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9 aprile 2014Italiano63 min

Source ti.ch

Fatti

i disturbi fisici si troverebbero ampiamente in secondo piano (allegato al doc.

328, p. 35, 37 e 41). A detta sempre dei sanitari del __________, il genere di

disturbo psichico presentato da RI 1, non é tipico di qualcuno che é rimasto

vittima di un trauma d’accelerazione cervicale (allegato al doc. 328, p. 41).

I medici __________ hanno

sostenuto che tra l’evento infortunistico del gennaio 2003 e il disturbo da

dolore somatoforme esiste, con verosimiglianza preponderante, un nesso di

causalità naturale (cfr. allegato al doc. 328, p. 35 e p. 36).

Rispondendo al quesito n. 6.4 dell’CO 1, essi hanno però rilevato che,

antecedentemente al sinistro, l’insorgente già presentava un’elevata

vulnerabilità psichica, verosimilmente nel senso di un disturbo della

personalità combinato. Da considerare sono pure i particolari avvenimenti che

le sono accaduti nell’anno dell’infortunio. Soltanto prendendo in

considerazione tali preesistenze, si comprende perché l’infortunio ha scatenato

uno sviluppo abnorme (allegato al doc. 328, p. 30 e 36s.).

Questa

Corte rileva che l’assenza di un sostrato oggettivabile atto a spiegare a

sufficienza la sintomatologia della ricorrente, aveva già trovato conferma

negli accertamenti diagnostici che erano stati compiuti successivamente

all’evento infortunistico, come pure nella perizia pluridisciplinare

(psichiatrica, reumatologica e neurologica) 21 maggio 2010 del Servizio di

accertamento medico (SAM) di Bellinzona.

proposito, si constata che - a distanza di poco più di un mese dall’infortunio

(il 24 febbraio 2003) -, l’assicurata é stata sottoposta a una TAC della

colonna cervicale. Dal relativo rapporto risulta che non erano state refertate

né fratture, né lussazioni, né ancora stenosi del canale spinale, rispettivamente

dei canali neurali. L’esame in questione ha mostrato unicamente una piccola

protrusione discale medio-laterale destra a livello di C6-C7 con possibile

irritazione, ma non compressione, della radice di C7 a destra (cfr. doc. 19).

occasione del consulto del 6 ottobre 2003, il Prof. dott. __________,

responsabile della chirurgia vertebro-midollare presso la __________ di __________,

ha auspicato l’esecuzione di una RMN della colonna cervicale, prima di

formulare una diagnosi precisa (cfr. doc. 85).

Preso atto

dell’impossibilità di eseguire tale esame, il dott. __________

ha ripiegato su una mielo-TAC, precisando che “wenn auch nicht die genau

gleiche Information daraus abgeleitet werden kann, wäre doch eine

Kompression von neuralen Strukturen darin erkennbar.” (allegato al doc. 105 - il corsivo é del redattore). L’accertamento

in questione, effettuato in data 16 aprile 2004 presso la Clinica universitaria

__________ di __________, non ha mostrato nulla di particolare, fatta eccezione

per una minima anterolistesi C6/C7 (doc. 110; cfr. pure il doc. 112).

Con

referto del 19 gennaio 2004, relativo alle consultazioni del 18 dicembre 2003 e

del 16 gennaio 2004, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha riferito

che non si ritrovavano “… segni centrali o ancora deficitari sul piano

motorio-sensitivo, in particolare non viene più messa in evidenza l’ipoestesia

algo-tattile diffusa a tutto l’arto superiore destro e all’arto inferiore

destro come osservato nel febbraio scorso. L’indagine elettroneurografica non

conferma più alcuna neuropatia in particolar modo sensitivo-motoria del nervo

mediano a destra, la neurografia sensitivo-motoria del nervo ulnare é pure

normale, la latenza e configurazione dell’onda F risultano normali senza

elementi quindi per un’eventuale componente plessuale o radicolare aggravante.

La persistenza della sintomatologia dolorosa con sviluppo di tendoinserzionite

e possibile stato depressivo deporrebbe a favore di una fibromialgia, che

andrebbe quindi rivalutata in ambito reumatologico, anche per meglio

determinare le possibilità fisioterapiche e medicamentose: si dovrebbe proporre

un antidepressivo ad effetto antalgico centrale, …” (doc. 98).

Nel corso

del mese di agosto 2004, l’insorgente é stata visitata dal Prof. dott. __________,

Primario del __________ della Clinica __________ di __________. Questo

specialista ha diagnosticato una sindrome miofasciale con una cefalea

cervicogenica (cfr. doc. 146, p. 2).

Interpellato

dall’amministrazione nel novembre 2004, il dott. __________, spec. FMH in

neurologia, ha segnatamente sostenuto che l’evento infortunistico ha

inizialmente provocato la sindrome dolorosa cervico-cefalica e

cervico-brachiale, tuttavia il fatto che non sia intervenuta una risoluzione

della sintomatologia nel giro di qualche settimana, é da addebitare a fattori

extra-infortunistici (di natura psichica). A suo avviso, l’esistenza di un

nesso causale naturale con il sinistro assicurato, é quindi semplicemente

possibile. Egli ha inoltre indicato che il quadro tipico di disturbi

consecutivo a una distorsione del rachide cervicale é soltanto parzialmente

dato, nella forma di una sindrome cervico-cefalica e cervico-brachiale (cfr.

doc. 154).

