35.2014.114

Confermata estinzione diritto prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) per stabilizzazione stato di salute infortunistico. Determinazione entità menomazione all'integrità

21 maggio 2015Italiano17 min

Source ti.ch

Fatti

I sanitari hanno diagnosticato

una lesione al menisco mediale destro in presenza di una gonartrosi di III.-IV°

e sottoposto l’assicurato a un intervento artroscopico di resezione meniscale e

debridement del compartimento mediale del ginocchio destro (cfr. doc.

6).

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Occorre precisare che RI 1

beneficia, sempre presso lo stesso assicuratore, di una copertura assicurativa

complementare alla LAINF.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 settembre 2014,

all’assicurato é stata riconosciuta un’indennità per menomazione all’integrità (IMI)

del 10%, mentre gli é stato negato il diritto a una rendita d’invalidità (cfr.

doc. 28).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 33), in data 21 novembre

2014, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione

(cfr. doc. 34).

1.3. Con tempestivo ricorso del 15

dicembre 2014 (erroneamente denominato “opposizione”), RI 1 ha chiesto

che l’CO 1 venga condannata a versargli una “… indennità unica in capitale per

menomazione dell’integrità fisica viene fissata in applicazione dell’Art. 23

LAINF pari al 60% di 3 volte il capitale assicurato.”.

A sostegno della propria

pretesa ricorsuale, l’insorgente contesta innanzitutto che il suo stato di

salute infortunistico sarebbe da ritenere ormai stabilizzato, segnalando in

proposito di essere “… claudicante, soffro di dolori al ginocchio sotto sforzo,

subisco disfunzioni e dolori ad altre parti del corpo in particolare alla

schiena, l’autonomia per una passeggiata su percorsi facili ha una durata

massima di ca. 1 ora e la camminata é insicura. E per questo non intendo

sospendere le terapie, medicamenti e l’attività fisica mirata (bici e

passeggiate quotidiane) indipendentemente dalla presa a carico dei costi da

parte della CO 1 o dalla possibilità o meno di recuperare lo stato di salute

“ante” incidenti. (…). È chiaro perché la CO 1, alla luce delle conclusioni del

Dr. __________, sia intenzionata a chiudere ora un caso il cui quadro clinico é

più incerto che mai. Le terapie e le cure non solo non permettono di pronosticare

con certezza un ripristino dello stato ante incidente ma esiste la possibilità

di continui peggioramenti. Peggioramenti che potrebbero portare a dover

diagnosticare, in un futuro anche prossimo, da parte del loro medico di fiducia,

una IMI lorda e una IMI netta riconducibili ai postumi dell’evento

infortunistico più importante.”.

Per quanto riguarda

all’entità della menomazione all’integrità, egli fa in particolare valere che

“se é concesso che sdraiato per qualche minuto sul lettino di uno studio medico

la mia menomazione possa essere riconducibile anche al 10%, se si vuole essere

realistici, quando la funzione di una gamba é limitata in maniera da impedire

totalmente lo svolgimento di quelle attività a cui eri abilitato prima degli

incidenti e quando l’autonomia sotto uno sforzo minimo é ridotta a una durata

di ca. un’ora, non vedo come si possa valutare una menomazione dell’integrità

fisica ridotta di solo il 10%. Inoltre deve essere considerato anche il fattore

importante che si tratta di una menomazione vita natural durante e che

presumibilmente a detta del medico l’infortunio é ancora in misura di causare

un peggioramento del quadro morboso preesistente, quantificato nella misura dei

2/3 (Dr. __________ 15.07.14). E in conclusione se mi vengono negate le

prestazioni in natura e ripetibili ancora di più mi sento in pieno diritto di

chiedere il riconoscimento di un’equa indennità per la mia menomazione

importante e durevole dell’integrità fisica (LAINF art. 24) valutata del 60%.”

(doc. I).

1.4. L’CO 1, in risposta, postula

che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto

occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. Nel corso del mese di gennaio

2015, l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione e ha, da una parte,

rimproverato all’amministrazione di non tener “… in nessun conto l’opinione e

il parere contrario dei miei medici dr. med. __________ e dr. med. spec. chirurgia

FMH __________ che continuano, a mia completa soddisfazione, le cure del mio

ginocchio con risultati evidenti quanto meno per il mantenimento del mio grado

d’infermità entro i limiti esistenti ...” e, dall’altra, rilevato che “secondo

l’Assicurazione complementare LAINF Edizione ottobre 1993 art. 9: 9.1 Capitale

d’invalidità, Se un infortunio ha come conseguenza un’invalidità

presumibilmente permanente la CO 1 paga il capitale di indennità calcolato in

base al grado d’invalidità, alla somma di assicurazione convenuta e alla

variante di prestazione scelta. Si chiede l’applicazione dell’art. 23 LAINF.”

(doc. V + allegati).

L’assicuratore convenuto

ha preso posizione in merito il 4 febbraio 2015 (doc. VII).

RI 1 ha ancora formulato

alcune osservazioni in data 12 febbraio 2015 (doc. IX).

Considerandi

In ordine

2.1

La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49

cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12

marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06

del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18

febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio

2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2

Preliminarmente,

per il caso in cui il ricorrente intendesse far valere pretese derivanti dalla

sua assicurazione complementare alla LAINF - ciò che però non emerge con

sufficiente chiarezza dall’atto di ricorso -, questa Corte dovrebbe negare la

propria competenza ratione materiae.

In effetti,

questa copertura assicurativa soggiace non alla LAINF, bensì alla LCA

(cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents,

Losanna 1992, p. 325 e doc. 34, p. 3).

In merito

all’art. 107 LAINF, in vigore fino al 31 dicembre 2002 e ora sostituito, nei

suoi contenuti, dall’art. 57 LPGA, in RAMI 1990, U 103, p. 265s., il Tribunale

federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF)

ha statuito che i tribunali previsti dall’art. 107 LAINF non sono competenti

per giudicare le contestazioni in materia di prestazioni complementari alla

LAINF, a meno che il diritto di procedura cantonale conferisca al tribunale

delle assicurazioni competente a dirimere le vertenze sorte in ambito LAINF, il

potere di statuire anche in merito a prestazioni derivanti dall’assicurazione

complementare.

Per

quel che concerne il Canton Ticino, la legge di procedura per le causa davanti

al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) non conferisce al TCA alcuna

competenza in materia di assicurazioni complementari alla LAINF (cfr. art. 1

Lptca).

D’altro

canto, nel caso concreto, non si é in presenza di un altro ramo

d'assicurazione ai sensi dell'art. 14 OAMal, di modo che la competenza del TCA

non può essere dedotta nemmeno dall’art. 75 cpv. 1 Lptca (sul tema, si veda la

STCA 35.2011.79 del 16 febbraio 2012, cresciuta incontestata in giudicato)

2.3

Con la propria

impugnativa, RI 1 contesta, in primo luogo, che al momento in cui l’CO 1

ha posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità

giornaliera), le sue condizioni di salute infortunistiche fossero stabilizzate.

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)

a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno

persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del

trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello

stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 41ss.).

Se, al momento

dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella

misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

Nel caso di specie, in

occasione della visita fiduciaria del 9 maggio 2014, il dott. __________, spec.

FMH in chirurgia ortopedica, ha rilevato che “l’obiettivo delle misure

terapeutiche adottate viene rivolto in primo luogo al mantenimento dello

stato attuale”, di modo “lo stato di salute può essere ritenuto stazionario in

assenza di misure terapeutiche ragionevolmente esigibili, suscettibili di

incidere significativamente sulla natura e sull’entità dei postumi

infortunistici riconducibili all’evento del 13.5.2012.” (doc. 27, p. 5 - il

corsivo é del redattore).

Chiamato a ora a

pronunciarsi, questa Corte non vede alcun valido motivo di discostarsi dal

parere espresso dal dott. __________.

Il fatto che l’assicurato

si sottoponga ancora a cure in relazione ai postumi residuali dell’evento

infortunistico del maggio 2012 prescrittegli dai suoi medici curanti, non giustifica

una diversa soluzione, posto che la stabilizzazione dello stato di salute ai

sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF non é incompatibile con la persistenza di

disturbi, né con l’esecuzione di terapie conservative (ovvero di terapie che

tendono a evitare peggioramenti e non a migliorare sensibilmente le condizioni

di salute infortunistiche; si é del resto espresso in questo senso anche il

ricorrente, il quale, riferendosi alle cure ancora disposte dai suoi medici

curanti, osserva che esse danno “… risultati evidenti quanto meno per il

mantenimento del mio grado d’infermità entro i limiti esistenti …” - il

corsivo é del redattore).

In esito a quanto precede,

secondo questa Corte, l’amministrazione era dunque legittimata a dichiarare

stabilizzato lo stato di salute infortunistico dell’assicurato e, perciò, a

esaminare il diritto alle prestazioni di lunga durata.

2.4

Con il proprio ricorso,

l’assicurato contesta in sostanza l’entità dell’indennità per menomazione

all’integrità riconosciutagli dall’amministrazione (cfr. doc. I, p. 4: “… mi

sento in pieno diritto di chiedere il riconoscimento di un’equa indennità

per la mia menomazione importante e durevole dell’integrità fisica LAINF (art.

24) valutata del 60%.” - il corsivo é del redattore).

In questo contesto, il TCA

rileva che il riferimento all’art. 23 LAINF (cfr. doc. I, p. 5: “… l’indennità

unica in capitale per menomazione dell’integrità fisica viene fissata in

applicazione dell’art. 23 LAINF pari al 60% di 3 volte il capitale

assicurato.”), é verosimilmente il frutto di un malinteso.

In effetti, l’art. 23

LAINF non regola le modalità di determinazione dell’IMI, ma prevede una forma

d’indennizzo dell’incapacità lucrativa - l’indennità unica in capitale - corrisposta

eccezionalmente in alternativa alla rendita d’invalidità, laddove é consentito prevedere

che, grazie ad essa, la persona assicurata riacquisterà la sua capacità di

guadagno.

2.5

Secondo

l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in

seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale.

Tale

indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa non deve superare

l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed

è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo

dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.6

L'art. 36 cpv. 1 OAINF

definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24

LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente

sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se

l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione

dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle

circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la

gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici

senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto

privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.

42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione

del torto morale contemplata dagli

artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del

danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne

sono esclusi (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.7

Giusta l'art. 36 cpv. 2

OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3

dell'OAINF.

Una tabella elenca una

serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,

corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella - riconosciuta

conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U

362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48

p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma

valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni

extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per

menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso

di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita

parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna

indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al

5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni

all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono

concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.

36.

cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in

considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione

dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,

ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4

OAINF).

Peggioramenti non

prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un

pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la

revisione dell'indennità per

menomazione è, di

principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,

quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto

pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi

menzionata).

2.8

L’INSAI ha allestito una

serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella

dell'ordinanza.

Semplici direttive di

natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il

giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA

del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in

cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di

trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3

all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,

consid. 3a).

2.9

Nel caso concreto, dalla

decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha

riconosciuto un’IMI del 10% fondandosi sull’apprezzamento espresso al riguardo

dal proprio consulente medico.

Con rapporto del 15 luglio

2014, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha infatti sostenuto che “tenuto

conto dell’ulteriore ragionevole decorso il quadro complessivo riscontrabile al

ginocchio destro viene ritenuto equivalente a una pan-gonartrosi di media-grave

entità. IMI lorda: 30%. Quantificazione dei fattori extra-infortunistici nella

misura dei 2/3. IMI netta riconducibile ai postumi dell’evento infortunistico

del 13.5.2012: 10%.” (doc. 27, p. 5).

Con la propria

impugnativa, RI 1 contesta l’entità della menomazione all’integrità

quantificata dal dott. __________, al quale rimprovera in sostanza di non aver considerato

a sufficienza gli impedimenti che la menomazione gli provoca nello svolgimento

delle attività quotidiane, pretendendo finalmente il riconoscimento di

un’indennità del 60% (cfr. doc. I).

Chiamato a pronunciarsi su

una questione squisitamente medica, tenuto conto che, secondo la giurisprudenza

federale, l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta sulla base di

constatazioni mediche, ciò che significa che l'ammontare dell'IMI non

dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un

apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere

da fattori soggettivi (DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e

riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71

del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno

2002; cfr., altresì, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach

Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo

1998, p. 40s.), questo Tribunale ritiene di poter validamente fondare il

proprio giudizio sulla valutazione enunciata dal dott. __________, specialista

che vanta un’ampia esperienza in matertia di medicina assicurativa e

infortunistica.

Il TCA rileva innanzitutto

che dolori e impedimenti nell’utilizzo dell’arto inferiore interessato, sono insiti

nella menomazione all’integrità riscontrata dal medico fiduciario, motivo per

cui non giustificano di per sé un’indennità più elevata.

In secondo luogo, in base

alla tabella n. 5 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI, a

una pangonartrosi di grado medio-grave, corrisponde in effetti un’indennità (in

casu, lorda) del 30%.

In merito all’indennità

pretesa dall’assicurato (60%), é utile segnalare che un’IMI del 50% viene

assegnata, ad esempio, in caso di amputazione completa di un’arto inferiore (cfr.

tabella n. 4), una menomazione decisamente più grave rispetto a quella di cui

egli é portatore.

Inoltre, quanto

alla riduzione operata dall’assicuratore infortuni, peraltro non contestata dal

ricorrente, va rilevato quanto segue.

Secondo l'art. 36 cpv. 2 LAINF, le rendite di

invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e le rendite per

superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo

in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la riduzione delle

rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non

pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).

L'applicazione di questa

disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato abbiano

causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2 LAINF, non è

applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei

danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad

esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le

conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF

126.

V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i riferimenti

ivi menzionati).

concreto, il dott. __________ ha ridotto di 2/3 l’IMI lorda, per tener conto

della preesistenza di una gonartrosi femoro-tibiale e femoro-patellare

(cfr. doc. 27, p. 4 e 5).

Ora, va constatato che la

preesistenza di uno stato degenerativo a livello del ginocchio destro, emerge

chiaramente, ad esempio, dal rapporto di uscita 4 luglio 2012 dell’Ospedale di __________,

in cui figurano le diagnosi di “Varusgonarthrose III.°-IV.° rechts” e “Laesio

menisci medialis degenerativa (komplexer Riss rechts” (cfr. doc. 6 - il

corsivo é del redattore).

In esito a quanto precede,

secondo il TCA, appare dunque giustificato, conformemente all'art. 36 cpv. 2

LAINF, ridurre di 2/3 l'IMI lorda, come proposto dal dr. __________, portandola

al 10%, dato che il danno alla salute presentato dall’insorgente è solo in

parte imputabile all'infortunio.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Per quanto ricevibile, il

ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti