Infortunio sul lavoro con danno ortopedico, in particolare all'arto sup. sx. Rinvio atti all'amministrazione per approfondimento peritale circa l'esistenza di una patologia organica oggettivabile, seg

Raccomandata

Incarto

n.

35.2014.50

mm

Lugano

10 novembre 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 28 maggio 2014 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 28 aprile 2014 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 16 novembre 2011, RI

1, dipendente della ditta __________ in qualità di lavoratore edile e, perciò,

assicurato d’obbligo contro contro gli infortuni presso l’CO 1, é rimasto

vittima di un incidente nel manovrare un escavatore, riportando una distorsione

al pollice sinistro, nonché contusioni alla colonna vertebrale, al ginocchio e

alla spalla sinistra.

L’Istituto assicuratore ha

riconosciuto la propria responsabilità e ha corriposto regolamente le

prestazioni di legge.

Il decorso si é rivelato

positivo per quanto riguarda la schiena e il ginocchio. Per contro, sono

persistiti i disturbi a livello del braccio e della spalla sinistra.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 ottobre 2013,

l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a

contare dal 1° ottobre 2013, posto che, da quella data in poi, i disturbi

lamentati dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di

causalità naturale con l’evento del novembre 2011 (cfr. doc. 194).

A seguito dell’opposizione

interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 199), in data 28

aprile 2014, l’amministrazione ha ribadito il contenuto della sua prima

decisione (cfr. doc. 228).

1.3. Con tempestivo ricorso del 28

maggio 2014, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via

preliminare, la restituzione dell’effetto sospensivo del ricorso e, nel

merito, che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle

prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera).

A sostegno delle proprie

pretese ricorsuali, l’insorgente sostiene in particolare che i disturbi da lui

presentati - ovvero una sindrome da impingement e una lesione del

cercine glenoideo a livello della spalla sinistra, nonché una “disfunzione

trofica del braccio e spalla sinistri” -, costituiscono una conseguenza

naturale dell’evento traumatico del 16 novembre 2011. D’altro canto, visto che la

sindrome da impingement e la lesione del cercine glenoideo sono dei

disturbi di natura organica, a suo avviso, sarebbe pure data l’adeguatezza del

nesso di causalità, senza necessità di far capo alla “psico-prassi” oppure a quella

sviluppata in materia di traumi da “colpo di frusta” (cfr. doc. I, p. 11: “Si

rileva inoltre che il nesso di causalità naturale tra la sintomatologia che

presenta attualmente il signorRI 1 e l’infortunio del 16 novembre 2011 é

pacifica. Nella proposta CO 1, l’assicurazione conclude che nel caso concreto

non sia data una causalità adeguata. A torto. Relativamente all’applicazione

della “Schleudertrauma-Praxis” (prassi del “colpo di frusta”) o “Psycho-praxis”

(“prassi psichica”) nel caso in esame, come rilevato in precedenza, nel caso

del ricorrente sono riscontrabili due tipologie di effetti causati

dall’incidente: quelli somatici e quelli psichici. Per quanto riguarda gli

effetti somatici quali la progressiva disfunzione trofica del braccio e spalla

sinistri dell’infortunato questi sono causalmente attribuibili all’infortunio,

senza dovere applicare tale prassi. Tanto basta dunque per riconoscere la

causalità dell’evento sugli effetti somatici tuttora non guariti riscontrabili

ancora oggi.”).

Per quanto concerne invece

la CRPS di tipo I, sempre secondo il ricorrente, anche applicando la

giurisprudenza appena citata, andrebbe riconosciuto il nesso di causalità

adeguata con il sinistro del novembre 2011, posto che risulterebbero adempiuti

cinque dei sette criteri di rilievo sviluppati dalla giurisprudenza federale

(cfr. doc. I, p. 12s.).

1.4. L’assicuratore convenuto, in

risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

1.5. In data 21 luglio 2014,

questo Tribunale ha respinto la domanda di ripristino dell’effetto sospensivo

del ricorso (doc. VII).

1.6. Nel mese di luglio 2014,

l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha chiesto che venga

disposta una perizia medica giudiziaria, come pure l’audizione testimoniale del

suo datore di lavoro, del capo-cantiere, di sua moglie, nonché di poter

comparire personalmente (doc. VIII).

L’Istituto assicuratore si

é espresso in merito il 21 agosto 2014 (doc. X).

1.7. Il 2 settembre 2014, il TCA

ha interpellato il dott. __________, il quale é stato invitato a pronunciarsi

sul contenuto della relazione medico-legale del dott. __________, prodotta con

il ricorso (doc. XII).

La risposta del

reumatologo appena citato é pervenuta l’11 settembre 2014 (doc. XIII).

Le parti hanno preso

posizione al riguardo il 15 (doc. XV + allegati), rispettivamente il 25

settembre 2014 (doc. XVI).

1.8. In data 14 ottobre 2014, al

TCA é pervenuta nuova documentazione da parte dell’insorgente (doc. XIX +

allegati).

Le osservazioni

dell’amministrazione sono datate 19 ottobre 2014 (doc. XXI).

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone

questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio

per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può

dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del

12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18

febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del

21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18

febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio

2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190

seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2. Oggetto della lite è la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle proprie

prestazioni a decorrere dal

31 ottobre 2013, oppure

no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Il diritto alle

prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute.

Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V

177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.4. Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame

causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve

di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico

caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo

tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili

certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359

consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V

109 consid. 9 p. 122s.).

2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative

presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,

il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é

accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per

contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza

del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati

successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre

categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri

(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e

gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve

considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma

piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In

presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione

un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.6. In presenza di un infortunio

del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente

oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale

organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare

le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto

avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio,

per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V

102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).

2.7. Nella DTF 134 V 109, già

citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di

vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in

caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella

elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi

equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel giudizio, l’Alta

Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame

particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali

lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è

ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni

a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di

ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità

dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le

esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di

causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i

criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto riguarda il

nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che,

accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra

già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi

nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a

lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre

rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una

perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico

e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per

escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti

otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che

godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente

alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,

principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo

luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il

relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti particolarmente

drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle

lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli

esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la

dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata

al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi

d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi

cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono

chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro

clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a

un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421

p. 79 consid. 2b).

2.8. La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare

dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il

necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori

indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi

lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal

profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di

quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato

una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che

l’adeguatezza non era data.

In una

sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in

questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto

essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

Infine, nella DTF 138 V

248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito

che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica

oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere

ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto

avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.9. Nella presente fattispecie,

l’Istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denuciati da RI 1 non

correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile, segnatamente con una Complex

regional pain syndrome (CRPS) (cfr. doc. 228, p. 5). Di conseguenza,

nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto a un esame

particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che

essa non é data (cfr. doc. 228, p. 6).

Da parte sua, il

ricorrente pretende, in particolare, di essere portatore di una CRPS di tipo 1,

la quale costituirebbe una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento

traumatico del 16 novembre 2011.

Per quanto

riguarda la diagnosi di CRPS, questa Corte precisa immediatamente che, secondo

la giurisprudenza, essa fa parte delle malattie neuro- orto- traumatologiche e

costituisce un danno alla salute organico, rispettivamente corporale.

In questo senso, il TF ha negato l’applicabilità della giurisprudenza elaborata

in materia di quadri sindromici privi di sostrato organico oggettivabile, come

pure dei criteri sviluppati in relazione con i disturbi da dolore somatoforme,

in ogni caso per quanto riguarda la valutazione dell’effetto invalidante di una

CRPS (STF 8C_1021/2010 del 19 febbraio 2011 consid. 7).

Ciò significa che qualora

fosse effettivamente presente tale patologia, la sintomatologia denunciata

dall’assicurato non potrebbe essere ritenuta priva di sostrato organico e,

perciò, l’amministrazione non potrebbe negare la propria responsabilità in

applicazione della giurisprudenza citata al considerando 2.8. della presente

pronunzia.

È quindi rilevante

stabilire se, nel caso concreto, l’esistenza di una CRPS può essere ritenuta

dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante.

2.10. Dalle carte processuali si

evince che l’assicuratore convenuto ha negato l’esistenza di una CRPS, facendo

capo, in primo luogo, all’apprezzamento 22 novembre 2013 del proprio medico __________.

In effetti, prendendo

posizione sul rapporto 13 agosto 2013 del chirurgo ortopedico dott. __________

- in cui si faceva stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla

sinistra, da riferirsi all’infortunio subito.” (doc. 170) -, il dott. __________,

spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha espresso segnatamente le

considerazioni seguenti:

" (…).

Tengo notare che il collega parla proprio di probabile CRPS di

tipo I e confermo che il collega aveva escluso che i disturbi dell’assicurato

fossero causati dall’articolazione della spalla sinistra. Anche la diagnosi di

CRPS 1 quindi é di tipo solo possibile.

Si ricorda a questo proposito ancora che era stato effettuato un

esame di scintigrafia ossea trifasica, il 24.09.2013 non erano stati trovati

segni scintigrafici riferibili a morbo di Sudeck, rispettivamente CRPS all’arto

superiore sinistro, esame invariato rispetto al precedente eseguito

l’08.03.2012.

Si può pensare che un esame possa essere falsamente negativo a

distanza dal trauma, si ricorda però che l’analogo esame del 08.03.2012 quindi

a pochi mesi di distanza dall’infortunio del 16.11.2011, avrebbe dovuto essere

positivo, invece questo esame aveva già escluso una sindrome algodistrofica

rispettivamente morbo di Sudeck. (…).

Era stato escluso appunto tramite artroscopia della spalla

sinistra che si potesse trattare di una patologia strettamente legata a questa

articolazione.

La diagnosi di CRPS tipo I era stata definita come possibile, non

però registrata con sicurezza né dal punto di vista clinico e non dimostrata

agli esami di scintigrafia trifasica, specialmente quello eseguito in data

08.03.2012.”

(doc. 203, p. 2)

Successivamente alla presa

di posizione del dott. __________, all’Istituto assicuratore é pervenuta la

perizia elaborata dal dott. __________ il 14 febbraio 2014, nell’ambito degli

accertamenti disposti dall’Ufficio AI.

In quella sede, il

reumatologo appena citato ha riferito di aver riscontrato “… prevalentemente

una sindrome dolorosa che interessa la colonna cervicale, la spalla, il braccio

e la mano sinistra. Non vi sono correlati radiologici o clinici che spiegano

questa sintomatologia. La presenza di una algodistrofia risulta contraddittoria

agli esami paraclinici che sono stati effettuati, come la scintigrafia ossea

fatta eseguire dal Dr. med. __________ e le radiografie convenzionali da me

eseguite. Ritengo piuttosto essere presente clinicamente una atrofia muscolare

da inattività associata a dei disturbi vascolari (stasi) riferibili

prevalentemente anch’essi all’inattività e alla posizione in cui il braccio

viene tenuto.” (doc. 223, p. 54).

Unitamente alla propria

impugnativa, RI 1 ha prodotto una “Consulenza tecnica medico-legale” del dott. __________,

Professore associato in medicina legale presso l’Università di __________, in

base alla quale egli soffrirebbe di una CRPS I dell’arto superiore sinistro, a

cui é associata una “componente psichica reattiva a carattere depressivo

classificata come disturbo dell’adattamento …”. Sempre secondo il sanitario privatamente

interpellato dall’assicurato, “…, il quadro clinico evidenziatosi é correlabile

al trauma dell’arto superiore sinistro inizialmente documentato e, nelle prime

fasi, fu accompagnato da sintomi vasomotori, oltre che dal dolore. In

particolare, vi é stata una lesione legamentosa che é tra le lesioni che

tipicamente innescano questo quadro clinico che, inoltre, ha avuto un decorso

tipico anche per il fatto che sono state escluse altre ipotesi patogenetiche,

in particolare di tipo neurologico e ortopedico.” (doc. 235).

Nel mese di settembre 2014,

il TCA ha chiesto al dott. __________ una sua valutazione sulle considerazioni

enunciate dal dott. __________ (doc. XII).

Questa la risposta da lui

fornita in data 10 settembre 2014:

" (…).

Le indagini cliniche da me effettuate non avevano mostrato segni

sicuri per un’algodistrofia in particolar modo nessuna distrofia, nessuna

ipersudorazione, nessun gonfiore a carattere diffuso e nessun ipertermia.

Avevo fatto eseguire, presso il mio studio, delle radiografie

delle mani ap bilaterali il 29.01.2014 che non hanno mostrato le tipiche

alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di un’algodistrofia e più

precisamente l’osteoporosi a macchie.

A proposito della diagnosi di algodistrofia non avevo nessun

riscontro clinico o radiologico. Mi é quindi impossibile porre la diagnosi di

una algodistrofia o CRPS di tipo I in assenza di un riscontro clinico e

radiologico.

Non si può, a mio modo di vedere, interpretare unicamente dei

dolori a carattere diffuso al braccio sinistro interessanti anche la colonna

cervicale nell’ambito di una malattia come l’algodistrofia (CRPS di tipo I). Si

tratta di disturbo soggettivo che non era confortato da nessun reperto clinico

o radiologico.”

(doc. XIII)

A titolo di osservazioni

al referto dello specialista interpellato dal Tribunale, il ricorrente ha

prodotto un nuovo apprezzamento, datato 15 settembre 2014, del dott. __________.

Quest’ultimo ha sottolineato

che studi recenti hanno dimostrato come la CRPS I presenti una marcata

variabilità sintomatologica, di modo che i criteri per porre la corrispondente

diagnosi sono i seguenti:

" (…).

1. dolore continuo

non proporzionato a un qualunque evento scatenante.

2. Riferimento

anamnestico di uno dei seguenti sintomi in ciascun dei quattro gruppi

Sintomi

sensitivi: iperestesia

Sintomi

vasomotori: asimmetria della temperatura e/o della cute

Sudorazione / edema:

edema e/o modificazioni della sudorazione o asimmetria della sudorazione

Mobilità:

riduzione del movimento e/o alterazioni come ipostenia, tremore, distonia e/o

alterazioni trofiche (capelli, unghie)

3. Rilievo di

almeno un segno in due o più delle seguenti categorie

Sensitivi:

allodinia e/o iperalgesia

Alterazioni

della sudorazione / edema

Alterazioni

vasomotorie

Alterazioni

motorie.

A complemento, non vi devono essere diagnosi alterative atte a

giustificare il quadro clinico.”

(doc. E, p. 2)

Il dott. __________ ha

quindi sostenuto che, alla luce della documentazione medica agli atti, i

criteri diagnostici appena elencati sarebbero soddisfatti, “… in particolare

per quanto riguarda la comparsa di edema e disturbi vasomotori (documentati

anche all’esame clinico del Dr. __________ e riferiti nella sua relazione del 6

aprile 2012), il dolore ribelle a ogni trattamento e ampiamente esteso, la

limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro, l’assenza di altre

patologie neurologiche o ortopediche distrettuali. Corre l’obbligo di

sottolineare che le alterazioni radiologiche richiamate dal Dr. __________ non

rientrano tra i segni diagnostici e, conseguentemente, la loro assenza non ha

effetto nell’escludere la diagnosi.” (doc. E, p. 4).

Nel corso del mese di

ottobre 2014, RI 1 ha versato agli atti, in particolare, la relazione

medico-legale della dott.ssa __________, Dirigente medico presso la sede __________

del __________, da cui risulta la diagnosi invalidante di CRPS I arto superiore

sinistro e disturbo dell’adattamento (cfr. doc. I).

2.11. Secondo la giurisprudenza, il

giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i

mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la

documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto

sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra

loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle

prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto

che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia

completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga

conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in

piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto

medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;

RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,

consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per

decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la

sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo

contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la Corte federale ha stabilito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quel che riguarda le perizie

allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure

loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti

che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10

luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

In

una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il

Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può

fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle

dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,

nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni

contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della

parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto

dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere

in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione

mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea

di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

2.12. Nella concreta evenienza, tutto

ben considerato, questa Corte ritiene che la documentazione agli atti non le

consenta validamente di ammettere oppure di escludere che i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto superiore sinistro siano imputabili a una CRPS di tipo

Fatti

I.

Innanzitutto, va osservato

che l’CO 1 ha deciso di negare la diagnosi di CRPS, facendo capo essenzialmente

al parere del proprio medico __________ (cfr. doc. 228, p. 5).

Ora, a proposito della

tesi, sostenuta dal dott. __________, secondo la quale l’esistenza di tale

affezione sarebbe esclusa già per il fatto che essa non é stata refertata mediante

le scintigrafie ossee del marzo 2012 e del settembre 2013 (cfr. doc. 203, p.

2), il TCA osserva che, secondo i dottori Borchers e Gerschwin, autori

nell’ottobre 2013 di uno studio intitolato “Complex regional pain syndrome:

A comprehensive and critical review”, pubblicato sulla rivista scientifica

“Autoimmunity Reviews”, prodotto dal ricorrente sub. doc. B1, sebbene la

scintigrafia ossea trifasica sia stata per lungo tempo considerata un

procedimento diagnostico oggettivo, essa non é in realtà sufficiente per essere

utilizzata a tal fine, tanto che talune linee guida non ne raccomandano l’uso.

Gli autori in questione

hanno peraltro precisato che la diagnostica per immagini, RMN, PET e SPECT

comprese, é utile principalmente per escludere la presenza di altre patologie (cfr.

doc. B 1, p. 244s.). Ciò viene segnalato in relazione all’affermazione,

contenuta nel rapporto 10 settembre 2014 del dott. __________, in cui si

sottolinea il fatto che le radiografie da lui eseguite non avevano evidenziato

“… le tipiche alterazioni che si presentano normalmente nell’ambito di

un’algodistrofia e più precisamente l’osteoporosi a macchia.” (doc. XIII).

D’altro canto, se é vero

che la valutazione del medico fiduciario dell’CO 1 trova conforto nell’opinione

del reumatologo interpellato dall’Ufficio AI (cfr. doc. 223 e doc. XIII), é

altrettanto vero che altri specialisti hanno espresso un parere diverso.

In particolare, il dott. __________,

Vice-primario del servizio di chirurgia e ortopedia dell’Ospedale regionale di __________,

a margine della consultazione del luglio 2013, aveva concluso all’esistenza

proprio di una sindrome dolorosa complessa regionale di tipo I interessante il

braccio e la spalla sinistra (cfr. doc. 153; si veda pure il doc. 170, in cui lo stesso sanitario ha fatto stato di una “probabile CRPS di tipo I braccio/spalla

sinistra”).

Del resto, anche alle

considerazioni enunciate dal dott. __________ (cfr. doc. 235 e doc. E), specialmente

nella misura in cui trovano il loro fondamento in autorevole dottrina

medico-scientifica, non può essere senz’altro negata qualsiasi rilevanza

probatoria.

In simili casi, la

giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi

sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una

perizia da parte di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art.

44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011

consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011

consid. 3.2).

2.13. In una sentenza di principio

9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale

federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla

Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi

il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in

quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento

istruttorio.

Il TF ha, al riguardo,

sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

Considerandi

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381).

Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht

ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411).

In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für

eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte,

eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,

verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden

partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung

eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen

zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer

Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die

Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten

Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das

(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter

Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen

oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt

vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April

2000.

E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)”.

(DTF 137 V 263-265)

In

una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella

pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli

infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF

135.

V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di

rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero

di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare

gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo

la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein

Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine

Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

(STF

8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente

fattispecie, trattandosi di stabilire se RI 1 soffra o meno di una patologia

organica nella forma di una CRPS di tipo I, tale aspetto non necessita

semplicemente di una precisazione o di un chiarimento. Va però rilevato che l’CO

1.

ha fondato la propria decisione principalmente sul parere del proprio medico

__________ (dott. __________). Per il TCA sono pertanto realizzati i

presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011

del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).

Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.12., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione

impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque

retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale. Quindi, sulla base

delle relative risultanze, esso dovrà decidere nuovamente circa l’esistenza o

meno di una patologia organica oggettivabile a cui correlare i disturbi fatti

valere dall’assicurato e, in ultima analisi, sull’ulteriore diritto alle

prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2013.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione su opposizione del 28 aprile 2014 è annullata.

§§ Gli

atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà

all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per

ripetibili.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti