgiaca (cfr.doc. F).
Questa
Corte, dopo attento esame delle carte processuali, ritiene che la valutazione
del medico fiduciario dell’assicuratore LAINF resistente, secondo cui la
tendenza fibromialgica non ha nulla a che fare con l’infortunio del luglio 2006
(cfr. doc. 94=L), possa validamente costituire da supporto probatorio per il
presente giudizio.
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007
consid. 6; RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003
nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura
amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da
uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e
complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a
delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è
alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr.,
pure, STFA U 168/02 del 10 luglio 2003 consid. 3.2.2 e U 264/99 del 19 aprile
2000.
consid. 3b).
D'altra
parte, in una sentenza U 259/02 dell'8 luglio 2003, l'Alta Corte ha deciso che
il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto
assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé
sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha
infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato
dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a
suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA U 291/99 dell'8
settembre 2000).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008 consid. 5.3.; SVR 2002
IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008 consid.
5.3
; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Il
rapporto del Dr. med. __________ non contiene contraddizioni e presenta tutti i
requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un
apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha
espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver
proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata e averla
visitata a più riprese.
Del resto
il Dr. med. __________, circa l’eziologia della fibromialgia diagnosticata
all’assicurata, si è limitato a indicare che i dolori di carattere
fibromialgico apparentemente risultavano scatenati dal sinistro del luglio 2006
(cfr. doc. I).
Ciò non è
sufficiente per ritenere dimostrata secondo il grado della verosimiglianza
preponderante (cfr. consid. 2.4.) l’esistenza di un nesso causale tra l’evento
infortunistico del 2006 e la fibromialgia.
Inoltre si rivela un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra
Massima Istanza quello secondo il quale le certificazioni del medico curante -
anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) -
hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo
lega al suo paziente (cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF
124.
I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Ad
esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
" (...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée. (...)"
Risulta, d’altronde,
decisivo segnalare che in una sentenza 35.2002.86 del 25 marzo 2003, pubblicata
in RDAT II-2003 N. 66, questa Corte, dopo aver interpellato un medico
specialista FMH in reumatologia in merito alla diagnosi di fibromialgia, ha
stabilito che la fibromialgia generalizzata è una malattia di cui sono ignote
l’origine e le cause, che si manifesta in maniera preponderante con dolori
diffusi soprattutto alle parti molli (muscoli , tendini , tessuto sottocutaneo)
e di cui non è possibile stabilire il nesso causale diretto con eventuali
traumi subiti. Infatti, benché sia noto che tale patologia si sviluppa più
facilmente in soggetti che hanno subito dei traumi spesso successivi, sia di
tipo fisico che psichico o sociale, essa può insorgere anche senza questi
eventi.
Qualora, dunque, la fibromialgia venga diagnosticata a un assicurato che ha sì
subito un trauma, tuttavia non grave (non ha subito fratture, operazioni gravi,
ecc.), non è possibile concludere, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, che essa si trovi in una relazione di causalità naturale con
l’infortunio.
In tal caso l’assicurato affetto da questa patologia non ha diritto a
prestazioni da parte dell’assicuratore infortuni.
Nel caso
in esame, di conseguenza, il TCA deve concludere, senza che si riveli
necessario fare capo a ulteriori provvedimenti probatori (cfr. consid. 2.17.),
che la fibromialgia accusata dalla ricorrente, la quale a seguito
dell’infortunio del luglio 2006 non ha riportato lesioni gravi, come fratture
o interventi gravi, deve essere considerata di natura non traumatica.
2.21
Alla luce di
tutto quanto esposto ai considerandi precedenti, questa Corte non può che
confermare la decisione su opposizione del 27 febbraio 2008 emanata da CO 1.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è respinto.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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