35.2015.110

Assicurata viene investita e riporta trauma commotivo. Sintomatologia non oggettivabile. Causalità adeguata (causalità naturale rimasta indecisa) dichiarata estinta a distanza di un anno e sei mesi ci

6 luglio 2016Italiano38 min

Source ti.ch

Fatti

I doc. XVII e XVIII sono

stati inviati all’CO 1 per conoscenza (doc. XIX).

1.8. Nel corso del mese di aprile

2016, il TCA ha richiamato dal patrocinatore dell’assicurata il referto 2

novembre 2013 del dott. __________ (allegato al doc. XX) e lo ha trasmesso

all’istituto convenuto per osservazioni.

L’CO 1 si è espresso in

proposito il 29 aprile 2016, producendo una valutazione neurologica, datata 27

aprile 2016, del dott. __________ (doc. XXIV + allegato).

In data 15 giugno 2016,

l’avv. RA 1 ha comunicato al Tribunale di non avere ulteriori osservazioni da

presentare (doc. XXIX).

Considerandi

2.1

L’oggetto della lite è circoscritto

alla questione di sapere se, a decorrere dal 6 maggio 2013, l’CO 1 era

legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni relativamente

ai disturbi neurologici (cefalee e difficoltà neuropsicologiche)

lamentati dalla ricorrente, oppure no (si veda, del resto, il doc. I, p. 2:

“Nel contesto del presente ricorso si tratta solo dell’aspetto neurologico di

cui si chiede venga accertato il nesso di causalità adeguata con il sinistro.”

– il corsivo è del redattore).

Per quanto riguarda l’arto

inferiore destro, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio

obbligo a prestazioni a dipendenza dell’infortunio del novembre 2011 – aspetto

che l’assicurata non contesta -, mentre ha lasciato aperto quello relativo

all’evento del 26 settembre 2013.

2.2

Giusta l'art. 10 LAINF,

l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.

DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,

l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a

seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità

giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si

estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione

di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle

cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile

miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano

a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si

può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,

Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna

1992, p. 41ss.).

Se, al momento

dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità

lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in

capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle

prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella

misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole

all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione

all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.3

Presupposto essenziale per

l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è

però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue

conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da

considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento

infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si

sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia

stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che

l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un

danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che

l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo

stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di

causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano

secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo

l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT

II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF

125.

V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio

2001.

nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella

causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;

STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6

aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC

1986.

p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;

DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,

DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.

31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,

di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a

giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;

DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non

possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio

assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,

DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli

infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele

dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle

prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

- quando lo stato

di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima

dell'infortunio (status quo ante);

- quando

lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione

ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche

senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p.

75.

s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches

Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von

Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici

svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo

la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia

dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è

liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non

costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.

Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il

diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio

deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza

preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un

effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto

alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma

all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi

citati).

2.4

Il diritto alle prestazioni assicurative

presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra

l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,

il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é

accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per

contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza

del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati

successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in

tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri

(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e

gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare

il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto

l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza

di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo

numero di criteri, di cui i più importanti sono:

- le

circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare

spettacolarità dell'infortunio;

- la

gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la

loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata

eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici

persistenti;

- la

cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il

decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il

grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è

necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di

un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di

causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della

categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si

situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare

devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa

ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s.,

consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI

2002.

U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.5

In presenza di un infortunio

del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente

oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale

organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza

differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente

a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un

infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.

DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).

2.6

Nella DTF 134 V 109, già

citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di

vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso

di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella

elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi

equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In quel giudizio, l’Alta

Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame

particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali

lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è

ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni

a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di

ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità

dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le

esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di

causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i

criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).

Per quanto riguarda il

nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che,

accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra

già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi

nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a

lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre

rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una

perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico

e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per

escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti

otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che

godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente

alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,

principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo

luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il

relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

- le circostanze concomitanti particolarmente

drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle

lesioni lamentate;

- la specifica cura medica protratta e gravosa;

- i notevoli disturbi;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli

esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le

complicazioni rilevanti intervenute;

- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la

dimostrazione degli sforzi compiuti.

Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata

al considerando 2.2.4. (DTF

115.

V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide

cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i

disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno

alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un

trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a

un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.7

La più recente giurisprudenza

federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente

a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati

dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non

oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente

riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici

oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità

naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.

consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale

viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza

del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso

di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla

questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF

135.

V 465 consid. 5.1).

Ad esempio,

questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009

del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da

un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa

l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due

neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata

oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal

profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di

quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato

una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che

l’adeguatezza non era data.

In una sentenza

8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso

modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati

dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli

specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto

essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per

immagini.

Infine, nella DTF 138 V

248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito

che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica

oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere

ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto

avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.8

Nel caso

di specie, questa Corte osserva che, in occasione della visita __________ del

29.

aprile 2013, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della

mano, ha posto le seguenti diagnosi:

" (…).

infortunio 08.11.2011: assicurata investita da un’automobile quale

pedone con:

trauma cranico con commotio cerebri e ferita lacero-contusa del

cuoio capelluto nella regione parietale sinistra suturata il 08.11.2011.

Persistente emicrania.

Neuropsicologicamente leggero disturbo della memoria, emicrania

senza aura e sospetta sindrome ansioso-depressiva con i problemi

neuropsicologici sopradescritti.

Sullo stesso infortunio contusione emibacino sinistro.

Frattura in situ testa fibula destra e piatto tibiale laterale

destro curate conservativamente.

All’esame RM del ginocchio destro del 21.09.2012 non si

evidenziano lesioni dei legamenti collaterali laterali e mediale, non lesione

dei menischi o dei legamenti crociati, nessun versamento articolare, non si

evidenziano più contusioni ossee o fratture da stress.”

(doc. 123).

Il medico __________ ha

quindi concluso che, alla luce della documentazione clinica e radiologica e degli

esiti della visita stessa, si giustificava “… passare all’estinzione del

nesso causale con l’evento infortunistico del 08.11.2011, sia dal punto di

vista neurologico secondo apprezzamento del dott. __________, specialista in

neurologia __________, sia dal punto di vista ortopedico in particolare per

quanto riguarda la situazione all’anca sinistra, ginocchio destro.” (doc. 123).

Con il suo apprezzamento

dell’11 aprile 2013, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha sostenuto

che “zeitnah zum Unfall wurden bei der Versicherten keine Kopfschmerzen

thematisiert. Erst am 03.07.2012, also über ein halbes Jahr nach dem Unfall,

wurden erstmals Kopfschmerzen okzipital in einem Gespräch mit dem

Aussendienstmitarbeiter der CO 1 von der Versicherten angesprochen”. Quindi

alla domanda se i disturbi neuropsicologici e le cefalee fossero di natura

organica e in relazione causale almeno probabile con l’evento dell’8 novembre

2011, il fiduciario ha così risposto:

" Nein.

Abgestützt auf die vorliegende Dokumentation können weder die kognitiven

Funktionsstörungen noch die von der Versicherten beklagten Kopfschmerzen mit

dem versicherungsmedizinisch notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

kausal auf den Unfall vom 08.11.2011 zurückgeführt werden. Eine

überdauernde substantielle Hirnverletzung hat sich die Versicherte durch den

Unfall vom 08.11.2011 nicht zugezogen. Zu einer allfälligen psychischen Ursache

der Beschwerden kann nicht abschliessend Stellung genommen werden, da ein

Bericht über eine fachärztlich psychiatrische Beurteilung nicht vorliegt. Aus

den vorliegenden Berichten ergeben sich allerdings Hinweise auf eine nicht

organische Ursache der Beschwerden.”

(doc.

117) .

Da notare che dall’esame

di risonanza magnetica cerebrale del 20 luglio 2012 non sono emerse alterazioni

focali né reperti di particolare rilievo a livello parenchimale encefalico sia

prima che dopo la somministrazione del mezzo di contrasto in vena (cfr. doc.

72).

A margine della

valutazione neuropsicologica del 5 settembre 2012, il dott. __________, Capoclinica

presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, e la

lic. psych. __________ hanno refertato un “intenso rallentamento psicomotorio e

riduzione dell’efficienza cognitiva, con marcate fluttuazioni attentive e di

concentrazione”, sottolineando al riguardo l’evidente influenza di aspetti

psicogeni sulle prestazioni dell’assicurata. Quest’ultima è peraltro stata ritenuta

abile al lavoro dal punto di vista neuropsicologico (cfr. doc. 78).

Nel suo referto del 30

novembre 2012, lo stesso dott. __________ ha poi precisato che “la paziente non

ha presentato dei chiari deficit neuropsicologici organici. I test sono

risultati patologici, ma sono stati interpretati in prima battuta nell’ambito

della sua situazione psichiatrica.” (doc. 79).

Privatamente consultato

nel corso del mese di febbraio 2013, dopo aver diagnosticato un disturbo mnemonico

“funzionale”, uno stato dopo infortunio (incidente della circolazione),

uno stato dopo probabili malesseri di tipo sincopale (neurocardiogenici) e

delle cefalee ricorrenti (post-traumatiche), il dott. __________, Caposervizio

di neurologia presso l’Ospedale __________ di __________, ha indicato che

nell’insorgente sembravano prevalere gli elementi di natura psicogena “… i

quali potrebbero ampiamente sovraccaricare (perturbare) i funzionamenti

mnemonici, di per sé “intatti”.”. Lo specialista ha quindi precisato che tale

conclusione derivava “… dalla normalità/neutralità degli esami clinici (e delle

investigazioni complementari) già eseguiti, i quali sono oltre modo

confortanti, riferendomi ugualmente al risultato del recente esame

neuropsicologico, …” (doc. 112).

In corso di causa, l’amministrazione

ha interpellato il dott. __________ a proposito del momento in cui sono insorte

le cefalee. Nel suo rapporto dell’11 aprile 2013 figura infatti che queste ultime

sarebbero apparse soltanto a distanza di oltre sei mesi dall’infortunio (cfr.

doc. 117), mentre l’insorgente fa invece valere che le stesse si sarebbero

manifestate sin da subito, e ciò riferendosi alle certificazioni dei suoi

medici curanti (cfr. doc. I).

Con apprezzamento dell’11

dicembre 2015 (traduzione in italiano del 22 dicembre 2015), il dott. __________

ha dichiarato che, in occasione dell’infortunio del novembre 2011, RI 1 ha

riportato tutt’al più una lieve lesione cerebrale traumatica,

sottolineando che la RMN cerebrale del 20 luglio 2012 non aveva evidenziato

lesioni cerebrali sostanziali.

D’altro

canto - a prescindere dal fatto che “le informazioni sulla comparsa della

cefalea nel referto del dott. __________ sono poco precise; nel referto della

visita dell’11.7.2012 non è stata documentata una data precisa o un lasso di

tempo concreto, per esempio una settimana dopo l’infortunio.” -, egli ha

rilevato che, dal punto di vista della medicina assicurativa, una cefalea può

essere ritenuta conseguenza naturale di una lieve lesione cerebrale traumatica

al massimo per sei mesi dopo l’infortunio. Nel caso di specie, “in

considerazione della condizione preesistente consistente in disturbi di tipo

psichico e noti sintomi ansioso-depressivi, nel caso dell’assicurata vi sono

altre possibili spiegazioni per la cefalea lamentata. La cefalea è un sintomo

frequente, tra gli altri, in caso di disturbi psichici, in particolare nella

depressione. Probabilmente nel corso del tempo la componente legata

all’infortunio si è sempre più spostata in secondo piano, mentre altri fattori

causali, per esempio una depressione, hanno acquistato sempre maggiore

importanza.” (allegato al doc. IX).

In data 11

marzo 2016, il neurologo dott. __________ ha ribadito che se anche si volesse

ammettere che le cefalee sono apparse immediatamente dopo il trauma (e ciò

fondandosi sulle indicazioni contenute nella cartella clinica del dott. __________),

tenuto conto che in quell’occasione l’insorgente aveva riportato una lieve

lesione cerebrale traumatica, oggi le stesse cefalee non possono comunque più

essere imputate con verosimiglianza preponderante al noto infortunio (allegato

al doc. XVI).

Nell’aprile

2016, questo Tribunale ha richiamato dall’avv. RA 1 il rapporto 2 novembre 2013

del dott. __________, specialista in neurologia consultato privatamente

dall’assicurata.

Secondo il

neurologo in questione, l’insorgente ha riportato un “… trauma cranio-cerebrale

di grado lieve (cosa che viene definita negli atti come “commotio”, concetto

ampiamente superato).”. Dopo aver ricordato che l’esame TAC cerebrale del 10

novembre 2011 era risultato nella norma, come era risultata normale anche la

RMN cerebrale del 20 luglio 2012, egli ha lasciato aperta la questione di

sapere se “… lesioni assonali diffuse sarebbero potute essere evidenziate in

una finestra di tempo utile a questo scopo, che si estende sul tempo di alcuni

mesi nella fase post-traumatica.”. Quindi, scostandosi dalle conclusioni

contenute nella valutazione 11 aprile 2013 del dott. __________, il

dott. __________ ha sostenuto che i disturbi cognitivi e le cefalee (come pure

la problematica psichica) costituiscono delle conseguenze naturali dell’evento

traumatico dell’8 novembre 2011 (cfr. allegato al doc. XX).

Nuovamente interpellato dall’amministrazione,

il dott. __________ ha dichiarato che il rapporto allestito dal dott. __________

non contiene dei nuovi elementi suscettibili di modificare le proprie

conclusioni. In particolare, fondandosi sulle risultanze della RMN del 20

luglio 2012, egli ha ribadito che l’assicurata ha verosimilmente lamentato una lieve lesione cerebrale traumatica senza residua lesione sostanziale (cfr.

allegato al doc. XXIV).

2.9

Chiamato

a pronunciarsi nel caso di specie, alla luce di quanto emerge dalla documentazione

che é stata riassunta al precedente considerando, questo

Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza

richiesto dalla giurisprudenza, che la sintomatologia presentata da RI 1, non correla con un danno infortunistico oggettivabile

(circostanza che anche lo specialista in neurologia da lei consultato ha

riconosciuto).

In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni

traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti

devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature

diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti

scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi

citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una

sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che

reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del

collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non

possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei

disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).

L’Alta

Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la

prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene

esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale

delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR

2008.

UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di

cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).

una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che,

per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a

dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un

infortunio.

2.10

In assenza

di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella

presente fattispecie (si veda il consid. 2.9.), occorre effettuare un esame

specifico dell’adeguatezza.

Secondo la giurisprudenza

federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più

presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art.

19.

cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle

prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità

e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica

non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali

provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).

Nel caso concreto, non

vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é

determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute della

ricorrente.

In proposito, il TCA

osserva che dal rapporto relativo alla visita __________ di controllo del 29

aprile 2013, risulta che la cura consisteva nell’esecuzione di esercizi a

domicilio e nell’assunzione di farmaci antalgici (cfr. doc. 123, p. 7), quindi

in una terapia prettamente conservativa. D’altro canto, questa Corte

prende atto che, nel suo rapporto del 2 novembre 2013 (allegato al doc. XX, p.

18), il neurologo dott. Conti ha consigliato, per le cefalee, una revisione

della terapia farmacologica acuta e di quella profilattica mentre, per la

problematica psichica, di seguire le proposte terapeutiche dello psichiatra

curante (quindi psicofarmacologia + psicoterapia di sostegno - cfr. doc. 168),

tuttavia i provvedimenti prospettati, nella misura in cui non concernono un

danno alla salute somatico (disturbi psichici), rispettivamente

riguardano dei disturbi alla salute che si impongono come somatici ma che sono

finalmente risultati privi di sostrato organico (cefalee), non

ostacolano la chiusura del caso a far tempo dal mese di maggio 2013 con esame

dell’adeguatezza in applicazione - così come verrà meglio dimostrato qui di

seguito - della DTF 115 V 133 (in questo senso, si veda la STF 8C_691/2013 del

19.

marzo 2014 consid. 7.2).

Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di

aver prematuramente chiuso la pratica, si pone la

questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla prassi

sviluppata nella DTF 117 V 359 ss. relativamente ai “colpi di frusta” e

precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di

evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.).

Questa

Corte osserva che, in base alla documentazione medica agli atti, in occasione

dell’evento infortunistico del novembre 2011, l’assicurata ha riportato, in

particolare, una lesione cerebrale traumatica lieve (Mild Traumatic

Brain Injury,

nozione che corrisponde a quella di commotio cerebri,

utilizzata nel passato e oggi ormai superata – cfr., in proposito, l’allegato

al doc. XX, p. 12 e i doc. 13 e 59), di modo che, già per questa

ragione (lasciando aperta la questione di sapere se i disturbi psichici, già

presenti in passato ed esacerbatisi dopo l’infortunio - cfr. doc. 168 -, hanno

assunto un ruolo di primo piano, tanto da relegare in secondo piano quelli

somatici, ciò che costituirebbe un ulteriore motivo per applicare la

“psico-prassi” - cfr. RAMI 2002 U 465 p. 437) il nesso di causalità adeguata

deve essere valutato secondo le regole inerenti all’evoluzione psichica

abnorme conseguente a infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 (cfr. STF

8C_75/2016 del 18 aprile 2016 consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati).

2.11

Nel

valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata

nella DTF 115 V 133, occorre innanzitutto procedere alla classificazione

dell’infortunio di cui l’assicurata é rimasta vittima l’8 novembre 2011.

Dal

rapporto di polizia agli atti risulta la seguente dinamica:

" (…).

La __________ circolava a bordo della sua automobile su via __________

a __________ in direzione __________. Giunta all’altezza del __________,

ubicato davanti alla __________, non scorgeva per tempo il pedone RI 1, la

quale stava attraversando la carreggiata sul passaggio pedonale ivi presente da

sinistra verso destra rispetto alla sua direzione di marcia.

Si precisa che RI 1 si trovava a circa un metro dal marciapiede

che doveva raggiungere.

Nonostante una pronta frenata, l’urto è stato inevitabile. Lo

stesso è avvenuto tra la parte anteriore destra della vettura della __________

contro la RI 1 che poi rovinava a terra.

La protagonista __________ non ha riportato alcuna ferita, per

contro la protagonista RI 1 è stata tradotta al PS dell’__________ di __________

ove le è stata riscontrata una piccola frattura ad una gamba e una commozione

cerebrale.”

(doc. 17, p. 3)

La responsabile dell’incidente

ha dichiarato in particolare che, in quell’occasione, il traffico era

abbastanza intenso e che dei veicoli la precedevano. Ella ha inoltre affermato

di essere uscita dalla rotatoria a una velocità di circa 30 km/h e di presumere

che, al momento dell’urto, la velocità residua del suo autoveicolo fosse di 10

km/h (cfr. doc. 17, p. 8).

Tenuto conto

della sua dinamica oggettiva, il sinistro occorso all’assicurata può

essere classificato tra gli eventi di grado medio in senso stretto.

Si osserva che la Corte

federale, in una sentenza U 228/06 del 4 maggio 2007, ha qualificato come infortunio di grado medio il sinistro occorso a un’assicurata investita da

un’autovettura mentre stava attraversando le strisce pedonali. Ella aveva

riportato la frattura delle due ossa della gamba sinistra, un trauma cranico

con perdita di conoscenza, delle ferite lacero-contuse al cuoio capelluto e al

labbro superiore, come pure delle contusioni multiple. In un altro giudizio U

142/03 del 12 gennaio 2004, il TFA ha classificato quale infortunio di grado

medio, escludendo che si trattasse di un sinistro al limite della categoria

degli eventi gravi, l’evento in cui un assicurato era stato investito da

un’autovettura, subendo contusioni alla schiena, ai gomiti ed escoriazioni. La

nostra Massima Istanza ha, poi, proceduto a un’identica classificazione in una

sentenza U 183/00 del 29 gennaio 2001, in cui un motociclista si era scontrato con un’autovettura proveniente in senso inverso che gli aveva tagliato la

strada nello svoltare a sinistra. A seguito della collisione, l’assicurato era

scivolato assieme alla propria moto e si era ritrovato immobilizzato sotto una

vettura parcheggiata a qualche metro di distanza. Dei terzi erano rapidamente

intervenuti per liberarlo e per togliere il contatto alla moto. Trasportato

all’ospedale, i sanitari avevano diagnosticato un trauma cervicale, nonché

delle contusioni a livello della spalla, del gomito e della caviglia sinistra.

parte sua, il TCA ha classificato nella categoria degli infortuni di media

gravità in senso stretto, l’incidente della circolazione nel quale

un’assicurata era stata investita sulle strisce pedonali lamentando una

frattura del sacro e ischio-pubica (frattura del Malgaigne), una frattura del

corpo vertebrale di L5 a destra, una frattura del processo trasverso del corpo

vertebrale di L4, nonché una contusione dell’emitorace sinistro (cfr. STCA

35.2014.9

del 9 ottobre 2014 consid. 2.7., cresciuta incontestata in giudicato;

si veda pure la STCA 35.2012.30 del 13 maggio 2013 consid. 2.4.6, anch’essa

cresciuta in giudicato).

In tale eventualità,

il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,

secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4..

Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore

fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più

criteri.

una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR

2010.

UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che

fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere

adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere

riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.

A titolo di premessa,

occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di

causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi

di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e

adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI

1993.

U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).

Sempre in questo contesto,

va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non

possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono

essere presi in considerazione (cfr. STF

8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich

imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind

bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung

einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).

Sebbene in ogni infortunio

di media gravità sia insita una certa spettacolarità, la quale non é tuttavia

ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non

pubblicato della DTF 137 V 199), il sinistro qui in discussione, secondo il

TCA, non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente

drammatiche o spettacolari.

Al riguardo, é utile

precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione é da

valutare oggettivamente e non in base alle sensazioni soggettive,

rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In

ogni infortunio di media gravità é insita una certa spettacolarità, la quale

non é tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid.

3.5.1

non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica

dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne é conseguito.

Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011

del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).

Del resto, l'Alta Corte

federale è giunta alla medesima conclusione nel caso, citato in precedenza, di

un’assicurata investita da un’automobile mentre attraversava le strisce

pedonali (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007 consid. 3.5).

Nell’infortunio dell’8 novembre 2011, l’assicurata ha riportato

un trauma cranico commotivo, una ferita lacero-contusa del cuoio capelluto, una

contusione all’emi-bacino destro (cfr. doc. 13), nonché una frattura in situ

della testa fibulare con edema osseo a livello del piatto tibiale esterno (cfr.

doc. 20). Nel prosieguo, ella ha presentato cefalee e difficoltà cognitive,

risultate prive di sostrato organico, una sintomatologia ansioso-depressiva,

come pure dolori a livello lombo-sacrale (che sono stati ritenuti estranei

all’infortunio – cfr. doc. 169, p. 4 e doc. 188, p. 3).

A proposito di questo

criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze

infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare professione, non

basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza

di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, di

lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare

importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la

mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del 18

agosto 2014, consid. 6.2.2).

Tenuto conto

di quanto precede, secondo questo Tribunale, non si può parlare di

lesioni gravi o particolarmente caratteristiche (in questo senso, si vedano la

STF 8C_795/2012 del 28 novembre 2012 consid. 5.3.2., riguardante un’assicurata

vittima di un trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea frontale a

sinistra, che aveva reliquato cefalee come pure disturbi dell’olfatto e del

gusto, in cui il TF ha negato che il criterio in discussione fosse adempiuto, anche

soltanto in forma semplice, e la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008 consid.

8.

, concernente un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da

un’autovettura, aveva accusato una commotio cerebri, una contusione

toracica a destra con una serie di fratture costali, nonchè alcune ferite

lacero-contuse alla parte sinistra del volto).

Dalle carte processuali

non risulta neppure che l’insorgente sia rimasta vittima di una cura medica

errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento traumatico.

Del

resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere

considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela

finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).

Questo Tribunale ritiene

che non si possa parimenti pretendere che la cura medica dipendente dall'evento

infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.

Dagli atti di causa emerge

infatti che, dopo l’iniziale degenza presso l’Ospedale __________ di __________

(degenza dall’8 al 9 novembre 2011 – cfr. doc. 13), le cure prestate a RI 1 sono

essenzialmente consistite nell’esecuzione di fisioterapia, a livello

ambulatoriale e in day-hospital, nella somministrazione di farmaci antalgici e

antidepressivi/ansiolitici e in sedute di psicoterapia.

Ora,

conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite

di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure

la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010

del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica ai

sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la

fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,

l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono

essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF 8C_726/2010

del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid.

4.2.4

e riferimenti).

TF ha del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10

settembre 2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma

distorsivo cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica

medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia

ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche,

e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente

un assicurato, vittima di un incidente stradale con commotio cerebri e

contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito

essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di

fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel

periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale

e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano

giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la

realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la

prassi pone delle esigenze decisamente più elevate.

Anche

il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti

intervenute non é realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura

medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o

delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze

particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti

medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo

criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie,

l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità

lavorativa (cfr. STF 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5 e 8C_80/2009 del 5 giugno

2009.

consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha

negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso di un decorso

indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid.

5.

Nella

concreta evenienza, non sono invero ravvisabili quelle particolari circostanze

la cui presenza, secondo la giurisprudenza federale, sarebbe necessaria per

ammettere un decorso sfavorevole e/o l’insorgere di rilevanti

complicazioni.

queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei

dolori somatici persistenti e quello del grado e durata

dell'incapacità lavorativa, poiché anche se ciò dovesse essere il caso,

in presenza di un infortunio di media gravità in senso stretto, la

realizzazione di due criteri non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza

del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02

consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).

In esito a quanto

precede, si deve concludere che i disturbi neurologici denunciati

dall’insorgente dopo il 5 maggio 2013, non costituivano più una conseguenza

adeguata dell’evento infortunistico occorsole l’8 novembre 2011. Se ne deduce

quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto il relativo

suo obbligo a prestazioni a contare dal 6 maggio 2013.

Facendo

difetto l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa

all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il

danno alla salute (cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67

consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre

2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2) e, quindi,

appare superfluo dare seguito alla richiesta d’esecuzione di una perizia medica

giudiziaria (cfr. doc. XVIII, p. 2).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti