35.2011.34
Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino
16 gennaio 2012Italiano50 min
Source ti.ch
AIUTO
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Numero d'incarto:
35.2011.34
Data decisione, Autorità:
16.01.2012, TCA
Ricorso:
TF,8C_165/2012, 25.04.2012
Titolo:
Urto della testa contro tapparella metallica con diagnosi di trauma cranico minore. Sintomatologia lamentata dall'assicurata non oggetttivabile. Negato nesso di causalità adeguata con l'infortunio (causalità naturale lasciata aperta), in applicazione della "psico-prassi" (DTF 115 V 133)
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
TRAUMA CRANIO-CEREBRALE
art. 6 cpv. 1 LAINF
Raccomandata
Incarto n.
35.2011.34
mm
Lugano
16 gennaio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 luglio 2011 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 giugno
2011 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1. In data 24
febbraio 2010, RI 1 - farmacista responsabile della __________ e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1 -, nel rientrare nella
sua camera d’albergo dal balcone, ha urtato la sommità del capo contro la
tapparella in metallo, ha perso l’equilibrio ed é caduta all’indietro (cfr.
doc. XX 1). Consultato il 1° marzo 2010, il dott. __________ ha diagnosticato
uno stato dopo trauma cranico minore con contusione del vertex e esacerbazione
di sindrome cervicale (cfr. doc. XX 3).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27
aprile 2011, CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo
dal 1° aprile 2011, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi lamentati
dall’assicurata non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità
naturale con il sinistro del febbraio 2010 (doc. 2).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. C),
in data 22 giugno 2011, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. 1).
1.3. Con
tempestivo ricorso del 15 luglio 2011, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA
1, ha chiesto che il TCA accerti la persistenza di un nesso causale naturale
con l’infortunio del 24 febbraio 2010 nonché la presenza di un’inabilità
lavorativa minima del 20% anche dopo il 1° aprile 2011.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente ha contestato che alla
perizia amministrativa elaborata dal dott. __________ possa essere riconosciuto
un pieno valore probatorio e ha chiesto che il giudizio del TCA si fondi invece
sulla valutazione del proprio medico curante specialista:
"
(…).
Quindi, ed in ogni caso, la valutazione del dr. __________
non può essere in ogni caso completa ed esauriente. Il dr. __________ precisa
in effetti a chiare lettere che sono necessari altri accertamenti. La perizia
del dr. __________ quindi a maggior ragione viene del tutto contestata (e del
resto il dr. __________ stesso ammette di non avere visitato la paziente dal
punto di vista cognitivo, cfr. perizia, pag. 5).
Si sottolinea del resto che la valutazione del
dr. __________ viene integralmente contestata anche ed in ogni caso sia a
livello di diagnosi che relativamente alla problematica del nesso di causalità,
sia nell’ambito della valutazione dell’incapacità lavorativa, sia nell’ambito
della stabilizzazione del caso, sia relativamente alla questione del
raggiungimento dello status quo ante/sine. Del resto, la dinamica dell’infortunio,
le puntuali valutazioni del dr. __________ e l’evoluzione della situazione (con
fra l’altro, contrariamente a quanto trascritto dal dr. __________, periodi di
netto peggioramento) concorrono nell’indicare che i disturbi dell’assicurata
sono in chiaro nesso di causalità naturale ed adeguato con l’evento del 24
febbraio 2010.
Si ritiene quindi che, come minimo con
probabilità preponderante, i disturbi dell’assicurata conseguenti all’evento
del 24 febbraio 2010 siano a tutt’oggi in nesso di causalità naturale (ed
adeguato) con l’evento infortunistico di tale data, e che quindi le prestazioni
LAINF debbano essere erogate anche dopo il 1° aprile 2011 ed a tutt’oggi.
Del resto, i disturbi persistono a tutt’oggi
(sintomatologia dolorosa a livello cervicale, cefalee, difficoltà di
concentrazione, affaticabilità durante il lavoro, instabilità, disturbi
dell’equilibrio, ecc.). Si noti fra l’altro che il dr. __________, nell’ambito
del rapporto del 15 dicembre 2010 al dr. __________ presente nell’incarto
LAINF, precisava che “la possibilità di mantenere un’adeguata attività all’80%
permette delle pause di recupero, che sono per la paziente indispensabili per
mantenere un ritmo lavorativo adeguato”.”
(doc. I,
p. 3s.)
1.4. La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. Nel corso
del mese di novembre 2011, la ricorrente ha prodotto dell’ulteriore
documentazione medica e ha modificato il proprio petito nel senso che
l’incapacità lavorativa minima a decorrere dal 1° aprile 2011 é stata aumentata
al 30% (doc. IX + allegati).
L’amministrazione
ha preso posizione al riguardo versando agli atti un rapporto del dott. __________
(doc. XI + allegato).
Il medico
curante specialista dell’assicurata e il dott. __________ si sono riconfermati
nelle loro rispettive conclusioni con rapporti del 30 novembre (allegato al
doc. XIII) e 12 dicembre 2011 (allegato al doc. XVII).
1.6. In corso di
causa, il TCA ha richiamato da CO 1 l’annuncio d’infortunio del 3 marzo 2010 e
il rapporto 11 marzo 2010 del dott. __________, in quanto tali documenti non
figuravano tra quelli prodotti in causa (doc. XX + allegati).
in
diritto
In
ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2. L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione di sapere se i disturbi denunciati da RI
1 costituivano una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del 24
febbraio 2010, anche dopo il 31 marzo 2011.
L’assicurata
lo pretende (cfr. doc. I, p. 5: “… anche dopo il 1° aprile 2011 e a tutt’oggi é
dato il nesso di causalità naturale (ed adeguato) fra l’evento del 24 febbraio
2010 ed i disturbi dell’assicurata;”), mentre CO 1 lo nega (cfr. doc. 2: “Dal
01.04.2011 cessa ogni diritto a prestazioni dell’assicurazioni infortuni LAINF
in quanto la causalità é estinta.”).
2.3. Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (status quo sine)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi
psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti
idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
- le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
- la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i
disturbi somatici persistenti;
- la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo
contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,
il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di
traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha
parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità
dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione
dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4. Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7. Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 nella causa S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121,
p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la
presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 p. 84 seg.) considerava che in
assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie,
delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei
disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit
funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili,
l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto
dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359
consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura
organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che,
per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é
determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al
"colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura
fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi,
potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la
complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger,
Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
" Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato
siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa).
Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano
stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici,
anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. = RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales, in Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in
RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la
propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
" Der Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies»,
ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter
Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender
psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate
Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der
HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit
diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu
beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem
keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz
zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit
würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei
Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359)
unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden
medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute autonomo (secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerdeführerin
ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine
Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden
Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a
mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato la
sua giurisprudenza in una sentenza U 462/04 del 13 febbraio 2006:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE
117
V 360 Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter
unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U
412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]). Würden
psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets
nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin
überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische
Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je
nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA
succitata, consid. 1.2)
2.10. Nella DTF 134
V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il Tribunale
federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi
relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di
gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame
dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1).
La Corte
federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per
quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per
questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi
di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e
gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione degli sforzi compiuti.
2.11. Nell’evenienza
concreta, il 24 febbraio 2010, nel rientrare in camera dal balcone, RI 1 ha
urtato la sommità del capo contro la tapparella in metallo. A causa del
contraccolpo, ha perso l’equilibrio ed é caduta a terra (cfr. doc. XX 1).
In data
1° marzo 2010, essa ha consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia,
il quale, constatata una “lieve sindrome cervicale”, ha finalmente diagnosticato
uno “stato dopo trauma cranico minore 24.2.’10 con contusione al vertex e
esacerbazione di sindrome cervicale”. Il sanitario appena citato ha quindi
disposto una terapia conservativa con assunzione di analgesici e fisioterapia.
Egli ha infine attestato una totale inabilità lavorativa durante il periodo 24
febbraio-2 marzo 2010 e del 50% a decorrere dal 3 marzo 2010 (cfr. doc. XX 3).
Dalle
tavole processuali emerge che nel prosieguo la ricorrente é rimasta in cura dal
dott. __________.
Dal suo
rapporto 23 giugno 2010 si apprende che, in occasione del sinistro in
questione, l’assicurata non ha perso conoscenza ma che per alcuni giorni ha
lamentato “… dolore locale e sensazione di aghi localmente (…), con
miglioramento solo parziale assumendo dell’Arnika, Algésic e protezione
gastrica con Antra.”. In quella sede, il dott. __________ ha pure riferito di
aver riscontrato “… una sindrome cervicale, mentre veniva lamentata
un’instabilità persistente con sintomatologia vertiginosa associata, indicativa
di una molto probabile componente vestibolare aggravante, nonché di cefalee
ricorrenti nell’ambito di un’emicrania post-traumatica. L’evoluzione é stata
poi solo lentamente favorevole, per cui una ripresa lavorativa é stata solo
graduale. Al momento la paziente lavora all’80% mantenendo ancora una terapia
analgesica non steroidale assunta in maniera meno frequente.” (doc. 11).
Dal
referto datato 22 settembre 2010, afferente alla visita del 22 settembre 2010,
si evince che, nel frattempo, il decorso aveva mostrato “… un lieve graduale
miglioramento anche se la sintomatologia dolorosa sia a livello cervicale che
le cefalee si ripresentano frequentemente soprattutto nell’ambito di una
stanchezza che si accentua durante il lavoro anche in ragione di disturbi della
concentrazione.”. Il medio curante ha quindi ritenuto indicato “… mantenere una
fisioterapia adeguata come finora, nonché gli esercizi che la paziente effettua
da sola a domicilio sia dell’equilibrio sia del rinforzo muscolare cervicale,
le sedute con agopuntura che vengo effettuate da parte della Sig.ra __________,
infine la medicazione analgesica non steroidale comunque limitatamente al
bisogno senza uso frequente.” (doc. 10).
Dopo un
periodo in cui l’evoluzione é risultata sfavorevole (dicembre 2010-marzo 2011),
tanto da costringere l’assicurata a ridurre il proprio pensum lavorativo
dall’80 al 50% (cfr. doc. 6, 7, 8 e 9), in occasione della consultazione del 4
aprile 2011, il neurologo curante ha invece fatto stato di una “… regressione
della sintomatologia d’instabilità e dei disturbi dell’equilibrio e soprattutto
delle cefalee e dei disturbi di concentrazione, per cui si può ora ridurre
l’inabilità lavorativa al 20%, riprendere completamente il lavoro a partire da
inizio maggio. Una sindrome cervicale e lombo-vertebrale merita invece una
fisioterapia mirata con terapia manuale.” (doc. 4).
Nel corso
del mese di marzo 2011, la ricorrente é stata periziata dal dott. __________,
spec. FMH in neurologia, per conto dell’assicuratore resistente.
Dal
relativo referto (cfr. doc. 3) emerge che, per quanto riguarda la dinamica
dell’evento del 24 febbraio 2010 e il successivo decorso dei disturbi, “… la
paziente, mentre era in vacanza é uscita sul balcone e rientrando, girandosi
bruscamente, ha battuto il capo contro la tapparella che era posizionata
all’incirca all’altezza del viso, é così caduta all’indietro atterrando sui
glutei, senza però al momento della caduta battere il capo. Non ha perso conoscenza,
si é poi rialzata sentendosi leggermente frastornata e spaventata. Ha poi fatto
una passeggiata e solo nel pomeriggio ha cominciato ad avere cefalee
principalmente posteriori. Ha poi preso un Brufen e anche nei 4 giorni
successivi vi erano cefalee diffuse con sensazione di pressione al cranio.
Rientrata in Ticino ed esaminata dal Dr. __________, spec. FMH in neurologia,
ha poi ripreso a lavorare al 50% a partire dal 3 marzo 2010. Dopo questo
incidente vi erano cefalee giornaliere, non é più in grado di riferire quando
vi é stato un miglioramento ma progressivamente le cefalee si sono manifestate
dapprima solo una volta per settimana e attualmente vi é una crisi di cefalea
ogni 7-10 giorni, della durata di uno, al massimo 2 giorni. I rimanenti giorni
della settimana non ha cefalee. Si tratta di dolori a volte lateralizzati
oppure diffusi, a cerchio, d’intensità variabile, non pulsanti, ev. accentuati
sotto sforzo, associati a capogiri, talvolta nausea, mai vomito, ev. foto- e
sonofobia ma non osmofobia. (…). Se le cefalee sono migliorate da alcuni mesi,
la paziente accusa vari altri disturbi. Vi é spesso una sensazione di
instabilità in posizione eretta con tendenza a sbandare improvvisamente. Ha
pure difficoltà cognitive: ha l’impressione di non riuscire a concentrarsi,
riesce a lavorare al massimo un’ora consecutiva, deve poi riposare. Fatica a
seguire più attività contemporaneamente e ciò le crea talvolta qualche
difficoltà al posto di lavoro (ad esempio quando deve gestire un cliente e
contemporaneamente utilizzare il computer). A volte ha una sensazione di
“vuoto” al capo.”.
L’esperto
consultato dall’amministrazione - riscontrato uno stato neurologico oggettivo perfettamente
normale -, ha spiegato che “… il trauma cranico del 24.02.2010 si é effettivamente
verificato, nel senso che la paziente si é scontrata con una tapparella
battendovi il cranio ma questo é stato di entità minima, non sembra aver
causato un disturbo neppure transitorio del funzionamento fisiologico cerebrale
e dunque difficilmente può aver causato lesioni cerebrali tali da giustificare
le difficoltà cognitive descritte dalla paziente come pure le sensazioni di
sbandamento. Nel 2007 una RM cerebrale é pure risultata normale. Non ho
esaminato la paziente in dettaglio dal punto di vista cognitivo ma durante
tutta la valutazione e il relativo colloquio non sono emersi elementi
particolarmente sospetti per deficit cognitivi rilevanti, la paziente riesce
d’altronde a gestire la propria farmacia, pur con qualche difficoltà
soggettiva, senza però chiare limitazioni se non quella di temere di effettuare
errori, per cui necessita di pause sul lavoro e ha delegato alcune attività
alle colleghe.”.
Per
quanto concerne l’eziologia dei disturbi denunciati da RI 1, egli ha
sottolineato che essi sono “… esclusivamente soggettivi, non verificabili in
modo oggettivo. Vi é una componente ansiosa sicuramente rilevante. Basandomi
solo sulla situazione clinica oggettiva penso che sia stato raggiunto lo “statu
quo sine/ante”. Anche per quel che riguarda le cefalee, vista la loro attuale
frequenza, ammettendo che queste fossero nelle fasi iniziali interpretabili
come post-traumatiche (vedi definizione più sopra), possiamo pure ritenere che
sia stato raggiunto lo statu quo sine/ante. Le difficoltà cognitive soggettive
e i disturbi d’equilibrio sono invece difficilmente riconducibili al trauma in
questione ed anche ai traumi precedenti, per quanto più sopra discusso.”.
In merito
al procedere terapeutico, il dott. __________ ha affermato che ulteriori
trattamenti potrebbero giustificarsi (soltanto) in ambito extra-infortunistico,
“in particolare potrebbe essere utile un trattamento psichiatrico, in effetti
dal medico curante della paziente é stato recentemente introdotto un farmaco
antidepressivo.”.
Infine, l’assicurata
é stata dichiarata in grado di riprendere il proprio lavoro in misura completa,
con la precisazione che “se ciò non fosse possibile si dovrebbe ev. rivalutare
il caso anche in ambito pluridisciplinare, coinvolgendo anche una valutazione
psichiatrica, questo comunque al di fuori dell’ambito prettamente
infortunistico.”.
Pendente
causa, l’insorgente é stata sottoposta a una valutazione neuropsicologica
presso la Clinica __________. In quella sede, la neuropsicologa dott.ssa __________
ha refertato una “… lieve riduzione delle capacità attentivo-esecutive,
caratterizzate da: rallentamento dell’attenzione selettiva, calo
dell’attenzione sostenuta e scarse strategie di accesso lessicale in chiave
fonemica, in una paziente con plurimi traumi cranici minori e contusioni
craniche, senza deficit focali oggettivabili. Questi aspetti emergono
principalmente in condizioni di stress e pressione temporale e/o emotiva.
Assenti per contro chiari deficit mnestici, prassici, visuo-percettivi, afasici
e di calcolo. Ampiamente nella norma i test di screening (MMSE). L’attuale
funzionamento cognitivo sembra pertanto compatibile con un quadro di
compromissione lieve.”.
La
neuropsicologa ha inoltre precisato che, dal profilo psicologico, emergeva “…
una certa agitazione verosimilmente di tratto che non ha inficiato l’esito
dell’esame. La paziente ha dimostrato impegno e motivazione, oltre a
distinguersi per la precisione, l’accuratezza, la scrupolosità nell’esecuzione
delle prove proposte e nel fornire le informazioni circa la propria storia
clinica. Assenti chiari segni psicopatologici in atto, nell’ambito di
depressione o ansia.” (allegato al doc. IX).
Unitamente
al referto afferente all’esame neuropsicologico appena citato, RI 1 ha prodotto
un rapporto, datato 10 novembre 2011, del dott. __________ (allegato al doc. IX),
mediante il quale quest’ultimo ha criticamente commentato il contenuto della
perizia disposta dall’amministrazione.
Il
neurologo curante si é innanzitutto dichiarato d’accordo con il dott. __________
nel ritenere che “… la paziente non ha effettivamente presentato un periodo di
perdita di conoscenza durante il trauma cranico subito in data 24.02.2010
rispettivamente in quelli precedenti, non presentava deficit neurologici focali
persistenti o transitori o una perdita di conoscenza superiore a trenta minuti
o ancora un’amnesia post-traumatica, non presentava una perdita di memoria per
gli eventi immediatamente anteriori o posteriori all’incidente.”. Egli ha però evidenziato
che l’assicurata aveva per un attimo avvertito una sensazione di confusione e
di disorientamento, ciò che a suo avviso giustifica la conclusione che essa non
ha riportato una semplice contusione cranica ma bensì un trauma cranico minore,
“… seppur consci di trovarci in questo specifico caso in una “zona grigia”
della definizione del trauma, …”.
Quindi, dopo
avere diagnosticato uno stato sopo trauma cranico minore in data 24.02.2010 e
ulteriori traumi cranici minori e contusioni craniche 2005, 2006, tre volte
2007, 2008 con conseguente lieve riduzione delle capacità attentive-esecutive,
compromissione lieve del funzionamento cognitivo, cefalee emicraniche e tensive
post-traumatiche e disturbi dell’equilibrio, il dott. __________ si é detto
certo della persistenza di un nesso causale naturale con il sinistro del
febbraio 2010 (rilevando che anche i pregressi traumi cranici minori e le
contusioni craniche hanno contribuito a generare la situazione refertata), e pertanto
del non raggiungimento dello status quo sine.
Egli ha
infine attestato un’inabilità lavorativa del 30%, “… maggiore se si aggiungono
ancora le cefalee post-traumatiche e i disturbi vertiginosi.”.
Fatti
I dottori
__________ e __________ si sono riconfermati nelle loro rispettive conclusioni
con rapporti datati 15 novembre (cfr. allegato al doc. XI), 30 novembre (cfr.
allegato al doc. XIII) e 22 dicembre 2011 (cfr. allegato al doc. XVII).
2.12. Per
poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico,
i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo
di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati
riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e
sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla
digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta
Corte ha inoltre statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova
della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse
possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-2)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
Infine, in una sentenza U 273/06 del 9 agosto
2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la
neuropsicologia non é di per sé suscettibile di dimostrare l’esistenza di
disfunzioni cerebrali organi derivanti da un infortunio.
Nella concreta
evenienza, un’attenta valutazione della documentazione medica agli atti,
riassunta in precedenza, consente di affermare che nessun sanitario é riuscito
a oggettivare delle lesioni morfologiche di natura post-traumatica,
suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata da RI 1. Occorre dunque
attenersi alla constatazione contenuta nella perizia 28 marzo 2011 del dott. __________
per il quale l’assicurata “… riferisce una serie di sintomi esclusivamente
soggettivi, non verificabili in modo oggettivo.” (doc. 3, p. 8 - il
corsivo é del redattore). Del resto, non può neppure sfuggire che, nel rispondere
ai quesiti sottopostigli dall’avv. __________, il neurologo curante
dell’assicurata ha negato esplicitamente la necessità di sottoporla a ulteriori
misure diagnostiche (cfr. allegato al doc. IX, p. 8).
Questa
Corte ritiene pertanto dimostrato, secondo il consueto criterio della
verosimiglianza preponderante, che la ricorrente, in coincidenza con la chiusura del caso da parte
de CO 1, non presentava più alcuna sequela
infortunistica oggettivabile.
2.13. Vista l'assenza di un sostrato
organico oggettivabile (cfr. consid. 2.12.), non deve essere approfondita la
questione del nesso di causalità naturale tra il sinistro del febbraio
2010 e i disturbi denunciati dall’insorgente, nella misura in cui, nella
presente fattispecie come vedremo in seguito (cfr. consid. 2.14), fa comunque
difetto l’adeguatezza del legame causale dalla cui esistenza dipende
l’ulteriore obbligo a prestazioni dell’amministrazione.
Si pone ora la questione
di sapere se l’esame dell’adeguatezza debba avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di
frusta” (lesione equivalente della colonna cervicale o traumatismo
cranio-cerebrale) e precisata nella DTF 134 V 109 oppure
secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
In
presenza di disturbi psichici insorti dopo un infortunio, i criteri della
causalità adeguata si esaminano escludendo gli aspetti psichici (DTF 115 V 133
consid. 6c/aa e 403 consid. 5c/aa), allorché in presenza di un trauma del tipo
“colpo di frusta” cervicale (DTF 117 V 359 consid. 6a) oppure di un trauma
analogo (SVR 1995 UV 23 consid. 2), si rinuncia a operare una distinzione tra
elementi somatici ed elementi psichici (DTF 127 V 102 consid. 5b/bb e SVR 2007
UV 8 consid. 2ss. e riferimenti ivi menzionati).
In una
sentenza 8C_476/2007 del 4 agosto 2008 consid. 4.1.3, il TF ha ribadito che la prassi elaborata in materia di traumi d'accelerazione al
rachide cervicale torna applicabile soltanto se il caso in questione si situa
perlomeno fra la commotio cerebri e la contusio cerebri. Un lieve trauma cerebrale non è invece sufficiente: “Aufgrund der
geschilderten Aktenlage kann mit der Vorinstanz zuverlässig gesagt werden, dass
ein allfälliges Schädel-Hirntrauma höchstens den Schweregrad einer Commotio
cerebri nicht im Grenzbereich zu einer Contusio cerebri erreichte. Dies
genügt grundsätzlich nicht für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis
(Urteile U 588/06 vom 11.Dezember 2007, E. 4.2.2, U 419/05 vom 24.März 2006, E.
4.1, U 276/04 vom 13. Juni 2005, E. 2.2 und U 6/03 vom 6. Mai 2003, E. 3.2).”
(il corsivo è del redattore; in questo stesso senso si veda pure la STF
8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 5.2).
Nel caso di specie, dalla
documentazione medica agli atti risulta in modo chiaro che la ricorrente ha
riportato, tutt’al più, un trauma cranico minore (si vedano in questo
senso le certificazioni agli atti del neurologo dott. __________). Ciò implica l’inapplicabilità della prassi elaborata in materia di traumi del
tipo “colpo di frusta” e, d’altra parte, l’applicabilità di principio
dei criteri sviluppati in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente a
infortunio (DTF 134 V 109 consid. 2.1; cfr. pure la STF 8C_584/2011 del 1°
dicembre 2011, in cui l’Alta Corte ha negato l’applicabilità della
giurisprudenza sul “colpo di frusta”, trattandosi di un assicurato vittima di
una commozione cerebrale con perdita di conoscenza).
2.14. Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso ad RI 1 il 24 febbraio 2010.
Essa ha
fornito questa descrizione dell’evento:
"
Sono uscita in balcone per svuotare l’assetto
Considerandi
del pane dalle briciole. Nel rientrare in camera ho picchiato violentemente la
testa (sopra) contro le rolladen in metallo (laminato grande). Con il
contraccolpo subito ho perso l’equilibrio e sono caduta all’indietro per terra.”
(doc. XX
1)
In
occasione della visita peritale del 24 marzo 2011, l’assicurata ha peraltro precisato
che, dopo aver perso l’equilibrio, é atterrata sul fondoschiena, senza però aver
nuovamente battuto il capo (cfr. doc. 3, p. 2).
Rientrata
al proprio domicilio in Ticino, in data 1° marzo 2010 RI 1 ha consultato il
neurologo dott. __________, il quale, diagnosticato uno stato dopo trauma
cranico minore con contusione al vertex ed esacerbazione di una sindrome
cervicale, le ha prescritto degli analgesici e della fisioterapia (cfr. doc. XX
3). Dalla documentazione agli atti si evince che nel prosieguo le misure
terapeutiche sono consistite essenzialmente in sedute di fisioterapia e di
agopuntura svolte a livello ambulatoriale, nonché nell’assunzione di farmaci
antidolorifici al bisogno (cfr. doc. 10).
Chiamato
a qualificare questo sinistro, il TCA ritiene che esso possa essere
classificato nella categoria degli infortuni insignificanti o leggeri
(per delle fattispecie analoghe in cui il l’Alta Corte si è pronunciata in
questo stesso senso, cfr. STF 8C_344/2008 del 13 ottobre 2008 consid. 3 e STFA
U 158/04 del 6 dicembre 2004 consid. 2.4).
Conformemente
alla costante giurisprudenza del TFA, in questo caso, l'adeguatezza del nesso
di causalità può essere negata a priori (cfr. DTF 117 V 383).
Tuttavia,
l’esito della presente vertenza non sarebbe diverso nemmeno se, per ipotesi di
lavoro, si volesse classificare l’evento del 24 febbraio 2010 tra gli infortuni
di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti (in questo senso, si vedano le STF 8C_664/2008 del 29
dicembre 2008 consid. 2.3.1 e 8C_209/2007 del 7 marzo 2008 consid. 4).
In tale
eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid.
2.6.2
. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un
fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento
di più criteri (cfr. consid. 2.6.3.).
In una
sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010
UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità
ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere
adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Preliminarmente,
va osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in
materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di
natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993.
U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro
canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la
giurisprudenza federale considera l’evento traumatico in quanto tale e
non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29
consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
L’evento
occorso all’insorgente non risulta particolarmente drammatico, né spettacolare.
A titolo di confronto, l’Alta Corte non ha ammesso la realizzazione di questo
criterio in una sentenza del 7 agosto 1996 nella causa H., inedita, riguardante
un incidente stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata
uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò, per cui l’assicurata
riportò un trauma cranio-cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e
lombari, e neppure nella STF U 128/03 del 23 settembre 2004 (cfr. consid. 5.2.2: “Bien que l’accident du 3 janvier 1998, (…), ait entraîné un
traumatisme crânien simple et de nombreuses fractures, il ne présente pas un
caractère particulièrement impressionant ou dramatique au sens de la
jurisprudence.” - il corsivo é del redattore).
D’altro
canto, questa Corte non ritiene che quelle riportate dalla
ricorrente - (tutt’al più) un trauma cranico semplice senza perdita di coscienza
-, costituiscano delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a
provocare un'elaborazione psichica abnorme (del resto, in questo stesso senso,
si veda ad esempio la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008 consid. 8.2
riguardante un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da
un’autovettura, aveva accusato una commotio cerebri, una contusione
toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite
lacero-contuse alla parte sinistra del volto).
Nessun
elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la
presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell’infortunio.
Il
decorso della cura non può essere qualificato come sfavorevole e, d'altra
parte, non sono nemmeno intervenute rilevanti complicazioni. Del resto, secondo
la giurisprudenza, non si può concludere alla realizzazione di tale criterio
già solo alla luce della durata della cura medica e dei disturbi lamentati.
Oltre a ciò vi devono essere particolari motivi che hanno pregiudicato la
guarigione (in casu assenti; cfr. SVR 2007 UV 25 p. 81ss. consid. 8.5).
Per ammettere la realizzazione del criterio in questione, non é sufficiente
che, nonostante regolari terapie, non si sia potuto ottenere né la sparizione
dei disturbi né una completa abilità lavorativa nella precedente professione
(cfr. STFA U 503/06 del 7 novembre 2007 consid. 7.6).
Questo
Tribunale ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica
dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Per
ammettere l’adempimento di questo criterio, sarebbe infatti necessaria una cura
medica continua che presenti una certa conformità a un piano mirante a
migliorare lo stato di salute (RAMI 2005 U 549 consid. 5.2.4 e riferimenti). In
questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare le
condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro
dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s.
e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3).
In queste
condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori
somatici persistenti e quello del grado e durata dell'incapacità
lavorativa, poiché questi criteri da soli non potrebbe
comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT
2003.
II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In esito
a quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il
31.
marzo 2011 non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento
infortunistico che l’ha vista vittima il 24 febbraio 2010. Se ne deduce quindi
che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il versamento di
ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 1° aprile 2011. In conclusione, la decisione su opposizione del 22 giugno 2011 deve essere confermata.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso
è respinto.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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