35.2011.65

Caduta da scale con politrauma ortopedico. Diagnosi di ernia L5/S1. Negato che l'ernia sia stata causata (in senso stretto) dall'infortunio e che quest'ultimo ne abbia provocato peggioramento direzion

3 maggio 2012Italiano28 min

Source ti.ch

Fatti

criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento

duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U

218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).

particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti

radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e

duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI

2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 28 ottobre 2006, già citata).

Qualora

un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i

disturbi scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di

tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale

dell’evento in questione.

Nella

più volte evocata pronunzia U 194/05 del 28 ottobre 2006, il TFA si è al

riguardo così espresso:

" 3.3.4 Quanto poi alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003

possa, se non proprio avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia

discale, con conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore

infortuni, della sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378

pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non trova riscontro sufficiente nelle tavole

processuali. La precedente istanza ha giustamente osservato che affinché si

possa ammettere che l'infortunio abbia reso manifesta un'ernia discale

preesistente, i disturbi così scatenati devono essere insorti entro un breve lasso di tempo, la

giurisprudenza tollerando a tal riguardo un periodo di

latenza massimo di 8-10 giorni dall'infortunio

(sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, consid. 6.1). Ora, il primo (in

ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è, quantomeno

indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17 febbraio 2003,

dell'esame radiologico lombosacrale poi messo in atto il 6 marzo 2003. In tali condizioni, considerato il periodo di

latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale poteva effettivamente

ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003 neppure scatenato l'ernia

discale di cui è affetto L.”

Occorre

precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza

varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco. Per il segmento toracale

e lombare é ammesso un tempo di latenza massimo di otto fino a 10 giorni.

In presenza di una preesistente ernia discale cervicale, l’intervallo

libero da disturbi é di regola di alcune ore soltanto (cfr.

STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1).

In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un

ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa

legata all'evento traumatico.

conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se

esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra

l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA U 170/00 del 29 dicembre 2000

e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA U 149/99 del 7

febbraio 2000, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).

2.6. In

una sentenza 8C_412/2008 del 3 novembre 2008, l'Alta Corte federale ha ribadito che, secondo le attuali conoscenze della medicina, nel caso di lombalgie

postraumatiche e di ischialgie, lo status quo sine é da ritenere

raggiunto trascorsi dai tre ai quattro mesi, mentre un eventuale peggioramento

direzionale va dimostrato radiologicamente e deve distinguersi da una

progressione compatibile con l’età dell’interessato. Un aggravamento traumatico

di un preesistente stato morboso (non manifesto) al rachide, va considerato

estinto di regola dopo sei-nove mesi, al più tardi trascorso un anno.

una sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008, pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1, il

Tribunale federale ha stabilito che non soltanto in caso di aggravazione

traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna

vertebrale (8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della

colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio occorre ammettere,

in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.

2.7. Nella

concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che il 13

ottobre 2009 RI 1 é caduto scendendo le scale di casa (cfr. doc. 2/32) e ha

riportato, secondo il rapporto di uscita 23 novembre 2009 dell’Ospedale

regionale di __________, la frattura del corpo vertebrale di L1, la frattura

non dislocata diametafisaria distale del V. metacarpo della mano sinistra, la

frattura dello sterno con probabile contusio cordis, nonché una

contusione al ginocchio. La RMN lombare del 19 ottobre 2009 ha evidenziato la presenza di un’ernia discale L5/S1 con irritazione della radice S1

bilateralmente (cfr. doc. 2/30).

Dal

rapporto di uscita appena citato risulta che in data 23 novembre 2009

l’assicurato é stato trasferito presso la __________ di __________ per

sottoporsi a un intervento neurochirurgico alla colonna vertebrale (cfr. doc.

2/30, p. 4).

L’operazione

in questione - una fenestrazione L5/S1 a sinistra con rimozione di ernia

discale subligamentare mediana e paramediana a sinistra - ha avuto luogo il 24

novembre 2009 (cfr. doc. 2/28). Dal relativo rapporto del PD dott. __________,

Primario di neurochirurgia/chirurgia della colonna vertebrale, si evince in

particolare che l’insorgente lamentava già da anni dolori lombari con

irradiazione del dolore all’estremità inferiore sinistra (doc. 2/29).

Nel

corso del mese di gennaio 2010 é stata nuovamente eseguita una risonanza

magnetica lombare che ha mostrato una recidiva erniaria L5-S1 a sinistra (doc.

2/26).

data 2 marzo 2010, il dott. __________ ha quindi sottoposto l’assicurato a un nuovo

intervento chirurgico (revisione della fenestrazione L5-S1 sinistra con

rimozione dell’ernia del disco associata a adesiolisi - cfr. doc. 2/21).

data 22 giugno 2010 RI 1 é stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in

chirurgia, per conto della . Per quanto qui di interesse - dopo avere formulato

la diagnosi (collaterale) di “sindrome lombovertabrale cronica su

conosciuta ernia discale L5-S1 da epoca antecedente l’evento in causa, già

oggetto di valutazione neurochirurgica nel 1999 (Prof. __________ Clinica __________)

trattata cruentemente a due riprese, l’ultima volta il 2 marzo 2010 …” -, il

medico fiduciario ha affermato che non erano “… ravvisabili fattori estranei

all’infortunio che ci occupa a fronte della frattura di L1 stabile trattata

conservativamente, della frattura metafisaria del V. metacarpo mano sinistra,

della frattura sternale.” (doc. 2/13, p. 6).

RMN lombare del 25 giugno 2010 ha posto in luce una residua obliterazione sia

del recesso a sinistra con restringimento del forame a sinistra leggermente

peggiorato rispetto all’indagine del gennaio 2010 con possibile recidiva

erniaria (doc. 2/14).

Tale

reperto ha reso necessario un ulteriore intervento chirurgico, eseguito nel

corso del mese di aprile 2011.

Con

certificazione del 29 settembre 2010, il dott. __________, spec. FMH in

medicina generale, ha rilevato che il suo paziente “… prima dell’infortunio mai

ha presentato una compressione radicolare a livello sinistro, bensì aveva

presentato allora unicamente delle protrusioni discali in sede paramediana

destra sempre nei segmenti L5-S1 (vedi allegato 2). Pertanto le patologia

discali che il paziente presentava prima dell’infortunio erano unicamente sul

lato destro di L5-S1, mentre il trauma in questione ha provocato un’ernia

discale L5-S1 sinistra. Per questo motivo non si può affermare che l’ernia

discale sinistra sia preesistente al trauma e che quindi ora si può ritenere

raggiunto lo stato quo ante: in effetti questo non entra in considerazione

considerata la controlateralità dell’ernia precedentemente presente.” (doc.

2/12).

Nel

corso del mese di dicembre 2010, la CV 1 ha posto alcune domande al PD dott. __________ (doc. 2/6).

Alla

questione a sapere se l’ernia discale sarebbe divenuta sintomatica anche senza

l’infortunio dell’ottobre 2009, rispettivamente se essa era già antecedentemente

sintomatica, lo specialista appena citato ha risposto “Höchstwahrscheinlich

ja.”.

Egli

ha quindi dichiarato che il nesso causale con il sinistro assicurato é tutt’al

più possibile (“höchstens möglicherweise”), precisato che nel 2007 già

esisteva una protrusione discale paramediana, più sul lato destro. A suo

avviso, la protrusione discale può essere aggravata da un evento

traumatico (“Die Discusprotusion kann durch ein Unfallereignis verstärkt werden.”).

Chiamato

a pronunciarsi sull’eventualità di un peggioramento temporaneo dello stato

preesistente, il dott. __________ ha precisato di non poter rispondere in modo

inequivocabile alla domanda. Comunque, anche qualora fosse intervenuto un peggioramento

transitorio, esso sarebbe certamente rientrato entro la data dell’operazione.

Egli

ha infine spiegato che un trauma può provocare un prolasso del disco a sinistra

così come a destra. Al riguardo, il fatto che l’ernia sia più accentuata a

sinistra oppure a destra non gioca alcun ruolo per la valutazione della

causalità (cfr. doc. 2.4).

Considerandi

Prima

di procedere all’emanazione della decisione formale, l’amministrazione ha

ancora interpellato il neurologo dott. __________, al quale é stata sottoposta

la documentazione a disposizione (cfr. doc. 2/2).

dott. __________ ha innanzitutto condiviso il parere del PD dott. __________

secondo il quale l’ernia del disco sarebbe divenuta sintomatica anche senza il

sinistro dell’ottobre 2009. Inoltre, visto che, in base ai dati anamnestici

contenuti nel rapporto 25 novembre 2009 del dott. __________, l’assicurato

lamentava delle lombalgie con irradiazione di dolore prevalentemente alla gamba

sinistra già prima dell’infortunio in questione, le immagini della RMN del 2007

non possono essere considerate decisive, siccome é molto verosimile che, tra il

2007.

e il 2009, il processo degenerativo abbia modificato la morfologia a

livello di L5-S1. Ciò é avvalorato dal fatto che la risonanza del 2007 mostra

delle protrusioni discali degenerative plurisegmentali, come pure delle

manifestazioni osteofitarie (posteriori e anteriori) interessanti più corpi

vertebrali. D’altro canto, anche i dischi intervertebrali L3/L4 e L4/L5 si sono

nel frattempo degenerativamente modificati. Secondo lo specialista consultato

dall’amministrazione, il decorso naturale delle degenerazioni discali é svariato

e un’ernia del disco può manifestarsi e causare dei disturbi in ogni momento,

anche eseguendo delle normali attività corporee (risposta al quesito n. 1).

neurologo ha quindi definito inverosimile l’esistenza di un nesso di causalità

naturale tra l’infortunio assicurato e la nota ernia discale lombo-sacrale

(risposta al quesito n. 2), così come, a suo avviso, é altamente inverosimile

che quest’ultima sia stata aggravata dall’evento traumatico del 13 ottobre 2009

(risposta al quesito n. 3).

proposito della tesi sostenuta dal dott. __________ (cfr. doc. 2/12), il dott. __________

ha rilevato che, in presenza di un’ernia di natura degenerativa senza dati

clinici corrispondenti, il fatto che, radiologicamente, l’ernia discale nel

2007.

fosse più pronunciata a destra mentre nel 2009/2010 più a sinistra, non consente

di formulare alcuna attendibile conclusione circa la causa di tale modifica. A

suo avviso, essendo trascorsi due anni, il cambiamento si spiega con il decorso

naturale del processo degenerativo. Per contro, l’affermazione secondo cui la

caduta del 13 ottobre 2009 ne sarebbe la causa, non é supportata da argomenti

attendibili. In questo senso, il neurologo in questione ha osservato che, in

casu, RI 1 ha riportato una frattura del corpo vertebrale di L1. Ciò

significa che l’energia che ha causato la gran parte del danno é stata

assorbita dalla colonna lombare alta. È dunque a questo livello che ci

si sarebbe potuti attendere l’apparizione di un’ernia discale traumatica, e non

quattro segmenti vertebrali più in basso. Per il dott. __________, la frattura

della vertebra L1 parla pertanto a sfavore di un’eziologia traumatica

dell’ernia discale L5/S1 (risposta al quesito n. 4).

2.8

TCA constata che tanto il neurochirurgo PD dott. __________, quanto il

neurologo dott. __________ hanno ritenuto inverosimile che l’ernia discale

L5-S1 sia stata causata dalla caduta occorsa all’assicurato il 13 ottobre 2009

(cfr. doc. 2.4: “Es besteht höchstens möglicherweise ein kausaler

Zusammenhang mit dem Sturzereignis. Im Jahre 2007

bestand bereits eine Diskusprotrusion paramedian, damals mehr rechtsseitig.” e

doc. 2.1: “Gestützt auf meine Analyse der zugestellten Dokumente ist der

Zusammenhang zwischen dem Sturz vom 13.10.2009 und der lumbo-sakralen

Diskushernie links unwahrscheinlich.” - il corsivo é del redattore).

Chiamata a pronunciarsi, questa Corte non ha alcun valido motivo per

dubitare dell’affidabilità del parere dei due sanitari appena citati (di cui

l’uno é stato il medico curante specialista dell’assicurato). La preesistenza

del danno discale a livello di L5-S1 risulta del resto già dal referto relativo

alla RMN lombare del 22 novembre 2007 (cfr. doc. 2.33: “Protrusione

discale in sede paramediana destra nel segmento L5-S1 con possibile irritazione

radicolare S1 a destra, …”).

Dalle

tavole processuali emerge inoltre che, nonostante il trauma subito, RI 1 é

stato in grado di rialzarsi e, in seguito, di guidare la propria autovettura da

__________ fino all’Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. 3.1).

Ora,

tutto ciò contrasta con quelli che avrebbero dovuto essere gli effetti

immediati di una rottura traumatica del disco intervertebrale, quali sono stati

illustrati dal Prof. dott. __________, Direttore della Clinica di

neurochirurgia dell'Ospedale universitario di Berna, in una perizia del 27

ottobre 1998 allestita su incarico del Tribunale delle assicurazioni del Canton

__________.

Esprimendosi

a proposito dell'eziologia delle ernie discali, egli ha affermato, tra le altre

cose, che in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale, la capacità

di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa.

La persona infortunata non è neppure più in grado di rialzarsi e deve essere

immediatamente trasportata all'ospedale in posizione sdraiata:

" (…).

In diesem Zusammenhang

kann ebenfalls auf ein vom angerufenen Gericht in einem früheren Verfahren zur

Frage der Unfallkausalität von Diskushernien eingeholtes Gutachten von Prof.

Dr. med. __________ (Neurochirurgische Klinik des Inselspitals Bern) vom 27.

Oktober 1998 verwiesen werden. Darin wurden namentlich folgende allgemeinen

Angaben gemacht: Die letzte Gelegenheit, bei der das Bandscheibengewebe in den

Wirbelkanal vorfällt, sei für die Entstehung des Bandscheibenvorfalls

belanglos. Das heisse, dass also ein Unfall bei der Verursachung und auch bei

der Auslösung eines Prolapses oder Bandscheibenmassen-Vorfalls dem Nullwert

gleichkomme. Eine gesunde Zwischenwirbelscheibe reisse erst dann, wenn sie

von einer ganz erheblichen Gewalteinwirkung getroffen werde, die mindestens so

gross ein müsse, dass auch ein Wirbelbruch hätte entstehen können. In der

Tat seien unfallbedingte Bandscheibenzerreissungen eine ganz extreme Seltenheit.

Die Folgen einer traumatischen Zerreisung einer Zwischenwirbelscheibe seien

mindestens genau so dramatisch wie ein ausgedehnter

Wirbelkörper-Kompressionsbruch. Die Geh- und Stehfähigkeit werde in einem

solchen Fall sofort aufgehoben. Die verunfallte Patient sie nicht mehr in der

Lage, sich aufzurichten, und er müsse sofort liegend ins Krankenhaus

transportiert werden. Betroffen seien in solche seltenen Fällen stets und

immer die oberen Lendenetagen, nicht aber die lumbosakrale

Zwischenwirbelscheibe. Ein Bandscheibenvorfall könne nur dann auf die Folge

einer Gewalteinwirkung zurückgeführt werden, wenn ein adäquates Trauma

vorgelegen sei, die Symptomatologie sofort nach dem Ereignis eingesetzt habe

und der Patient vorher völlig beschwerdefrei gewesen sei. (…)."

(sentenza

UV 53890/80/98 e UV 58226/67/00 del 5.2.2001, consid. 3b – il corsivo è del

redattore)

Del

resto, anche il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario

presso il Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, in

una perizia da lui eseguita per conto di questa Corte nella causa 35.2004.39 -

concernente un assicurato che era caduto, mentre stava per scendere da un

autocarro, da un’altezza di circa un metro, riportando una contusione al

rachide lombare e uno strappo ai nervi sciatico e femorale -, aveva dichiarato

che un simile sinistro comporta per il rachide un trauma di esigua entità (“eine

geringgradige Traumatisierung“), inadeguato a causare un

danno vertebrale acquisito, come pure a provocare un aggravamento direzionale

del preesistente stato morboso:

" Zur Unfallkausalität

Der Sturz aus ca. 1 m Höhe auf die Beine und das Gessäs (mit untergeschlagenem Bein) stellt bezüglich Wirbelsäule eine geringgradige

Traumatisierung dar im Sinne eine Kontusion der LWS. Entsprechend bestanden Rückenschmerzen mit schmerzhaft

eingeschränkter Beweglichkeit der LWS und druckdolenter Muskulatur (=

Lumbovertebralsyndrom). Eine Nervenschädigung trat nur vorübergehend ein und

verschwand völlig. Eine solche Kontusion führt normalerweise zu Beschwerden in

einem zeitlichen Rahmen von einem bis zwei Monaten. Bei dem Patienten traf das

Trauma nun eine krankhaft vorgeschädigte Wirbelsäule (lumbale Diskopathien),

was sich auf die Heilungsdauer auswirken kann. Eine solche zeitliche

Verzögerung ist erfahrungsgemäss bis zu ca. sechs Monaten möglich.

(…).

Das Trauma war mit

Bestimmtheit nicht geeignet, eine definitive dauerhafte Schädigung oder eine

richtunggebende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken. Die heutigen Beschwerden und Befunde lassen sich mit den vorbestehenden

degenerativen Veränderungen (Diskopathien und arthrotisch-rheumatischer

Prozess) allein erklären, neben der erwähnten psychosomatischen Komponente. Es

finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich mit einem Unfallereignis

vereinbar wären. Es handelt sich somit um eine vorübergehende

Verschlimmerung eines Grundleidens mit schicksalsmässigem VerIauf, wobei der

Status quo sine im Oktober 2003 als erreicht angenommen werden muss. Da

keine dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt der Unfall auch nicht als

Teilursache in Frage.“

Visto quanto precede, occorre concludere che l’infortunio occorso al

ricorrente nel mese di ottobre 2009 - una caduta dalle scale a partire dalla

posizione eretta - non era idoneo né a causare la lesione del disco

intervertebrale, né, in ossequio alla giurisprudenza menzionata al considerando

2.5

, a provocare un peggioramento duraturo dello stato morboso

preesistente a livello di L5-S1. In questo contesto, non può essere ignorata la

spiegazione fornita dal dott. __________ ossia che la diagnosticata frattura

del corpo vertebrale di L1 dimostra che l’energia che ha causato la gran parte

del danno é stata assorbita dalla colonna lombare alta, piuttosto che da

quella bassa (doc. 2.1, p. 3). D’altro canto, merita di essere sottolineato

che, in base all’anamnesi contenuta nel rapporto operatorio 25 novembre 2009

della __________ Klinik, RI 1 soffriva già da diversi anni di dolori lombari

che irradiavano nell’arto inferiore sinistro (cfr. doc. 2.29), ciò che dimostra

che già allora egli presentava una sindrome lomboradicolare.

Per

queste medesime ragioni, il TCA non può seguire l’apprezzamento enunciato dal

dott. __________ (cfr. il consid. 2.7.).

esito a quanto precede, il sinistro assicurato può avere tutt’al più aggravato transitoriamente

il preesistente stato (morboso) del

rachide.

Secondo

la dottrina medica e la giurisprudenza citate al considerando 2.6. di questo

giudizio, le conseguenze di un trauma che ha interessato la regione lombare si estinguono trascorsi 3-4 mesi,

rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti

alterazioni degenerative.

concreto, la CV 1 ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni fino al mese

di marzo 2011 (cfr. doc. 1.4, p. 12), dunque per circa un

anno e cinque mesi, andando addirittura oltre a quanto richiede la

giurisprudenza federale.

conclusione, il TCA ritiene quindi dimostrato, perlomeno

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del

settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op.

cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il preesistente stato

del rachide lombare é stato soltanto transitoriamente aggravato dall’infortunio

del 13 ottobre 2009 e

che - trascorso oltre un anno da quest’ultimo -, i relativi disturbi non ne costituivano più una

conseguenza naturale.

decisione su opposizione del 28 settembre 2011 deve quindi essere confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente Il

segretario

giudice Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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