Il dott. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in occasione della visita peritale del

18 luglio 2005, ha diagnosticato un disturbo somatoforme persistente in

personalità con tratti narcisistici preesistenti all’infortunio (cfr. doc. 171,

p. 2: “L’ass. tende a vivere in modo esagerato la limitazione del suo rendimento

a causa della sindrome algica, ciò che genera un circolo vizioso tra il dolore

vissuto e la reazione affettiva. Da un punto di vista psicodinamico, la

situazione psichica viene stabilizzata attraverso la somatizzazione

narcisistica, ossia i conflitti affettivi soggiacenti vengono espressi nella

sindrome algica.”).

neurologo dott. __________ ha visitato l’assicurata nel mese di novembre 2007,

sempre per conto dell’Istituto assicuratore. In quell’occasione, egli ha

refertato “… unicamente delle contratture chiare della muscolatura

paravertebrale cervicale bilateralmente come anche dei cinti omero-scapolari

destra > sinistra, un dolore alla palpazione del

tendine del sovraspinato destro e una limitazione della mobilità della spalla

destra nell’ambito della sintomatologia algica in extra e intra rotazione come

anche in abduzione. Il restante stato neurologico é risultato del tutto

nella norma. In particolare non vi sono dei segni clinici di una radicolopatia

cervicale o di una mielopatia cervicale, assenti segni per una patologia

cerebrale. Non trovo un’apparente causa neurologica degli episodi di

intensi dolori a scosse riferiti dalla paziente a partenza della regione

cervicale e che potrebbero portare alla perdita di coscienza, escludo

un’origine epilettica, diversi aspetti di questi episodi farebbero pensare a

crisi di iperventilazione e attacchi di panico come la crescente

sintomatologia, il blocco delle mani con spasmi locali descritti nei momenti di

perdita di coscienza. Nell’insieme sembrerebbe che vi sia una sintomatologia

ansiosa di fondo con tendenza alla somatizzazione, pensando anche agli episodi

di “braccio morto” descritti in passato. Per quanto riguarda la cefalea si

tratta principalmente di una cefalea muscolotensiva specialmente di origine

cervicale con eventuale componente vasomotoria nei momenti di cefalea più

intensa, non ho l’impressione di una vera e propria emicrania associata.

Nell’insieme si presenta quindi dal lato diagnostico una sindrome cervicale e

cervico-cefalica cronica di origine mio fasciale, una cefalea muscolo tensiva

con eventuale componente minore di cefalea vasomotoria, probabile sindrome

ansiosa con tendenza alla somatizzazione (sembrerebbe anche con crisi di panico

e di iperventilazione), sospetto di una problematica del tendine del

sovraspinato destro.” (doc. 238 - il corsivo é del redattore).

Per

quanto concerne la perizia pluridisciplinare SAM, a margine del consulto del 6

aprile 2010, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione,

ha rilevato che l’assicurata presentava “… una sindrome cervico-vertebrale e

cervico-cefale su delle minime alterazioni di tipo degenerativo alla colonna

cervicale, in particolare con una condrosi C6-C7. Essa é stata indagata a più

riprese con delle indagini neuro-radiologiche descritte nel dossier messo a

disposizione. La TAC della colonna cervicale del 2003 aveva mostrato una

piccola protrusione discale C6/C7 con possibili irritazioni, ma non

compressione della radice di C7 a destra. (…). Le indagini radiologiche da me

effettuate mostrano un reperto molto contenuto con una condrosi C6-C7 e delle

iniziali uncartrosi a carattere generalizzato. (…). Vi é una certa

discrepanza quindi fra i reperti oggettivabili di modesta entità evidenziabili

radiologicamente alla colonna cervicale e lombare ed i dolori invalidanti

accusati dalla paziente.” (allegato al doc. XIII 1 - il corsivo é del

redattore).

Da parte

sua, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha evidenziato che l’esame

neurologico dettagliato risultava essere “… perfettamente normale, in

particolare senza deficit oggettivi …, indicativi di una lesione delle

strutture nervose centrali o periferiche, soprattutto non vi sono neppure

elementi sospetti per una lesione radicolare agli arti superiori. Sulla base

di questa valutazione ritengo dunque di poter escludere al momento attuale,

come d’altronde era già risultato a precedenti valutazioni neurologiche, la

presenza di un danno delle strutture nervose o di sintomi riferibili ad una

patologia neurologica determinanti una inabilità lavorativa anche solo parziale.

Non ho proposte terapeutiche.” (allegato al doc. XIII 1 - il corsivo é del

redattore). Infine, per il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, RI 1 soffriva di una sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD-10: F45.4), accompagnata da un’ansia episodica parossistica (ICD-10:

F41.0) (allegato al doc. XIII 1).

2.11. In sede di

ricorso, l’assicurata ha contestato la fondatezza di tali conclusioni,

sostenendo - per quanto riguarda l’assenza di un sufficiente sostrato organico

-, che occorrerebbe piuttosto fondarsi sui referti degli specialisti da lei

privatamente consultati in __________ (cfr. doc. I).

Dalle

carte processuali si evince che, nel corso della procedura di opposizione, la

ricorrente é stata sottoposta a nuove indagini radiologiche alla colonna

cervicale. Le radiografie convenzionali hanno evidenziato la presenza di

un’uncartrosi con serrata discopatia tra C6 e C7 dove sono più evidenti le

manifestazioni artrosiche con formazioni osteofitosiche marginali (allegato al

doc. 410). La TAC ha invece mostrato dei segni di degenerazione

spondilo-unco-discoartrosica, più evidenti in C6-C7, dove vi é una protrusione

disco-osteofitaria posteriore paramediana destra che impronta la superficie

midollare anteriore, nonché delle modeste protrusioni posteriori dei dischi

C4-C5 e C5-C6 (allegato al doc. 410).

Con

certificazione del 18 febbraio 2011, il Prof. dott. __________, specialista in

neurochirurgia a __________, ha sostenuto che “la sintomatologia riferita ha

origine chiaramente multifocale, per cui non si ritiene attualmente indicato

intervento neurochirurgico di decompressione/stabilizzazione. La sintomatologia

é riferita in chiara successione temporale con trauma cervicale, cui va

verosimilmente ascritta come fattore iniziale o aggravante della degenerazione

artrosica.”(allegato al doc. 410).

Lo stesso

specialista, in data 11 maggio 2011, ha precisato che “i disturbi neurologici

presentati dalla sign. RI 1 e da me riscontrati il 18/02/2011 dalla visita alla

paziente e dalla presa in visione degli esami strumentali presentati sono

originati da patologia della colonna cervicale. In considerazione del tipo di

patologia, dell’età della paziente e del legame temporale col trauma del

15/1/2003 posso affermare che tali disturbi sono in rapporto di causalità

naturale con l’infortunio subito in misura di almeno il 50%, secondo il

principio della verosimiglianza preponderante.” (allegato al doc. 430).

Il dott. __________,

psichiatra e psicoterapeuta a __________, ha riferito di aver visitato

l’assicurata nel marzo 2011, di non aver riscontrato alterazioni della

coscienza né sintomi psicotici ma unicamente un malessere soggettivo in

relazione al dolore somatico e all’ansia correlata, quadro che avrebbe

necessitato di terapie specialistiche psicologiche e psichiatriche (doc. Q 1).

Da parte

sua, l’ortopedico dott. __________, con referto del 23 aprile 2011 indirizzato

all’avv. RA 1, ha sostenuto che esiste “… un rapporto causa effetto tra la

patologia evidenziata dalla Sua assistita consistente in: “cervicobrachialgia

bilaterale, maggiore a destra, in note cervicoartrosiche” con il riferito

pregresso colpo di frusta, che si può ragionevolmente ipotizzare, riferito al

danno, in misura pari almeno al 50%.” (allegato al doc. 430).

Unitamente

al proprio ricorso, RI 1 ha inoltre prodotto una certificazione, datata 12

gennaio 2012, del dott. __________, neurologo a ____________________, per il

quale “… il quadro clinico soggettivo ed oggettivo é significativo per un esito

mielomalacico postraumatico contusivo con espressione sindromica in una

sindrome centrale, midollare, anche definita sindrome di Schneider.” (doc. C).

2.12. Da parte

loro, i medici del __________, interpellati dal TCA, una prima volta, nel corso

del mese di luglio 2012 (cfr. doc. XV), hanno sottolineato l’inconsistenza

degli argomenti sviluppati dai sanitari privatamente consultati

dall’insorgente, in particolare a proposito di una pretesa oggettivazione della

sintomatologia denunciata dalla ricorrente.

Dal loro

rapporto 13 settembre 2012 si evince che gli specialisti basilesi hanno

analizzato la documentazione medica prodotta dall’assicurata dal profilo

neurologico e da quello ortopedico, e ciò tenuto conto di quanto refertato in

occasione della visita peritale del maggio 2009.

neurologo dott. __________, in merito al contenuto del rapporto 18 febbraio

2011 del dott. __________, ha rilevato che egli descrive un’ipoestesia, ovvero

un disturbo della sensibilità, confermata dall’EMG, in particolare nei miotomi

C5 e C6, precisando in proposito che questi ultimi “… esprimono un disturbo

delle fibre nervose motorie, per cui non é possibile motivare un disturbo della

sensibilità.”. Inoltre, sempre secondo il PD __________, di particolare

interesse é la circostanza che “… il Prof. __________ (…) descrive che i

riflessi propriocettivi delle braccia si attivano simmetricamente. I riflessi

propriocettivi vengono trasmessi anche dalle fibre nervose sensitive

(afferenti) e motorie (efferenti) che passano nei nervi del midollo spinale,

per cui, in caso di lesione degli stessi, ci si deve attendere una diminuzione

dei riflessi.” A suo avviso, si tratta qui di un reperto oggettivo,

riscontrabile in caso di lesione dei nervi del midollo spinale ovvero di una

lesione radicolare (cfr. doc. XXIII, p. 7s.).

Per

quanto riguarda il referto 23 aprile 2011 del dott. __________, secondo il

dott. __________, egli si é limitato a descrivere un’ipoestesia a livello delle

estremità superiori (prevalente a destra) nonché un segno di Romberg fortemente

positivo, senza però discuterne rilevanza e significato clinico (doc. XXIII, p.

8).

proposito del rapporto del dott. __________, relativo a un esame

elettromiografico a cui era stata sottoposta l’assicurata, e in particolare dei

refertati “segni elettrofisiologici di sofferenza muscolare neurogenica cronica

pluriradicolare (C5-C6-C7) bilateralmente con maggior coinvolgimento del

territorio di pertinenza radicolare C5-C6 a destra.”, il neurologo del __________

ha precisato che le alterazioni che riguardano durata e forma dei potenziali

unitari motori, evidenziano evidentemente degli scostamenti rispetto ai valori

ritenuti normali per i singoli muscoli. Siccome non é stata effettuata una EMG

quantitativa, non sono però disponibili valori numerici riferiti ai muscoli

esaminati, cosicché l’entità delle alterazioni non é deducibile dal referto, il

quale rimane dunque puramente descrittivo (doc. XVI, p. 9).

Infine,

relativamente agli esiti della TAC cervicale del 17 febbraio 2011, le cui

immagini sono state esaminate unitamente a uno specialista in ortopedia della

colonna vertebrale, il PD __________ ha sottolineato l’assenza d’indizi a

favore di una compromissione delle strutture neurogene (doc. XVI, p. 9s.).

L’aspetto

ortopedico é stato rivalutato dal dott. __________. Secondo questo specialista,

dalla documentazione acquisita dopo la perizia __________ del maggio 2009,

emergono delle alterazioni degenerative del rachide cervicale, in particolare a

livello di C6/C7, senza evidenti compressioni nervose, non accompagnate da una

chiara sintomatologia radicolare irritativa oppure deficitaria. A suo avviso,

confrontando la situazione attuale con quella esistente al momento della

perizia __________, appare più probabile la presenza di una cronicizzazione del

dolore legata a cause non somatiche, piuttosto che una dinamica somatica

oggettivabile (cfr. doc. XVI, p. 11).

conclusione contenuta nel loro rapporto é quindi stata questa:

Zusammengefasst sind die beigebrachten und uns

neu zu Verfügung gestellten Dokumente nicht in der Lage, unsere Beurteilung

im Gutachten vom 15.09.2009, besonders was die fehlende Objektivierbarkeit

betrifft, in relevante Zweifel zu ziehen.”

(doc.

XVI, p. 11 - il corsivo é del redattore)

2.13. Posteriormente alla ricezione

del rapporto 13 settembre 2012 del __________, l’assicurata ha prodotto

ulteriore documentazione medica.

Il referto relativo alla

TAC cervicale del 19 luglio 2012 ha confermato la presenza di una protusione

discale postero mediana a livello di C6-C7, che impronta il legamento

longitudinale (doc. O 2).

Con certificazione del 21

agosto 2012, il dott. __________ ha segnalato, all’esame clinico, un quadro “…

sostanzialmente sovrapponibile con una lieve accentuazione della ipostenia

dell’arto inferiore dx, evidenziabili alla prova di Mingazzini.”, nonché un

possibile coinvolgimento del cordone posteriore midollare destro determinante

una moderata ipopallestesia a destra fino alla bisiliaca, quadro che, a suo

avviso, “… depone per la già citata sindrome centro midollare di Schneider con

possibile coinvolgimento dei cordoni laterali e posteriori di dx.” (doc. O 3,

con la sua trascrizione dattiloscritta prodotta sub doc. Q 2).

In data 28 agosto 2012, il

dott. __________, specialista in neurologia, esprimendosi circa le risultanze

dei potenziali evocati multimodali eseguiti nel frattempo, ha dichiarato che il

reperto emerso da quegli accertamenti sarebbe stato “… meritevole di controllo

a distanza ma soprattutto di valutazione mediante RM encefalo e midollo con mdc”,

sottolineando l’impossibilità di “… definire con certezza una ipotesi

eziologica, né, allo stato attuale, stabilire un rapporto eziologico, peraltro

non escludibile “a priori” con il pregresso trauma.” (doc. O 4, con la

relativa trascrizione dattiloscritta prodotta sub doc. Q 3 - il corsivo

é del redattore).

Con rapporto del 5

novembre 2012, il Prof. __________ si é limitato a descrivere gli esiti

dell’esame obiettivo neurologico da lui praticato e a riferire circa le

risultanze degli esami neurofisiologici eseguiti dal dott. __________ (cfr.

doc. P).

L’esame TAC del 9 aprile 2013 ha posto in luce delle manifestazioni discartrosiche a livello di C6-C7 con apposizioni

osteofitosiche a carico delle limitanti somatiche sia anteriori che posteriori

con lieve disomogeneità del disco intervertebrale interposto, nonché, sempre a

quel livello, una protusione disco-osteofitaria mediana-paramediana destra con

impronta sul legamento longitudinale posteriore (doc. Q 6).

L’elettromiografia

effettuata il 9 aprile 2013 dal dott. __________, ha mostrato dei “modesti

segni di sofferenza muscolare neurogenica cronica a carico dei muscoli di

competenza radicolare spinale C5-C6-(C7) dx; (…). Lievi segni anche a livello

C5-C6 sx” (doc. Q 7).

Con rapporto del 2

settembre 2013, il dott. __________ ha affermato che la sintomatologia

denunciata da RI 1 “… potrebbe essere espressione di una

sofferenza centro midollare avvenuta nel corso del trauma contusivo con particolare

interessamento della sostanza grigia anteriore e posteriore, che, solitamente,

tendono a regredire dopo alcuni giorni. Nel caso specifico, il persistere della

suddetta sintomatologia, ipotizzando come verosimile la diagnosi di una

sindrome spinale cervicale di Schneider, configura una cronica stabilizzazione

dei disturbi motori e sensitivi in un variabile quadro di equilibrio tra la

componente organica e funzionale. Questa ipotesi diagnostica non é mai stata

presa in considerazione in nessuno dei precedenti referti specialistici e, data

la negatività degli esami strumentali, detti disturbi sono stati giudicati

essenzialmente sotto il profilo funzionale. È verosimile che nel caso

specifico, e considerando il profilo psicologico dell’assicurata, possano

prevalere gli aspetti funzionali, ma il denominatore comune é comunque stato il

trauma midollare riportato nell’incidente stradale del 2003. Le condizioni

psichiche della signora, con particolare riferimento al suo stato di umore,

possono incidere in maniera significativa sull’intensità dei sintomi. Ritengo

che i disturbi lamentati dalla paziente abbiano un substrato di verosimiglianza

diagnostica e che possano incidere sulle capacità lavorative in misura

percentuale approssimativamente del 20/30%.” (doc. R).

Infine,

con referto del 25 luglio 2013, il dott. __________ ha sostenuto che l’esame

clinico aveva confermato l’esistenza di un moderato deficit stenico al braccio

destro con lieve ipostenia alla prova di Mingazzini, la cui natura “organica”

sarebbe stata dimostrata dalla presenza di una prevalenza dei ROT con

inversione del riflesso radioflessore. Egli ha peraltro ribadito che la

definizione della fattispecie dal profilo eziologico risultava notevolmente

ostacolata dall’impossibilità di eseguire una risonanza magnetica (cfr. doc.

S).

2.14. La documentazione medica

riassunta al precedente considerando, unitamente al cd-rom in cui erano stati

registrati alcuni “episodi di svenimento” accusati dall’assicurata, é stata

sottoposta dal TCA all’esame degli specialisti di __________ (cfr. doc. XXXVI).

Nel referto datato 31

ottobre 2013, trattandosi degli “episodi di svenimento”, definiti come

“disturbi parossistici”, il PD dott. __________ ha sostenuto che, per carattere

e fisionomia, essi non hanno, secondo la verosimiglianza preponderante, un

fondamento epilettico. Al riguardo, egli ha precisato che se il Tribunale non

dovesse accontentarsi del grado di prova della verosimiglianza preponderante,

sarebbe allora necessario procedere a una registrazione video-EEG prolungata in

ambito stazionario. Tuttavia, anche nell’ipotesi in cui dovesse essere

accertata un’epilessia, essa non potrebbe essere imputata al trauma distorsivo

cervicale del gennaio 2003 (doc. XLIII, p. 10).

Secondo lo psichiatra

dott. __________ i filmati contenuti nel cd-rom non contraddicono affatto la

diagnosi di disturbo dissociativo da lui a suo tempo posta. Del resto,

il suo collega neurologo (PD dott. __________) ne ha negato l’origine

epilettica, in accordo con le valutazioni del medico curante dell’insorgente,

dott.ssa __________ (rapporto del 23 luglio 2007), e del neurologo dott. __________,

il quale aveva esplicitamente escluso una genesi epilettica e ritenuto invece

una sintomatologia ansiosa di fondo con tendenza alla somatizzazione (rapporto

del 12 novembre 2007). Il dott. __________ ha inoltre osservato che, qualora si

negasse alle sincopi parossistiche tanto l’eziologia neurologica che quella

psichiatrica, non rimarrebbe praticamente che un comportamento intenzionale

(cosciente) da parte dell’assicurata. Ciò non é tuttavia stato accertato dal

profilo psichiatrico: nel caso di specie, non si pone infatti la questione di

un’aggravazione oppure di una simulazione (doc. XLIII, p. 12s.).

Interrogandosi circa

l’indicazione a sottoporsi a taluni accertamenti diagnostici proposti

all’assicurata dai sanitari, il neurologo dott. __________ ha sostenuto che la

stessa non é evidente, in particolare, per l’esame dei potenziali evocati

visivi e acustici del tronco encefalico, nel caso in cui non si ricerchi la

presenza di un’encefalomielite disseminata (rispettivamente di una sclerosi

multipla). Qualora l’esito dei potenziali evocati acustici venga valutato come

patologico, esso non può certamente correlare con una lesione del mieloma cervicale

sulla base di una protusione discale paramediana destra a livello di C6/C7.

Quest’ultima consente peraltro, soltanto con grandi riserve, di ammettere

l’esistenza di una lesione delle vie piramidali o del tronco posteriore,

ritenuto come la TAC del 9 aprile 2013 abbia di nuovo escluso la presenza di

Considerandi

una stenosi del canale spinale cervicale (doc. XLIII, p. 10s.).

In merito ai referti del

dott. __________, in base ai quali la ricorrente sarebbe affetta da una

“sofferenza centro midollare”, rispettivamente da una “sindrome spinale

cervicale di Schneider”, il PD dott. __________ ha ribadito che, in occasione

della perizia del settembre 2009, non erano stati oggettivati reperti a favore

di una lesione né midollare né spinale. Egli ha del resto sottolineato che la

sindrome di Schneider costituisce una sindrome traumatica acuta del midollo

spinale centrale, caratterizzata da uno specifico modello di paresi motoriche e

da disturbi funzionali della vescica con ritenzione dell’urina (cfr. doc.

XLIII, p. 11).

Sempre il dott. __________,

riferendosi a quanto refertato dal dott. __________ nel suo rapporto del 25

luglio 2013, ha osservato che semplici “debolezze” che compaiono al test di

Mingazzini non possono essere considerate come un reperto oggettivo. A suo

avviso, é degno di nota il fatto che l’esame clinico eseguito dal neurologo

dott. __________ il 14 aprile 2010, non aveva fornito elementi a favore né di

una lesione delle strutture nervose centrali né di una lesione nervosa

periferica (cfr. doc. XLIII, p. 11).

A proposito della

certificazione 7 marzo 2011 dello psichiatra dott. __________, in base alla

quale l’avv. RA 1 ha obiettato che il __________ avrebbe sopravvalutato le

affezioni psichiche a scapito di quelle somatiche, il dott. __________ ha

rilevato che essa si fonda su un’unica consultazione, la quale é stata eseguita

superficialmente o, perlomeno, mal documentata. Quel che più conta, per la

valutazione psichiatrica non si é considerata l’anamnesi. Ora, a suo avviso, se

si ignora l’anamnesi psichiatrica, la biografia di una persona, il suo quadro

psichico non può risultare comprensibile (cfr. doc. XLIII, p. 12).

Questa

Corte ha infine chiesto al chirurgo ortopedico dott. __________

di rispondere alle perplessità sollevate dal patrocinatore dell’assicurata

riguardo alla sua valutazione contenuta nella perizia __________ del 15

settembre 2009 (cfr. doc. XXXVI, p. 3).

In merito

alle discrepanze rilevate in relazione alla mobilità del rachide cervicale, il

sanitario in questione ha spiegato che, in occasione della consultazione,

l’insorgente aveva mostrato all’esame attivo una rilevante limitazione della

mobilità, mentre osservandola durante la ricostruzione dell’anamnesi, non era

stato riscontrato nulla di particolare. Il dott. __________

ha tuttavia ammesso che anziché “in unbeobachtetem Zustand”, sarebbe stato

meglio scrivere “im Zustand, in dem sich die Versicherte vom Experten nicht

bezüglich der Beweglichkeit der Halswirbelsäule beobachtet wähnte“ (doc. XLIII,

p. 13).

2.15

Sulle considerazioni enunciate

dai sanitari del ZMB hanno preso posizione i dottori __________ e __________,

nuovamente interpellati dalla ricorrente.

Il primo specialista ha

fatto valere che “… la sintomatologia manifestata dalla Signora nel periodo

successivo immediato al trauma cervicale, sia da imputare ad una sofferenza di

tipo commotivo centro midollare.” e, d’altra parte, che “la discussione può

incentrarsi sui disturbi residui e stabilizzati riferiti dalla assicurata, ove

può incidere in modo significativo il tipo di personalità per quello che

riguarda la componente psichica e l’entità del danno organico, per quello che

fa riferimento alla sintomatologia organica.” (doc. T 1 e U 2).

Da parte sua, il dott. __________

si é espresso criticamente a proposito delle obiezioni metodologiche che gli

sono state opposte dal dott. __________ (“Evidentemente il dott. __________ non

ha mai letto alcuna linea guida metodologica sull’esecuzione di tale esame

derivabile da qualunque libro di testo o prodotta dalla Federazione

Internazionale di Neurofisiologia Clinica (IFCN), dimostrando con ciò

semplicemente di non essere un neurofisiologo. Il Dott. __________ non può non

sapere che la stimolazione magnetica radicale é gravata dal pesante bias

metodologico di stimolare in modo submassimale le radici nervose e, soprattutto

a livello lombo-sacrale, di eseguire una stimolazione a livello molto distale

rispetto all’origine anatomica vera delle radici del midollo spinale. Tale

dato, come universalmente oggi riconosciuto da chi abbia una minima cultura

neurofisiologica, comporta una sopravvalutazione del tempo di conduzione

centrale.”), evidenziando inoltre che “… in tutte le mie relazioni di

accompagnamento agli esami strumentali mi sono sempre ben guardato dallo

stabilire un nesso causale fra il reperto strumentale neurofisiologico e

l’evento traumatico oggetto della diatriba legale (…). A dimostrazione di ciò

ho ripetutamente consigliato un nuovo controllo degli esami neurofisiologici

(…) ed un controllo RM (purtroppo non eseguibile da parte della paziente)

proprio al fine di escludere altre patologie neurologiche concomitanti e non

correlate al trauma cervicale. Inoltre, essendo stata la paziente a me inviata

dal collega neurologo, Dott. __________, per l’esecuzione degli esami

strumentali, per ovvio rispetto dei reciproci ruoli, non é compito mio asserire

o escludere tale rapporto.” (doc. V).

2.16

Chiamata a pronunciarsi nella

concreta evenienza, sulla scorta di una valutazione globale dei mezzi di prova

riassunti ai considerandi che precedono, questa Corte non ritiene che gli

accertamenti diagnostici che sono stati nel frattempo disposti abbiano

consentito di oggettivare un chiaro danno strutturale suscettibile di

spiegare a sufficienza la sintomatologia denunciata da RI 1.

proposito, é utile ricordare che, per poter parlare di lesioni

traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti

devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature

diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti

scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi

citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il

Tribunale federale ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori

alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del

rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro

substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29

novembre 2010 consid. 3.2). L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee

costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura

infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la

Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International

Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011

consid. 3.2).

In una

sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per

costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare

l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

Il TCA

rileva che nemmeno i rapporti dei neurologi privatamente consultati

dall’assicurata consentono di giungere a una diversa conclusione.

Da una

parte, se é vero che - esprimendosi peraltro in termini di semplice possibilità

(cfr. doc. R: “Questa sintomatologia potrebbe essere espressione di una

sofferenza centro midollare avvenuta nel corso del trauma contusivo … (…).

Questa ipotesi diagnostica non é mai stata presa in considerazione …” -

il corsivo é del redattore) -, il dott. __________ sostiene che l’assicurata

abbia presentato, nel decorso immediatamente successivo al noto incidente

stradale, una sofferenza centro midollare cervicale, i

cui disturbi residuali sarebbero ora inquadrabili nella diagnosi di sindrome

spinale cervicale di Schneider, ammesso comunque che, in questo contesto, la

situazione psichica incide in maniera significativa sull’intensità dei sintomi

(cfr., ad esempio, il doc. R: “È verosimile che nel caso specifico, e

considerando il profilo psicologico dell’assicurata, possano prevalere gli

aspetti funzionali, …”), non può essere ignorato che gli accertamenti

radiologici eseguiti a breve distanza dal sinistro - la TAC cervicale del 24

febbraio 2003 (cfr. doc. 19) e, soprattutto, la mielo-TAC eseguita il 16 aprile

2004.

presso la Clinica universitaria __________ di __________ (cfr. doc. 110: “Nicht

pathologisches Myelo-CT der HWS.” e doc. 112: “Eine neurogene Kompression

kann hier nicht festgestellt werden.” - il corsivo é del redattore) - non

avevano oggettivato alcun danno alle strutture neurali.

Ora,

contrariamente a quanto pare sostenere l’insorgente (cfr. doc. LVII; p. 1:

“Come si può difatti considerare attendibili pareri medici che si basano su

controlli risalenti a più di due lustri fa?”), questo Tribunale giudica di

particolare rilievo la circostanza che le indagini strumentali eseguite nei

mesi successivi all’infortunio non abbiano posto in luce alcunché di patologico

a livello del rachide cervicale, proprio perché, a quel momento, le conseguenze

del preteso trauma midollare avrebbero dovuto essere particolarmente ben

visibili.

D’altra

parte, neppure nei referti del dott. __________ (ma lo stesso discorso

vale anche per le certificazioni agli atti del dott. __________) é

determinabile un danno morfologico a cui imputare i disturbi fatti

valere dalla ricorrente. Anzi, nel suo rapporto del 28 agosto 2012, ha lui stesso dichiarato che gli esiti degli esami neurofisiologici eseguiti nel frattempo,

risultati in parte alterati, di per sé non permettevano di definire né

l’eziologia dei disturbi (dunque di risalire alla loro origine), né l’esistenza

di un nesso causale con l’infortunio occorso il 15 gennaio

2003.

(“Non é quindi possibile definire con certezza una ipotesi

eziologica, né, allo stato attuale, stabilire un rapporto eziologico, peraltro

non escludibile “a priori”, con il pregresso trauma.”). Proprio per questa ragione,

egli aveva auspicato l’esecuzione, soprattutto, di un esame di risonanza

magnetica con mezzo di contrasto, impossibile però da effettuare a causa della

presenza di un bendaggio gastrico con sonda in acciaio (cfr. doc. Q3; in questo

senso si veda pure il doc. S dello stesso autore: “Purtroppo, l’impossibilità

di eseguire una RM ostacola notevolmente la definizione diagnostica e,

soprattutto, impedisce di definire un chiaro nesso causale con l’evento

traumatico.”).

Nel suo ultimo rapporto,

datato 5 febbraio 2014, il dott. __________ ha osservato che la definizione del

caso dal profilo eziologico spetta, in ogni caso, allo specialista che ha

disposto l’esecuzione degli esami neurofisiologici da lui eseguiti, dunque al

neurologo dott. __________ (cfr. doc. V, p. 2). Ora, come già diffusamente

spiegato in precedenza, l’ipotesi diagnostica (come l’ha lui stesso

definita) formulata dal sanitario appena citato, già di per sé poco plausibile

alla luce delle risultanze degli accertamenti radiologici a cui RI 1 era stata sottoposta nei mesi successivi al sinistro, non

può essere considerata come la dimostrazione dell’esistenza di un danno

strutturale correlabile a sufficienza con la sintomatologia denunciata.

In queste

condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in

particolare una perizia medica giudiziaria, ritenendo che le circostanze

giuridicamente rilevanti siano state adeguatamente accertate, grazie,

segnatamente, alle due perizie pluridisciplinari che già figurano agli atti. In

proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA

dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella

causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV

Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.

SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15

novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,

I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;

STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;

STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p.

117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito

sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.

1d e sentenza ivi citata).

2.17

In base alla

perizia del __________, i disturbi (psichici) di cui soffre l’assicurata

costituiscono, con verosimiglianza preponderante, una (seppur parziale)

conseguenza naturale del sinistro del gennaio 2003 (cfr. doc. 328, p. 36). Ciò

non è comunque sufficiente per impegnare la responsabilità dell’CO 1 oltre il

28.

febbraio 2010. In effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del

legame causale.

In assenza di un

sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente

fattispecie (cfr. il consid. 2.16.), occorre procedere a un esame specifico

dell’adeguatezza. Al riguardo, si pone la questione di sapere se questo esame

deve avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V

359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109

oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme

conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).

giurisprudenza in materia di disturbi psichici (DTF 115 V 133 e 403), in

particolare con la distinzione tra danni di origine psichica e danni organici,

trova applicazione - anche in caso di trauma del tipo “colpo di frusta” oppure

di trauma analogo -, quando i disturbi psichici apparsi dopo l’infortunio

costituiscono chiaramente un danno alla salute distinto e indipendente dal

quadro clinico consecutivo a un trauma di questo tipo (RAMI 2001 U 412

consid. 2b; si veda pure DTF 134 V 109 consid. 9.5; STF 8C_42/2009 del 1°

ottobre 2009 consid. 2.4,8C_957/2008 del 1° maggio 2009 consid. 4.2,8C_124/2007

del 20 maggio 2008 consid. 3.2 e 8C_591/2007 del 14 maggio 2008 consid. 3.1).

Al riguardo, assumono un’importanza particolare il genere e la patogenesi del

disturbo, la presenza di fattori estranei all'infortunio oppure il tempo

trascorso (RAMI 2001 U 412 consid. 2b; STF U 444/05 del 6 novembre 2006 consid.

6.

; STFA U 116/04 del 9 agosto 2004).

Conformemente

ai principi giurisprudenziali appena evocati, l’Alta Corte ha stabilito, ad

esempio, che il disturbo da dolore cronico somatoforme (ICD-10: F45.4)

non va considerato quale sintomo della distorsione cervicale riportata in

occasione dell’infortunio, ma bensì quale danno alla salute indipendente

(secondario), motivo per cui l’esame dell’adeguatezza deve essere fatto secondo

i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a

infortunio (STF U 444/05 succitata consid. 6.2 e riferimenti ivi menzionati; a

proposito della fibromialgia, cfr. STF U 339/06 del 6 marzo 2007 consid.

4.2

e riferimenti ivi citati).

Nel caso

di specie, il TCA deve concludere che la problematica denunciata da RI 1, non

costituisce una conseguenza primaria del sinistro assicurato. Si tratta invece

di un danno alla salute autonomo, secondario (cfr. la risposta

fornita dai periti del __________ al quesito n. 7.6 dell’assicurata - doc. 328,

p. 41: “Ja, die psychische Störung steht im Vordergrund. Diese

psychische Störung ist aber nicht typisch für jemand der eine HWS-Distorsion

(“Schleudertrauma”) durchgemacht hat.“ - il corsivo é del redattore; si

veda pure, per quanto riguarda il ruolo giocato dalla personalità

pre-traumatica dell’insorgente, la risposta al quesito n. 6.4 - doc. 340, p. 36:

“È esterna all’infortunio l’aumentata vulnerabilità psichica preesistente della

perizianda, probabilmente nel senso di un disturbo di personalità misto. Qui

vanno anche considerate le condizioni di vita molto particolari dell’assicurata

nel 2003. Soltanto attraverso il disturbo di personalità e le condizioni di

vita é possibile ripercorrere i motivi per cui l’infortunio ha indotto le

alterazioni di sviluppo psichico della perizianda.“).

In esito

a tutto quanto precede, e conformemente alla giurisprudenza federale citata,

l'adeguatezza del legame di causalità deve essere valutata in applicazione

della giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133ss..

Del

resto, questa soluzione si giustifica tanto più che dalle carte processuali non

emerge che l’assicurata abbia mai manifestato, in maniera accresciuta, la

sintomatologia caratteristica di un trauma cervicale del tipo "colpo di

frusta".

2.18

Nel valutare

l'adeguatezza del nesso causale, occorre avantutto procedere alla

classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.

dinamica dell’incidente stradale del 15 gennaio 2003 si evince, in particolare,

dal “formulario per l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna

cervicale”, che l’assicurata ha sottoscritto il 17 febbraio 2003:

Alla guida del proprio autoveicolo mi ero

fermata in colonna prima di immettermi nella rotonda di __________.

Improvvisamente sono stata tamponata da tergo da un veicolo che procedeva alla

velocità di 60-70 km (in base ad una stima dei danni da parte del garage __________).

Il mio veicolo é dotato di cambio automatico. Al momento dell’impatto avevo il

piede sul pedale del freno. Il veicolo é stato sospinto in avanti per 2-3 metri.”

(doc. 16,

p. 1)

Secondo la valutazione

biomeccanica eseguita dall’Arbeitsgruppe für Unfallmechanik di __________

del 22 aprile 2003, l’autovettura condotta da RI 1 ha subito

una variazione di velocità (delta-v) che si situa al di sotto o appena entro un

intervallo di 10-15 km/h (doc. 40). Tale dato é stato confermato anche

dall’analisi compiuta dall’ing. __________ per conto dell’assicuratore RC del

responsabile dell’incidente (doc. 89b, p. 1: “Il delta-v dell’__________ era

compreso tra 9,8 e 15,0 km/h.”). Vista la sostanziale univocità delle loro

valutazioni, espresse l’una indipendentemente dall’altra, questo Tribunale

ritiene di non poter dar credito al parere - isolato - dell’esperto privatamente

interpellato dalla ricorrente, per il quale il delta-v varierebbe tra i 40 ed i

55.

km/h (cfr. allegato al doc. 256).

Chiamato

ora a classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un

infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o

insignificanti, conformemente a una consolidata prassi federale (cfr. STFA U

99/01 del 6 novembre 2002 consid. 4.1.: "Der

erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber

eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht

auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches

Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren

Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom

22.

Mai 2002, U 339/01)" – il corsivo è del

redattore; si veda pure la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008 consid. 6.2 e la

STF 8C_812/2009 del 9 marzo 2010 consid. 5.2 e 5.3, riguardanti due

tamponamenti della circolazione stradale, con un delta-v identico a quello

stimato nel caso di specie).

In tale

eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con

l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati

al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario

che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure

l’intervento di più criteri. In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010

consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che -

in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della

categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti quattro dei sette

criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso

causale adeguato.

preliminarmente osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di

causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i

postumi infortunistici di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e

RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti). D’altro canto, nel valutare

l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la giurisprudenza

federale considera l’evento traumatico in quanto tale e non il modo in

cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29 consid. 5c/aa, 115

V 138 consid. 6 con riferimenti).

L’incidente

della circolazione stradale del gennaio 2003 non si è svolto secondo

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.

proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481 p.

203, il TFA nel caso di un incidente in cui un'automobile, a causa

dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto

che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato

il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo (per una

panoramica dei casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato la

realizzazione di tale criterio, si veda la STF 8C_398/2012 del 6 novembre 2012

consid. 6.1.1 e 6.1.2).

