35.2013.89

Incidente stradale con trauma cranio-cerebrale lieve. Rinvio atti ad amministrazione per completare istruttoria (necessaria perizia psichiatrica, peraltro consigliata dal neurologo di fiducia dell'ass

27 febbraio 2014Italiano26 min

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Fatti

1.5. Nel corso

del mese di gennaio 2014, l’insorgente ha comunicato di non avere ulteriori

mezzi di prova da produrre (doc. VII).

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;

STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF

H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;

STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H

220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98

del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Oggetto

della lite é la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era

legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 31 gennaio

2013, oppure no.

2.3. Secondo

l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le

prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,

d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone

l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il

danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere

che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto

verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,

che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è

sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia

comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,

vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del

danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno

alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione

amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità

preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -

applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia

di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.

406).

Se un

infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto

anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi

accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.4. Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa

soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità

naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo

propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p.

408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su

questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.

Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta”

alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico

oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e

l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in

presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali

diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della

memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità

affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un

infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle

attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1,

117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la

DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.5. Il diritto

alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità

adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla

salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento

in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.

103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare

l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici

sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli

infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni

insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli

infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale

classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato

vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un

punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,

occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più

importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la

durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i

disturbi somatici persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in

ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La

presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso

di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.6. In presenza

di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un

trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit

funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati

senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò

contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a

seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti

organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,

consid. 2ss.).

2.7. Nella DTF

134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più

punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della

causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e,

specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al

rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel

giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a

un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno

comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre

stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla

classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e

all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame

dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La

Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova

dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con

l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per

l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto

riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato

che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute

subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi

nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a

lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre

rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una

perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico

e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per

escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti

otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che

godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente

alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,

principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo

luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il

relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti

particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica

delle lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e

gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava

notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa

malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la

giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica

anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti

oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo

l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e

indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione

al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma

cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.8. Nella

presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che

l’Istituto assicuratore, facendo capo alla perizia elaborata dal chirurgo

ortopedico dott. __________, ha ritenuto raggiunto lo status quo sine vel

ante per quanto riguarda i disturbi a livello del rachide cervicale

e del ginocchio destro. D’altro canto, fondandosi sulla valutazione

espressa dal neurologo dott. __________, esso ha dichiarato estinte le

conseguenze del trauma cranico minore riportato il 9 maggio 2011.

Infine, trattandosi della problematica psichica, la CO 1 ha negato che

essa rappresenti una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato, e ciò in

applicazione dei criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme

conseguente a infortunio (cfr. doc. 140, p. 3s.).

Dalle

carte processuali emerge che, nel mese di maggio 2012, l’assicurata é stata periziata

dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, per conto dell’amministrazione.

In quella

sede, il neurologo ha sostenuto che, in occasione del noto sinistro, “tenendo

presente che aveva perso conoscenza e che vi é un’amnesia circostanziale di

almeno 3-4 ore …”, RI 1 aveva riportato un trauma cranico minore,

precisando al riguardo che “oltre alla dinamica dell’evento in favore di questa

diagnosi parla il fatto che la paziente non ha mai presentato deficit

neurologici focali ed anche le indagini neuroradiologiche tra cui una RM

cerebrale sono risultate normali. L’esame neurologico é tuttora perfettamente

normale.”. A proposito delle cefalee residuate dalla ricorrente, il dott. __________

ha precisato che si tratta di una cefalea post-traumatica cronica, spiegando

che, secondo la classificazione internazionale delle cefalee, se ne é in

Considerandi

presenza “… quando vi é una cefalea (senza caratteristiche specifiche) apparsa

nei primi 7 giorni dopo un trauma cranico e che persiste per oltre tre mesi,

con almeno uno degli ulteriori elementi: perdita di conoscenza di oltre 30

minuti oppure Glasgow coma scale minore di 13 oppure un’amnesia post-traumatica

di oltre 48 ore oppure alterazioni traumatiche alle indagini neuro

radiologiche. Attenendosi a questa definizione presso la paziente si può

parlare di cefalea post-traumatica cronica. Si deve aggiungere che una cefalea

post-traumatica cronica si sviluppa spesso nell’ambito di una sindrome

post-traumatica con altri sintomi tra i quali disturbi di concentrazione,

irritabilità, sindrome depressiva, disturbi del sonno e diminuzione della

capacità lavorativa, elementi in gran parte presenti presso la paziente. In

effetti, si ha l’impressione che l’A. abbia un atteggiamento depresso,

piuttosto apatica, atteggiamento che viene confermato dal marito, che riferisce

che l’A. trascorre gran parte della giornata al proprio domicilio senza

attività. Attualmente é in trattamento con Sibelium, cura che non é

specificatamente indicata per questa situazione. Vi é sicuramente un’importante

componente psichiatrica legata verosimilmente ad una sindrome post-traumatica e

gli elementi prettamente neurologici sono scarsi. L’esame neurologico é infatti

normale.” (doc. 88, p. 4 - il corsivo é del redattore).

Rispondendo

ai quesiti che gli sono stati posti, lo specialista interpellato dall’amministrazione

ha quindi affermato che l’insorgente soffre di una cefalea post-traumatica, con

importante componente depressiva e che, da un punto di vista strettamente

neurologico, non vi sono danni residui ma che ella presenta però una

sintomatologia soggettiva residua molto importante “… con cefalee ma

soprattutto mi sembra anche una problematica psichiatrica di tipo depressivo,

probabilmente nell’ambito di una sindrome post-traumatica, aspetti che

dovrebbero essere meglio quantificati e valutati direttamente in ambito psichiatrico.”

(doc. 88, risposta al quesito n. 6).

Egli ha

inoltre precisato che, a suo avviso, il quadro clinico é “… spiegato in misura

predominante da una problematica psichica e non organica post-traumatica. Come

sempre in questi casi é difficile distinguere i due ambiti, la perdita di

conoscenza di alcune ore in seguito al trauma cranico fa pensare che possa

esservi stata una certa lesione anche delle strutture anatomiche cerebrali

almeno su base microscopica ma questo, essendosi trattato di un trauma cranico

minore, non dovrebbe avere conseguenze a lungo termine tali da provocare un

quadro di questo genere e che questo possa essere di origine esclusivamente

organica. Ritengo in tal senso che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica

che possa chiarire ev. altri aspetti che esulano dall’ambito specificamente

infortunistico.” (doc. 88, risposta al quesito n. 7).

Secondo

il neurologo consultato dalla CO 1, infine, “… i disturbi presentati dalla

paziente sono stati causati dal trauma con probabilità preponderante nella fase

iniziale, approssimativamente nei primi 3-4 mesi. L’evoluzione estremamente

sfavorevole é ora determinata principalmente da problemi anche psichiatrici che

dovranno essere valutati in questo ambito specialistico.” (doc. 88, risposta al

quesito n. 8).

situazione ortopedica é stata invece approfondita dal dott. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha visitato l’assicurata in data 13

giugno 2012.

Per

quanto qui d’interesse, lo specialista appena citato ha innanzitutto dichiarato

di non essere competente a pronunciarsi sugli aspetti di pertinenza neurologica

(cefalee).

Trattandosi

del rachide cervicale, egli ha fatto valere che “…, in assenza di

alterazioni strutturali acquisite riconducibili all’evento in parola, a oltre

un anno e mezzo dall’infortunio, ritengo estinto il nesso di causalità al più

tardi in concomitanza con la trattazione amministrativa della pratica.”.

Per

quanto riguarda il ginocchio destro, sempre secondo il dott. __________,

“… le alterazioni strutturali riconducibili all’evento puntuale del 9.5.2011

risultano essere regredite già in occasione dello studio di risonanza magnetica

effettuato in data 12.4.2012. Il carattere dei disturbi residuali riferiti

dalla signora RI 1 risulta correlare con il quadro clinico e radiologico in

primo luogo di alterazioni meniscali. Anche per quanto attiene al ginocchio

destro risulta essere nel frattempo raggiunto lo status quo ante vel sine.”.

Infine, a

proposito della spalla sinistra, il chirurgo ortopedico ha osservato che

“con riferimento agli atti a mia disposizione, così come al tenore delle

nozioni anamnestiche fornite direttamente dalla signora RI 1, la spalla

sinistra non ha fatto oggetto di misure diagnostiche e/o terapeutiche, essa non

genera attualmente disturbi particolari, il quadro clinico riscontrato non

presenta reperti patologici di rilievo. L’avvenuta contusione della spalla

sinistra risulta essere nel frattempo guarita senza postumi.” (doc. 110, p. 7).

Unitamente

al ricorso, l’assicurata ha prodotto una certificazione, datata 11 novembre

2013, del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

Da questo

documento si apprende che RI 1 é entrata in sua cura il 5 dicembre 2012 a causa di una sintomatologia reattiva all’incidente del maggio 2011, interessante “… da una

parte la sfera psicologica con i sintomi ansio-depressivi, dall’altra,

l’aspetto somatico con cefalee, spossatezza psico-fisica. Tutto ciò correlato

all’altrettanto grave patologia caratteriale del marito che la paziente

assimila impotente alle proprie difficoltà.” (doc. G).

2.9

Chiamata ora

a pronunciarsi, vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti,

questa Corte ritiene che il referto 4 dicembre 2012 del dott. __________ (cfr.

doc. 110) possa validamente costituire da fondamento al giudizio che é ora chiamata

a rendere.

In questo

senso, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato

abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni

sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14

settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V

406.

consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I - 1996 p. 225), si deve dunque concludere che, al più

tardi al momento in cui la Visana ha dichiarato estinto il proprio obbligo a

prestazioni (31 gennaio 2013), i disturbi localizzati al rachide cervicale e al

ginocchio destro non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento

infortunistico occorso il 9 maggio 2011 (a livello della spalla sinistra, i

disturbi erano nel frattempo regrediti, senza lasciare postumi residuali).

2.10

Diverso é il

discorso per le conseguenze del trauma cranico lieve lamentato dall’assicurata.

Questo

aspetto é stato indagato dal neurologo dott. __________, il quale, accertata

l’assenza di un sostrato organico oggettivabile suscettibile di spiegare a

sufficienza la sintomatologia denunciata dalla ricorrente, ha diagnosticato una

sindrome post-traumatica, nell’ambito della quale é segnatamente presente una

cefalea post-traumatica cronica, con una componente depressiva, che si sarebbe

trovata in primo piano al momento della consultazione peritale.

neurologo in questione ha però pure segnalato all’amministrazione che sarebbe

stato indispensabile completare l’istruttoria con l’allestimento di una perizia

psichiatrica (cfr. doc. 88, p. 6: “… la perdita di conoscenza di alcune ore in

seguito al trauma cranico fa pensare che possa esservi stata una certa lesione

anche delle strutture anatomiche cerebrali almeno su base microscopica ma

questo, essendosi trattato di un trauma cranico minore, non dovrebbe avere

conseguenze a lungo termine tali da provocare un quadro di questo genere e che

questo possa essere di origine esclusivamente organica. Ritengo in tal senso

che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica …” - il corsivo é

del redattore).

La CO 1

ha omesso di compiere tale ulteriore passo istruttorio.

Ora,

vista la chiara indicazione contenuta nel referto allestito dal neurologo

consultato dall’amministrazione, posto che RI 1 ha riportato un trauma cranio-cerebrale,

nella forma di una lesione traumatica cerebrale lieve (mild traumatic

brain injury; al riguardo, va segnalato che, secondo la dottrina

medica, tale diagnosi presuppone o un episodio di

perdita di conoscenza o una perdita della memoria circa l’evento immediatamente

prima o dopo l’infortunio oppure ancora una perturbazione della coscienza [cfr.

A.M. Siegel, Neurologiches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung

der Halswirbelsäule, in A.M. Siegel/D. Fischer (Hrsg.), Die neurologische Begutachtung, Zurigo 2005, p.

164-166; al riguardo, cfr. STF 8C_173/2009 del 22 luglio 2009 consid.

4.

,8C_987/2008 del 31 marzo 2009 consid.

6.

], ciò che é incontestabilmente avvenuto nella presente

fattispecie, in cui l’assicurata ha perso conoscenza e presenta un’amnesia

circostanziale di almeno 3-4 ore) e che, in tal caso, la giurisprudenza

federale raccomanda che gli accertamenti da disporre includano anche l’aspetto

psichiatrico (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5: “… ist

empfehlenswert, dass die Begutachtung durch mit diesen Verletzungsarten

besonders vertraute Spezialärzte erfolgt (…). Im Vordergrund stehen dabei

Untersuchungen neurologisch/orthopädischer (soweit indiziert mit apparativen

Mitteln) und psychiatrischer sowie gegebenenfalls auch

neuropsychologischer Fachrichtung.“ - il corsivo é del redattore), questo

Tribunale ritiene che, omettendo di approfondire l’aspetto in questione,

l’Istituto assicuratore abbia violato il proprio obbligo di accertamento

impostogli dall’art. 43 cpv. 1 LPGA.

2.11

In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011,

pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle

critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio

delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI),

dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella

pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale

deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può

rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha,

al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

(…).

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies

schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne

Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der

hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine

Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)”.

(DTF

137.

V 263-265)

In una

sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA.

Nella fattispecie sub

judice, secondo il TCA, sono adempiuti i presupposti per un rinvio degli

atti all’amministrazione, siccome si tratta di approfondire un aspetto rimasto

in precedenza completamente non chiarito.

Per

le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.10.,

si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.

L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà

disporre una perizia a cura di uno specialista in psichiatria e, alla luce dei

relativi esiti, definire di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurata a

decorrere dal 31 gennaio 2013.

2.12

L'assicurata ha chiesto di

essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il gratuito

patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 1).

Visto l'esito del ricorso,

l'assicurata, patrocinata da un avvocato, ha diritto al versamento da parte

della Visana di fr. 1'500 a titolo di ripetibili.

Secondo la costante

giurisprudenza federale, l'assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto

l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309

consid. 6; STF I 911/06 del 2 febbraio 2007).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione impugnata é annullata.

§§ La

causa é retrocessa alla CO 1 affinché proceda conformemente a quanto indicato

al considerando 2.11. in fine.

2. Non si percepisce

tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1

verserà all’assicurata l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo di

indennità per ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza

giudiziaria con gratuito patrocinio.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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