35.2014.78

Assicurato scivola su prato e si procura contusione all'anca sinistra. L'amministrazione, a giusta ragione, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni da 19.8.2011. I disturbi all'anca del

15 giugno 2015Italiano35 min

Source ti.ch

Fatti

I doc. IX e X sono stati

inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XI).

1.14. L’avv. RA 2, il 29 aprile

2015, alla luce delle risposte del Dr. __________ si è riconfermato nelle

proprie allegazioni e domande (doc. XII).

I doc. VII, VIII, IX, X,

XI e XII sono stati inviati all’avv. RA 1 per osservazioni (doc. XIII).

1.15. Il 18 maggio 2015 il

rappresentante di RI 1 ha trasmesso a questa Corte un nuovo scritto del Dr. __________

postulando l’esecuzione di un accertamento medico esterno (doc. XVI).

l doc. XVI e gli allegati

(B1-2) sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XVII).

1.16. Il patrocinatore dell’CO 1 –

in data 1° giugno 2015 – ha contestato le conclusioni del Dr. __________

riconfermandosi nelle proprie allegazioni e domande (doc. XVIII).

Il doc. XVIII è stato

inviato all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XIX).

Considerandi

2.1

L’oggetto della lite è

circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al

proprio obbligo a prestazioni a contare dal 19 agosto 2011, oppure no.

2.2

Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Il diritto alle

prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute.

Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V

177.

consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.3

Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un

legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di

guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico

tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo

tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili

certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359

consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V

109.

consid. 9 p. 122s.).

2.4

Il diritto alle prestazioni assicurative

presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,

il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

Per contro, la

giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di

causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente

dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a

seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio,

una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni

gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in

cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento

traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un

infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero

di criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinchè

si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V

140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c;

RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.5

La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare

dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il

necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori

indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi

lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal

profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di

quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato

una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che

l’adeguatezza non era data.

In una

sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in

questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto

essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per

immagini.

Infine, nella DTF 138 V

248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito

che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica

oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere

ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto

avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.6

Preliminarmente,

va rammentato che nella decisione 35.2012.6 del 13 settembre 2012, cresciuta

incontestata in giudicato, questa Corte aveva illustrato come la decisione del

19.

agosto 2011, confermata con decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, si

fondasse sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________

di __________ e sulle prese di posizione del Dr. __________, spec. FMH in

chirurgia ortopedica e medico __________ (doc. 101, 106, 107, 130).

Negli apprezzamenti medici

del 24 maggio 2011 e 17 luglio 2011 il Dr. __________ aveva quindi concluso che

vi era solo una possibile lesione del labbro acetabolare a sinistra molto

probabilmente non dovuta ad un trauma, ma di origine degenerativa. In assenza

di postumi infortunistici oggettivabili a livello dell’anca sinistra e

persistenti disturbi non specifici di origine non chiara e non oggettivabili,

non si poteva quindi più ammettere un nesso causale almeno probabile tra gli

attuali disturbi all’anca sinistra e l’infortunio del 18 novembree 2009. La

causalità era quindi da ritenersi estinta (doc. 114 e 130).

Anche nella nota del 12

agosto 2011 il Dr. __________ riferiva di aver interpellato il Prof. Dr. __________,

Primario di radiologia presso la __________, il quale confermava l’assenza di

segni per una lesione post-traumatica a livello dell’anca sinistra. Le due

piccole alterazioni a livello del labbro acetabolare in sede antero-superiore e

antero-inferiore non erano probabilmente compatibili con una lesione vera e

propria del labbro acetabolare. L’entrata del mezzo di contrasto antero-inferiore

corrisponde piuttosto a un solco sub-labbrale. L’alterazione antero-superiore

molto probabilmente non corrisponde ad una lesione strutturale, comunque una

lesione degenerativa non poteva essere esclusa al 100% (doc. 132).

Con la decisione formale

del 19 agosto 2011 l’CO 1 ha quindi dichiarato estinto il proprio obbligo a

prestazioni, in quanto non si riscontrava la presenza di una lesione traumatica

riconducibile all’infortunio del 18 novembre 2009, nè più in generale la

presenza di una chiara lesione a livello dell’anca sinistra, lesione che in

tutti i casi se fosse confermata sarebbe tuttavia con probabilità di origine

degenerativa (cfr. doc. 133).

In sede di ricorso alla

decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, l’insorgente aveva prodotto le

certificazioni del Dr. __________, Direttore dell’Unità operativa di ortopedia

e traumatologia dell’Ospedale di __________, secondo cui l’origine dei disturbi

denunciati dall’assicurato non era da ricercare a livello dell’articolazione

coxofemorale, ma bensì a quello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra,

circostanza che sarebbe stata dimostrata dall’esito positivo dei test di

soppressione del dolore con anestetico locale (cfr. doc. 146).

Questa Corte ha ritenuto

che tale aspetto andasse ulteriormente approfondito. Con sentenza 35.2012.6.

del 13 settembre 2012 il TCA ha quindi rinviato gli atti all’amministrazione,

affinchè chiarisca la genesi sacro-iliaca dei disturbi presentati

dall’assicurato.

In particolare, l’CO 1

doveva disporre un approfondimento specialistico, volto a

stabilire se la sintomatologia denunciata da RI 1 era imputabile a un

danno oggettivabile presente a livello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra

e, nell’affermativa, se tale danno costituiva una conseguenza naturale (e

adeguata) del sinistro del 18 novembre 2009 (cfr. consid. 1.4.).

L’amministrazione, dando

seguito alla sentenza di rinvio di questa Corte, ha predisposto un accertamento

medico specialistico presso il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica

(doc. 196).

Il Dr. __________ ha

visitato il paziente in data 3 luglio 2013 e con rapporto del 6 novembe 2013, ha così risposto alle domande dell’CO 1 e dell’assicurato:

“(…)

Domande della CO 1

1.

Era presente un danno oggettivabile a livello

dell'articolazione sacro-iliaca sinistra?

La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo

l'infiltrazione (così come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo

l'intervento di fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di

focalizzare in corrispondenza di quest'articolazione

il fulcro/l'origine dei disturbi risentiti/segnalati dal signor RI 1.

Il decorso radiologico non documenta nessuna

alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione sacro-iliaca

di sinistra.

Dal punto di vista iconografico non sono

oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione

sacro-iliaca di sinistra.

2.

Se sì, tale danno costituiva una conseguenza

naturale del sinistro del 18 novembre 2009?

I disturbi accusati risultano essere insorti in

occasione dell'evento del 18.11.2009 con decorso sostanzialmente invariato fino

all'intervento di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il

22.5.2012

Dal punto di vista somatico, strutturale, non

vengono documentati danni acquisiti o evolutivi riconducibili all'evento del

18.11.2009

3.

Diagnosi precisa?

- Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il

22.5.2012

in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in

concomitanza con una caduta il 18.11.2009.

4.

Per quale motivo due infiltrazioni successive

si sono rese necessarie?

Diversi protocolli suggeriscono la tecnica della

doppia infiltrazione quale test di riferimento per le sincondrosi

sacro-iliache.

Domande del rappresentante legale dell'assicurato

1.

Alla luce della documentazione agli atti è

dato un danno a livello dell'articolazione sacroiliaca sinistra?

Il decorso radiologico non documenta nessuna

alterazione strutturale acquisita o evolutiva in corrispondenza della

sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.

In considerazione della positività

dell'infiltrazione test e del decorso post-operatorio, la sintomatologia

dolorosa risentita/segnalata dal signor RI 1 dopo l'evento del 18.11.2009 e

dopo risoluzione

dell'edema osseo nella testa e nel collo femorale di

sinistra risulta essere in relazione con l'articolazione sacro-iliaca di

sinistra.

2.

È eventualmente necessario esperire ulteriori

accertamenti di natura diagnostica o altro per rispondere alla domanda che

precede?

No, benchè mirata piuttosto sull'anca sinistra, la

documentazione iconografica permette una buona valutazione pure della

sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.

3.

Tale danno è di origine traumatica,

segnatamente del sinistro del 18 novembre 2009?

Insorgenza dei dolori in concomitanza con l'evento

del 18.11.2009.

Nessun danno strutturale acquisito o evolutivo

radiologicamente documentabile.

4.

Ponga il perito la diagnosi di quanto è

occorso nel loco dolente dell'assicurato

- Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il

22.5.2012

in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in

concomitanza con una caduta il 18.11.2009.” (doc. 196).

2.7

Dalle tavole processuali

emerge che l’Istituto assicuratore ha deciso di porre fine alle proprie prestazioni,

sulla base della valutazione del Dr. __________, secondo cui i disturbi

lamentati da RI 1 all’anca sinistra, non correlano a sufficienza con un danno

infortunistico oggettivabile.

Il TCA

non ha ragione di scostarsi da questa valutazione.

Interpellato dall’CO 1

sulla presenza o meno di un danno oggettivabile a livello

dell'articolazione sacro-iliaca sinistra (oggetto del rinvio di questa Corte

con sentenza 35.2012.6 del 13 settembre 2012), il Dr. __________, il 6 novembre

2013, riferendosi alla valutazione radiologica del Dr. __________, ha risposto

che “La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo l'infiltrazione (cosi

come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo l'intervento di

fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di focalizzare in

corrispondenza di quest'articolazione il fulcro/l'origine dei disturbi

risentiti/segnalati dal signor RI 1. Il decorso radiologico non documenta

nessuna alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione

sacro-iliaca di sinistra. Dal punto di vista iconografico non sono

oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione

sacro-iliaca di sinistra” (doc. 196, la sottolineatura è del

redattore).

In questo

contesto, va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche

oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere

confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o

di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF

8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF

134.

V 109 consid. 9 p. 122).

In questo

senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF

ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione

del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale,

non possono di per sè essere qualificati quale chiaro substrato organico dei

disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).

L’Alta Corte ha, altresì,

statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di

un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere

classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)

della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010

del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).

In una sentenza U 273/06

del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,

la neuropsicologia non è di per sè atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni

cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

L’Alta Corte nella DTF 140

V 290 ha invece lasciata aperta la questione se l’emicrania sia da annoverare

in un quadro clinico oggettivabile (consid. 3.3.1.).

Secondo il Tribunale

federale, in ambito AI il diritto all’indennità per una sindrome,

sia oggettivabile sia non oggettivabile, presuppone in entrambi i casi un

apprezzamento medico comprensibile degli effetti del danno alla salute sulla

capacità al lavoro e al guadagno. Difficoltà nell'accertamento dei fatti o nel

fornire la prova possono necessitare la presa in considerazione - se del caso

procurandosi informazioni esteriori all'anamnesi - di altri ambiti della vita,

segnatamente di comportamenti durante il tempo libero o gli impegni familiari.

Se gli effetti di una sintomatologia dolorosa oggettivabile o non oggettivabile

(secondo la diagnostica per immagine) sulla capacità di lavoro rimangono vaghi

e indeterminati, benché abbiano avuto luogo indagini curate e complete, e le

limitazioni non possono essere giustificate se non tramite indicazioni

soggettive fornite dalla persona assicurata, la prova a fondamento della

pretesa non è (e non può nemmeno essere) presentata. L'assenza di prova deve

essere sopportata dalla persona assicurata (consid. 4.2).

Non

permette una diversa valutazione della fattispecie la certificazione del 23

febbraio 2014 del Dr. __________, il quale ha evidenziato innanzitutto come la

patologia sia “di difficile

inquadramento diagnostico come causa di una ‛lombalgia bassa’ cronica e invalidante, comunque poco responsiva ai

comuni trattamenti”. Il

medico curante ha poi così concluso:

“(…)

1.

l’evento traumatico è stato necessario e sufficiente a produrre uno

scompenso funzionale sintomatico della articolazione sacro-iliaca in un

paziente in buone condizioni di salute a tal livello

2.

solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore

con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita

della articolazione sacro-iliaca

3.

la genesi sacro-iliaca del dolore è confermata dal miglioramento

soggettivo acquisito mediante la procedura chirurgica” (doc. 203).

Il Dr. __________

non si discosta sostanzialmente dalle conclusioni del Dr. __________. Egli ha

infatti evidenziato uno scompenso funzionale sintomatico

dell’articolazione sacro-iliaca (doc. 203). Ma anche il Dr. __________ aveva

concluso di ritenere “ragionevolmente dimostrata l’attribuzione alla

sincondrosi sacro-iliaca di sinistra” dei disturbi risentiti dopo

l’infortunio (doc. 196). Il medico curante, Dr. __________, non ha tuttavia

oggettivato delle alterazioni e dei danni strutturali all’articolazione

sacro-iliaca.

Anche

l’affermazione del Dr. __________ che “solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore

con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita

della articolazione sacro-iliaca” (doc. 203) non permette di oggettivare

ancora la causa dei disturbi.

È utile

segnalare che, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15.,

cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva concluso, anche in

quella fattispecie, che i test in discussione non avevano permesso di

oggettivare a sufficienza la causa dei disturbi, e ciò sulla base alle

seguenti considerazioni:

" (…)

Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della

procedura seguita dal ___ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema,

dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.

Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e

destro dell’articolazione di C4-C5, ___ ha denunciato una riduzione del 50%

almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista ___ appena menzionato ne ha

dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un

problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una

patologia interessante il disco intervertebrale (…).

Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta

dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è

stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente

soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata

sufficientemente oggettivata. In questo contesto, il TCA sottolinea che

è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore,

non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato”.

Anche nello

scritto di posta elettronica del 14 maggio 2015 il medico curante si è limitato

a sostenere che “il trauma ha avuto un ruolo determinante, necessario e

sufficiente, per creare una patologia disfunzionale della articolazione

sacro-iliaca”, senza tuttavia fornire elementi concreti e oggettivi a

sostegno della propria valutazione (cfr. doc. B2).

D’altro

canto, come evidenziato dall’CO 1 (cfr. decisione su opposizione del 11 luglio

2014.

e risposta dell’8 ottobre 2014, doc. 207 e doc. V), la circostanza che i

disturbi siano scomparsi dopo l’infiltrazione e la procedura chirurgica e

quindi la localizzazione degli stessi sia da ricercare nell’articolazione

sacro-iliaca, non basta per permettere l’erogazione di prestazioni. Peraltro

anche il Dr. __________ ha evidenziato che “l’infiltrazione mirata della

sincondrosi sacro-iliaca di sinistra è risultata positiva con riportata

scomparsa temporanea completa dei disturbi” (doc. 196).

Alla luce di quanto sopra

esposto, le conclusioni dell’avv. RA 1 secondo cui: “…prima

dell'intervento chirurgico si sarebbe potuto costatare la lesione del labbro,

ma soltanto nella misura in cui l'articolazione fosse fissata nell'immagine

‘in

movimento’” (doc. I, pag. 3) non sono corroborate in

nessun modo dal profilo oggettivo.

Questa Corte ritiene

quindi che non vi sia la necessità di dar seguito alla richiesta

dell’insorgente di predisporre un accertamento medico esterno (cfr. doc. XVI).

2.8

In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile,

come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre

effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.

Secondo la

giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però

avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in

virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione

delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di

invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della

cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando

eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono

conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).

Nel caso di specie, non vi

sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è

determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute del

ricorrente.

L’CO 1 ha chiuso il caso e

sospeso le prestazioni assicurative con effetto dal 19 agosto 2011, fondandosi

sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________ di

__________, rispettivamente sulle relative prese di posizione del Dr. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica, e successivamente sulla valutazione del Dr. __________.

__________

Alla luce dell’intervento

di fusione sacroiliaca sinistra con tre barre in titanio, cui si è sottoposto

l’assicurato il 22 maggio 2012, il TCA ha interpellato l’CO 1 chiedendo

all’Istituto assicuratore se riteneva stabilizzato lo stato di salute di RI 1

al 19 agosto 2011 (doc. VII).

L’CO 1 – in data 31 marzo

2015.

– ha così risposto:

" Egregio

signor vicecancelliere,

faccio seguito alla sua richiesta del 30 c.m. per comunicarle che

la CO 1 non ha preso a carico l’intervento del 22.5.2012 per il quale peraltro

non le è mai stata sottoposta alcuna richiesta di benestare nè di rimborso.

A mente della CO 1 non sussiste alcuna base legale per

procrastinare l’esame della causalità adeguata risp. riprendere il versamento

delle prestazioni di breve durata per il fatto che l’assicurato si sia fatto

operare.

Come noto e conformemente alla sentenza da lei citata il concetto

di sensibile miglioramento si riferisce ad un incremento risp. ad un ricupero

della capacità di guadagno. Ora, in concreto, malgrado il miglioramento

parziale della sintomatologia algica il dott. __________ ha dichiarato che

l’assicurato non più idoneo a riprendere la propria attività lavorativa

originaria fermo restando poi che, in ogni caso, la valutazione peritale

disposta in ossequio alla sentenza del 13.12.2012 ha permesso di escludere

l’esistenza di lesioni post-traumatiche a carico dell’articolazione

sacro-iliaca” (doc.VIII)

Il 14 aprile 2015 il TCA

ha quindi interpellato il Dr. __________ sul medesimo tema (doc. IX):

Lo specialista ha risposto

il 21 aprile 2015:

" 1.

Secondo lei, l'intervento di fusione sacroiliaca sinistra, svolto in data 22

maggio 2012, ha comportato un sensibile miglioramento all'anca sinistra

dell'assicurato?

Secondo quanto riferito dal signor RI 1 in occasione della visita,

in accordo con il tenore delle considerazioni espresse negli atti a

disposizione, le infiltrazioni test e l'intervento di fusione della sincondrosi

sacro-iliaca di sinistra effettuato in data 22.5.2012 hanno condotto a una

riduzione significativa del quadro algico.

Prima dell'intervento del 22.5.2012 l'effettivo coinvolgimento

dell'articolazione coxo-femorale nella sintomatologia algica ancora accusata

dal signor RI 1 era risultato controverso, piuttosto non confermato dalle

infiltrazioni test e dall'evoluzione post-operatoria.

Complessivamente si può quindi ritenere che l'intervento del

22.5

, mirato alla sincondrosi sacro-iliaca, non sia stato suscettibile di

comportare dei miglioramenti all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come

articolazione coxo-femorale.

L'intervento ha per contro comportato un miglioramento

significativo della sintomatologia algica all'emibacino, rispettivamente

all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come regione anatomica. Essa

comprende l'inguine, il trocantere, i glutei e la parte prossimale della

coscia.

2.

A partire da quando, a suo

parere, può, ritenersi stabilizzato lo stato di salute infortunistico di RI 1?

Nel caso in cui si facesse astrazione della sincondrosi

sacro-iliaca di sinistra, Io stato di saluto infortunistico del signor RI 1

sarebbe risultato stabilizzato a partire dalla fine del mese di luglio 2010, in considerazione dell'avvenuta risoluzione dell'edema osseo constatato in precedenza nella

testa e nel collo del femore (vedi rapporto dr. Lacina del 7.4.2010), così come

dell'assenza di disturbi riferibili all'articolazione coxo-femorale (vedi

rapporto dr. __________ del 27.7.2010).

Nel caso in cui venisse presa in considerazione anche la

sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, lo stato di salute infortunistico del

signor RI 1 potrebbe essere ritenuto stabilizzato indicativamente un anno e

mezzo dopo l'intervento, in presenza di un decorso favorevole.

Vedi in questo contesto l'affermazione che avrebbe espresso il dr.

__________, così come riportata dal signor RI 1, secondo il quale "i

disturbi che risente attualmente persisteranno, deve abituarsi all'idea di

viverci assieme".

La prognosi a medio termine potrebbe tuttavia venir ipotecata dal

riscontro di indizi di iniziale instabilità alla TAC del bacino del 29.4.2013,

senza segni di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra” (doc. X).

Alla luce delle

convincenti risposte del Dr. __________, il TCA non ha ragione di scostarsi

dalle conclusioni dell’amministrazione, in considerazione del fatto che non sono oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione

sacro-iliaca di sinistra (cfr. consid. 2.7.). Potendo dunque fare astrazione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, Io

stato di saluto infortunistico dell’assicurato può ritenersi stabilizzato a

partire dalla fine del mese di luglio 2010 (cfr. risposte Dr. __________ del 6

novembe 2013 e 21 aprile 2015, doc. 196 e doc. X).

Se ne deduce pertanto che,

al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso (19 agosto 2011), il

suo stato di salute poteva senz’altro essere ritenuto stabilizzato ai sensi

della giurisprudenza appena menzionata.

Assodato

dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente

chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza.

Al riguardo, va rilevato

che, secondo l’evoluzione più recente della giurisprudenza federale, nei casi

in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata

attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, non può essere esclusa

a priori l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico

in esame (cfr. SVR 2012 UV n. 5 pag. 17 [8C_310/2011] consid. 5.1 con

riferimenti).

Nel

caso di disturbi in relazione di causalità naturale con l'infortunio, ma senza

deficit funzionali organici oggettivabili, occorre piuttosto procedere a un

esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge

non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a

esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra

l'infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid.

5.1

pag. 472).

quanto si avvera nell'evenienza concreta.

Per

stabilire il nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, la

giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi e ha in particolare

classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli

eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli

eventi di grado medio (DTF 115 V 133 consid. 6 pag. 138 segg.).

Nei casi di

infortunio insignificante o leggero, l'esistenza di un nesso di causalità

adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a

priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni

acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso

che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare

un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica (DTF 115 V 133

consid. 6a pag. 139).

La dinamica

dell’evento del 18 novembre 2009 non è mai stata oggetto di discussione tra le

parti. L’assicurato è scivolato sul prato umido e ha battuto a terra l’anca

sinistra (doc. 1,11).

Nella

decisione impugnata, l’CO 1 ha negato l’adeguatezza, evidenziando che la stessa

può essere negata a priori dato che l’assicurato è stato vittima di un

infortunio banale (doc. 207).

Nel caso di

specie, secondo il TCA - ritenuto che comuni cadute e scivolate vanno

considerate infortuni leggeri (DTF 115 V 139 consid.

6a; cfr. Anche RAMI 1992 no. U 154 pag. 246, riguardante una caduta durante una

partita di calcio) - non vi è alcun dubbio che la caduta di cui è

rimasto vittima l’assicurato dev'essere classificata nella predetta categoria

degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr., per una vicenda analoga, STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato caduto dalle

scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure STFA

U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata scivolata su

fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra).

Posto quanto precede,

l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere negata a priori.

Pertanto,

in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato,

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del

settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghèlew, Ramelet, Ritter, op.

cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI

1.

il 18 novembre 2009 ha cessato di giocare

un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati all’anca sinistra a

far tempo dal 19 agosto 2011.

La decisione su

opposizione del 11 luglio 2014 impugnata deve, pertanto, essere confermata.

2.9

Il patrocinatore

dell’assicurato ha chiesto il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi

accertamenti medici (cfr. doc. I).

Va qui

ricordato che, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.

47.

n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure

DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c

con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere

sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con riferimenti).

Il TCA rinuncia

all'assunzione di ulteriori prove, ritenendo la situazione sufficientemente

chiarita.

2.10

Deve ancora essere verificato

se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con

il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, IV+bis).

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se

l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o

perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo

(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

In concreto, emerge dagli

atti di causa (cfr. doc. I+IVbis) che RI 1, sposato con due figli (__________del

1997.

e __________ del 2001), non svolge alcuna attività lavorativa nè in Italia

nè all’estero (cfr. dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà) e il

reddito della famiglia è composto unicamente dal reddito della moglie di Euro

825.40

mensili (doc. IVbis), in queste condizioni, la sua indigenza deve essere

ammessa.

Visto che anche le altre

due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza

tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale

obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse

più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art.

61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti

al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K

146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid.

5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente

pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla

concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti