35.2012.57

Incidente stradale con distorsione cervicale. La perizia giudiziaria ha dimostrato che i disturbi lamentati non sono oggettivabili. Negato il nesso di causalità adeguata con l'infortunio (causalità na

23 ottobre 2013Italiano33 min

Fatti

1.3. Con

tempestivo ricorso del 10 agosto 2012, RI 1, sempre rappresentata dal’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che l’CO 1 venga condannato a riconoscerle ulteriori cure

mediche in relazione alle conseguenze dell’infortunio del mese di marzo 2009 e,

in via subordinata, l’allestimento di una perizia pluridisciplinare

giudiziaria.

Questi,

in particolare, gli argomenti sviluppati dall’insorgente a sostegno delle

proprie pretese ricorsuali:

(…).

La presente fattispecie non difetta di tutta

evidenza del nesso di causalità naturale e adeguato fra l’evento infortunistico

e il danno alla salute, in quanto senza il medesimo non si sarebbe verificato

un tale danno all’integrità corporale dell’assicurata.

Prima dell’incidente RI 1 non ha mai avuto dolori

né alla cervicale né alla spalla, come pacificamente certificato dal medico di

famiglia e dalla cassa malati, che non ha mai erogato prestazioni in merito,

quali ricoveri in ospedale o sedute di fisioterapia.

Il suo stato di salute non é certo simile a quello

precedente all’infortunio e nemmeno a quello che, secondo l’evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l’infortunio.

Tutti i medici sono concordi nel definire i

disturbi affliggenti RI 1 delle lesioni di natura traumatica contusiva

conseguenti all’evento infortunistico.

A scanso di qualsiasi equivoco, é bene precisare

che quando i medici curanti fanno riferimento ad un’origine “non chiara” della

sintomatologia, non si riferiscono evidentemente al fatto che i disturbi sono

la conseguenza dell’incidente (connessione invece pacificamente riconosciuta da

tutti), ma unicamente alla questione di sapere se i medesimi abbiano origine in

modo preponderante nel trauma cervicale o nella lesione alla spalla sinistra

(entrambi chiaramente conseguenze dell’infortunio).

Sta di fatto che il dolore alle cervicali

persiste, così come quello alla spalla sinistra e che RI 1 abbisogna di cure mediche

e fisioterapiche.

Oltre agli episodi di dolore acuto, RI 1 accusa

vertigini e mal di testa, dolenza del braccio sinistro dalla spalla fino al

polso, dita intorpidite (paresi) e mancanza di tatto.

Trattasi di un complesso di disturbi della salute

che non si sarebbe mai manifestato senza l’incidente che l’ha coinvolta.

L’evento infortunistico é la causa prima e unica

del danno alla salute della signora RI 1, é segnatamente la condizione senza la

quale non si sarebbe verificato il danno alla salute che affligge RI 1.

Le attestazioni mediche sono determinanti nello

stabilire il nesso di causalità naturale tra evento infortunistico e danno alla

salute e alle stesse, di regola, bisogna attenersi. Come evidenziato in

precedenza, le conclusioni dei vari medici concordano tutte sull’origine

traumatica del danno alla salute che affligge la ricorrente.

In queste contingenze non può minimamente essere

messo in dubbio il nesso di causalità con l’incidente della circolazione e la

conclusione al riguardo della CO 1 appare totalmente arbitraria.”

(doc. I)

1.4. L’assicuratore

resistente, in risposta, ha postulato che il ricorso venga integralmente

respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di

diritto (doc. III).

1.5. In replica,

l’assicurata si é in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e

conclusioni (cfr. doc. VII).

L’istituto

assicuratore si é espresso al riguardo in data 12 ottobre 2012 (cfr. doc. IX).

1.6. In data 25

ottobre 2012, il TCA ha ordinato una perizia a cura del PD dott. __________,

spec. FMH in reumatologia (doc. XIII).

1.7. Il 21 maggio

2013 é pervenuto il referto del perito giudiziario (doc. XXI), il quale é stato

immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. doc. XXII).

L’Istituto

assicuratore ha preso posizione in merito in data 30 luglio 2013 (cfr. doc.

XXVI + allegati), mentre l’assicurata é rimasta silente.

In data 2

settembre 2013, il patrocinatore dell’assicurata ha formulato delle

osservazioni sui rapporti dei dottori __________ e __________, acclusi

all’allegato di controparte (cfr. doc. XXVIII).

L’CO 1 si

é espresso in proposito il 16 settembre 2013 (doc. XXX).

diritto

ordine

2.1. In ordine, l’insorgente

ha chiesto che i rapporti dei dottori __________ e __________ (doc. XXVI 1 e

XXVI 2), vengano estromessi dall’incarto in quanto presentati tardivamente (cfr.

doc. XXVIII, p. 2).

riguardo, va rilevato che, in data 3 luglio 2013, questa Corte ha assegnato al

patrocinatore dell’CO 1 un ultimo termine di 10 giorni per formulare

osservazioni sulla perizia giudiziaria (doc. XXV).

termine in questione ha iniziato a decorrere, al più presto, in virtù degli

articoli 38 cpv. 1 LPGA (applicabile per analogia in forza dell'art. 60 cpv. 2

LPGA) e 31 Lptca, il 5 luglio 2013 ed é scaduto, considerato che il 14 luglio

2013 é caduto di domenica, lunedì 15 luglio 2013 (cfr. art. 38 cpv. 3 LPGA),

durante le ferie giudiziarie (cfr. art. 11 lett. b Lptca).

Posto che

il termine é rimasto in sospeso sino al 15 agosto 2013 incluso e che le

osservazioni sono state consegnate alla posta il 14 agosto 2013, queste ultime vanno considerate tempestive.

Il TCA osserva che i referti

allestiti dai medici fiduciari dell’amministrazione sono comunque irrilevanti, nella

misura in cui, così come verrà meglio spiegato al considerando 2.14, la

decisione dell’CO 1 d’interrompere il proprio obbligo a prestazioni deve essere

tutelata per motivi giuridici (estinzione del nesso di causalità

adeguata) e non medici.

Nel

merito

2.2. Oggetto

della lite é la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare

estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 7 dicembre 2011,

oppure no.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone

l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il

danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere

che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto

verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,

che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del

danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno

alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

2.4. Se un

infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto

anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi

accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non

basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo

infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V

335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di

principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del

nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un

legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di

guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico

tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo

tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili

certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359

consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V

109 consid. 9 p. 122s.).

2.5. Il diritto

alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità

adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla

salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal

momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid.

5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per

valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi

psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima

classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli

infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata

banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a

tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é

stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale

da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i

disturbi somatici persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in

ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La

presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso

di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.6. In presenza

di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un

trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit

funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati

senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò

contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a

seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti

organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,

consid. 2ss.).

2.7. Nella DTF

134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più

punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della

causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,

specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al

rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel

giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a

un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno

comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre

stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla

classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e

all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame

dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La

Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova

dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con

l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per

l’adeguatezza (consid. 10).

Per

quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente

ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di

salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei

problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi

perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è

indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza

dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo

neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in

caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure

indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici

specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.

Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di

rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in

secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.

Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica

delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e

gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava

notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa

malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.

Questi

principi sono stati ribaditi nella STF 8C_878/2012 del 4 settembre 2013 consid.

4.2.1.

Nonostante ciò che precede, la

giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica

anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi

equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti

dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e

indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione

al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma

cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.8. L’evoluzione

più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi

relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in

cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata

attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in

quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori

l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in

questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi

menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente

sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso

causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di

causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo

principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26

gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un

assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi

attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un

danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della

causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella

relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una

semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza

non era data.

In una sentenza

8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso

modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili

secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano

potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

Infine, nella

DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha

stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica

oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere

ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto

Considerandi

avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.9

Nella

presente fattispecie, l’Istituto assicuratore sostiene che i disturbi denunciati

dall’assicurata non correlano con un danno alla salute oggettivabile. Di

conseguenza, nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto ad

un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale, giungendo alla

conclusione che essa non é data (cfr. doc. 162).

ricorrente pretende, per contro, che ai suoi disturbi venga riconosciuta

l’eziologia traumatica, facendo capo soprattutto alla documentazione medica

contenuta nell’incarto (cfr. doc. I).

Dalle

tavole processuali emerge che, nel corso del mese di marzo 2011, RI 1 ha

privatamente consultato il dott. __________, dirigente medico di ortopedia presso

la __________ di __________. Per quanto qui d’interesse, lo specialista appena

citato ha dichiarato di non essere in grado, alla luce dello stato clinico, di

formulare una diagnosi concreta e conclusiva (cfr. doc. 115, p. 2: “…, bleibe

bei meiner Einschätzung, dass in dieser Situation keine Indikation für eine

Re-Arthroskopie zu stellen ist, denn eine fassbare konklusive Diagnose kann

ich anhand der klinischen Befunde nicht finden. Ich

stütze mich auf die Anamnese, auch der auswärtige Operateur hat in seinem

Bericht intraartikulär unauffällige Befunde vorgefunden. Damals wurde die

Indikation für eine Arthroskopie gestellt bei möglich postulierter Limbusläsion

cranial im Sinne einer SLAP-Läsion. Letztendlich blieb es bei einer

diagnostischen Arthroskopie und es wurde lediglich eine Bursektomie

durchgeführt.“).

Nel

corso del mese di aprile 2011, l’assicurata é stata visitata dal dott. __________,

Capo-clinica di neurologia presso il medesimo nosocomio. Dal relativo referto,

datato 1° aprile 2011, risulta che il sanitario in questione ha riscontrato uno

stato neurologico normale, in particolare senza indizi a favore della presenza di

una sindrome cervicomieloradicolare, di una lesione del plesso cervicobrachiale

a sinistra oppure di una neuropatia compressiva dell’estremità superiore

sinistra, per concludere che la causa dei dolori spalla-braccio rimaneva

incomprensibile dal profilo neurologico (cfr. doc. 117, p. 3).

In data 25 maggio 2011 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica. Il medico di __________ dell’CO 1 ha segnatamente

evidenziato che “all’esame clinico e radiologico, durante l’intervento

artroscopico alla spalla sinistra, tramite valutazione specialistica

neurologica con esame elettrofisiologico e valutazione specialistica dal

chirurgo della spalla ed esame fisiatrico, non si riscontra una patologia

oggettivabile che potrebbe spiegare la importante e persistente sintomatologia

algica al collo e all’arto superiore sinistro. Molto probabilmente anche

con una nuova artroscopia della spalla sinistra non si potrà migliorare

notevolmente la sintomatologia. (…). Considerando l’assenza di lesioni

post-traumatiche oggettivabili, la dinamica dell’infortunio, il decorso clinico

e il tempo trascorso, attualmente non si può più ammettere un nesso causale

almeno probabile tra i riferiti disturbi di cervico-brachialgia cronica e

l’infortunio avvenuto il 9.3.2009 e quindi la causalità é estinta …” (doc. 126,

p. 3s. - il corsivo é del redattore).

A margine della consultazione

del 24 aprile 2012, il dott. __________ ha ribadito di non essere stato in

grado di oggettivare una chiara patologia a livello della spalla sinistra. In

quell’occasione, egli ha praticato un’infiltrazione intrarticolare a scopo

diagnostico e riconvocato la ricorrente a distanza di 4 settimane per

verificare l’ulteriore decorso spontaneo (cfr. doc. 156, p. 2).

Dal rapporto afferente

alla consultazione del 22 maggio 2012 si apprende che l’infiltrazione ha avuto

un successo parziale, nel senso che sulla scala del dolore vas, l’assicurata ha

riscontrato un miglioramento pari a 2 punti. Da questa circostanza lo

specialista non ha tratto alcuna conclusione dal profilo diagnostico (cfr. doc.

160).

Nel corso del mese di

luglio 2012, RI 1 ha ancora interpellato il dott. __________,

spec. FMH in fisiatria, il quale l’ha sottoposta ad una TAC del rachide

cervicale, da C2 a C7, indagine che ha evidenziato esclusivamente una riduzione

della lordosi fisiologica (cfr. doc. A 5).

2.10

Allo scopo di

chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una

perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al PD dott. PE 1, spec. FMH in

reumatologia.

Dal

relativo referto, datato 13 maggio 2013, risulta che l’esperto ha avuto a sua

disposizione tutta la documentazione (cartacea e radiologica) e che ha visitato

l’assicurata il 30 gennaio 2013 (doc. XXI).

Il PD PE

1.

ha minuziosamente ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. allegato al

doc. XXI, p. 5-20) e ne ha descritto lo status clinico (cfr. allegato al

doc. XXI, p. 3-4).

proposito dell’aspetto diagnostico e della pretesa assenza di un correlato

organico oggettivabile suscettibile di giustificare la sintomatologia denuciata

dall’insorgente, l’esperto giudiziario ha spiegato che ella, dall’infortunio in

poi, lamenta soprattutto dei dolori a livello della spalla sinistra. Gli

accertamenti compiuti nel frattempo non hanno evidenziato rilevanti alterazioni

pato-anatomiche. Per quanto concerne la borsite subdeltoidea, il fatto che i

disturbi siano persistiti anche dopo la sua asportazione, non consente di

considerare tale patologia quale causa principale della sintomatologia.

A suo

avviso, l’esistenza di dolori a riposo, l’iperalgesia nella regione della

clavicola distale e dell’articolazione acromio-clavicolare, sono compatibili

con una lesione del sistema nervoso, rispettivamente con un disturbo del

funzionamento del medesimo, certamente scatenato dall’infortunio subito. La

persistenza dei disturbi dopo il sinistro e il loro scatenamento soltanto alla

palpazione, corrispondono a una lesione delle fibre A delta e C.

Il dott. PE

1.

ha quindi precisato che tale lesione non può essere

rappresentata mediante immagini, né documentata grazie a misure

neurofisiologiche (“Eine solche Läsion kann bildgebend nicht dargestellt

werden, ebenfalls können diese mit neurophysiologischen Untersuchungen

(Ableitung von sensibile oder motorischen Potenzialen) nicht dokumentiert werde.“

- il corsivo é del redattore).

Il perito giudiziario, analogamente al dott. __________ della __________,

non ha condiviso il parere espresso dal medico di __________ dell’CO 1, dott. __________,

il quale aveva ipotizzato la presenza di una lesione provocata da

un’alterazione dell’acromion.

Secondo

il PD PE 1, la causa del quadro dolorifico cronico é sempre un disturbo

interessante le fibre che conducono il dolore, ciò che comporta un’iperalgesia

o, nel peggiore dei casi, una allodinia. Una tale lesione implica, quale

reazione, una contrattura della muscolatura, la quale, a sua volta, diventa

causa del dolore (cfr. allegato al doc. XXI, p. 22s.).

Rispondendo

ai quesiti postigli dalle parti, l’esperto incaricato dal TCA ha ribadito che,

a suo avviso, il quadro dolorifico presentato da RI 1, che non correla con

alterazioni anatomiche oggettivabili, va imputato all’infortunio occorsole nel

marzo 2009. In effetti, ella presenta un’anamnesi blanda per quanto riguarda la

spalla sinistra, i disturbi a quel livello sono apparsi immediatamente dopo

l’evento traumatico e persistono da allora e, infine, non si é constatata

alcuna aggravazione da parte sua. D’altro canto, il PD PE 1 si é esplicitamente

distanziato dalle valutazioni dei dottori __________ e __________, precisando

al riguardo che i dolori denunciati dalla ricorrente non sono unicamente di

tipo miofasciale (cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 3, 4 e 6 di

parte convenuta e n. 5, 8 e 9 di parte ricorrente).

Trattandosi

dell’aspetto terapeutico, secondo il perito giudiziario, la fisioterapia

servirebbe a diminuire i disturbi miofasciali dell’insorgente e, quindi, a

migliorarne la qualità di vita e a conservarne la capacità lavorativa. Per

contro, un trattamento medicamentoso - con Neurotin® o Lyrica®,

rispettivamente con triptani per l’emicrania - consentirebbe di ottenere un

vero e proprio miglioramento (cfr. allegato al doc. XXI, risposta al quesito n.

5.

di parte convenuta e n. 10 di parte ricorrente).

Il dott. PE

1.

ha inoltre affermato che RI 1 ha beneficiato di accertamenti diagnostici e di

cure adeguate. Egli ha peraltro escluso che vi sia stata una cura medica errata

(cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente).

2.11

In sede di

osservazioni alla perizia giudiziaria, l’Istituto assicuratore ha prodotto due nuovi

referti medici: l’uno, datato 6 giugno 2013, della dott.ssa __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica, l’altro, datato 6 agosto 2013, del neurologo dott.

__________.

particolare, quest’ultimo sanitario ha fatto valere che un’argomentazione

fondata sul principio “post hoc ergo propter hoc” non basta, dal profilo

della medicina assicurativa, nell’ambito della valutazione della causalità

naturale. A prescindere da ciò, sempre a detta del dott. __________, assente

una documentazione dimostrante una rilevante lesione locale, un’adeguata

anamnesi dolorifica e reperti clinici, nel caso di specie non emergono

sufficienti argomenti per formulare la diagnosi di dolore neuropatico. Inoltre,

manifestamente non esistono conseguenze traumatiche oggettivabili all’apparato

locomotore, atte a giustificare un dolore nocicettivo di eziologia

infortunistica (cfr. allegato al doc. XXVI).

2.12

Chiamata ora

a pronunciarsi nella concreta evenienza - a prescindere dalla discussione

riguardante la diagnosi (principalmente una lesione neuronale secondo il PD

dott. PE 1, dei dolori miofasciali per i medici dell’CO 1) -, questa Corte

rileva che gli elementi che emergono dalla documentazione medica agli atti, e

in particolare dalla perizia giudiziaria (cfr. consid. 2.10.), le consentono in

ogni caso di concludere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che la sintomatologia

risentita da RI 1 non correla con un danno alla salute oggettivabile.

riguardo va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche

oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere

confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o

di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF

8C_816/2012 del 4 settembre 2013 consid. 6,8C_421/2009 del 2 ottobre 2009

consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF

ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla

digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale,

non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei

disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).

L’Alta

Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la

prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene

esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale

delle Cefalee (ICHD-2) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2

p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).

2.13

assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella

presente fattispecie (si veda il consid. 2.12.), occorre effettuare un esame

specifico dell’adeguatezza.

Secondo

la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può

però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli

infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con

interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una

rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla

continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli

miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione

per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con

riferimenti).

Nel caso

di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo

per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute

dell’insorgente.

Per

sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute,

si deve fare riferimento a un incremento rispettivamente a un

recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in

seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" evidenzia che il

miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano (DTF 134 V 109 consid. 4.3 con

riferimenti).

Dalle carte processuali si

evince che RI 1 è stata in grado di riprendere il proprio

lavoro a tempo pieno già a far tempo dal mese di aprile 2009 (cfr. doc. 25),

motivo per cui, al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso, il suo

stato di salute poteva essere senz’altro ritenuto stabilizzato ai sensi della

giurisprudenza appena menzionata.

Assodato

dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di

aver prematuramente chiuso la pratica, si pone la questione di

sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla prassi

sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e

precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di

evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).

Il TCA ritiene che tale

questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF 8C_252/2007 del

16.

maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui di seguito,

anche applicando la prassi elaborata in materia di traumi del

tipo “colpo di frusta”, più favorevole alla ricorrente, l’esito

non potrebbe essere quello da lei auspicato.

2.14

Nel valutare

l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 117

V 359 e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di frusta”,

occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso

all’assicurata il 9 marzo 2009.

L’insorgente

ha fornito questa descrizione dell’evento:

(…).

Infortunio successo in data 9 marzo 2009, verso

le ore 12.10 ca e mi trovavo in via __________ a __________.

Mi ero immessa nella rotonda e la vettura davanti

a me ha frenato per svoltare in una stradina.

Mi sono quindi fermata e sono stata tamponata da

un’autovettura che si era immessa nella rotonda.”

(doc. 1;

si veda pure l’allegato al doc. 15)

L’assicurata

é stata accompagnata da un poliziotto presso il Servizio di PS dell’Ospedale di

__________, dove i sanitari hanno refertato la presenza di dolori cervicali e

al torace in corrispondenza dell’alloggiamento del pacemaker. All’insorgente è

stata diagnosticato un trauma d’accelerazione cervicale di grado I secondo la

classificazione della QTF (cfr. doc. 19). Ella ha potuto fare rientro al

proprio domicilio il giorno stesso.

Nel

prosieguo, la ricorrente ha sviluppato dolori a livello cervicale e della

spalla sinistra, irradianti lungo il braccio, risultati privi di sostrato

organico.

Secondo il TCA, l'infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né fra

quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi. Si tratta di un infortunio di

grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o

insignificanti.

riguardo, va rilevato che la giurisprudenza considera di regola il tamponamento di un veicolo fermo (ad un semaforo,

davanti alle strisce pedonali) quale infortunio

di grado medio

al limite di quelli leggeri (cfr. RAMI 2005 U 549 p. 236 consid. 5.1.2;

sentenze 8C_126/2010 del 18 ottobre 2010, in cui il fattore delta-v era di 9,6-13,9 km/h;8C_655/2008 del 9 ottobre 2008 consid. 3.1.,

8C_542/2008 del 20 novembre 2008 consid. 5.1, in cui la velocità di entrambi i

veicoli era molto limitata e il delta-v pari a 4-9 km/h).

In tale

eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con

l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati

al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario

che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure

l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.5.).

In una

sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5., pubblicata in SVR

10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media

gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono

essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa

essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.

Va ancora

ricordato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità in materia di

infortuni del tipo "colpo di frusta", non deve essere operata alcuna

distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr. consid. 2.6.).

Questo

Tribunale ritiene che possano essere considerati inadempiuti a priori il

criterio delle circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortunio

(al riguardo, basti segnalare che, nella DTF 129 V 323,

il TFA ne ha negato la realizzazione nel caso di un infortunio in cui

un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa

95.

km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto),

quello della cura medica errata che aggrava

notevolmente gli esiti dell'infortunio (si vedano le indicazioni fornite in

proposito dall’esperto giudiziario - cfr. allegato al

doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente), come pure quello

della rilevante incapacità lavorativa malgrado la

dimostrazione degli sforzi compiuti (l’assicurata ha ritrovato una piena

capacità lavorativa dal 27 aprile 2009, a distanza di circa un mese e mezzo dall’evento traumatico).

Insoddisfatto

appare pure il criterio della specifica cura medica protratta e gravosa.

L’assicurata ha essenzialmente beneficiato di trattamenti farmacologici

(antidolorifici e antinfiammatori) e di sedute di agopuntura, ha effettuato

alcuni cicli di fisioterapia sempre su base ambulatoriale, é stata sottoposta a

un intervento artroscopico di borsectomia sottoacromiale (degenza 26-27 agosto

2009) e, infine, ha soggiornato presso la Clinica __________ di __________

dall’8 novembre al 7 dicembre 2011, a fini

riabilitativi.

Conformemente

alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo

(cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la

somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18

ottobre 2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica

ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la

fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,

l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono

essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF 8C_726/2010 del

19.

novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4

e riferimenti).

Il TF ha

del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre

2009.

consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo

cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica

medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia

ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche,

e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente

un assicurato, vittima di un incidente stradale con commotio cerebri e

contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito

essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di

fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel

periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale

e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano

giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la

realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la

prassi pone delle esigenze decisamente più elevate.

Anche il

criterio del decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute non é adempiuto. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai

notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle

complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari

che hanno pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, né sono

state sostanziate, né appaiono evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e

l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo

stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta

ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF

8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5 e

8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il

Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso

di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio

2012.

consid. 5.4).

In queste

condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate

e quello dei notevoli disturbi, poiché questi criteri da soli - in presenza di un infortunio di

grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o

insignificanti -, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di

causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS

2001.

p. 431, U 187/95).

Si deve

quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il 6 dicembre 2011,

non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha

vista vittima il 9 marzo 2009.

Visto

che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto

l’adeguatezza, questa Corte ritiene che la questione

relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il

danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5

consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).

Con riferimento a quanto

la ricorrente ha sottolineato a pagina 4 del suo allegato d’osservazioni del 2

settembre 2013 (doc. XXVIII), il TCA è ben consapevole che, secondo la

valutazione dell’esperto giudiziario, sanitario di livello universitario, la

sintomatologia denunciata da RI 1 correla con un danno alla salute somatico

(una lesione del sistema nervoso) riconducibile al sinistro

assicurato. Questo Tribunale deve tuttavia attenersi alla severa

giurisprudenza federale secondo cui, in presenza di disturbi la cui esistenza é

sì attestata da un autorevole specialista, ma non oggettivabile mediante

accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti (come é

qui il caso), non può essere senz’altro ammessa anche l’adeguatezza, ma bisogna

procedere a un esame specifico di quest’ultima (cfr. consid. 8).

In esito

a quanto precede, la decisione su opposizione dell’11 luglio 2012 deve essere

confermata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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