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Raccomandata

Incarto

n.

35.2014.92

LG/DC/sc

Lugano

26 maggio 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Luca Giudici, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2014 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 2 settembre 2014 emanata

da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 16 gennaio 2011 RI 1,

dipendente della __________ in qualità di verniciatore/carrozziere e, perciò,

assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è stato aggredito da

un cane, razza pitbull, cadendo più volte a terra (doc. 1).

Dal certificato medico del

17 gennaio 2011 del Dr. __________, l’assicurato ha riportato delle contusioni

multiple (doc. 3).

L’Istituto assicuratore ha

assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti

medico-amministrativi del caso, con la decisione formale del 7 febbraio 2014,

l’amministrazione ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi

al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro e ritenuto

l’assicurato abile al 100% con effetto al 10 febbraio 2014 (doc. 352)

A seguito dell’opposizione

interposta dallo RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 360), l’CO 1 ha

predisposto una nuova valutazione da parte del proprio medico fiduciario (Dr. __________)

e in data 2 settembre 2014 ha confermato il contenuto della sua decisione (doc.

367).

1.3. Con tempestivo ricorso del 3

ottobre 2014, RI 1, sempre rappresentato dallo RA 1, ha postulato

l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del nesso di

causalità tra il sinistro del 16 gennaio 2011 e i disturbi alla spalla destra,

al ginocchio destro e al ginocchio sinistro.

Il ricorrente ha quindi

chiesto che venga accertata l’esistenza di cure mediche in grado di migliorare

la situazione clinica e la capacità lavorativa dell’assicurato, oltre che il

riconoscimento della copertura assicurativa dell’CO 1 e il diritto

all’indennità giornaliera (doc. I).

L’insorgente ha contestato

la decisione dell’CO 1, sulla base degli accertamenti medici effettuati dal Dr.

__________, rilevando che “il quadro clinico del nostro assistito continua a

presentare patologie che non possono non collocarsi in un rapporto di causalità

rispetto all’evento infortunistico” (doc. I).

Le critiche del

patrocinatore di RI 1 sono rivolte al rifiuto dell’CO 1 di assumere i postumi

infortunistici alla spalla destra, al ginocchio destro e al ginocchio sinistro

(doc. I).

Il rappresentante del

ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con

gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, V).

1.4. L’assicuratore convenuto, in

risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si

dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria

responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro, alla spalla

destra e, infine, al ginocchio sinistro, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1

LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni

assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non

professionali e di malattie professionali.

Il diritto alle

prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un

nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute.

Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di

fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un

nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V

177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.3. Se un infortunio ha

semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza

questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati

dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso

preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status

quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi

subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142

p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un

infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con

questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”;

cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.

3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,

l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in

materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di

trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale,

senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un

legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di

guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico

tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,

vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile

stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,

cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo

tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili

certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359

consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative

presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,

il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è

accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per

contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza

del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati

successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in

tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri

(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e

gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve

considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma

piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In

presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione

un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da

considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare

affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF

115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.

4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.5. L’evoluzione più recente della

giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi relativa

all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata

attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti

strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte,

in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a

priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico

in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi

menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente

sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso

causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di

causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal

profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di

quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato

una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che

l’adeguatezza non era data.

In una

sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i

disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro,

riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato

dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati nè neurologicamente nè

mediante esami strumentali per immagini.

Infine, nella DTF 138 V

248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito

che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile,

il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza

aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per

altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.6. Disturbi

al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro: causalità con

l’infortunio del 16 gennaio 2011 ?

Nella presente

fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’Istituto

assicuratore ha escluso la propria responsabilità ritenendo che i disturbi al ginocchio

destro non sono in relazione di causalità con l’infortunio.

L'amministrazione ha pure

concluso che le conseguenze infortunistiche alla spalla destra non incidono in

misura apprezzabile sulla capacità di guadagno (doc. 367).

Per quanto riguarda invece

Fatti

i problemi al ginocchio sinistro, essi non sono stati considerati in relazione

con l’infortunio del 16 gennaio 2011 già nello scritto dell’8 agosto 2012 (doc.

367 e 186).

L’assicuratore LAINF ha

fondato il proprio provvedimento sull’apprezzamento del medico __________

Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, oltre che del Dr. __________,

spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, della __________ dell’CO 1

(doc. 350 e 366).

L’CO 1, nella sua

decisione su opposizione, considerato che la sintomatologia dolorosa

dell’assicurato non troverebbe riscontro oggettivo nei reperti radiologici e

strumentali, ha ritenuto applicabile alla fattispecie la giurisprudenza in

materia di disturbi psichici di cui alla DTF 115 V 133ss. La convenuta si è

quindi chinata sulla disamina della causalità adeguata, lasciando invece aperta

la questione della causalità naturale (cfr. doc. 367, pag. 8).

Il ricorrente non condivide la

decisione dell’amministrazione.

A suo parere, il quadro clinico

di RI 1 continua a presentare patologie che sono in un rapporto di causalità

rispetto all’infortunio del 16 gennaio 2011, sia per quanto riguarda la spalla

destra che il ginocchio destro e sinistro (cfr. doc. I).

2.7. Il TCA, esaminata la

documentazione medica e strumentale agli atti, ritiene dimostrato, perlomeno

con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che i disturbi

lamentati da RI 1 non correlano con un danno infortunistico oggettivabile.

Nel rapporto del 28

gennaio 2014, a margine della visita medica __________ di medesima data, la

Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha posto la seguente

diagnosi.

" (…)

Diagnosi: deficit funzionale doloroso della

spalla dominante destra di origine non chiara.

Stato dopo artroscopia della

spalla destra, tenodesi capo lungo bicipite, ricostruzione del

sovraspinato, decompressione sottoacromiale il

10.09.2012 su

Lesione parziale del

sovraspinato, impingement sottoacromiale, artrosi

acromioclavicolare attivata in

Infortunio del 16.01.2011.

Diagnosi non di competenza CO 1:

ginocchio destro con edema

sottocorticale condilo femorale mediale postero- centralmente in

regressione e leggera condropatia con

Stato dopo artroscopia e

regolarizzazione di una lesione longitudinale del corno posteriore

del menisco mediale il 29.07.2011 con

Stato da infortunio del

16.01.2011 in

Ginocchia vare pronunciato a

sinistra, lateralizzazione dinamica della rotula.

Ginocchio sinistro con aumento

del segnale in direzione longitudinale delcorno posteriore del

menisco mediale” (doc. 350).

Oggettivamente la Dr.ssa __________

ha rilevato una discrepanza tra i riferiti disturbi soggettivi (l’assicurato ha

dichiarato di sentire sia un dolore, sia un bruciore e un pungere dalla spalla

fino alla mano, oltre che un dolore alla sede del collo) e tutti i referti

oggettivi radiologici e clinici (doc. 350).

Per quanto riguarda la spalla

destra, il medico di circondario non ha quindi più ritenuto giustificate

ulteriori terapie, visto che non vi è una lesione patonanatomica che potrebbe

spiegare i disturbi.

Ella ha quindi così

concluso:

" (…)

Visto che i disturbi accusati dall'assicurato alla

spalla dominante destra non sono da mettere in concordanza con i referti

radiologici/clinici e in assenza di una lesione patoanatomica

oggettivabile, devo ribadire che non si giustificano

un'ulteriore inabilità lavorativa, né cure mediche” (doc. 350).

A proposito

invece del ginocchio destro, secondo la Dr.ssa __________ si è raggiunto

uno stato quo sine ritenuto che l'infortunio del 16 gennaio 2011 “non

ha causato la lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale,

ma ha al massimo reso manifesto tale lesione degenerativa”, motivo per cui

la specialista - in data 28 gennaio 2014 - ha dichiarato estinto il nesso

causale tra l'infortunio e gli attuali disturbi ancora riferiti da RI 1 (doc.

350).

Per quanto riguarda infine

il ginocchio sinistro, il medico di circondario nell’annotazione del 26

luglio 2012 aveva già concluso che era una nuova problematica, di cui

l’assicurato non si era mai lamentato prima. Ella ha quindi concluso che è “improbabile

che sia una patologia posttraumatica” (doc. 184).

A seguito dell’opposizione

dell’assicurato (doc. 360), l’CO 1 ha predisposto una valutazione specialistica

presso il Dr. __________ della __________ dell’CO 1 (doc. 362).

Nel referto del 29 agosto

2014 il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha

posto la diagnosi in relazione con l’infortunio del 16 gennaio 2011 di

“-

Kontusion und Schürfungen beide Hände und Finger am 16.01.2011; - Distorsion

Schulter rechts 16.01.2011; - Kontusion beide Kniegelenke am 16.01.2011” (doc. 366).

Lo specialista ha quindi preso posizione sulla situazione della spalla

destra, del ginocchio destro e di quello sinistro, rilevando quanto segue:

“(…)

Rechte Schulter

Die konventionellen Röntgenbilder am Unfalltag

zeigen keine Verletzungen im Bereich der rechten Schulter.

Das MRI ist eine hochsensitive

Untersuchungstechnik, die schon kurz nach einem Unfall und bis mehrere Monate

danach Zerrungen und Prellungen als Ödem- Marken anzeigt. Im konkreten Fall fehlen

derartige Signale im MRI vom 6.07.2011. Somit sind Verletzungen der rechten

Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.

Auch das CT vom 17.01.2012 bestätigt, dass Fehlen

von Unfallfolgen.

In der Nachschau lagen im Bereich der rechten

Schulter degenerative Veränderungen vor, in erster Linie eine AC-Arthrose.

Diese hatte den subacromialen Raum eingeengt und die Supraspinatussehne

degenerativ verändert. Die am 10.09.2012

durchgeführte Schulteroperation und alle ihre Folgen stehen nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16.01.2011

Aufgrund der mehrfach von verschiedenen

Untersucher bestätigten Untersuchungsergebnisse kann gesagt werden, dass die

Schulter rechts bei Fallabschluss am 28.01.2014 in einem zufrieden stellenden

Zustand ist. Anhaltspunkte für eine Kapsulitis

oder eine andere Erkrankung, welche eine schlechte Beweglichkeit erklären

könnte, liegen nicht vor. Zusätzlich ist der Versicherte neurologisch abgeklärt

worden, eine Schädigung neuronaler Strukturen konnte sicher ausgeschlossen

werden.

Somit sind sich die Orthopäden und der

Neurochirurge einig, dass an der rechten Schulter keine weitere Behandlung mehr

indiziert ist und der Endzustand erreicht ist. Da diese Schulteroperation

eigentlich

nicht unfallkausal erfolgt ist und der Vorzustand

im subacromialen Bereich verbessert worden ist, könnte man gar von einer

„Richtunggebenden Verbesserung" sprechen.

Aufgrund der objektivierbaren Befunde besteht

keine Einschränkung der angestammten Tätigkeit durch die rechte Schulter.

Rechtes Kniegelenk

Beide Kniegelenke zeigen schon auf den

konventionellen Röntgenbildern vom Unfalltag degenerative Veränderungen mit

zipfligen Ausziehungen der Eminentia und des Tibiaplateaus. Frische

Verletzungen sind jedoch nicht zu erkennen. Dies wird bestätigt mit der

CT-Untersuchung vom 19.02.2011.

Die MRI-Untersuchung vom 13.07.2011 zeigt im

Bereich des medialen Kapselbandapparates leichte Ödemeinlagerungen, welche

einem Zustand nach Gewebezerrung sprechen könnten. Diese sind im MRI vom

05.05.2012 nicht mehr vorhanden, was die Abheilung der Zerrung dokumentiert.

Auch im MRI vom 19.09.2013 sind die Weichteilstrukturen ohne Hinweise für

frische oder alte Verletzungen.

Ödeme, wie sie nach Prellungen im Knochen über

Monate sichtbar sind, fehlen. Somit sind keine Prellmarken nachweisbar.

Hingegen findet man degenerative Veränderungen in

den Menisci.

Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt, dass

unter Belastung die Beinachsen varisch ist, die Gelenksspalten nicht

kollabieren. Die Varus-Stellung ist nicht in den Kniegelenken, sondern im Unterschenkelknochen

lokalisiert.

Linkes Kniegelenk

Auch das linke Kniegelenk stellt sich auf den

Unfallbildern fast gleich wie das rechte: Degenerative Veränderungen mit

Osteophyten. Über Monate war in der Folge das linke Kniegelenk nie Gegenstand

von Behandlungsmassnahmen. Das MRI des linken

Kniegelenkes vom 17.09.2012 zeigt ebenfalls keine Verletzungen. Insbesondere

ist der gesamte Bandapparat intakt. Prellmarken oder Ödeme findet

man weder in den Knochen- noch in den

Bandstrukturen. Hingegen sind degenerative Veränderungen, insbesondere in der

Basis der Meniscen zu sehen.

Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt auch

links die Crura vara- Situation.

Die seit Juli 2012 beklagten Beschwerden des

linken Kniegelenkes sind nicht mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem

Unfallereignis vom 16.01.2011 sondern sind typische Beschwerden einer

degenerativen Situation. Was auch der Bericht vom

12.07.2012 Ospedale __________ bestätigt.

Endzustand erreicht

Der Ansicht des Dr. __________ kann nur

zugestimmt werden, dass weder am rechten noch am linken Kniegelenk eine

Indikation zur Operation gegeben ist, im Gegenteil solche Umstellungen der

Achsen

sogar kontra-indiziert sind.

Der Endzustand ist im Bereiche der rechten

Schulter und insbesondere ist der Status quo sine vel ante des rechten

Kniegelenkes ist spätestens am 28.01.2014 erreicht worden.

Als Folge des Ereignisses vom 16.01.2011 besteht

- gestützt auf die zur Verfügung gestellten, reichlichen klinischen Untersuchungsbefunde

verschiedener Fachärzte, wie auch gestützt auf die umfangreichen bildgebenden

Dokumente - von Seiten der beiden Kniegelenke und der rechten Schulter keine Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich” (doc. 366).

Per quanto riguarda la spalla destra, il Dr. __________ ha ritenuto la situazione soddisfacente, senza lesioni oggettivabili. Non

vi sono indizi a favore di una capsulite o un altra patologia che

potrebbe spiegare la scarsa mobilità. Dal punto di vista neurologico sono stati

esclusi danni alle strutture neuronali.

Per la

spalla destra è stato quindi raggiunto lo stato finale (“Endzustand”) e nessun

ulteriore trattamento è indicato. Alla luce delle constatazioni oggettive,

secondo lo specialista, non vi è alcuna limitazione – per la spalla destra –

nell’abituale attività (doc. 336).

A proposito

del ginocchio destro, secondo il Dr. __________ entrambe le ginocchia

mostrano delle alterazioni degenerative, ma dalla RM del 19 febbraio 2011 non

sono state riscontrate delle lesioni recenti (“frische Verletzungen”).

Per quanto riguarda una possibile lacerazione dei tessuti (“Gewebezerrung”)

emersa dalla RM del 13 luglio 2011, non è più presente alla luce della

successiva RM del 5 maggio 2012. Lo specialista ha evidenziato la presenza di

alterazioni degenerative meniscali (doc. 336).

Riguardo infine al ginocchio sinistro anch’esso presenta delle alterazioni

degenerative con osteofiti, quasi come quello destro. Secondo il Dr. __________,

i dolori lamentati dall’assicurato al ginocchio sinistro, dal mese di luglio

2012, non sono da ricondurre secondo il criterio della probabilità

preponderante all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma sono sintomi tipici di

situazioni degenerative (richiamato anche il rapporto del 12 luglio 2012

dell’Ospedale __________) (doc. 336).

Infine, il

Dr. __________ ha ribadito che a livello della spalla destra la situazione è

definitiva e per il ginocchio destro è stato raggiunto lo stato quo sine vel

ante, al più tardi al 28 gennaio 2014. Per quanto riguarda le ginocchia e

la spalla destra non vi sono limitazioni, dal punto di vista della capacità

lavorativa, nell’attività abituale (doc. 366).

Chiamato ora

a pronunciarsi il TCA ritiene che dalla documentazione medica appena esposta

emerge che, effettivamente, i disturbi alla spalla destra ancora accusati dal

ricorrente, dopo il trattamento di affezioni degenerative, non correlano a

sufficienza con un danno alla salute oggettivabile.

Per i

disturbi al ginocchio destro si è invece raggiunto lo stato quo sine vel

ante, mentre per il ginocchio sinistro i disturbi lamentati, non

sono da ricondurre all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma piuttosto ad

alterazioni degenerative.

Non

permettono una diversa valutazione della fattispecie le certificazioni del

medico curante Dr. __________, specialista in chirurgia, prodotte dall’insorgente

in sede di opposizione e con il ricorso (doc. 360 e doc. I).

Nei brevi

scritti del 3 febbraio 2014 e del 3 marzo 2014 il medico ha infatti unicamente

indicato la diagnosi di “esiti policontusione – riferite algie e parestesie

Considerandi

arto superiore dx – algie ginocchio dx e sin – già operato ginocchio dx e

spalla dx – lesioni osteocondrali e menisco ginocchio dx (operato nuovamente

nel 2014) – lesione menisco interno ginocchio sin – entesopatia quadricipite ginocchio

sx – sospetta neuropatia post operatoria spalla dx con sospetta lesione

labbrale antero-superiore spalla dx da accertare eventualmente con artroscopia”

(doc. 359).

Neppure il

breve scritto del 1° settembre 2014 del Dr. __________ e il referto

ambulatoriale del 6 agosto 2014 dell’Ospedale __________ consentono una diversa

conclusione. Il medico si è limitato ancora a diagnosticare “esiti

policontusione -algie ginocchia e spalla dx già operati – lesioni osteocondrali

e meniscali ginocchio dx (operato) – lesione menisco ginocchio sx – entesopatia

quadricipite sx – lamenta algie ginocchia e spalle” (doc. D).

Il

rappresentante dell’assicurato ha infine sottolineato che le problematiche alla

spalla destra “si sono presentate sin dai primi momenti successivi

all’evento infortunistico (…). Dagli ultimi accertamenti effettuati in data 1

settembre 2014, si evince che tali patologie sono ancora riscontrabili (doc.

D). È pertanto evidente che quest’ultime sono da collocarsi in un rapporto di

causalità rispetto all’evento infortunistico in mancanza del quale esse non si

sarebbero mai verificate” (doc. I, pag. 10).

Ora,

secondo una costante giurisprudenza, la regola “post hoc, ergo propter hoc”

(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. Il

Tribunale federale ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto

d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere

ritenuto una sua conseguenza (cfr. SVR 2010 UV Nr. 10 p. 40 consid. 3.2; DTF

119.

V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; Th. Frei, Die

Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die

Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über

die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).

2.8

In assenza di

un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente

fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre effettuare un esame specifico

dell’adeguatezza.

Secondo la

giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però

avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in

virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione

delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di

invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della

cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando

eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono

conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).

Per

sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute,

si deve fare riferimento a un incremento

rispettivamente a un recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si

è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo

"sensibile" evidenzia che il miglioramento dev'essere importante.

Progressi trascurabili non bastano (DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).

Nel caso di specie, non vi

sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è

determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute

dell’insorgente.

Al riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica circondariale

del 28 gennaio 2014, la Dr.ssa __________ ha indicato che in relazione alla

spalla destra, in assenza di una lesione patoanatomica, “non è più giustificata

nessun’altra terapia”. Per quanto riguarda il ginocchio destro è stato

raggiunto uno stato quo sine, mentre i disturbi di quello sinistro non sono in

relazione con l’infortunio (doc. 352 e 184).

Queste conclusioni

sono state confermate anche dal Dr. __________ (cfr. Doc. 366).

Per

quanto riguarda l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato

dall’assicurato il 29 gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ di __________ (doc.

359), va precisato quanto segue.

L’CO 1, nel mese di agosto

2012.

aveva dato il proprio benestare sia per l’intervento alla spalla destra

(10 settembre 2012), sia per l’artroscopia al ginocchio destro (doc. 186).

Tuttavia, l’assicuratore

infortuni, nel mese di ottobre 2013, su indicazione del medico di circondario

ha predisposto una nuova visita specialistica presso il Dr. __________, per

valutare la necessità di un’artroscopia al ginocchio destro (doc. 317).

Il Dr. __________,

professore in chirurgia artroscopica spalla e ginocchio e spec. FMH in chirurgia

ortopedica, in data 20 novembre 2013 ha precisato quanto segue:

" (…)

Il paziente presenta un quadro sovrapponibile a

quello del luglio 2013 sul quale vi ho comunicato. In particolar modo il

ginocchio destro presenta una dolenzia sia in sede mediale che in sede

laterale. A mio avviso il paziente non può trarre al momento attuale alcun

tipo di

beneficio da nessun tipo di terapia chirurgica.

Non ho esattamente individuato il tipo di

trattamento che il paziente dovrebbe effettuare all'ospedale di __________ ma a

mio avviso un'artroscopica avrebbe solo una validità diagnostica, per altro già

effettuata precedentemente, una osteotomia non ha indicazione perché

caricherebbe il comparto esterno che è già dolente, un trapianto di cartilagine

non ha una indicazione in quanto è già stato asportata una porzione di menisco

mediale.

In ogni caso a mio avviso il paziente deve

effettuare solamente un trattamento di tipo conservativo riabilitativo in

isometrica, stretching, nuoto e cyclette” (doc. 323, la sottolineatura è del

redattore).

L’CO 1, in data 13

dicembre 2013, ha quindi rifiutato di assumere l’intervento artroscopico al

ginocchio destro programmato a __________ (doc. 337).

Va ancora

precisato che l’intervento di artroscopia riguarda una lesione meniscale

al ginocchio destro. Come indicato in precedenza (cfr. consid. 2.7.) gli

specialisti dell’CO 1 hanno ricondotto a delle alterazioni degenerative i

problemi meniscali al ginocchio destro e non a postumi infortunistici (cfr.

doc. 350 e 366).

2.9

Assodato dunque

al considerando precedente che all’amministrazione non può essere rimproverato

di aver prematuramente chiuso la pratica, in applicazione della più recente

giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.5.-2.6.), occorre

ora procedere all’esame dell’adeguatezza del nesso di causalità secondo i

criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a

infortunio (DTF 115 V 133), posto che nella presente fattispecie non entra in

linea di conto l’applicazione della prassi in materia di trauma da colpo di

frusta.

Questo Tribunale ritiene

che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità

naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa rimanere insoluta (cfr.,

in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre

2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28

maggio 2007, consid. 5.2), visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore

LAINF va comunque negato facendo difetto l’adeguatezza. In tale ipotesi,

infatti la giurisprudenza federale non impone di riprendere l'esame dalla

causalità naturale temporaneamente sospesa (cfr. consid. 2.5).

Nel valutare l'adeguatezza

del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione

dell’infortunio occorso all’assicurato nel gennaio 2011.

Nel rapporto CO 1 del 7

aprile 2011, il sinistro in questione è stato così descritto:

" Fattispecie

In data 16 gennaio 2011, verso le 19:50, ero andato all’interno

del mio garage per prendere della legna con mia moglie e il mio cagnolino. Il

cane di un vicino di casa (Pitt-bull taglia grande) è uscito da un cancello

accanto, aperto dal padrone sopraggiunto quel momento, ed ha raggiunto

l’autorimessa aggredendo il mio cagnolino che si trovava in braccio a mia

moglie.

Nella confusione la moglie è caduta a terra svenuta e io per

proteggere lei e il mio animale domestico ho cercato di allontanare il cane,

tempestandolo di pugni.

In seguito il cane si è allontanato ma poi è ritornato una seconda

volta, con un successivo nuovo scontro.

Nella colluttazione sono caduto più volte a terra” (doc. 22).

L’assicuratore LAINF nella

sua decisione su opposizione ha classificato l’evento infortunistico nella

categoria intermedia propriamente detta (cfr. doc. 367, pag. 8).

Ora, tenuto conto della

dinamica del sinistro e delle lesioni riportate, nonché ricordato che si deve

fare astrazione da come l'assicurato ha avvertito lo choc traumatico

(cfr. RAMI 1999 U 335, p. 209 consid. 3b/bb), l'infortunio occorso al

ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra

quelli gravi: si tratta di un infortunio di media gravità in senso stretto.

A titolo di confronto, va

segnalato che il TFA, in una sentenza U 290/02 del 7 agosto 2003 consid. 5.2,

ha giudicato allo stesso modo l’infortunio in cui un’assicurata era stata

assalita da un cane di razza Labrador di 4 anni, morsicata alla coscia destra e

spinta contro la recinzione di un giardino. Secondo le indicazioni fornite

dalla vittima, il cane le mordeva con tenacia la coscia, tanto che il marito

della detentrice era riuscito ad allontanarlo con fatica e soltanto dopo alcuni

tentativi. I sanitari avevano refertato tre ferite da morso sanguinanti a

livello della coscia prossimale laterale destra, nonché una tumefazione molto

dolente.

La medesima Corte

federale, in una sentenza U 226/02 del 13 giugno 2003 consid. 3.3, ha invece

classificato fra gli infortuni di media gravità ma al limite della categoria

superiore, il sinistro in cui un’assicurata era stata attaccata da tergo da

un pastore maremmano di grossa taglia, che a più riprese - l’interessata riferì

una durata di 20 minuti circa - aveva aggredito la malcapitata, strattonandola,

saltandole addosso e facendola cadere per terra. L’assicurata aveva cercato una

prima volta di rialzarsi, cercando rifugio in un'autovettura, ma era stata

nuovamente aggredita e fatta cadere a terra dal cane. In seguito, il cane era

stato di nuovo momentaneamente distratto da altre persone intervenute sul

posto. Le era così riuscito di mettersi al riparo all'interno di

un'autovettura. Ella aveva riportato una ferita da morsicatura a livello

lombo-sacrale nella regione della natica, braccio superiore sinistro, gomito

destro e avambraccio bilaterale.

Il TCA nella sentenza

35.2013.56

del 20 gennaio 2014 ha classificato fra gli infortuni di media

gravità in senso stretto, il caso di un assicurato assalito da un cane che

lo aveva morsicato al braccio sinistro causandogli una ferita lacero-contusa

alla fossa cubitalis sinistra con diverse lesioni muscolari, nonché una ferita

lacero-contusa superficiale al gomito sinistro.

Tutto ben considerato,

secondo il TCA, l’infortunio sub judice va giudicato meno grave rispetto

a quello occorso all’assicurata di cui alla STFA U 226/02 appena menzionata,

posto che, in quest’ultima fattispecie, l’attacco del cane aveva colto di

sorpresa l’interessata (visto che l’aggressione era avvenuta da tergo), ella

era rimasta in balia dell’animale per un tempo relativamente lungo (una ventina

di minuti), era stata fatta cadere a terra in due occasioni e aveva riportato

morsicature in diverse parti del corpo (segno che il cane aveva infierito su di

lei a più riprese).

In una sentenza

8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25

p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della

categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno tre

dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del

nesso causale adeguato.

Quanto accaduto a RI 1 va giudicato

come particolarmente impressionante. Tuttavia, analogamente a quanto stabilito

dal TFA nelle succitate pronunzie U 290/02 e U 226/02, tale criterio non può

essere considerato soddisfatto con una particolare intensità.

Quelle riportate dal ricorrente

alla spalla destra e al ginocchio non costituiscono delle lesioni organiche

gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.

Dalle

carte processuali neppure risulta che l'assicurato sia rimasto vittima di una

cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento

traumatico.

Anche il criterio del decorso

sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è

soddisfatto.

In

effetti, dagli atti risulta che, ricevute le prime cure presso l’Ospedale __________,

l’assicurato è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio destro il 29

luglio 2011 (doc. 73) e ad un’artroscopia della spalla destra il 10 settembre

2012.

(doc. 192). Successivamente entravano in linea di conto soltanto dei provvedimenti

terapeutici conservativi che, per definizione, non hanno lo scopo di migliorare

sensibilmente lo stato di salute dell’interessato.

In

merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non

si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono

inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la

guarigione. In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare

le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro

dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s.

e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e

semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid.

4.

), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione

di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati

insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre

2010.

consid. 5.3.4).

Per quanto riguarda

l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato dall’assicurato il

29.

gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ (doc. 359) già è stato detto al

considerando 2.8. che l’CO 1 ha rifiutato di assumerlo (doc. 337).

Questo Tribunale ritiene

che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento

infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.

In queste condizioni, può

rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti

e quello del grado e durata dell'incapacità lavorativa,

poiché questi due criteri da soli non potrebbe comunque giustificare

l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p.

276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).

Pertanto,

in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato,

secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del

settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op.

cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz

über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI

1.

il 16 gennaio 2011 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai

disturbi da esso lamentati, a far tempo dal 10 febbraio 2014.

Se

ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il

proprio obbligo a prestazioni al riguardo.

2.10

Deve

ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio

dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, V).

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se

l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato é necessario o

perlomeno indicato e se il processo non é palesemente privo di esito positivo

(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

In concreto, emerge dagli

atti di causa (cfr. doc. I+V) che RI 1, sposato con un figlio (__________del

1992), senza attività lucrativa, vive grazie all’entrate della moglie __________,

dipendente a ore della __________ di __________, che percepisce un reddito

annuo di circa fr. 16'000.-- (doc. I, V).

In queste condizioni, la

sua indigenza deve essere ammessa.

Visto che anche le altre

due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza

tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale

obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse

più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art.

61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura

davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S.,

K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02,

consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a,

parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla

concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti