35.2010.51

Incidente stradale con trauma da colpo di frusta cervicale. Rinvio atti ad amministrazione per esecuzione perizia medica pluridisciplinare volta ad accertare persistenza (o meno) di un nesso causale n

30 marzo 2011Italiano47 min

Source ti.ch

Fatti

i suoi disturbi e l’infortunio del 21 settembre 2007 e, in via subordinata,

il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga dei nuovi

accertamenti medici, rispettivamente, completi quelli già eseguiti in sede

amministrativa.

sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente sostiene innanzitutto

che le risposte fornite dal dott. __________ a proposito dell’eziologia dei

disturbi di cui egli ancora soffre, sarebbero fra loro contradditorie (cfr.

doc. VII, p. 3: “Alla domanda (nr. 1 di p. 7) a sapere se i pregiudizi alla

salute attualmente ancora presenti sono unicamente la conseguenza dell’infortunio

del 21 settembre 2007 o se sono soltanto una conseguenza parziale (“conditio

sine qua non”), il perito risponde accertando “che si tratta di conseguenze

unicamente parziale dell’infortunio. Non mi è invece possibile eruire eventuali

altri fattori”. Più sotto (p. 8), il perito afferma che “riassumendo, ritengo

che il nesso di causalità diretto con l’infortunio del settembre 2007 sia da

considerare ormai estinto. I persistenti dolori/disturbi da lui lamentati

scatenati comunque dal citato infortunio, sono da interpretare nell’ambito di

una sindrome del dolore cronico”. Da un lato si afferma che i dolori ancora

presenti sono in nesso di causalità con l’infortunio almeno parziale, più sotto

la si nega.”).

D’altro

canto, egli segnala che, secondo il dott. __________ - il quale, a differenza

del dott. __________, è uno specialista in neurologia (cfr. doc. VII, p. 6) -, l’attuale

sintomatologia si trova ancora in una relazione di causalità naturale con il

sinistro occorsogli nel 2007 (doc. VII, p. 4).

proposito dell’esame dell’adeguatezza del nesso causale, RI 1 rimprovera

all’amministrazione di non aver considerato che egli “… a due riprese nel breve

volgere di meno di una settimana è stato richiamato in ospedale poiché nel

frattempo, dopo essere stato dimesso dal PS, che era stata posta una nuova

diagnosi, segnatamente di una frattura cervicale, che si rivelava pertanto

oltremodo pericolosa. RI 1 è stato chiamato a casa telefonicamente invitandolo

a recarsi in ospedale al più presto, facendogli presente i rischi che correva

alla luce della diagnosi, motivo per cui avrebbe dovuto prestare molta

attenzione durante il viaggio. (…). Si tratta a non averne dubbio di un fatto

concomitante inusuale e di estrema gravità. Il fatto che sia occorso non

durante il sinistro, ma nelle immediate vicinanze di questo, ce lo rende nella

sua drammaticità.”, come pure che egli “… sin dall’inizio ha posto in atto

degli sforzi assolutamente sorprendenti alfine di riprendere quanto prima la

propria attività lavorativa ancora allorquando la sua situazione

sintomatologica era molto compromessa e con sforzi personali fuori dal comune,

sperando che fosse proprio il contesto lavorativo a venirgli in aiuto.” (doc.

VII, p. 4s.).

1.6. La CO 1, in

risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di

cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).

1.7. Nel corso

del mese di dicembre 2010, il ricorrente ha chiesto una proroga del termine per

la presentazione di nuovi mezzi di prova (doc. XI), proroga che il TCA ha

concesso sino al 31 gennaio 2011 (doc. XII).

termine è nel frattempo decorso infruttuoso.

1.8. In data 17

febbraio 2011 questa Corte ha assegnato all’amministrazione un termine per

esprimersi sulla perizia neurologica del dott. __________ (doc. XIII).

La presa

di posizione della CO 1 è pervenuta al TCA il 16 marzo 2011 (doc. XIV).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre

2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio

2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;

STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,

pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;

STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Oggetto

della lite è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era

legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere

dal 1° ottobre 2008, oppure no.

2.3. Giusta

l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al

momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro

canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione

importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad

un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella

causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121

V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto

2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.

2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione

delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi

psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri

oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.

4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della

dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella

degli eventi gravi e in quella di grado medio.

2.6.1. Nei casi di

infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la

testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata

banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere

negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni

acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere

ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un

infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare

un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.

2.6.2. Se

l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di

causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a

disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in

effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.

2.6.3. Sono

considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere

classificati nelle due predette categorie.

questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di

guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può

essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener

conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente

connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto

dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella

misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita

sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità

lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo

sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i

disturbi somatici persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

In questo

contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,

il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di

traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha

parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità

dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione

dell’adeguatezza.

L'Alta

Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo

psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF

8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).

2.6.4. Non in ogni

caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso

di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la

categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza

particolare o decisiva.

Nel caso

in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o

decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto

meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e

bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.

53ss.

consid.

4a).

2.7. Anche in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,

vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

Nella

giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4

febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.

95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza

di disturbi psichici cfr. SZS 1986 p. 84 seg.) considerava che in assenza di

deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle

lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi

evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo

“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale

organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una

relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi

durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

Con la

DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del

tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,

ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e

la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro

clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc..

Tale

giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =

SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,

inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

Nella

sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni

scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit

funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno

stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici

del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi

tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi

soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione

contro gli infortuni.

Il TFA ha

considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un

infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,

secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile

di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica

dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per

decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante

sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di

frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica,

nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la

causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà

del quadro clinico.

L'Alta

Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto

essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso

causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito

dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia

di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi

all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La

particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto

uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

Se ne

deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla

colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione

della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento

infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista

oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un

effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il

corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o

aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

Posto

che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso

di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si

trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo

organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di

causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva

ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,

per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,

in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata

ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche

in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio

dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale

lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna

cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,

allorquando le lesioni non possono essere

sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.

consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger,

Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur

Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P.

Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -

qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico

oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della

dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza

di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

" Das

Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen

müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert

sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund

fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann

der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt

gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE

119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)

L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come

delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni

medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV

1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.

2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).

Per

costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento

diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la

presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di

disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;

J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der

Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del

Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora

necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità

adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le

turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

" Entgegen

der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch

zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem

natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der

HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit

einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich

bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen

hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER,

a.a..O., S. 82)"

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti

considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è

rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un

trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma

cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

Se ciò

dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario

applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366

consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza

del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado

medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa

(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al

rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di

disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle

somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

Deve

ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in

materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna

cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati

dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363

Considerandi

consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a

tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des

komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich

grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i

disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai

disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici

difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p.

47ss. = RAMI 2000 U 397,

p. 327ss.).

Per

contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato

alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme

conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei

criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna

cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro

tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in

parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe

psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;

STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.

in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in

RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de

développement en matière de causalité dans les assurances sociales, in Mélanges

en l'honneur de J.L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p.

239seg. (270 nota 75)).

In una

sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in

RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la

propria prassi.

Essa ha,

in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere

effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica

abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123

V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera

chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,

un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si

giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al

momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,

hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in

secondo piano.

Il TFA ha

così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

" Der Rechtsprechung gemäss

BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem

Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an

diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit

dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes

Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V

99.

Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die

Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine

psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz

aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»

unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen

könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.

November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und

F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117

Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach

dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351

die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer

Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das

Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und

überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass

der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein

Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im

Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE

115.

V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,

bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender

zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im

Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten

Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare

Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht

entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder

psychischer Natur bezeichnet werden."

(RAMI succitata, consid. 3a)

D’altro canto, in RAMI

2001.

U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del

nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di

trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi

psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un

tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione

dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in

coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure

un danno alla salute autonomo (secondario):

b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf

welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden

Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerdeführerin

ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine

Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden

Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung

des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a

mit Hinweisen).

Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der

Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer

Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher

Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon

aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein

Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung

praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch

eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang

zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte

Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen

Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die

Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine

schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für

psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen

(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an

den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild

eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines

Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall

nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.

Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob

es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen

Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine

selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die

Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen

konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."

(RAMI

succitata)

Il TFA ha confermato la

sua giurisprudenza in una sentenza U 462/04 del 13 febbraio 2006:

Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu

psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur

Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen

Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE

117.

V 360 Erw. 4b; Urteil A. vom

21.

März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,

sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen

(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu

unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die

Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen

konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV

2001.

Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).

Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit

Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets

nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin

überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische

Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je

nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein

äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht

(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,

insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.

79.

ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil

R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“

(STFA

succitata, consid. 1.2)

2.10

Nella DTF 134

V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più

punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della

causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,

specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al

rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel

giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a

un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno

comportato tali lesioni (consid. 7-9).

Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i

principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado

di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri

nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.

10.

La Corte

federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova

dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con

l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per

l’adeguatezza (consid. 10).

Per

quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente

ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di

salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei

problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi

perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.

Per

questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi

di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo

neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in

caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure

indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici

specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.

Relativamente

alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,

principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo

luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.

relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica

delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e

gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava

notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la

dimostrazione degli sforzi compiuti.

2.11

Nell’evenienza

concreta, con la sentenza 35.2008.109 del 9 febbraio 2009, questa Corte ha

annullato la decisione su opposizione mediante la quale la CO 1 aveva

dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° maggio

2008.

e ha rinviato gli atti per nuovi accertamenti.

In quella

pronunzia, il TCA ha rilevato che la documentazione medica a disposizione,

specificatamente la perizia elaborata dal dott. __________, non consentiva di

stabilire, con il grado della verosimiglianza preponderante, se la

sintomatologia presentata dall’assicurato continuava a costituire una conseguenza

naturale dell’incidente della circolazione del 21 settembre 2007, ciò tanto più

che, da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, aveva

postulato la persistenza di un legame causale naturale (cfr. doc. Z 59, p.

21s.).

D’altro

canto, sempre secondo questo Tribunale, l’assicuratore aveva prematuramente

proceduto all’esame della causalità adeguata, posto che le condizioni di salute

dell’insorgente non erano stabili ma suscettibili di migliorare sensibilmente,

sino a ritrovare una piena capacità lavorativa, grazie a un’adeguata terapia

(doc. Z 59, p. 23).

Riprendendo

l’istruttoria, l’amministrazione ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura

del dott. __________, spec. FMH in malattie reumatiche.

La visita

peritale presso questo specialista ha avuto luogo in data 4 settembre 2009.

Dopo

avere riassunto l’anamnesi dell’assicurato (cfr. doc. ZM 43, p. 1-3) e averne

descritto lo status clinico e radiologico (doc. ZM 43, p. 4-5), il dott.

__________ ha diagnosticato - “diagnosi con diretto nesso causale con

l’infortunio del 21.09.2007” - degli esiti da incidente della circolazione

con trauma distorsivo della colonna cervicale, l’insorgenza di cronici dolori

soprattutto a livello cervico-scapolare, irradianti nel braccio destro e accompagnati

da vari disturbi neurovegetativi ormai cronicizzati (nausea, vertigini,

cefalee, disturbi del sonno, irrequietezza), una tendenza alla generalizzazione

dei dolori con attualmente partecipazione dell’intera muscolatura

paravertebrale e uno sviluppo ansioso-depressivo, come pure - “diagnosi

senza nessi con il citato infortunio” - dei dolori al piede destro di

origine non chiara (doc. ZM 43, p. 5).

Per

quanto qui di interesse, il reumatologo interpellato dall’amministrazione ha sostenuto

che “sebbene non si possa negare come il citato infortunio abbia scatenato i

dolori, in assenza di chiare lesioni strutturali alla colonna vertebrale, non è

ormai più possibile ricondurre direttamente i disturbi da lui ora lamentati

all’infortunio.” (doc. ZM 43, p. 6).

Rispondendo

al quesito n. 5.1, il dott. __________ ha poi affermato che il danno alla

salute ancora presente è “… una conseguenza unicamente parziale

dell’infortunio. Non mi è invece possibile eruire evtl. altri fattori che

possano avere influito sull’attuale cronicizzazione dei dolori (difficoltà

socio-famigliari, psicologiche, ecc.).”.

Per

quanto concerne l’ulteriore procedere terapeutico, l’esperto ha suggerito la

messa in atto di un approccio terapeutico intensivo multidisciplinare (misure

medicamentose, fisiatriche e psico-terapeutiche), precisando al riguardo che vi

è ancora un buon margine di miglioramento (doc. ZM 43, p. 7; cfr. pure la p. 8:

“Come già affermato sopra, ritengo che non sia ancora raggiunto uno stato

finale irreversibile: a mio parere vi sono ancora buone possibilità di

migliorare le attuali condizioni psico-fisiche dell’assicurato, sempre che

si riesca ad iniziare al più presto il consigliato trattamento riabilitativo

intensivo multidisciplinare.” - il corsivo è del redattore).

Prima di

procedere all’emanazione della decisione formale del 9 aprile 2010,

l’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________ chiedendogli di

precisare il momento a partire dal quale RI 1 avrebbe raggiunto lo status

quo sine a margine del sinistro del settembre 2007 (cfr. doc. Z 74).

Questa è

stata la risposta fornita dal perito:

Ritengo che lo “status quo sine” sia da

considerare raggiunto a distanza di un anno dall’infortunio del settembre 2007,

vista l’assenza di lesioni oggettivabili a carico della colonna vertebrale o

delle parti molli. Come già sottolineato nella mia perizia, la summenzionata

cronicizzazione dei dolori non può essere addebitata direttamente

all’infortunio.”

(doc. ZM

43)

La CO 1

ha fatto propria la valutazione del dott. __________ e ha quindi dichiarato

estinto il proprio obbligo a prestazioni trascorso un anno dall’evento

infortunistico assicurato (cfr. doc. Z 81).

In corso

di causa, RI 1 ha versato agli atti una perizia, datata 18 gennaio 2010, del

dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di

riabilitazione __________ di __________

Dal

documento appena citato si evince che l’assicurato è stato visitato dal dott. __________

personalmente il 1° dicembre 2009. La sua situazione neuropsicologica è invece stata

valutata, sempre il 1° dicembre 2009, dalla psicologa __________ (doc. B2).

quell’occasione, al ricorrente sono stati diagnosticati una sindrome algica

cronica con dolori al rachide cervicale con irradiazioni nel braccio destro in

forma di disestesie e cefalee accompagnate da nausea, una sindrome vertiginosa,

dei deficit neuropsicologici interessanti l’attenzione sostenuta, la memoria a

breve e a lungo termine, le funzioni esecutive con difficoltà di pianificazione

e rallentamento psicomotorio, associati a un’eccessiva affaticabilità mentale,

nonché una probabile sindrome depressiva-ansiosa post-traumatica (doc. B2, p.

4).

neurologo privatamente consultato ha ammesso l’esistenza di una relazione di

causalità naturale tra i disturbi da lui diagnosticati e l’infortunio del 21

settembre 2007 e, al riguardo, ha fornite le seguenti motivazioni:

(…).

- Vi

è stata una continuità di sintomi tipici per uno stato dopo un trauma cervicale

come quello subito dal paziente.

- Non

ho motivi per non ritenere sincero il paziente. La sintomatologia è stata

descritta in svariati rapporti medici: è coerente e tipica per il trauma

subito, compresi i disturbi vegetativi e i deficit neuropsicologici.

- I

referti locali constatati da me, come dai diversi altri colleghi, si possono

ben riferire al trauma subito.

- L’eventuale

assenza di lesioni strutturali dimostrabili radiologicamente non escludono

microlesioni a livello cervicale tali da provocare la sintomatologia accusata

dal paziente.

- I

deficit neuropsicologici hanno un’origine multifattoriale, come sopra già

ricordato.

- Le

algie cronicizzate possono anche avere una loro dinamica che ha favorito la

cronicizzazione, ma l’origine è nel trauma subito. Non sono in grado di eruire

“altri fattori che possano avere influito sull’attuale cronicizzazione dei

dolori”, se non la storia naturale del trauma con l’evoluzione della sua

sintomatologia.”

(doc. B2,

p. 7)

Egli ha

pure avuto cura di prendere posizione riguardo all’apprezzamento del dott. __________,

servito da fondamento all’Istituto assicuratore per dichiarare estinto il nesso

di causalità a far tempo dal 1° ottobre 2008:

(…).

Condivido la valutazione del Dr. __________ per

quanto riguarda la diagnosi, che in sostanza è sovrapponibile con la mia.

Il Dr. __________ suppone che il paziente è stato

tamponato a bassa velocità. Lascio a chi di dovere di decidere sulla bontà di

questa valutazione.

Il Dr. __________ accetta le valutazioni

radiologiche che negano la possibilità che vi sia una frattura postraumatica a

livello di C1. Mi sono già espresso in merito sopra.

Vi è stata una continuità di sintomi tipici per

uno stato dopo un trauma cervicale come quello subito dal paziente. La

sintomatologia è tipica e non ho motivi per non ritenere sincero il paziente

(come desumo indirettamente sia anche il pensiero del Dr. __________). Vi è una

sintomatologia locale, constatata anche dal Dr. __________ che si può ben

riferire al trauma subito.

Io penso che la sintomatologia odierna si possa

ricondurre all’origine cioè al trauma subito. Non penso che sia la presenza o

non di lesioni strutturali dimostrabili radiologicamente che permetta di

decidere la riconducibilità diretta all’incidente o meno. Sono invece d’accordo

sulla valutazione del collega che ritiene vi siano dolori cronicizzati e che la

sindrome algica cronica, con origine nel trauma subito, è da considerare

importante nella valutazione del caso. In effetti neanche io (come il Dr. __________)

sono in grado di eruire “altri fattori che possano avere influito sull’attuale

cronicizzazione dei dolori”. Solo una valutazione specialistica (psichiatrica)

può far luce su questo aspetto non irrilevante.

Sono pienamente d’accordo con il collega sulla

necessità di offrire al paziente una terapia riabilitativa adeguata alla

complessa situazione ormai cronicizzata. Anche sulla proposta della possibile

istituzione (Clinica di riabilitazione di __________) mi vede consenziente. In

questo senso concordo anche sulla valutazione che “non si sia ancora raggiunto

uno stato finale irreversibile”.”

(doc. B2,

p. 6s.)

2.12

Secondo la

giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare

oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e

a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio

corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero

contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza

valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si

fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,

del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su

esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona

esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia

chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni

dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311

consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella DTF

125.

V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve

essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per

sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una

sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle

conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal

principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha

dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a

mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni

all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di

prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei

medici curanti.

2.13

Chiamato a

pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale ritiene che la

perizia 7 settembre 2009 del dott. __________ non possa servire validamente da

base al presente giudizio, dato che essa non adempie i requisiti richiesti

affinché a un rapporto medico possa venir riconosciuto pieno valore probatorio

(si veda la giurisprudenza citata al precedente considerando).

In primo luogo, affidando

l’incarito peritale (soltanto) a uno specialista in reumatologia,

l’amministrazione ha ignorato la giurisprudenza federale - sebbene diffusamente

riportata al consid. 2.10 della sentenza 35.2008.109 del 9 febbraio 2009 -,

secondo la quale la valutazione della causalità naturale in caso di persistenza

dei disturbi susseguenti a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale,

necessita di una perizia pluri-/interdisciplinare elaborata da medici

specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni

(cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5).

In secondo luogo, così

come ha giustamente osservato il ricorrente, le risposte che il dott. __________

ha fornito in merito all’eziologia dei disturbi presentati da RI 1, appaiono

contradditorie, nella misura in cui, a pagina 5 della sua perizia, tali

disturbi (con la sola eccezione di quelli localizzati al piede destro) sono

stati classificati sotto le “diagnosi con diretto nesso causale con

l’infortunio del 21.09.2007” (doc. ZM 42 - il corsivo è del redattore), mentre

che, con il complemento peritale del 30 ottobre 2009, egli ha dichiarato

raggiunto lo status quo sine trascorso un anno dall’infortunio del

settembre 2007 (cfr. ZM 43).

Non può essere neppure

ignorato che, rispondendo al quesito n. 5.1, lo stesso dott. __________ ha

sostenuto che i disturbi da lui refertati sono “… una conseguenza unicamente

parziale dell’infortunio.” e, d’altro canto, di non essere stato in grado di

individuare altri fattori (oltre l’infortunio) atti a giustificare la

cronicizzazione dei dolori (doc. ZM 42, p. 7). Quest’ultima affermazione si

trova palesemente in contrasto con il preteso raggiungimento dello status

quo sine, dunque con la pretesa estinzione della causalità naturale a

contare dal mese di ottobre 2008, posto che, secondo un’affermata

giurisprudenza federale, per ammettere il nesso di causalità

naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la

causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico,

unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica

dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa

(cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a;

J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in

Soziale Sicherheit (Hrsg. Ulrich Meyer), Basilea/Ginevra/Monaco 2007, n. 79).

In terzo

luogo - aspetto che il TCA aveva d’altronde già evidenziato nel suo precedente

giudizio di merito, relativamente all’apprezzamento che era stato espresso dal

dott. __________ (cfr. STCA 35.2008.109, p. 21) -, “… l’assenza di

lesioni oggettivabili a carico della colonna vertebrale o delle parti molli.”

(doc. ZM 43) non è di per sé sufficiente, in caso di “colpo di frusta” al

rachide cervicale, a negare ai disturbi soggettivamente accusati

dall’assicurato ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli

infortuni (cfr. DTF 134 V 109 consid. 7.1, 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378

consid. 3d, 369 consid. 3f).

Nel caso

di specie, secondo questo Tribunale, si é dunque in presenza di importanti dubbi

ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, che non consentono di concludere per l’affidabilità della perizia 7

settembre 2009 del dott. __________.

2.14

Così come già

indicato al considerando 2.11., in corso di causa l’insorgente ha prodotto una

perizia di parte elaborata dal neurologo dott. __________.

Tutto ben

considerato, il TCA ritiene che nemmeno questo referto adempia ai requisiti che

la giurisprudenza federale pone affinché a un rapporto medico possa essere

riconosciuto un pieno valore probatorio (cfr. consid. 2.12.), e ciò nella

misura in cui è lo stesso dott. __________ ad avere segnalato la necessità che

la propria valutazione venga integrata con ulteriori accertamenti, in primo

luogo di natura psichiatrica (cfr. doc. B 2, p. 5: “La sindrome

ansioso-depressiva, che dal punto di vista neurologico, penso si possa

diagnosticare, necessiterebbe per un approfondimento diagnostico e terapeutico

una valutazione specialistica (psichiatrica).” e p. 7: “In effetti neanche io

(come il Dr. __________) sono in grado di eruire “altri fattori che possano

avere influito sull’attuale cronicizzazione dei dolori”. Solo una

valutazione specialistica (psichiatrica) può far luce su questo aspetto non

irrilevante.” - il corsivo è del redattore).

2.15

Con la

decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ha negato, oltre alla causalità

naturale, anche la causalità adeguata tra l’incidente della circolazione del 21

settembre 2007 e i disturbi presentati dall’insorgente (doc. Z 88, p. 4-6).

Secondo

un’affermata giurisprudenza federale, sapere se i disturbi lamentati da un

assicurato sono delle conseguenze adeguate dell’infortunio, è un aspetto che va

valutato soltanto al termine del normale processo di guarigione, e non

fintantoché dalla prosecuzione della cura medica ci si possa ancora attendere

un sensibile miglioramento delle condizioni di salute post-infortunistiche (fra

le tante, cfr. STFA U 269/04 del 10 gennaio 2005 consid. 1.3, U 246/03 dell’11

febbraio 2004 consid. 2.4 ed i riferimenti ivi menzionati).

Nella DTF

134.

V 109 consid. 4.3, il TF ha precisato che la questione del “sensibile

miglioramento” va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure

del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è

pregiudicata dalle sequele infortunistiche.

Nella

precedente sentenza 35.2008.109 del 9 febbraio 2009, questo Tribunale

aveva già segnalato che, in base alla valutazione del dott. __________, spec.

FMH in neurologia (cfr. doc. ZM 38), lo stato di salute di RI 1 non poteva

essere considerato stabilizzato, visto che da ulteriori cure mediche ci si

poteva ancora attendere dei notevoli miglioramenti, sino al

ripristino della piena capacità lavorativa. Il TCA ne aveva pertanto dedotto

che l’esame della causalità adeguata era stato prematuramente eseguito

(cfr. consid. 2.13).

Identica

conclusione si impone anche in questa sede. In effetti, i dottori __________ e __________

concordano con il dott. __________ nel ritenere che vi sia ancora “… un buon

margine di miglioramento, sia per quanto concerne le problematiche

ortopedico-reumatologiche, sia quelle di carattere psicologico, …” (cfr. doc.

ZM 42, p. 8 - il corsivo è del redattore e doc. B 2, p. 7: “Sono pienamente

d’accordo con il collega sulla necessità di offrire al paziente una terapia

riabilitativa adeguata alla complessa situazione ormai cronicizzata. (…). In

questo senso concordo anche sulla valutazione che “non si sia ancora raggiunto

uno stato finale irreversibile”.”).

2.16

In esito alle

considerazioni che precedono, la decisione su opposizione impugnata deve essere

annullata e l'incarto retrocesso all’assicuratore resistente, affinché disponga

una perizia pluridisciplinare (affidandone questa volta l’incarico a specialisti

che godono di un’esperienza specifica nella materia che qui interessa) e, sulla scorta delle relative risultanze, decida di nuovo sul

diritto a prestazioni dell’assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione 23 agosto 2010 della CO 1 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi dei considerandi.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1

verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di

indennità per ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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