35.2011.47

Rinvio. La documentazione medica non permette di escludere che l'evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza naturale dell'infortunio dell'8 agosto 2005. Gli argomenti dei medici di fiducia

30 gennaio 2012Italiano53 min

Source ti.ch

Fatti

I doc.

VI, VII e VII sono stato inviati all’CO 1 per conoscenza (doc. IX).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio

2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio

2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;

STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. L’oggetto

della lite é circoscritto alla questione dell’entità della rendita di

invalidità e dell’IMI spettanti all’assicurata, nonché all’assunzione o meno

dei costi della valutazione del Dr. __________.

Preliminarmente,

questa Corte é però tenuta a esaminare se l’Istituto assicuratore era

legittimato a negare la propria responsabilità relativamente all’infortunio del

9 gennaio 2010, oppure no.

2.3. Frattura

della rotula sinistra in data 9 gennaio 2010: causalità con l’infortunio dell’8

agosto 2005?

2.3.1. Giusta l'art.

10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi

d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione

dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare

(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità

giornaliera.

diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello

dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità

lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti,

il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da

attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.

19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto

alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un

miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

L’Alta

Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di

cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto

aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui

quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109

consid. 4.3 e riferimenti).

2.3.2. Presupposto

essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro

gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra

l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo

presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza

l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare

o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che

l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla

salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.

145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa

M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6;

STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000

nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106

consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468

consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler

Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,

quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF

119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V

164; DTF 113 V 46).

discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia

possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni

derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.

3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore

contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che

le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.

Pertanto,

la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando

lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva

immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza

l'infortunio (status quo sine).

(cfr.

RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,

Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die

Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in

Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con

l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,

l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se

l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla

salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che

fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale

dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della

verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non

giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione

del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già

all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e

riferimenti ivi citati).

2.3.3. Occorre

inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure

l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi

summenzionati.

Un evento

è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso

ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a

provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi

appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181

consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e

382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque,

qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può

rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della

causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste

questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore

restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni

allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza

di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che

l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che

solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102

consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,

L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.3.4. Dalle carte processuali si evince che l’Istituto resistente ha

attribuito una rendita d’invalidità del 42% a far tempo dal 1° settembre 2009,

un’indennità per menomazione all’integrità del 20% e negato l’assunzione

dell’evento del 9 gennaio 2010, facendo capo ai pareri espressi al riguardo dai

medici di __________ CO 1.

Nel

rapporto del 20 maggio 2009 relativo alla chiusura del caso il Dr. __________,

spec. FMH in chirurgia e medico __________ CO 1, dopo aver riassunto gli atti,

le dichiarazioni dell’assicurata, lo stato generale e lo stato locale ha posto

la seguente diagnosi principale e conclusione:

(…)

D I A G N O S I

· Frattura

pluriframmentaria esposta (di I° grado) del III° distale del femore sinistro,

del tipo A3, senza infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata

cruentamente a varie riprese.

· Stato dopo

contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero versamento pleurico a

destra.

· Contusione temporale sinistra.

· Ipoacusia binaurale.

(…)

Per quanto riguarda l'attività professionale, la

signora RI 1i risulta nuovamente collocabile, per delle attività

confacenti, anche nel ramo alberghiero, per cui viene dichiarata abile al

lavoro nella misura massima possibile, dal 2.6.2009, per cui sarà

preciso il nostro Servizio competente.

ESIGIBILITÀ DI LAVORO

Le seguenti considerazioni non tengono conto dei

fattori costituzionali-morbose, come età, soprattutto biologica avanzata - fa

stato un'età media di 40-43 anni -, pregressa lesione della cuffia dei rotatori

a destra, rachialgia, insufficienza venosa cronica né dei fattori socio-economici

(scolarità, motivazione, situazione sul mercato del lavoro).

Rispettando le limitazioni sotto-menzionate, la

signora RI 1 può lavorare sull'arco di tutta la giornata, con rendimento del

100%, senza pause supplementari (oltre a quanto concesso ordinariamente dal

datore di lavoro).

Idonee per l'assicurata sono delle attività (per

rimanere nell'ambito dell'albergheria) in ricezione o telefonista (lingua madre

tedesca, padroneggia bene l'italiano).

Sono da prendere in considerazione pure altre

attività come ad esempio bigliettaia, operaia industriale (segnatamente per le

mansioni di collaudo, controllo, assemblaggio ecc.).

In generale la signora RI 1, per le conseguenze

infortunistiche può alzare dei pesi fino a 10, al massimo 15 kg, impiegando ambedue le braccia, fino all'altezza dei fianchi.

Può alzare dei pesi fino a un 5 - 7 kg, oltre l'altezza del petto.

L'assicurata può camminare o stare in piedi di

fila per un 40 minuti, per cui sono idonee delle mansioni che richiedono la

stazione alternata o in parte seduta.

L'assicurata può salire le scale, ma non a pioli

e non a carico di pesi supplementari.

Non sono idonei degli spostamenti regolari su

terreno accidentato, mansioni da svolgere in posizione accovacciata o

inginocchiata in modo duraturo.

L'assicurata può lavorare con il tronco chinato,

con le mani sopra la testa, stare in equilibrio e guidare normalmente dei

veicoli motorizzati della categoria B.

Nessuna limitazione per quanto riguarda

l'agibilità delle mani o la precisione dei movimenti di tutte le dita"

(doc. 223, II° fascicolo).

Per quanto riguarda la

valutazione della menomazione all’integrità il Dr. __________ ha giustificato

al massimo un tasso del 5% (doc. 222, II° fascicolo).

Da parte sua la ricorrente

ha prodotto un primo rapporto datato 27 ottobre 2009 del Dr. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica, il quale dopo aver riassunto gli atti, le

dichiarazioni della paziente, lo stato generale, lo stato locale e la

radiologia ha così risposto alle domande del legale dell’assicurata:

" (…)

2. Diagnosi

- Frattura pluri-frammentaria esposta del III distale del

femore sinistro trattata cruentemente com deviazione assiale sul piano

sagittale, patella baja e deficit muscolare residuali.

- Contusione temporale sinistra con distacco posteriore del

corpo vitreo all'occhio sinistro.

- Non esclusi eventuali disturbi

neuro-psicologici.

- Ipoacusia.

3. Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i

disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1? Reperto oggettivo e

soggettivo. Quale è stata la loro evoluzione nell'ultimo anno?

- Persistenza di un dolore costante al ginocchio sinistro

di intensità variabile, accentuato sotto sforzo, dal carattere tensionale con

estensione alla coscia, poco gonfiore vesperale, talvolta leggero calore, con

difficoltà agli spostamenti sulle scale, limitazioni in flessione,

impossibilità a inginocchiarsi, sensazione di cedimento del ginocchio verso

l'interno.

- Persistenza di disturbi locali all'altezza del bacino in

corrispondenza della zona di prelievo dei trapianti ossei in caso di frizione

locale dei vestiti.

- Difficoltà nel mantenimento di una posizione seduta a

dipendenza del tipo di sedia con necessità di scaricare la coscia sinistra.

- Difficoltà nella elaborazione di situazioni stressanti,

nella gestione simultanea di diversi compiti, rallentamento del passaggio

mentale da una cosa all'altra, diminuzione della qualità comunicativa senza

evidente flessione della concentrazione. - Talvolta disturbi transitori al

rachide.

Oggettivamente zoppia di

Trendelenburg e Duchenne a sinistra.

Deficit funzionale

terminale in flessione ginocchio sinistro con scroscii articolari più marcati e

mobilizzazione rotulea diminuita rispetto alla destra, da ambo i lati strutture

legamentarie stabili con segni meniscali negativi.

Insufficienza della

muscolatura gluteale e ipotrofia muscolare alla coscia sinistra.

Statica e funzione

del rachide sul piano sagittale conservate, nessuna evidente insufficienza di

rilievo della muscolatura paravertebrale lombare.

Zona d'irritazione

medio-cervicale a destra, limitazione funzionale terminale in rotazione e

lateroflessione del rachide cervicale.

Funzione delle

spalle simmetrica, asimmetria manubrio sternale, cuffie dei rotatori

pertinente, da ambo i lati pochi scroscii sotto-acromiali.

Esiti di recente contusione al III distale

della gamba destra.

Radiologicamente frattura femorale consolidata con flexum di circa 200 del frammento

distale, nessuna deviazione assiale di rilievo sul piano frontale. Evidente

patella baja a sinistra. Da ambo i lati nessuna evidente alterazione artrosica

di rilievo.

L'asimmetria della

posizione rotulea appare in maniera chiara ed evidente confrontando tra di loro

gli studi radiologici delle ginocchia sia in estensione, sia inflessione.

4. I disturbi attualmente lamentati dalla signora RI 1 sono in

nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico dell'8.8.2005 ?

Si, ritengo esservi

tuttora in nesso di causalità naturale con il grado della probabilità

preponderante tra i disturbi accusati attualmente dalla signora RI 1 e l'evento

infortunistico dell'8.8.2005.

5. Vi sono fattori extra-infortunistici ?Quali? Quali conseguenze

hanno?

La signora RI 1

presenta alcune affezioni di carattere morboso, senza relazione con l'evento

infortunistico in parola.

Non ritengo tuttavia

che questi fattori extra-infortunistici esercitino attualmente o abbiano

esercitato in precedenza nessuna incidenza significativa sul decorso e/o

sull'entità dei postumi infortunistici residuali.

6. Dica se ritiene necessaria, attualmente o eventuale in futuro,

una cura medica oppure speciali terapie. In caso affermativo quali? Quali spese

si devono calcolare? È da prevedere un danno permanente o un peggioramento

dell'attuale situazione? Il caso è da considerare stabilizzato?

Al momento attuale

non ritengo esservi delle misure terapeutiche puntuali ragionevolmente

esigibili suscettibili di incidere significativamente sul quadro complessivo di

pertinenza infortunistica presentato dalla signora RI 1.

Entrano per contro in

linea di conto la prosecuzione regolare delle misure attive rivolte al

mantenimento del trofismo muscolare all'arto inferiore sinistro.

In funzione

dell'ulteriore decorso non si escludono in futuro eventuali misure puntuali

rivolte in particolare al ginocchio sinistro tenuto conto del disturbo assiale

e della posizione rotulea: eventuale intervento sul tendine rotuleo, eventuale

osteotomia di correzione assiale, eventuale protesi.

7. Dica qual è la capacità lavorativa nell'ambito della sua

attività lavorativa e di attività lavorative alternative? Il tutto sia in

ambito LAINF. Per quali motivi?

L'attività di

responsabile di sala in ambito alberghiero / ristorazione risulta essere

medicalmente non più esigibile.

Nello svolgimento di

attività adatte / medicalmente esigibili che rispecchino le limitazioni

funzionali tuttora presentate dalla signora RI 1 dal punto di vista ortopedico

e riconducibili all'evento infortunistico del 08.08.2005 ritengo sussistere un

grado di inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza del 30%

In qualità di

casalinga ritengo sussistere una inabilità lavorativa nell'ordine di grandezza

del 25%

8. È d'accordo con le valutazione della CO 1 e con il rapporto

finale del dr. __________?

In caso negativo,

in cosa non concorda, e per quali motivi? La valutazione della CO 1 e dell'AI è

completa ed esaustiva? In caso contrario, perché no?

- II dr. __________ non ha notato la

presenza di una patella baja.

- Il dr. __________ ha fatto uso di una lunga perifrasi

accuratamente scelta per descrivere una zoppia di Duchenne senza tenere conto

della presenza pure di un Trendelenburg nel contesto di una ipotrofia della

muscolatura all'arto inferiore sinistro.

- Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja

l'esigibilità ritenuta dal Dr. __________ non rispecchia le effettive

limitazioni presentate dalla signora RI 1.

- Non avendo riconosciuto la presenza della patella baja e

in considerazione degli indizi evocatori di un intento deliberato di minimizzare

l'effettiva entità del quadro clinico non condivido la quantificazione dei

postumi infortunistici.

- Nessuna apparente valutazione sull'eventuale presenza di

disturbi neuro-psicologici con riferimento alla descrizione puntuale e precisa

fatta dalla signora RI 1i.

9. Dica a suo avviso a quanto ammonta la percentuale di indennità

per menomazione dell'integrità (ritenuto che il dottor __________ la valuta al

5%...)

30%

Con riferimento alla

tabella 5 estratto LAINF edizione suva 2000, in equivalenza a una gonartrosi di entità medio-grave, tenuto conto dell'ulteriore decorso ragionevolmente

prevedibile con sufficiente attendibilità.

10. Dica se siamo in presenza di un danno permanente, e ne

specifichi la natura

Per quanto attiene

all'aspetto ortopedico ritengo sussistere i seguenti postumi infortunistici:

- Stato dopo frattura pluri-frammentaria esposta del femore

distale a sinistra, contusione toracica sternale, contusione temporale

sinistra, contusione cardiaca.

- Osteosintesi a varie riprese del femore sinistro per

delayed union. Ottenimento finale di una consolidazione completa della frattura

con flessione del frammento distale di circa 20° e patella baja.

- Miatrofia arto inferiore sinistro con zoppia di Duchenne

e Trendelenburg.

Tenendo conto

dell'ulteriore potenziale decorso, ragionevolmente prevedibile con sufficiente

attendibilità, in particolare lo sviluppo di una gonartrosi su sovraccarico

patello-femorale, con riferimento alla tabella 5 estratto LAINF edizione Suva

2000, ritengo giustificato il riconoscimento di un'indennità per menomazione

dell'integrità del 30% in equivalenza a una gonartrosi di medio-grave entità.

La presenza di una

deviazione assiale sul piano sagittale e di una patella baja sono peraltro

suscettibili di incidere pure sull'esito definitivo di una potenziale futura

protesi del ginocchio sinistro. Questo dato di fatto giustifica il riconoscimento

di una IMI superiore al 20% (…)" (doc. 241, II°

fascicolo).

A seguito del secondo

evento infortunistico occorso a RI 1 il 9 gennaio 2010 l’CO 1 ha sottoposto il caso alla valutazione del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e

traumatologia dell’apparato locomotore, il quale nel referto del 18 agosto 2010

si è così espresso in merito al nesso di causalità:

(…)

Capacità funzionali, esigibilità, causalità

tra infortuni (attrazione)

La patella baja può spiegare una difficoltà nell’inginocchiarsi

con appoggio a sinistra ma non può sicuramente spiegare l'impossibilità

riferita dall'assicurata. Qualsiasi lo stato clinico riferito, non si spiegano

neanche le impossibilità a camminare sulla punta dei piedi o sui calcagni.

Il fatto che l'assicurata possa camminare un'ora

e salire le scale a passi alternati dimostra chiaramente che non vi è un'

insufficienza quadricipitale. Questo significa per antonomasia che un cedimento

al ginocchio sinistro non può essere dovuto allo stato sequelare

dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005. Per precisazione, l'insufficienza

della muscolatura gluteale magari presente, non spiegandosi bene della

patologia al ginocchio sinistro ma possibilmente da una patologia extra

infortunistica non investigata (coxartrosi), non può provocare un cedimento nel

ginocchio. Rispetto alla necessità di due ore per vestirsi, pure il dott. __________

concorda con il dott. __________ che questo fatto non è spiegabile dagli esiti

ortopedici al livello del femore sinistro.

Qualsiasi il rapporto medico considerato, si può

quindi concludere che, in esiti dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la

signora RI 1 non presenta dolori necessitando una terapia specifica, che le sue

capacità di deambulazione anche in modo prolungato (un'ora) sono chiaramente

conservate e che esse sono inferiori alle sue capacità di mantenere una

posizione eretta (vedi rapporto dott. __________).

Considerando quindi lo stato anatomico,

rispettivamente radiologico e lo stato funzionale (basandosi sugli esami

clinici a disposizione e i dati anamnestici) si può concludere di una parte che

non esiste una probabilità preponderante perché la frattura rotulea subita il 9

gennaio 2010 sia da collegare agli esiti di frattura femorale distale sinistra

subita l'otto agosto 2005 (non debolezza muscolare) né che esista una

limitazione di rendimento o di tempo di lavoro in un'attività adatta, rispettivamente

nell'attività esercitata prima dell'infortunio dell'8 agosto 2005.

(…)

Conclusioni

Considerando lo stato funzionale e anatomico

riferito da due esaminatori indipendenti in esiti dell'infortunio dell'otto

agosto 2005 assicurato CO 1 da signora RI 1, non si può considerare che

l'infortunio avendo provocato una frattura rotulea il 9 gennaio 2010 sia dovuto

con probabilità preponderante allo stato sequelare del primo infortunio.

Considerando gli esiti ortopedici globali

dell'infortunio dell'otto agosto 2005, la signora RI 1 è in grado di svolgere

un'attività nei limiti dell'esigibilità definita, senza restrizione oraria o di

rendimento.

Il tasso d'IMI ritenuto per i postumi

infortunistici ortopedici dell'evento infortunistico occorso l'otto agosto 2005

è del 20%, questo tenuto conto di un eventuale peggioramento nello stato locale

a medio o lungo termine" (doc. 260, II° fascicolo).

Nello scritto del 21

dicembre 2010 il Dr. __________ ha preso posizione sulla valutazione

dell’INSAI. Egli ha in particolare rilevato:

(…)

I limiti dell'apprezzamento medico del dr. __________ del 18.8.2010 vengono

dettati dal fatto di trovarsi di fronte a delle valutazioni specialistiche in

parte contrastanti, senza possibilità di fare riferimento a un esame clinico

personale in seguito a un nuovo evento infortunistico intercorrente con

implicazione direzionale sullo stato di salute preesistente.

Dal

lato pratico appare ciò malgrado evidente come il dr. __________ risulti essere

stato chiaramente discreditato in quanto alla quantificazione della IMI.

A causa della sua influenza direzionale sullo stato di salute preesistente,

l'evento del 9.1.2010 non permette più di attendere l'ulteriore decorso per

procedere in un secondo tempo, se del caso, a un adattamento della

quantificazione della IMI, ritenuta al 20% da parte del dr. __________

Personalmente

confermo la mia quantificazione al 30% in considerazione in particolare anche

del fatto che la patella baja rappresenta un'ipoteca funzionale pure nel caso di

impianto di una protesi. I fattori negativi ivi-connessi comprendono tra

l'altro la persistenza della compromissione funzionale in flessione, il rischio

accresciuto di frattura, la persistenza di una potenziale componente algica

sotto carico di natura tendinotica, .... .

Per quanto attiene all'evento del 9.1.2010 posso

esprimere le seguenti considerazioni:

Il rapporto di audizione dell'1.3.2010 fa stato di un episodio di cedimento

del ginocchio sinistro con caduta e contusione diretta del ginocchio sulle

piastrelle.

Concretamente

l'evento può quindi venir diviso in 3 momenti puntuali distinti:

- Il cedimento del ginocchio.

- La caduta.

- La contusione sulle piastrelle.

Nell'apprezzamento medico del 18.8.2010 il dr. __________ ritiene che i

postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 non possano aver condotto con

il grado della probabilità preponderante al cedimento del ginocchio sinistro.

Su questo punto concordo personalmente

con il dr. __________.

La frattura della rotula è chiaramente riconducibile alla contusione diretta

del ginocchio sulle piastrelle.

L'intervento effettuato il 18.1.2010 ha comportato tuttavia non solo

l'osteosintesi della frattura rotulea, ma anche una sutura transossea del

legamento patellare in considerazione della impossibilità ad alzare la gamba

sinistra tenuta in estensione.

Questo dato di fatto

implica quindi che durante il movimento di flessione sotto carico del

ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella la signora RI 1 si è

procurata una rottura / strappo del legamento patellare.

Lo strappo del

legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il

ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere

imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

Considerandi

II processo

biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in trazione delle

strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja in presenza

pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile alla patella

baja).

Complessivamente:

Cedimento del ginocchio non chiaramente attribuibile in misura

perlomeno probabile ai postumi dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

Rottura del ligamento rotuleo in relazione causale probabile

preponderante con la patella baja e quindi con i postumi dell'evento

infortunistico dell'8.8.2005.

Frattura della rotula in relazione causale probabile preponderante

con la rottura tendinea in considerazione dell'improvvisa impossibilità di controllare

/ frenare / attutire / compensare l'intensità dell'impatto con il suolo.

In altri termini: in assenza di una patella baja, postumo dell'evento

infortunistico del 8.8.2005, con probabilità preponderante la signora RI 1 non

si sarebbe procurata la frattura rotulea" (doc. 269, II° fascicolo).

A sua

volta il Dr. __________, il 1° febbraio 2010, ha fornito le seguenti spiegazioni:

(…)

Rischio d'attrazione

Nella mia precedente valutazione, avevo

considerato che questo rischio d'attrazione sarebbe potuto essere soltanto

stabilito se fossero stati elementi probanti per ritenere un'insufficienza

marcata dell'apparecchio estensore della gamba (muscolo quadricipite), essendo

questa diagnosi l'unica capace di spiegare nella fattispecie con verosimiglianza

preponderante il cedimento all'origine della caduta e della frattura rotulea.

Questa sequenza dinamica, rispettivamente biomeccanica, è stata considerata per

altro nello stesso modo dal dott. __________ nella sua ultima valutazione.

Non riprenderò tutti gli elementi già elencati

nella mia prima valutazione ma ricorderò soltanto che, basandomi sugli elementi

anamnestici (nessun'uso di bastone, nessun portamento d'ortesi, capacità di

deambulazione prolungata conservata) e sugli elementi funzionali e anatomici riportati

nelle valutazioni cliniche (forza del quadricipite a M5, assenza d'amiotrofia

rilevante, estensione completa della gamba) ma anche considerando che, per

cinque anni, tali episodi di cedimento non erano mai successi, avevo concluso

che, con verosimiglianza preponderante, non si poteva ritenere un legame di

causalità probabile, rispettivamente un rischio d'attrazione, tra gli esiti

dell'infortunio accaduto l'otto agosto 2005 e il cedimento al ginocchio

sinistro, responsabile della caduta e, di conseguenza, della frattura patellare

subita il 9 gennaio 2010.

In merito, non ho in fatti motivi per rivalutare

la mia conclusione, giacché il dott. __________ concorda con me che i postumi

dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005 non spiegano in modo probabile il

cedimento al ginocchio sinistro.

Tuttavia, attraverso un ragionamento magari un

po' ermetico per il profano, egli stima che la caduta sarebbe dovuta ad una

rottura del legamento rotuleo messo sotto tensione nel flettere il ginocchio, essa

stessa rottura conseguenza della patella baja, sequela chiara e non

contestata dell'infortunio successo l'otto agosto 2005.

Per affermare questo, il dott. __________ si basa

sul rapporto operatorio stabilito per l'intervento del 18 gennaio 2010, in cui è scritto che è stato proceduto ad una "sutura del legamento patellare

transosseo.", ciò che implica, secondo lui, per forza una rottura del

detto legamento, rottura che ha quindi causato la caduta, rispettivamente che

non ha permesso di evitarla.

(…)

Caso specifico della signora RI 1

Nel caso della signora RI 1 la frattura

presentata è stata una frattura rotulea polare inferiore. In altre parole, la

frattura corrispondeva per la sua parte distale ad un piccolo frammento osseo

della punta della rotula. Si trattava quindi di una frattura difficile da

fissare in modo solido, con necessità di aggiungere al montaggio osseo,

cerchiaggi di protezione.

Infatti, non è stata da nessuna parte considerata

la presenza di una rottura del tendine (o legamento) patellare. Semplicemente,

vista la piccolezza del frammento osseo distale, l'unico modo per assicurare

una solidità e stabilità del montaggio osteosintetico era di collegare il tendine

patellare alla parte prossimale della frattura, o, in altre parole, di fare una

sutura transossea di questo tendine prossimalmente alla frattura, onde

diminuire la trazione su essa.

Quindi, scrivendo che era stato proceduto a la

sutura transossea del legamento patellare, non è mai stato questione di una

rottura tendinea in più della frattura rotulea ma è stato soltanto descritto

una tappa normale della procedura chirurgica nel contesto fratturarlo.

Siccome c'è stata solo una frattura patellare

inferiore distale in seguito alla caduta del 9 gennaio 2010 e che non c'è stata

una rottura spontanea del legamento rotuleo ad origine della caduta, come già

considerato prima, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni.

Osservazioni finali

L'impossibilità da parte della signora RI 1

d'estendere la gamba dopo la caduta, non si spiega naturalmente da un'ipotetica

e in fatti non avverata rottura tendinea ma semplicemente dalla frattura

rotulea, ricordandosi che quest'osso fa parte del tendine distale del

quadricipite.

L'argomento avanzato per giustificare un aumento

del tasso d'IMI al 30%, da sapere che la patella baja resterebbe

problematica, pure dopo l'impianto di una protesi, non può essere condiviso,

poiché si potrebbe, come spesso si fa durante tale procedura, proseguire a

un'osteotomia con spostamento della tuberosità tibiale anteriore, correggendo

così indirettamente la posizione rotulea.

Inoltre ricorderò che ho già largamente preso in

considerazione nella mia stima del tasso d'IMI le possibilità di peggioramento

dello stato attuale.

Finalmente appare chiaramente, paragonando le

radiografie attuali e quelle eseguite prima della frattura rotulea, che vi è

purtroppo, in conseguenza dell'intervento per frattura, un aggravamento della

patella baja.

Conclusioni

Non esiste un rischio d'attrazione tra gli esiti

dell'infortunio dell'otto agosto 2005 e l'infortunio occorso il 9 gennaio 2010,

per i motivi già esposti nella mia valutazione del 18 agosto 2010 e ricordati

qui sopra.

La caduta del 9 gennaio 2010 non è stata la

conseguenza di una rottura del tendine rotuleo, poiché questa diagnosi non è

mai stata posta.

Rispetto all'esigibilità, la capacità lavorativa

e l'IMI per le conseguenze fisiche dell'infortunio occorso l'otto agosto 2005,

non ho alcun motivo per modificare le mie conclusioni emesse nel mio primo

apprezzamento medico del 18 agosto 2010" (doc. 272, II° fascicolo).

Il Dr. __________

ha replicato il 30 marzo 2011 come segue:

II problema specifico presentato dalla signora RI

1.

non risiede in ambito semantico-anatomolessicologico, così come presentato

dal dr. __________ nell'apprezzamento medico dell'1.2.201 l. Si tratta per

contro di una questione di chiara natura bio-meccanica.

La limitazione funzionale in flessione del

ginocchio sinistro viene ricondotta (pure dal dr. __________) alla presenza di

una patella baja. Questa rappresenta la conseguenza di un raccorciamento e/o

della perdita delle proprietà strutturali fibro-elastiche in seguito a delle

alterazioni cicatriziali delle strutture infra-patellari tra cui in primo luogo

il legamento rotuleo.

Un movimento di flessione forzata oltre i limiti

concessi dalla patella baja in seguito all'improvviso carico non controllato

dell'intero peso corporeo sul ginocchio in flessione a causa del cedimento

della gamba, è suscettibile di generare delle forze di entità tale da condurre

alla rottura di strutture tendinee, rispettivamente di strutture ossee in

corrispondenza delle inserzioni tendinee (polo inferiore della rotula).

Questi stessi meccanismi di lesione si trovano

per esempio all'origine di rotture dei legamenti crociati, dei legamenti

collaterali alle ginocchia, alle caviglie, ....

Nel caso specifico della signora RI 1, l'esistenza / la conseguenza del rischio d'attrazione sussiste quindi nell'evidenza che in

presenza di una funzione completa in flessione del ginocchio sinistro e di

proprietà strutturali fibro-elastiche normali del ligamento rotuleo (in assenza

quindi di postumi infortunistici attribuibili alla patella baja) con

probabilità per lo meno preponderante non sarebbero state esercitate all'altezza

del legamento rotuleo, rispettivamente dell'inserzione legamentaria al polo

inferiore della rotula, delle forze di entità tale da condurre a una rottura

del legamento, rispettivamente a una frattura in corrispondenza dell'inserzione

osteo-legamentaria” (doc. 290, II° fascicolo).

Infine, il Dr. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica dell’CO 1, nel rapporto del 19 luglio 2011 ha anch’egli preso posizione:

(…)

2.

Unfall vom 09.01.2010 und zur

Frage des Unfalles aus Adäquanz (rischio di attrazione)

Dieser Tiefstand der Kniescheibe dürfte auch mit ein Grund gewesen sein

weshalb es beim Einknicken oder beim Auftreffen auf den Badezimmerboden am

09.01.2010

zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen Fraktur an der distalen Patella

gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch reponiert und mit einer Schraube

fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage mit PDS. Dass eine einzelne

Schraube genügt hat um den axialen Zug an der Patella zu neutralisieren spricht

dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil durch

Flexionskräfte/Biegungsmoment, das heisst durch Abknicken, und nicht durch Zug

am Streckapparat entstanden ist. Dies ist klar dem Tiefstand der Patella

anzulasten.

__________ hat am 01.02.2011 zudem ausführlich

und richtig dargelegt, dass es sich um eine Fraktur im Bereich der

Patellaspitze und nicht etwa um eine Ruptur eines geschwächten Ligamentum

patellae (Patellarsehne) - namentlich nicht im Sinne eines Unfalles oder einer

Verletzung aus Adäquanz (rischio di attrazione) zum Unfall vom 10.08.2005 -

gehandelt hat. Die Annahme von Dr. __________, dass das Verletzungsmuster bei

einem intakten Knie (ohne Patella baja) und ohne Einschränkung der

Beugefähigkeit ein anderes gewesen wäre, ist ebenfalls richtig. Dies betrifft aber

lediglich Auswirkungen des Unfalles/Sturzes vom 09.01.2010, jedoch nicht dessen

Ursache/Anlass. __________ hat ausführlich dargelegt, dass die Ursache

respektive der Anlass für das Ereignis vom 09.01.2010 mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit nicht der Folgezustand der Verletzung vom 10.05.2008

gewesen ist; namentlich konnte eine spontane Ruptur des Ligamentum patellae

als Anlass für den Sturz ausgeschlossen werden. Somit kann nicht von einem Unfall aus Adäquanz

(rischio di attrazione) ausgegangen werden.

Andererseits kann übereinstimmend mit __________

und Dr. __________ davon ausgegangen werden, dass das Verletzungsmuster beim

Sturz am 09.01.2010 durch den Tiefstand der Patella geprägt worden ist. Zu

einer relevanten bleibenden Störung hat dies aber wahrscheinlich nicht geführt,

da das Ligamentum patellae mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die Sicherungsnaht

(Cerclage) nicht weiter verkürzt

wurde und die Patella mit grosser Wahrscheinlichkeit anatomisch ausgeheilt ist.

Eine Beeinflussung des zeitlichen Ablaufes der Progression der Kniegelenksarthrose

durch das Ereignis vom 09.01.2010 ist aber, wie Dr. __________ dargelegt hat,

dennoch möglich" (doc.

293, II° fascicolo).

Da ultimo il Dr. __________ nello scritto del 4 agosto 2011 ha ulteriormente precisato:

(…)

- Sulla base di quanto precede traspare in

maniera evidente come il rapporto dell'esame medico-__________ di

chiusura del 20.5.2009 era

incompleto in quanto non considerava l'insieme dei problemi potenzialmente

riconducibili all'evento infortunistico

dell'8.8.2005;

incompleto/(eventualmente errato) in quanto non riporta (poiché non

diagnosticato) un postumo infortunistico rilevante quale la patella baia;

- forviante in

quanto fa uso di perifrasi per descrivere senza nominare l'effettivo stato

funzionale, rispettivamente l'effettiva caricabilità dell'arto inferiore sinistro della signora RI 1 (zoppia di Duchenne

confermata pure dal Dr. __________);

- errato in quanto alla quantificazione

della IMI con correzione significativa da "massimo 5%" al "20%" anche considerando

la valutazione espressa dalla CO 1 nell'apprezzamento medico del 18.8.2010, più bassa rispetto a quella

che personalmente ritengo

giustificata.

In considerazione di quanto precede a proposito

del tenore del rapporto dell'esame medico __________ del 20.5.2009 reputo lecito porsi la domanda sull'effettiva

attendibilità delle limitazioni espresse nella determinazione della

esigibilità. Ciò malgrado le considerazioni espresse

in questo rapporto vengono riprese in maniera acritica e senza entrare nel merito delle obiezioni espresse da parte mia nel rapporto del 27 ottobre 2009 sia dal Dr. __________ nell'apprezzamento medico del 18.08.2010 sia

nella decisione su opposizione del

25.07

, pag 6. Si tratta in particolare di considerare il fatto che la posizione bassa della rotula non permette uno scarico completo del compartimento

anteriore del ginocchio né con la

gamba tesa (come generalmente è il

caso in condizioni anatomiche normali),

né con la gamba flessa e tanto meno

agli spostamenti anche su superfici piane e regolari. Questo dato di fatto si ripercuote quindi pure sullo svolgimento di attività lavorative leggere in posizione prevalentemente

sedentaria, anche in caso di possibilità di

stendere la gamba sotto il piano di lavoro

oppure con l'adozione di una sedia adatta.”

(…)

Nell'apprezzamento del 19.7.2011 il dr. __________

ritiene tra l'altro le seguenti

considerazioni (libera traduzione):

"la patella baja è suscettibile di

rappresentare una concausa del fatto che in occasione del cedimento

oppure nella collisione sul pavimento del

bagno il 9.1.2010 si sia prodotta

una frattura della rotula distale"; il fatto che una sola vite sia sufficiente a neutralizzare la tensione assiale sulla rotula è

indicatore del fatto che la frattura

sia insorta prevalentemente in seguito a delle forze, rispettivamente a un momento di flessione e non a causa della tensione sull'apparato estensore.

Questo dato di fatto deve essere messo chiaramente a carico della

posizione bassa della rotula"; "si

è trattato di una frattura in corrispondenza dell'apice della patella e

non di una rottura delle strutture

legamentarie indebolite"; "il tipo di lesione sarebbe stato

diverso in presenza di un ginocchio intatto

senza patella bassa e senza limitazione della capacità di

flessione"; "il tipo di lesione

nella caduta del 9.1.2010 è stato

coniato ("geprägt") dalla posizione bassa della rotula".

Con riferimento a

queste considerazioni risulta confermata l'evidenza che la patella baja, conseguenza dell'evento infortunistico

dell'8.8.2005 ha

esercitato un ruolo assolutamente predominante non

tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto il

9.1.2010

(peraltro forse neppure di

natura infortunistica) ma soprattutto e in particolare sulla frattura

rotulea con successiva caduta e contusione.

In questo contesto l'eventuale influenza

di ulteriori potenziali fattori

corrisponderebbe unicamente a delle concause più che remote.” (doc. C).

2.4

Secondo la

giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare

oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e

a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio

corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori

fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme

delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere

piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il

rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami

approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,

che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella

presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano

motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.

191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento

rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo

di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma

semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella DTF

125.

V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la

nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore

probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente

motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere

degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quel

che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,

il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono

degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA

U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

L’Alta Corte ha, peraltro,

precisato che i pareri redatti dai medici delll’INSAI hanno pieno valore

probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,

dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre

1998.

nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U

49/95).

In una

sentenza pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il

giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti

allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a

condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve, a

proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.

Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli

assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei

medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra

questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le

certificazioni dei medici curanti. Al riguardo l'Alta Corte ha in particolare

sviluppato le seguenti considerazioni:

(…).

4.4

Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten

versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt

hat, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft

wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom

Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zukommt (BGE 125 V 351 E. 3a

S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). So hat die Rechtsprechung bezüglich

Gerichtsgutachten ausgeführt, das Gericht weiche "nicht ohne zwingende

Gründe" von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab (BGE 125 V 351 E. 3b/aa

S. 352 f.). Auch der EGMR hat diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von

einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise

hohes Gewicht zu (Urteile Sara Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli

2007, 31930/04, § 44 und Shulepova gegen Russland vom 11. März 2009, 34449/03,

§ 62). Hinsichtlich von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG

eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden, Gutachten

externer Spezialärzte wurde festgehalten, das Gericht dürfe diesen Gutachten

vollen Beweiswert zuerkennen, solange "nicht konkrete Indizien gegen die

Zuverlässigkeit" der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb

S. 353 mit weiteren Hinweisen). Zur Frage der Berichte und Gutachten

versicherungsinterner Fachpersonen wurde der Grundsatz betont, wonach ein

Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine nicht schon

auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (BGE 125 V 351 E. 3b/ee

S. 353 ff.). Auch aus Art. 6 Abs. 1 EMRK folgt nicht, dass solche

Stellungnahmen in jedem Fall unbeachtlich wären (erwähntes Urteil des EGMR Sara

Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli 2007, 31930/04, § 51). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1d S.

162.

f.).

4.5

Aus dem Grundsatz der Waffengleichheit folgt das

Recht der versicherten Person, mittels eigener Beweismittel die Zuverlässigkeit

und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen der versicherungsinternen

Fachpersonen in Zweifel zu ziehen. Diese von der versicherten Person

eingereichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und

Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem

auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die

behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren

haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden

Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung

des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen

Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S.

352.

Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte

mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im

Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc

S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte

Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen

und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen.

4.6

Diese Erfahrungstatsache befreit das Gericht

indessen nicht von seiner Pflicht zu einer korrekten Beweiswürdigung, bei der

auch die von der versicherten Person aufgelegten Berichte mitzuberücksichtigen

sind. Diese sind daraufhin zu prüfen, ob sie auch nur geringe Zweifel an der

Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner

Ärztinnen und Ärzte wecken. Es würde einen Verstoss gegen die Waffengleichheit

und somit eine Verletzung von Art. 6 Abs. 1 EMRK bedeuten, die Eignung der

Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte zur Weckung derartiger Zweifel

von letztlich unerfüllbaren Anforderungen abhängig zu machen. Wird die

Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch

einen nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen,

so genügt deshalb der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung

nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Ebenfalls kann nicht bloss darauf

verwiesen werden, diese Berichte erfüllten die Anforderungen an Gutachten

gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S.

352.

nicht oder nur unvollständig. Damit die versicherte Person eine vernünftige

Chance hat, ihre Sache dem Gericht zu unterbreiten, ohne gegenüber dem

Versicherungsträger klar benachteiligt zu sein (E. 4.3.1 in fine), darf bei

Bestand solcher Zweifel nicht aufgrund der von der versicherten Person

aufgelegten Berichte einerseits und den versicherungsinternen medizinischen

Berichten andererseits eine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden.

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht vielmehr entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (E. 4.4 in fine)." (cfr. DTF 135 V 465).

(Sul tema, vedi pure la STF 8C_859/2009 dell’11 novembre 2009,

consid. 4 e la STF 8C_552/2009 dell'8 aprile 2010, consid. 5.3-5.4)

2.5

Chiamato a

pronunciarsi, nel caso presente il TCA ritiene che la documentazione agli atti

non gli consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria

tranquillità, che l’evento del 9 gennaio 2010 costituisca una conseguenza

naturale dell’infortunio occorso alla ricorrente l’8 agosto 2005.

particolare, gli argomenti utilizzati dai medici di fiducia

dell’amministrazione, non appaiono pienamente convincenti nella misura in cui

trovano una solo parziale conferma nella documentazione agli atti.

Questo

TCA ritiene che nella fattispecie non ci si possa fondare esclusivamente sulle

risultanze mediche agli atti in quanto vi è più di un dubbio a proposito della

correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti, in particolare per

quanto riguarda la perizia del Dr. __________, sulla base della quale il Dr. __________

è parzialmente giunto alle proprie conclusioni.

Nella

prima valutazione svolta dall’CO 1, in data 20 maggio 2009, ad opera del Dr. __________

veniva posta la diagnosi principale di “Frattura pluriframmentaria esposta

(di I° grado) del III° distale del femore sinistro, del tipo A3, senza

infezione o deficit neuro-vascolare, lesione trattata cruentemente a varie

riprese. Stato dopo contusione toracica/sternale e cardiaca, con passeggero

versamento pleurico a destr. Contusione temporale a sinistra. Ipoacusia

binaurale”. A mente del primo perito l’assicurata è abile in misura piena

(100%) in attivata adeguate e - a suo parere - risulta giustificata un’IMI del

5%.

Nella

valutazione del medico curante Dr. __________, datata 27 ottobre 2009, dunque

antecedente al secondo infortunio, veniva già posta una diagnosi differente

indicando una “Frattura pluriframmentaria esposta del III° distale del

femore sinistro trattata cruentamente con deviazione assiale sul piano

sagittale, patella baja e deficit muscolari residuali. Contusione

temporale sinistra con distacco posteriore del corpo vitreo all’occhio

sinistro. Non esclusi eventuali disturbi neuro-psicologici. Ipoacusia” (doc. la

sottolineatura è del redattore).

particolare il Dr. __________ ha evidenziato che il Dr. __________ “non

ha notato la presenza di una patella baja” e dunque – sempre secondo il

medico curante – l’esigibilità indicata dal perito non rispecchia le effettive

limitazioni di RI 1. Secondo il Dr. __________ l’assicurata è inabile al 30% in

attività adeguata (25% quale casalinga) e l’IMI è da fissare al 30% (doc. 241,

II° fascicolo).

Nei

successivi esami peritali del Dr. __________ del 18 agosto 2010 e del 1°

febbraio 2011 il perito dell’CO 1 ha indicato chiaramente di non aver più

visitato l’assicurata e di essersi fondato principalmente sui referti del Dr. __________

e del Dr. __________ visto che “…avevo alla mia disposizione due valutazioni

caratterizzate dalla loro qualità e dalla loro completezza nonché dalla loro

alta concordanza rispetto agli elementi oggettivi” (doc. 260, 272, II°

fascicolo).

Se vi è

convergenza di vedute tra il Dr. __________ e il Dr. __________ sulla presenza

della patella baja all’origine della limitazione funzionale in flessione del

ginocchio sinistro (cfr. rapporto del 18 agosto 2010 dell’CO 1, pag. 4 “In

effetti, vi è, come l’ha evidenziato il dott. __________, una chiara patella

baja di cui l’eziologia è chiaramente iatrogena, rispettivamente conseguenza degli

interventi ripetuti e del conseguente ritardo nella mobilitazione del ginocchio

sinistro”), non si può dire altrettanto sulla questione del nesso di

causalità tra la frattura della rotula del 9 gennaio 2010 e gli esiti della

frattura femorale distale sinistra dell’8 agosto 2005.

Nel primo

referto peritale del 18 agosto 2010 il Dr. __________ ha evidenziato che non vi

è un’insufficienza quadricipitale e di conseguenza un cedimento del ginocchio

sinistro non può essere ricondotto alle conseguenze dell’infortunio dell’8

agosto 2005 (doc. 260, pag. 6).

Il Dr. __________

ritiene invece che durante il movimento di flessione sotto carico del

ginocchio, tra il cedimento e l'impatto sulla piastrella l’assicurata si è

procurata una rottura / strappo del legamento patellare. “Lo strappo del

legamento patellare e la successiva impossibilità di controllare attivamente il

ginocchio, quindi di frenare / compensare la caduta, risultano essere

imputabili alla patella baja, postumo dell'evento infortunistico dell'8.8.2005.

II processo biomeccanico comporta in particolare la messa sotto carico in

trazione delle strutture legamentarie alterate / raccorciate dalla patella baja

in presenza pure di una limitazione della flessione (anch'essa attribuibile

alla patella baja)” (doc. 269, pag. 2).

specialista interpellato dall’assicurata ha quindi concluso indicando, nel

complesso, che la rottura del ligamento rotuleo è in relazione causale

probabile preponderante con la patella baja e quindi con l’evento

infortunistico dell’8 agosto 2005. La frattura della rotula è anch’essa in

relazione causale probabile preponderante con la rottura tendinea in

considerazione dell’improvvisa impossibilità di controllare / frenare /

attutire / compensare l’intensità dell’impatto con il suolo (doc. 269, pag. 2).

Il 4

agosto 2011 il Dr. __________ ha sottolineato ancora che “la patella baja, conseguenza dell'evento infortunistico dell'8.8.2005 ha esercitato un ruolo assolutamente predominante

non tanto sul cedimento del ginocchio avvenuto il 9.1.2010 (peraltro forse neppure

di natura infortunistica) ma soprattutto e in particolare sulla frattura

rotulea con successiva caduta e contusione” (doc. C, pag. 3).

Nella

valutazione del 1° febbraio 2010 il perito dell’ICO 1 ha concluso che essendoci stata solo una frattura patellare inferiore distale, in seguito alla

caduta del 9 gennaio 2010, e non una rottura spontanea del legamento rotuleo

ad origine della caduta, non esiste un rischio d'attrazione tra i due infortuni

(doc. 272, pag. 4).

Tuttavia,

contrariamente a quanto sostiene il medico dell’CO 1, secondo il Dr. __________

un movimento di flessione forzata oltre i limiti concessi dalla patella in

seguito al carico non controllato del peso corporeo sul ginocchio in flessione

è suscettibile di generare forze tali da condurre alla rottura di strutture

tendinee.

Nel caso

specifico secondo il medico curante “in presenza di una funzione completa in

flessione del ginocchio sinistro e di proprietà strutturali fibro-elastiche

normali del ligamento rotuleo (in assenza quindi di postumi infortunistici

attribuibili alla patella baja) con probabilità per lo meno preponderante non

sarebbero state esercitate all’altezza del legamento rotuleo, rispettivamente

dell’inserzione legamentaria al polo inferiore della rotula, delle forze di

entità tale da condurre a una rottura del legamento, rispettivamente a una

frattura in corrispondenza dell’inserzione osteo-legamentaria” (doc. 32,

III° fascicolo).

Da ultimo

anche il perito dell’CO 1, Dr. __________, interpellato in data 19 luglio 2011

non esclude che la patella baja sia all’origine della caduta sul pavimento del

bagno il 9 gennaio 2010: “Dieser Tiefstand der

Kniescheibe dürfte

auch mit ein Grund gewesen sein weshalb es beim Einknicken oder beim Auftreffen

auf den Badezimmerboden am 09.01.2010 zu einer Querfraktur bzw. Y-förmigen

Fraktur an der distalen Patella gekommen ist. Die Fraktur konnte anatomisch

reponiert und mit einer Schraube fixiert werden, gesichert durch eine Cerclage

mit PDS. Dass eine einzelne Schraube genügt hat um den axialen Zug an der

Patella zu neutralisieren spricht dafür, dass die Fraktur wahrscheinlich zu

einem wesentlichen Teil durch Flexionskräfte/Biegungsmoment, das heisst durch

Abknicken, und nicht durch Zug am Streckapparat entstanden ist. Dies ist klar

dem Tiefstand der Patella anzulasten” (doc. 293, III° fascicolo).

Chiamato

a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale ritiene di non

potersi senz’altro fondare sull’opinione dei medici __________. In effetti, già alla lettura di tali

certificazioni emergono degli importanti dubbi ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465,

queste perplessità sono ulteriormente avvalorate da elementi

di valutazione che risultano dalla restante documentazione medica agli

atti, in particolare dalle refertazioni del medico curante specialista Dr. __________.

2.6

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha

pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente

una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio.

Il TF ha,

al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,

eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,

verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung

eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen

zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer

Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die

Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten

Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das

(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter

Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen

oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt

vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April

2000.

E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)." (DTF 137 V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht

entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den

Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art.

44.

ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471)." (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, a mente del TCA sono realizzati i presupposti per un rinvio degli

atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V

465).

In particolare, andrà

approfondita la questione del nesso di causalità tra la frattura

alla rotula sinistra occorsa all’assicurata in data 9 gennaio 2010 e

l’infortunio dell’8 agosto 2005.

Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.6.,

si giustifica quindi l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.

L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi,

dovrà disporre un approfondimento specialistico a livello universitario volto a

chiarire l’aspetto relativo al nesso di causalità tra l’evento infortunistico

del 9 gennaio 2010 e l’infortunio dell’8 agosto 2005 e,

sulla base delle relative risultanze, decidere di nuovo in merito all’estensione

delle prestazioni a titolo di spese di cura e delle indennità giornaliere,

nonché l’importo della rendita d’invalidità e all’entità dell’IMI spettanti a RI

1.

e i costi di valutazione del Dr. __________.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

§ La

decisione su opposizione del 25 luglio 2011 è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’__________ per complemento istruttorio e nuova

decisione.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurata l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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