Secondo

la giurisprudenza, per l’adempimento del criterio della gravità o

particolare caratteristica delle lesioni lamentate, la diagnosi di

distorsione cervicale (oppure di un’altra lesione da trattare allo stesso modo

nell’ambito dell’esame dell’adeguatezza) di per sé non basta. È inoltre

necessaria una particolare gravità dei disturbi rientranti nel quadro clinico

tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure la presenza di

circostanze particolari che possono influire su tali disturbi. Queste ultime

possono consistere in una particolare posizione del corpo e nelle complicazioni

che ne sono conseguite (SVR 2007 UV 26 p. 86; RAMI 2003 U 489 p. 357 consid. 4.3

e riferimenti). Anche le eventuali importanti lesioni che la persona assicurata

ha riportato accanto al trauma da colpo di frusta, al trauma equivalente oppure

al trauma cranio-cerebrale, possono avere un significato (cfr. DTF 134 V

109.

consid. 10.2.2 e riferimenti ivi citati).

Nella

concreta evenienza, il TCA osserva innanzitutto che non risulta documentato che

la posizione assunta al momento dell’evento traumatico fosse particolare (dal

doc. 16 risulta che , al momento dell’urto, l’assicurata stava “… parlando con

l’auricolare inserito e guardavo in avanti, con le mani appoggiate sulla corona

del volante” e, d’altra parte, che la cintura di sicurezza era allacciata e il

poggiatesta regolato correttamente).

D’altro

canto, accanto al trauma d’accelerazione cervicale, l’insorgente non ha

riportato lesioni di rilievo. Infine, ella ha inizialmente presentato solo in

maniera limitata i disturbi rientranti nel quadro tipico consecutivo a un

“colpo di frusta” (ad esempio, si veda il referto 5 febbraio 2003 del neurologo

dott. __________ - doc. 14: “Riferisce di aver subito accusato delle importanti

cervicalgie e dolori diffusi al braccio destro, con disestesie alle dita II e

III della mano destra in modo più accentuato che alle altre dita, disestesie

pure all’arto inferiore destro a partire dal ginocchio fino al piede, inoltre

dolore alla spalla destra fino a livello dorsale.”), disturbi che sono ben

presto evoluti - indipendentemente dal sinistro - in un disturbo da dolore somatoforme

persistente. Tutto ciò non consente di ritenere che RI 1 abbia riportato delle

lesioni gravi o con caratteristiche particolari.

Dalle

carte processuali neppure risulta che l'assicurata sia rimasta vittima di una

cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico.

A proposito della censura ricorsuale secondo la quale l’Istituto resistente non

avrebbe mai disposto “… - per il tramite del medico __________ o di altro

fiduciario dell’assicuratore infortuni - la degenza presso un centro del

dolore, né prescritto antinevritici e farmaci Pro Trofismo.”, ciò che avrebbe

favorito la cronicizzazione dei disturbi fisici e psichici (cfr. doc. I, p.

20), il TCA rileva che - a prescindere dalla fondatezza (già di per sé dubbia)

di tale obiezione -, un’eventuale omissione non potrebbe in ogni caso essere

considerata alla stregua di un errore nella cura medica ai sensi del criterio

qui in discussione (cfr. STF 8C_714/2009 del 14 aprile 2010 consid.

6.

Anche il

criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni

rilevanti intervenute non é soddisfatto. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai

notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle

complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari

che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e

l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo

stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta

ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF

8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).

Nella concreta evenienza,

se le cure prestate alla ricorrente non hanno permesso di migliorare il suo

stato di salute, é perché si é sovrapposta una problematica psichica, nella

forma di un disturbo da dolore somatoforme persistente, di cui

non é consentito tener conto nella valutazione dell’adeguatezza.

Posto che

lo stato di salute della ricorrente é stato ben presto determinato dallo sviluppo

di una patologia psichiatrica, non possono essere considerati adempiuti tutti

quei criteri di rilievo che contengono una componente temporale (durata

eccezionalmente lunga della cura medica, i disturbi somatici persistenti,

nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa), ricordato che,

trattandosi di valutare l’esistenza del nesso di causalità adeguata in

applicazione della prassi in materia d’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio, si deve fare astrazione proprio dalla componente psichica.

In esito

a tutto quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1

dopo il 28 febbraio 2010, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento

infortunistico che l’ha vista vittima il 15 gennaio 2003, di modo che l’amministrazione

era legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni da quella stessa

data.

2.19

Questo

Tribunale rileva infine che l’esito della vertenza non potrebbe essere quello

che auspica la ricorrente neppure nel caso in cui si volesse ammettere, per

pura ipotesi di lavoro, che i disturbi che affliggono l’assicurata sarebbero,

almeno in parte (anche gli specialisti privatamente consultati dall’insorgente,

in primis il dott. __________, hanno riconosciuto che, in parte, i

disturbi hanno un’origine psichica), imputabili a un danno somatico, rimasto

comunque non oggettivato.

L’evoluzione

più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi

relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in

cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì

stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte,

in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a

priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento

traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e

riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però

momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso

di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135.

V 465 consid. 5.1).

Nella concreta evenienza,

occorrerebbe dunque procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso

causale, alla luce della giurisprudenza sull’evoluzione

psichica abnorme conseguente a infortunio, giungendo alla conclusione che essa

non é data (cfr. il consid. 2.18. in fine).

2.20

L’assicurata

ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio

dell’avv. RA 1 (cfr. doc. II).

I presupposti

(cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio

dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è

necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di

esito positivo (STF 9C_196/2012 del 20 aprile 2012; DTF 125 V 202 consid. 4a,

372.

consid. 5b e riferimenti).

Dalla

documentazione prodotta nel corso del mese di dicembre 2013 emerge che RI 1 é

priva di entrate finanziarie e nullatenente (cfr. allegati al doc. LI).

In queste

condizioni, deve essere senz’altro ammesso il suo stato d’indigenza.

Visto che

anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono

adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va

accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione

economica dell'assicurata dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f

LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al

gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG;

STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15

luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella

causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124

V 301, consid. 6).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. La domanda

di assistenza giudiziaria é accolta.

3. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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